Ультразвукові критерії пренатальної діагностики обструктивних уропатій плода та оцінка його життєздатності

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УЛЬТРАЗВУКОВІ КРИТЕРІЇ ПРЕНАТАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ ОБСТРУКТИВНИХ УРОПАТІЙ ПЛОДА ТА ОЦІНКА ЙОГО ЖИТТЄЗДАТНОСТІ

Анотація

Фащук Л.Л. Ультразвукові критерії пренатальної діагностики обструктивних уропатій плода та оцінка його життєздатності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. - акушерство та гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2003.

Робота присвячена питанням удосконалення пренатальної ультразвукової діагностики обструктивних уропатій плода та вивченню їх впливу на його життєздатність з метою обгрунтування найбільш раціональної тактики ведення пре- і постнатального періодів. Визначені фактори ризику виникнення обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів, а також стан плода при їх розвитку. Розроблені пренатальні ультразвукові критерії оцінки ступеню тяжкості обструктивних уропатій в залежності від терміну гестації та рівня ураження. Встановлені основні варіанти перебігу обструктивних уропатій плода, які відрізняються за ступенем тяжкості і можуть бути розподілені на транзиторну та патологічну ділятацію верхніх сечових шляхів. Запропоновано і впроваджено новий спосіб пренатальної ультразвукової діагностики ступеня тяжкості гідронефрозу - мисково-нирковий індекс, який найбільш повно відображає динаміку змін, що відбуваються в ушкоджених нирках (деклараційний патент на винахід України № 58167А від 15.07.2003). Обгрунтовано тактику ведення вагітних з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів плода з урахуванням терміну гестації, стану плода та наслідків в постнатальному періоді. Підтверджено, що обструктивні уропатії верхніх сечових шляхів плода є вітальними вадами і потребують спостереження та корекції, а не переривання вагітності.

Ключові слова: пренатальна діагностика, ультразвукові критерії, плід, обструктивні уропатії, тактика.

Аннотация

Фащук Л.Л. Ультразвуковые критерии пренатальной диагностики обструктивных уропатий плода и оценка его жизнеспособности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологи АМН Украины, Киев, 2003.

Цель исследования: разработать комплекс пренатальных ультразвуковых критериев наличия, степени и вариантов течения обструктивных уропатий и изучить их влияние на жизнеспособность плода для обоснования наиболее рациональной тактики ведения пре- и постнатального периодов.

Проведен клинико-статистический анализ материалов архива отделения медицины плода Института педиатрии, акушерства и гинекологи АМНУ и изучены результаты пренатальной диагностики обструктивных уропатий плода разной степени тяжести у 150 беременных. Контрольную группу составили 40 женщин с физиологическим развитием плода, родившие здоровых детей.

Установлено, что у 1,2% беременных группы риска пренатально выявлены врожденные пороки развития мочевой системы плода, среди которых обструктивные уропатии верхних мочевых путей составили 64,6%.

Группу высокого риска по возникновению обструктивных уропатий верхних мочевых путей у плода составляют беременные от 35 лет и старше, с хронической патологией органов мочевой системы, угрозой прерывания и инфекционно-воспалительными заболеваниями во время беременности.

Выявлено, что состояние плода при обструктивных уропатиях верхних мочевых путей существенно не изменялось, вместе с тем отмечалось увеличение частоты внутриутробной гипоксии и развитие многоводия, которое возникает в результате гиперфильтрации и снижения концентрационной функции в почках с частичной обструкцией.

Разработан комплекс пренатальных ультразвуковых критериев диагностики обструктивных уропатий верхних мочевых путей, который включает определение трех размеров почек, передне-заднего диаметра лоханок, отношения длины окружности почки к длине окружности живота, толщины паренхимы, двух размеров мочевого пузыря. Предложен и внедрен новый способ пренатальной ультразвуковой диагностики степени тяжести гидронефроза (декларационный патент на изобретение Украины №58167А от 15.07.2003) - лоханочно-почечный индекс, который объективно отображает различные степени тяжести гидронефроза: при начальном гидронефрозе лоханочно-почечный индекс равен (37,1+1,17)%, при умеренно выраженном - (57,4+0,97)%, при выраженном - (80,8+3,05)%.

Установлены основные варианты течения обструктивных уропатий верхних мочевых путей плода в различные сроки беременности, которые отличаются по степени тяжести и могут быть разделены на транзиторную и патологическую дилятацию верхних мочевых путей. Пренатальными ультразвуковыми критериями транзиторных (физиологических) пиєлоектазий являются: лоханочно-почечный индекс меньше, чем 50% с тенденцией к снижению в динамике беременности; передне-задний диаметр лоханки до 19 недель беременности <5 мм, в сроке 20-30 недель - в пределах 5-7 мм, с 31 недели - <9 мм; размеры почек и ее паренхимы, мочевого пузыря, а также индекс “почка-живот” существенно не отличаются от нормативных значений (p>0,5).

Ультразвуковые критерии обструктивных уропатий верхних мочевых путей плода следующие: лоханочно-почечный индекс >50% без тенденции к снижению в динамике беременности; передне-задний диаметр лоханки до 19 недель беременности >5 мм, в 20-30 недель - >7 мм, с 31 недели - >9 мм; размеры почек и ее паренхимы, а также индекс “почка-живот” отличаются от нормативных значений (p<0,05), размеры мочевого пузыря могут быть в пределах нормы (p>0,5).

Разработан алгоритм ведения беременных с пренатально диагностированными обструктивными уропатиями верхних мочевых путей плода с учетом срока гестации, состояния плода и исходов в постнатальном периоде.

Показано, что пренатальное установление типа течения обструктивных уропатий верхних мочевых путей у плода позволило не проводить прерывание беременности, а определить оптимальный объем специализированных мероприятий, которые включали консервативное лечение в 62,2%, хирургическую коррекцию в 37,8%.

Ключевые слова: пренатальная диагностика, ультразвуковые критерии, плод, обструктивные уропатии, тактика.

Summary

Fashchuk L.L. Ultrasound criteria of prenatal diagnostic of fetal obstructive uropathies and estimation of fetal pot-life. - The manuscript.

Thesis fer the scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.01. - obstetrics and gynecology. - Institute of a Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Аcademy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2003.

Thesis is devoted to problems of improvement of prenatal ultrasonic diagnostic of fetal obstructive uropathies and analysis of their influencing on fetal pot-life for the reasonable selection of most rational management prenatal and postnatal periods. The risk factors of development of fetal obstructive uropathies had been detected, and disturbance of fetal condition at their development had been determined too. The prenatal ultrasound criteria of an estimation of a degree of gravity obstructive uropathies had been designed depending on duration of gestation and level of a lesion. The basic versions of flow of fetal obstructive uropathies had been established, they could be distributed on transient and pathological dilatation of the upper urinary tract. The new diagnostic criterion “a pelviorenal index” had been offered. It is the fullest reflecting dynamic of changes, which one descend in damaged renals. The management of the pregnant women with obstructive uropathies of the upper urinary tract of a fetus with allowance for duration of gestation, fetal condition and outcomes in postnatal period had been designed.

Key words: prenatal diagnostic, ultrasound criteria, fetus, obstructive uropathies, management.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми.

Одним з основних резервів зниження перинатальної захворюваності, смертності та дитячої інвалідності від вродженої та спадкової патології є вчасна допологова діагностика. Серед захворювань у дітей усіх вікових груп, розповсюдженість яких значно зросла в Україні за останні 10 років, генетично зумовлені аномалії займають питому вагу. Найбільш суттєвих змін зазнав показник частоти патології органів сечової системи, який збільшився в 3,6 рази (Р.О. Моісеєнко, 2002). За даними клініко-епідеміологічних досліджень, ці вади розвитку зустрічаються у 12 - 17,5 серед 1000 новонароджених (Ю.І. Гаврилюк, 1995; І.П. Мінков, 1997).

Поряд з яркою маніфестацією ниркової патології у немовлят можливий і прихований її перебіг, який пізніше може проявити себе як первинно-хронічне захворювання нирок чи хронічна ниркова недостатність (Г.А. Маковецкая, 1996). Тому середній вік діагностики вроджених вад розвитку органів сечової системи у дітей становить 5 років, що відбивається на ефективності лікування та погіршує прогноз (Н.А. Лопаткін, 1998; В.З. Москаленко та співавт., 2002).

Втім, найбільш ефективно ця патологія може бути діагностована в антенатальний період. Вроджені вади розвитку органів сечової системи плода складають найбільш численну групу пренатального диспансерного нагляду (І.Ю. Гордієнко, 1992, 2001). Серед них переважна більшість - 50-87% - представлена обструктивними уропатіями (J.M. Gloor, M.D., 1995; A.A. Shokeir, R.J.M. Nijman, 2000; C.V. Isaksen et al., 2000; L. V. Rodriguez et al., 2001). Але в їх діагностиці та лікуванні є ще багато проблемних питань. Так, ступінь розширення збиральної системи нирки не завжди відповідає клінічно значущій обструкції, а 56-70% пренатально діагностованих пієлоектазій мають транзиторний характер (М.В. Мєдвєдєв, Н.П. Вєропотвєлян, 1996; M. Woodward, D. Frank, 2002).

Числені роботи свідчать, що й дотепер не визначені нормальні розміри ниркової миски в залежності від терміну вагітності. Відтак відсутні і самі критерії розширення ниркової миски. Внаслідок цього немає чіткого розмежування таких понять, як “пієлоектазія”, “фізіологічний гідронефроз”, “гідронефроз” плода. Не вивчено вплив обструктивних уропатій на стан плода, тому особливо тривожними є факти необгрунтованого переривання вагітності за наявності у плода вітальних вад розвитку сечової системи.

Таким чином, вищенаведене свідчить про актуальність проблеми, і в той же час її недостатню вирішеність.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дослідження виконано згідно плану науково-дослідної роботи, що проводиться у відділенні медицини плода Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України і є фрагментами науково-дослідної роботи “Розробити і впровадити в Україні уніфіковану програму пренатальної діагностики вроджених та спадкових аномалій для зниження смертності, захворюваності та інвалідності від означеної патології” (№ державної реєстрації 01.99U000319) та науково-дослідної роботи “Комплексна оцінка сучасних методів пренатальної діагностики вродженої і спадкової патології” (№ державної реєстрації 01.01.U002742).

Мета дослідження.

Розробити комплекс пренатальних ультразвукових критеріїв наявності, ступеню і варіантів перебігу обструктивних уропатій та вивчити їх вплив на життєздатність плода для обґрунтування найбільш раціональної тактики ведення пре- і постнатального періодів.

Задачі дослідження.

1. Визначити частоту пренатально діагностованих вроджених вад розвитку сечової системи плода у вагітних групи ризику за матеріалами архіву відділення медицини плода.

2. Вивчити перебіг вагітності у жінок з пренатально виявленими обструктивними уропатіями плода.

3. Розробити ультразвукові критерії оцінки ступеню тяжкості обструктивних уропатій плода в залежності від терміну гестації, рівня ураження та визначити варіанти перебігу.

4. Розробити тактику ведення вагітності у жінок з пренатально виявленими обструктивними уропатіями плода в залежності від ступеню тяжкості, стану плода і постнатальних наслідків.

5. Провести аналіз впливу ранньої пренатальної діагностики вроджених вад розвитку сечової системи на результати корекції у дітей до 2 років.

Об`єкт дослідження - обструктивні уропатії плода.

Предмет дослідження - пренатальна діагностика обструктивних уропатій плода.

Методи дослідження. Пренатально застосовувалися неінвазивні та інвазивні методи дослідження. Постнатально-ультразвукове та рентгенологічне дослідження. Аналіз результатів проводився методами варіаціонної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів.

Визначені особливості перебігу вагітності у жінок з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів плода.

На підставі розробленого комплексу ультразвукових критеріїв встановлені основні варіанти перебігу обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів плода в різні терміни вагітності, які відрізняються за ступенем тяжкості і можуть бути розподілені на транзиторну та патологічну ділятацію верхніх сечових шляхів. Серед останніх найбільшу діагностичну значущість має розроблений нами спосіб пренатальної ультразвукової діагностики ступеня тяжкості гідронефрозу на основі вимірювання мисково-ниркового індексу (деклараційний патент на винахід України № 58167А від 15.07.2003).

Вивчено вплив обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів на життєздатність плода.

Науково обгрунтовано тактику ведення вагітних з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів плода з урахуванням тяжкості патології, терміну гестації, стану плода та наслідків в постнатальному періоді.

Практичне значення роботи.

Сформульовані послідовність, терміни та об`єм обстежень вагітних групи ризику для визначення наявності і ступеню тяжкості вад розвитку органів сечової системи плода і формування груп пренатального диспансерного нагляду.

Розроблені конкретні ультразвукові критерії діагностики обструктивних уропатій різного ступеню тяжкості на підставі визначення розмірів нирок, мисок, ниркових індексів, паренхіми, а також сечоводів та сечового міхура.

Обгрунтована тактика та запропоновано алгоритм ведення вагітних з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів плода в залежності від варіанту перебігу.

Результати роботи впроваджені в практику роботи медико-генетичних та пренатальних центрів України: м. Суми, Дніпропетровськ, Севастополь, Одеса, Харків.

Особистий внесок здобувача.

Дисертантом особисто виконано кодування пренатально діагностованих вроджених вад розвитку сечової системи згідно Міжнародної Європейської програми EUROCAT. Запропоновано модифікацію класифікації фетального гідронефрозу В.М. Демидова, згідно якої розрізняють початковий, помірно виражений та виражений гідронефроз. Розроблено новий спосіб діагностики ступеню тяжкості гідронефроза. Визначено послідовність в тактиці ведення вагітних з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів. Проведено статистичну обробку отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертації були представлені на щорічній конференції молодих вчених Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (Київ, 5-6 квітня 2001), науково-практичній конференції “Профілактика, діагностика і корекція вроджених вад розвитку у новонароджених” (Київ, 17-18 квітня 2001), першому національному конгресі з біоетики (Київ, 17-20 вересня 2001), ХІ з`їзді акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров`я населення України; проблеми та шляхи їх розв`язання” (Київ, 4-6 жовтня 2001), науково-практичній конференції “Преконцепційна профілактика та пренатальна діагностика поширеної спадкової патології” (Львів, 11-12 жовтня 2001), науковій конференції Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України “Актуальні питання пренатальної діагностики” (Київ, 25 жовтня 2001), науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 16-17 травня 2002), ІІІ з`їзді медичних генетиків України з міжнародною участю (Львів, 2-4 жовтня 2002), науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 3-4 квітня 2003), школі-семінарі “Ультразвуковые исследования в урогинекологии” (АР Крым, Симеиз, 12-16 мая 2003), проект дисертації отримав відзнаку з врученням цінного подарунка від Київської державної адміністрації та Національної Академії наук України за участь у ІІІ конкурсі науково-технічних проектів “Інтелектуальний потенціал молодих вчених - місту Києву” (Київ, 18 грудня 2003).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 10 робіт, з них: 4 статті у фахових журналах, 6 тез у збірниках науково-практичних конференцій, з`їздів, конгресів. Отримано деклараційний патент на винахід № 58167А від 15.07.2003 “Спосіб пренатальної ультразвукової діагностики ступеня тяжкості гідронефрозу” (Київ).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 138 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який нараховує 256 джерел: вітчизняних - 86, іноземних - 170 (обсягом 26 сторінок). Робота ілюстрована 48 рисунками, 5 таблицями, які займають 12 сторінок.

Особиста подяка висловлюється завідувачу відділенням дитячої урології Інституту урології АМНУ д. мед. н., професору Д.А. Сеймівському та ведучому науковому співробітнику відділення дитячої урології Інституту урології АМНУ к. мед. н. В.Ф. Петербургському за велику допомогу у визначенні тактики ведення пацієнтів пренатальної диспансерної групи і подальше спостереження та лікування їх після народження.

2. Основний зміст роботи

Об`єкт та методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених задач даної роботи проведено клініко-статистичний аналіз матеріалів архіву відділення медицини плода Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМНУ та вивчено результати пренатальної діагностики обструктивних уропатій плода різного ступеню тяжкості у 150 вагітних. Контрольну групу склали 40 жінок з фізіологічним розвитком плода, які народили здорових дітей.

Пренатальна діагностика вроджених вад розвитку сечової системи здійснювалась комплексно з використанням неінвазивних та інвазивних методів. Усім вагітним проводилося ультразвукове дослідження за допомогою апарату "Aloka SSD-630" (Японія), що працює у реальному масштабі часу з використанням трансабдомінального лінійного датчика 3,5 МГц в терміні 13-40 тижнів вагітності. Пренатальне ультразвукове дослідження проводилося за розробленою І.Ю. Гордієнко (1992) оригінальною схемою індивідуального обстеження плода і плаценти, яка включала ретельний огляд і вимірювання внутрішніх органів в декількох проекціях, зокрема, наявності нирок, їх довжини, ширини і товщини, відповідних розмірів мисок, ниркових індексів та паренхіми, сечоводів і сечового міхура.

Довжина нирок вимірювалась в поздовжній проекції плода при зображенні аорти на сканограммі. Товщина, ширина і довжина кола нирок визначалися при поперечному скануванні органа на рівні ниркової миски, якщо вона візуалізувалася, або в місці найбільшої товщини ниркової паренхіми. Аналогічно вимірювалися і відповідні розміри ниркових мисок.

З метою удосконалення критеріїв оцінки пренатального перебігу обструктивних уропатій розроблено методику оцінки її наявності і ступеню тяжкості, суть якої полягала у визначенні мисково-ниркового індексу, тобто співвідношення довжини кола чашечно-мискового комплексу до довжини кола нирки.

Другий нирковий індекс (“нирка-живіт”) визначався, як процентне співвідношення довжини кола нирки до довжини кола живота плода. Обидва ниркових індекса обчислювалися шляхом вимірювання довжини кожного кола та визначення їх співвідношення за допомогою комп`ютерної програми апарату "Aloka SSD-630" (Японія) під час ультразвукового обстеження плода.

При вимірюванні товщини ниркової паренхіми визначалося максимальне її значення при поперечному скануванні органа на рівні миски.

Вимірювання поперечного розміру сечовода здійснювалося при розширенні, коли його діаметр досягав 0,5 см і більше (В.М. Демидов, 1990).

Біометрія сечового міхура плода включала в себе визначення поздовжнього та поперечного його розмірів і, в разі гіпертрофії, товщини стінок.

Антенатально виявлені вроджені вади розвитку сечової системи були кодовані згідно Міжнародної Європейської програми EUROCAT із використанням загальної методології та 5-значного кодування ICD/BPA9.

Для визначення за показаннями каріотипу плода у ІІ триместрі вагітності застосовувалися інвазивні методи (біопсія плаценти і кордоцентез), з подальшим цитогенетичним дослідженням отриманого матеріалу.

Постнатально у відділенні дитячої урології Інституту урології АМН України обстежено 103 дитини з пренатальної диспансерної групи у віці від другої доби життя до 2-х років за наступним алгоритмом: ультразвукове дослідження сечової системи на 2-7 добу після народження дитини, потім в динаміці через 3, 6 та 12 місяців; при необхідності проводилося рентгенологічне дослідження.

При статистичній обробці отриманих результатів застосовувалась оригінальна методика поетапного підходу до вибору статистичного критерія з урахуванням моделі отриманих даних (В.П. Осипов, Н.В. Осипов, В.А. Ручкин, 1992). Аналіз результатів проводився за допомогою статистичних програм “Аналітік”, MS Exсel 97.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз даних архіву показав, що у відділенні медицини плода Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України у період з 1987 по 2000 рік доля вроджених вад сечової системи плода серед інших антенатально виявлених вроджених аномалій розвитку досягала 38,8%. При обстеженні 52716 вагітних вади розвитку сечової системи різного ступеню тяжкості були виявлені у 649 (1,2%) плодів (табл. 1).

Пренатально діагностовані аномалії сечової системи плода в переважній більшості були представлені ізольованими вадами - 587 (90,4%) спостережень. Аномалії сечової системи у складі множинних вроджених вад розвитку були виявлені у 38 (5,9%) плодів. Вроджені вади розвитку сечової системи супутні хромосомній патології пренатально діагностовані в 6 (0,9%) випадках, у складі нехромосомних синдромів - зустрічалися також в 6 (0,9%) спостереженнях. Некласифіковані аномалії сечової системи виявлені у 12 (1,9%) плодів.

Як видно з таблиці 1, вроджені вади розвитку сечової системи плода переважно є вадами не летальними, багато з них успішно коригуються хірургічно, а частина взагалі потребує лише спостереження. Доля таких тяжких аномалій, як агенезія та полікістоз нирок, а також обструктивних уропатій на низькому рівні, склала 10,9%. При вроджених вадах розвитку сечової системи, що несумісні із життям, проводилося переривання вагітності за медичними показаннями в терміні до 28 тижнів. Верифікація пренатального діагнозу в таких випадках здійснювалася патанатомічним дослідженням абортних плодів.

Обструктивно-ретенційні процеси верхніх сечових шляхів різного ступеню тяжкості діагностовані у 419 (64,6%) плодів.

В результаті клініко-статистичного аналізу перебігу вагітності в обстежених жінок основної та контрольної груп встановлено фактори ризику виникнення обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів у плода.

Вік матері безпосередньо впливає на процеси старіння статевих клітин, що приводить до збільшення частоти мутацій (Г.И. Лазюк, 1991). У віці 35 років і старше в основній групі були 21 (14%) вагітна, в контрольній - 2 (5 %), що достовірно більше (p<0,001).

В нашому дослідженні 38 (25,3%) вагітних з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів плода мали в анамнезі захворювання сечової системи, в контрольній групі таких жінок було значно (p<0,001) менше - 3 (7,5%). В структурі захворювань органів сечової системи вагітних основної групи переважну більшість (66,7%) склали хронічні запальні захворювання, доля сечокам`яної хвороби була 12,5%, подвоєння нирок - 8,3%, нефроптозу - 8,3%, гідронефрозу - 4,2%. Наявність хронічної патології органів сечової системи (насамперед пієлонефріту) у вагітних обмежує їх репродуктивну функцію та веде до народження дітей, схильних до захворювань нирок, в основі яких лежить дізембріогенез сечової системи (М.М. Шехтман, 2000).

Загроза переривання була найбільш частим ускладненням вагітності в основній групі - спостерігалася у 57 (38%) жінок і лише у 2 (5%) в контрольній групі, (p<0,001). Загроза переривання вагітності є одним з ранніх проявів аномального розвитку плода (О.Я. Гречаніна, 1990). Крім того, застосування прогестерону, як складової частини терапії, направленої на зберігання вагітності, приводить до зниження кінетичних можливостей та ділятації сечових шляхів, як у вагітної, так і плода (М.В. Медведев, Н.П. Веропотвелян, 1996; М.М. Шехтман, 2000).

Інфекційно-запальні захворювання під час вагітності мали місце у 53 (35,3%) вагітних з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів плода: гострі респіраторні захворювання перенесла 41 (27,3%) жінка, загострення хронічної патології сечової системи відбулися у 12 (8%) вагітних. Вплив інфекційного фактору під час внутрішньоутробного періоду є фактором ризику виникнення аномалій розвитку плода (О.М. Тарапурова, 1995). У жінок контрольної групи інфекційно-запальні захворювання під час вагітності зустрічалися у 5 (12,5%) випадках (p<0,001).

Плацентарна недостатність діагностована в 28 (18,7%) вагітних основної групи і в 2 (5%) - з контрольної групи (p<0,001). Порушення матково-плацентарного кровотоку є однією з причин внутрішньоутробної гіпоксії та синдрому затримки розвитку плода. Причинами останніх найчастіше бувають екстрагенітальна патологія матері, ускладнення вагітності та вроджені вади розвитку плода (Т.Ю. Пестрикова, 1994). Гіпоксія діагностована в 11 (7,3%) плодів з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів, затримка розвитку - у 3 (2%). Згідно даних архіву відділення медицини плода ІПАГ АМНУ доля цих патологічних станів у плодів без ознак вродженої патології становить відповідно - 1,6 % (p<0,01) та 1,1% (p>0,5).

Нормальна кількість амніотичної рідини визначалася у 104 (69,3%) вагітних з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів плода (в контрольній групі - 36 (90%), p<0,001). Багатоводдя було виявлено у 45 (30%) жінок основної групи (в контролі - у 4 (10%), p<0,001). Збільшення амніотичної рідини може виникати внаслідок таких функціональних розладів сечової системи плода, як гіперфільтрація та зниження концентраційної функції, що відбуваються в нирці з частковою обструкцією (D.W. Bianchi, T.M. Crombleholme, M.E. D`Alton, 2000). Така прогностично несприятлива ознака, як маловоддя, не була характерною і спостерігалася лише в 1 (0,7%) випадку (p>0,5).

Вагітні з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів плода були піддані динамічному спостереженню. Переривання вагітності не проводилося.

Дані зворотнього зв`язку про наслідки вагітності отримані в 103 (68,7%) випадках з 150 вагітних, плоди яких склали пренатальну диспансерну групу.

Серед 103 дітей основної групи 98 (95,1%) народилися в строк. Середня вага 95 (96,9%) новонароджених була (3538+395) г і не відрізнялася (р>0,5) від ваги здорових дітей (3655+125) г контрольної групи. Ознаки затримки внутрішньоутробного розвитку мали 3 (3,1%) немовлят з пренатальної диспансерної групи. Достроково народилися 5 (4,9%) дітей.

Для визначення пренатальних ультразвукових діагностичних критеріїв оцінки обструктивних уропатій плода проведено аналіз результатів 505 ниркових біометрій, з яких 98 (19,4%) склали ниркові одиниці без патології у 40 здорових плодів та 407 (80,6%) нирок мали ознаки гідронефротичної трансформації різного ступеню вираженості в динаміці вагітності у 150 плодів.

При розподілі обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів за ступенем тяжкості ми використали модифіковану класифікацію фетального гідронефрозу В.М. Демидова (1990), згідно якої розрізняли початковий, помірно виражений і виражений гідронефроз. Початковий гідронефроз, при якому розширення чашечно-мискового комплексу складало менше половини поперечного діаметру нирки, спостерігався в 268 (65,8%) ниркових одиницях. Помірно виражений гідронефроз, де розширений чашечно-мисковий комплекс займав більше половини поперечника нирки, був діагностований в 118 (29%). Лише 21 (5,2%) нирка мала ознаки вираженого гідронефрозу, а саме: паренхіма була повністю відсутня і нирка мала вигляд однієї великої кісти або паренхіма була присутня тільки на невеликій ділянці.

Процес був двобічним в 74% випадків.

В змінах розмірів нирок (довжини, ширини, товщини) при обструктивних уропатіях плода в залежності від ступеню тяжкості ми виявили наступні особливості. При початковому гідронефрозі показники ниркових параметрів не відрізнялися від нормативних значень (p>0,5), що свідчить про незначні зміни нирок в цій групі обструктивних уропатій. При помірно вираженому і вираженому гідронефрозі плода ниркові параметри суттєво відрізнялися від аналогічних контрольної групи, і різниця була тим більше, чим значніше була гідронефротична трансформація (p<0,01 i p<0,001 відповідно).

З метою розробки найбільш точних методів діагностики обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів плода нами був запропонований новий спосіб пренатальної ультразвукової діагностики ступеню тяжкості гідронефроза, суть якого полягала у визначенні відношення довжини кола чашечно-мискового комплексу до довжини кола нирки у відсотках, так названий, мисково-нирковий індекс.

Цей діагностичний критерій найбільш точно відображає співвідношення змін, що відбуваються в нирці плода при різному ступені тяжкості обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів тому що, по-перше, при обчислюванні мисково-ниркового індексу визначається довжина кола чашечно-мискового комплексу, яка враховує як ділятацію ниркової миски, так і розширення чашечок. По-друге, вимірювання індексу дозволяє діагностувати обструктивні уропатії з урахуванням фактору росту плода, зокрема, органів сечової системи, в динаміці внутрішньоутробного розвитку.

Ультразвукові діагностичні критерії обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів в залежності від ступеню тяжкості з урахуванням терміну гестації представлені в таблиці 2, з якої видно, що передньо-задній діаметр ниркової миски збільшується прямо пропорційно ступеню тяжкості. В той же час показники мисково-ниркового індексу указують на те, що перебіг обструктивно-ретенційних процесів в нирках різний в залежності від вираженості обструктивних уропатій. Найбільш суттєві зміни мають місце при помірно вираженому та вираженому гідронефрозі, при яких обструктивно-ретенційні процеси приводять до значного розширення чашечно-мискового комплексу. Значення мисково-ниркового індексу для них в динаміці вагітності залишаються незміненими (p>0,5). Для початкового гідронефрозу характерно зниження мисково-ниркового індексу до кінця вагітності внаслідок зменшення вираженості ступеню розширення чашечно-мискового комплексу (p<0,001), що свідчить на користь доброякісного перебігу процесу.

Зміни співвідношення довжини кола нирки до довжини кола живота плода відбуваються прямо пропорційно ступеню тяжкості обструкції - від мінімальних при початковому гідронефрозі до значних при вираженому гідронефрозі (середнє значення індексу “нирка-живіт” в нормі - (23,6+0,44)%).

Показники товщини паренхіми відображають ті процеси, які мають місце в нирках при обструктивних уропатіях. Так, при початковому гідронефрозі відмічається компенсаторна гіпертрофія ниркової тканини (p<0,001). При помірно вираженому гідронефрозі товщина ниркової паренхіми не менше нормативних значень (p>0,5), а при вираженій гідронефротичній трансформації спотерігається значне її потоншення (p<0,001).

Оцінка біометричних параметрів сечоводів та сечового міхура плода є важливим етапом у визначенні рівня виникнення обструктивного процесу. Так, розширений сечовод візуалізувався у 12 (8%) плодів з обструктивними уропатіями і показував на те, що анатомічна перешкода відтоку сечі мала місце на рівні сечоміхурово-сечовідної сполуки. Біометричні та функціональні параметри сечового міхура при обструктивних уропатіях плода верхніх сечових шляхів не відрізнялися від нормативних значень (p>0,2 i p>0,5), що в поєднанні з достатньою кількістю амніотичної рідини дозволило виключити обструкцію сечових шляхів на низькому рівні.

Отже, наведений комплекс пренатальних ультразвукових критеріїв дозволяє діагностувати ступінь, перебіг та рівень змін, що відбуваються при обструктивних уропатіях верхніх сечових шляхів плода в динаміці вагітності.

В результаті ретроспективного аналізу даних, отриманих при обстеженні дітей після народження на протязі перших двох років життя, в 66 (64,1%) випадках не було виявлено ознак аномального розвитку нирок і сечовидільних шляхів, які спостерігалися під час вагітності. Крім того, у 22 (33,3%) плодів відмічалося самовирішення пієлоектазії ще внутрішньоутробно (після 33 тижнів). Ознаки вродженої обструктивної уропатії були виявлені у 37 (35,9%) дітей.

При порівнянні результатів пре- і постнатального діагнозу обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів ми отримали пренатальні ультразвукові критерії транзиторних пієлоектазій.

Як видно, незважаючи на збільшення розмірів мисок нирок в динаміці вагітності, значних змін ниркових параметрів не відбувається. Для транзиторних пієлоектазій характерно зменшення вираженості ділятації ниркової миски до кінця вагітності, про що наглядно свідчать показники мисково-ниркового індексу і товщини паренхіми.

Отже, при пренатальному виявленні ультразвукових ознак патологічної ділятації чашечно-мискового комплексу плода необхідне обов`язкове диспансерне спостереження з наступним урологічним обстеженням після народження. Переривання вагітності при обструктивних уропатіях верхніх сечових шляхів плода не доцільне.

Результати обстеження 37 (35,9%) дітей з ознаками обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів показали, що 14 (37,8%) мали виражене порушення прохідності мисково-сечовідного або сечовідно-сечоміхурового сегменту і потребували оперативного лікування.

У решти 23 (62,2%) хворих ділятація верхніх сечових шляхів була помірною, не прогресувала, без клініко-лабораторних ознак мікробно-запальних ускладнень з боку сечової системи, що дозволило рахувати обгрунтованим динамічний моніторинг і запобігання запаленню.

Пренатальна діагностика і диспансеризація плодів з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів сприяли покращенню виявлення вродженої патології сечової системи у дітей раннього віку, що дозволило підвищити ефективність лікування за рахунок зниження інфекційно-запальних ускладнень в 2,6 рази.

Крім того, результати дослідження довели, що обструктивні уропатії верхніх сечових шляхів у плода суттєво не впливають на його стан, є вітальними вадами розвитку і потребують спостереження і корекції, а не переривання вагітності.

вагітний медицина уропатія гестація

Висновки

В дисертаційній роботі представлене теоретичне узагальнення та нове рішення наукової задачі - визначені пренатальні ультразвукові критерії наявності, ступеню і варіантів перебігу обструктивних уропатій та вплив останніх на життєздатність плода, на підставі чого створено алгоритм ведення вагітних з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів у плода.

1. У 1,2% вагітних групи ризику пренатально діагностовані вроджені вади розвитку сечової системи плода, серед яких обструктивні уропатії верхніх сечових шляхів склали 64,6%.

2. Факторами ризику виникнення обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів у плода є вік вагітної від 35 років і старше (14%), хронічна патологія органів сечової системи (25,3%), загроза переривання вагітності (38%) та інфекційно-запальні захворювання (35,3%).

3. Стан плода при обструктивних уропатіях верхніх сечових шляхів суттєво не змінювався, разом з тим відмічалося збільшення частоти внутрішньоутробної гіпоксії (7,3% в основній групі, в контролі - 1,6%, p<0,01) та багатоводдя - у 30 % випадків (в контролі - 10%, p<0,001), що є результатом гіперфільтрації і зниження концентраційної функції в нирках з частковою обструкцією.

4. Новий діагностичний критерій - мисково-нирковий індекс - об'єктивно відображає різні ступені тяжкості гідронефрозу у плода: при початковому гідронефрозі мисково-нирковий індекс дорівнює (37,1+1,17)%, при помірно вираженому - (57,4+0,97)%, при вираженому - (80,8+3,05)%.

5. Зниження мисково-ниркового індексу з (43,9+1,73)% у 19 тижнів до (31,3+2,0) % після 36 тижнів внаслідок зменшення пієлоектазії, незважаючи на збільшення передньо-заднього діаметру миски, свідчить про доброякісний перебіг початкового гідронефрозу, який складає 65,8% від усіх обструктивних уропатій.

6. Пренатальні діагностичні критерії обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів дозволяють диференційно визначити транзиторні пієлоектазії та достатньо рано відокремити групу плодів з патологічною ділятацією верхніх сечових шляхів, що дає можливість розробити найбільш раціональну тактику ведення пацієнтів в пренатальній диспансерній групі.

7. Пренатальне встановлення типу перебігу обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів у плода дозволило не проводити переривання вагітності, а визначити оптимальний обсяг спеціалізованих заходів для новонародженого, які включали консервативне лікування в 62,2%, хірургічну корекцію в 37,8%.

8. Впровадження комплексу розроблених пренатальних критеріїв діагностики та своєчасної диспансеризації плодів з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів сприяло підвищенню ефективності лікування дітей урологами за рахунок зниження інфекційно-запальних ускладнень в 2,6 рази.

Практичні рекомендації

1. Групу високого ризику по виникненню обструктивних уропатій у плода складають вагітні від 35 років і старше, з хронічною патологією органів сечової системи, а також з загрозою переривання та інфекційно-запальними захворюваннями під час вагітності.

2. Ультразвукове обстеження вагітних групи ризику має проводитися в терміни 10-14, 18-20, 24-26 та 36 тижнів для уточнення ступеню тяжкості вади розвитку сечової системи плода і вчасної пренатальної диспансеризації з подальшим обстеженням в урологічному відділенні після народження.

3. При визначенні ехографічних ознак ділятації чешечно-мискового комплексу проводиться ретельний огляд усіх органів і систем плода для виявлення інших ультразвукових маркерів хромосомної патології.

4. Для діагностики обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів плода необхідно визначити три розміри кожної нирки, передньо-задній діаметр мисок, індекси - мисково-нирковий та “нирка-живіт”, товщину паренхіми та два розміри сечового міхура.

5. Ультразвуковими критеріями пренатально діагностованих транзиторних (фізіологічних) пієлоектазій є: мисково-нирковий індекс менший за 50% з тенденцією до зниження в динаміці вагітності; передньо-задній діаметр миски до 19 тижнів вагітності <5 мм, в терміні 20-30 тижнів - у межах 5-7 мм, з 31 тижня - <9 мм; розміри нирки та її паренхіми, сечового міхура, а також індекс “нирка-живіт” суттєво не відрізняються від нормативних значень (p>0,5).

6. Ультразвуковими критеріями пренатально діагностованих обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів плода є: мисково-нирковий індекс >50% без тенденції до зниження в динаміці вагітності; передньо-задній діаметр миски до 19 тижнів вагітності >5 мм, у 20-30 тижнів - >7 мм, з 31 тижня - >9 мм; розміри нирки та її паренхіми, а також індекс “нирка-живіт” відрізняються від нормативних значень (p<0,05), розміри сечового міхура можуть бути у межах норми (p>0,5).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Алгоритм рішення медичних задач статистичними методами на прикладі пренатальної діагностики нефроурінарних аномалій // Перинатологія та педіатрія. - 2001. - № 3. - С.17-21.

2. Актуальні питання пренатального діагнозу обструктивних уропатій // Збірник наукових праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. - Випуск 8. - Київ-Луганськ, 2002. - С. 199-205.

3. Роль своєчасної пренатальної діагностики обструктивних уропатій плода в перинатології // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 2 (додаток). - C. 48-49. (Співавтори: Гордієнко І.Ю., Петербургський В.Ф., Тарапурова О.О., Нікітчина Т.В.), (дисертантом проведені набір матеріалу, аналіз даних, оформлення роботи).

4. Новый метод комплексной диагностики наличия и степени тяжести обструктивных уропатий верхних мочевых путей плода // Здоровье женщины. - 2003. - № 1(13). - С.115-117. (Співавтори: Гордієнко І.Ю., Петербургський В.Ф.), (дисертантом проведені аналіз літератури, статистична обробка результатів та їх узагальнення, підготовка до друку).

5. Пат. № 58167А Україна, МПК⁷ А61В10/00. Спосіб пренатальної ультразвукової діагностики ступеня тяжкості гідронефрозу / І.Ю. Гордієнко, Л.Л. Фащук, В.Ф. Петербургський. - №2002108187; Заявл. 15.10.02; Опубл. 15.07.03; Промислова власність. - 2003. - №7, книга 1. - С. 4.17, (дисертантом проведені набір матеріалу, аналіз даних, оформлення).

6. Інвазивні дослідження в діагностиці функції сечової системи при дисплазіях нирок у плода // Перший український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики: Тез. доп. - Київ, 1999. - С.78-79. (Співавтори: Тарапурова О.М., Гайдай Г.Л., Величко А.В.), (дисертантом проведені статистична обробка та аналіз даних, підготовка до друку).

7. Ультразвукова оцінка змін амніотичної рідини при обструктивних уропатіях у плода // Матеріали 10-го з`їзду педіатрів України “Проблеми педіатрії на сучасному етапі”. - Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - № 4. - С. 130-131. (Співавтори: Гордієнко І.Ю., Сопко Н.І., Петербургський В.Ф.), (дисертантом проведені набір матеріалу, аналіз даних, оформлення роботи).

8. Етичні проблеми в діагностиці та верифікації нефроурінарних аномалій // Перший національний конгрес з біоетики: Тез. доп. - Київ, 2001. - С.93-94. (Співавтори: Сопко Н.І., Тарапурова О.М., Величко А.В., Нікітчина Т.В.), (дисертантом проведені аналіз літератури, статистична обробка результатів та їх узагальнення, підготовка до друку).

9. Нові аспекти та досвід пренатальної діагностики нефроурінарних аномалій // ІІІ з`їзд медичних генетиків України: Тез. доп. (додаток). - Львів, 2002.-С. 102-103. (Співавтори: Гордієнко І.Ю., Нікітчина Т.В.), (дисертантом проведені набір матеріалу, аналіз даних та оформлення роботи).

10. Пренатальна діагностика і тактика постнатального ведення обструктивних уропатій // ІІІ з`їзд медичних генетиків України: Тез. доп. - Львів, 2002. - Львів, 2002. - C. 66. (Співавтори: Петербургський В.Ф.), (дисертантом проведені аналіз літератури, статистична обробка результатів та їх узагальнення, оформлення роботи).

11. Новий спосіб діагностики варіантів перинатального перебігу обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів // Вісник наукових досліджень. - 2003. - № 1. - C. 185-186. (Співавтори: Гордієнко І.Ю., Петербургський В.Ф.), (дисертантом проведені аналіз літератури, набір матеріалу та статистична обробка отриманих даних, підготовка до друку).

Размещено на Allbest.ru