Виды ампутаций

Размещено на http://www.allbest.ru/

Задача

Пациент 30 лет, направлен в физиотерапевтическое отделение с диагнозом фантомные боли. Был оперирован два года назад: травматическая ампутация левой голени после автомобильной катастрофы. Пациента беспокоят боли, в основном ночью, в области культи с иррадиацией в левую ягодицу. После применения анальгетиков, боли снимаются на несколько часов.

При осмотре: культя нормальной окраски, в области шва без изменений. При пальпации отмечается болезненность по задней поверхности бедра. Со стороны внутренних органов изменений нет.

Врачом физиотерапевтом назначен метод диадинамотерапии.

Задание:

1. К какому виду лечения принадлежит этот метод.

2. Аппараты, используемые при лечении этим методом.

3. Методика и техника проведения процедуры у данного пациента.

4. Техника безопасности работы с аппаратурой.

5. Санитарно-гигиенические условия проведения.

6. Возможность совмещения с другими методами лечения.



Ампутация

ампутация протезирование психический

Ампутация (лат. amputatio) -- усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции. Наиболее часто термин употребляется в значении «ампутация конечности» -- усечение её на протяжении кости (или нескольких костей) в отличие от экзартикуляции (вычленения на уровне сустава).

Ампутация -- одна из древнейших операций. Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых тканей, позже Цельс предложил проводить её, захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно, но в средние века всё это было забыто. В XVI веке Паре предложил перевязку сосудов вместо прижигания каленым железом или опускания в кипящее масло, потом Луи Пти стал прикрывать культю кожей, и в XIX веке Пирогов предложил костно-пластические операции.

Классификация ампутаций

1. По времени выполнения (по П. А. Куприянову -- Н. Н. Бурденко)

· Первичные (в порядке первичной хирургической обработки)

· Ранние

· Поздние

Вторичные (по поводу осложнений)

· Повторные (реампутации)

2. По способу усечения мягких тканей

· Круговые: применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:

· Гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.

· Одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения -- такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.

· Двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.

· Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус».

· Эллипсовидные

1. Лоскутные -- обычно производятся на голени и предплечье.

2. Однолоскутные

3. Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)

3. По отношению к надкостнице

· Субпериостальные -- пластический способ, при котором опил кости покрывается лоскутами надкостницы с удаляемой части;

· Апериостальные -- способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 см остается оголенная кость. При этом способе надкостницу пересекают скальпелем и сдвигают распатором Фарабефа дистально на расстояние не менее 0.5 см, а распиливание кости ведут на расстоянии 2-3 мм дистальнее от ровного проксимального края надкостницы;

· Периостальные -- надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и оттягивают проксимально, чтобы далее укрыть ею опил кости. Метод применим только в детской хирургии вследствие хорошей эластичности надкостницы у детей; подобная операция у взрослых приводит к повреждению надкостницы, ведущему к её окостенению с образованием остеофитов, которые становятся причиной формирования порочной культи.

4. По способу закрытия костного опила

· Костно-пластическая ампутация по методу Пирогова (1867)

· Периостопластические

· Тенопластические

· Миопластические

· С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами

· Без закрытия культи

Показания

«Ампутация выполняется как средство спасения жизни больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны» (В. А. Оппель).

В настоящее время уменьшение количества ампутаций и снижение их уровня является одной из важнейших задач здравоохранения.

Осложнения заболеваний сосудов при невозможности реконструктивного лечения (сухая гангрена конечности, хроническая критическая ишемия конечности -- стадии III--IV по классификации Fontain-Покровского -- при невозможности её купирования, острая необратимая ишемия конечности, синяя флегмазия -- тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия -- тотальный тромбоз артерий и вен конечности). Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом. Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация. Однако в случае необратимой ишемии конечности выполнение ампутации является единственно возможным методом спасения пациента, так как восстановление кровотока в конечности может привести к гибели на фоне тяжелейшего реперфузионного синдрома.

Тяжелая гнойная патология, угрожающая жизни (анаэробная инфекция, в том числе газовая гангрена, влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы, так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счёт применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения.

Тяжелая травма (синдром длительного сдавления, конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т. п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции.

Злокачественные новообразования:

саркомы: остеогенная саркома, остеохондрома, фибросаркома, эпителиоидная саркома, саркома Юинга, синовиальная саркома, крестцово-копчиковая тератома;

Меланома;

Поздние стадии рака кожи;

Ортопедические заболевания, нарушающие функцию конечности и не подлежащие ортопедической коррекции. К таковым относят различные варианты порочной культи, требующие реампутации.

Травматическая ампутация

Травматическая ампутация возникает при отрыве или отсечении конечности, возникшем в результате травмы. Выделяют полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей.

При полной ампутации отделенный сегмент конечности не имеет связей с культей.

При неполной травматической ампутации происходит повреждение сосудов, нервных стволов, сухожилий с частичным сохранением кожного покрова и мягких тканей.

По характеру и механизму повреждений тканей различают следующие виды травматической ампутации:

· от раздавливания,

· гильотинная (рубленая, резаная),

· тракционная (отрыв),

· комбинированная (с множеством повреждений).

Каждый из этих видов ампутации имеет характерное отличие и определяет показания к хирургической тактике.

Первая помощь при травматической ампутации

Травматическая ампутация является тяжелой угрожающей жизни травмой, и дальнейший прогноз течения заболевания у пострадавшего определяется адекватностью и своевременностью оказания ему первой помощи.

В первую очередь в случае такой травмы следует выполнить остановку кровотечения, для этого необходимо наложить на пораженную конечность стандартизированный или импровизированный жгут. Жгут накладывается на плечо или бедро, так как адекватного пережатия артерий при наложении жгута на участок конечности с двумя костями достичь не удается. Затем следует принять меры к сохранению ампутированного фрагмента тела. Для этого ампутат необходимо уложить в емкость с по возможности низкой температурой, это позволит замедлить процессы разрушения клеток и даст шанс на восстановление ампутированного фрагмента тела.

Однако следует помнить, что даже своевременное охлаждение ампутированного фрагмента конечности не гарантирует её восстановление. Наиболее высокие шансы на восстановление имеют ампутации с ровным срезом, наименьшие раздавленные и тракционные. Операция по восстановлению ампутированной конечности относится к разряду сложных высокотехнологичных методик, занимает несколько часов и может быть выполнена только в крупнейших хорошо оборудованных клиниках, в таких как ведущие НИИ, крупные региональные или федеральные медицинские центры.

Травматическая ампутация голени

Ампутация нижней конечности является одним из наиболее распространенных физических увечий. Травматические ампутации конечности в невоенное время составляют небольшой процент, однако, рост травматизма во многих регионах России, повышает актуальность этой проблемы. Преобладание среди этой категории молодых лиц, трудоспособного возраста определяют высокую медико-социальную значимость реабилитации этой категории пациентов.

Основными проблемами, с которыми встречаются лица, потерявшие голень, являются:

1) протезирование конечности с максимально возможным восстановлением физической активности.

2) необходимость коррекции посттравматических психических расстройств и фантомного болевого синдрома.

3) социальная адаптация.

Между тем, отечественная система реабилитации лиц с ампутацией конечности в большинстве случаев ограничивается лишь механическим протезированием. Использование традиционных шино-кожаных протезов нередко сопровождается болезнями культи, длительным сохранением болевого синдрома, что удлиняет сроки реабилитации, и, в конечном итоге, не позволяет достичь адекватного уровня физической активности, достаточной социальной и психологической адаптации больных.

У всех больных, перенесших ампутацию, формируются психические нарушения различной степени выраженности, но лишь единицы самостоятельно обращаются за специализированной помощью.. Между тем, своевременная и в полном объеме оказанная психиатрическая и психотерапевтическая коррекция может определять более благоприятные условия для эффективного протезирования, и в конечном итоге отражаться на всех уровнях социальной адаптации данной категории больных (в семье, на работе).

Диадинамотерапия

Это электротерапевтический метод, основанный на использовании с лечебно-профилактическими и реабилитационными целями диадинамических токов (ДДТ), или токов Бернара. Ее справедливо относят к импульсной терапии, при которой используются токи различной формы и частоты, подаваемые в непрерывном и импульсном режимах. ДДТ представляют собой токи полусинусоидальной формы с частотой 50 и 100 Гц и задним фронтом, спадающим по экспоненте (см. Токи диадинамические).

В аппаратах для диадинамотерапии ДДТ получают путем одно- и двухполупериодного выпрямления сетевого тока без последующего сглаживания пульсации фильтром. У нас широко используются аппараты: «СНИМ-1», «М-717», «Тонус-1», «Тонус-2», «ДТ-50-3». В Беларуси выпускаются аппараты «Радиус-01», «Рэфтон», «КЭМ-1». Применяют в лечебной практике и зарубежные аппараты Ridan, Stimat, Di-di, DTV 30, Expert plus, «Бипульсатор», «Диамплипульс», BTL-05, «Нейротон». В последнее время наметилась тенденция к выпуску «аппаратов-комбайнов», которые обеспечивают возможность проводить лечение двумя факторами одновременно или раздельно, используя их по показаниям, - «Сонодинатор» (ультразвук и ДДТ), Endomed (ДДТ, интерференционные токи, гальванизация), Di-di (ДДТ, гальванический ток), «Радиус» (ДДТ, СМТ, интерференционные токи), «КЭМ-1» (ДДТ и гальванизация). Все аппараты выполнены по II классу защиты, что позволяет проводить процедуры в физиотерапевтических отделениях, в палатах и на дому. При приобретении нового аппарата необходимо проверить полярность его клемм (как на аппаратах гальванизации), используя химический (проба с раствором йодида натрия или калия) или физический (оголенные концы провода опустить в емкость с водой и подать ток) методы. На правильную полярность клемм указывают появление желтого окрашивания у положительного полюса при первом способе проверки и более интенсивное выделение пузырьков газа у полюса, обозначенного как отрицательный, при втором способе.

Все аппараты генерируют два основных тока полусинусоидальной формы с частотой 50 и 100 Гц, а также различные их сочетания и модуляции (см. Токи диадинамические). Наиболее часто в практической физиотерапии используют следующие разновидности ДДТ: двухполупериодный непрерывный ток (ДМ, DF), однополупериодный непрерывный ток (ОН, MF), ток, модулированный коротким периодом (КП, СР), ток, модулированный длинным периодом (ДП, LP), однополупериодный ритмический ток (OP, RS), однополупериодный волновой ток (ОВ), двухполупериодный волновой ток (ДВ).

При диадинамотерапии реализуются многочисленные физиологические и лечебные эффекты, которые присущи ДД'Т в соответствии с их физической природой, особенностями проникновения в организм и взаимодействия с различными клеточными и тканевыми структурами.

Под влиянием диадинамотерапии активируется периферическое кровообращение, увеличивается венозный отток, уменьшается периневральный отек, усиливается обмен веществ, снимается спазм и уменьшается отечность тканей, ослабляется воспалительный процесс.

При диадинамотерапии отчетливо проявляется обезболивающее действие, в основе которого лежат несколько механизмов. Центральный механизм обусловлен подавлением болевой доминанты в мозге за счет создания новой доминанты (доминанты воздействия) и усиленным образованием в ткани мозга эндорфинов, изменяющих восприятие боли. Периферический механизм обезболивающего действия фактора объясняется изменением чувствительности периферических рецепторов и проводимости нервных проводников, резорбцией отеков и нормализацией кровообращения в патологическом очаге, проявление которых зависит от полярности воздействия, разновидности и силы используемых токов. Кроме обезболивающего и противовоспалительного действия диадинамотерапии присущи мионейростимулирующий, трофический, вазоактивный, противоотечный и разрыхляющий эффекты. При диадинамотерапии улучшается функциональное состояние центральной и периферической нервной системы, повышается патологически сниженная электровозбудимость нервов и мышц, лабильность нервной системы. Диадинамотерапия оказывает благоприятное влияние на секреторную и моторную функции желудка, функциональное состояние печени, внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, функции ряда эндокринных желез.

Диадинамотерапию проводят в положении лежа, реже - сидя (в зависимости от локализации воздействия и состояния пациента). Важно добиваться максимального расслабления мышц всего организма и особенно - в зоне воздействия. Ток подводится к телу больного с помощью токонесущих электродов и гидрофильных прокладок. Можно пользоваться листовым свинцом или графитизированной тканью для изготовления токонесущего электрода. Требования к гидрофильным прокладкам такие же, как при гальванизации. Применяется поперечное и продольное расположение электродов на теле больного. Электроды помещают на неповрежденную кожу человека, небольшие повреждения нужно изолировать клеенкой или кусочком резины. Гидрофильные прокладки хорошо смачивают теплой водой и тщательно отжимают, следя за тем, чтобы достигался хороший контакт электрода с тканями больного. Электроды фиксируют резиновыми бинтами или мешочками с песком. Расстояние между электродами не должно быть меньше их поперечного размера. При диадинамотерапии обычно пользуются электродами одинаковой площади, но иногда для усиления действия тока в области патологического очага могут применять электрод меньшего диаметра. Ток дозируют по силе, которая зависит от площади электрода и составляет от 2-5 до 10-15 мА. Медсестра ориентируется на ощущения больного ток подается до ощущения отчетливой вибрации или чувства «сползания» электродов.

При лечении болевых синдромов нужно пользоваться следующими принципами:

1) электроды располагают поперечно по отношению к болевому участку;

2) катод помещают на место боли, при необходимости он может быть меньшего размера;

3) если площадь болевой зоны достаточно большая, то оба электрода располагают на болевой участок и в середине процедуры используют смену полярности;

4) при воздействии на суставы конечности можно пользоваться раздвоенными электродами;

5) процедуры можно проводить 1, 2 и 3 раза в день с интервалом не менее 3-4 ч, во время процедуры допускается воздействие ДДТ на несколько (до 3) полей;

6) параметры и вид тока зависят от выраженности болевого синдрома: при резко выраженном болевом синдроме применяют ток ДН - 3-5 мин, при выраженных болях ДН -1-2 мин, КП - 3-4 мин, при уменьшении интенсивности болей - ДН - 1-2 мин, КП 3-4 мин, ДП - 1-2 мин, при умеренном болевом синдроме используют эти же виды токов, но их продолжительность увеличивают на 1-2 мин, допускается замена тока ДН током ДВ; общая продолжительность процедуры не превышает 30 мин;

7) курс лечения составляет 3-5-8 процедур, проводимых ежедневно; повторять курсы лечения целесообразно через 10-14 дней и только при наличии положительной динамики в состоянии больного.

ДДТ используют для электрофореза лекарств (диадинамофорез); при этом между гидрофильной прокладкой и кожей больного помещают лекарственную прокладку (фильтровальная бумага или марлевая салфетка), смоченную в растворе препарата. Для диадинамофореза наиболее часто применяют анестетики, сосудорегулирующие и рассасывающие препараты. Продолжительность процедуры должна быть не менее 10-15 мин. Допустимы различные варианты применяемых токов: ДН - 10-15 мин; ДН 10 мин, КП - 3-5 мин; ДН - 10 мин, ДП 3-5 мин. При диадинамофорезе соблюдаются те же методические подходы, что и при проведении лекарственного электрофореза гальваническим током.

Внутритканевой (внутриорганный) диадинамофорез применяют при заболеваниях суставов, периферических сосудов, неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника. После введения лекарственных препаратов (обезболивающих, противовоспалительных, рассасывающих) в полость сустава или паравертебрально в болевые зоны через 15-20 мин на эти области поперечно применяют ДДТ: ДН - 10-15 мин или ДВ 10-15 мин. При заболеваниях периферических сосудов диадинамотерапия проводится на фоне внутривенного капельного введения сосудорегулирующих препаратов. Ток подключают после введения 1/2-2/3 объема лекарственного раствора. Электроды располагают поперечно на бедро (первое поле) и голень (второе поле), воздействуют на 2 поля за процедуру, воздействие на нижние конечности чередуют по дням. Лечение осуществляют током ДВ - по 10 мин на поле.

ДДТ можно использовать в комплексе с другими лечебными факторами:

1) их применяют за 30-60 мин перед массажем и ЛФК для уменьшения болевого синдрома;

2) в один день их можно назначать в комплексе с ультразвуком, электрофорезом лекарств, лазеро- и магнитотерапией; наилучшим вариантом является интервал между процедурами 2-3 ч, очередность воздействия не имеет принципиального значения;

3) их в один день на одно поле можно комбинировать с методами высокочастотной терапии, назначая диадинамотерапию после них (через 30-60 мин и более);

4) диадинамотерапию проводят за 30-90 мин перед тепловыми, водолечебными процедурами или чередуют их через день;

5) при лечении болевых синдромов перед токами за 15-30 мин можно проводить дарсонвализацию или ультратонотерапию.

Не назначают на одну зону ДЦТ и местные УФ-облучения, рентгенотерапию.

Наиболее распространенные сочетанные методы диадинамотерапии: диадинамоиндуктотермия, диадинамофонофорез, диадинамогрязелечение.

ДЦТ у детей применяют с 2-3-летнего возраста. Электроды фиксируют на теле ребенка только путем бинтования, обязательно обеспечивая их плотное прилегание. Техника и методика лечения такие же, как у взрослых, но продолжительность процедуры уменьшается на 1/3. Обязателен контроль ощущений во время процедуры. После процедуры кожу следует смазывать глицерином, разбавленным кипяченой водой, что предупреждает ее огрубление и шелушение.

ДДТ показаны при лечении:

1. заболеваний и травм периферической нервной системы с болевым синдромом и двигательными нарушениями (невралгии, нейропатии, нейромиозиты, симпаталгии, радикулиты)

2. травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата и костно-мышечной системы (ушибы, повреждения связок, деформирующие остеоартрозы, эпикондилит, пяточные шпоры, периартриты, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, атрофия мышц, раны, переломы костей, остеохондроз позвоночника и спондилез)

3. заболеваний внутренних органов, протекающих с болевым синдромом и нарушениями моторной и секреторной функций (бронхиальная астма, гастрит, язвенная болезнь желудка, холецистит, камни в мочеточнике, дискинезия желчевыводящих путей, атонический и спастический колиты, панкреатит, энурез, хронические воспалительные заболевания придатков матки, импотенция)

4. заболеваний сердечно-сосудистой системы (болезнь Рейно, атеросклероз сосудов конечностей, начальная стадия варикозной болезни, гипертоническая болезнь I, II ст., мигрень)

5. заболеваний с патологией соединительной ткани (келоидные рубцы, тугоподвижность суставов после длительной иммобилизации, рубцовые и мышечные контрактуры, спаечная болезнь), заболеваний глаз, зубов, кожи с болевым синдромом и зудом (пародонтит, кератит, эписклерит, зудящие дерматозы и др.), в оториноларингологии.

Диадинамотерапия противопоказана при:

1. высокой температуре и общем тяжелом состоянии больного

2. кахексии

3. новообразованиях и подозрении на них

4. кровоточивости и кровотечении, остром и гнойном воспалительном процессе (до вскрытия)

5. злокачественных заболеваниях крови

6. острых болях висцерального происхождения (инфаркт миокарда, приступ стенокардии, роды, почечная колика, камни в мочеточнике диаметром более 1 см)

7. моче- и желчнокаменной болезнях

8. переломах костей с неиммобилизированными отломками,

9. разрывах мышц, сосудов и нервных стволов в течение первого месяца после наложения швов

10. тромбофлебите

11. обширных нарушениях целостности кожи, распространенных дерматите и экземе, нарушениях кожной чувствительности

12. активном туберкулезном процессе в почках

13. рентгенотерапии и в течение 2 недель после нее (на ту же область),

14. рассеянном склерозе

15. беременности (на туловище и живот)

16. индивидуальной непереносимости тока.

При переломах трубчатых костей и ребер, даже при иммобилизации перелома, применение диадинамотерапии нежелательно, т.к. она может вызвать смещение отломков, жировую эмболию или кровотечение.

Правила техники безопасности. При лечении ДДТ необходимо:

1) соблюдать и электролечебном кабинете общие требования безопасности согласно отраслевому стандарту «ССТБ. Отделения, кабинеты физиотерапии»;

2) строго соблюдать правила эксплуатации аппаратов:

а) перед началом работы проверить положение ручки потенциометра [она должна находиться в крайнем левом (нулевом) положении];

б) во время процедуры все переключения на аппарате проводить при выключенном токе пациента;

в) ток подавать медленно, плавно, контролируя ощущения больного; во время процедуры силу тока можно увеличивать;

г) загорание красной сигнальной лампочки указывает на неисправность аппарата или плохую фиксацию электродов (в этом случае необходимо выключить ток и выяснить причину неисправности);

д) по окончании процедуры ручка потенциометра должна плавно вернуться (против часовой стрелки) в крайнее левое положение (до щелчка); е) протирать аппарат, переносить его, подключать электроды можно только при выключенном аппарате; ж) постоянно контролировать целостность изоляции проводов; з) обращать внимание на соблюдение важнейших методических сторон процедуры: электроды надежно фиксировать на теле пациента; тщательно проверять состояние кожи в области воздействия и избегать наложения электродов на царапины, ссадины; проверять правильность наложения электродов, чтобы не было случайного соприкосновения металлических частей электрода или угольных нитей с поверхностью кожи, т.к. это может привести к длительно незаживающим электрохимическим ожогам.

Физиотерапия -- Плавание после ампутации нижних конечностей.

Инвалиды, перенесшие ампутации нижних конечностей, нуждаются в адекватных средствах двигательной реабилитации. В реабилитационном процессе одно из ведущих мест, несомненно, принадлежит адаптивной физической культуре и спорту, направленным на возможно полное восстановление и поддержание двигательных и функциональных возможностей человека, профилактику гипокинетического синдрома, снижение стрессорной реакции и т.д.

В настоящее время плавание рассматривается как эффективное средство тренировки:

- кардио-респираторной системы,

- закаливания,

- нормализации биоэлектрической активности мышц,

- ферментативной активности крови,

- показателей нейрогуморальной регуляции,

- повышения потребления кислорода,

- нормализации деятельности центральной нервной системы и т.д.

Оздоровительное и спортивное плавание достаточно широко используется среди инвалидов с поражением опорно-двигательной системы, в том числе и после ампутации конечностей. Однако в литературе отсутствуют сведения о биомеханических особенностях плавания инвалидов и оценке его эффективности в плане повышения их двигательных возможностей.

С учетом этого, в ниже приведённой информации, Вы сможете ознакомиться с особенностями плавания инвалидов после ампутации обеих нижних конечностей, а также о влияние оздоровительного плавания на состояние системы кровообращения при различных уровнях ампутации нижних конечностей.

На первоначальной основе необходимо придерживаться курсу оздоровительного плавания длительностью 1 месяц.

Занятия в бассейне проводить 4-5 раз в неделю с продолжительностью 30-40 мин.

В процессе занятий использовать элементы плавания кролем на груди, на спине, брасс, ныряние, игры с мячом и др.

Смещение общего центра массы тела у инвалидов после ампутации нижних конечностей.

Следует отметить, что плавание инвалидов после ампутации нижних конечностей имеет ряд важных особенностей, обусловленных уменьшением массы тела.

Известно, что после ампутации происходит смещение общего центра массы (о.ц.м.) тела в прямой зависимости от уровня ампутационного дефекта. После ампутации на уровне средней трети голени о.ц.м. тела смещается в сторону сохраненной конечности на 8 мм и вверх на 45 мм, после ампутации на уровне бедра -- на 13 и 79 мм соответственно, после ампутации на уровне обоих бедер смещение о.ц.м. тела вверх еще более выражено.

Следует отметить, что эти изменения рассматриваются у человека, находящегося в вертикальном положении. При горизонтальном положении, например в воде, при вытянутых вперед руках, смещение о.ц.м. тела будет более выраженным.

У инвалидов после ампутации обеих нижних конечностей при погружении в воду (при статическом положении и задержке дыхания на вдохе) голова и плечевой пояс оказываются погруженными в воду, а область таза и культи конечностей находятся выше уровня воды (см.рис). Такое положение значительно нарушает так называемую гидропланирующую позу, а для поддержания горизонтального положения при плавании необходима интенсивная работа руками.

Учитывая отсутствие нижних конечностей, продвижение вперед обеспечивается только за счет верхних конечностей, при этом движения руками производятся быстро, низко над водой. Вместе с этим возникает гиперлордоз позвоночника, носящий компенсаторный характер (см.рис). В целом эти особенности способствуют увеличению лобового сопротивления, снижается скорость движения, быстро развивается утомление мышц верхних конечностей.

Для коррекции положения инвалида в воде используются специальные вспомогательные плавсредства в виде утяжеляющего пояса и жилета. Пояс выполнен из водостойкой ткани с циркулярно расположенными секциями для грузов, масса которых составляет 50-100 г, что позволяет за счет изменения их количества и заполнения различных секций регулировать положение тела инвалида в воде в зависимости от уровня ампутации.

Пояс надежно фиксируется на талии и не препятствует движениям при плавании (см.рис).

Использование пояса обеспечивает:

- горизонтальное или близкое к горизонтальному положение тела,

- снижает явления гиперлордоза,

- способствуя тем самым снижению напряжения мышц спины и верхних конечностей.

Плавательный жилет фиксируется на грудной клетке с помощью ленты велкро. На грудной поверхности расположены пластины из вспененного полиэтилена. Его применение обеспечивает удержание плечевого пояса и головы над водой, способствуя улучшению координации движений. Наибольшее значение жилет имеет для инвалидов, обучающихся плаванию.

Устранение отмеченных особенностей положения тела в воде с помощью плавсредств облегчало инвалидам освоение техники плавания кролем. У инвалидов после ампутации на уровне голени, бедра вспомогательные плавсредства не используются, ввиду менее выраженных биомеханических особенностей положения тела в воде и достаточно успешного владения техникой плавания.

При невысоких уровнях ампутации плавание способствует повышению функциональных возможностей сердечно-сосуди стой системы, нарастанию парасимпатической регуляции, что в целом отражает увеличение резервных возможностей организма.

У инвалидов с высокими уровнями ампутации не происходит существенных сдвигов центральной гемодинамики и вегетативной регуляции, что обусловлено глубокими морфофункциональными изменениями со стороны системы кровообращения.

Несмотря на это целесообразность и необходимость применения плавания у инвалидов с дефектами обеих конечностей несомненны.

При высоких уровнях ампутации плавание способствует:

- лечению контрактур,

- повышению биоэлектрической активности мышц, а также, что наиболее важно, является эффективным средством социальной реабилитации, оказывает большое психологическое влияние на совершенствование волевых качеств и в целом способствует наиболее полной реадаптации в современном обществе.

Массаж после ампутации левой голени

В методике подготовки культи нижней конечности к протезированию различают три периода:

1) иммобилизация культи.

2) формирование культи и подготовка её к протезированию, выработка подвижности, силы и опороспособности культи.

3) обучение пациента пользованию протезом.

В первом периоде при положении пациента лёжа на спине проводят общеукрепляющую лечебную гимнастику, начиная со второго- третьего дня после операции.

В первые дни движения культёй не производят. На культю накладывают заднюю гипсовую лангету на непродолжительный срок.

С первых дней после операции культе необходимо придать правильное положение для профилактики контрактур. При ампутации голени может возникнуть сгибательная контрактура.

Формировании культи и подготовке её к протезированию.

В этом периоде важная роль принадлежит массажу.

При односторонней ампутации необходимо укрепить максимально мышцы здоровой ноги.

Большое значение имеет подготовка выносливой и опороспособной культи при помощи массажа.

Через две недели после ампутации, до получения протеза, проводят ежедневный массаж и специальную лечебную гимнастику. Для уменьшения отёчности культи и увеличения её подвижности, начиная с третьей недели после операции, применяют отсасывающий массаж на проксимальной части культи.

Этот массаж состоит из

· глубокого обхватывающего непрерывистого поглаживания,

· спиралевидного растирания четырьмя пальцами,

· поглаживания,

· простого поперечного непрерывистого разминания

· и поглаживания.

На послеоперационном рубце применяют

· поглаживание,

· штрихование,

· спиралевидное растирание,

· сдвигание,

· валик,

· пощипывание-подёргивание.

Эти приёмы предупреждают развитие грубой рубцовой ткани, сращение рубца с подлежащими тканями и делают его мягким, эластичным, подвижным и безболезненным.

Массаж культи способствует улучшению кровообращения, ликвидирует уплотнение, застой и отёчность, стимулирует регенеративные процессы, улучшает функциональное состояние сохранившихся мышц.

С улучшением состояния культи, исчезновением отёчности и болезненности переходят к тренировке опорной поверхности культи на выносливость.

Для этого на опорной поверхности культи применяют

· круговое плоскостное поглаживание,

· пиление,

· поглаживание,

· спиралевидное растирание четырьмя пальцами,

· поглаживание,

· надавливание,

· поглаживание,

· похлопывание или поколачивание и

· поглаживание.

Такой массаж сочетают со специальными упражнениями для опорной поверхности культи.

Упражнения заключаются в многократном надавливании дистальным концом культи сначала на мягкую подушку, затем на войлочную подстилку, на Деревянную скамейку и даже на каменную плитку.

Такую процедуру следует повторять по несколько раз в день. Пациента необходимо обучить приёмам самомассажа.

В период пользования протезом пациент должен ежедневно делать себе массаж культи до и после пользования протезом.

В первый год пользования протезом пациенту необходимо получать массаж в поликлинике по 10-12 процедур через каждые два- три месяца.

Комплекс лечебных физических упражнений при ампутационной культи голени в послеоперационном периоде

Раннее послеоперационное состояние больных бывает тяжелым. Оно зависит от предшествующего ампутации состояния больного, травматичное самой ампутации и психической подавленности, связанной с утратой конечности. Задачами лечебной физкультуры в этом периоде являются: психотерапевтическое воздействие на больного, направленное на формирование уверенности в практическую возможность ходьбы, быть полезным членом общества и семьи, укрепление неповрежденной конечности, ускорение заживления раны, уменьшение отечности культи.

Для профилактики послеоперационных осложнений, нарушений функции основных жизненных систем организма с первого дня после ампутации применяются общеукрепляющие упражнения. В первые два дня применяются главным образом дыхательные упражнения общетонизирующего характера, без движений культей. Рекомендуется только посылка импульсов к движению в коленном и тазобедренном суставах (в зависимости от уровня отсечения конечности). С целью профилактики контрактур в коленном суставе по задней поверхности культи голени и бедра накладывается гипсовый лонгет или пластмассовая шина.

Через несколько дней после ампутации состояние больного улучшается и к общеукрепляющим упражнениям добавляются упражнения, выполняемые культей. По существу с этого периода начинается реализация одной из главных задач лечебной гимнастики -- подготовка культи к протезированию. Методика лечебной гимнастики должна предусматривать требования, предъявляемые к культе для протезирования:

1) культя должна быть опорной;

2) культя не должна иметь ограничений движений;

3) мышцы культи должны обладать способностью сокращаться, а сила их сокращений должна быть предельно большой. В первое время упражнения выполняются лежа на спине и как только улучшится самочувствие больного, лежа на здоровом боку, на животе и сидя.

Для того, чтобы в будущем больной мог ходить, мышцы культи голени должны быть достаточно сильными. Для этого применяются дополнительно изометрические напряжения мышц голени, сгибание и разгибание культи с сопротивлением, выполнение упражнений в тазобедренном и коленном суставах. Тренировка мышц культи представляет определенные трудности из-за отсутствия голени или стопы. Учитывая это, применяются упражнения в воображаемом выполнении различных движений отсутствующей голенью и стопой. При этом мышцы культи приводятся в состояние активных сокращений, соответствующих характеру «выполняемого движения». Воображаемые движения являются обязательным средством развития силы мышц культи и их необходимо выполнять в течение дня через каждые 2 часа продолжительностью 10-15 мин. Эта фантомно-импульсная гимнастика должна выполняться на протяжении всей жизни ампутанта.

Примерный комплекс лечебных физических упражнений при односторонней ампутационной культе голени

Место проведения занятий -- палата

1. Исходное положение (И. п.): лежа на спине, руки вдоль тела. Разведение рук в стороны 25 раз.

2. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Поднимание рук вверх и запрокидывание за голову, возврат в и. п. 20 движений в умеренном темпе.

3. И. п.: то же, ладони за затылок. Разведение локтей в стороны и сведение их вместе 20 раз.

4. И. п.: то же, руки на груди. Поднимание культи вверх 30 раз.

5. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Поднимание вверх здоровой ноги до вертикали 20 раз.

6. И. п.: то же, одновременное поднимание культи и здоровой ноги вверх до вертикали. 20 раз в произвольном темпе.

7. И. п.: то же, руки разведены. Отведение культи голени по горизонтальной плоскости до предела, 20 раз, затем отведение здоровой ноги в сторону 10 раз.

8. И. п.: тоже, руки вдоль туловища. Перекрестные движения на весу культей и здоровой ногой. 20 раз в умеренном темпе.

9. И. п.: то же, культя поднята вверх по вертикали. Круговые движения культей по часовой стрелке и против часовой стрелки по 10 раз в умеренном темпе.

10. И. п.: то же, упор культей в матрац при согнутом под прямым углом коленном суставе. Поднимание таза и спины вверх 25 раз в медленном темпе.

11. И. п.: то же, упор руками в матрац. Присаживание (поднятие туловища до вертикали) 20 раз.

12. И. п.: то же, ноги подняты вверх. Имитация движений езды на велосипеде, 20 вращений.

13. И. п.: то же, но 20 движений в обратную сторону.

14. И. п.: лежа на животе. Поднимание культи вверх назад при разогнутом коленном суставе, 20 раз в медленном темпе.

15. И. п.: то же. Отведение в сторону культи от средней

линии тела до упора, возврат в и. п. 20 раз в медленном темпе.

16. И. п.: лежа на животе, руки вдоль туловища. Поднимание культи и здоровой ноги одновременно 10 раз в медленном темпе.

17. И. п.: стоя на четвереньках. Поднимание попеременно вытянутой культи, затем ноги вверх назад по 20 раз каждой ногой.

18. И. п.: то же. Поднимание вверх и назад культи голени и противоположной руки вверх 10 раз, затем поднимание здоровой ноги вверх назад и противоположной руки вверх. 10 раз в медленном темпе.

19. И. п.: лежа на здоровом боку, упор головой о ладонь. Поднимание (отведение) культи вверх и опускание ее до матраца 25 раз в медленном темпе.

20. И. п.: лежа на здоровом боку, ладонь под голову. Круговые движения культей по часовой стрелке и против 20 раз в умеренном темпе.

21. И. п.: лежа на спине, рукой взяться за спинку кровати, передвинуться на край кровати. Опускание бедра с культей за край кровати до предела, затем возврат в и. п. 20 раз движений в медленном темпе.

22. И. п.: лежа на спине на краю кровати, захват рукой за спинку кровати. Маховые движения культей вверх и вниз до упора, 20 раз в медленном темпе.

23. И. п.: сидя на кровати. Наклоны туловища вперед в среднем темпе 20 раз.

24. И. п.: то же. Разгибание культи в коленном суставе при сопротивлении разгибанию руками.

25. И. п.: стоя на коленках, руки держатся за спинку кровати, туловище наклонено в здоровую сторону. Маховые движения культей вперед-назад 20 раз в быстром темпе.

26. И. п.: стоя на коленках, опора рукой о стенку или костыль. Ходьба на коленках вперед и взад по кровати, 20 шагов в каждом направлении в медленном темпе.

27. И. п.: стоя на коленках, руками придерживаться за стенку или костыль. Хождение боком вправо и влево по 20 шагов в каждом направлении в медленном темпе.

28. И. п.: стоя на коленках, захват руками за спинку кровати. Глубокие приседания до упора и возвращение в и. п. 20 раз в медленном темпе.

29. И. п.: стоя на коленках, захват руками за спинку кровати, туловище наклонено в здоровую сторону. Круговые движения культей по часовой и против часовой стрелки по 10 движений в каждом направлении.

30. И. п.: то же, культя разогнута в коленном суставе. Привставание на конец культи на несколько секунд до возникновения легкой боли.

31. И. п.: стоя на полу на здоровой ноге, лицом к спинке кровати. Захват руками за спинку кровати. Тренировка равновесия путем поднятия рук в стороны и вверх, 20 раз в среднем темпе.

32. И. п.: то же. Приседание на здоровой ноге, 20 раз в умеренном темпе.

33. И. п.: стоя на полу на здоровой ноге, держаться руками за спинку кровати. Привставание на носок здоровой ноги, 15 раз в среднем темпе.

34. И. п.: то же. Боковые наклоны туловища в сторону культи и здоровой ноги по 20 раз в умеренном темпе.

35. И. п.: сидя на табуретке (стуле), в руках гантели. Боковые наклоны туловища в обе стороны по 15 раз в умеренном темпе.

Примерный комплекс упражнений для развития концевой опорности культи голени

Выполняются в палате стационара

1. Исходное положение (И. п.): сидя, ладони под конец культи. Надавливание культей в ладони.

2. И. п.: сидя. Давление культей в резиновый мяч (кусок поролона). Повторить 10 раз.

3. И. п.: сидя. Давление культей в матрац несколько секунд, затем расслабление. Повторить 20 раз.

4. И. п.: сидя, культя упирается в мешочек с песком. Давление на мешочек несколько секунд, затем расслабление. Повторить 20 раз.

5. и. п.: сидя. Надавливание культей в опорную доску (резину). Повторить 10 раз.

6. И. п.: стоя у кровати. Давление культей в сложенное одеяло. Повторить 10 раз.

7. И. п.: то же. Давление культей в опорные доски. Повторить 10 раз.

Ответы на вопросы:

1. Импульсная электротерапия. Диадинамотерапия - лечебное воздействие на организм диадинамическими импульсными токами.

2. Для проведения процедур диадинамотерапии применяют аппараты ДТ - 50-3 (Тонус-1), ДТ - 50-4 (Тонус-2), Стиадин, НЭТ, Diadinamic DD-5A, Neuroton.

3. При проведение процедур диадинамотерапии используют плоские электроды различных размеров. Прокипятить, остудить и отжать прокладки. Положить на них свинцовые пластинки. Осмотреть кожу и наложить электроды. Зафиксировать электроды эластичным бинтом. Электроды необходимо размещать на поверхности кожи в зоне болевого очага, на наружную и внутреннюю поверхность культи, а при использовании локальных электродов, перемещать их по ходу вовлеченных в патологический процесс нервов. На болевой очаг накладывают активный электрод, соединенный с катодом, который наиболее эффективно формирует доминанту ритмического раздражения, способствующую купированию острой боли. Включить аппарат в сеть. Включить сетевое напряжение, при этом загорится сигнальная лампочка. Нажать на нужную кнопку от 3 до 12, установить нужный вид тока. Установить потенциометром нужную силу тока. Контролировать прохождение тока по отклонению стрелки. По окончанию процедуры, ручку возвратить в крайнее левое положение. Снять электроды, промыть прокладки. Продолжительность проводимых ежедневно или 2 раза в день воздействий не превышает 8-10 мин. Курс лечения 6-12 процедур. При необходимости, повторный курс проводят через 2 недели. При проведении процедур, ток постепенно увеличивают до ощущения отчетливой вибрации или чувства сползания электрода. Появление ощущений жжения под электродами или выраженной гиперемии, после процедуры, является основанием для уменьшения силы тока.

4. Аппараты «Тонус-1» и «Тонус-2» выполнены по II классу защиты и в заземлении не нуждаются. Перед эксплуатацией на новом месте, необходимо убедится в соответствии положения переключателя аппарата напряжению сети. Перед началом работы надо проверить исправность аппарата. Если есть дефект, сообщить заведующему отделением и сделать запись в журнале технического обслуживания. До устранения неисправности не использовать аппарат. Один раз в 2 недели аппаратуру должен осматривать электромеханик и поставить в журнале подпись. Токонесущая пластина должна быть выровнена, так как в области выступа, в месте соприкосновения с телом больного, будет повышена плотность тока, и может быть ожог. Гидрофильная прокладка не должна быть меньше токонесущей пластины. Токонесущая пластина не должна соприкасаться с телом больного. Силу тока увеличиваем по ощущениям больного. У него не должно быть неприятных ощущений в пределах назначенных врачом. Нельзя искусственно удлинять провод. Нельзя использовать провода от одного аппарата к другому. Провода не должны касаться тела больного, но в тоже время не должны натягиваться. Перед процедурой кольца, часы, браслеты снимают. Руки должны быть сухие, кремом не смазывать.

5. Помещение должно быть оборудовано приточно-вытяжной вентиляцией. Температура воздуха в помещениях должна быть не ниже +20°С. Пол должен быть деревянным или покрыт специальным линолеумом, не образующим синтетическое электричество, и не должен иметь выбоины. Стены помещения должны быть покрыты масляной краской, светлых тонов, остальная часть стен и потолка - клеевой. Облицовка стен керамической плиткой запрещается. Площадь кабинета принимается из расчета 6 м2 на кушетку, при наличии 1 кушетки - 12 м2. Гидрофильные прокладки после использования промывают под проточной водой, отжимают, кипятят, затем сушат. Токонесущую пластину очищают от продуктов электролиза и выравнивают. При проведении электролечебных процедур с контактным наложением электродов вне электролечебного кабинета (палаты, перевязочной, на дому) необходимо исключить возможность соприкосновения больного с металлическими частями (кровать, перевязочный стол). Для этого они должны быть покрыты шерстяным одеялом, поверх него 3-4 слоями прорезиненной ткани и простыней так, чтобы края их свешивались со всех сторон кровати или стола.

6. Диадинамические токи сочетают с высокочастотной магнитотерапией (диадинамоиндуктотермия), лечебной грязью (диадинамопелоидотерапия), лекарственным ультрафонофорезом (диадинамофонофорезом).

Памятка

Советы людям с ограниченными способностями (травматическая ампутация голени).

1) Не надо себя жалеть. Жалость отнимает у вас силы и время необходимые для других дел и не дает взамен ничего, кроме чувства собственной неполноценности и ущербности.

2) Нужно жить в своем нынешнем состоянии, сегодняшним днем, т.е. ЗДЕСЬ И СЕЙЧАС. Это не значит, что вы должны смириться со своим недугом. Наоборот, всю энергию и волю нужно направить на компенсацию дефекта, чтобы добиться успеха и осуществить свои желания.

3) Любите себя. Самый близкий и родной человек для вас -- это вы сами. Любите в себе всё: свою внешность, тело, ум, чувства.

4) Не замыкайтесь в себе.

5) Определитесь, чего Вы хотите. Беда многих людей в том, что они не знают, чего хотят. Определившись со своими желаниями и стремлениями, не бросайтесь их тут же реализовывать, а снова хорошенько подумайте -- «А действительно ли мне это нужно?»

6) Ставьте перед собой конкретные цели. Поставленная перед собой цель должна быть предельно конкретной.

7) Ищите неиспользованные силы и возможности. «Все ресурсы необходимые для достижения успеха присутствуют в каждом человеке» -- это один из основных постулатов психологии. Проблема в том, чтобы суметь воспользоваться этими ресурсами».

Размещено на Allbest.ru

...