Прогнозування та лікувально-профілактичні заходи інфекційних ускладнень у постраждалих із закритою поєднаною травмою таза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут травматології та ортопедії

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.21 - Травматологія та ортопедія

Прогнозування та лікувально-профілактичні заходи інфекційних ускладнень у постраждалих із закритою поєднаною травмою таза

Бондаренко Володимир Володимирович

Київ 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Військово-медичному інституті Української військово-медичної академії МО України (м. Київ) та Інституті травматології та ортопедії АМН України (м. Київ).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Грицай Микола Павлович, керівник клініки кістково-гнійної хірургії Інституту травматології та ортопедії АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бур'янов Олександр Анатолійович,завідувач кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

доктор медичних наук, професор Попов Василь Антонович, завідувач кафедри ортопедії і травматології № 2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, м. Донецьк

Захист дисертації відбудеться 28.10.2003 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

Автореферат розісланий 26.09.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 доктор медичних наук Страфун С.С.

1. Загальна характеристика роботи

лікування інфекційний травма таз

Актуальність теми. Механічна травма є не тільки медичною, а й соціальною проблемою, яка визначається масштабами сучасного травматизму і має тенденцію до постійного зростання (С.М. Журавлев, 1993; В.А. Бондаренко, 1996; В.А. Соколов, 1998). В структурі поєднаної травми закрита поєднана травма таза (ЗПТТ) становить 14,8-20,4% (В.М. Демьянов, 1980; К.И. Шапиро, 1991;

И.Ф. Попов, 1992; О.В. Мазуренко, 1998; K.H. Chong, 1997).

Особливістю ЗПТТ є те, що супровідні тяжкі пошкодження черепа, органів грудної та черевної порожнин, кінцівок спричиняють виникнення синдрому взаємного обтяження, що у 26,7-39,0% потерпілих зумовлює появу інфекційних ускладнень (ІУ) (К.И. Шапиро, 1991; И.Ф. Попов, 1992; О.В. Мазуренко, 1998; K.H. Chong, 1997).

При ЗПТТ ускладнення спостерігають у 48,9-52,0% потерпілих, при цьому 3/4 з них - інфекційні (И.А. Ерюхин, 1997; Г.Г. Рощин, 1998; В.А. Соколов, 1999; A. Hirsberg, 1994; S. Norwood, 1994). Частота гнійно-запальних ускладнень при травмі таза прямо пропорційна кількості пошкоджених ділянок: при травмі двох ділянок вона становить 34,0%, трьох - 42,0%, чотирьох - 67,0%. При травмі легкій і середньої тяжкості ІУ виникають у 5,0-8,0% потерпілих, при тяжкій та надзвичайно тяжкій - у 15,2-41,0% (И.И. Дерябин, 1987; В.С. Шевченко, 1996). Летальність за наявності ІУ при ЗПТТ становить 38,6-65,7% і не має тенденції до зниження (В.Б. Муравьев , 1987; В.К. Гостищев, 2000).

Складність ранньої діагностики ІУ у потерпілих з ЗПТТ, збільшення в 2-3 рази тривалості лікування та реабілітації, летальності та інвалідизації, дають підстави розглядати цю проблему не тільки з медико-соціальної, а й з державної точки зору (М.Н. Зубков та співавт., 1996; И.А. Ерюхин, 1998; А.М. Королюк, 1998).

На сьогодні проблеми лікування та профілактики ІУ у потерпілих з ЗПТТ не знайшли належного відображення в літературі (И.И. Дерябин, 1981; А.Ф. Ревунов, 1987; В.Н. Левенец, 1993; И.А. Ерюхин, 1996; В.К. Гостищев, 1997; В.А. Бабоша, 2000; J.W. Young, 1996). Як правило, роботи мають установчий характер і недостатньо відображують суть проблеми. Це стало мотивацією щодо вибору теми і подальшої дослідної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Української військово-медичної академії на 2002 - 2005 рр. “Травматична хвороба - сучасна концепція надання хірургічної допомоги” (номер держреєстрації 0101U003892).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було поліпшення результатів лікування потерпілих з ЗПТТ на основі прогнозування інфекційних ускладнень і вдосконалення лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження.

1. Вивчити характер і структуру ІУ при ЗПТТ.

2. Розробити критерії прогнозування ІУ та визначити ризик їх виникнення у потерпілих з ЗПТТ.

3. Вдосконалити методи діагностики ІУ у потерпілих з ЗПТТ.

4. Розробити лікувально-профілактичні заходи щодо попередження ІУ у потерпілих з ЗПТТ.

5. Обґрунтувати диференційований підхід до вибору методів хірургічного лікування потерпілих з ЗПТТ.

Об'єкт дослідження: потерпілі, які отримали ЗПТТ.

Предмет дослідження: лікувально-профілактичний процес як етапна індивідуально спрямована система заходів профілактики ІУ у потерпілих з ЗПТТ з моменту виникнення травми до виписування пацієнта з стаціонару.

Методи дослідження: ретроспективний клініко-статистичний аналіз архівного клінічного матеріалу; клініко-лабораторні; клініко-інструментальні (променеве, ендоскопічне, функціональне); параметричні та непараметричні методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше виявлено, що абсолютна кількість Т-лімфоцитів, Т-хелперів, В-лімфоцитів, співвідношення Т-хелпери/Тсупресори, концентрація імуноглобуліну (Ig) А, дрібнодисперсної фракції циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові, показник вираженості дихально-циркуляторних розладів, відносна кількість паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів, шкала PTS (Polytrauma schlussels), відносна кількість лімфоцитів у формулі крові, вміст загального білка в крові, фібриногену найбільш достовірно відображають прогноз виникнення ІУ у потерпілих з ЗПТТ.

Вперше на підставі об'єктивних критеріїв, що найбільш точно характеризують перебіг запального процесу, розроблені формули для прогнозування ризику виникнення ІУ у потерпілих з ЗПТТ.

Вперше вдосконалена програма діагностики ІУ у потерпілих з ЗПТТ на основі визначення ризику виникнення цих ускладнень з проведенням “сторожового” моніторингу клініко-інструментальних показників.

Вперше на підставі порівняльного аналізу шкал тяжкості травми та стану потерпілих встановлена можливість використання анатомо-функціональної оцінки (АФО) та багатофакторного аналізу (БФА) для розробки диференційованої хірургічної тактики лікування потерпілих з ЗПТТ.

Отримало подальший розвиток опрацювання анатомо-функціонального підходу до вибору строків та методів лікування ЗПТТ з огляду на тяжкість поєднаних пошкоджень та тяжкість стану потерпілого.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені і впроваджені в практику математичні формули прогнозування ризику виникнення ІУ при ЗПТТ на основі оцінки тяжкості травми, біохімічних показників, показників коагулограми та імунологічних критеріїв. Запропоновано програму діагностики ІУ при ЗПТТ на основі “сторожового” моніторингу клініко-інструментальних показників. Апробовані лікувально-профілактичні заходи щодо ІУ у потерпілих з ЗПТТ.

Прогнозування ризику виникнення ІУ у потерпілих з ЗПТТ поряд з АФО тяжкості травми дозволило на ранніх стадіях травматичної хвороби з певною точністю визначити можливість виникнення ІУ, прогнозувати наслідки травми, диференційовано проводити лікувально-профілактичні заходи з приводу ІУ, що дало можливість використовувати їх в клініці і на етапах медичної евакуації.

Розроблена програма впроваджена в практичну роботу хірургічних відділень Головного військового клінічного госпіталю МО України та клініки політравми Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим дослідженням. Наукові положення й методичне забезпечення опрацьовані й сформульовані дисертантом особисто. Автор самостійно зібрав первинний матеріал, здійснив його систематизацію та узагальнення. Особисто запропонував і розробив методику прогнозування виникнення ІУ у потерпілих з ЗПТТ в ранньому періоді травматичної хвороби, програму діагностики ІУ при ЗПТТ на основі клініко-інструментальних методів дослідження в період ранніх і пізніх ускладнень травматичної хвороби. Сформулював показання до хірургічного лікування потерпілих з ЗПТТ, виконав усі функціональні дослідження. Разом з співробітниками лабораторії Київської лікарні швидкої медичної допомоги автор виконав імунологічні дослідження. Автор безпосередньо застосував результати дослідження на практиці, самостійно провів клінічне обстеження і лікування 61,0% потерпілих дослідної групи.

Співавторство в наукових публікаціях за матеріалами дисертації інших дослідників полягало в консультативній допомозі та участі в лікувально-діагностичному процесі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на: 1-й конференції молодих вчених УВМА (Київ, 1999); науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю КМАПО ім.

П.Л. Шупика МОЗ України (Київ, 2000); 2-й конференції молодих вчених УВМА (Київ, 2000); науково-практичному республіканському семінарі: “Стан надання спеціалізованої допомоги хворим на остеомієліт. Систематизація методів лікування та реабілітації на рівні обласних центрів” (Херсон, 2000); 2-му Українському конгресі з мінімально інвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 2001); 13-му з'їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001); науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю проф. Д.Ф. Скрипниченко (Київ, 2001); 1-й Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю: “Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2002).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дослідження опубліковані 12 наукових праць, з них 7 - у фахових виданнях, рекомендованих у переліку ВАК України, 3 - у вигляді тез доповідей. Отримане авторське посвідчення ПА № 4471. Оформлені 5 раціоналізаторських пропозицій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 5 розділів власних досліджень, висновків та списку використаних джерел, що містить 290 посилань (212 - вітчизняних та країн СНД, 78 - іноземних). Робота ілюстрована 15 таблицями та 12 малюнками.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В дослідженні використані клінічні спостереження за 718 потерпілими з ЗПТТ. Матеріал узагальнює досвід роботи клініки політравми Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, що є клінічною базою кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії.

Для вирішення поставлених завдань відпрацьований такий методичний підхід: на першому етапі дослідження проаналізовані результати лікування пацієнтів, яким лікувально-профілактичні заходи з приводу ІУ проведені в клініці за загальноприйнятими підходами (контрольна група-613 потерпілих). Цей аналіз дозволив визначити характер і структуру ІУ у потерпілих з ЗПТТ.

В контрольній групі чоловіків було 363 (59,2%), жінок - 250 (40,8%). Вік хворих у середньому 42,1±2,2 року. Тяжкість пошкоджень за шкалою РТS становила у середньому 29,9±1,0 бал. Померли 315 (51,4%) потерпілих.

Перелом кісток таза спостерігали у 575 (93,8%) потерпілих, в тому числі перелом типу А - у 346, типу В - 197, типу С - 86. У 69 (12,0%) потерпілих перелом кісток таза поєднувався з пошкодженням тазових органів: у 56 - виявлений розрив сечового міхура (у 33 - позаочеревинний, у 23 - внутрішньоочеревинний); у 12 - пошкодження сечівника, в 1 - розрив прямої кишки. Пошкодження тазових органів без переломів кісток таза спостерігали у 38 потерпілих: у 29 - позаочеревинний розрив сечового міхура, у 7 - внутрішньоочеревинний, у 2 - розрив перетинчастої частини сечівника. Тазова заочеревинна гематома виникла у 280 потерпілих, зокрема, у 192 - внаслідок перелому кісток таза, у 82 - перелому кісток таза в поєднанні з пошкодженням тазових органів, у 6 - пошкодження тазових органів.

Для характеристики ІУ використовували класифікацію И.И. Дерябина,

О.С. Насонкина (1987) з доповненням В.Ф. Лебедева і А.С. Рожкова (2001). Відповідно до цієї класифікації, ІУ у потерпілих з ЗПТТ розподілені на місцеві, вісцеральні запально-інфекційні та генералізовані форми. Характер ІУ, частота і летальність в контрольній групі наведені у табл. 1.

Таблиця 1 Характер І, частота і летальність в контрольній групі

Форма ІУ	Кількість потерпілих	Померли
	абс.	%	абс.	%
Місцеві	41	23,4	9	22,0
Вісцеральні запально-інфекційні	101	57,7	17	16,8
Вісцеральні запально-інфекційні та місцеві	29	16,6	5	17,2
Генералізовані	4	2,3	3	75,0
Разом…	175	100,0	34	19,4

Вісцеральні запально-інфекційні форми ІУ виявлені у різних поєднаннях у 130 (73,5%) потерпілих (134 спостереження), в тому числі пневмонія - у 94, ексудативний плеврит - у 18, цистит, уретрит і їх поєднання - у 22. Тільки вісцеральні запально-інфекційні форми спостерігали у 101 (57,7%) потерпілого. Місцеві форми ІУ виникли у різних поєднаннях у 70 (40,0%) потерпілих (78 спостережень): перитоніт - у 12, флегмона таза - у 9, гнійний плеврит - у 9, нагноєння гематоми різної локалізації - у 9, гнійний ендобронхіт - у 8, нагноєння операційної рані - у 23, сечоміхурова нориця - у 2, абсцес піддіафрагмального заглиблення - у 2, остеомієліт променевої та ліктьової кісток - в 1. Межпетельний абсцес, параректальну флегмону, остеомієліт кісток таза відзначали в поодиноких спостереженнях. Тільки місцеві форми ІУ спостерігали у 41 (23,4%) потерпілого. Поєднання вісцеральних запально-інфекційних і місцевих форм ІУ виявили у 29 (16,6%) потерпілих. Генералізовану форму ІУ - сепсис - спостерігали у 4 (2,3%) потерпілих. Первинним гнійно-септичним вогнищем у 2 спостереженнях був перитоніт, в 1 - нагноєння гематоми гомілки, ще в 1 - гнійний ендобронхіт. Померли 3 потерпілих (летальність 75,0%).

Місцеві форми ІУ виявлені у 23,4% спостережень, що в 2 рази менше, ніж вісцеральних запально-інфекційних форм, поєднання місцевих форм та вісцеральних запально-інфекційних - у 16,6%. Летальність була вищою при місцевих формах ІУ - 22,0%, ніж при вісцеральних запально-інфекційних - 16,8% і при поєднанні місцевих форм з вісцеральними запально-інфекційними - 17,2%. Найвищою летальність була за наявності генералізованих ІУ - 75,0%.

На другому етапі були застосовані: метод оцінки тяжкості травми з прогнозом її наслідків і метод обчислення показника ризику виникнення ІУ з прогнозом їх перебігу. Програму застосовано у 105 потерпілих (дослідна група) з моменту травми до виписування з стаціонару.

В дослідній групі чоловіків було 58 (55,2%), жінок - 47 (44,8%). Вік пацієнтів у середньому 43,2±2,2 року. Тяжкість пошкоджень за шкалою РТS становила 29,6±1,8 бала. Померли 45 (42,8%) потерпілих.

Переломи кісток таза спостерігали у 103 (98,1%) потерпілих, в тому числі перелом типу А - у 62, типу В - у 21, типу С - у 20. Переломи кісток таза відзначали у 3 потерпілих з позаочеревинним розривом сечового міхура, у 2 - з внутрішньоочеревинним розривом сечового міхура, у 3 - з розривом перетинчастої частини сечівника. Розрив сечового міхура без переломів кісток таза виявлений у 6 потерпілих: у 3 - внутрішньоочеревинний, у 3 - позаочеревинний. Тазову заочеревинну гематому виявили у 40 потерпілих.

В табл. 2 подано клінічну характеристику потерпілих, що свідчить про репрезентативність контрольної та дослідної груп, різниця показників у групах недостовірна (Р 0,05).

Таблиця 2 Клінічна характеристика потерпілих контрольної та дослідної груп

Показник	Величина показника в групах
	контрольній (n=613)	дослідній (n=105)
	абс.	%	абс.	%
Кількість чоловіків	363	59,2	58	55,2
Кількість жінок	250	40,8	47	44,8
Струс головного мозку	219	46,2	40	44,4
Забій головного мозку легкого і середнього ступеня тяжкості	133	28,1	28	31,1
Забій головного мозку тяжкого ступеня	122	25,7	22	24,4
Перелом 1-3 ребер	91	14,8	25	23,8
Численні переломи ребер	168	27,4	25	23,8
Гемопневмоторакс	128	20,9	18	17,5
Гемоторакс	18	2,9	6	5,7
Пневмоторакс	53	8,6	11	10,5
Пошкодження паренхіматозних органів	199	32,5	37	35,2
Пошкодження порожнистих органів	84	13,7	15	14,3
Перелом плечової кістки	65	10,6	10	9,5
Перелом стегнової кістки	88	24,4	14	24,1
Перелом кісток гомілки	92	15,0	17	16,2
Перелом дрібних кісток	82	13,4	9	8,6
Перелом хребта	27	4,4	4	3,8

Під час госпіталізації всіх потерпілих оглядали хірург, нейрохірург, травматолог, анестезіолог, подальші лікувально-діагностичні заходи проводили за їх безпосередньої участі.

У кожного потерпілого оцінювали тяжкість отриманої травми за шкалами ISS, PTS, AI, ВПХ-П (МТ), за Цибиним і Цибиним-Пожариским, а тяжкість стану - за шкалами TS, TI (В.Ф. Пожариский, 1989; Е.К. Гуманенко, 1997). Додатково в дослідній групі у кожного потерпілого проведена АФО тяжкості і прогнозування наслідків пошкодження при ЗПТТ з застосуванням методу інтегральної реографії тіла (В.В. Бурлука, 1997).

Для динамічного лабораторного спостереження за потерпілими проводили загально клінічні аналізи крові, біохімічні дослідження, аналіз коагулограми за загальноприйнятими методиками (В.В. Мельников, 1987).

Для оцінки імунного статусу потерпілих у крові визначали кількість Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів. Для цього використовували реакцію спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (И.Д. Понякина, 1983). Вміст Ig класів А, М, G визначали у сироватці крові методом радіальної дифузії в агарі (G. Manchini та співавт., 1965). Для розрахунку Ig використовували програму на мікрокалькуляторі (А.А. Свериденко, 1990). Рівень ЦІК у сироватці крові досліджували методом селективної преципітації з застосуванням 2,5%, 3,5%, 7,0% поліетиленгліколя з молекулярною масою 6000 за допомогою спектрофотометрії за П.В. Барановським, Б.І. Рудиком (1982). Показники НСТ-тесту визначали за методикою B.H. Park (1968); фагоцитарну активність лейкоцитів - за індексом Гамбургера і числом Райта, використовували полістиролові частки латексу діаметром 1,4 мкм (завод “Полімер”, Санкт-Петербург) (Е.Ф. Чернушенко, 1988).

Мікробіологічне дослідження сечі, мокротиння, виділень з рани, вмісту плевральної та черевної порожнин здійснювали з метою виділення збудника ІУ і визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків за наступними методиками: виділення з дихальних шляхів, рани, пунктати з плевральної та черевної порожнин досліджували з метою виявлення збудника захворювання за методикою K. Sands та співавторів, 1997 (Дж. Хоулт, 1997). Дослідження сечі проводили з метою виділення збудника захворювання і визначення ступеня бактеріурії. З цією метою застосовували кількісний метод дослідження (метод секторних посівів) (Дж. Хоулт, 1997; Г.Д. Серов, 1998). При виділенні чистої культури збудника проводили подальше дослідження з метою ідентифікації і визначення чутливості до антибіотиків - метод дифузії в агарі з використанням паперових дисків in vitro, використовували диски, які виготовляють у Санкт-Петербурзі і фірми “OXOID” Limited (England), Ranbaxy (India) (Дж. Хоулт, 1997).

Характер і локалізацію черепно-мозкового пошкодження встановлював нейрохірург з застосуванням додаткових методів дослідження - аксіальної комп'ютерної томографії голови з використанням томографа СРТ - 1010. Аксіальну комп'ютерну томографію голови проводили всім потерпілим з черепно-мозковою травмою після госпіталізації та 18 (17,1%) - у динаміці. Діагностична люмбальная пункція проведена 26 (24,8%) потерпілим. Для діагностики закритої травми грудей у 42 (40,0%) потерпілих з ЗПТТ застосували плевральну пункцію. Катетеризація сечового міхура виконана у 90 (85,7%) потерпілих. Проба Зельдовича проведена у 13 (12,4%).

Рентгенографія черепа виконана у 86 (81,9%) потерпілих, органів грудної порожнини - у 92 (87,6%), черевної порожнини - у 17 (16,2%), кісток таза - у 91 (86,7%), кісток верхніх і нижніх кінцівок - у 43 (40,9%), хребта - у 20 (19,0%). Ретроградну цистографію здійснено 8 (7,6%) потерпілим, уретрографію - 4 (3,8%).

Лапароцентез виконаний у 77 (73,3%) спостереженнях, діагностична мікролапаротомія - у 5 (4,8%).

Для діагностики ІУ застосовували пункцію гнійної порожнини, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і малого таза, рентгенографію кісток таза, органів грудної та черевної порожнин, висхідну цистографію, екскреторну урографію, фістулографію, бронхоскопію.

Всі дані оброблені методом варіаційної статистики з використанням критерію Ст'юдента. Для обробки більш інформативних показників та опрацювання методу прогнозування виникнення ІУ при ЗПТТ використовували двохвибірковий t-тест з різною дисперсією, кореляційний і регресійний аналіз (О.П. Минцер, Б.Н. Угаров, В.В. Власов, 1991). Статистичну обробку проводили за допомогою електронно-обчислювальної машини з використанням пакета аналізу програми Excel 97, STATISTICA 6.0.

Для визначення критеріїв прогнозування виникнення ІУ в післятравматичному періоді у потерпілих з ЗПТТ проаналізована група з 44 пацієнтів, які вижили. З них у 23 (52,3%) перебіг післятравматичного періоду був неускладненим, у 21 (47,7%) - виникли ІУ. Проведено порівняльну оцінку вірогідності розбіжності показників (Р<0,05) у парах підгруп за різних варіантів по двохвибірковому t-тесту з різною дисперсією на 1-2-гу добу після травми. Порівнювали наступні показники: тяжкість травми, дані загальноклінічного, біохімічного, імунологічного досліджень, показники крові, наявність дихально-циркуляторних розладів, змін коагулограми, загалом 104 показника. В результаті вибору показників, що мають вірогідні розбіжності в двох парах, визначені імунологічні критерії прогнозу виникнення ІУ, а саме: абсолютна кількість

Т-лімфоцитів, Т-хелперів, В-лімфоцитів, співвідношення Т-хелпери/Т-супресори, концентрація IgA, вміст дрібнодисперсної фракції ЦІК.

Всі прогностичні критерії розподілені на “сприятливі” і “несприятливі”. За “сприятливих” показників ІУ в післятравматичному періоді не виникали, за “несприятливих” - спостерігали ІУ.

“Несприятливими” показниками є: абсолютна кількість Т-лімфоцитів менше 0,53109 в 1 л; абсолютна кількість Т-хелперів менше 0,32109 в 1 л; абсолютна кількість В-лімфоцитів менше 0,54109 в 1 л; співвідношення Т-хелпери/

Т-супресори менше 1,54, концентрація IgА менше 1,57 г/л, дрібнодисперсної фракції ЦІК менше 592,0 ум. од. “Сприятливими” показниками є: абсолютна кількість Т-лімфоцитів більше 0,53109 в 1 л; абсолютна кількість Т-хелперів більше 0,32109 в 1 л; абсолютна кількість В-лімфоцитів більше 0,54109 в 1 л; співвідношення Т-хелпери/Т-супресори більше 1,54, концентрація IgА більше 1,57 г/л, дрібнодисперсної фракції ЦІК більше 592,0 ум. од.

Потерпілі з ЗПТТ розподілені на три клініко-прогностичні групи: з “високим”, “сумнівним” і “низьким” ризиком виникнення ІУ (табл. 3).

Таблиця 3 Ризик виникнення ІУ у потерпілих при ЗПТТ

Ризик	Наслідок травми
	з ІУ	без ІУ
Низький	Менше 3 несприятливих показників	Більше 3 сприятливих показників
Сумнівний	3 несприятливих показника	3 сприятливих показника
Високий	Більше 3 несприятливих показників	Менше 3 сприятливих показників

Для “низького” ризику виникнення ІУ характерна наявність менше 3 “несприятливих” імунологічних показників, для “високого” - відповідно більше 3 “несприятливих” імунологічних показників, для “сумнівного” - 3 “несприятливих” імунологічних показника. Точність прогностичних відповідей у потерпілих з ЗПТТ (n = 44) у 1-2-гу добу після травми за цією моделлю становила 86,7%.

Визначення імунологічних показників триває протягом 1 доби і може бути виконане не в усіх медичних закладах. Разом з тим, використання інформативних досліджень, які легко і швидко здійснюються і об'єктивно відображають суть патофізіологічних реакцій у потерпілих з ЗПТТ, до яких належать: інтегральна реографія тіла , загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, дає можливість вже в перші години після госпіталізації потерпілого прогнозувати ризик виникнення ІУ.

За даними наших досліджень встановлено, що такі показники, як БФА, PTS, відносна кількість лімфоцитів у формулі крові, вміст загального білка (ЗБ) в крові, фібриногену найбільш точно характеризують перебіг запального процесу при ЗПТТ і можуть бути використані для прогнозування ризику виникнення ІУ.

На основі проведеного кореляційного та регресійного аналізів нами розроблені перша (після госпіталізації) і друга (на 2-гу добу) формули для прогнозування ризику виникнення ІУ (ПРІУ) у потерпілих з ЗПТТ з обліком БФА, PTS, відносної кількості лімфоцитів у формулі крові, вміст у ЗБ в крові, фібриногену.

Надалі виділені інтервали критичного рівня ПРІУ в балах. На їх основі всі потерпілі з ЗПТТ розподілені на три клініко-прогностичні групи: з “низьким”, “сумнівним” і “високим” ризиком виникнення ІУ.

Під час госпіталізації і на 2-гу добу “сумнівний” ризик виникнення ІУ визначали за умови, коли по одній з застосованих формул ПРІУ був більше 0,9, але менше 1,0 бала, “низький” ризик - більше 1,0 бала, “високий” - менше 0,9 бала. Точність прогностичних відповідей у потерпілих з ЗПТТ (n = 105) після госпіталізації за 1-ю формулою становила 65,0%, на 2-гу добу після травми за

2-ю формулою - 72,5%, що можна пояснити збільшенням кількості показників, які відображають перебіг запального процесу у потерпілих з ЗПТТ у гострому періоді. ПРІУ визначали за допомогою персональної електронно-обчислювальної машини, результати одержували через 5 хв.

Для вивчення питання щодо діагностики пошкодження таза і тазових органів у потерпілих у шоковому періоді проаналізовані історії хвороби 481 потерпілого з ЗПТТ за неускладненого післятравматичного періоду. Найбільш інформативними клінічними ознаками розриву сечового міхура були гематурія та дизуричні явища; переломів кісток таза - біль в ділянці таза і локальна болючість під час пальпації кісток таза, симптоми Ларрея і Вернейля; розрива сечівника - біль у ділянці промежини, уретрорагія; з інструментальних методів: катетеризація сечового міхура, проба Зельдовича, ретроградна цистографія, уретрографія, лапароцентез, діагностична лапаротомія.

На основі аналізу проведених досліджень запропоновано “Схему діагностики пошкоджень у потерпілих з ЗПТТ”. За відсутності шоку у потерпілого аналізували скарги, дані анамнезу, оцінювали клінічні прояви, результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, огляду фахівців з призначенням додаткових методів дослідження. За наявності шоку І-ІІ ступеня ці заходи здійснювали в протишоковій палаті, попередньо катетеризували центральні вени, сечовий міхур, встановлювали зонд у шлунок. При шоку ІІІ ступеня всі заходи проводили в операційній.

Розроблений комплекс обстеження застосований у 105 потерпілих з ЗПТТ (дослідна група), що дозволило у 92,3% з них встановити правильний діагноз у період шоку.

Для визначення об'єктивних критеріїв ранньої діагностики ІУ обстежені 613 потерпілих (контрольна група). ІУ після травми виникли у 175 (28,5%) з них, в тому числі ранні ускладнення (від 1-ї до 7-ї доби) - у 115 (65,7%), пізні (пізніше ніж через 7 діб) - у 44 (25,1%), в обидва періоди - у 16 (9,2%).

Для діагностики різних форм ІУ використовували: клінічний огляд, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що дозволило своєчасно виявити місцеві форми ІУ - у 97,1%, вісцеральні запально-інфекційні - у 98,5% потерпілих.

Бактеріологічні дослідження проведені 70 потерпілим з місцевими ІУ, всього 128 досліджень. У 120 (93,8%) спостереженнях виявлена умовно патогенна мікрофлора, у 32,5% - P.aeruginosa, у 28,3% - S.aureus, у 19,2% - P. mirabilis.

Об'єктом дослідження були: у 53,5% - вміст рани, у 17,2% - пунктат або випіт з плевральної порожнини, в 11,8% - сеча, у 8,1% - випіт з черевної порожнини, у 9,4% - виділення з трахеї. У 74,2% спостереженнях мікроорганізми були чутливі до цефепиму, у 72,5% - до ципрофлоксацину, у 40,0% - до цефазолину, у 33,3% - до цефтріаксону.

Проведення інструментальної діагностики дозволило уточнити локалізацію ІУ. Якщо у потерпілих припускали наявність гнійного ендобронхіту, проводили бронхоскопію, пневмонії та гнійного плевриту - рентгенографію органів грудної клітки. При остеомієліті кісток тазу чи кінцівки - рентгенографію відповідних ділянок. Утворення сечоміхурової нориці підтверджене даними ретроградної цистографії. Уточнити розташування міжпетельного і піддіафрагмального абсцесів стало можливим завдяки використанню ультразвукового дослідження органів черевної порожнини.

На підставі аналізу проведених досліджень запропонована “Схема діагностики ІУ у потерпілих з ЗПТТ”. За “низького” ризику виникнення ІУ потерпілим проводили клінічний огляд, термометрію, лабораторні та інструментальні дослідження, огляд фахівців за показаннями.

За “несприятливого” чи “сумнівного” прогнозу стан потерпілих контролювали за допомогою “сторожового” моніторингу. Щодоби здійснювали клінічний огляд, термометрію; на 2, 3, 5, 7, 9, 12, 15, 20, 25, 30-ту та 35-ту добу, далі через кожні 5 діб - загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові з обчисленням лейкоцитарної формули; на 2, 5, 9, 15, 20, 25, 30-ту та 35-ту добу, далі через кожні 5 діб - біохімічний аналіз крові, коагулограму; на 3-тю та 5-ту добу - бронхоскопію у потерпілих, яким проводили штучну вентиляцію легень; на 5, 8-му та 15-ту добу - рентгенографію органів грудної клітки; з 10-ї доби через кожні 5 діб - ультразвукове дослідження органів черевної порожнини при травмі живота, підвищенні температури тіла увечері більше 37,5С, зсуві вліво лейкоцитарної формули крові.

Запропонована “Схема ранньої діагностики ІУ у потерпілих з ЗПТТ” апробована у 105 потерпілих (дослідна група), її застосування з точністю до 90,5% дозволило виявити ці ускладнення на ранніх етапах і вчасно почати лікувальні заходи.

Для вибору строків і методів хірургічного лікування у 105 потерпілих дослідної групи використовували модель оцінки тяжкості травми з прогнозуванням її наслідків. Обсяг хірургічного втручання залежав від тяжкості травми і характеру позатазових і тазових пошкоджень.

За строком виконання з огляду на характер пошкодження кісток таза і тазових органів оперативні втручання розподілені на три групи.

1. Невідкладні операції - виконували в першу годину після госпіталізації потерпілого в протишоковій палаті чи операційній.

зашивання внутрішньоочеревинних розривів сечового міхура, внутрішньоочеревинного відділу прямої кишки з накладенням сигмостоми за показаннями;

зупинка внутрішньотазової кровотечі шляхом фіксації фрагментів кісток за нестабільного перелому з зменшенням внутрішньотазового простору: накладення апарата зовнішньої фіксації (АЗФ), рами Ганца;

позаочеревинна зупинка кровотечі з судин таза: тампонада марлевими серветками з тимчасовим зашиванням ран шкіри над тампонами за показаннями в поєднанні з застосуванням місцевих гемостатиків.

2. Термінові операції - виконували на фоні проведення протишокових заходів протягом 24 - 48 год після травми.

застосування малотравматичних методик металоостеосинтезу (МОС) за наявності вертикально- і ротаційно-нестабільних переломів кісток таза;

зашивання позаочеревинних розривів сечового міхура за показаннями;

зашивання позаочеревинних розривів прямої кишки з накладенням колостоми за показаннями;

накладення первинного шва сечівника;

черезміхурове шинування сечівника при розривах з дренуванням навколоміхурової клітковини за Мак Уортером;

розкриття тазових, паравезикальних, промежинних урогематом;

черезпромежинне дренування зони пошкодження позаочеревинної частини прямої кишки.

3. Відстрочені втручання - виконують у строки до 3 діб чи через 7-12 діб після травми.

репозиція відламків кісток таза з здійсненням внутрішнього чи комбінованого внутрішньо-зовнішнього остеосинтезу;

виконання реконструктивних операцій на сечівнику, прямій кишці.

Хірургічні втручання, які виконують після усунення шоку за відсутності показань до здійснення невідкладної операції, повинні відповідати принципам етапного лікування, з АФО тяжкості пошкодження.

Залежно від тяжкості травми за АФО, виділені “сприятливий”, “несприятливий” і “сумнівний” прогноз наслідків травми. “Сприятливий” прогноз визначали за умови, коли тяжкість анатомо-функціональних розладів не перевищувала 600 балів, БФА - менше 0,8 бала; “несприятливий” - відповідно понад 600 балів і більше 0,8 бала; “сумнівний” - за “несприятливого” прогнозу за однією з моделей.

“Сприятливий” прогностичний результат відзначений у 37 потерпілих, “сумнівний” - у 25, “несприятливий” - у 43. За “сприятливого” прогнозу помер один потерпілий, “сумнівного” - 9, “несприятливого” - 35.

За “несприятливого” (РТS = 37,7 ± 2,2 бала, n = 43) чи “сумнівного” (РТS = 29,5 ± 2,8 бали, n = 25) прогнозу за АФО тяжкості травми обсяг втручання обмежувався невідкладною операцією, яку виконували протягом першої години після госпіталізації потерпілого в стаціонар. Термінове оперативне втручання виконували протягом 1-ї доби, після проведення попередньої інфузійно-трансфузійної підготовки.

За “сприятливого” прогнозу (РТS = 17,1 ± 1,7 балів, n = 20) оперативне втручання виконували у повному обсязі, з остаточним гемостазом за наявності внутрішньотазової кровотечі шляхом перев'язування пошкодженої судини, тампонади гемостатичною марлею, накладенням первинного шва сечівника при його розриві.

Відстрочені оперативні втручання за “сприятливого” прогнозу наслідків травми виконувалися в перші три доби, за “сумнівного” чи “несприятливого” - пізніше ніж через 10-14 діб. Вони включали стабілізуючі операції на кістках таза, верхніх і нижніх кінцівок при їх переломах, пластику сечівника за запропонованою нами методикою, реконструктивні операції на прямій кишці.

При стабільному пошкодженні кісток таза типу А рекомендували постільний режим до зменшення інтенсивності болю, призначали лікарські засоби для профілактики тромбозу, рано активізували пацієнтів. При пошкодженнях типу В двом потерпілим з розривом лобкового симфізу здійснене оперативне втручання - накладений АЗФ, одному МОС з використанням пластини. Потерпілих з вертикально нестабільним пошкодженням типу С оперували. На першому етапі накладали АЗФ на кінці клубових кісток з скелетним витягненням за стегно з початковою вагою 1/7 маси тіла; на другому етапі - МОС з використанням пластини (заміна методу). Потерпілим з переломами типу С виконані такі операції: у 4 - фіксація кісток таза з використанням АЗФ у 1-шу добу, в 3 - заміна методу відкритою репозицією перелому кісток таза та МОС з використанням пластини, в 1 - остеосинтез лобкового симфізу з застосуванням лавсану.

Комплекс профілактичних заходів здійснювали диференційовано, залежно від величини ПРІУ. З 105 потерпілих дослідної групи ПРІУ після госпіталізіції (за 1-ю формулою): “високий” - у 59, “сумнівний” - у 22, “низький” - у 24. Померли в перші години 26 потерпілих: 21 - з “високим” і 5 - з “сумнівним” ризиком виникнення ІУ.

З 79 потерпілих, що вижили до 1-ї доби, ПРІУ (за 2-ю формулою): “високий” - у 38, “сумнівний” - у 22, “низький” - у 19. Померли 19 з них: 13 - з “високим”, 2 - з “сумнівним” і 4 - з “низьким” ризиком виникнення ІУ.

У цих же потерпілих ПРІУ на 2-гу добу (за імунологічними показниками): “високий” - у 33, “сумнівний” - у 17, “низький” - у 29. Померли 19 потерпілих: 8 - з “високим”, 9 - з “сумнівним” і 2 - з “низьким” ризиком виникнення ІУ, з них ІУ відзначені у 2 - з “високим”, в 1 - з “сумнівним” ризиком. Вижили 60 потерпілих: 25 - з “високим”, 8 - з “сумнівним” і 27 - з “низьким” ризиком виникнення ІУ, з них ІУ виявлені у 16 - з “високим”, в 1 - з “сумнівним” і в 1 - з “низьким” ризиком.

Неускладнений післятравматичний період відзначений у 42 потерпілих, що вижили, в тому числі у 10 - з “високим”, у 26 - з “низьким”, у 6 - з “сумнівним” ризиком.

Якщо у потерпілих визначали “низький” ризик виникнення ІУ, з метою профілактики ускладнень призначали цефалоспорини III покоління до і після оперативного втручання, проводили дихальну гімнастику 4-5 разів на добу, часто міняли положення хворого в ліжку.

За “сумнівного” ризику виникнення ІУ профілактичні заходи були більш інтенсивними. До операції внутрішньовенно вводили цефалоспорини III покоління. Тривалість курсу антибіотикопрофілактики 3 доби. Після операції застосовували 2 чи 3 антибіотика з групи цефалоспоринів III покоління, аміноглікозидів чи напівсинтетичних пеніцилінів в поєднанні з метронідазолом. Проводили дихальну гімнастику 4-5 разів на добу, положення потерпілого в ліжку міняли щогодини.

За “високого” ризику виникнення ІУ профілактичні заходи були максимальними. До операції внутрішньовенно вводили цефалоспорини III покоління. Після операції призначали антибіотик з групи цефалоспоринів III-IV покоління та фторхінолони, а також імуномодулятори, проводили пасивну й активну імунізацію протягом 5-7 діб. Ці заходи доповнювали введенням вітамінних комплексів, фізіопроцедурами. Дихальна гімнастика 4-5 разів на добу, часта зміна положення хворого в ліжку. При травмі грудей - відхаркувальні та муколітичні препарати.

Застосування методики прогнозування наслідків травми за АФО тяжкості травми для вибору строків і обсягу хірургічного лікування пошкоджень таза і тазових органів у комплексі з методикою визначення ризику виникнення ІУ - для вибору профілактичних заходів у потерпілих з ЗПТТ сприяло зниженню частоти виникнення ускладнень на 8,5%, летальності - на 8,6%.

Висновки

В дисертаційній роботі визначені шляхи вирішення актуальної хірургічної проблеми - прогнозування інфекційних ускладнень у потерпілих з поєднаною травмою таза та опрацьований комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на їх попередження. Розроблені заходи доопераційної діагностики пошкодження кісток таза і тазових органів з огляду на клініко-епідеміологічні показники, що дає можливість прогнозувати імовірність виникнення інфекційних ускладнень та залежно від ризику їх появи проводити лікувально-профілактичні заходи. За умови виникнення ускладнень - діагностична програма базується на результатах “сторожового” моніторингу.

Інфекційні ускладнення при закритій поєднаній травмі таза мирного часу виявляють у 28,5% потерпілих. В структурі інфекційних ускладнень переважають вісцеральні запально-інфекційні форми (у 57,7% спостережень), місцеві форми (у 23,4%), їх поєднання (у 16,6%), генералізовані форми (у 2,3%).

Прогностичними критеріями виникнення інфекційних ускладнень у потерпілих з закритою поєднаною травмою таза є: абсолютна кількість Т-лімфоцитів, Т-хелперів, В-лімфоцитів, співвідношення Т-хелпери/Тсупресори, концентрація імуноглобуліну А, дрібнодисперсної фракції циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові, показник вираженості дихально-циркуляторних розладів, відносна кількість паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів, шкала PTS, відносна кількість лімфоцитів у формулі крові, вміст загального білка в крові, фібриногену. Під час госпіталізації потерпілого та на 2-гу добу “сумнівний” ризик виникнення інфекційних ускладнень визначають за умови, коли за однією з розроблених нами формул ПРІУ більше 0,9 і менше 1,0 бала, “низький” - ПРІУ більше 1,0 бала, “високий” - менше 0,9 бала.

Прогнозування інфекційних ускладнень та їх рання діагностика з використанням “сторожового” моніторингу у потерпілих з закритою поєднаною травмою таза дозволяють у 90,5% спостережень виявити їх своєчасно.

Всім потерпілим під час госпіталізації, незалежно від ступеня ризику виникнення інфекційних ускладнень, внутрішньовенно вводять цефалоспорини III покоління. Надалі за “низького” ризику інфекційних ускладнень - цефалоспорини III покоління протягом 3 діб; за “сумнівного” ризику - поєднання 2 чи 3 антибіотиків з груп цефалоспоринів III покоління, аміноглікозидів чи напівсинтетичних пеніцилінів та метронідазол протягом 3 діб; за “високого” ризику - поєднання 2-3 антибіотиків з групи цефалоспоринів IIІ-IV покоління, фторхінолони, метронідазол, а також імуномодулятори, проводять пасивну та активну імунізацію протягом 5-7 діб.

Невідкладні оперативні втручання з приводу закритої поєднаної травми таза виконують в першу годину після госпіталізації потерпілого, незалежно від прогнозу наслідків травми за анатомо-функціональною оцінкою її тяжкості. Термінові оперативні втручання за “сприятливого” прогнозу наслідків травми здійснюють в перші години від моменту госпіталізації потерпілих, за “несприятливого” чи “сумнівного” прогнозу - у строки до 24 год, після інтенсивної терапії. Відстрочені оперативні втручання за “сприятливого” прогнозу наслідків травми виконують в строки до 3 діб, а за “несприятливого” чи “сумнівного” прогнозу - через 10-14 діб, на фоні інтенсивної терапії.

Застосування розроблених лікувально-профілактичних заходів на основі прогнозування наслідків травми і ризику виникнення інфекційних ускладнень у потерпілих з закритою поєднаною травмою таза сприяло зниженню частоти виникнення інфекційних ускладнень на 8,5%, летальності - на 8,6%.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Панов Ф.И., Кукуруз Я.С., Барамия Н.Н., Бондаренко В.В., Бурлука В.В., Антонюк Н.Г., Трутяк И.Р. Хирургическая тактика у пострадавших с разрывами мочевого пузыря при сочетанной травме // Укр. журн. екстремал. медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2001. - № 2. - С. 126-129.

Особистий внесок автора полягає в розробці диференційованої хірургічної тактики, її реалізації, отриманні результатів та їх аналізі.

Заруцкий Я.Л., Новикова М.Н., Бондаренко В.В., Гайдаев Ю.А., Полосен-ко С.С., Субботин В.Ю., Коваленко А.В. Диагностика и лечение поддиафрагмальных внутрипеченочных абсцессов под контролем УЗИ // Укр. журн. малоінвазив. та ендоск. хірургії. - 2001. - № 3. - С. 43.

Особистий внесок автора полягає в проведенні ретроспективного аналізу історій хвороби, виявленні причин виникнення внутрішньопечінкового абсцесу, разробці заходів з його лікування, отриманні результатів та їх аналізі.

Панов Ф.И., Бондаренко В.В., Крятченко О.Б. Прогнозирование инфекционных осложнений у пострадавших с закрытой сочетанной травмой таза // Харк. хірург. школа. - 2002. - № 3(4). - С. 59-64.

Особистий внесок автора полягає в розробці методу прогнозування інфекційних ускладнень, його реалізації, отриманні результатів та їх аналізі.

Барамия Н.Н., Заруцкий Я.Л., Бондаренко В.В., Панасенко С.И. Особенности диагностики повреждений мочевого пузыря при политравме // Зб. наук. праць. співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. - Вип. 9. - С. 77-83.

Особистий внесок автора полягає в проведенні ретроспективного аналізу історій хвороби, виявленні причин травми сечового міхура та особливостей її діагностики.

Панов Ф.И., Бондаренко В.В., Снежинский Р.Ф., Трач В.М., Почкория А.В. Гнойно-септические осложнения у пострадавших с закрытой сочетанной травмой таза // Проблеми військової охорони здоров'я: Зб. наук. праць Укр. військово-мед. академії. - К., 2000. - Вип. 7. - С. 153-158.

Заруцький Я.Л., Рощін Г.Г., Бондаренко В.В. Універсальний ключ для обробки історії хвороби постраждалих з ізольованою, множинною та поєднаною травмою: Свідоцтво ПА № 4471 від 11 липня 2001 р. (Державний департамент інтелектуальної власності Міністерства освіти і науки України).

Особистий внесок автора полягає в розробці універсального ключа для обробки історії хвороби та оформленні його в електронному вигляді у форматі EXCEL оф. 97.

Заруцкий Я.Л., Гайдаев Ю.А., Бондаренко В.В. Осложнения у пострадавших с повреждением мочевого пузыря при сочетанной травме // Сучасні аспекти військової медицини: Зб. наук. праць. ГВКГ МО України. - К., 2001. - Вип. 6. -

С. 130-135.

Особистий внесок автора полягає в проведенні ретроспективного аналізу історій хвороби, виявленні причин виникнення ускладнень та розробці заходів з їх попередження.

Панов Ф.И., Бондаренко В.В., Кукуруз Я.С., Булаенко В.П. К вопросу о выборе антибиотиков у пострадавших с сочетанной травмой // Зб. наук. праць. співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2001. - Вип. 10. - С. 1118-1124.

Особистий внесок автора полягає в проведенні ретроспективного аналізу історій хвороби, виявленні основної мікрофлори при закритій поєднаній травмі таза та її чутливості до антибіотиків, отриманні результатів та їх аналізі.

Кукуруз Я.С., Бурлука В.В., Бондаренко В.В. Хірургічне лікування при поєднаній травмі таза і тазових органів // XIII з'їзд ортопедів-травматологів України: Зб. наук. праць з'їзду. - Донецьк, 2001. - С. 118.

Особистий внесок автора полягає в розробці нової хірургічної тактики при лікуванні таких потерпілих, а також в проведенні аналізу результатів.

Денисенко В.Н., Бурлука В.В., Заруцкий Я.Л., Король С.А., Бондаренко В.В. Клинико-патофизиологическое обоснование феномена взаимного отягощения у пострадавших при сочетанной закрытой травме // Проблеми військової охорони здоров'я: Зб. наук. праць Укр. військово-мед. академії. - К., 2002. - Вип. 11. -

С. 15-22.

Особистий внесок автора полягає у виявленні “феномену взаємного обтяження”, у розробці анатомо-функціонального підходу до фіксації таза, отриманні результатів та їх аналізі.

Панов Ф.И., Бондаренко В.В. Пути профилактики гнойно-септических осложнений у пострадавших с закрытой сочетанной травмой таза // Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги. - К.: ТОВ “Поліпринт”, 2002. -

С. 118-119.

Особистий внесок автора полягає в розробці шляхів попередження виникнення інфекційних ускладнень, аргументації їх доцільності.

Панов Ф.І., Бондаренко В.В. Прогнозування та лікувально-профілактичні заходи інфекційних ускладнень у постраждалих із закритою поєднаною травмою таза: Метод. рекомендації. - К., 2002. - 35 с.

Особистий внесок автора полягає в розробці методу прогнозування інфекційних ускладнень.

Анотація

Бондаренко В.В. Прогнозування і лікувально-профілактичні заходи інфекційних ускладнень у постраждалих із закритою поєднаною травмою таза. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук з спеціальності 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена питанням прогнозування, профілактики та лікування інфекційних ускладнень у потерпілих з закритою поєднаною травмою таза.

В дослідженні використані клінічні спостереження за 718 потерпілими з поєднаним пошкодженням таза і тазових органів. В основу роботи покладений розроблений і впроваджений в практику комплекс лікувально-профілактичних заходів: доопераційна діагностика пошкоджень таза та тазових органів, прогнозування наслідків травми, визначення обсягу і послідовності виконання оперативних втручань, прогнозування ризику виникнення інфекційних ускладнень з диференційованим проведенням профілактичних заходів, діагностика інфекційних ускладнень. Лікувально-профілактичні заходи здійснюють з моменту госпіталізації потерпілого до його виписування з стаціонару.

Застосування розроблених лікувально-профілактичних заходів на основі прогнозування наслідків травми і ризику виникнення інфекційних ускладнень у потерпілих з закритою поєднаною травмою таза дозволило знизити частоту виникнення інфекційних ускладнень на 8,5%, летальності - на 8,6%.

Ключові слова: поєднана травма, пошкодження таза і тазових органів, прогнозування, інфекційні ускладнення.

Аннотация

Бондаренко В.В. Прогнозирование и лечебно-профилактические мероприятия инфекционных осложнений у пострадавших с закрытой сочетанной травмой таза. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена вопросам прогнозирования, профилактики и лечения инфекционных осложнений у пострадавших с закрытой сочетанной травмой таза.

В исследовании использованы клинические наблюдения за 718 пострадавшими с сочетанным повреждением таза и тазовых органов. В основу работы положен разработанный и внедренный в практику комплекс лечебно-профилактических мероприятий: дооперационная диагностика повреждения таза и тазовых органов, прогнозирование исхода травмы, определение объема и последовательности выполнения оперативных вмешательств, прогнозирование риска возникновения инфекционных осложнений с дифференцированным проведением профилактических мероприятий, диагностика инфекционных осложнений. Лечебно-профилактические мероприятия проводят с момента госпитализации пострадавшего до его выписки из стационара.

Составным элементом диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с травмой таза и тазовых органов, наряду со стандартной клинико-диагностической схемой, является учет клинико-эпидемиологических показателей, для чего проведен ретроспективный анализ 613 наблюдений закрытой сочетанной травмы таза за 5 лет. Инфекционные осложнения при закрытой сочетанной травме таза в мирное время выявляют у 28,5% пострадавших, 74,5% из них возникают при сочетании травмы таза и груди. В структуре инфекционных осложнений преобладают висцеральные воспалительно-инфекционные формы (в 57,7% наблюдений), местные формы (в 23,4%), их сочетание (в 16,6%), генерализованные формы (в 2,3%).

Внедрение метода прогнозирования возникновения инфекционных осложнений на основании определения показателей интегральной реографии тела, общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы у пострадавших с закрытой сочетанной травмой таза позволило дифференцированно проводить лечебно-профилактические мероприятия, определить пути их улучшения, сместить акценты относительно основной цели лечения. Определение риска возникновения инфекционных осложнений можно использовать как метод контроля течения травматической болезни.

Прогностическими критериями возникновения инфекционных осложнений у пострадавших с закрытой сочетанной травмой таза являются: абсолютное количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов, отношение Т-хелперы/Т-супрессоры, концентрации Ig A, мелкодисперсной фракции циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, показатель выраженности дыхательно-циркуляторных нарушений, относительное количество палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, шкала PTS, относительное количество лимфоцитов в формуле крови, содержание общего белка в крови, фибриногена. Во время госпитализации пострадавших и на 2-е сутки “сомнительный” риск возникновения инфекционных осложнений определяются при условии, когда по одной из разработанных нами формул показатель риска инфекционных осложнений больше 0,9 и меньше 1,0 бала, “низкий” - показатель риска инфекционных осложнений больше 1,0 бала, “высокий” - меньше 0,9 бала.

Применение разработанных лечебно-профилактических мероприятий на основе прогнозирования исхода травмы и риска возникновения инфекционных осложнений у пострадавших с закрытой сочетанной травмой таза позволило снизить частоту инфекционных осложнений на 8,5%, летальность - на 8,6%.

Ключевые слова: сочетанная травма, повреждение таза и тазовых органов, прогнозирование, инфекционные осложнения.

...