Профілактика ексудативної реакції після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи шляхом медикаментозної корекції вегетативних порушень

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут очних хвороб І тканинної терапії

ім. в.п. філатова АМН УКРАЇНИ

Тарануха Ольга Олексіївна

УДК 617.741-004.1-053. 9-089. 168. 1-06:616. 839]-085. 217. 2

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Профілактика ексудативної реакції після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи шляхом медикаментозної корекції вегетативних порушень

14.01.18 - очні хвороби

Одеса - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри очних хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Павлюченко Костянтин Павлович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри очних хвороб;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Красновид Тетяна Андріївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, керівник відділення травм ока (опіки, контузії та проникаючі поранення).

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться “ 20 ” червня 2003 р. о 12:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

Автореферат розісланий “ 19 ” травня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Незважаючи на високий рівень сучасної хірургії катаракти, проблемі ускладнень, особливо прогнозуванню і профілактиці їх виникнення після екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи (ІОЛ), приділяється велика увага.

Дослідники, які вивчали дану проблему, пов'язували появу такого постопераційного ускладнення, як ексудативна реакція після екстракапсулярної екстракції катаракти (ЕЕК) з імплантацією ІОЛ, з різними факторами: помилками оперативної техніки [Георгієв Д.С., 1983; Сергієнко М.М. і співавт., 1985], а при проведенні хірургічного втручання без ускладнень - самою операційною травмою, що включає стресс-індукований імунодефіцит [Бездітко П.А. і співавт., 1996], порушеннями в імунній сфері, які приводять до розвитку реакції гіперчутливості уповільненого типу у відповідь на попередню сенсибілізацію до білків тканин ока [Георгієв Д.С., 1983; Стукалов С.Є. і співавт., 1993], вторинною імунологічною недостатністю [Архипова Л.Т. і співавт., 1999, Стукалов С.Є., 1993], реакцією організму на матеріал ІОЛ (поліметилметакрилат, силікон) чи залишки стерилізуючих речовин на ній [Бочаров В.Є. і співавт., 1993;], на віскоеластик, іригаційні розчини [Kruger H., 1989; Boumond E. і співавт., 1993; Stefan C. і співавт., 1996].

За даними різних авторів, частота ексудативних реакцій в очах після ЕЕК з імплантацією ІОЛ, яка проходила без ускладнень, спостерігається в 1,0-34,2% випадків [Павлюченко К.П. і співавт., 1993; Стукалов С.Є. і співавт., 1993; Cruz O.A. і співавт., 1992; Веселовська З.Ф., 1989; Лихванцева В.Г., 1993; Федоров С.М. і співавт., 1992].

Як видно, причини виникнення ексудативної реакції офтальмологи пов'язують в основному зі змінами в імунній сфері.

Але серед факторів ризику у виникненні ексудативної реакції в оці після ЕЕК з імплантацією ІОЛ не можна заперечувати значимість загальних вегетативних порушень.

Вегетативна нервова система (ВНС) впливає на розвиток і перебіг багатьох захворювань [Александров В.Н. і співавт., 1985; Вейн А.М., 1991; Gellman H. і співавт., 2000; Matsuu M. і співавт., 2000; Shannon J.R. і співавт., 2000]. Однією з функцій ВНС є підтримка гомеостазу організму [Вейн А.М., 1998; Скоромець А.А., 1989].

Вегетативні реакції на різні подразнення є нормальною фізіологічною відповіддю організму. Але надлишкова чи неадекватна вираженість реакцій, тривалість і частота їх можуть привести до порушення адаптаційних можливостей ВНС. При дезрегуляції ВНС змінюється інервація внутрішніх органів, тканин, внаслідок чого в них виникають різні патологічні процеси.

Значна роль належить взаємовідносинам ВНС з імунною системою. Паренхіматозні тканини тимусу, селезінки, лімфовузлів, кісткового мозку інервуються безпосередньо ВНС. На мембрані лімфоцитів виявлені адренорецептори, внаслідок чого можливе сприйняття регулюючого впливу ВНС, змінюючого рівень активності цих клітин [Абрамов В.В., 1991; Корнєва Є.А., 1988; Полтавченко Г.М., 1982; Утєшев Б.С. і співавт., 1990]. Так, у формуванні захисних реакцій важливу роль відіграє симпатична нервова система. При десимпатизації спостерігається різке пригнічення процесу утворення антитіл [Абрамов В.В., 1991; Фролов Є.П. і співавт., 1972; Корнєва Є.А., 1988; Утєшева С.І. і співавт., 1990]. Малишева О.А. і співавт. (1996) у хворих з вегетативними порушеннями (симпатоадреналова форма вегетосудинної дистонії) відзначають наявність вторинного імунодефіциту.

Пошкодження регулюючих апаратів ВНС (гіпоталамічних структур, лімбічних утворень, середнього мозку) ведуть за собою і порушення імунної відповіді [Гущин Г.В. і співавт., 1986; Евсєєв В.А. і співавт., 1988; Anisman H. і співавт., 1996], пригнічується специфічний і активується неспецифічний запальний процес, розвиваються автоімунні реакції [Корнєва Є.А., 1988; Утєшев Б.С., 1990].

У післяопераційному періоді катехоламіни - медіатори симпатоадреналової системи - відновлюють мікроциркуляцію, порушену медіаторами запалення [Чернух А.М., 1979]. Норадреналін і адреналін, проявляючи судинозвужуючу і антиоксидантну дію, зменшують продукцію вторинної камерної вологи, яка в даному випадку має виражену автоімунну активність [Батманов Ю.Є., Волобуєва Т.М., 1988].

Зміни вегетативного гомеостазу, дизбаланс в утворенні катехоламінів призводять до неадекватних реакцій організму на будь-який стресорний вплив [Вейн А.М., 1991], зокрема, і на хірургічний стрес, що сприяє розвитку патологічних реакцій в оперованому органі [Баєвський Р.М. і співавт., 1984; Виноградов В.В. і співавт., 1981].

Ми припускаємо можливий зв'язок появи запальної реакції після ЕЕК з імплантацією ІОЛ в залежності від стану ВНС у хворих на вікову катаракту, тому що значну роль у виникненні патологічних процесів в органах і тканинах відіграють порушення нормального функціонування ВНС, які викликають зміни вегетативного, імунного гомеостазу.

У літературі значення порушень ВНС у розвитку постопераційних ускладнень після ЕЕК з імплантацією ІОЛ практично не розглянуто. Тому вивчення у хворих на вікову катаракту стану ВНС до і після хірургічного втручання, виявлення шляхів корекції вегетативних порушень з метою попередження постопераційних ускладнень дозволить підвищити ефективність хірургії катаракти, чим і обумовлена актуальність теми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової тематики кафедри очних хвороб Харківського державного медичного університету (відповідно плану науково-дослідних робіт ХДМУ), в якій автор була виконавцем і самостійно проводила клінічне обстеження хворих на вікову катаракту та їх медикаментозне лікування. Номер державної рєєстрації теми 0102 U 001860.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи: підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на вікову катаракту шляхом профілактики ексудативної реакції після екстракапсулярної екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи, яка полягає у медикаментозній корекції вегетативних порушень.

Досягнення мети вимагало вирішення наступних завдань:

1. Дослідити функціональний стан вегетативної нервової системи у хворих на вікову катаракту: вихідний вегетативний тонус, вегетативну реактивність, нейрогуморальну функцію.

2. Вивчити вегетативні показники у хворих з неускладненим перебігом постопераційного періоду після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи.

3. Вивчити вегетативні показники у хворих з ексудативними реакціями після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи.

4. Дослідити ускладнення у віддаленому періоді (через 4-6 місяців) після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи та вивчити залежність між станом вегетативної нервової системи і можливістю їх виникнення.

5. Дослідити вплив вегетокоригуючої терапії на перебіг постопераційного періоду, характер постопераційних ускладнень у хворих після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи.

Об'єкт дослідження: хворі на вікову катаракту у до і післяопераційному періоді.

Предмет дослідження: стан вегетативної нервової системи у хворих на вікову катаракту до і після екстракапсулярної екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи.

Методи дослідження: хворим на вікову катаракту проводилися стандартні офтальмологічні методики; методи оцінки стану вегетативної нервової системи: табличний і варіаційної пульсометрії для виявлення вихідного вегетативного тонусу; холодової проби для з'ясування реактивності вегетативної нервової системи; біохімічний (визначення катехоламінів, адреналіну та норадреналіну, у добовій сечі) для вивчення стану нейрогуморальних співвідношень, котрі являються показниками адаптаційних можливостей ВНС. Також визначалися чутливість рогівки (по Радзіховському), стан симпатичної інервації ока (нейрофармакологічний метод - інстиляції 0,1% розчину адреналіну). Проводилася діафаноскопія за загальноприйнятою методикою.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що у хворих на вікову катаракту з нормальним станом вегетативної нервової системи - у ейтоніків, помірних симпатико- та парасимпатикотоніків з нормальною вегетативною реактивністю - спостерігається задовільний перебіг постопераційного періоду після екстракапсулярної екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи.

Вперше виявлено, що вегетативна дисфункція - підвищена напруга симпатоадреналової системи зі зниженою вегетативною реактивністю (у помірних та виражених симпатикотоніків) - приводить до недостатньої реакції симпатичної нервової системи для забезпечення задовільного перебігу регенераційного процесу в оці в постопераційному періоді і, в значній мірі, може бути причиною ексудативних реакцій ІІ-ІІІ ступеня після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи.

Показано, що у хворих на вікову катаракту підвищена напруга симпатоадреналової системи зі зниженою вегетативною реактивністю може бути причиною розвитку через 4-6 місяців після екстракапсулярної екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи атрофії райдужки з дисемінованими напівпрозорими преципітатами на ендотелії рогівки. катаракта лінза інтраокулярний

Встановлено, що доопераційна медикаментозна вегетокоригуюча терапія симпатолітиком гемітоном відновлює порушені функції вегетативної нервової системи у хворих на вікову катаракту, нормалізує напругу симпатоадреналової системи та вегетативну реактивність, чим і сприяє задовільному перебігу постопераційного періоду після екстракапсулярної екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено метод профілактики ексудативної реакції після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією ІОЛ, в основі якого лежить оцінка у хворих на вікову катаракту вихідного (передопераційного) стану вегетативної нервової системи (визначення вегетативного тонусу за допомогою табличного методу і методу варіаційної пульсометрії, вегетативної реактивності проведенням холодової проби) і медикаментозна вегетокорекція виявлених порушень (підвищеної напруги симпатоадреналової системи та зниженої вегетативної реактивності).

Запропонована вегетокоригуюча терапія: для зменшення кількості ексудативних реакцій (на 56,7%) і поліпшення результатів оперативного лікування хворих на вікову катаракту необхідно застосувати симпатолітик гемітон по 0,0375 мг двічі на день (під контролем артеріального тиску) за 15 днів до ЕЕК з імплантацією ІОЛ, який знижує активність симпатоадреналової системи, нормалізує вегетативну реактивність.

Результати наших досліджень впроваджені в роботу лікувально-профілактичних закладів у формі інформаційного листа МОЗ України (№12-02), в практику Харківської офтальмологічної клінічної лікарні №14 ім. проф. Л.Л.Гіршмана, очного відділення Харківської обласної лікарні, а також використовуються в педагогічному процесі на кафедрі очних хвороб Харківського державного медичного університету і на кафедрі офтальмології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми дослідження належить науковому керівнику доктору медичних наук, професору Бездітку П.А. Автор брала участь в операціях 217 хворих (100%), як асистент наукового керівника д.м.н., проф. Бездітка П.А. Здобувачем самостійно проведені клінічні обстеження, лікування хворих всіх груп, вегетокорекція, статистична обробка і аналіз отриманих результатів, сформульовані основні висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали за темою дисертації повідомлені і обговорені на засіданнях Харківського обласного офтальмологічного товариства (м. Харків, 1998, 1999, 2001), науково-практичних конференціях молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти (м. Харків, 1998, 1999), міжобласній конференції офтальмологів Донецької, Луганської, Харківської областей (м. Донецьк, 2001), на спільному засіданні кафедри очних хвороб Харківського державного медичного університету та кафедри офтальмології Харківської медичної академії післядипломної освіти (м. Харків, 2002).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані у 7 роботах, серед яких 4 статті у журналах, що входять у перелік ВАК України та 3 роботи у тезах конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 136 сторінках комп`ютерного тексту і складається із вступу, чотирьох розділів, заключної частини, висновків, списку використаних джерел. Ілюстрована 18 таблицями, серед яких 11 - займають 9 окремих сторінок, 1 діаграмою, 4 фотографіями, 4 графіками (з них 2 - розміщені на одній окремій сторінці). Список використаних літературних джерел містить 199 найменувань і розміщується на 19 сторінках.

Основний зміст дисертації

Матеріали і методи дослідження. Обстежено всього 217 осіб (217 очей) з віковими (зрілими у 149 осіб - 68,7% і незрілими у 68 - 31,3%) катарактами до і після ЕЕК з імплантацією задньокамерної ІОЛ віком від 55 до 79 років (з них 101 особа - 46,5% чоловічої і 116 - 53,5% жіночої статі) за період з 1998 по 1999 рік в міській офтальмологічній клінічній лікарні № 14 ім. проф. Л.Л.Гіршмана та протягом 2000-2001 років в очному відділенні обласної клінічної лікарні м. Харкова. Хворих у віці від 55 до 64 років було 110 осіб (з них 50 чоловічої та 60 жіночої статі), у віці від 65 до 79 років - 107 осіб (51 чоловічої та 56 жіночої статі).

Всі пацієнти були обстежені суміжними спеціалістами. Серед супутніх захворювань у хворих найчастіше відмічені: гіпертонічна хвороба I-II ступеня у 93 осіб (42,9%), ішемічна хвороба серця у 72 осіб (33,2%), 59 осіб (27,2%) були під наглядом невропатолога у молодому віці в зв'язку з вегетосудинною дистонією. У деяких пацієнтів зустрічалася поєднана патологія.

До комплексу методів дослідження входили як традиційні офтальмологічні обстеження за загальноприйнятими методиками (візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, офтальмометрія, офтальмотонометрія), так і спеціальні - визначення чутливості рогівки по Радзіховському (за допомогою альгезиметрів 50 мг, 10 мг і 2 мг), діафаноскопія.

При обстеженні ВНС вивчали вихідний вегетативний тонус, вегетативну реактивність, нейрогуморальну функцію, вегетативну інервацію зіниці.

Вегетативний тонус визначали за допомогою спеціальної таблиці (розробленої у відділі вегетативної патології І ММУ, Соловйова А.Д., 1981), комбінуючої елементи опитування і реєстрації об'єктивних ознак стану ВНС з подальшою математичною обробкою інтегральних показників. Також направленість вегетативного тонусу і характер симпато-парасимпатичних співвідношень оцінювали за допомогою варіаційної пульсометрії - методу математичного аналізу варіабельності серцевого ритму, запропонованого Баєвським Р.М. (1984). Вегетативну реактивність визначали холодовою пробою (Вейн А.М., 1998).

З метою вивчення стану нейрогуморальної функції ВНС за 10-14 діб до операції, в 1-5-ту добу після операції, на 2-4-му тижні, 2-му місяці та через 4-6 місяців після ЕЕК з імплантацією ІОЛ оцінювали вміст катехоламінів, адреналіну та норадреналіну, в добовій сечі методом колонкової хроматографії з наступним флюоресцентним визначенням по Матліній Є.Ш. (1972).

За допомогою нейрофармакологічного методу (інстиляцій 0,1% розчину адреналіну по 1 краплі з інтервалом у дві хвилини, Вейн А.М., 1998) оцінювали стан симпатичної інервації оперованого ока.

Всім пацієнтам через корнеосклеральний розтин виконувалася екстракапсулярна екстракція вікової катаракти з імплантацією ендокапсулярно задньокамерної ІОЛ моделі US 109 фірми “U.S. Optics” після стандартної профілактичної премедикації. У ході операції передня капсула кришталика розтиналася цистотомом, далі циркулярний капсулорексис виконувався пінцетом; потім проводилися гідродисекція ядра кришталика та виведення його за межі ока, вимивався вміст капсулярного міхура 0,9% розчином натрію хлориду шляхом аспірації-іригації. Задньокамерну модель ІОЛ з гнучкими опорними елементами розташовували в капсулярному міхурі.

Пацієнтів з інтраопераційними ускладненнями далі до дослідження не включали.

У післяопераційному періоді проводили традиційну медикаментозну терапію: інстиляції розчинів антисептиків, кортикостероїдів; парабульбарні ін'єкції кортикостероїдів, антибіотиків; нестероїдні протизапальні препарати перорально.

Вираженість реакції на хірургічне втручання оцінювали за схемою Сергієнка М.М. і Веселовської З.Ф. (1985).

Всі пацієнти були розподілені на дві клінічні групи. У першу ввійшли 187 осіб. З них 88 чоловічої, 47,1% (у віці 55-64 роки 42 особи, у віці 65-79 років 46 осіб) і 99 жіночої статі, 52,9% ( у віці 55-64 роки 50 осіб, у віці 65-79 років 49 осіб), у яких досліджували стан ВНС і яким проводилося тільки зазначене вище традиційне лікування катаракти. На підставі виявленої вегетативної дисфункції у осіб першої групи, в другу групу відібрали 30 пацієнтів з аналогічною дисфункцією ВНС (13 чоловічої статі, 43,3 %, з них у віці 55-64 роки 8 осіб і у віці 65-79 років 5 осіб, та 17 жіночої статі, 56,7%, відповідно - 10 і 7 осіб), яким проводили як традиційне лікування катаракти, так і вегетокоригуючу терапію в до- (симпатолітиком гемітоном) і післяопераційному (антидепресантом депрімом) періодах.

Таким чином, у групах хворі були розподілені за віком, статтю, а також станом ВНС і співставлені за кожною із ознак.

Показники клінічних досліджень оброблено методами математичної статистики. Імовірність відмінностей між групами визначали за критерієм t Стьюдента. Розбіжності між порівнюваними вибірками визначалися значимими при р0,05.

Результати власних досліджень, їх аналіз та обговорення. Дослідження вихідного вегетативного стану показало, що переважаючим типом вегетативної регуляції у пацієнтів I групи був симпатикотонічний. Помірна симпатикотонія (52 особи, 27,8%), помірна парасимпатикотонія (55 осіб, 29,4%), ейтонія - стан вегетативної рівноваги (51 особа, 27,3%) зустрічалися однаково часто, на відміну від вираженої симпатикотонії (29 осіб, 15,5%).

За статевими та віковими ознаками (55-64 роки та 65-79 років) симпатико-, парасимпатикотонія та ейтонія відмічені майже однаково рівномірно. Хоча симпатична вегетативна регуляція частіше зустрічалася у жінок і переважала у осіб 55-64 років. Парасимпатикотонія більш характерна для чоловіків. Ейтонія присутня частіше у осіб 65-79 років.

Після ЕЕК з імплантацією ІОЛ у пацієнтів I групи спостерігався неускладнений (151 особа - 80,7%) і ускладнений (36 осіб - 19,3%) перебіг постопераційного періоду. Ускладнення відмічені в ранньому (1-5-а доба) і віддаленому (через 4-6 місяців) післяопераційному періоді.

Виявлено, що у осіб з вихідною у вегетативному тонусі ейтонією (39 осіб - 20,9%) та помірною парасимпатикотонією (18 осіб - 9,6%), тобто з середньою і дещо слабкою напругою регуляційних механізмів, з нормальною вегетативною реактивністю післяопераційний період протікав ареактивно. Біохімічні показники свідчили про зростання у сечі адреналіну в 1,8 рази, норадреналіну в 1,2 рази. Такий рівень катехоламінів тримався на протязі місяця і поступово вертався до вихідних показників на другому місяці після операції. На наш погляд, відповідні концентрації катехоламінів забезпечували адекватно-необхідну адаптивну реакцію організму на операційний стрес, направлену на мобілізацію резервних можливостей гомеостазу.

У 1-5-ту добу після ЕЕК з імплантацією ІОЛ в очах відмічена запальна реакція I-III ступеня. Виявлено, що у пацієнтів з середньою і слабкою напругою регуляційних механізмів (49 осіб, 26,2%, з ейтонією і помірною парасимпатикотонією) та з помірно-підвищеною (45 осіб, 24,0%, з помірною симпатикотонією), з нормальною вегетативною реактивністю спостерігалася запальна реакція I ступеня, яка проявлялася набряком верхньої третини рогівки, що зникав на третю добу. Динаміка біохімічних показників добової сечі у даних осіб була такою ж, як і у пацієнтів з ареактивним перебігом післяопераційного періоду.

Встановлено, що чутливість рогівки у хворих з неускладненим (тобто, з ареактивним та з запальною реакцією I ступеня) постопераційним періодом відновлювалася на 4-му місяці після ЕЕК з імплантацією ІОЛ (100,1±2,4 діб у ейтоніків і 103,8±1,8 діб у помірних парасимпатикотоніків з ареактивним періодом; 103,7±5,1 діб у помірних симпатикотоніків і 104,0±0,9 діб у ейтоніків та 102,4±3,8 діб у помірних парасимпатикотоніків з запальною реакцією І ступеня) (р0,05).

Гострота зору досягала через 4-6 місяців відповідно 0,83±0,05 і 0,77±0,06; 0,77±0,04, 0,80±0,14 та 0,79±0,06 (р0,05).

У осіб з підвищеною напругою регуляційних механізмів у вихідному стані (у помірних та виражених симпатикотоніків) і зі зниженою вегетативною реактивністю спостерігалася запальна (ексудативна) реакція II (27 осіб -14,5%) і III (9 осіб - 4,8%) ступеня важкості.

У ранньому (2-5-а доба) післяопераційному періоді у названих пацієнтів відмічалося незначне зростання рівня катехоламінів у сечі (адреналіну в 1,5 і норадреналіну в 1,2-1,3 рази), який протягом наступного місяця падав нижче вихідного, доопераційного, в 1,2 рази. Далі (на 4-6-му місяці після ЕЕК з імплантацією ІОЛ) концентрація катехоламінів поступово відновлювалася до початкових показників. Але рівень норадреналіну був нижчим в 1,2 і в 1,5 рази від вихідного.

Динаміка вмісту катехоламінів у добовій сечі, яка спостерігалася у даних хворих (на відміну від пацієнтів з неускладненим післяопераційним періодом), на нашу думку, свідчила про виснаження адаптаційних механізмів симпатоадреналової системи і про недостатні її можливості для відновлення гомеостазу і забезпечення задовільного перебігу регенераційного процесу в оперованому оці.

Чутливість рогівки відновлювалася через 131,2±1,4 діб у виражених симпатикотоніків і через 128,3±3,1 діб у помірних симпатикотоніків (р0,05). Гострота зору на 4-6-й місяць після операції була зниженою (0,48±0,06 і 0,49±0,04) за рахунок вторинної катаракти (24 особи - 66,7%), що потребувало подальшого лікування.

Отримані дані дослідження підтвердили думку про наявність взаємозвязку між станом ВНС та перебігом постопераційного періоду після ЕЕК з імплантацією ІОЛ.

Порівняльна динаміка після ЕЕК з імплантацією ІОЛ зорових функцій, відновлення чутливості рогівки у пацієнтів І групи з нормальним станом ВНС і задовільним перебігом постопераційного періоду, згідно з одержаними результатами, (у ейтоніків, помірних симпатико- і парасимпатикотоніків з нормальною вегетативною реактивністю), та з порушеннями стану ВНС і, відповідно, ускладненим перебігом постопераційного періоду (у помірних та виражених симпатикотоніків зі зниженою вегетативною реактивністю) представлена на рис.1.

У роботі показано, що динаміка відновлення рівня катехоламінів, чутливості рогівки, підвищення гостроти зору в післяопераційному періоді у пацієнтів з вегетативними порушеннями достовірно відрізнялася від показників пацієнтів без вегетативних порушень (р0,05).

Виявлено, що у всіх осіб I групи в післяопераційному періоді після інстиляцій 0,1% розчину адреналіну зіниця розширювалася більш, ніж на 2 мм. У пацієнтів з неускладненим перебігом періоду після ЕЕК з імплантацією ІОЛ чутливість ділятатора.

Рис. 1. Порівняльна динаміка після ЕЕК з імплантацією ІОЛ зорових функцій, відновлення чутливості рогівки у пацієнтів І групи з нормальним станом ВНС і задовільним перебігом постопераційного періоду та з порушеннями стану ВНС і ускладненим перебігом постопераційного періоду до адреналіну зустрічалася протягом 6,8±0,1 діб, а у пацієнтів з ексудативними реакціями II-III ступеня - 8,2±0,1 діб (р0,05).

Отримані результати свідчать, що після хірургічного втручання в оперованих очах спостерігалася десимпатизація, так як вказаний адреналіновий тест має інформативність при порушенні проведення імпульсу по постгангліонарному симпатичному нервовому волокну [Вейн А.М., 1998].

Тривалі порушення вегетосимпатичної інервації можуть призводити до виникнення в очах дистрофічних процесів.

Виявлено, що через 4-6 місяців після ЕЕК з імплантацією ІОЛ у пацієнтів з відміченими раніше ексудативними реакціями II-III ступеня важкості (у 29 з 36 осіб - 80,6%) спостерігалася картина, яку, на наш погляд, можна розглядати як вторинну (післяопераційну) ірідоциліарну недостатність (ВІРЦН). Гетерохромія, атрофія райдужки, дисеміновані напівпрозорі преципітати на ендотелії рогівки (у всіх 29 осіб), зниження чутливості рогівки (18 осіб - 62,1%), а також частковий птоз (4 особи - 13,8%), ознаки помірного енофтальму (3 особи - 10,3%) можуть свідчити про порушення симпатичної інервації органа зору у хворих з ВІРЦН.

Проведені дослідження вказували на доцільність та необхідність застосування у хворих на вікову катаракту вегетокоригуючої терапії з метою відновлення порушеного вегетативного гомеостазу і можливого попередження виникнення постопераційних ускладнень після ЕЕК з імплантацією ІОЛ. Для стабілізації діяльності симпатичного відділу ВНС (послаблення тонусу) пацієнтам II групи (спеціально відібраній “групі ризику”, тобто вираженим (18 осіб - 60%) та помірним (12 осіб - 40%) симпатикотонікам з гіпореактивністю ВНС) призначали симпатолітик гемітон (під контролем артеріального тиску), діючий, як на периферійні, так і центральні адрено-реактивні системи - по 0,0375 мг 2 рази на день протягом 15 днів до операції.

Показано, що з 30 осіб ІІ групи з високою напругою симпатоадреналової системи після прийому гемітону виражена симпатикотонія зі зниженою реактивністю ВНС залишалася тільки у 13 (43,3%) пацієнтів. У 17 (56,7%) хворих спостерігалося зниження симпатичної напруги в бік помірної симпатикотонії і ейтонії, відмічена нормалізація вегетативної реактивності. У названих ейтоніків і помірних симпатикотоніків виявлено неускладнений перебіг післяопераційного періоду.

Показано, що після проведеної вегетокоригуючої терапії у ейтоніків та помірних симпатикотоніків II групи з неускладненим постопераційним періодом динаміка вмісту катехоламінів не відрізнялася від такої пацієнтів I групи (також з неускладненим перебігом періоду після ЕЕК з імплантацією ІОЛ), було характерним підвищення адреналіну в 1,8 рази і норадреналіну в 1,2 рази в 2-5-ту добу та підтримання таких концентрацій протягом місяця після операції. Виявлено, що після вегетокорекції до альгезиметра 50 мг рогівка у осіб II групи з неускладненим перебігом післяопераційного періоду була чутлива в середньому через 40,2±1,4 діб (у осіб І групи - через 40,6±1,5 діб); до альгезиметрів 10 і 2 мг відповідно через 80,2±1,8 (81,4±1,7) і через 102,5±1,9 (103,7±2,5) діб (P>0,05). Гострота зору у осіб з неускладненим післяопераційним періодом на першу добу після ЕЕК з імплантацією ІОЛ досягала 0,23±0,08 (в I групі - 0,22±0,09), через місяць - 0,48±0,09 (0,52±0,07) і через 4-6 місяців - 0,70±0,14 (0,75±0,11) (P>0,05).

У 13 пацієнтів ІІ групи, у яких після застосування гемітона залишилася виражена симпатикотонія та гіпореактивність ВНС, в ранньому післяопераційному періоді спостерігалися ексудативні реакції тільки II ступеня і лише у 3 (10%) з них - ірідоциліарна недостатність у віддаленому періоді (на відміну від групи порівняння, симпатикотоніків І групи зі зниженою вегетативною реактивністю, у яких зустрічалися ексудативні реакції ІІ-ІІІ ступеня, ВІРЦН - у 80,6% випадків).

Виходячи з того, що у пацієнтів I групи з ускладненим перебігом постопераційного періоду (у симпатикотоніків з гіпореактивністю ВНС) після ЕЕК з імплантацією ІОЛ відмічалося виснаження функції симпатоадреналової системи, яке проявлялося зниженням концентрації катехоламінів нижче початкової на довгий проміжок часу, 13 вираженим симпатикотонікам II групи зі зниженою вегетативною реактивністю призначали препарат депрім для відновлення порушеної адренореактивної системи (по 1 пігулці 2 рази на день протягом двох тижнів, починаючи з першого дня після ЕЕК з імплантацією ІОЛ). Депрім - антидепресант, знижує активність моноамінооксидази та катехол-о-метилтрансферази.

Після вегетокорекції у виражених симпатикотоніків II групи з ексудативними реакціями II ступеня показники біохімічних досліджень у постопераційному періоді були відмінними від таких I групи (групи порівняння - пацієнтів з ускладненим перебігом післяопераційного періоду). Концентрація катехоламінів на 2-5-ту добу після ЕЕК з імплантацією ІОЛ була збільшена в 1,6 рази адреналіна і в 1,2 рази норадреналіна (в I групі - в 1,5 рази адреналіна і в 1,2-1,3 рази норадреналіна) з наступним її поступовим зниженням протягом першого місяця. (Не було зниження рівня катехоламінів нижче вихідного, як в I групі). Повернення рівня катехоламінів до початкових показників спостерігалося протягом другого місяця після хірургічного втручання. Через 4-6 місяців концентрація катехоламінів була в рамках передопераційної.

Дещо швидше спостерігалося відновлення чутливості рогівки у пацієнтів ІІ групи з ексудативними реакціями II ступеня важкості, порівняно з хворими I групи з такими ж ускладненнями після ЕЕК з імплантацією ІОЛ, хоча відмінності не були достовірними (P>0,05): альгезиметр 50 мг рогівка відчувала через 64,2±2,4 діб (в I групі - 69,6±1,4 діб), 10 мг через 95,3±1,5 (99,1±1,5) діб і 2 мг через 128,4±1,3 (131,2±1,4) діб. Відмічена така гострота зору - 0,14±0,02 (в I групі 0,11±0,03) на першу добу, через місяць - 0,18±0,07 (0,14±0,05), через 4-6 місяців - 0,50±0,06 (0,48±0,06) (P>0,05). Після проведеної лазерної дисцизії задньої капсули кришталика (в зв'язку з її фіброзом) гострота зору підвищилася до 0,67±0,14.

Виходячи з проведених досліджень виявлено, що розвиток ускладнень після ЕЕК з імплантацією ІОЛ можливий на фоні дисфункції ВНС, а саме: гіпертонусу симпатоадреналової системи з виснаженням її адаптаційно-гомеостатичних функцій.

Відмічений задовільний перебіг післяопераційного періоду на фоні додаткового лікування вегетотропними препаратами доказує необхідність та доцільність розробки і призначення ефективних схем вегетокоригуючої терапії у хворих до і після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією ІОЛ залежно від виявлених порушень функції ВНС.

висновки

1. Суттєву роль у виникненні ексудативних реакцій після екстракапсулярної екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи (1,0-34,2% випадків) відіграють порушення в імунній сфері, операційний стрес. Роль дисфункції вегетативної нервової системи у їх розвитку вивчена недостатньо. Тому пошуки способів прогнозування і профілактики ускладнень після екстракапсулярної екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи залишаються досить актуальними.

2. У хворих на вікову катаракту у вихідному вегетативному тонусі однаково часто зустрічаються ейтонія (27,3%), помірна симпатикотонія (27,8%), помірна парасимпатикотонія (29,4%), менш часто - виражена симпатикотонія (15,5%); вегетативна реактивність в 80,7% випадків нормальна, в 19,3% - виявилася зниженою.

3. Неускладнений перебіг постопераційного періоду після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи (80,7% випадків) характерний для пацієнтів з ейтонією, помірною парасимпатикотонією і помірною симпатикотонією у вихідному вегетативному тонусі, з нормальною вегетативною реактивністю.

4. Після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи у названих 80,7% хворих спостерігається зрушення вегетативного тонусу у бік симпатикотонії з підвищенням напруги регуляційних механізмів (протягом місяця після операції), що являється достатнім та необхідним для забезпечення адекватних адаптивних реакцій в оці, внаслідок чого післяопераційний період протікає задовільно.

5. У пацієнтів з помірною і з вираженою (частіше) симпатикотонією у вихідному вегетативному тонусі, зі зниженою вегетативною реактивністю в післяопераційному періоді спостерігається швидке виснаження симпатоадреналової системи, що приводить до ускладнень раннього періоду (в 1-5-ту добу) після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи - ексудативним реакціям II і III ступеня важкості (19,3%).

6. У віддаленому постопераційному періоді (через 4-6 місяців після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи) у пацієнтів з переважаючим симпатичним вегетативним тонусом, які перенесли ранні ексудативні реакції II-III ступеня, в 80,6% випадків розвиваються атрофія райдужки, дисеміновані преципітати на ендотелії рогівки, які трактуються нами, як вторинна післяопераційна ірідоциліарна недостатність.

7. При проведенні екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи особи з підвищеною напругою симпатоадреналової системи і зі зниженою вегетативною реактивністю є групою ризику розвитку післяопераційних ускладнень.

8. Вегетокоригуюча терапія до хірургічного втручання симпатолітиком гемітоном зменшує вихідну напругу симпатоадреналової системи, нормалізує вегетативну реактивність, внаслідок чого сприяє задовільному перебігу постопераційного періоду після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи.

9. Запропонований спосіб профілактики ексудативної реакції після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи, який полягає у виявленні вегетативних порушень та застосуванні вегетокоригуючої терапії, яка нормалізує функцію вегетативної нервової системи, дозволяє підвищити ефективність хірургічного лікування хворих на вікову катаракту на 56,7%.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Бездетко П.А., Тарануха О.А. Возникновение послеоперационных осложнений после экстракции катаракты в зависимости от состояния вегетативной регуляции органа зрения // Збірник “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - Київ-Луганськ-Харків, 1999. - Вип. 5 (25). - С.326-330.

2. Бездетко П.А., Тарануха О.А. Вторичный синдром Фукса после экстракции катаракты // Офтальмол. журн. - 2001. - №5. - С.28-31.

3. Бездетко П.А., Тарануха О.А. Влияние вегетокорригирующей терапии на течение постоперационного периода у больных после экстракции возрастной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы // Український вісник психоневрології. - 2001. - Т. 9, вип. 3 (28). - С.76-78.

4. Тарануха О.А. Характер нейровегетативных нарушений у больных возрастной катарактой // Медицина сьогодні і завтра. - 2001. - №4

5. Бездетко П.А., Тарануха О.А. Вопрос о поздних послеоперационных осложнениях у больных после экстракции катаракты // Актуальные вопросы офтальмологии. Материалы научно-практ. конф., посвященной 90-летию больницы им. проф. Л.Л.Гиршмана. - Харьков, 1998. - С.53.

6. Тарануха О.А. Вторичная иридоцилиарная недостаточность после экстракции катаракты // Актуальні питання медицини. Матеріали ювілейної конференції молодих вчених, присвяченої 75-річчю заснування Харківського інституту удосконалення лікарів. - Харків, ХІУЛ, 1998. - С.104-105.

7. Бездетко П.А., Тарануха О.А. Результаты оперативного лечения катаракты в зависимости от состояния вегетативной нервной системы // Медицина на межі століть: відкриття та перспективи. Матеріали наук.-практ. конф. молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти. - Харків, 1999. - С.23.

АНОТАЦІЯ

Тарануха О.О. Профілактика ексудативної реакції після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи шляхом медикаментозної корекції вегетативних порушень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, Одеса, 2003.

У дисертації представлено результати обстеження стану вегетативної нервової системи (ВНС) у хворих на вікову катаракту, показана роль вегетативної дисфункції у виникненні ексудативної реакції після екстракапсулярної екстракції вікової катаракти (ЕЕК) з імплантацією інтраокулярної лінзи (ІОЛ), запропонована медикаментозна вегетокорекція дисфункції ВНС. Вперше виявлено, що ускладнений перебіг постопераційного періоду після ЕЕК з імплантацією ІОЛ спостерігається у хворих зі зниженою вегетативною реактивністю, з підвищеною вихідною напругою симпатоадреналової системи з подальшим швидким виснаженням у післяопераційному періоді її резервних можливостей. У цьому випадку адаптивно-пристосувальна реакція ВНС є недостатньою для відновлення в оці гомеостазу, зміненого хірургічним втручанням, що призводить до ексудативних реакцій ІІ-ІІІ ступеня важкості в 1-5-ту добу, атрофії райдужки з дисемінованими напівпрозорими преципітатами на ендотелії рогівки через 4-6 місяців після ЕЕК з імплантацією ІОЛ. Показано, що застосування симпатолітика гемітона у пацієнтів з порушеннями ВНС сприяє покращенню перебігу постопераційного періоду після ЕЕК з імплантацією ІОЛ, що дозволяє підвищити ефективність хірургії вікової катаракти.

Ключові слова: екстракція катаракти, ексудативна реакція, симпатоадреналова система, вегетативна дисфункція, вегетокорекція.

АННОТАЦИЯ

Тарануха О.А. Профилактика экссудативной реакции после экстракапсулярной экстракции возрастной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы путем медикаментозной коррекции вегетативных нарушений. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины, Одесса, 2003.

Поиски способов прогнозирования и профилактики возникновения осложнений после экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), среди которых 1,0-34,2% занимают экссудативные реакции, остаются на сегодняшний день достаточно актуальными. Операционный стресс, нарушения в иммунной сфере играют значительную роль в возникновении экссудативной реакции после ЭЭК с имплантацией ИОЛ. Дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС) ведет к изменениям вегетативного, иммунного гомеостаза и развитию в органах и тканях неадекватных реакций на стрессорные вмешательства (какой является и операционная травма). Значение дисфункции ВНС в возникновении осложнений после ЭЭК с имплантацией ИОЛ изучено недостаточно. Мы предположили, что выявление возможностей коррекции вегетативных нарушений является важным для профилактики возникновения экссудативной реакции после ЭЭК с имплантацией ИОЛ.

В диссертации представлены результаты исследования состояния ВНС у больных с возрастной катарактой: исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, нейрогуморальной функции ВНС (путем определения концентрации адреналина и норадреналина в суточной моче в до- и послеоперационном периоде), симпатической иннервации зрачка оперированного глаза. Показана роль вегетативной дисфункции в возникновении экссудативной реакции после экстракапсулярной экстракции возрастной катаракты с имплантацией ИОЛ, предложена медикаментозная вегетокоррекция выявленной дисфункции ВНС.

Обследовано 217 человек (217 глаз) с возрастными (зрелыми - 149 человек и незрелыми - 68 человек) катарактами до и после ЭЭК с имплантацией эндокапсулярно заднекамерной ИОЛ модели US 109 фирмы “U.S.Optics” в возрасте от 55 до 79 лет. Из них 187 человек составили І группу, у которых исследовали состояние ВНС, определяли вегетативные нарушения, оценивали течение постоперационного периода и, у которых было традиционное ведение до- и постоперационного периода после ЭЭК с имплантацией ИОЛ. Во ІІ группу входили 30 человек с дисфункцией ВНС (аналогичной выявленной у пациентов І группы), которым проводили традиционное лечение катаракты и вегетокорригирующую терапию.

Результаты исследования тонуса ВНС табличным методом, методом вариационной пульсометрии, определения вегетативной реактивности методом холодовой пробы показали, что у пациентов І группы с возрастной катарактой с исходной эйтонией, умеренной симпатикотонией, умеренной парасимпатикотонией и нормальной реактивностью ВНС наблюдается неосложненное течение послеоперационного периода (80,7%). Данные биохимического исследования (определения катехоламинов, адреналина и норадреналина, в суточной моче) у названных больных свидетельствовали об адекватной в послеоперационном периоде адаптационно-приспособительной реакции симпатоадреналовой системы, направленной на восстановление гомеостаза в глазу, измененного хирургическим вмешательством.

Выяснено, что дисфункция ВНС - выраженное напряжение симпатоадреналовой системы со сниженной вегетативной реактивностью (у умеренных и выраженных симпатикотоников) - приводит к недостаточной реакции симпатической нервной системы для восстановления гомеостаза в послеоперационном периоде и, в значительной степени, может являться причиной наблюдаемых в 1-5-е сутки после экстракапсулярной экстракции возрастной катаракты с имплантацией ИОЛ экссудативных реакций II-III степени тяжести (19,3%). А также причиной (спустя 4-6 месяцев после операции у названных больных, перенесших экссудативные реакции ІІ-ІІІ степени) атрофии радужки с диссеминированными мелкими полупрозрачными преципитатами на эндотелии роговицы (80,6%). Данную картину мы трактовали как вторичную (послеоперационную) иридоцилиарную недостаточность. Показано, что восстановительные функции органа зрения после ЭЭК с имплантацией ИОЛ у пациентов с нарушениями ВНС достоверно отличались от таковых пациентов без вегетативных нарушений. По результатам альгезиметрии чувствительность роговицы у эйтоников, умеренных симпатикотоников, умеренных парасимпатикотоников с нормальной вегетативной реактивностью восстанавливалась на 100,1±2,4 и 104,0±0,9 сутки; 103,7±5,1 сутки; 102,4±3,8 и 103,8±1,8 сутки соответственно, а у пациентов с вегетативными нарушениями (умеренных и выраженных симпатикотоников со сниженной реактивностью ВНС) на 128,3±3,1 и 131,2±1,4 сутки после операции (р0,05). Острота зрения через 4-6 месяцев после ЭЭК с имплантацией ИОЛ достигала 0,75±0,11 у первых и 0,48±0,06 у вторых (р0,05). Показано, что у больных ІІ группы с возрастной катарактой дооперационная медикаментозная вегетокорригирующая терапия (симпатолитиком гемитоном) нормализует нарушенные функции ВНС и позволяет снизить на 56,7% количество экссудативных реакций после ЭЭК с имплантацией ИОЛ, чем и улучшить результаты хирургии катаракты. Это позволяет рекомендовать проводить вегетокоррекцию в группе риска (у пациентов с возрастной катарактой с исходным выраженным напряжением симпатоадреналовой системы и сниженной вегетативной реактивностью) с целью профилактики возникновения экссудативной реакции после ЭЭК с имплантацией ИОЛ.

Ключевые слова: экстракция катаракты, экссудативная реакция, симпатоадреналовая система, вегетативная дисфункция, вегетокоррекция.

SUMMARY

Taranukha O.О. Prevention of exudative response after extracapsular senile cataract extraction with implantation of an intraocular lens by medicamental correction of autonomic disturbances. - Manuscript.

Thesis for a candidate`s degree by speciality 14.01.18 - eye diseases. - Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of AMS of Ukraine, Odessa, 2003. The thesis contains results of examination of the state of the autonomic nervous system (ANS) in patients with a senile cataract, shows the role of autonomic dysfunction in development of exudative response after extracapsular extraction of a senile cataract (EEC) with implantation of an intraocular lens (IOL), suggests a medicamental autonomocorrection of ANS dysfunction. For the first time it is revealed that a complicated course of the postoperative period after EEC with implantation of an IOL is observed in patients with a decreased autonomic responsiveness, an increased output tension of the sympathoadrenal system followed by rapid exhaustion of its reserve abilities within the postoperative period. In this case, the adaptive response of ANS is not sufficient for restoration of the ocular homeostasis, changed by the surgical intervention, and results in exudative responses of the 2^nd-3^rd degrees of severity during days 1-5, as well as in atrophy of the iris with disseminated semitranslucent precipitates on the corneal endothelium within 4-6 months following EEС with implantation of an IOL. It is shown that the use of the sympatolytic Hemiton in patients with revealed disturbances in ANS contributes to a better course of the postoperative period after EEС with implantatation of an IOL, thereby improving efficacy of senile cataract surgery.

Key words: cataract extraction, exudative response, sympathoadrenal system, autonomic dysfunction, autonomocorrection.

Размещено на Allbest.ru

...