Ефективність функціонально-щадячого втручання у комплексному лікуванні хворих хронічним одонтогенним перфоративним гайморитом

Із таблиці видно, що із 98 обстежених хворих жінок було 53 (54,0%), чоловіків - 45 (46,0%), переважно працездатного віку - 87,8%.

При аналізі клінічного матеріалу у віковому аспекті звертають на себе увагу деякі особливості, а саме: у групах до 20 та від 21 до 30 років захворювання частіше реєструвалося у чоловіків. Із збільшенням віку хворих з даною патологією відмічена тенденція до зниження її частоти, що обумовлено, на наш погляд, зменшенням кількості зубів на верхній щелепі, а як наслідок, і вогнищ хронічної одонтогенної інфекції.

Дослідження ефективності одночасного хірургічного втручання на верхньощелепній пазусі і ліквідації ороантрального отвору у комплексному лікуванні хворих хронічним одонтогенним перфоративним гайморитом проводили у двох групах.

За формою, характером та ступенем вираженості процесу склад хворих в обох групах був приблизно однаковим.

Групу порівняння склали 47 хворих, котрим була проведена радикальна операція на верхньощелепній пазусі з формуванням риностоми в області нижнього носового ходу, а для пластики ороантральної перфорації використаний слизово-окістяний клапоть з вестибулярної поверхні альвеолярного відростка та присінку рота.

Основна група представлена 51 пацієнтом. Усім їм проведений розроблений нами функціональнощадячий спосіб одномоментного хірургічного втручання на верхньощелепній пазусі з ліквідацією дефекту в області її дна комбінованим пластичним клаптем (окістя, жирова тканина, слизова оболонка) із області альвеолярного відростка, присінку рота і частково - щоки в області бокової стінки пазухи.

Спільними елементами виконання хірургічного лікування усіх 98 досліджуваних нами хворих являється вирізання на початковому етапі операції слизової оболонки по краях перфорації у вигляді вузької полоски шириною 2-3 мм, її ревізія і формування трапецієподібного слизово-окістяного клаптя з вестибулярної поверхні альвеолярного відростка і присінку рота, що забезпечує як підхід до передньої стінки верхньощелепної пазухи, так і його використання для подальшої пластики сполучення порожнини рота і ураженої пазухи.

У передопераційному періоді між санаціями верхньощелепної пазухи та після оперативного втручання ми використовували модифіковані нами захисні пластинки.

Після накладання отвору у передній стінці верхньощелепної пазухи в області іклової ямки у хворих групи порівняння здійснювалася ревізія порожнини, слизова оболонка видалялася повністю (у 15 чоловік, 31,9%), або ж змінені ділянки, поліпи і грануляції; формувалося (не залежно від стану природного сполучення) нове сполучення пазухи з порожниною носа. Потім здійснювалося за загальноприйнятою методикою пластичне усунення ороантрального отвору раніше підготовленим клаптем.

Необхідно відмитити, що дане хірургічне втручання є достатньо травматичним, особливо на етапі створення сполучення пазухи з порожниною носа, не виключає можливості ускладнень як у найближчі строки після операції, так і виникнення рецидиву процесу у віддаленому періоді.

До ранніх післяопераційних ускладнень за нашими даними у групі порівняння слід віднести слідуючі.

На протязі 3-7 днів у 5 хворих (10,6%) спостерігалися кровотечі із судин кісткових стінок та слизової оболонки, у 9 (19,1%) - інфільтрація мяких тканин щоки і підвищення температури тіла до 37,5-39С.

Розходження швів з рецидивом ороантрального сполучення відмічено у 9 хворих (19,1%), із них у 4 (8,5%) його виникнення було обумовлене наявністю поряд розташованих зубів з оголеними коренями. Пізніше останні були видалені.

Усім хворим з ускладненнями проведена адекватна консервативна терапія з обробкою ходу нориці розчином ваготілу, що дозволило досягти загоєння вторинним натягом у середньому на 19-у добу після початку лікування.

Первинне загоєння рани відмічено у 38 хворих (80,8%).

Рецидив захворювання у віддалені строки після операції (від 7 місяців до 2,5 років) виявлений у 8 хворих (17,0%), із яких у 5 (62,5%) - з утворенням повторної нориці. Спроба у цих хворих ввести канюлю для промивання пазухи через сформовану раніше риностому не вдалася. Остання була облітерована. При пункції пазухи спареною голкою встановлено, що природне сполучення у 6 з них виявилося недостатнім, а пазуха заповнена гнійним чи серозно-гнійним вмістом. Усім цим хворим при першому хірургічному втручанні була виконана класична операція Колдуелла-Люка з тампонадою пазухи.

Рентгенологічна картина представлялася двома варіантами відхилення. У 5 хворих відмічалося рівномірне потовщення слизової оболонки верхньощелепної пазухи, у 3 - гомогенне затемнення синусу. Контрастна рентгенографія дозволила виявити у 2 хворих дефект наповнення альвеолярної бухти, а у 6 - значне пристінкове потовщення слизової оболонки в області латеральної стінки пазухи.

Реоперація проведена 6 хворим (12,7%): у 5 з них хірургічне втручання включало ревізію пазухи і повторну пластику нориці клаптем з області твердого піднебіння і у одного - тільки реоперація на верхньощелепній пазусі. Іншим 2 пацієнтам проведене консервативне лікування пункційним методом з введенням до порожнини 10% розчину мараславіну. У даних хворих було збережено природне сполучення пазухи з порожниною носа. Після проведеного лікування настало одужання.

Основною причиною рецидиву процесу у верхньощелепній пазусі у даної групи хворих після операції було звуження чи відсутність його просвіту у результаті рубцювання, обумовлене видаленням слизової оболонки з подальшим втягуванням тканин до дефекту медіальної стінки і зростанням їх зі стінками пазухи, що заважає завершенню запального процесу. Дане твердження підтверджено результатами проведених нами патогістологічних досліджень видалених тканин при реоперації. Крім того, повне видалення слизової оболонки з ураженої пазухи призводить до порушення мукоциліарного транспорту ексудату і, що не менш важливо, облітерації природного сполучення. Запальний процес, продовжуючись у пазусі, призводить до накопичення у ній патологічного вмісту. Останнє, при відсутності сполучення з порожниною носа, знаходить «місце найменшого опору» і викликає повторне утворення нориці у присінку рота.

У наших спостереженнях при пластиці ороантрального сполучення слизово-окістяним клаптем частіше виникали пришийкові нориці, тобто у хворих, у котрих зуби, розташовані поряд з перфорацією, були з оголеними коренями.

Для підвищення ефективності комплексного лікування хворих з даною патологією нами розроблений і введений у практику роботи спосіб одномоментної гайморотомії і усунення перфорації дна верхньощелепної пазухи.

Даний спосіб передбачає: формування трепанаційного отвору латеральніше fossa canina (рис. 1), що сприяє збереженню коронкової пульпи за рахунок судинно-нервового пучка каналу піднебінного кореня при ушкодженні судин і нервів біля верхівок щічних коренів молярів; використання вушної лійки з автономним освітленням для візуального контролю порожнини і стану слизової оболонки; внутрішньопорожнинні хірургічні втручання при максимально бережливому відношенні до слизової оболонки; повторне визначення прохідності сполучення; вестибулярне дренування порожнини двохпросвітним катетером і пластику перфорації дна пазухи.

Наступною особливістю даного способу хірургічного втручання являється застосування для реконструкції ороантрального сполучення запропонованого нами комбінованого слизово-окістяного клаптя. При цьому мобілізація сформованого на початковому етапі операції клаптя здійснюється додатковим П-подібним розтином окістя, горизонтальна частина якого, на відміну від традиційного, повинна розташовуватися на 5 мм вище перехідної складки. Викроєний клапоть окістя відшаровується зверху донизу і залишається звязаним з вестибулярним клаптем широкою ніжкою на рівні перехідної складки. Вільний край клаптя прошивається матрацним тонким лавсановим швом, кінці якого виводяться на піднебіння через 2 отвори у піднебінній стінці перфораційного отвору. Потім задні відділи рани тупо розширюються до появи жирового «тіла» щоки. Легким надавлюванням витісняється фрагмент жирової тканини, адекватний кістковому дефекту альвеолярного відростка. Кінцевий відділ жирової тканини прошивається лавсановим швом, кінці котрого через раніше нанесені отвори виводяться на піднебіння. У першу чергу завязується матрацний шов, втягуючий у перфораційний дефект П-подібний клапоть окістя, таким чином ізолюючи верхньощелепну пазуху від кісткового дефекту у альвеолярному відростку. Так створюється перепона для надлишкового занурення жирової тканини до пазухи. Потім завязується лавсановий шов, втягуючий у дефект жирову пробку, прикриваючи оголені корені зубів жиром, котрий у подальшому рубцюється. Мякотканинний трапецієподібний клапоть укладається на місце і фіксується кетгутовими швами.

Наші спостереження підтверджують доцільність проведення у випадках необхідності коригуючих втручань у порожнині носа, так як анатомічні аномалії у будові як перегородки, так і бокової стінки носа, котрі порушують архітектоніку середнього носового ходу, впливають на забезпечення нормального відходження слизу із пазухи, що нерідко призводить до рецидиву запального процесу.

Важливим є визначення видового складу мікроорганізмів у верхньощелепних пазухах та їх чутливості до різних лікарських засобів. Проведені нами бактеріологічні дослідження показали, що у 79,6% випадків у вмісті пазух виявлені різні асоціації мікроорганізмів, а у 20,4% обстежених у посівах нічого не висіяно. У 24 (44,4%) пацієнтів виявлені стафілококи, які в умовах зниження резистентності макроорганізму здатні викликати запальну реакцію. Крім того, у 20,4% чоловік виділена грибкова флора.

Розроблений нами функціональнощадячий спосіб хірургічного втручання на верхньощелепній пазусі з одномоментною пластикою ороантрального отвору виконаний у 51 хворого.

Відмічено, що у найближчі строки після операції тільки у одного хворого у результаті технічної помилки здійснення пластики ороантральної перфорації зявилося «вибухання» лишньої жирової тканини з-під клаптя біля поруч розташованого зуба. Його вирізання призвело до спонтанного загоєння. У 11 пацієнтів (21,5%) у перші 3-5 днів після хірургічного втручання мав місце незначний набряк та болісність мяких тканин щоки, а у 7 (13,7%) - в області пластики ороантральної перфорації.

У хворих основної групи у віддаленому періоді зареєстровані такі наслідки: відмінні результати - у 39 (76,5%), добрі - у 10 (19,6%) і незадовільні - у 2 (3,9%) чоловік, тоді як у групі порівняння спостерігалися відмінні результати у 21 (44,7%), добрі - у 18 (38,3%) і незадовільні - у 8 (17,0%) хворих.

Треба наголосити, що при довгому безсимптомному протіканні і відсутності гострої фази хронічного одонтогенного перфоративного гаймориту не слід забувати про можливість непомітного його переходу у злоякісний процес у випадках виявлення у видалених із верхньощелепної пазухи поліпах значних ділянок багатошарового плаского епітелію, котрий деякі автори розглядають як передраковий процес. І тільки у подібних ситуаціях повинна застосовуватися радикальна гайморотомія. По відношенню до цієї патології таку тактику слід рахувати щадячою в аспекті попередження злоякісних пухлин та виявлення їх на ранніх стадіях.

Таким чином, застосування запропонованого функціональнощадячого одномоментного хірургічного втручання на верхньощелепній пазусі з пластикою ороантрального сполучення комбінованим клаптем у комплексному лікуванні досліджуваних нами хворих із хронічним одонтогенним перфоративним гайморитом дозволило досягти позитивного результату у 96,1%, і лише у 3,9% пацієнтів досягти бажаного результату не вдалося.

Висновки

1. Використання подвійного трапецієподібного слизово-окістяного клаптя з ділянки альвеолярного паростка, присінку рота та жирового «тіла» щоки для ліквідації ороантрального сполучення забезпечує відновлення нижньої стінки верхньощелепної пазухи і, у той же час, сприяє збереженню розташованих поряд інтактних зубів з оголеними коренями, попереджуючи цим можливість рецидиву нориці (перфорації) (патент на винахід №33306 А від 1.06.2000).

2. Запропонована трепанація передньої стінки верхньощелепної пазухи у латеральних її відділах дозволяє уникнути пошкодження судинно-нервових пучків фронтальної групи верхніх зубів, попереджуючи таким чином розвиток ускладнень типу парестезій і трофічних розладів, що призводять до некрозу пульпи.

3. Розроблені пристрої (двопросвітна голка, двопросвітний дренаж, захисні пластинки, модифікована ложка) забезпечують щадяче виконання діагностичних і лікувальних маніпуляцій, що обумовлює збереження будови та функції анатомічних складових верхньощелепної порожнини та суміжних тканин і органів.

4. Вестибулярне дренування двопросвітним катетером верхньощелепної пазухи на період післяопераційного лікування дозволяє: зберегти епітеліальний покрив медіальної її стінки та мукоциліарний кліренс, а також виключити можливість створення надмірного тиску в момент промивання пазухи, попереджуючи тим самим порушення і розходження швів в області ліквідованого ороантрального сполучення (патент на винахід №33559А від 1.06.2000).

5. Оцінка ефективності лікування хворих хронічним одонтогенним перфоративним гайморитом свідчить про те, що удосконалені способи хірургічного лікування і реабілітації хворих дозволяють провести економні хірургічні втручання (при максимально бережливому відношенні до слизової оболонки), санувати вогнище запалення, зберегти фізіологічні процеси у верхньощелепній пазусі і її функції, ліквідувати одночасно ороантральне сполучення і скоротити строки непрацездатності на 3-5 діб.

Практичні рекомендації

5. Для підвищення ефективності запропонованого методу одночасного хірургічного втручання на верхньощелепній пазусі, який включає ліквідацію ороантрального сполучення, показане формування подвійного трапеціє-подібного слизово-окістяного клаптя, що мобілізується шляхом П-подібного розтину окістя вище перехідної складки присінку рота, який забезпечує вільний підхід до місця накладання отвору у передній кістковій стінці пазухи поряд із повною мобільністю клаптя в усіх напрямках, створюючи таким чином умови для перекриття перфорації без натягу мяких тканин.

6. Візуальну ревізію пазухи і контроль за маніпуляціями, які виконуються у ній, слід проводити з використанням пристроїв, що забезпечують оптимальне освітлення порожнини і можливість обстеження усіх важкодосяжних її відділів.

7. При обмежених поліпозних змінах слизової оболонки верхньощелепної пазухи, наявності поодиноких поліпів чи грануляцій показані хірургічні втручання, при котрих відношення до слизової оболонки повинно бути максимально бережливим, особливо в області знаходження природного сполучення пазухи з порожниною носа.

8. Ліквідація ороантрального сполучення, сформованого на початку операції, при наявності поряд з ним оголених коренів зубів, з метою їх збереження, повинна доповнюватися обтурацією перфораційного отвору жировим «тілом» щоки.

9. Післяопераційне дренування пазухи слід проводити двопросвітним трубчатим дренажем, який виводиться із верхньощелепної пазухи через трепанаційний отвір назовні, а потім по поверхні верхньої щелепи до присінку порожнини носа.

10. Строки дренування пазухи доцільно встановлювати індивідуально, залежно від виявлених змін у ній, с урахуванням динаміки відновлення прохідності природного сполучення, приймаючи до уваги зникнення ознак запалення (у середньому - 5-7 днів).

11. На наступний день після операції до отримання результатів бактеріологічного дослідження медикаментозну терапію у післяопераційному періоді слід починати з введення до верхньощелепної пазухи 10% розчину мараславіну у поєднанні з оксигенацією.

12. Для запобігання онкотрансформації слизової оболонки верхньощелепної пазухи запропоноване комплексне щадяче оперативне втручання протипоказане у випадку поліпозу та рецидивах після проведених економних втручань. У таких випадках радикальна операція Колдуелла-Люка із онкопрофілактичних міркувань може бути віднесена до щадячих.

13. Застосування запропонованого способу одночасної ревізії ураженої пазухи і пластики ороантральної перфорації виправдане у випадках, що не піддаються консервативному пункційному методу лікування; при виявленні під час операції пристінково-гіперпластичних або обмежених гнійно-поліпозних змін, сторонніх тіл; з рецидивом захворювання після раніше проведеної пластики перфорації слизово-окістяними клаптями з твердого піднебіння, без хірургічної ревізії пазухи.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Гребенченко О.И. Выбор оптимальных методов лечения стоматогенных гайморитов // Вісник стоматології. - 1999. - №1. - С. 24-25.

Гребенченко О.И. Способ пластики больших ороантральных соустий // Вісник стоматології. - 1999. - №2. - С. 29-30.

Гребенченко О.И. Принципы комплексного лечения стоматогенных гайморитов // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Збірник наукових статей. - Запоріжжя: Вид. ЗДМУ, 1999. - Вип. III. - С. 175-178.

Бердюк И.В., Волошин Н.А., Гребенченко О.И. Топографо-анатомические нарушения при одонтогенных кистах верхней челюсти как главное звено патогенеза гайморита // Укр. медичний альманах. - 1998. - №2. - С. 16-18. Здобувачу належить клінічне обстеження та лікування хворих, аналіз клінічних і статистичних даних, написання статті.

Патент №33306 А, Україна, А 61В 17/00. Спосіб пластичного закриття антре-орального сполучення верхньощелепної пазухи / Гребенченко О.І. - заявка №99020732; Заявл. 9.02.1999; Опубл. 15.02.2001; Бюл. №1.

Патент №33559 А, Україна, А 61В 17/00. Спосіб дренажу верхньощелепної пазухи / Гребенченко О.І. - заявка №99031304; Заявл. 10.03.1999; Опубл. 15.02.2001; Бюл. №1.

Гребенченко О.І. Причини перфоративного гаймориту і можливості профілактики та лікування його в амбулаторних умовах // Матеріали I (VIII) зїзду Асоціації стоматологів України. - Київ, 1999. - С. 324 - 325.

Бердюк И.В., Баранник Н.Г., Гребенченко О.И. Пластика больших перфоративных отверстий дна гайморовой пазухи жировым комком щеки // Наукові праці Запоріз. держ. ін-ту удоскон. лікарів, присв. 70-річному ювілею ін-ту. - Запоріжжя, 1997. - С. 28. Здобувачу належить клінічне обстеження та лікування хворих, аналіз клінічних і статистичних даних, написання статті.

Бердюк И.В., Гребенченко О.И. Особенности лечения гайморитов, вызываемых кистами верхней челюсти // Maxillo-Facia Surgery and Stomatology Conference of Black Sea Countries: Abstract Book. - Tbilisi, Georgia, 1997. - P. 25-26.

Гребенченко О.И. Особенности диагностики и лечения стоматогенных гайморитов // Сборник научных трудов Запорож. госуд. ин-та усоверш. врачей по матер. 58-й итоговой науч.-практ. конф. - Запорожье, 1998. - С. 91-95.

Гребенченко О.И. Лечение гайморитов, обусловленных большими кистами верхней челюсти // Сборник тезисов I Респ. конф. «Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия». - К., 1998. - С. 145.

Бердюк И.В., Гребенченко О.И., Цыганок Л.В., Манухина О.Н., Кокарь О.А. Комплексное лечение стоматогенных гайморитов // Зб. наук. праць Запоріз. держ. ін-ту удоск. лікарів за матеріалами 61-ї підсумкової наук.-практ. конф. - Запоріжжя, 2000 - С. 11.

Размещено на Allbest.ru