Острый аппендицит и острый холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Острый аппендицит

Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка) является наиболее частым заболеванием органов живота.

Различают: катаральный и деструктивный (флегмонозный, гангренозный) аппендицит; гангренозный характеризуется наличием некроза стенки отростка разной глубины и протяженности и бывает без перфорации и с перфорацией. аппендицит холецистит осложнение доврачебный

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья. Основной симптом - боль, носящая ноющий характер без иррадиации. В начале заболевания боль ощущается во всем животе или эпигастральной области, а затем локализуется в правой подвздошной области (симптом Волковича - Кохера). Боль усиливается при физическом напряжении, во время ходьбы при нагрузке на правую ногу. Пациенты не спят из-за болей, но не мечутся в постели, как при почечной колике. Обычно они принимают вынужденное положение на правом боку. В первые часы заболевания бывает тошнота и одно-, двукратная рвота. Может отмечаться задержка стула или однократный понос. Температура тела не выше 38 °С.

При объективном обследовании обращают внимание на обложенный и суховатый язык. Отмечается отставание в дыхании правой подвздошной области. При поверхностной пальпации определяется мышечное напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области.

Вторым важным объективным симптомом является локальная бо- лезненность в правой подвздошной области. Эти симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях (воспалениях придатков матки, почечных коликах и др.).

У детей и пожилых людей острый аппендицит может протекать атипично. У детей заболевание протекает исключительно тяжело из-за пониженной сопротивляемости к инфекции, недостаточного развития сальника и пластических свойств брюшины. Буквально через 6-8 ч может развиться деструктивный аппендицит и разлитой перитонит.

У пациентов пожилого и старческого возраста острый аппендицит протекает со слабо выраженными болями в животе. Напряжения мышц в правой подвздошной области практически не бывает из-за дряблости мышц брюшной стенки и ослабления рефлексов. Температурная реакция слабая или отсутствует.

Клиническая картина и течение острого аппендицита у беременных тоже имеет свои особенности. По мере роста матки слепая кишка вместе с червеобразным отростком смещается кверху. Это ведет к изменению локализации боли и болезненности при остром аппендиците. Часто сами пациентки связывают возникшие боли в животе с развивающейся беременностью и не придают им большого значения.

Следует помнить, что внезапность и постоянство болей, отсутствие их иррадиации характерны для острого аппендицита.

При остром аппендиците почти всегда наблюдается симптом Щеткина--Блюмберга. Симптом вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки. Он считается положительным, если при отнятии руки от передней брюшной стенки появляется боль. Руку от передней брюшной стенки необходимо именно отнимать, но не отталкивать, так как дополнительный толчок вызывает боль и больной не может дифференцировать боль от толчка и боль от отнятия руки.

Симптом Ровзинга бывает положительным в 60-75 % случаев в зависимости от формы острого аппендицита. Он вызывается следующим образом: левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки; не отнимая придавливающей руки, правой надавливают на вышележащий отрезок толстой кишки. Симптом считается положительным, если пациент испытывает боль в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского считается положительным, если при повороте пациента со спины на левый бок возникают или усиливаются боли в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского («скольжения», «рубашки») выполняется следующим образом: медицинский работник левой рукой натягивает нижний край рубашки пациента вниз, а кончиками II, III, IV пальцев правой руки во время выдоха пациента проделывает быстрое скользящее движение из эпигастральной области к правой подвздошной области и там останавливает скользящую руку, не отрывая ее от живота. В момент окончания скольжения пациент испытывает резкое усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом Бартомье - Михельсона проявляется более сильной болезненностью при пальпации правой подвздошной области, в положении пациента на левом боку.

Обязательно выполняют ректальное, а женщинам вагинальное исследования, обращая внимание на нависание, болезненность, ригидность, флюктуацию стенок исследуемых органов.

При остром аппендиците изменения со стороны крови проявляются в повышении количества лейкоцитов, особенно при деструктивных формах. При этих формах, как правило, определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, т.е. увеличивается количество палочкоядерных форм и уменьшается количество лимфоцитов. Скорость оседания эритроцитов увеличена. Моча в раннем периоде острого аппендицита не изменена. При деструктивных формах острого аппендицита в моче появляются белок, эритроциты, цилиндры.

Осложнения. Одним из осложнений является аппендикулярный инфильтрат. Если своевременно не оперировать пациента с острым деструктивным аппендицитом, то через 3-4 сут. вокруг червеобразного отростка возникает местный перитонит. Пациенты жалуются на чувство тяжести в правой подвздошной области, повышенную температуру тела до 38 ⁰ С, общее недомогание. При пальпации живот мягкий, в правой подвздошной области определяется болезненное неподвижное образование с четкими контурами, гладкой поверхностью, плотной консистенции. Это и есть аппендикулярный инфильтрат.

Пациентам с таким диагнозом должно проводиться консервативное лечение (диета № 1, постельный режим, антибиотикотерапия, местное применение холода в течение 2-4 сут с последующим физиотерапевтическим лечением). При эффективном лечении инфильтрат исчезает. Аппендэктомия выполняется в плановом порядке через 3-4 мес после выписки из стационара.

Еще одно осложнение - аппендикулярный абсцесс. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние пациента ухудшается, боли в животе усиливаются, появляются выраженные симптомы раздражения брюшины в правой половине живота, температура тела растет, количество лейкоцитов увеличивается. В центре инфильтрата можно обнаружить размягчение (симптом флюктуации), что позволяет поставить диагноз «Аппендикулярный абсцесс». В этом случае показана операция экстренная аппендэктомия под наркозом, дренирование аппендикулярного абсцесса.

Распространенный перитонит часто встречается при перфоративном аппендиците. Это осложнение является основной причиной смерти больных с острым аппендицитом.

Доврачебная медицинская помощь. При остром аппендиците доврачебная помощь заключается в местном применении холода и срочной транспортировке пациента в хирургический стационар на носилках в положении лежа на спине.

Лечение. При остром аппендиците проводится оперативное лечение.

2. Острый холецистит

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря. Заболевание обычно возникает в результате обострения хронического холецистита из-за погрешности в диете, пищевой интоксикации и т. д.

По степени воспалительных изменений в желчном пузыре различают катаральные и деструктивные (флегмонозные и гангренозные) формы.

Клиническая картина. По клиническому течению различают катаральный холецистит, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией и без перфорации).

Заболевание начинается с приступа интенсивных болей в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, плечо, под- и надключичные области в подавляющем большинстве вследствие закупорки камнем пузырного или общего желчного протока. При бескаменном холецистите боли носят более постоянный характер. При калькулезном (каменном) холецистите боль протекает по типу колик, т. е. периодически усиливается до нестерпимой с последующим стиханием. Боли усиливаются при малейшем физическом напряжении (при кашле, дыхании, разговоре).

Часто бывает многократная рвота желчью, не приносящая облегчения. Температура тела повышается до 38 -39 °С. Пациент беспокоен, не может найти удобное место, чтобы боль стихла. Язык суховат, обложен коричневым налетом из-за рвоты желчью.

При пальпации определяются резкая болезненность и умеренное напряжение мышц правого подреберья. На начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно нащупать дно увеличенного желчного пузыря. При поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге возникает болезненность (симптом Грекова -Ортнера). Характерна болезненность при пальпации в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского).

Если камень, выйдя из желчного пузыря, закупоривает общий желчный проток, то развивается механическая желтуха. При этом кожные покровы, слизистые оболочки становятся желтушными, кал обесцвечивается, моча становится темной. Больные отмечают очень мучительный зуд кожи. Общее состояние больных становится тяжелым в связи с печеночной недостаточностью и холангитом. При прогрессировании деструктивных изменений в пузыре возникает перитонит.

Значительно чаще клиника острого холецистита нарастает постепенно; в течение 2- 3 сут определяется характер клиники с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений.

В анализах крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое, рентгенологическое исследование.

Доврачебная медицинская помощь. Пациенту с острым холециститом местно применяют холод на живот, делают инъекции спазмолитиков (растворы атропина, платифиллина и др.). Использовать анальгетики запрещено. Транспортировка пациента осуществляется на носилках в положении лежа.

Лечение. Пациентам с острым холециститом без признаков перитонита проводится консервативное лечение (антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, местное применение холода с последующим физиотерапевтическим лечением, щадящая диета). При нарастании симптомов раздражения брюшины выполняется операция холецистэктомия (классическая или видеолапароскопическая). Если состояние пациента крайне тяжелое, выполняют дренирование желчного пузыря.

Размещено на Allbest.ru