Размещено на http://allbest.ru

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Факультет фундаментальной медицины

История болезни

Клинический диагноз:

Параноидная шизофрения и парафренный синдром

Куратор: Ипатова Д.В.

Дата курации: 10.06.2014 г.

Москва, 2014 г.

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Н. А. Л.

Дата рождения: 04.06.1979 г. (35 лет)

Место жительства: Московская обл.

Место работы: не работает, инвалид II группы.

Дата поступления: 24.05.2014 г.

Дата курации: 10.06.2014 г.

На момент осмотра предъявляет жалобы на сонливость, слабость, головокружение, чувство одиночества и тоски (особенно вечером).

Наследственность в плане психических заболеваний не отягощена. Беременность протекала с токсикозом в первой половине, роды в срок, стремительные.

Родилась в Московской области, второй ребенок в семье. Первый год жизни практически постоянно плакала. Начала говорить в 4 года.

ДДУ посещала, но не постоянно.

Посещала школу с 7 лет, была общительной, имела много друзей и знакомых. По характеру была добрая, эмоциональная, впечатлительная. Обучение давалось легко, до 3 класса успеваемость была отличная. Любимые предметы - русский, литература, химия.

Окончила школу с оценкой «удовлетворительно» по физике, алгебре, геометрии. После окончания школы (10 классов) дальнейшее обучение не продолжила, нигде не работала.

В 10 лет изменилось состояние: стала говорить матери, что ее преследуют с целью убить, ползать на коленях по квартире. С 11 лет неоднократно лечилась в ПБ№8, ЦМОКПБ в детском и взрослом отделениях с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.

Инвалид II группы по психическому заболеванию более 10 лет, в настоящий момент бессрочно.

Последняя госпитализация в ПБ№8 в 2009 году, после выписки отсутствовала критика к своему заболеванию, обвиняла мать в том, что она «сделала из нее инвалида», эпизодически проявляла агрессию. В межрецидивные периоды , когда находилась дома, сохранялись отрывочные бредовые переживания.

Принимала под контролем матери рисполепт 4 мг/сут (мать упаковывает таблетки в капсулы из-под БАДов и дает под видом витаминов).

От визитов в ПНД категорически отказывалась, с обострениями мать справлялась самостоятельно, увеличивая постепенно дозу рисполепта до 6 мг/сут.

В августе 2013 года ушла жить к молодому человеку, который запретил ей пить таблетки, уверяя мать, что она полностью здорова. Спустя полгода вернулась домой, сказав матери, что «разлюбила».

Дома периодически застывала в одной позе, высказывала идеи величия, периодически становилась возбужденной. Мать возобновила прием рисполепта, уже в дозе 8 мг/сут, но без эффекта.

Состояние продолжало ухудшаться: больная стала уходить из дома на 3-4 дня, не сообщая о том, где была, называла себя другими именами, перестала спать по ночам.

За неделю до настоящей госпитализации забрала из дома все золотые украшения, сдала в ломбард, на полученные деньги купила несколько планшетных компьютеров, большое количество канцелярских предметов, объяснив это тем, что она «бизнес-леди», и ей необходимы все эти вещи. 20 мая 2014 года снова ушла из дома, не сообщив, куда.

Спустя 4 дня вернулась домой, самостоятельно вызвала бригаду СМП. Прибывшей бригаде СМП заявила, что «у нее много детей», которых она «рожает дистанционно от Бреда Питта каждый месяц». Была вызвана психиатрическая бригада, госпитализирована в ЦКПБ в добровольном порядке. психический шизофрения параноидный

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Аллергологический анамнез: конъюнктивит, ринит во время цветения амброзии, купируется приемом антигистаминных препаратов.

Менструации с 16 лет, нерегулярные, последний раз 3 месяца назад. Половая жизнь с 16 лет, беременностей не было.

Проживает с матерью, сестрой и семьей сестры, бытовые условия удовлетворительные. Контактов с инфекционными больными не отмечено. Курение, прием алкоголя и наркотических средств отрицает.

Сознание ясное, во времени и пространстве ориентирована правильно. Настроение неустойчивое.

Осанка сутулая, движения быстрые. Неусидчива, «ерзает», заламывает руки, постоянно поправляет волосы. Мимика обеднена. Одета опрятно.

Инфантильна, суждения и поведение незрелые, не соответствуют возрасту.

Речь внятная, грамматически правильная, эмоциональная окраска речи скудная, голос тихий, монотонный. Во время разговора не отвлекается. Визуальный контакт поддерживает: смотрит в глаза при разговоре и перед собой во время рассказа.

Эмоциональный фон речи обеднен, рассказ не сопровождается жестикуляцией. На эмоциональную окраску речи куратора не реагирует. Правильно понимает обращённые к ней вопросы различной сложности, отвечает по существу.

На вопросы, связанные с её жизнью, отвечает развернуто, охотно и многосложно, на вопросы о болезни отвечает неохотно. Утверждает, что она госпитализирована в ПБ «случайно, по ошибке», что она абсолютно здорова.

Неоднократные госпитализации отрицает, последнюю объясняет желанием матери «упрятать ее в психушку, чтобы она не встречалась с парнем». При рассказе о своей жизни приводит крайне противоречивые факты.

Мышление паралогичное, амбивалентное (говорит, что живет в Германии, но в то же время никогда там не была).

Утверждает, что у нее «много фамилий и личностей»: Дженифер Рудина, актриса Анджелина Джоли, певица Андреа, Шен Хорлер, Теодорова, Салтыкова, Петлицкая.

Сообщает о том, что она является чистокровной немкой, имеет дистанционную сексуальную связь с Бредом Питтом на протяжении 15-20 лет, которая периодически прерывалась.

Во время «занятий любовью» слышит у себя в голове голос Бреда Питта, ощущает его прикосновения. Сейчас имеет от него много детей, рожает их каждый месяц, также дистанционно, «с помощью современных технологий» дети сразу оказываются в Германии.

Общее количество детей назвать не может, говорит лишь, что старшего зовут Диего, все они ждут ее в Германии, она очень скучает по ним.

Также утверждает, что ее родители ей не родные, они нашли ее на улице; что окончила ВУЗ по специальностям «менеджер, переводчик, дизайнер-стилист», сейчас занимается строительством коттеджей в Германии и Франции (дистанционно, «силой мысли»), а также шьет одежду, обувь, изготавливает «планшеты - андролоиды», пишет книги и журналы, поет и снимается в кино.

Высказывает идеи о своем предназначении в политике Германии, говорит, что «у всех там одна фамилия по политическим соображениям».

Утверждает, что в связи с выдающимися талантами и «секретной миссией» «они» ее преследуют, чтобы убить, поэтому ей приходится скрываться в Германии.

Отмечает периодические приступы немотивированной тоски, чувства одиночества, преимущественно вечером.

Иногда они сопровождаются тревогой и страхом, особенно по отношению к объектам окружающей природы, таким, как деревья, камни, лужи. Периодически «мысли путаются», «наплывают» , «уходят».

Просит «не рассказывать врачу» о сексуальной связи с Бредом Питтом, о детях, о работе.

Критика к своему состоянию отсутствует.

В отделении: область знаний ограничена (книг не читает, от работы не уклоняется), настроение неустойчивое, преимущественно снижено. От трудотерапии «устает». Общается с другими пациентами. Суицидальных мыслей нет.

Телосложение нормостеническое. Пациентка нормального питания, рост 165 см, вес 55 кг.

Кожа и слизистые оболочки обычной окраски и влажности. Повреждений кожных покровов нет, оволосение по женскому типу. Ногти не изменены. Лимфоузлы не увеличены. Подкожная жировая клетчатка распространена равномерно, более выражена в области живота и бёдер. Отёков, пастозности нет.

Костно-мышечная система не изменена. Активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненные.

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы грудной клетке, хрипов нет. ЧД=16 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. ЧСС = 65 в минуту.

Язык влажный, налёта нет. Перистальтика обычной звучности. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Кал оформленный 1 раз в сутки.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет. Диурез соответствует объёму потребляемой жидкости

Менингеальных симптомов нет. Симптомы поражения черепных нервов отсутствуют. Объём активных и пассивных движений сохранён. Тонус сохранён. Сила в руках и ногах сохранена, симметрична. Спастичности мышц не выявлено. Рефлексы сохранены, рефлексогенный зоны нормальные. Патологических рефлексов не выявлено. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Болей по ходу корешков и нервных стволов не выявляется. Выполнение пальце-носовой пробы не нарушено. Походка медленная.

2. Диагноз и его обоснование

Диагноз параноидной шизофрении непрерывного течения, на фоне дефекта личности поставлен на основании жалоб, данных анамнеза жизни и болезни, психического статуса.

Имеются следующие симптомы:

· Нарушение мышления (паралогичность во время разговора, противоречивость излагаемых фактов, амбивалентность).

· Остановка онтогенетического развития (инфантильна, не работает и не предпринимает попыток устроиться на работу, сужен круг интересов)

· Падение энергетического потенциала (пассивна, не работает и большую часть времени находится в постели)

· Нарушение социальных контактов (пациентка в настоящее время общается только с матерью и сестрой, контакты с подругами прерваны по инициативе пациентки).

· Снижение эмоционального резонанса (безразличие ко всему вокруг, гипомимичность, отсутствие жестикуляции).

· Деперсонализация (считает себя одновременно разными личностями , называется разными именами).

У пациентки выявлен осевой симптомокомплекс шизофрении, что позволяет поставить данный диагноз.

Параноидная форма шизофрении поставлена на основании:

1. Бреда преследования («они» следят за ней, хотят убить из-за «секретной миссии»), любовного бреда (сексуальная дистанционная связь с Бредом Питтом), бреда высокого происхождения («чистокровная немка», Анджелина Джоли, Андреа; родители ей не родные, нашли и воспитали ее), бреда изобретательства (заявляет, что шьет всю имеющуюся у нее одежду, строит дома, производит компьютеры, пишет книги), бреда величия («важная роль в политике Германии»)

2. Вербальные псевдогаллюцинации (слышит голос Бреда Питта в голове, ощущает его прикосновения)

3. Синдрома Кандинского-Клерамбо (психические автоматизмы: ассоциативные - «мысли путаются», «наплывают» , «уходят»)

Парафренный синдром поставлен на основании:

1. Выраженного бреда величия и высокого происхождения

2. Наличия конфабуляций (помнит знакомство с Бредом Питтом)

3. Бреда преследования

4. Псевдогаллюцинаций

5. Психических автоматизмов

Непрерывное течение поставлено, исходя из характера течения болезни - неуклонное развитие болезни, постоянное сохранение галлюцинаторно-бредовой симптоматики.

С депрессией: настроение больной снижено, имеется ажитация, но в отличие от депрессии имеются негативные симптомы, характерные для шизофрении.

С эпилепсией: Нет данных о наличии в анамнезе эпилептических припадков или их эквивалентов, эпизодов сумеречного помрачении сознания, амбулаторных автоматизмов.

Отсутствует эпилептоидное изменение личности. ЭЭГ-признаков эпилепсии нет.

Имеются негативные симптомы, характерные для шизофрении.

С маниакально-депрессивным психозом: Псевдогаллюцинации, нарушение мышления, остановка онтогенетического развития, падение энергетического потенциала, изменение эмоционального резонанса, изменение социальных связей, дереализация и деперсонализация, явления психического автоматизма характерны для шизофрении, но не для МДП.

Для МДП характерно соответствие между аффективными, двигательными, идеаторными и вегетативно-соматическими расстройствами, сезонность обострений, чего у данной пациентки не наблюдается.

Имеются негативные симптомы, характерные для шизофрении.

3. Лечение

1) Медикаментозная терапия

· Нейролептики для купирования осевого симптомокомплекса

· Корректоры для устранения побочных эффектов терапии нейролептиками

· Транквилизаторы для устранения чувства страха у больной

2) Немедикаментозная терапия - трудотерапия, социальная реабилитация).

Размещено на Allbest.ru