Актуальність теми. Негоспітальна пневмонія (НП) є одним з найбільш поширених захворювань внутрішніх органів людини, яке спричиняє значні соціально-економічні збитки в будь-якій країні світу незалежно від рівня її економічного розвитку. За матеріалами ІІІ з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України в 1998-2001 захворюваність дорослих на НП в нашій державі складала 4,3-4,7 ‰, а смертність - 10,0-13,3 на 100 тис. населення (Ю.І. Фещенко та співавт., 2003).

Перебіг НП у хворих різних вікових груп та соціальних контингентів має певні особливості. Сучасні НП малосимптомні, рідко зустрічаються випадки НП з вираженими синдромами запалення та ущільнення легеневої тканини, ряд з них можна виявити лише рентгенологічно (Ю.І. Фещенко та співавт., 2001, 2003; В.П. Сильвестров, 1998; M. Woodhead, 1998). Поряд з цим збільшилась кількість захворювань, що мають найгостріший перебіг з кровохарканням, значною інтоксикацією та ускладнюються інфекційно-токсичним шоком (ІТШ), ексудативним плевритом, бронхіальною обструкцією (В.Г. Новоженов, Е.В. Гембицкий, 1998; А.И. Кузяев и соавт., 2000).

Перебування осіб молодого віку в умовах організованого колективу, моделлю якого можна вважати військову частину, тісне спілкування сприяє обміну як патогенною, так і умовно-патогенною мікрофлорою, яка колонізує верхні дихальні шляхи, та швидкому виникненню та розповсюдженню НП (М.П. Бойчак, 1996; О.Я. Дзюблик та співавт., 1999; И.А. Гучев, А.И. Синопальников, 2001). Проведені дослідження продемонстрували важливість цієї проблеми і стали поштовхом для подальшого її вивчення шляхом порівняння клінічних особливостей НП в організованому колективі з популяцією молодих людей, що ведуть цивільний спосіб життя.

Поширення наркотичної залежності викликає суттєве зниження неспецифічного та специфічного імунітету, формує неадекватне ставлення до хвороби, що обумовлює розвиток тяжких та ускладнених НП, які стають однією з основних причин смерті таких хворих (Л.П. Яцюк та співавт., 1998; Т.В. Чернобровкина, И.В. Аркавый, 2002). В Україні існують лише поодинокі публікації, які висвітлюють перебіг НП у наркозалежних осіб, що не носять узагальнюючого характеру.

Встановити етіологію НП вдається лише у 50-70 % випадків, незалежно від потужності мікробіологічної служби (R. Theerthakarai et al, 2001; R.G. Wunderink, 2001). S. pneumoniae залишається основним етіологічним чинником НП у осіб молодого віку (Ю.І. Фещенко та співавт., 2001, 2003; В.Й. Бистрицька та співавт., 2003), протягом останніх десятиріч спостерігається зростання та розповсюдження антибіотикорезистентності цього збудника (Medical Tribune News Service, 1999; D. Felmingham, J. Washington, 1999; Е.Н. Бачинская, 2000). В Україні вивчення етіологічного спектру НП та стану резистентності основних збудників до антибіотиків має спорадичний характер, дослідження проводяться на малій кількості спостережень (Ж.Д. Семідоцька та співавт., 1998; О.Я. Дзюблик та співавт., 1999; А.А. Мухин и соавт., 2000).

Існують поодинокі відомості про вплив конституційних характеристик молодої людини на виникнення та перебіг НП. Дефіцит маси тіла та гіпопротеїнемія у осіб молодого віку сприяють важкому та ускладненому перебігу (В.Г. Новоженов и соавт., 1997, 1998).

Вдосконалення методів діагностики та лікування захворювання вимагає збільшення матеріальних витрат на НП, тому встановлення не тільки клінічної, але й економічної їх ефективності є пріоритетом сучасної медичної науки. В Україні проведено подібне дослідження і воно довело вищу клінічну та економічну ефективність макролідних антибіотиків у осіб молодого віку з нетяжкою НП та захищених амінопеніцилінів у разі тяжкої НП (С.С. Симонов та співавт., 1999, 2000).

Узагальнення результатів чисельних досліджень методів діагностики та лікування НП дозволяє розробити узгоджувальні документи, що містять рекомендації щодо найбільш ефективної курації хворих на НП. В нашій країні таким документом є Наказ МОЗ України № 311 від 30.12.1999 року. Він містить "Інструкцію про діагностику, класифікацію та лікування пневмонії”, якою зобов'язані керуватись лікарі. Результати поодиноких фармакоепідеміологічних досліджень свідчать, що існуюча практика лікарських призначень не завжди відповідає вимогам наказу (Е.В. Клебановская, 2000; И.Г. Березняков, О.С. Губина, 2000). Це призводить до зниження ефективності лікування та збільшення матеріальних витрат на НП, фактичний розмір яких не встановлений.

Як показав аналіз літератури, в Україні майже відсутні роботи, що присвячені порівнянню етіологічних, клінічних особливостей НП у осіб молодого віку різних соціальних контингентів. Недостатньо вивченні фармакоепідеміологічні та фармакоекономічні аспекти лікування таких пацієнтів. У зв'язку з цим, вивчення вказаних питань є актуальним, має практичне та соціально-економічне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова на тему "Особливості перебігу розповсюджених захворювань внутрішніх органів залежно від антигенної структури крові і соматотипових характеристик" (№ держреєстрації 0197U003348).

Мета дослідження - встановити клінічні особливості перебігу НП у осіб молодого віку різних соціальних контингентів та основні фармакоепідеміологічні, фармакоекономічні показники лікування захворювання.

Задачі дослідження:

Провести ретроспективне дослідження динаміки клінічного перебігу, спектру збудників і їх чутливості до антибіотиків, результатів лікування НП у військовослужбовців строкової служби за період 1987-1998 років.

Вивчити особливості перебігу та спектр збудників НП у цивільних осіб (ЦО) молодого віку, які захворіли в умовах звичайного життя, у осіб, котрі захворіли в умовах організованого колективу військовослужбовців строкової служби (ВСС), та у наркозалежних осіб (НЗО).

Визначити особливості клінічного перебігу НП в залежності від бальних характеристик соматотипу у осіб молодого віку різних соціальних контингентів.

Провести фармакоепідеміологічний аналіз застосування лікарських препаратів для лікування НП у осіб молодого віку різних соціальних контингентів.

Визначити прямі медичні витрати на НП та показники вартість-ефективність для антибактеріальних препаратів, що найчастіше застосовуються для лікування НП.

Об'єкт дослідження. Негоспітальна пневмонія.

Предмет дослідження. Особливості клінічного перебігу негоспітальної пневмонії у осіб молодого віку різних соціальних контингентів, соматотипова характеристика осіб молодого віку з різним ступенем тяжкості НП, фармакоепідеміологічні, фармакоекономічні показники НП.

Методи дослідження: ретроспективний аналіз медичної документації ВСС, що хворіли на НП протягом 1987-1998 років, клінічне обстеження хворих, бактеріологічне дослідження харкотиння з виявленням збудника захворювання та його чутливості до антибіотиків, визначення конституційних показників, що відображають ендоморфний, ектоморфний та мезоморфний компоненти соматотипу, фармакоепідеміологічний аналіз застосування лікарських препаратів, визначення прямих медичних витрат на НП та показника вартість-ефективність.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено особливості перебігу, спектр збудників та оцінена ефективність лікування НП у осіб молодого віку, що захворіли в умовах цивільного життя, в умовах щойно організованого колективу та у осіб, що зловживають наркотичними засобами.

Встановлено, що у ВСС протягом 1987-1998 років зменшилась кількість НП спричинених S. aureus, Streptococcus spp. та збільшилось виявлення H. influenzae, K. pneumoniae, як етіологічних чинників НП. Це сприяло зміні характеру ускладнень - протягом останнього десятиліття зменшилась частота випадків деструкції легеневої тканини, НП переважно ускладнюється ІТШ та ексудативним плевритом.

Зросла пеніцилінорезистентність S. pneumoniae, що спричинило зниження клінічної ефективності антибактеріальної терапії пеніциліном цього контингенту хворих.

Встановлено, що НП у цивільних осіб має переважно нетяжкий перебіг. Тяжкий перебіг захворювання частіше виникає у осіб з низькими балами ендоморфного та мезоморфного компонентів соматотипу, може ускладнюватись у них ексудативним плевритом.

З'ясовано, що НП у військовослужбовців строкової служби в більшості випадків має нетяжкий перебіг. Серед збудників захворювання, що виявляються у харкотинні, домінує S. pneumoniae. Тяжкий перебіг виникає у осіб з низькими балами ендоморфії та мезоморфії.

Встановлено, що НП у наркозалежних осіб має переважно тяжкий, ускладнений перебіг з розвитком деструкції легеневої тканини, ексудативного плевриту, емпієми плеври, сепсису, септичного ендоміокардиту та високою летальністю. Захворювання найчастіше спричиняє S. aureus. Встановлено, що високі показники ектоморфії та низькі показники ендо - та мезоморфії асоціюються з тяжким та ускладненим перебігом захворювання.

Встановлено, що лише у незначної кількості хворих (7,1 % ЦО, 3 % ВСС, 13,3 % НЗО) призначене початкове антибактеріальне лікування відповідає державним рекомендаціям щодо курації хворих на НП. Неефективне застосування гентаміцину, пеніциліну, ко-тримоксазолу, ампіциліну, норфлоксацину, лінкоміцину, ампіоксу та цефазоліну для "стартової" терапії НП спричинило збільшення прямих медичних витрат на НП у 1,5-2,5 рази. Призначення патогенетичної терапії (антигістамінних, дезінтоксикаційних, аналептичних, нестероїдних протизапальних препаратів та вітамінів), ефективність якої не доведена у разі НП з нетяжким перебігом, збільшувало витрати на лікування на 22,4 % у ЦО, на 5,4 % у ВСС та на 19 % у НЗО.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлена переважна етіологічна значимість S. pneumoniae за НП у осіб молодого віку, які ведуть цивільний спосіб життя або перебувають в організованих колективах, враховується під час призначення емпіричного антибактеріального лікування.

Встановлені регіональні особливості чутливості S. pneumoniae до антибіотиків, а саме, зниження чутливості до пеніциліну та її збільшення до еритроміцину протягом останніх років, дозволяють рекомендувати макролідні антибіотики для лікування НП у осіб молодого віку, що перебувають в умовах організованого колективу.

У разі нетяжкого перебігу НП та призначенні адекватної емпіричної антибактеріальної терапії застосування препаратів патогенетичної дії слід вважати недоцільним, таким, що спричиняє невиправдані витрати.

Проведене дослідження дозволило розробити рекомендації щодо планування забезпечення антибактеріальними препаратами Військово-медичного Центру Військово-повітряних Сил України.

Осіб молодого віку з низькими показниками ендоморфії та мезоморфії у разі виникнення НП слід вважати схильними до виникнення ускладнень, що потребують госпіталізації.

У зв'язку з тяжким перебігом НП, виникненням життєво небезпечних ускладнень, високим рівнем летальності наркозалежні особи повинні лікуватись стаціонарно з призначенням комбінованої антибактеріальної та інтенсивної патогенетичної терапії для корекції інтоксикаційного, абстинентного синдромів.

Результати дослідження використовуються лікарями міських поліклінік, терапевтичних відділень МКЛ №1, 2, Військово-медичного центру Військово-повітряних Сил України. Матеріали роботи впровадженні у навчальний процес кафедр пропедевтичної терапії, госпітальної терапії №1 та №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автор проаналізувала літературні джерела за період з 1980 по 2003 рр., провела ретроспективний аналіз медичної документації військовослужбовців строкової служби, що хворіли на НП протягом 1987-1998 років. Самостійно розробила анкету для обстеження хворих на НП, що відносяться до різних соціальних груп, визначила мету та завдання роботи. Відібрала та обстежила тематичних хворих. Оволоділа методиками визначення компонентів соматотипу за Хіт-Картером, фармакоепідеміологічного аналізу, визначення прямих медичних витрат, показника вартість-ефективність. Аналіз та узагальнення результатів, статистичне опрацювання матеріалу, оформлення дисертаційної роботи здійснені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, оприлюдненні на ІІІ міжнародній конференції "Антибиотики и антибиотикорезистентность на пороге ХХI века” (Российская Федерация, Москва, 5-6 июля 2000 года); наукових конференціях молодих вчених Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (м. Вінниця, 2001-2003 роки); ІХ науково-практичній конференції кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького національного медичного університету ім М.І. Пирогова (м. Вінниця, 27-28 березня 2002 року); VI міжнародному медичному конгресі студентів та молодих учених (м. Тернопіль, 21-23 травня 2002 року); Х науково-практичній конференції кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького національного медичного університету ім М.І. Пирогова (м. Вінниця, 27-28 березня 2003 року). Отримано 3 свідоцтва на раціоналізаторські пропозиції.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, у тому числі 6 статей у наукових фахових журналах, що входять до переліку ВАК України, отримано патент України на винахід, 8 тез у матеріалах з'їздів та конгресів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, клінічної характеристики обстежених контингентів, результатів особистих досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, додатків.

Дисертація викладена на 188 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 42 таблицями, 15 малюнками в основному тексті. Додатки викладені на 12 сторінках. Список літератури має 260 джерел, 170 кирилицею та 90 латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Згідно з поставленою метою та завданнями роботи проведено ретроспективний клініко-мікробіологічний аналіз перебігу НП у 1132 ВСС віком від 18 до 21 року, що лікувались в умовах терапевтичного відділення Центрального військового авіаційного госпіталю (ЦВАГ) м. Вінниці з 1987 по 1998 роки. При цьому враховували строк служби, фах ВСС, місце проживання до призову, сезонність виникнення НП, її клініко-рентгенологічну характеристику, супутні захворювання.

Для виявлення етіологічної структури НП використовували дані бактеріологічного дослідження харкотиння, яке включало кількісне визначення збудника та його чутливості до антибактеріальних препаратів (Наказ МОЗ СРСР № 535 від 22.04.1985 р.).

Фармакоепідеміологічний аналіз включав визначення динаміки об'єму, ефективності та структури антибактеріальної терапії НП протягом 1987-1998 років. Фармакоекономічний розрахунок прямих медичних витрат на НП був проведений у групі хворих, які лікувались протягом 1997-1998 років, у зв'язку з погіршенням матеріального забезпечення ЦВАГа та необхідністю закупівлі медикаментів у аптечній мережі міста.

За спеціально розробленою анкетою обстежено 229 осіб молодого віку чоловічої статі, які хворіли на НП, серед них: 99 ЦО віком від 15 до 30 років, 100 ВСС віком від 18 до 21 року та 30 НЗО віком від 19 до 28 років.

В анкеті реєструвались демографічні, анамнестичні дані, антропометричні вимірювання за методикою Хіт-Картера (Хит Б., Картер Д., 1969). Клініко-рентгенологічні симптоми оцінювали в балах на початку захворювання, в перший день покращення стану та на момент одужання (Марчук Г.И., Бербенцова Э.П., 1986). Занотовувались дані додаткових методів дослідження, об'єм медикаментозного лікування, фізіотерапевтичних процедур, вартість перерахованих вище заходів.

Фармакоепідеміологічний аналіз застосування лікарських препаратів за НП включав визначення структури лікарських призначень та відповідності існуючому державному узгоджувальному документу щодо діагностики та лікування НП.

Фармакоекономічний аналіз полягав у визначенні прямих медичних витрат, які складались з витрат на діагностичні дослідження (загальноклінічні, біохімічні, бактеріологічні, рентгенологічні та функціональні), лікування (медикаментозне та фізіотерапевтичне) та перебування у стаціонарі.

Розраховувалась вартість всього курсу лікування в залежності від важкості захворювання, а також вартість одного ліжко-дня.

негоспітальна пневмонія антибіотик збудник

Для антибактеріальних препаратів, що найчастіше застосовувались у лікуванні НП був розрахований показник вартість-ефективність за формулою

СEA = DC/Ef,

де СEA - співвідношення вартість-ефективність,

DC - прямі медичні витрати на захворювання у разі застосування визначеного препарату,

Ef - ефективність лікування (кількість хворих, що вилікувані) (Мальцев В.И. та соавт., 2002).

Статистична обробка одержаних результатів виконана за допомогою пакету статистичних програм SPSS для Windows, версія 11. Рівень значущості для всіх показників, що аналізувались, був p<0,05. Показники, що відносились до номінальної шкали, аналізувались за допомогою статистики хі-квадрат. Описова статистика була визначена для кожної інтервальної змінної та представлена у вигляді середнього значення ± стандартна похибка. Для визначення особливостей перебігу НП у різних соціальних групах проведено порівняння змінних за допомогою тесту Колмогорова-Смирнова та Н-тесту за методом Краскела-Уолліса. Для порівняння фармакоекономічних показників лікування НП використовували однофакторний дисперсійний аналіз з проведенням апостеріорних тестів множинного порівняння середніх за методом Шреффе та F-тест.

Результати. Ретроспективний аналіз виявив, що НП в структурі патології ВСС, які лікувались у терапевтичному відділенні ЦВАГа протягом 1987-1998 років складала від 15,3 % до 41,8 % (в середньому 30 %). Аналіз захворюваності на НП в залежності від строку служби виявив, що у більшості ВСС (48,8 - 75,4 %, в середньому 65 %) вона виникала протягом перших 6 місяців служби. Піки захворюваності співпадали з весняним (липень-серпень) та осіннім (лютий-березень) призовами.

Збудником, що найчастіше виявлявся у ВСС протягом періоду спостереження, був S. pneumoniae. Наприкінці 80-х його виділяли у 43,4-46,7 %, на початку 90-х - у 13,0-22,8 %. Наприкінці 90-х його частка у етіологічній структурі НП зросла до 39,8-55,6 % (р<0,05).

Другим за частотою виявлення у 1987-1990 рр. був S. aureus (10,4-13,8 %). Протягом 1991-1992 років він займав лідируючу позицію серед мікроорганізмів, котрі виявлялись у харкотинні ВСС, хворих на НП (19,6-24,3 %). В подальшому його значимість поступово зменшувалась і у 1998 році складала лише 0,8 %. Подібна динаміка спостерігається і для Streptococcus spp. Його виявлення наприкінці 90-х (2,5-3,3 %) зменшилось втричі порівняно з кінцем 80-х (7,4-11,1 %). H. influenzae почав виявлятись з 90-х років, у 1,4-6,8 % (в середньому у 1,6 %) хворих. Випадки захворювання, що спричинені грамнегативними ентеробактеріями складали 9,3-14,5 % наприкінці 80-х, на початку 90-х їх виявлення зменшилось до 1,5-9 % та зросло до 24,2 % у 1997 році за рахунок K. pneumoniae. Збудник не визначався в середньому у 33,4 % хворих. Можна припустити, що певна частка осіб цієї групи (7-10 %) мала захворювання, яке спричинене атиповою мікрофлорою (мікоплазмою, хламідією, легіонелою), про що свідчили клінічні дані: переважання позалегеневих симптомів та інтоксикації.

Ми проаналізували динаміку чутливості до антибіотиків основного збудника НП S. pneumoniae (табл.1).

Для того, щоб отримати найбільш достовірні статистичні дані, хворих на НП розподілили на три групи. До 1-ї увійшли 470 ВСС, що хворіли на НП протягом 1987 - 1990 років, S. pneumoniae у них визначався у 35,5 % випадків. До 2-ї групи було включено 242 ВСС, які перенесли НП протягом 1991 - 1994 років, S. pneumoniae було виявлено у 21,1 %, до 3-ї групи - 420 ВСС, що лікувались з 1995 по 1998 роки, у них S. pneumoniae визначався у 46,2 %.

Протягом всього періоду спостереження S. pneumoniae зберіг високу чутливість до ампіциліну (р>0,05). Висока чутливість S. pneumoniae до пеніциліну протягом 1987-1994 рр. (83,8-92,2 %) знизилась майже вдвічі (54,8 %) у 1995-1998 рр. (р<0,05), що спричинено частим застосуванням цього антибіотика для лікування ВСС.

Таблиця 1

Динаміка чутливості S. pneumoniae до антибактеріальних препаратів

Еритроміцин пригнічував розвиток S. pneumoniae тільки в 33,3 - 37,3 % випадків протягом 1987-1994 рр., що пов'язано з його широким застосуванням для лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів в педіатричній практиці в 70-80-ті роки та розвитком еритроміцинорезистентності у стрептококів, що колонізують верхні дихальні шляхи. Поновлення чутливості до еритроміцину (69,2 %) протягом 1995-1998 рр. відбулось внаслідок його рідкого застосування в 90-ті роки (р<0,05).

Чутливість пневмокока до рифампіцину недостатня для того, щоб надійно пригнічувати ріст цього збудника. Спостерігалась висока резистентність пневмокока до доксицикліну (понад 80 %) та лінкоміцину (понад 90 %).

Обмеження географії призову, зменшення тривалості служби, зміни етіологічного спектру збудників обумовили зміни у клінічному перебігу НП. Зменшилась кількість випадків НП з затяжним перебігом (ліжко-день >25) від 11,9 % протягом 1987-1990 рр. до 6,6 % та 4,5 % у 1991-1994 рр. та 1995-1998 рр., відповідно (р<0,05).

Збільшилась кількість випадків захворювання з життєво небезпечними ускладненнями від 4,1 % у 1987-1990 рр та 3,8 % у 1991-1994 рр. до 6,5 % у 1995-1998 рр. (p<0,05) Змінився характер ускладнень НП: збільшилась частота ІТШ від 1,5-1,7 % до 2,9 % та ексудативного плевриту від 1,7 % до 3,6 % (p<0,05). Протягом 1995-1998 років не траплялись випадки деструкції легеневої тканини, тоді як протягом 1987-1994 років вони спостерігались у 0,4-0,9 % хворих.

Для лікування НП у ВСС монотерапію застосовували у 61,1-73,1 % випадків. Протягом 1987-1994 років у 95 % хворих це були пеніцилін (83,6-88,6 %) або напівсинтетичні пеніциліни (6,7-11,9 %). За період 1995-1998 років спостерігається зменшення частки цих антибіотиків у монотерапії до 90 % за рахунок збільшення призначень гентаміцину (від 0,7 % до 6,6 %), що не можна вважати доцільним враховуючи відсутність активності цього препарату проти основних збудників НП.

Для комбінованої терапії, що призначалась протягом 1987-1990, найчастіше застосовували поєднання пеніциліну та ампіциліну (51,8 %), що є грубою лікарською помилкою. У 1995-1998 роки через неефективність монотерапії пеніциліном, яка пов'язана зі збільшенням резистентності S. pneumoniae, застосовували комбінацію пеніциліну з гентаміцином або стрептоміцином (49,2 %).

Неефективна початкова терапія призводила до погіршення перебігу захворювання і спричиняла збільшення прямих медичних витрат на НП у 2-2,5 рази.

Порівняння особливостей перебігу НП у осіб молодого віку, що відносяться до різних соціальних груп дозволило встановити, що в групах ВСС та ЦО у більшості хворих (91 % та 85,9 %, відповідно) захворювання мало нетяжкий перебіг, тоді як у 80 % НЗО спостерігалась тяжка НП (p<0,001).

У разі нетяжкого перебігу НП по медичну допомогу ВСС звертались в середньому на 5,4±0,7 день, ЦО - на 3,7±0,5 день, НЗО - на 8,7±0,6 день (р<0,05). За тяжкого перебігу НП до медичних закладів ВСС потрапляли в середньому на 3,4±0,4 день від початку захворювання, ЦО - на 4,6±0,3 день, НЗО - 8,8±0,4 день (p<0,05).

Інтоксикаційний синдром спостерігався у 86 % ВСС, 93,9 % ЦО та у всіх НЗО (р>0,05). Найтяжчим він був у НЗО через поєднання запалення та абстиненції. У них спостерігалось порушення свідомості від загальмованості до збудження та агресії, значні слабкість, пітливість. Задишка спостерігалась у 21,2 % ЦО, 30 % ВСС та у 70 % НЗО (p<0,05). Кровохаркання відмічали 1 % ВСС, 2 % ЦО та 33,3 % НЗО. Плевральний біль турбував 47,5 % ЦО, 72 % ВСС та 73,3 % НЗО (p<0,05). Артралгії, міалгії, ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, важкість в правому підребер'ї) відмічали 5 % ЦО, 3 % ВСС та 30 % НЗО (p<0,05).

За об'єктивного обстеження, крім ознак НП, спостерігались зміни з боку серцево-судинної системи: тахікардія визначалась у 27,3 % ЦО, 15 % ВСС та у 86,7 % НЗО, гіпотонія була у 34,3 % ЦО, у 33 % ВСС та у 60 % НЗО, колаптоїдний стан розвинувся у 4 % ВСС та 13,3 % НЗО (p<0,05). Гепатолієнальний синдром спостерігався у 3 % ЦО, 4 % ВСС та у 50 % НЗО (p<0,001).

Рентгенологічно у 81 % ВСС та 85,9 % ЦО виявлялась дрібновогнищева перібронхіальна або сегментарна інфільтрація легеневої тканини, тоді як у 70 % НЗО спостерігалось часткове або вогнищево-зливне двобічне ураження (p<0,001). Характер затемнення у НЗО був неінтенсивний, багато фокусний, зливний, з формуванням тонкостінних, множинних порожнин без рівня рідини та без формування щільного запального валу.

Бактеріологічне дослідження було проведене хворим, в харкотинні яких мікроскопічно виявлялись менше 10 епітеліоцитів та більше 25 лейкоцитів у полі зору. Етіологію НП за допомогою традиційних методів бактеріологічної діагностики встановили у 29 % ВСС, 18,2 % ЦО та у 53,3 % НЗО. Основним збудником НП в групах ВСС та ЦО був S. pneumoniae (31,4 % та 56,7 %, відповідно), в групі НЗО - S. aureus (62,5 %).

У ВСС НП мала ускладнений перебіг в 9 %, в групі ЦО - у 30,3 %, у НЗО - у 86,7 % (p<0,001). Серед життєво небезпечних ускладнень у ВСС домінували порушення з боку серцево-судинної системи - 4 % ІТШ, 2 % міокардит. У 8,1 % ЦО розвинувся ексудативний плеврит, у 3 % - міокардит, у 1 % деструкція легеневої тканини. В групі НЗО у 50 % хворих спостерігався сепсис, ексудативний плеврит, у 33,3 % деструкція легеневої тканини, у 20 % міокардит або септичний ендокардит. ІТШ розвинувся у 13,3 % хворих, стільки ж хворих померло.

Аналіз перебігу НП у хворих з різними соматотиповими характеристиками виявив, що середні бали ендоморфії у ВСС та ЦО за нетяжкого перебігу НП (3,68±0,14 та 4,31±0,17, відповідно) статистично значимо вищі ніж за тяжкого перебігу захворювання (3,28±0,12 та 3,89±0,13, відповідно, p<0,05). Подібні асоціації спостерігались і для середніх показників мезоморфії: за нетяжкого перебігу НП у ВСС середній бал мезоморфії був 4,58±0,11, тоді як за тяжкого 4,01±0,09 (p<0,05), у ЦО - 4,81±0,11 та 4,24±0,17, відповідно (p<0,05). Середні показники ендоморфії та мезоморфії у НЗО були нижчими, ніж у ВСС та ЦО, і майже однаковими у разі тяжкого та нетяжкого варіанту захворювання. Середні показники ектоморфії у НЗО були статистично значимо вищими у разі тяжкого перебігу НП (4,34±0,21 проти 3,81±0,08, p<0,05).

Фармакоепідеміологічний аналіз лікування НП виявив, що за нетяжкого перебігу хворі отримували в середньому 8 препаратів різних груп. Тяжкий перебіг НП призводив до збільшення об'єму медикаментозної терапії удвічі. Хворі всіх груп отримували антибактеріальні препарати (табл.2).

Більшості ЦО та ВСС призначались муколітики, нестероїдні протизапальні, аналептичні та вітамінні препарати. Призначення муколітиків та антибактеріальних засобів слід вважати доцільним, однак застосування нестероїдних протизапальних, антигістамінних, аналептичних, дезінтоксикаційних та вітамінних препаратів у разі нетяжкого перебігу не може бути виправданим, через недоведену їх ефективність за НП, маскування ефекту початкової антибактеріальної терапії та збільшення витрат на НП. Наркозалежні особи в більшому об'ємі, ніж хворі інших груп, отримували нестероїдні протизапальні, дезінтоксикаційні та вітамінні препарати. За тяжкого перебігу НП муколітичні засоби отримували лише 54,2 % НЗО, що свідчить про недооцінку важливості експекторальної санації дихальних шляхів в цій групі хворих.

Таблиця 2

Частота застосування груп лікарських препаратів за негоспітальної пневмонії у хворих різних соціальних груп

Аналіз антибіотикотерапії НП виявив, що найчастіше для лікування у ЦО застосовували цефазолін (58,6 %), "класичні” фторхінолони (39,4 %) та пеніциліни (24,2 %). ВСС в більшості випадків призначали пеніциліни (83 %) та аміноглікозиди (31 %), рифампіцин (16 %), цефазолін (13 %). НП у наркозалежних осіб переважно лікували фторхінолонами (70 %), цефалоспоринами 2-3 генерації (66,7 %), пеніцилінами (46,7 %). Антибактеріальні препарати, які рекомендовані державним узгоджувальним документом для лікування НП отримували 21 % ВСС (9 % макроліди, 12 % тетрацикліни, 4 % цефалоспорини 2-3 генерації), 42,4 % ЦО (21,2 % макроліди, 15,2 % тетрацикліни, 5,1 % цефалоспорини 2-3 генерації, 4 % захищені пеніциліни) та 76,7 % НЗО (20 % макроліди, 6,7 % тетерацикліни, 66,7 % цефалоспорини 2-3 генерації та 6,7 % захищені пеніциліни). Однак в якості "стартових" ці препарати призначали у 3 % ВСС, 7,1 % ЦО та 13,3 % НЗО. Клінічно неефективною початкова антибіотикотерапія виявилася у 27 % ВСС, 35,4 % ЦО та у 60 % НЗО.

Прямі медичні витрати на НП найвищими були у ВСС, що пов'язано з високою вартістю утримання хворого в умовах Військово-медичного Центру Військово-повітряних Сил України (p<0,05) (табл. 3).

Таблиця 3

Структура прямих медичних витрат на негоспітальну пневмонію у хворих різних соціальних груп

В групах ЦО та НЗО загальні витрати статистично не відрізнялись (p>0,1). Вартість антибактеріального лікування у разі нетяжкого перебігу НП мала найбільшу частку в структурі витрат цих груп хворих.

За тяжкого перебігу у ЦО найдорожчим виявилось патогенетичне лікування, у НЗО - антибактеріальне. Зайві витрати на медикаментозне лікування, що спричинені призначенням патогенетичної терапії у разі нетяжкої НП, склали 22,4 % у ЦО, 5,4 % у ВСС та 19,0 % у НЗО.

Для визначення економічної ефективності початкової антибактеріальної монотерапії ми розрахували показники вартість-ефективність, які виявилися більш ніж вдвічі нижчими для еритроміцину (52,70 грн.), спіраміцину (115,22 грн.), амоксициліну (95,68 грн.) порівняно з цефазоліном (554,25 грн.), ампіциліном (819,07 грн.), пефлоксацином (358,98 грн.), ципрофлоксацином (229,29 грн.) у ЦО (p<0,05). Тільки 2 наркозалежним особам призначалась початкова антибактеріальна монотерапія цефтриаксоном. Вона виявилася ефективною з показником вартість-ефективність 469,3 грн.

У ВСС найнижчими були показники вартість-ефективність для доксицикліну - 592,39 грн., еритроміцину - 865,07 грн., тоді як для пеніциліну - 1012,48 грн. та цефазоліну - 5173,60 грн. (p<0,05).

Висновки

В дисертації встановлені закономірності динаміки спектру збудників негоспітальної пневмонії та розвитку резистентності основних патогенів до антибіотиків за період 1987-1998 рр.; найбільш інформативні клінічні прояви захворювання у осіб молодого віку, що зловживають наркотичними засобами, та у тих, які перебувають в організованих колективах; вплив соматотипових характеристик хворого на перебіг негоспітальної пневмонії в молодому віці. Вивчення фармакоепідеміологічних та фармакоекономічних показників дозволило виявити основні закономірності помилкових рішень лікарів, констатувати реальні економічні втрати, пов'язані з порушенням виконання державного узгоджувального документу, що сприяє підвищенню ефективності діагностики, лікування та реабілітації даного контингенту хворих.

1. Визначення динамічних змін спектру збудників та перебігу негоспітальної пневмонії протягом 1987-1998 рр. у військовослужбовців строкової служби проведено шляхом ретроспективного клініко-мікробіологічного аналізу. Бальна оцінка клініко-рентгенологічних симптомів негоспітальної пневмонії в динаміці, антропометричний аналіз застосовувались для виявлення особливостей захворювання у пацієнтів різних соціальних груп. Етіологію негоспітальної пневмонії встановлювали шляхом мікроскопічного та бактеріологічного дослідження харкотиння. Для оцінки якості проведення медикаментозної терапії вивчали структуру призначень, їх відповідність державному узгоджувальному документу, прямі медичні витрати на захворювання та показники вартість-ефективність для антибіотиків, що найчастіше застосовувались.

2. Ретроспективний аналіз перебігу негоспітальної пневмонії у військовослужбовців строкової служби виявив, що в період 1987-1998 рр. мікроорганізмом, який найчастіше виділявся з харкотиння хворих, був S. pneumoniae (34,6 %). Протягом цього періоду зменшилось виявлення S. aureus від 20,8 % до 6,6% та Streptococcus spp. від 11,1 % до 0,7 %, збільшилась частота випадків захворювання, що спричинені H. influenzae від 1,4 % до 4,9 % та грамнегативними ентеробактеріями (за рахунок K. pneumoniae) від 9 % до 24,2 %. Етіологію пневмонії не вдалося встановити у 33,4% випадків.

Резистентність S. pneumoniae до пеніциліну збільшилась від 16,2 % до 45,2%. Спостерігалось поновлення його чутливості до еритроміцину від 37,1 % до 69,2 %. Збудник зберіг чутливість до ампіциліну на рівні 86,7-92,8 %. Пневмокок мав високий рівень резистентності до доксицикліну (понад 80 %) та лінкоміцину (понад 90 %).

3. Протягом 1987-1998 рр. змінився характер ускладнень негоспітальної пневмонії у військовослужбовців строкової служби: серед них домінують ексудативний плеврит, інфекційно-токсичний шок та не трапляються випадки деструкції легеневої тканини.

Знизилась ефективність антибактеріальної терапії у разі застосування пеніциліну, що призвело до призначення повторних курсів антибіотиків і до подорожчання лікування у 2-2,5 рази.

4. Негоспітальна пневмонія, що виникла у осіб молодого віку, які вели цивільний спосіб життя, мала нетяжкий перебіг у 85,9 %, тяжкий перебіг - у 14,1 % випадків. Тяжкий перебіг захворювання достовірно частіше виникав у осіб з низькими балами ендоморфії та мезоморфії. При цьому у 17,2 % хворих виявлявся S. pneumoniae. У 8,1 % випадків негоспітальна пневмонія ускладнювалась ексудативним плевритом, у 3 % - міокардитом.

5. У осіб молодого віку, що захворіли в умовах щойно створеного організованого колективу військовослужбовців строкової служби протягом 2000-2002 років, нетяжкий перебіг негоспітальної пневмонії спостерігався у 91 %. Тяжкий перебіг мав місце у 9 % випадків і достовірно частіше виникав у осіб з низькими балами ендоморфного та мезоморфного компонентів соматотипу. При цьому в 11 % випадків виявлявся S. pneumoniae. Захворювання у 4 % осіб ускладнювалось інфекційно-токсичним шоком, у 2 % - міокардитом та ексудативним плевритом.

6. За наявності у хворого наркотичної залежності негоспітальна пневмонія в 80 % випадків мала важкий, ускладнений перебіг з формуванням деструкції легеневої тканини у 33,3 %, ексудативного плевриту - у 50 %, емпієми плеври - у 3,3 %. Сепсис спостерігався у 50 % осіб, септичний ендоміокардит - у 20 %, інфекційно-токсичний шок - у 13,3 %. Летальність в цій групі хворих склала 13,3 %. Тяжкий перебіг достовірно частіше виникав у осіб з високими показниками ектоморфії. Захворювання у 33,3 % випадків спричиняв S. aureus.

7. Антибактеріальне лікування, яке відповідало державним рекомендаціям щодо лікування негоспітальної пневмонії, отримували 7,1 % цивільних осіб, 3 % військовослужбовців строкової служби та 13,3 % наркозалежних осіб. Показники вартість-ефективність для антибактеріальних препаратів, які рекомендовані, є більш ніж вдвічі нижчими порівняно з тими, що найчастіше застосовуються для лікування негоспітальної пневмонії у обстежуваних хворих. Тяжкий перебіг захворювання спричиняв збільшення прямих медичних витрат на негоспітальну пневмонію у цивільних осіб в 4 рази, у військовослужбовців строкової служби - вдвічі, у наркозалежних осіб - у 3,5 рази.

8. Неефективна початкова антибактеріальна терапія пеніциліном, гентаміцином та їх комбінацією у 27 % військовослужбовців строкової служби, ко-тримоксазолом, ампіциліном, норфлоксацином, лінкоміцином - у 35,4 % цивільних осіб та гентаміцином, ампіоксом, норфлоксацином, цефазоліном - у 60 % наркозалежних осіб спричинила збільшення прямих медичних витрат у 1,5-2,5 рази. Призначення патогенетичної терапії (антигістамінних, дезінтоксикаційних, аналептичних, нестероїдних протизапальних препаратів та вітамінів), ефективність якої не доведена у разі негоспітальної пневмонії з нетяжким перебігом, збільшувало витрати на лікування на 22,4 % у цивільних осіб, на 5,4 % - у військовослужбовців строкової служби та на 19 % - у наркозалежних осіб.

Практичні рекомендації

1. Зважаючи на тяжкий перебіг негоспітальної пневмонії у наркозалежних осіб, переважно стафілококову природу захворювання в цій групі хворих, слід рекомендувати негайну їх госпіталізацію з проведенням комбінованої антибактеріальної терапії препаратами, що впливають на S. aureus, відповідної патогенетичної терапії для запобігання розвитку ускладнень та зниження летальності.

2. Враховуючи тенденції у зміні спектру збудників, їх чутливості до антибіотиків у військовослужбовців строкової служби протягом останніх десятиліть, нетяжкий перебіг захворювання, зниження клінічної та економічної ефективності традиційного лікування негоспітальної пневмонії, слід рекомендувати Військово-медичному Центру Військово-повітряних Сил України відкоригувати медикаментозне забезпечення відповідно до державних рекомендацій щодо лікування хворих на негоспітальну пневмонію: зменшити закупівлю пеніциліну та гентаміцину, збільшити забезпечення сучасними макролідами.

3. За призначення адекватної емпіричної антибактеріальної терапії хворим на негоспітальну пневмонію застосування патогенетичної терапії (антигістамінних, дезінтоксикаційних, аналептичних, нестероїдних протизапальних препаратів та вітамінів) слід вважати недоцільним, таким, що призводить до не виправданого збільшення витрат на лікування.

4. Враховуючи нетяжкий перебіг негоспітальної пневмонії у цивільних осіб, встановлену вищу клінічну та економічну ефективність первинного антибактеріального лікування, що рекомендовано державним узгоджувальним документом, порівняно з антибіотикотерапією, що найчастіше застосовується, слід посилити контроль за вивченням та виконанням державної інструкції щодо ведення хворих негоспітальною пневмонією.

Список наукових робіт, надрукованих за темою дисертації

Мостовой Ю.М., Демчук А.В. Динамика изменений спектра возбудителей пневмонии и чувствительности пневмококка к антибиотикам у военнослужащих срочной службы // Укр. хіміотер. журн. - 2000. - №1. - С.34-38. Збір матеріалу, статистична обробка, участь у написанні тексту.

Демчук А.В. Роль золотистого стафилококка и грамотрицательной микрофлоры в возникновении пневмоний у военнослужащих срочной службы и динамика изменений чувствительности этих микроорганизмов к антибіотикам // Укр. хіміотер. журн. - 2001. - №2. - С.28-32.

Особливості перебігу позалікарняних пневмоній у осіб молодого віку, що лікувалися в амбулаторних умовах / Демчук Г.В., Клебанівська О.В., Козак С.О., Степанюк А.Г. // Вісн. Вінниц. Держ. Мед. ун-ту. - 2001. - №2. - С.411-413. Участь у зборі матеріалу, статистична обробка, написання тексту статті.

Демчук А.В. Условия возникновения, некоторые особенности клиники и фармакоэкономические показатели лечения пневмоний у военнослужащих срочной службы // Укр. тер. журн. - 2001. - №2. - С.58-61.

Применение препарата амписульбин-КМП в лечении больных негоспитальными пневмоніями / Мостовой Ю.М., Константинович Т.В., Демчук А.В., Бржезицкая Т.А., Блажевская Л.В., Шульга А.А. // Клин. антибиотикотерапия. - 2002. - №4. - С. 19-23. Участь у зборі матеріалу, статистичній обробці, опис клінічного прикладу.

Демчук Г.В. Оцінка застосування антибактеріальних препаратів для лікування позалікарняної пневмонії у молодих осіб чоловічої статі різних соціальних груп // Вісн. Вінниц. Держ. Мед. ун-ту. - 2003. - №2/1. - С.465-466.

Патент України, №57377А. Спосіб прогнозування перебігу негоспітальної пневмонії у осіб молодого віку / Мостовий Ю.М., Демчук Г.В. Опубл.16.06.2003. Методологічна розробка винаходу, написання опису.

Блажевская Л.В., Сенькив Н.Р., Демчук А.В. Особенности течения острой пневмонии у лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками // ІІ науково-практична конференція лікарів територіального медичного об'єднання міської клінічної лікарні №4: Матеріали та тези доповідей. - Вінниця, 1995. - С.5-6. Участь у зборі матеріалу, написання тез.

Фармакоепідеміологічна оцінка застосування антибактеріальних препаратів при лікуванні позалікарняної пневмонії / Клебанівська О., Колошко О., Демчук Г., Распутіна Л. // 3 Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених: Тези доповідей. - Тернопіль, 1999. - С.41. Участь у зборі матеріалу, статистична обробка.

Демчук А.В. Изменение чувствительности пневмококка к антибиотикам у военнослужащих срочной службы, больных пневмонией // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - том 2. - Приложение: Тезисы Международной конференции "Антибиотики и антибиотикорезистентность на пороге ХХI века”. - Москва, 2000. - С.17.

Демчук Г. Аналіз антибіотикотерапії позалікарняної пневмонії у осіб молодого віку // 6 Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених: Тези доповідей. - Тернопіль, 2002. - С.48.

Мостовий Ю.М., Демчук Г.В., Блажевська Л.В. Порівняння чутливості до антибіотиків S. pneumoniae, що був виділений від хворих позалікарняною пневмонією та інфекційним загостренням хронічного обструктивного бронхіту // IX Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств: Тези доповідей. - Луганськ - Київ - Чикаго, 2002. - C.223. Участь у зборі матеріалу, статистична обробка, написання тез.

Демчук Г.В., Мостовий Ю.М., Константинович Т.В. Застосування ципринолу для лікування позалікарняної пневмонії у осіб з наркотичною та алкогольною залежністю // Укр. пульмон. журн. - 2003. - №2. - С.159. Збір матеріалу, статистична обробка, написання тез.

Константинович Т.В., Мостовий Ю.М., Демчук Г.В. Ступінчаста терапія ципринолом інфекцій нижніх дихальних шляхів // Укр. пульмон. журн. - 2003. - №2. - С. 209-210. Збір матеріалу, статистична обробка, написання тез.

Мостовий Ю.М., Демчук Г.В. Вдосконалення добового спостереження за станом хворого пульмонологічного відділення. // Укр. пульмон. журн. - 2003. - №2. - С.270-271. Методологічна розробка, написання тез.

Анотація

Abstract