Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК:616.248-053.3-036-08

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ І ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЄФІМОВА СВІТЛАНА ВІКТОРІВНА

Львів - 2003



Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Беш Леся Василівна Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

Офіційні опоненти : доктор медичних наук, професор Юрцева Алла Петрівна, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Андрущук Аліса Опанасівна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри педіатрії № 1

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №1, м. Київ

Захист відбудеться “29” листопада 2003 року о “12” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових стрільців, 6)

Автореферат розісланий “29” жовтня 2003 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук А.І. Попович



АНОТАЦІЯ

Єфімова С.В. Особливості перебігу і лікування бронхіальної астми у дітей раннього віку.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, МОЗ України, Львів, 2003.

Дисертація присвячена дослідженню особливостей перебігу і лікування БА у ДРВ. Визначені особливості клініки і розроблений алгоритм діагностичного пошуку БА і дітей цієї вікової групи. Запропоновані прогностичні критерії розвитку у них важкої БА. За допомогою різних методів специфічної алергодіагностики in vitro визначена структура сенсибілізації у ДРВ, хворих на БА. Розроблено програму терапії, яка включає базисне лікування, алгоритм ведення приступу БА у ДРВ у спеціалізованому стаціонарі із застосуванням методики поєднання постурального дренажу і фізичних маніпуляційних втручань. Запропонована програма лікування, навчання батьків в “астма-школі” дозволили ефективно контролювати перебіг БА у ДРВ і значно поліпшити якість життя пацієнтів і їх родин. бронхіальний астма дренаж алергодіагностика

Ключові слова: бронхіальна астма, ранній вік, специфічна алергодіагностика, прогнозування, програми лікування.



АННОТАЦИЯ

Ефимова С.В. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности - 14.01.10 - педиатрия. - Львовський национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, МЗ Украины, Львов, 2003.

Диссертация посвящена исследованию особенностей патогенеза, течения и лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста.

Обследовано 220 детей, страдающих бронхиальной астмой, среди которых 110 - дети раннего возраста от 6 месяцев до 3 лет, а 110 - дети от 4 до 11 лет. Для решения поставленной задачи использован комплексный подход в проведении исследований. Наряду с применением общеклинических исследований, которые включали объективное обследование: традиционный посистемный осмотр, комплексная оценка физического развития, оценка общеклинического анализа крови, определялись иммунологические показатели крови, проводилась специфическая аллергодиагностика, а при необходимости - ряд дополнительных исследований (рентгенография органов грудной клетки, приносовых пазух, определение хлоридов пота, бронхоскопия, компьютерная томография органов грудной клетки и др.) . Исследования показали, что дети раннего возраста в 67,3% были госпитализированы с ошибочным диагнозом (в основном рецидивирующий обструктивный бронхит).

Обострения бронхиальной астмы характеризовались у 52,7 % клиникой “влажной” астмы, у 18,2 % - приступами спазматического кашля. Установлены особенности течения астматического статуса, а именно: своеобразная адаптация к постоянной дыхательной недостаточности в состоянии покоя и резкое наростание одышки и других симптомов при минимальной физической нагрузке. Часто такое состояние оставалось нераспознанным.

Подтверждена ведущая роль наследственной предрасположенности в генезе бронхиальной астмы, поскольку в 71,8 % семей больных детей зарегистрированы атопические заболевания.

Выявлены причины, которые спровоцировали первый приступ астмы у обследованных детей: у 63,9 % причиной была респираторная инфекция и значительно реже 36,19% - действие аллергена.

Проведенные исследования позволили нам разработать собственный алгоритм диагностического поиска у детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой.

У большинства детей диагностировано средне тяжелое и легкое течение бронхиальной астмы.

Результаты специфического аллерготестирования позволили выявить в большинстве случаев поливалентный характер сенсибилизации. Чаще всего наблюдалась повышенная чувствительность к аллергенам пищевым (77,8 %), домашней пыли (68,2 %), перья подушки (37, 8%), значительно реже - эпидермальным (25,2 %) и пыльцовым (32,6%). Повышение аллегроспецифического IgE определено у 86,7 % обследованных детей.

Предложен способ индивидуального прогнозирования развития тяжелой бронхиальной астмы у детей раннего возраста в зависимости от разной комбинации факторов риска.

Разработана программа лечения бронхиальной астмы, которая включает объем базисной терапии при выборе стартовой протововоспалительной терапии у детей раннего возраста со средне тяжелым течением заболевания. В работе предпринята попытка разработки алгоритма лечения приступа бронхиальной астмы у детей раннего возраста в условиях специализированного стационара. Установлено, что лечение приступов бронхиальной астмы у детей этой возрастной группы должно начинаться с назначения в2-агонистов и М-холинолитиков и включать в качестве препаратов второго ряда системные глюкокортикостероиды внутрь из расчета 0,25 - 1,0 мг/кг по преднизолону на протяжении 1-2 дней с последующим переходом на короткий курс ингаляционных стероидов (до 5-7 дней).

Проведенные исследования показали, что повышению эффективности лечения способствует обучение родителей больных детей в “астма-школе”.

Ключевые слова: бронхиальная астма, ранний возраст, специфическая аллергодиагностика, прогнозирование, программы лечения.



SUMMARY

Yefimova S.V. Peculiarities of the Course and Treatment of Bronchial Asthma in Children of Early Age Monograph. Dissertation for Candidate of Medical Sciences degree in speciality - 14.01.10. - Pediatrics. Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, 2003

Dissertation concerns the peculiarities of pathogenesis, course and treatment of bronchial asthma in children of early age. It reveals the causes that result in asthma occurring, reasons that define the gravity of the course in early age, shows differences in course of bronchial asthma in early age, pre-school and school age. Also it presents the structure of sensibilization in early age children with asthma according to different methods of specific allergy diagnostics in vitro, proposing prognostic criteria for prominent forms of asthma forming in this age group. Diagnostic criteria and program for bronchial asthma treatment were developed, including treatment tactics for bronchial asthma attack in children of early age in conditions of specialized hospital setting that permit to control effectively the course of bronchial asthma and improve the life of patient and family.

Key words: bronchial asthma, early age, specific allergy diagnostics, treatment programs.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) сьогодні є однією з найактуальніших проблем клінічної медицини, оскільки частота захворювання зростає, а його початок зміщується у більш ранній вік. Існують дані про те, що на бронхіальну астму хворіють від 5 до 10% дитячого населення планети, причому у 2/3 з них захворювання починається в перші 3 роки життя (Каганов С.Ю., 1995, Балаболкин И.И., 1999, Martinez F.D. et al, 1995). За частотою госпіталізацій астма займає перше місце серед усіх хронічних захворювань у дітей (Беш Л.В., 1999, Ласиця О.Л., 2001). Це пов'язано значною мірою із зростанням тригерного навантаження на материнський та дитячий організм і погіршенням мікро- і макрооточення (Кобринский и соавт., 1995, Пухлик Б.М., 1996, Григорьев К.И, 2000, Беш Л.В., 2001). Незважаючи на те, що протягом останніх років розроблені і загальновизнані єдині підходи до розуміння причин і патогенезу цього захворювання, проблема діагностики бронхіальної астми в ранньому дитячому віці залишається складною, оскільки епізоди свистячих хрипів і кашлю досить часто спостерігаються при різноманітних захворюваннях органів дихання у дітей перших років життя, зокрема і при вірусних інфекціях.

Останнє десятиліття характеризується активним пошуком нових ефективних способів діагностики і лікування бронхіальної астми у дітей різного віку, у тому числі і наймолодших (Балаболкин И.И., 1997, Зайцева С.В., 2001, A.Miller, M.Dunitz, 1993, Malaczynska, 2001). Робота ця координується Міжнародною групою спеціалістів - експертів з проблем астми. На даний час значно розширилися знання відносно ролі запального процесу в бронхах у дітей з рецидивною обструкцією та бронхіальною астмою (Калтуков В.А. і співавт., 1996). Це сприяло ширшому застосуванню у лікуванні протизапальних (нестероїдних та стероїдних) препаратів (Каганов С.Ю. 1999, Беш Л.В., 2000, Геппе Н.А., 2000, Ласиця О.І., 2001). Ряд вітчизняних авторів вважає, що призначення кортикостероїдів дітям раннього віку з бронхіальною астмою є вимушеною мірою і повинно визначатись чіткими показаннями (Безкоровайна О.І, 1996, Клименко В.А., 1998). Водночас, інші дослідники пропонують більш широко використовувати дані препарати, причому особливу увагу надають вивченню ефективності інгаляційних середників (Чучалин А.Г., 1999, Балаболкин И.И., 2000, Kerrebijn K.F. et al,1996, Alkiewicz, 1998, Agertoft L., 2000).

Активно дискутується використання інгаляційних бронхолітичних засобів. Дослідники відзначають, що їх підбір і спосіб введення залежать від провідного механізму обструкції, важкості приступу ядухи, індивідуальної чутливості до препарату, віку хворого (Мизерницкий Ю.Л., 1993, Мозолевский А.Ф., 1998, Беш Л.В., 2001, Недельська С.М., 2001). Вітчизняні дослідження щодо особливостей лікування бронхіальної астми у ранньому віці найчастіше стосуються використання парентеральних та пероральних препаратів, і лише поодинокі - застосування інгаляційних (Петров В.И., 1998, Кузьменко І.В., 1998, Ермакова М.К. и соавт., 1998, Ласица О.І., 2000).

Таким чином, відсутність чітких діагностичних критеріїв бронхіальної астми у дітей раннього віку є причиною несвоєчасної діагностики. Діагностичні помилки зумовлюють проведення неадекватної терапії. У лікуванні в основному використовуються пероральні та парентеральні препарати, хоча перспективнішим є інгаляційний спосіб введення медикаментів, оскільки при цьому зменшується ризик розвитку побічних ефектів.

Доцільність детального і всебічного вивчення вищевказаних питань визначає актуальність і мету нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у межах науково-дослідної роботи кафедри факультетської та шпитальної педіатрії Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького “Визначення прогностичного значення внутрішньоутробної і постнатальної гіпоксії у формуванні соматичної і неврологічної патології у дітей. Розробка методів ранньої діагностики, лікування, профілактики і реабілітації” (номер держреєстрації 0198 U 000871).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування бронхіальної астми у дітей раннього віку шляхом вдосконалення діагностики і програм терапії з широким застосуванням інгаляційного способу введення ліків на підставі комплексного вивчення особливостей перебігу захворювання.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості клініки бронхіальної астми у дітей раннього віку і розробити її діагностичний алгоритм.

Визначити структуру сенсибілізації у дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму за допомогою різних методів специфічної діагностики алергії in vitro.

Розробити прогностичні критерії розвитку важкої бронхіальної астми у дітей цієї вікової групи.

На підставі отриманих результатів розробити комплексну програму лікування бронхіальної астми у дітей раннього віку з широким використанням інгаляційного способу введення ліків.

Вивчити ефективність запропонованих програм лікування.

Об'єкт дослідження: бронхіальна астма у дітей раннього віку.

Предмет дослідження: анамнез, клінічна картина, показники імунограми, специфічна алергодіагностика, ефективність різних способів лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, імунологічні, алергологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні розроблена математична прогностична модель і розрахований ризик розвитку важкої форми бронхіальної астми у дітей раннього віку. Виявлений зв'язок захворювань органів дихання у недоношених новонароджених з розвитком важкої форми бронхіальної астми у дітей раннього віку.

Вперше в Україні досліджена ефективність застосування спеціальних пристроїв (Бебіхайлер, виробництва Glaxo Smith Klinе) для інгаляційного введення дозованих аерозолів у лікуванні бронхіальної астми у дітей раннього віку. Розроблена програма тривалого лікування бронхіальної астми середньої важкості у дітей раннього віку з детальним визначенням показань для призначення різних груп протизапальних препаратів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено алгоритм діагностики БА у дітей раннього віку, запропоновані профілактичні і лікувальні заходи, спрямовані на попередження розвитку даного захворювання у дітей, які народилися недоношеними і в періоді новонародженості перенесли патологію органів дихання. Розроблений алгоритм лікування приступу БА з широким використанням інгаляційного шляху введення ліків і застосуванням методики поєднання постурального дренажу та комплексу фізичних маніпуляцій. Визначені показання до призначення різних груп протизапальних препаратів для тривалої базисної терапії середньоважкої форми БА у дітей раннього віку. Запропонований діагностичний алгоритм, індивідуально підібрана терапія і навчання батьків в “астма-школі” підвищили контрольованість БА у дітей раннього віку.

Впровадження в практику. Результати дослідження впроваджені у роботу дитячих установ м. Львова й області (Львівська міська дитяча клінічна лікарня, Львівська міська дитяча консультативна поліклініка, Львівська обласна дитяча спеціалізована клінічна лікарня, Львівська обласна дитяча клінічна лікарня, Яворівська, Жовківська райлікарні), Запорізької міської багатопрофільної дитячої лікарні, Тернопільської міської дитячої комунальної лікарні, Чернівецької обласної дитячої клінічної лікарні, Івано-Франківської міської дитячої клінічної лікарні. Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрах педіатрії Львівського державного медичного університету, Запорізької, Буковинської і Тернопільської медичних академій.

За матеріалами дисертації опублікований і впроваджений інформаційний лист: “Тактика лікування приступу бронхіальної астми у дітей раннього віку”.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Автор самостійно опрацювала дані літератури з проблеми, що вивчалася, визначила мету та завдання дослідження. Підбір, клінічне та параклінічне обстеження хворих, вивчення ефективності застосування окремих медикаментів та розробка програм лікування астми у дітей раннього віку виконані автором самостійно. Особисто створена комп'ютерна база даних результатів обстеження дітей. Проведений їх статистичний аналіз, на підставі якого підготовлені до друку всі наукові праці, написані всі розділи дисертації і сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації доповідалися на IV науково - практичній конференції з актуальних питань клінічної імунології та алергології (Київ, листопад 1999р.); науково - практичній конференції “Актуальні питання алергології, клінічної і лабораторної імунології ” (Київ, листопад, 2000р.); VIII Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Львів, серпень 2000р.); І з'їзді алергологів України (Київ, квітень 2002 р.); конференції “Харчова та медикаментозна алергія: якість життя”, (Київ, травень, 2002р.); III Konferencja Naukowo-Szkoleniowa “Alergia, Astma, Immunologia Kliniczna” (Lodz, Polska, 2001); засіданнях обласного наукового товариства пульмонологів-алергологів (Львів, 2000 - 2002 р.р.); конференціях педіатрів, алергологів, пульмонологів м.Львова та області (Львів, 1996 - 2002 р.р.).

Публікації. Основні положення роботи викладені у 12 наукових працях, у тому числі 4 - в провідних фахових виданнях.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури, викладу основних методик проведених досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел літератури та додатку. Повний обсяг дисертації складає 143 сторінки тексту, робота проілюстрована 19 рисунками, 19 таблицями. Список використаних джерел містить 224 публікації (з них 88 - іноземною мовою), які займають 21 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставлених завдань було проведено комплексне обстеження дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму, яке проводилося протягом 9 років (1993-2001р.р.) на базі Львівської міської дитячої клінічної лікарні (ЛМДКЛ).

Проведено ретроспективний аналіз 892 історій хвороб дітей раннього віку з респіраторною патологією. Відповідно до постановленої мети і завдань, дослідження проводилися у 110 дітей раннього віку, хворих на БА, які склали основну групу. 110 дітей віком 4-11 років з аналогічною патологією увійшли у групу порівняння (табл.1).

Таблиця 1. Характеристика груп обстеження

№ групи	Характеристика групи	Кількість дітей	Ознаки і показники, які піддаються аналізу	Місце спостереження
1	2	3	4	5
1	Діти раннього віку, хворі на бронхіальну астму (основна група)	110	Анамнез; загальні клінічні дослідження; додаткові дослідження (імунограма, специфічна алергодіагностика)	Відділення: алергологічне, пульмонологічне, раннього дитинства; алергологічний кабінет поліклініки ЛМДКЛ
2	Діти 4 - 11 років, хворі на бронхіальну астму (група порівняння)	110	Анамнез; загальні клінічні дослідження	Відділення: алергологічне, пульмонологічне, алергологічний кабінет поліклініки ЛМДКЛ

Для аналізу ефективності лікування бронхіальної астми у дітей раннього віку, з основної групи ми виділили дві підгрупи: 1 - діти раннього віку, хворі на бронхіальну астму, які лікувалися згідно з розробленою програмою тривалої терапії (68 дітей) і 2 - діти раннього віку, хворі на бронхіальну астму, які з різних причин не отримували такого лікування (42 дітей). Обидві підгрупи були ідентичні за віком, давністю і важкістю хвороби. В обох лікувальних групах оцінювалися клінічні симптоми БА , динаміка симптомів загострення, потреба у короткодіючих в₂-агоністах, М-холінолітиках або їх комбінації, глюкокортикостероїдах.

У роботі поряд із загальноклінічними використані методи оцінки імунологічних показників, проводилася специфічна алергодіагностика.

Об'єктивне обстеження, крім традиційного посистемного огляду, включало комплексну оцінку фізичного розвитку дітей.

Діагноз бронхіальної астми встановлювали, використовуючи розроблений нами діагностичний алгоритм, який базувався на даних анамнезу, клініки і результатах додаткових досліджень. Обсяг останніх визначався особливостями клінічної картини захворювання і включав за показами: рентгенографію органів грудної клітки, приносових пазух; реакцію Манту; визначення вмісту хлоридів у поті; імунологічні дослідження; бронхоскопію тощо.

В діагностичному процесі використовували модифікований бронхолітичний тест для визначення зворотності бронхіальної обструкції. У немовлят і дітей другого-третього років життя об'єктивізація бронхолітичного тесту є дуже складна, оскільки неможливо оцінити функцію органів зовнішнього дихання. Ми оцінювали даний тест, опираючись на клінічні ознаки, що свідчать про динаміку симптомів бронхообструкції (характер кашлю, дані перкусії і аускультації) після застосування інгаляційних бронхолітиків. Суть дослідження полягала у визначенні клінічної симптоматики бронхообструкції до і через 15-20 хв після вдихання бронхолітичного препарату (найчастіше використовували сальбутамол або атровент). Позитивна динаміка виявлених змін розцінювалася, як позитивний бронхолітичний тест.

Відповідно до поставлених завдань, проводилось імунологічне обстеження. Оцінювали стан гуморальної і Т- клітинної системи імунітету. Абсолютну і відносну кількість Т-лімфоцитів визначали загальноприйнятим методом спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РУК) за методом М.Jondal et al., (1972). Реакція спонтанного швидкого розеткоутворення лімфоцитів периферичної крові з еритроцитами барана (Еа-РУК) проводилася за методом R. Kerman et al., (1976). Для оцінки субпопуляційного складу Т-лімфоцитів використовувався тест теофіліночутливості (К. Limatibul et al., 1978). Концентрацію сироваткових імуноглобулінів визначали методом радіальної імунодифузії за Mancini et al., (1965). Таким способом досліджували IgG, IgM, IgA. Вміст сироваткового IgE оцінювали за допомогою флюоресцентного алергосорбентного тесту (FAST). Рівень циркуляційних імунних комплексів (ЦІК) визначали методом преципітації (Хашкова Н.О. із співавт.,1986), застосовуючи спектрофотометр. Імунологічні дослідження проводилися у фіксовані години зранку, натще з одночасним загальноклінічним аналізом крові.

Специфічне алергологічне тестування проводилося із застосуванням методів in vitro, використовували флюоресцентний алергосорбентний тест (FAST), реакцію специфічного лейколізу (Манолова Е.П. і співавт., 1980), метод "бляшкоутворення" (Манолова Е.П., Фадєєва К.І., Постнікова Л.А ,1981). Флюоресцентний алергосорбентний тест дозволяв виявляти у сироватці крові хворого специфічні імуноглобуліни класу E. Дослідження проводилися за допомогою апарату Fluoro-FAST фірми 3М “Diagnostic System” (США). Реакція специфічного лейколізу і метод "бляшкоутворення" застосовані для вивчення in vitro чутливості лейкоцитів периферичної крові до різноманітних алергенів.

Статистичний аналіз результатів дослідження здійснювався на персональному комп'ютері за допомогою статистичного пакету "Statistica" (США).

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі аналізу історій хвороб 892 дітей раннього віку (від 6 міс до 3 років), у яких діагностовано респіраторні захворювання, виділено 397 (44,5%) випадків з вираженою бронхіальною обструкцією, з яких у 191 (48,1%) дитини зареєстровано її рецидивний характер. Дані анамнезу, клінічні, лабораторні, функціональні, імунологічні і алергологічні дослідження, спостереження за динамікою захворювання на фоні різних методів лікування дозволили із 191 хворого відібрати 110 (57,6%) дітей, хворих на бронхіальну астму, які і склали основну групу. 110 дітей, хворих на БА віком від 4 до 11 років увійшли в групу порівняння.

74 (67,3%) хворих основної групи були госпіталізовані в клініку з діагнозами: рецидивний обструктивний бронхіт і гостра респіраторна вірусна інфекція з бронхообструктивним синдромом. До госпіталізації діти спостерігалися у різних медичних закладах протягом тривалого часу, у 71 (64,6%) обстежених бронхіальна астма була діагностована через 1-1,5 року після розвитку клініки даного захворювання. Причиною запізнілої діагностики були труднощі в розмежуванні різного за походженням і механізмами розвитку бронхообструктивного синдрому. Нажаль, не існує жодного критерію, який би на 100 % підтверджував діагноз бронхіальної астми у дітей раннього віку. Тому, ми користувалися комплексом найбільш інформативних показників, які включали: атопічний анамнез; періодичність виникнення симптомів, які найчастіше підсилюються вночі і під ранок; їх частоту і сезонну варіабільність; розвиток загострень під впливом різноманітних тригерів (фізичне навантаження, алергени, вірусна інфекція); позитивний бронхолітичний тест; виражений ефект від застосування пробної терапії астми; високий рівень еозинофілії.

Вивчення клінічного перебігу захворювання у вибраних групах дітей дозволило виявити вікові особливості клініки БА. У 63 (57,2 %) дітей раннього віку діагностовано так званий варіант “вологої” астми, у 27 (24,5 %) - типові приступи астми з вираженим бронхоспазмом, у 20 (18,3 %) - прояви у вигляді приступів спазматичного кашлю. Останній варіант перебігу виявився найскладнішим для діагностики. Водночас, у 82,4 % дітей віком 4-11 років спостерігалися типові приступи ядухи з вираженим бронхоспазмом.

Нами встановлені особливості перебігу астматичного статусу у дітей раннього віку, а саме: своєрідна адаптація до постійної дихальної недостатності в стані спокою. Однак, задишка та інші симптоми дихальної недостатності різко підсилюються вже при мінімальному фізичному навантаженні. Нерідко такий астматичний стан залишався нерозпізнаним.

Аналіз результатів дослідження крові дозволив установити, що приступний період бронхіальної астми у дітей раннього віку характеризувався помірним лейкоцитозом, відносною лімфопенією, а кількість еозинофілів у крові під час приступу достовірно зменшувалася порівняно з міжприступним періодом. В міжприступному періоді більше, ніж у половини обстежених (52,9 %) визначалася еозинофілія.

Вивчення впливу різноманітних факторів на виникнення бронхіальної астми у перші три роки життя дозволило показати провідну роль спадкової схильності в генезі даної патології, оскільки в 71,8 % сімей хворих дітей реєструвалися атопічні захворювання.

Аналізуючи анамнез ми змогли в більшості випадків виявити чинники, які спровокували перший епізод бронхообструктивного синдрому в обстежених дітей, у 63,9% причиною була респіраторна інфекція, значно рідше (36,1 %) - дія алергену.

Ризик виникнення астми у дітей раннього віку підвищували такі антенатальні чинники: нераціональне харчування вагітної (73,7 % випадків), вживання ліків (19,2%), гестози вагітних (34,6 %), професійні (16,9 %), побутові (27,7 %), контакти з хімічними (11,2 %) і лікарськими (8,4 %) речовинами, а, крім того, і раннє штучне вигодовування (61,8 %). Важливу роль у клінічній маніфестації захворювання відігравали фактори зовнішнього середовища (33,6 %), причому серед них основне значення мало антигенне навантаження в побуті (74,5 %), іншими словами екологія житла (запорошеність квартир, пліснява, домашні тварини тощо).

Проведений в двох групах дітей різного віку порівняльний аналіз тригерів, які викликають повторні загострення бронхіальної астми показав, що у дитини на різних етапах розвитку у ролі тригерів можуть виступати різні чинники. Однак, у ранньому дитячому віці, найчастіше (60,0 %) тригером є ГРЗ. У той час, як у старших дітей на перше місце виходить дія алергенів (62,7 %).

У більшості дітей раннього віку діагностували середньоважкий (47,7%) і легкий (34,2%) перебіг бронхіальної астми, а важкий - у 18,1% .

Вивчення імунологічного статусу у 66 дітей дозволило встановити, що у 39,0% дітей раннього віку, хворих на БА, спостерігалося підвищення імунорегуляторного індексу, який досягав 3,51 ± 0,4 у дітей з важким перебігом захворювання і був достовірно вищим (р <0,001), ніж у здорових ровесників.

Вміст імуноглобулінів у сироватці крові вивчався у ДРВ в різні періоди захворювання. У 40,9 % обстежених у період загострення спостерігалося незначне підвищення IgG, у 54,5 % - зниження IgA. В міжприступний період у 80,3 % обстежених визначалося підвищення вмісту загального IgE, причому його значення коливалися від 118,0 до 2146,0 МО/мл.

Алергодіагностика з використанням реакції специфічного лейколізу і методу бляшкоутворення проведена у 95 дітей раннього віку, з них у 56 (58,9 %) - визначались специфічні IgE. Результати специфічного алерготестування дозволили виявити в переважної більшості хворих полівалентний характер сенсибілізації. Найчастіше спостерігалася підвищена чутливість до алергенів харчових 74 (77,8 %), домашнього пилу 65 (68,2 %), пір'я подушки 55 (57,8 %), значно рідше - епідермальних 24 (25,2 %) і пилкових 31 (32,6 %). Підвищення алергоспецифічного IgE виявлено у 49 (87,5 %) обстежених дітей. Протягом останніх років серед провідних вітчизняних і зарубіжних алергологів широко дискутується проблема ефективності різних способів алергодіагностики, зокрема, велика увага надається вивченню кореляції отриманих результатів. Наші дослідження виявили позитивний корелятивний зв'язок між результатами реакції специфічного лейколізу і рівнем імуноспецифічного IgE, причому коефіцієнт кореляції для різних алергенів становив від 0,38 до 0,8.

Поглиблений аналіз причинних і сприятливих факторів розвитку бронхіальної астми, вивчення особливостей її клініки і лікування дозволили нам прогнозувати важкий перебіг захворювання у дітей раннього віку. З цією метою застосували метод логістичної регресії, який дозволяє виявити залежність досліджуваної ознаки (важка форма бронхіальної астми) одночасно від декількох інших ознак і прогнозувати її зміни залежно від зміни, включених у регресійну модель інших ознак.

Для зручності практичного застосування отриманих результатів ми склали таблицю, у якій подали обчислені ймовірності (р) важкого перебігу бронхіальної астми у дітей раннього віку залежно від різної комбінації чинників ризику: захворювання органів дихання періоду новонародженості (PN), ранній початок БА (перші епізоди бронхообструкції у віці 6 - 18 міс) (RP), несвоєчасна діагностика (тривалість перебігу хвороби до моменту встановлення діагнозу і призначення адекватної терапії складає більше 12 міс) (ND), неадекватна базисна терапія (NT), багаторазові курси антибактеріальної терапії з приводу загострення захворювання (AB), несприятлива екологія житла (НЕ ).

Зокрема, у разі розвитку БА у дитини, яка народилася недоношеною і перенесла неонатальну патологію органів дихання, ризик розвитку важкого варіанту захворювання досить високий. Отримані нами дані показали, що БА у таких дітей відзначалася важким перебігом, спостерігався так званий варіант “трудної астми” (з частими загостреннями у вигляді астматичного статусу). Виходячи з вище вказаного, запропоновано комплекс профілактичних заходів для дітей, які народилися недоношеними в сім'ях з обтяженою щодо алергії спадковістю. Він включав гіпоалергенні дієту і побут, обережне призначення антибіотиків, спеціальну підготовку до проведення профілактичних щеплень.

Особливої актуальності сьогодні набуває пошук оптимальних способів терапії у різні періоди бронхіальної астми.

Ми намагалися розробити ефективну програму лікування приступу бронхіальної астми у дітей раннього віку, яка б дозволила звести до мінімуму застосування препаратів еуфіліну і зменшити дозування системних стероїдів.

Дослідження проводилися у трьох підгрупах дітей. У кожній з них використовували чітко конкретизовану схему лікування, спрямовану на відновлення прохідності бронхів. В усіх трьох групах лікування загострення бронхіальної астми починали з призначення інгаляційних М-холінолітиків і в₂-агоністів, чи їх комбінації. Найчастіше призначалися атровент, сальбутамол, беродуал.

За відсутності ефекту від застосування вказаних інгаляційних препаратів хворим підгрупи 1А (21 дитина) призначали ГКС перорально 1-2 дні. У разі позитивної динаміки процесу на другу добу переходили на інгаляційні стероїди, які призначалися протягом 5-7 днів. Внутрішньовенне введення еуфіліну, глюкокортикостироїдів проводилося лише в тому випадку, коли вказані вище заходи були неефективними. Дітям підгрупи 1Б (18 дітей) у випадку неефективності бронхолітичних препаратів призначали еуфілін внутрішньовенно. Якщо така тактика лікування виявлялася неефективною, приєднували внутрішньовенне введення ГКС. Діти підгрупи 1В (20 дітей) починали лікування з поєднаного застосування бронхолітиків і ІГКС. За відсутності ефекту призначали ГКС перорально. У подальшому лікувальна тактика була такою ж, як і у підгрупі 1А.

Усі пацієнти використовували для інгаляції бронхолітиків і стероїдів дозовані аерозолі або спеціальні розчини для небулізації. Група дітей, що отримували ліки у вигляді розчину, який подавався в дихальні шляхи за допомогою небулайзера була значно меншою, ніж та, що отримувала дозовані аерозольні препарати, які вводилися за допомогою педіатричного спейсера “Бебіхалер” (Glaxo Smith Klіne). Ефективність останнього способу, за даними багатьох авторів є рівноцінною з інгаляційним введенням через небулайзер. Водночас рекомендований спосіб є значно дешевшим і простішим.

Дітям усіх трьох підгруп у комплексі лікування загострення бронхіальної застосовували методику поєднання постурального дренажу і фізичних маніпуляційних втручань. Методика розроблена спільно з кафедрою фізичної реабілітації Львівського державного інституту фізичної культури.

У процесі дослідження оцінювалися регресія симптомів загострення захворювання, частота призначення еуфіліну і високих доз ГКС внутрішньовенно. Результати дослідження довели, що найефективнішим є перший спосіб лікування, який можна рекомендувати для використання в умовах спеціалізованого стаціонару.

Безперечно, найважливішим моментом в лікуванні астми є не тільки ліквідація приступів, а попередження їх виникнення в подальшому. Основою такого лікування є тривала базисна терапія хронічного запального процесу в бронхіальному дереві, а запорукою успіху - навчання батьків в “астма-школі”, що робить їх помічниками лікаря у тривалому процесі лікування.

Вивчення ефективності такої стратегії лікування проводилося у 68 дітей основної групи шляхом порівняння з 42 дітьми, які не отримували тривалої протизапальної терапії або отримували її епізодично. Досліджувані групи були ідентичними за віком, давністю і важкістю захворювання.

Дітей протягом дослідження оглядали у клініці 13 разів: перед початком лікування, а потім щомісячно. Під час кожного огляду оцінювалася важкість перебігу захворювання. Щоденний контроль за симптомами захворювання проводили батьки. З цією метою був спеціально розроблений щоденник самоспостереження. Остаточна оцінка ефективності лікування проводилася під час останнього відвідування клініки на підставі даних щоденника самоспостереження і об'єктивного огляду пацієнта.

Спостерігаючи за групами дітей протягом року ми реєстрували число госпіталізацій, кількість екстрених звертань за медичною допомогою і число загострень захворювання. До початку дослідження обидві групи достовірно не відрізнялися за показниками, що оцінювались. Аналіз цих показників через рік виявив у дітей підгрупи І зниження загальної кількості екстрених звертань за медичною допомогою у 2 рази, кількості загострень - у 1,5 рази. Водночас, у групі порівняння (підгрупа ІІ) достовірного зниження цих показників не встановлено.

При визначенні об'єму базисної терапії найбільші проблеми виникають при виборі стартової протизапальної терапії для дітей раннього віку з середньоважким перебігом захворювання. У разі легкого і важкого перебігу хвороби - тактика лікування є загальновизнаною: легкий перебіг вимагає призначення кромонів, важкий - ІГКС. У разі ж середньоважкого варіанту перебігу хвороби в якості засобів першої лінії рекомендують застосовувати різні препарати: або кромони або ІГКС. Ми намагалися знайти найоптимальніший варіант лікування, вивчивши ефективність базисної терапії у двох групах. 23 дітей в якості базисної терапії отримували кромони - інтал або тайлед. Якщо таке лікування було неефективним, через 4 тижні їм призначалися ІГКС. 11 дітей одразу лікувалися ІГКС. По закінченні 4 - 8 тижневого курсу лікування ІГКС вони переводилися на терапію тайледом чи інталом. У 11 з 23 дітей (45,8%) не відмічалося суттєвого покращення перебігу бронхіальної астми, тобто, ці діти погано відповідали на терапію інталом або тайледом, і були переведені на терапію ІГКС. До включення у дослідження усі діти не отримували регулярної терапії інгаляційними протизапальними препаратами.

Наші дослідження довели, що використання 4-8 тижневого курсу ІКГС в якості початкової терапії середньоважкої бронхіальної астми у дітей раннього віку дозволяє досягнути не тільки стійкої ремісії захворювання, але і призводить до адекватного пригнічення алергічного запалення і значного зменшення бронхіальної гіперреактивності.

Таким чином, проведені дослідження показали, що бронхіальна астма у дітей раннього віку характеризується особливою клінічною картиною. Застосування розробленого нами алгоритму діагностичного пошуку сприяло оптимізації діагностичного процесу, а розрахунок інформаційної вагомості різних факторів, дозволяє прогнозувати розвиток важкої форми захворювання і вчасно розпочинати лікування. Розробка програм тривалої терапії з врахуванням важкості і періоду бронхіальної астми дозволяє контролювати перебіг хвороби у дітей раннього віку.



ВИСНОВКИ

1. У дисертації здійснено теоретичне узагальнення і запропоновані практичні напрямки вирішення наукової задачі - розробки діагностичних критеріїв та програм лікування бронхіальної астми у дітей раннього віку на підставі комплексного вивчення особливостей перебігу захворювання і ефективності його лікування.

2. У 64,6 % дітей раннього віку бронхіальна астма діагностується невчасно (через 1-1,5 року після розвитку типової клініки захворювання), що пов'язано з труднощами у розмежуванні різного за походженням і механізмами розвитку бронхообструктивного синдрому. Оптимізації діагностичного процесу сприяє застосування алгоритму діагностичного пошуку, що включає врахування наявності таких ознак: атопічний анамнез; періодичність виникнення симптомів, які найчастіше підсилюються вночі і під ранок ; сезонна варіабельність симптомів і виникнення загострень, спровокованих дією різноманітних тригерів; типові зміни в імунограмі; виражений ефект від застосування пробної терапії астми, високий рівень еозинофілії.

3. Перший епізод бронхообструкції у 63,9 % дітей раннього віку, хворих на БА, був пов'язаний з вірусною інфекцією, значно рідше (31,1 %) - з дією алергену. Спектр чинників, що провокують загострення бронхіальної астми, значною мірою визначається віком дитини. У дітей раннього віку в ролі тригерів найчастіше реєструються респіраторні вірусні інфекції (60,0 %), тоді як у старших дітей - алергени (68,8 %).

4. У 57,2% дітей перших трьох років життя загострення захворювання характеризується клінікою “вологої” астми, у 24,5 % - приступами ядухи, у 18,3 % - приступами спастичного кашлю. Спостерігається нетиповий розвиток астматичного стану. У більшості дітей раннього віку діагностується середньоважкий (47,7 %) і легкий (34,2 %) перебіг БА, важкий спостерігається у 18,1 %.

5. Групою високого ризику щодо важкого перебігу захворювання є недоношені діти, що перенесли неонатальну патологію органів дихання. У них діагностується варіант так званої “трудної астми” з частими загостреннями у вигляді астматичного статусу.

6. Імунологічними маркерами атопії у дітей раннього віку є достовірне збільшення імунорегуляторного індексу (р<0,001) і підвищення загального IgE.

7. У дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму, за допомогою специфічної алергодіагностики in vitro найчастіше визначається підвищена чутливість до харчових алергенів (77,8 %), алергенів домашнього пилу (68,2 %), пір'я подушки (57,8 %), значно рідше до пилкових і епідермальних алергенів (відповідно 32,6 % та 25,2 %). В переважної більшості хворих сенсибілізація носить полівалентний характер.

8. Особливі труднощі виникають при виборі базисної терапії середньоважкого варіанту бронхіальної астми. У дітей раннього віку найефективнішим є призначення для старту 4-8 тижневого курсу інгаляційних глюкокортикостероїдів. Запропонована програма тривалої терапії БА у дітей раннього віку та навчання батьків у “астма-школі” дозволяють знизити протягом року загальну кількість екстрених звертань за медичною допомогою у 2 рази, кількість загострень - у 1,5 рази.

Практичні рекомендації

1. Для індивідуального прогнозування перебігу бронхіальної астми у дітей раннього віку доцільно користуватися запропонованою нами прогностичною таблицею з урахуванням комбінацій різних чинників ризику.

2. Недоношені діти, які перенесли неонатальну патологію органів дихання і мають обтяжену щодо алергії спадковість, вимагають проведення профілактичних заходів, які включають: гіпоалергенні дієту і побут, обережне призначення антибіотиків, спеціальну підготовку до проведення профілактичних щеплень.

3. У разі розвитку бронхіальної астми в перші три роки життя у дитини, яка народилася недоношеною і перенесла неонатальну патологію органів дихання початковою базисною терапією повинно бути призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів.

4. Лікування приступу БА у дітей раннього віку слід починати з призначення інгаляційних в2-агоністів короткої дії або М-холінолітиків, які вводяться за допомогою дитячого спейсера “Бебіхалер”. Препаратами другого ряду в умовах спеціалізованого стаціонару повинні бути системні стероїди всередину з розрахунку 0,25 - 1,0 мг/кг протягом 1-2 днів. Надалі призначаються ІГКС коротким курсом до 5-7 днів.

5. Для лікування загострення бронхіальної астми у дітей раннього віку доцільно включати методику поєднання постурального дренажу і фізичних маніпуляційних втручань.

Для тривалої терапії бронхіальної астми у дітей раннього віку слід застосовувати запропоновану програму базисного лікування і навчання батьків у “астма-школі”.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Єфімова С.В. Специфічна алергодіагностика in vitro в діагностиці бронхіальної астми в дітей раннього віку // Український пульмонологічний журнал.- 2000.-№ 4 .- С.42-43.

2. Єфімова С.В. Актуальні аспекти діагностики бронхіальної астми в дітей раннього віку // Український пульмонологічний журнал.- 2002.-№ 1 .- С.51-53.

3. Єфімова С.В., Беш Л.В. Значення харчової алергії в розвитку атопічної бронхіальної астми в дітей раннього віку // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.-К., 2002.-Вип.11, кн.2.-С.426-429.(Особистий внесок автора - збір матеріалу, статистична обробка даних, участь у підготовці до друку).

4. Беш Л.В., Єфімова С.В. Особливості перебігу та помилки в діагностиці бронхіальної астми в дітей раннього віку // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія.-2002.-№ 3.-С.99-105. (Особистий внесок автора - клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз, підготовка до друку).

5. Стахняк О.В., Єфімова С.В., Беш Л.В. Аналіз частоти і структури алергічних захворювань дихальних шляхів у дітей // Актуальні проблеми захворювань дитячого віку.-Львів: Ескулап, 1995.-С.28-30. (Особистий внесок автора - збір матеріалу, аналіз та інтерпретація отриманих даних).

6. Єфімова С.В., Беш Л.В. Причини розвитку бронхіальної астми у дітей раннього віку // Імунологія та алергологія.-1999.-№ 3.-С.17-18. (Особистий внесок автора - збір матеріалу, статистична обробка даних, участь у підготовці до друку).

7. Беш Л.В., Єфімова С.В., Бергтравм В.І. Труднощі у діагностиці бронхіальної астми у дітей раннього віку // Імунологія та алергологія.-2000.-№ 2-3.-С.60. (Особистий внесок автора - збір матеріалу, статистична обробка даних, участь у підготовці до друку).

8. Беш Л.В., Єфімова С.В. Досвід роботи “астма-школи” для дітей, хворих на бронхіальну астму і для їх родичів // Тези VIII конгресу світової федерації українських лікарських товариств.-Львів, 2000.-С.148. (Особистий внесок автора - огляд та клінічне обстеження хворих, аналіз та інтерпретація отриманих даних, підготовка до друку).

9. Єфімова С.В., Беш Л.В. Фактори ризику розвитку бронхіальної астми у дітей раннього віку // Тези доповідей І з'їзду алергологів України.-Київ, 2002.-С.59. (Особистий внесок автора - огляд літератури, клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз).

10. Куля О.О., Беш Л.В., Єфімова С.В. Особливості формування алергії у новонароджених дітей // Тези доповідей І з'їзду алергологів України.-Київ, 2002.-С.88. (Особистий внесок автора - збір матеріалу, статистична обробка даних, участь у підготовці до друку).

11. Беш Л.В., Єфімова С.В. Тактика лікування приступу бронхіальної астми у дітей раннього віку: Інформаційний лист про нововведення у системі охорони здоров'я.-Вип. № 17 з проблеми “Педіатрія” / ЛДМУ.-К., -2002. (Особистий внесок автора - відбір хворих і інтерпретація отриманих результатів, формування висновків, статистичний аналіз, підготовка до друку).

12. Besh L.V., Bergtravm V.I., Efimova S.V. Wystepowanie i specyfika postepowania w astmie oskrzelowej u malych dzieci // III Konferencja Naukowo-Szkoleniowa “Alergia Astma Imunologia Kliniczna”.- Lodz, 2001.- S.130.

Размещено на Allbest.ru

...