Діагностика, прогнозування та профілактика біліарних порушень у дітей, які в минулому перехворіли на вірусний гепатит А

У дітей з біліарними порушеннями, які мали тільки традиційну терапію, в катамнезі відзначались негативні явища, а саме - посилились ознаки порушень з боку біліарної системи (значно підвищилась активність індикаторів холестазу, активізувався ріст УПФ в жовчі тощо).

У дітей, які одержали диференційовану терапію, в катамнезі зменшились холепатія (Р<0,001) та літогенний потенціал (Р<0,01), нормалізувався фазовий склад жовчі (Р<0,01), поліпшились її реологічні властивості (Р<0,001), зникли прояви коагулопатії споживання (Р<0,001) та дискринія (Р<0,01), а також ознаки запалення жовчних шляхів (Р<0,01).

Катамнестичні спостереження показали, що у хворих, які одержали комплексну диференційовану патогенетичну терапію, біліарні порушення були відсутні.

При порівнянні дітей, які одержали різні види терапії, більш виражені зміни відзначались у тих, що мали диференційовану терапію. Після проведення базисної терапії та дослідження в катамнезі холестатичні ознаки залишились незмінними, а сумісні та комбіновані - не змінились або перейшли в інші види біліарних розладів. Крім того, мала місце тенденція до переходу ізольованих проявів у сумісні, а сумісних - у комбіновані. Після проведення патогенетичної терапії ознаки біліарних порушень були відсутні в половині випадків. При ізольованих і сумісних змінах випадків переходу одних видів порушень в інші не було, а при комбінованих - відзначався перехід в ізольовані та сумісні розлади. При обстеженні в катамнезі біліарні порушення були відсутні у всіх хворих, які одержали патогенетичну терапію (таблиця 2).

Таблиця 2. Динаміка частот різних варіантів біліарних порушень в катамнезі у дітей, які одержали традиційну базисну або диференційовану патогенетичну терапію

Запропоновані стандарти прогнозування та корекції біліарних порушень у дітей, які в минулому хворіли на вірусний гепатит; для широкого впровадження рекомендовані формуляри діагностики, діагнозу та лікування з метою запобігання біліарної патології як віддаленого ускладнення вірусних гепатитів.

Своєчасна діагностика біліарної патології у наслідках вірусних гепатитів з наступним диференційованим лікуванням в залежності від етіології та патогенетичних механізмів захворювання дозволили запобігти та зменшити частоту порушень жовчовиділення у дітей. Визначено основні принципи диспансерного спостереження дітей, які мали біліарні порушення після перенесених вірусних гепатитів. Такі діти повинні перейти з-під диспансерного нагляду КІЗів дитячих поліклінік до нагляду педіатрів і дитячих гастроентерологів.

Використання диференційованої патогенетичної терапії в корекції біліарних порушень, які розвивались ізольованими, сумісними та комбінованими шляхами, дозволило знизити частоту біліарної патології як ускладнення вірусного гепатита, що було видно при обстеженні в катамнезі. Однак необхідна подальша робота над удосконаленням засобів медикаментозної корекції при виявленні патологічних змін з боку біліарної системи. За показаннями треба проводити повторні курси патогенетичного лікування. У зв'язку з дослідженням дітей-реконвалесцентів затяжних або хвилеподібних варіантів вірусних гепатитів і хворих на хронічні гепатити слід віднести до групи ризику, яка потребує диспансерного нагляду спеціалістів різного профілю (педіатрів, інфекціоністів, гастроентерологів).

ВИСНОВКИ

В дисертації розв'язана проблема підвищення ефективності корекції та профілактики біліарної патології у дітей, які в минулому перехворіли на вірусний гепатит А, розроблені критерії діагностики та прогнозування розвитку ранніх біліарних порушень; виявлені патофізіологічні зміни, що свідчать про вірогідність розладів жовчовиділення у наслідках вірусних гепатитів.

Затяжні або хвилеподібні варіанти вірусних гепатитів слід вважати загрожуючими щодо розвитку біліарної патології, оскільки вони мають загальні клініко-анамнестичні риси: несприятливий з гастроентерологічної патології преморбідний фон, спадкову обтяженість з біліарних і гастродуоденальних захворювань, підлітковий вік, переважання осіб жіночої статі, біль у животі, диспептичні явища, вегетативні зрушення, підвищену масу тіла, болісність у правому підребір'ї, збільшення розмірів печінки зі зміною характеристики її нижнього краю.

Тривалості інфекційного процесу сприяють застійний гетерогенний вміст з осередками кристалізації в порожнині жовчного міхура, щільний пристінковий опад, розширення внутрішньопечінкових жовчних протоків, кінетико-тонічні порушення біліарної системи, деформації жовчного міхура переважно у вихідному відділі та шиїчно-протоковій зоні.

Холестаз, виявлений при комплексному вивченні жовчі, переважає при затяжних або хвилеподібних варіантах вірусних гепатитів та є тригерним агентом послідовних процесів запалення та літогенезу.

Циклічні варіанти вірусних гепатитів перебігають на фоні незмінних показників фагоцитозу, цитокінової активності крові та місцевого імунітету жовчі; затяжні або хвилеподібні варіанти супроводжуються активацією згаданих факторів імунітету; при хронічних гепатитах відзначається пригнічення фагоцитарної реакції, прозапальних цитокінів крові й імуноглобулінів жовчі.

Науково обґрунтовані критерії прогнозування дозволили серед 176 дітей-реконвалесцентів вірусних гепатитів з різними варіантами перебігу та хворих на хронічні гепатити виділити 79 (44,9%) дітей з біліарними порушеннями, в тому числі з ізольованими - 21 (11,9%) дитина, сумісними - 33 (18,8%) дитини та комбінованими - 25 (14,2%) дітей; переважають не “чисті”, а сполучені (сумісні та комбіновані) розлади.

Діти-реконвалесценти вірусного гепатиту А з циклічним перебігом практично не мають (90,5%) біліарних порушень; водночас реконвалесценти затяжних або хвилеподібних варіантів гепатиту майже завжди (97,8%) супроводжуються порушеннями з боку біліарної системи, причому переважають сумісні (запальні+холестатичні) зміни.

При виявленні біліарних порушень дітям, які перехворіли на вірусні гепатити, необхідно проводити не тільки диференційовану, але й комплексну корекцію - з урахуванням як головних патогенетичних чинників, так і їх можливих наслідків.

Позитивний результат лікування зі зворотним розвитком клініко-параклінічних ознак біліарних порушень спостерігається у 89,4% дітей, які отримали комплексну диференційовану патогенетичну терапію. При використанні тільки традиційної базисної терапії позитивний ефект відзначається у 50,2% дітей-реконвалесцентів вірусного гепатиту з затяжним або хвилеподібним перебігом і у 18,4% хворих на хронічний гепатит.

Обстеження в катамнезі довели відсутність біліарних порушень у хворих, які одержали комплексну диференційовану патогенетичну терапію; напроти, при застосуванні тільки традиційної базисної терапії позитивний ефект лікування має місце у 37,5% дітей-реконвалесцентів вірусного гепатиту із затяжним перебігом і у 10,2% хворих на хронічний гепатит.

Для профілактики біліарної патології у дітей рекомендовані стандарти прогнозування та корекції біліарних порушень як ускладнень вірусного гепатиту, причому формуляри лікування диференційовані - в залежності від необхідності корекції виявлених патогенетичних змін або разом з цим і їх можливих наслідків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для дітей, які перехворіли на вірусний гепатит А із затяжним або хвилеподібним перебігом, запропоновані комплекси специфічних і відносно специфічних симптомів, характерних для ізольованих (суто холестатичних), сумісних (запальних+холестатичних і холестатичних+літогенних) і комбінованих (запальних+холестатичних+літогенних) біліарних порушень.

З метою запобігання віддалених наслідків вірусних гепатитів у дітей рекомендовані стандарти прогнозування та корекції біліарних порушень у вигляді формулярів діагностики, діагнозу та лікування.

Застосування ехоскопії, комплексного вивчення жовчі (бактеріологічного, цитологічного, біофізичного та біохімічного), імунологічних і вірусологічних досліджень дозволяє одержати значимі критерії прогнозування біліарних порушень у наслідках вірусного гепатиту А у дітей.

Профілактика біліарної патології в наслідках вірусного гепатиту у дітей повинна бути не стільки медикаментозною, скільки режимно-дієтичною - з урахуванням анамнезу та спадковості.

Для диференційованої корекції біліарної патології як ускладнення вірусного гепатиту слід використовувати комплексну патогенетичну терапію, яка включає антибіотики широкого спектру дії, ентеросорбенти, препарати жовчних кислот і холеретики.

Загальна тривалість диференційованого патогенетичного лікування становить 3,5-4 місяці, після чого проводиться контрольне обстеження.

При збереженні відповідних патологічних тенденцій щодо формування біліарної патології навіть за відсутності клінічних симптомів необхідні повторні курси лікування.

До групи ризику, яка потребує спеціального лабораторно-ехоскопічного дослідження та призначення комплексної патогенетичної терапії, віднесені діти-реконвалесценти вірусних гепатитів з затяжним або хвилеподібним перебігом.

Діти з виявленими біліарними порушеннями повинні знаходитись під диспансерним спостереженням педіатрів і гастроентерологів, в тому числі в періоді ремісії для уточнення характеру еволюції клініко-параклінічної симптоматики та корекції терапії.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лабораторно-інструментальні критерії діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1994. - №4. - С.34-35.

2. Визначення метаболітів статевих гормонів в діагностиці холестатичних варіантів вірусних гепатитів у дітей // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №11. - С.60-63.

3. Обґрунтування вірогідності несприятливих наслідків вірусних гепатитів у дітей // Медицина сьогодні і завтра. - 2000. - №4. - С.71-73.

4. Особенности течения и исходов острых вирусных гепатитов у детей с отягощенным психоневрологическим преморбидом // Український вісник психоневрології. - 2000. - Т.8, вип.3 (25). - С.58-61.

5. Діагностичне значення реологічних властивостей жовчі при вірусних гепатитах у дітей // Експериментальна і клінічна медицина. - 2001. - №3. - С.79-81.

6. Значение в прогнозировании исходов вирусных гепатитов у детей состояния желчевыделения и литогенных процессов // Врачебная практика. - 2001. - №3. - С.50-54.

7. Значение микроскопических методов исследования для прогнозирования билиарных нарушений в исходе вирусных гепатитов у детей // Український медичний альманах. - 2001. - №4. - С.50-54.

8. Значення ультразвукової діагностики для прогнозування порушень жовчовиділення при вірусних гепатитах у дітей // Український радіологічний журнал. - 2001. - №1. - С.44-49 (співавт. Вікман Я.Е.). Автором проведений аналіз клініко-лабораторних та ехоскопічних даних, статистична обробка матеріалу.

9. Можливості прогнозування віддалених ускладнень вірусних гепатитів у дітей // Експериментальна і клінічна медицина. - 2001. - №2. - С.82-85.

10. Можливості прогнозування перебігу і наслідків гострих вірусних гепатитів у дітей // Проблеми медичної науки та освіти. - 2001. - №2. - С.27-32.

11. Особенности психоневрологического статуса у детей при различных вариантах течения острых вирусных гепатитов // Український вісник психоневрології. - 2001. - Т.9, вип.1 (26). - С.103-107.

12. Прогностическое значение лабораторно-эхографических показателей при острых вирусных гепатитах у детей // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2001. - №14. - С.42-48.

13. Прогностическое значение липидного комплекса желчи при вирусных гепатитах у детей // Сучасні інфекції. - 2001. - №2. - С.14-21 (соавт. Козько В.Н.). Автором проведений аналіз комплексних показників жовчі, їх статистична обробка, узагальнення матеріалу.

14. Роль лабораторно-ехографічних показників у прогнозуванні наслідків вірусних гепатитів у дітей // Інфекційні хвороби. - 2001. - №3. - С.31-35 (співавт. Козько В.М.). Дисертантом проведено клінічне спостереження за реконвалесцентами вірусних гепатитів, визначені лабораторно-ехоскопічні показники стану гепатобіліарної зони. Здійснено статистичну обробку матеріалу, аналіз та узагальнення результатів.

15. Роль стану біліарної системи у розвитку постхолестатичних процесів у наслідках вірусних гепатитів у дітей // Медицина сьогодні і завтра. - 2001. - №3. - С.50-51.

16. Роль структурно-функциональных особенностей желчевыводящей системы в формировании отдаленных осложнений вирусных гепатитов у детей // Медицина сьогодні і завтра. - 2001. - №4. - С.91-95.

17. Роль холепатий в развитии постгепатитной билиарной патологии у детей // Международный медицинский журнал. - 2001. - Т.7, №3. - С.110-113.

18. Діагностична роль фізико-хімічних показників жовчі при вірусних гепатитах у дітей // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2002. - Вип.18. - С.70-72.

19. Значення стану жовчовиділення для розвитку запалювальних і літогенних процесів при вірусних гепатитах у дітей // Одеський медичний журнал. - 2002. - №1. - С.42-44.

20. Прогнозування і корекція порушень жовчоутворення при гострих вірусних гепатитах у дітей // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2002. - №1. - С.70-74 (співавт. Деримедвідь Л.В.). Дисертантом проведене вивчення літературних джерел за темою роботи, добір хворих і контрольної групи, їх клінічне дослідження, дана характеристика стану біліарної системи в залежності від варіанту перебігу вірусного гепатиту А. Проведені інтерпретація й узагальнення одержаних результатів. Стаття автором літературно оформлена, показники статистично вивірені.

21. Системный подход к анализу иммунно-билиарных взаимоотношений в исходе вирусных гепатитов у детей // Проблеми медичної науки та освіти. - 2003. - №1. - С.21-24 (соавт. Пархоменко Л.К., Сулима Т.Н.). Здобувачем здійснене клініко-лабораторне обстеження дітей-реконвалесцентів вірусного гепатиту, аналіз та узагальнення одержаних результатів.

22. Можливості диференційованої корекції біліарних порушень у наслідках вірусних гепатитів у дітей // Гастроентерологія (міжвідомчий збірник). - Дніпропетровськ. - 2001. - Вип.32. - С.380-382.

23. Показання до антибіотикотерапії при вірусних гепатитах у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №3. - С.72 (співавт. Макаренко К.К.). Здобувач обґрунтував необхідність застосування антибіотиків широкого спектру дії у дітей-реконвалесцентів вірусних гепатитів, які мають запальні зміни з боку жовчовивідної системи.

24. Прогностичне значення деяких імунологічних показників при вірусних гепатитах у дітей // Перинатологія та педіатрія. - 2001. - №3. - С.100-101.

25. Значение иммуноглобулинов А в желчи для прогнозирования неблагоприятных исходов вирусных гепатитов у детей // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2001. - №4. - С.84 (соавт. Макаренко К.К.). Дисертант приймав участь в аналізі й узагальненні результатів вивчення місцевого імунітету жовчі у дітей-реконвалесцентів вірусних гепатитів.

26. Хемилюминисцентный анализ крови -вспомагательный тест в определении стадии желчнокаменной болезни у детей // Республиканский межведомственный сборник “Охрана здоровья детей и подростков”. - Киев, 1996. - Вып.25. - С.86-90.

27. Морфокинетическая диагностика физико-химической стадии желчнокаменной болезни у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1996. - Т.У1, №4. - С.213 (соавт. Белоусов Ю.В., Волошина Л.Г., Присич И.И., Бабаджанян Е.Н., Павленко Н.В., Гайдай Н.Б.). Здобувачем розроблені морфокінетичні критерії діагностики ранніх стадій холелітіазу у дітей.

28. Биохимические критерии диагностики доклинической и физико-химической стадии холелитиаза у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - Т.У11, №5. - С.189 (соавт. Волошина Л.Г., Бабаджанян Е.Н., Гайдай Н.Б., Ганзий Е.Б., Шутова Е.В.). Дисертантом обгрунтовані фізико-хімічні критерії діагностики передкам'яних стадій жовчокам'яної хвороби у дітей.

29. Метаболиты половых гормонов при вирусных гепатитах у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - Т.У111, №5. - С.163.

30. Определение биохимических компонентов желчи для диагностики затяжних форм вирусных гепатитов у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Т.1Х, №5. - С.87.

31. Состояние желчевыделительной системы при острых вирусных гепатитах у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000. - Т.Х, №5. - С.93-94.

32. Зміни імунологічної реактивності при затяжних варіантах вірусних гепатитів у дітей // Матеріали конференції, присвяченої 75-річчю заснування ХІУЛ. - Харків. - 1998. - С.32-33.

33. Прогностическая роль определения липидного комплекса желчи в диагностике холестатических форм вирусных гепатитов у детей // Материалы юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней ХИУВ. - Харьков. - 1999. - С.36-37.

34. Можливість прогнозування несприятливих наслідків вірусних гепатитів у дітей // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. - Львів. - 2000. - С.42 (співавт. Макаренко К.К.). Автором визначена мета дослідження та проведений аналіз матеріалу.

35. Реабілітація дітей з біліарною патологією // Матеріали науково-практичної конференції “Фундаментальні і клінічні аспекти сучасної реабілітації”. - Полтава. - 1995. - С.13 (співавт. Манжела Л.Я.). Здобувачем приведені зміни клініко-параклінічних показників хворих на фоні лікування.

36. Значення біохімічних і біофізичних показників жовчі для прогнозування перебігу вірусних гепатитів у дітей // Матеріали У з'їзду інфекціоністів України. - Тернопіль. - 1998. - С.35-36.

37. Вплив стероїдної терапії на формування біліарних порушень у наслідках вірусних гепатитів у підлітків // Матеріали науково-практичної конференції та пленуму Асоціації інфекціоністів України. - Запоріжжя. - 1999. - С.33-34.

38. Роль грибків Кандида у виникненні холецистохолангітів при вірусних гепатитах у дітей // Там же, С.32-33.

39. Особливості клінічного перебігу і деякі імунологічні показники при гострих гепатитах, викликаних асоціацією гепатоспецифічних вірусів, у дітей // Матеріали 5-го з'їзду паразитоценологів України. - Харків. - 2001. - С.97-98.

40. Прогностичне значення біохімічних показників жовчі при вірусних гепатитах у дітей // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. - Харків. - 2001. - С.207-208.

41. Профілактика віддалених ускладнень вірусних гепатитів у дітей // Матеріали науково-практичної конференції з Міжнародною участю. - Харків. - 2001. - С.83.

42. Вплив фагоцитарно-цитокінової ланки імунітету на формування запальних процесів біліарної системи у наслідках вірусного гепатиту А у дітей // Матеріали науково-практичної конференції з Міжнародною участю. - Харків. - 2003. - С.203-205 (співавт. Пархоменко К.К.). Автором дана характеристика обстежених дітей-реконвалесцентів вірусного гепатиту, визначена роль деяких факторів імунітету в формуванні біліарних розладів.

43. Спосіб ранньої діагностики жовчнокам'яної хвороби у дітей: Патент України №12365 А, МПК⁶ А61В10/00, G01N33/48,33/49/З.В.Єлоєва (Україна) - №94076264; Опубл. 02.12.1996, Бюл. №1. - 4 с.

44. Спосіб діагностики холестазу при гепатобіліарній патології у дітей: Патент країни №35924 А, МПК⁶ А61В5/20, G01N33/50/З.В.Єлоєва (Україна) - №99041936; Опубл. 16.04.2001, Бюл. №3. - 4 с.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

Б/П - без патології

БС - біліарна система

ДК - дискринія

ЗБ - загальний білірубін

ЗМК - загальна молярна концентрація

ЗХ - запальні+холестатичні порушення

ЗХЛ - запальні+холестатичні+літогенні порушення

зХС - загальний холестерин

І - Ісаксон

ІНХ - індекс насичення холестерином

К - Кері

КТС - кінетико-тонічний стан

ЛІ - літогенний індекс

М - Метцгер

МВГ - маркери вірусних гепатитів

МГІ - маркери герпетичної інфекції

МКЛ - механізм кристалізації ліпідів

МФ - мікрофлора

НБ - непрямий білірубін

НСТ_індук. - індукований тест відновлювання нітросинього тетразолія

НСТ_спонт. - спонтанний тест відновлювання нітросинього тетразолія

ПБ - прямий білірубін

Р - Рубенс

РК - реакція коагуляції

Т-Х-М - Томас-Хофман-Мансуров

ум.од. - умовні одиниці

ФЗ - фактори запалення

ФІ - фагоцитарний індекс

ФЛ - фосфоліпіди

ФСЖ - фазовий склад жовчі

ФЧ - фагоцитарне число

Х - холестатичні порушення

ХЛ - холестатичні+літогенні порушення

Ig A - імуноглобулін А

k₁₌НСТ_спонт. / НСТ_індук.

k₂₌ Ig A/ SIg A

SIg A - секреторна фракція імуноглобуліну

Размещено на Allbest.ru