Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК 616.342 - 002.44 - 06: 579.835

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРФОРАТИВНИХ ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК З УРАХУВАННЯМ ГЕЛІКОБАКТЕРІОЗУ ТА СТАНУ КИСЛОТНОСТІ ШЛУНКА

14. 01. 03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ФАТУЛА Юрій Михайлович

Львів - 2003



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Ужгородському національному університеті МОН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гончар Михайло Григорович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургії стоматологічного факультету;

доктор медичних наук, професор Полінкевич Броніслав Станіславович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м.Харків.

Захист відбудеться 26 вересня 2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул.Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул.Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий 20 серпня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.



АНОТАЦІЯ

Фатула Ю.М. Комплексне лікування перфоративних пілородуоденальних виразок з урахуванням гелікобактеріозу та стану кислотності шлунка.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 2003.

Дисертація присвячена вивченню проблеми діагностики та лікування інфекції Helicobacter pylori у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену перфорацією.

Встановлено високий рівень інфікування та переважання важкого та середнього ступеня гелікобактеріозу у пацієнтів із перфоративними пілородуоденальними виразками. Встановлено кореляційний звязок між ступенем інфікованості Helicobacter pylori та вираженістю морфологічних змін перфоративних виразок: чим вищий ступінь інфікованості, тим більше виражені морфологічні зміни слизової в зоні виразки.

Розпрацьований та впроваджений у клінічну практику діагностично-лікувальний алгоритм при перфоративних пілородуоденальних виразках, що включає інтраопераційну діагностику інфекції Helicobacter pylori паралельно двома методами (швидким уреазним тестом та цитологічним дослідженням мазків-відбитків), диференційоване призначення у післяопераційному періоді антигелікобактерної та антисекреційної медикаментної терапії з контролем ерадикації інфекції та стану кислотності шлунка. Проведення комплексного лікування хворих на перфоративні пілородуоденальні виразки з ерадикацією Helicobacter pylori та нормалізацією інтенсивності кислотоутворення дозволяє істотньо знизити рівень рецидивування виразки у віддаленому періоді після операції, чим суттєво покращує віддалені результати екстрених хірургічних втручань.

Ключові слова: перфоративні пілородуоденальні виразки, Helicobacter pylori, антигелікобактерна та антисекреційна терапія, ерадикація, віддалені результати. перфоративний виразка слизова нelicobacter



АННОТАЦИЯ

Фатула Ю.М. Комплексное лечение перфоративных пилородуоденальных язв с учетом хеликобактериоза и состояния кислотности желудка. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Львовский государственный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, 2003.

Диссертация посвящена исследованию проблемы диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложнённой перфорацией. Обследовано 139 пациентов (115 с перфоративными пилородуоденальными язвами и 24 с рецидивными язвами и перфорацией в анамнезе). Среди обследованных было 128 мужчин и 11 женщин в возрасте от 18 до 76 лет (средний возраст - 37,5 0,9).

Диагностика хеликобактериоза у всех больных с перфоративными язвами осуществлялась интраоперационно, во время экстренного хирургического вмешательства, паралельно двумя методами: при помощи быстрого уреазного теста (Де-Нол тест) и цитологического исследования мазков-отпечатков. Также у 50 пациентов проведено гистологическое исследование операционных препаратов иссечённых перфоративных пилородуоденальных язв на наличие бактерий Helicobacter pylori.

В результате проведенных исследований установлен высокий уровень инфицирования Helicobacter pylori у больных с перфоративными язвами: 83,5% при обследовании Де-Нол тестом и 80,0% при цитологическом обследовании. По данным более чувствительного быстрого уреазного теста, у большинства пациентов (83,4%) перфорация язвы происходит на фоне хеликобактериоза тяжёлой и средней степени. По результатам обоих диагностических методов установлена корреляционная связь между степенью обсеменённости Helicobacter pylori и выраженностью морфологических изменений перфоративных язв: чем выше степень обсеменённости, тем больше размеры перфорационного отверстия (r 0,42; r 0,58) и язвенного инфильтрата (r 0,4; r 0,67) и тем чаще у этих больных одномоментно встречаются зеркальные язвы задней стенки пилородуоденальной зоны и другие осложнения язвенной болезни (пенетрация, стеноз, кровотечение).

Разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами с учетом хеликобактериоза и состояния кислотности желудка, который включает в себя экстренное хирургическое вмешательство (при отсутствии противопоказаний радикального кислотопонижающего характера, на основе одного из видов ваготомий); интраоперационную диагностику инфекции Helicobacter pylori, дифференцированное назначение в послеоперационном периоде антихеликобактерного (при радикальной операции) и антисекреторно-антихеликобактерного (при нерадикальной операции) лечения; контроль эрадикации инфекции и состояния кислотности через 410 недель после завершения тройной терапии.

Проведение комплексного лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами, сопровождающееся эрадикацией Helicobacter pylori и нормализацией кислотообразования, позволяет статистически достоверно уменьшить количество рецидивов язвы в отдалённом периоде после операции до 4,9% (р 0,01)

Ключевые слова: перфоративные пилородуоденальные язвы, Helicobacter pylori, антихеликобактерная и антисекреторная терапия, эрадикация, отдалённые результаты.



SUMMARY

Fatula Yu.M. The complex treatment of perforated pyloroduodenal ulcers considering Helicobacter pylori status and stomach acidity. - Manuscript.

Dissertation on the competition of a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on speciality 14.01.03. - surgery. - Lviv State Medical University by Danylo Halytsky, Lviv, 2003.

The main theme of dissertation contains analysis of the problem of Helicobacter pylori infection diagnosis and treatment in patients with perforated pyloroduodenal ulcers. The high level of Helicobacter pylori infectivity and severe degree prevalence, as well as the correlative bond between infectivity degree and morphologic changes of perforated peptic ulcers, were established.

The diagnostic and medical algorithm elaborated and incorporated in practice, which includes intraoperative diagnosis of Helicobacter pylori infection presence by two methods parallely (rapid urease test and smears-imprints cytologic analyse), differentiational prescription of eradication and antisecretory therapy in postoperative period with follow-up control of Helicobacter pylori eradication and stomach acidity. The complex treatment conduction with Helicobacter pylori eradication and acid suppression in patients with perforated pyloroduodenal ulcers solve to reduce essentialy relapsing level in long-term period after operation and improve an immediate and long-term results of urgent operations.

Key words: perforated pyloroduodenal ulcers, Helicobacter pylori, antihelicobacter and antisecretory therapy, eradication, long-term results.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба (ВХ) шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК) залишається одним із найбільше розповсюджених гастроентерологічних захворювань, сягаючи 1820% від усіх зареєстрованих хвороб органів травлення. Частота ускладнень ВХ, які призводять до тривалої та стійкої непрацездатності, а іноді і до летальності, знаходиться у межах від 26,5 до 42,3% (Шалімов О.О, Саєнко В.Ф., 1987; Кузин М.И., 1987; Григорьев П.Я., 1996; Ковальчук Л.Я., 1997).

На сучасному етапі розвитку медичної науки результатами численних фундаментальних досліджень доведено, що основними етіологічними і патогенетичними чинниками ВХ ДПК є гіперсекреція соляної кислоти та інфекція Helicobacter pylori (Hp). Впровадження у клінічну практику сучасних антисекреційних й антигелікобактерних препаратів дозволило кардинально покращити результати консервативного лікування неускладнених пептичних виразок (Glise H., 1990; Korman M.G., 1995; Циммерман Я.С., 1997; Передерій В.Г., 1997); водночас кількість ускладнень ВХ і повязаних з ними екстрених хірургічних втручань не зменшується, а, навпаки, має стійку тенденцію до зростання (Саєнко В.Ф., Полінкевич Б.С., 2002; Бойко В.В., 2002; Борисов А.Е., 2002; Higham J. et al., 2002; Towfigh S. et al., 2002).

Перфоративна виразка (ПВ), становлячи 2540% від усіх ускладнень ВХ з рівнем летальності від 2 до 11,7%, залишається одним із найважчих та найнебезпечніших ускладнень. З огляду на те, що переважну кількість пацієнтів становлять люди молодого, працездатного віку, слід констатувати, що ця проблема набуває серйозного медично-соціального значення (Курыгин А.А. и соавт., 1997; Лупальцов В.И. и соавт., 2002; Братусь В.Д. і співавт., 2002).

Найкращі віддалені результати при лікуванні ПВ відзначено після радикальних операцій, які неможливо виконати у більшості хворих через наявність перитоніту та інших чинників ризику. Просте зашивання перфораційного отвору (ПО) спричинює рецидив виразки у 6080% хворих, а у 3555% завершується повторною операцією (Мамчич В.І. і співавт., 1994; Саенко В.Ф., Численко И.В., 2000; Фомін П.Д., Шепетько Є.М., 2002).

В останні роки появилися дослідження, автори яких відзначають позитивну роль ерадикації інфекції Нр у покращанні віддалених результатів хірургічного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок (Гончар М.Г., Кучірка Я.М., 1999;Велигоцький М.М., Кобилецький М.М., 2000; Короткий В.М.і співавт., 2001).

Зниження рівня рецидиву у віддаленому періоді констатують до 36% після простого зашивання ПВ при проведенні курсу антигелікобактерної терапії з ерадикацією Нр (Kate V. et al., 2001; Афендулов С.А. и соавт., 2002; McFarlane G., 2002; Wara P., 2002). Це дало поштовх до новогo напряму хірургічного лікування ПВ лапароскопічними методами (Branicki F.G., 1996; Alamowitch B. et al., 2000; Грубник В.В., 2001; Тутченко М.І. і співавт., 2002).

Таким чином, діагностика та лікування гелікобактерної інфекції у хворих з перфоративними виразками, паралельно із розпрацюванням нових методів операцій, дозволяє суттєво покращити безпосередні та віддалені результати.

Але питання взаємозв`язку гелікобактерної інфекції з виникненням та рецидивом ВХ, ускладненої перфорацією, вивчено ще не достатньо і потребує подальших досліджень.

Отож, недостатньо розпрацьований метод визначення інфекції Нр у хворих при перфорації виразки; майже не досліджено взаємозвязок між наявністю та важкістю Нр і клінічно-морфологічними особливостями перфоративних пілородуоденальних виразок (ППДВ); чітко не опрацьований алгоритм діагностики та лікування інфекції Нр у хворих на ВХ, ускладнену перфорацією; мало вивчено віддалені результати комплексного лікування Нр-інфікованих хворих з ПВ екстрене хірургічне втручання, поєднане з післяопераційним курсом антигелікобактерної та антисекреційної терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є підрозділом наукової програми медичного факультету Ужгородського національного університету з держбюджетної тематики “Поширеність, первинна та вторинна профілактика основних неінфекційних захворювань у популяціях, які знаходяться в умовах хронічного сольового оточення” (державна реєстрація № 0198У007789).

Мета і завдання дослідження. Метою є покращання безпосередніх та віддалених результатів лікування перфоративних пілородуоденальних виразок на підставі вивчення поширеності та взаємозв'язку гелікобактерної інфекції з ППДВ та запровадження діагностично-лікувального алгоритму, зважаючи на інфікованість хворих Helicobacter pylori та стан кислотності шлунка.

Завдання дослідження:

1. Вивчити поширеність гелікобактерної інфекції у хворих на ППДВ.

2. Встановити, чи існує взаємозв`язок між інфекцією Нр та клінічно-морфологічними особливостями ППДВ.

3. Розпрацювати діагностично-лікувальний алгоритм при ППДВ зважаючи на інфікованість хворих Hр та стан кислотності шлунка.

4. Встановити, чи впливає збереження інфікованості Нр на рецидивування ВХ після операцій з приводу ППДВ.

5. Вивчити безпосередні та віддалені результати комплексного лікування Hр-інфікованих хворих з ППДВ, що включає екстрене хірургічне втручання та післяопераційний курс антигелікобактерної та антисекреційної терапії.

Обєкт дослідження - хворі з перфоративними пілородуоденальними виразками.

Предмет дослідження - поширеність та важкість гелікобактерної інфекції у хворих на ППДВ, взаємозвязок гелікобактеріозу з клінічно-морфологічними особливостями ППДВ, алгоритм діагностики та лікування ППДВ зважаючи на інфікованість Нр та стан кислотності шлунка, безпосередні та віддалені результати комплексного та стандартного лікування пацієнтів із ППДВ.

Методи дослідження - загальноклінічні обстеження; вивчення інфікованості гелікобактеріозом з допомогою паралельного використання двох діагностичних методів: біохімічного швидкий уреазний тест (ШУТ) та цитологічного - бактеріоскопія мазків-відбитків, забарвлених за РомановськимГімзою; вивчення гістологічної картини операційних препаратів перфоративних виразок зважаючи на наявність Нр; дослідження стану кислототвірної та кислотонейтралізаційної функції шлунка з використанням внутрішлункової рН-метрії за Лінаром Є.Ю і беззондовий контроль кислототвірної та евакуаційної функції шлунка у базальний період секреції за методом Лендєл М.Ф. і співавт.; вивчення стану та наявності патологічних змін шлунка і ДПК у хворих, які перенесли операцію з приводу перфорації виразки з допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС).

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що рівень інфікованості Нр у хворих з ППДВ сягає 80,083,5%.

Встановлено, що у Нр-інфікованих хворих перфорація виразки відбувається у переважної кількості хворих на фоні гелікобактеріозу важкого та середнього ступеня.

Встановлено кореляційний звязок між ступенем інфікованості Нр та вираженістю морфологічних змін перфоративних виразок: чим вищий ступінь інфікованості (важкість гелікобактеріозу), тим більше виражені морфологічні зміни.

Розпрацьований алгоритм діагностики та лікування Нр-інфікованих хворих на ППДВ, що включає інтраопераційну діагностику інфекції паралельно двома методами (швидкий уреазний тест та цитологічне дослідження), післяопераційний курс антигелікобактерної та антисекреційної терапії з контролем ерадикації Нр та стану кислотності шлунка (Деклараційний патент на винахід 35122 А, Україна. А61В 500 від 17.08.1999. “Спосіб лікування хворих виразковою хворобою, ускладненою перфорацією або кровотечею”).

Вивчено віддалені результати комплексного лікування пацієнтів із ППДВ, зважаючи на інфікованість гелікобактеріозом та стан кислотності шлунка, встановлено, що ерадикація Нр та нормалізація інтенсивності кислотоутворення суттєво знижує рівень рецидиву виразок.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено високий рівень інфікування та переважання важкого та середнього ступеня гелікобактеріозу у хворих на ППДВ, що свідчить про важливу роль інфекції Нр в етіології і патогенезі цього ускладнення виразки, що слід обовязково враховувати у діагностично-лікувальній тактиці.

Розпрацьований та впроваджений у клінічну практику алгоритм діагностики та лікування гелікобактерної інфекції у хворих на ППДВ включає інтраопераційну діагностику Нр паралельно двома діагностичними методами (швидкий уреазний тест та цитологічне дослідження мазків-відбитків), проведення у післяопераційному періоді курсу антигелікобактерної та антисекреційної (якщо операція не радикальна) терапії, контроль ерадикації Нр через 4 -10 тижнів після завершення лікування.

Доведено, що ерадикація інфекції Нр паралельно з нормалізацією інтенсивності кислотоутворення дозволяє знизити рівень рецидивування виразки у віддаленому періоді після операції до 4,9%, чим суттєво покращує віддалені результати екстрених хірургічних втручань.

Результати роботи широко використовуються у діагностично-лікувальному процесі медичних закладів м.Ужгорода, а також у навчальному процесі хірургічних кафедр медичного факультету та факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор провів аналіз наукових літературних джерел і сформулював актуальність проблеми і теми дисертації. Самостійно підняв та проаналізував архівні матеріали про хворих, яких лікували з приводу ВХ перед операцією. Особисто оперував 52% і асистував при хірургічному втручанні у 30% хворих. Проводив інтраопераційну діагностику гелікобактеріозу в усіх обстежених пацієнтів, відбирав препарати для цитологічного та гістологічного дослідження. Здобувач контролював перебіг післяопераційного періоду, призначав антигелікобактерне та антисекреційне лікування, брав участь в ендоскопічних обстеженнях пацієнтів з метою контролю ерадикації Нр, проводив беззондовий контроль інтенсивності кислотоутворення. Вивчаючи віддалені результати лікування, автор особисто проводив анкетування хворих, викликав їх і проводив контрольні обстеження. Самостійно провів статистичне вичислення отриманих вислідів. Опрацював отримані результати, зробив аналіз і сформулював висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи здобувач доповідав на 53-й та 54-й підсумкових наукових конференціях професорсько-викладацького складу медичного факультету Ужгородського національного університету (1999, 2000 рр.); на міжнародній науково-практичній конференції хірургів “Актуальні питання госпітальної хірургії”, присвяченій 50-річчю кафедри госпітальної хірургії УжДУ (м. Ужгород, 68 травня 1999 р.); на міжнародній науково-практичній конференції “Первинна медико-санітарна допомога та страхова медицина” (м. Ужгород, 1819 вересня 2002 р.); на науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри факультетської хірургії медичного факультету УжНУ (м. Ужгород, 31 жовтня 2002 р.).

Апробацію дисертації проведено на спільному засіданні кафедр госпітальної, факультетської і загальної хірургії медичного факультету, кафедри хірургічних дисциплін факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету та лікарів Ужгородської центральної міської клінічної лікарні 5 березня 2003 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць; серед них 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 - у матеріалах конференцій, 1 - у матеріалах ХХ зїзду хірургів України; отримано 2 патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 139 сторінках машинописного тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, трьох розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, списку використаних джерел, додатку.

Дисертація ілюстрована 30 таблицями, 12 рисунками. Список літератури містить 199 джерел, із них 53 українських та 146 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. За темою роботи проведено обстеження та лікування 139 хворих (115 з перфоративними пілородуоденальними виразками і 24 - з рецидивними виразками та перфорацією в анамнезі) на базі хірургічного відділення Ужгородської центральної міської клінічної лікарні протягом 1995 - 2002 років. Серед обстежених пацієнтів було 128 чоловіків та 11 жінок (співвідношення 11:1). Вік хворих був різний від 18 до 76 років (середній вік становив 37,5 0,9 року).

Вивчаючи хворих з ПВ, ми ствердили, що у 18,3 % анамнез виразкової хвороби був відсутній; шлунковий анамнез різної тривалості (наявність скарг шлункового характеру без інструментальної верифікації виразкового процесу) встановлено у 36,5 % хворих. Виразковий анамнез був майже у половини хворих (45,2%), переважну кількість яких (63,5%) представляли люди молодого та середнього, отож працездатного віку від 20 до 49 років.

У більшості хворих з перфоративними пілородуоденальними виразками (76,5%) виконано умовно радикальні, або напіврадикальні, операції, які поряд з висіченням ППДВ корегують порушену моторно-евакуаційну, але не знижують кислотопродукційну функцію шлунка. Майже кожному четвертому хворому (23,5%) виконано радикальні кислотознижувальні операції на підставі одного із видів ваготомій.Такий розподіл широко використовується у практичній діяльності і наводиться у літературі.

Для виявлення інфекції Hр у слизовій оболонці шлунка і ДПК використано три методи: швидкий уреазний тест (Де-Нол тест), цитологічне дослідження мазків-відбитків препілоричного, антрального відділів та тіла шлунка, а також гістологічне дослідження операційних препаратів перфоративних пілородуоденальних виразок. Перші два методи застосовували паралельно, у всіх пацієнтів; для їх проведення використовували один гастробіоптат, отриманий або інтраопераційно (у хворих на ППДВ), або ендоскопічно (у пацієнтів із рецидивними виразками або для контролю ерадикації Нр). Третій метод застосовано у 50 пацієнтів з перфоративними пілородуоденальними виразками, у яких гелікобактеріоз уже діагностували першими двома методами; для його проведення використовували операційні препарати ПВ, які були висічені під час екстреного хірургічного втручання.

Уреазну активність біоптату слизової оболонки шлунка визначали з допомогою швидкого уреазного тесту: Де-Нол Тест фірми Yamanouchi (Лайдердорп/Нідерланди), який має 94%-ву чутливість та 100%-ву специфічність. Отриманий гастробіоптат занурювали у щойно розкритий і приготований флакончик Де-Нол тесту з діагностичним розчином. Результати тесту оцінювали через 5 хв., 20 хв. і протягом 24 год. Про ступінь інфікованості Нр можна судити на підставі швидкості зміни кольору діагностичного розчину з жовтого на червоний. Відсутність почервоніння розчину протягом доби оцінювали як відємний уреазний тест, як відсутність у пацієнта Нр-інфекції.

Нативний біоптат слизової оболонки шлунка, перед зануренням у діагностичний розчин Де-Нол тесту, затискали двома предметними скельцями і розтирали на площі 1 смІ. Скельця фіксували протягом 15-20 хвилин у 96° спирті, після чого забарвлювали 1% водним розчином метиленового синього за методом Романовського-Гімзи. Готові препарати досліджували під мікроскопом при збільшенні у 630-900 разів. Кількість бактерій Нр рахували у 20-30 полях зору. Ступінь засіву слизової оболонки бактеріями Hр (ступінь інфікованості Нр) оцінювали за Аруіном Л.І. (1995): нульовий ступінь () у препараті відсутні Нр; легкий ступінь (+) - до 20 бактерій Нр у полі зору; середній (+ +) - від 20 до 50; високий (+ + +) - більше 50 бактерій Нр у полі зору.

Гістологічний метод використано для дослідження операційних препаратів перфоративних виразок як для вивчення морфологічної структури слизової оболонки ДПК з метою визначення ступеня її клітинної інфільтрації на основі критеріїв Whitehead R. et Hazell S.L. (1987), так і для виявлення бактерій Нр за Аруіном Л.І. (1995). Для дослідження брали край виразки з прилеглою до нього частиною стінки воротаря або ДПК. Шматочки тканин фіксували у 10% розчині формаліну протягом 1 - 2 діб, потім заливали парафіном. У подальшому з депарафінованого препарату виготовляли зрізи товщиною 4-5 мкм і забарвлювали гематоксилін-еозином і толуїдиновим синім.

Стан кислотності шлунка досліджували двома методами, показники яких відповідають порівняльній кореляції. Перед операцією стан кислототвірної та кислотонейтралізаційної функції шлунка вивчали з допомогою внутрішлункової рН-метрії за.Лінаром Є.Ю-Лея Ю.Я. (1974) на апараті йономір універсальний ЕВ-74. Після операції функціональний стан шлунка досліджено неінвазійним методом беззондового вивчення кислототвірної та евакуаційної функції шлунка у базальний період секреції препаратом “Гастротест” за методом Лендєл М.Ф. і співавт.(1980).

Крім наведених спеціальних методів обстеження, ми користувалися і загальноприйнятими методами: лабораторні аналізи, фіброгастроскопія, рентгеноскопія шлунка.

Усім хворим з перфоративними виразками проводили інтраопераційну діагностику гелікобактеріозу паралельно двома методами: з допомогою швидкого уреазного тесту (Де-Нол тесту) та цитологічного дослідження мазків-відбитків препілоричного відділу шлунка. Нр-інфікованим пацієнтам у післяопераційному періоді диференційовано призначали антигелікобактерну та антисекреційну (в залежності від радикалізму операції) терапію, у відповідності до рекомендацій Маастрихтських консенсусів I-II (1996, 2000), Російської гастроентерологічної асоціації та Російської групи вивчення Нр (1998), обєднаного Пленуму правління наукового товариства хірургів України і Українського товариства терапевтів із проблеми виразкової хвороби (2000). Контроль ерадикації інфекції Нр здійснювали через 4-10 тижнів після завершення лікування, згідно із Європейським протоколом курації хворих з виразковою хворобою (1996): виконували ФЕГДС з біопсією слизової оболонки антрального, фундального відділу та тіла шлунка. Отримані біоптати досліджували тими ж методами, що і при інтраопераційній діагностиці (швидким уреазним тестом та цитологічним дослідженням мазків-відбитків).

У процесі лікування та спостереження у віддаленому періоді були сформовані дві групи хворих. Перша (основна): 51 хворий, якому проведено комплексне лікування перфоративних виразок, яке містило екстрене хірургічне втручання з інтраопераційною діагностикою гелікобактеріозу, курс антигелікобактерної та антисекреційної терапії у післяопераційному періоді з контролем ерадикації інфекції Нр та стану кислотності шлунка. Друга (контрольна) група: 33 хворих, яким у силу тих чи інших причин не проведено комплексне лікування.

Досліджувані групи пацієнтів були однорідними за клінічно-морфологічними характеристиками виразкового процесу, за видами операційних втручань, за методами діагностики гелікобактерної інфекції та станом кислотоутворення, методами оцінки безпосередніх та віддалених результатів лікування.

У хворих основної та контрольної груп вивчено віддалені результати. Термін спостереження був у межах від одного до семи років (у середньому 4 роки). Віддалені результати досліджували на підставі детального аналізу вислідів повторного (після операції) амбулаторного та стаціонарного обстеження і лікування, а також анкетування з допомогою спеціально складених анкет. Оцінювали віддалені результати за шкалою Visick (1948), модифікованою Панцирєвим Ю.М. і Гринбергом А.А. (1979).

Для вичислення отриманих результатів використано загальноприйняті методи статистики з допомогою пакета “Statistica for Windows”: варіаційно-статистичний аналіз кількісних та диференційованих якісних показників, оцінка сигніфікантності різниці середніх величин та відсоткової частоти за коефіцієнтом Стьюдента (t) і показником точності (р), а також визначення коефіцієнта кореляції (r).

Результати власних досліджень

Рівень інфікованості гелікобактеріозом (відсоток Нр-позитивних хворих) у нашому дослідженні становив 83,5% за Де-Нол тестом та 80,0% за цитологічним обстеженням. Ці показники збігаються з матеріалами переважної кількості інших дослідників (Ng E.K. et al., 2000; Sillakivi T. et al., 2001; Афендулов С.А. и соавт., 2002; Ватаман В.М. і співавт., 2002) і свідчать про те, що при перфоративних дуоденальних виразках рівень інфікованості Нр дещо нижчий, ніж при неускладнених пептичних виразках ДПК, де він становить 90 - 100%. На думку багатьох авторів (Soll A.H., McCarthy D., 1999; Швец Н.И., Бенца Т.Н., 2002), яку ми також підтримуємо, цей факт пояснюється тим, що у генезі ускладнених (перфорація, кровотеча) виразок певну, достовірно значиму, роль відіграють й інші етіологічні чинники: призначення нестероїдних протизапальних препаратів, куріння, психоемоційні стресові навантаження.

Різні показники рівня інфікованості пояснюються тим, що кожний метод діагностики гелікобактеріозу має свою чутливість та специфічність на виявлення саме бактерії Нр. Найбільшу діагностичну цінність мають біохімічні методи - уреазні тести (Балобанов В.Ю. и соавт., 1996; Логинов А.С. и соавт., 1997; Корниенко Е.А., Милейко В.Е., 1998), що ми також підтверджуємо.

Ці ж причини пояснюють і різні показники ступеня інфікованості Нр (важкість гелікобактеріозу) за вислідами різних діагностичних методів. У нашому дослідженні, за Де-Нол тестом переважна кількість хворих мала високий та середній ступінь інфікованості: 40 (41,7%) чоловік - високий, 40 (41,7%) - середній, і лише 16 (16,7%) - низький. За вислідами цитологічного дослідження відсоток хворих з низьким ступенем інфікованості помітно зростає внаслідок зменшення кількості пацієнтів з високим ступенем: 7 (7,6%) чоловік з високим ступенем, 44 (47,8%) з середнім, і 41 (44,6%) з низьким. За результатами наших досліджень, у більшості хворих (83,4% за Де-Нол тестом і 52,2% за вислідами цитологічного методу) перфорація виразки настає на фоні гелікобактеріозу важкого та середнього ступеня.

Гістологічний метод діагностики Нр застосовано для вивчення операційних препаратів висічених перфоративних пілородуоденальних виразок. Нр на слизовій оболонці краю виразки виявлено лише у 34% хворих. Це пояснюється тим, що бактерії Нр у дуоденальній слизовій оболонці трапляються лише у вогнищах її шлункової метаплазії, а метаплазію шлункового епітелію у ДПК визначають у 50 - 70% хворих з дуоденальними виразками (Клемашев И.С. и соавт., 1989; Аруин Л.И., Исаков В.А., 1995). Про такий же відсоток (у третини випадків) виявлення Нр на краю перфоративної дуоденальної виразки повідомляють й інші автори (Mihmanli M. et al., 1998; Sharma A.K. et al., 2000), хоча деякі дослідники заперечують можливість виявлення Нр у гістологічних препаратах ПВ (Теплый В.В., Циганок И.Н. , 2002).

Результати дослідження стану кислототвірної та кислотонейтралізаційної функції шлунка методом внутрішлункової рН-метрії, яку виконано 41 хворому у середньому за 1,5 року до перфорації виразки, наступні: середній показник базального рН у тілі шлунка становив 1,41 0,03; середній показник базального рН в антральному відділі дорівнював 2,24 0,05. У залежності від показників рН тіла шлунка хворих розподілено наступним чином: гіперацидний стан (рН від 1,2 до 1,5 ) 28 (68,3%) пацієнтів; нормацидний (рН 1,5 - 2,0) 12 (29,3%); гіпоацидний стан (рН 2,1) у 1 (2,4%) обстеженого. У більшості (40 хворих - 97,6%) у початковому стані натще відзначали безперервне інтенсивне кислотоутворення (сильнокислий стан з рН від 1,2 до 1,9) з недостатньою нейтралізаційною функцією антрального відділу шлунка (декомпенсація у 32 хворих - 80%, субкомпенсація у 8 - 20%). І лише у однієї хворої (2,4%) зафіксовано середньокислий стан у стадії декомпенсації.

Одним із завдань нашого дослідження було зясувати, чи існує взаємозвязок між наявністю та важкістю гелікобактерної інфекції і клінічно-морфологічними особливостями ППДВ. З цією метою вивчено ступінь інфікованості Нр у залежності від віку, статі, тривалості захворювання та інтраопераційних морфологічних змін самих перфоративних виразок.

На підставі проведеного аналізу не виявлено якихось статистично істотних відмінностей у рівні та ступені інфікованості Нр за віковою та статевою ознаками, а також за тривалістю захворювання, хоча у поодиноких дослідженнях (Halter F., 1994; Ватаман В.М. і співавт., 2002) вказується на такий звязок. Але ми встановили кореляційний звязок середнього ступеня за обома діагностичними методами між важкістю гелікобактеріозу та вираженістю морфологічних змін з боку ПВ роаналізовані основні візуально-пальпаційні параметри інтраопераційної характеристики ППДВ (розміри перфораційного отвору (ПО) та виразкового інфільтрату (ВІ), наявність “дзеркальної” виразки задньої стінки пілородуоденальної зони і таких ускладнень ВХ, як пенетрація, стеноз, кровотеча) у залежності від ступеня інфікованості Нр.

На підставі проведеного аналізу зроблені наступні висновки:

1. Ступінь інфікованості Нр (важкість гелікобактеріозу) прямо пропорційно повязаний із розмірами ПО та ВІ: чим вищий ступінь інфікованості Нр, тим більші ці розміри, іншими словами, перфорації хронічних кальозних виразок великих розмірів відбуваються на фоні гелікобактеріозу важкого ступеня, а перфорація невеликих виразок на фоні інфікованості Нр легкого ступеня. Ця залежність підтверджується як за результатами швидкого уреазного тесту (кореляція середнього ступеня, різноспрямована; коефіцієнт кореляції r = 0,42 для діаметра ПО та r = 0,4 для діаметра ВІ), так і за вислідами цитологічного дослідження (кореляція середнього ступеня, односпрямована; коефіцієнт кореляції r = 0,58 для діаметра ПО та r = 0,67 для діаметра ВІ).

2. У хворих на ППДВ із наявністю “дзеркальної” виразки або іншого ускладнення ВХ здебільше спостерігають гелікобактеріоз важкого (за вислідами Де-Нол тесту) або середнього (за вислідами цитологічного методу) ступеня. З іншого боку, за результатами обох діагностичних методів “дзеркальнї” виразки та інші ускладнення ВХ при ППДВ частіше трапляються у хворих з вищим ступенем інфікованості Нр. Ці закономірності носять статистично істотний характер.

Гістологічне дослідження операційних препаратів ППДВ проведено з визначенням ступеня клітинної інфільтрації слизової оболонки ДПК на основі критеріїв Whitehead R. et Hazell S.L. (1987). Відповідно до цих критеріїв у 16 (32%) хворих відзначено середній ступінь: інфільтрація клітинних елементів запального характеру розсіяна або має вигляд значних скупчень; у 34 (68%) хворих стверджено важкий ступінь: густа інфільтрація з формуванням лімфоїдних фолікулів або нейтрофільних “абсцесів”. Бактерії Нр виявлено у гістологічних препаратах ППДВ 17 (34%) хворих. Із цих 17 пацієнтів у 15 (88,2%) Нр виявлено при важкому ступені клітинної інфільтрації слизової оболонки ДПК, і лише у двох (11,8%) при середньому ступені. Проаналізовано також частоту наявності Нр у залежності від ступеня клітинної інфільтрації слизової ДПК і виявлено статистично істотну різницю між цими показниками: при важкому ступені інфільтрації Нр виявлено у 44,1% хворих, при середньому - більш ніж втричі рідше (12,5%).

Таким чином, за нашими вислідами важкість перебігу виразкової хвороби, ускладненої перфорацією, прямо пропорційно повязана з важкістю наявної гелікобактерної інфекції. Отож, наші висновки узгоджуються із висновками інших дослідників, які вивчали важкість перебігу ВХ, ускладненої ШКК, стенозом, пенетрацією у залежності від важкості гелікобактеріозу (Sheu B.S. et al., 1996; Кучірка Я.М., 1999; Кобилецький М.М., 2000; Бука Г.Ю., 2001).

Із 7-8 дня після операції (коли хворі починали харчуватися у більшому обсязі) Нр-інфікованим пацієнтам починали антисекреційну та антигелікобактерну терапію. Схеми лікування підбирали індивідуально, вони залежали від обсягу виконаної операції та індивідуального сприйняття препаратів організмом хворого.

Пацієнтам, яким виконано радикальні (кислотознижувальні) операції, призначали антигелікобактерне лікування без антисекреційного компонента: де-нол 120 мг 4 рази на день, тетрациклін 500 мг 4 рази на день, метронідазол 250 мг 4 рази на день протягом 7-10 днів; або де-нол 120 мг 4 рази на день, амоксицилін 500 мг 3 рази на день, метронідазол 400 мг 3 рази на день протягом 7 днів.

Хворим, яким виконано умовно радикальні операції (без ваготомії), призначали антисекреційно-антигелікобактерну терапію (АСАГТ), завданням якої було не тільки ерадикація інфекції Нр, але і зниження шлункової кислотопродукції. У лікувальні схеми “потрійної” терапії обовязково залучали один антисекреційний препарат (фамотидін 40 мг на ніч, або омепразол 20 мг 2 рази на день, або контролок 40 мг 2 рази на день) і два антибіотики (амоксицилін 1000 мг 2 рази на день, кларитроміцин 500 мг 2 рази на день, або метронідазол 400 мг 3 рази на день).

Контрольне обстеження з метою вивчення ефективності ерадикаційної терапії (ЕТ) удалося провести у 62 (65,3%) пацієнтів. При довірливій співбесіді з ними було встановлено, що повністю прийняла призначений курс ЕТ 51 (82,3%) особа. Решта 11 (17,7%) припинили приймати антисекреційні та антигелікобактерні препарати через появу побічних дій (6 чол.), відсутність скарг та лікарського контролю (5 чол.). Про неможливість повного завершення антигелікобактерного лікування через наведені причини повідомляють й інші автори (Аксенов О.С. и соавт., 2000; Лапина Т.Л., 2001).

Отже, контроль ерадикації інфекції Нр після повноцінної ЕТ здійснено у 51(53,7%) хворого (основна група). Обстеживши їх, ми вияснили, що досягнути ерадикації Нр удалося у 41 (80,4%) пацієнта, у 10 (19,6%), незважаючи на проведене лікування, збереглася інфікованість Нр, але її ступінь у всіх випадках був легким за вислідами обох діагностичних методів. Цим 10 хворим призначено повторний курс антигелікобактерної терапії чотирма препаратами (т. зв. “квадротерапія”). У 11 пацієнтів, які не прийняли у повному обсязі ЕТ, за результатами обох діагностичних методів збереглася інфікованість Нр, але її ступінь у кожному випадку був на порядок нижче.

Контроль стану кислотоутворення, проведений неінвазійним беззондовим методом у 21 пацієнта основної групи, у яких була визначена кислотність шлунка перед операцією з допомогою внутрішлункової рН-метрії, показав, що якщо перед операцією у більшості хворих (71,4%) була висока інтенсивність кислотоутворення, то після операції з наступним курсом АСАГТ інтенсивність кислотоутворення знизилася до середньої (80,9%) та зниженої (19,1%).

Таким чином, діагностично-лікувальний алгоритм, який ми запропонували та впровадили для хворих на ППДВ, інфікованих Нр, полягає у наступному.

1. Екстрене хірургічне втручання (при відсутності протипоказань радикального кислотознижувального характеру).

2. Інтраопераційна біопсія слизової оболонки препілоричного відділу шлунка з метою визначення інфекції Helicobacter pylori.

3. Діагностика гелікобактеріозу паралельно двома методами: швидким уреазним тестом та цитологічним дослідженням мазків-відбитків.

4. При наявності інфекції Нр у післяопераційному періоді, починаючи від 7-8 дня, призначення курсу антигелікобактерної та антисекреційної (якщо операція не радикальна) “потрійної” терапії, спрямованої на ерадикацію Нр.

5. Через 4-10 тижнів після завершення лікування контроль ерадикації Нр та стану кислотності шлунка, по можливості неінвазійними методами.

6. При збереженні інфікованості Нр, незважаючи на проведену ЕТ, призначення повторного курсу антигелікобактерної терапії чотирма препаратами (“квадротерапія”).

Застосуванню антигелікобактерної терапії паралельно з хірургічним лікуванням ускладненої виразкової хвороби в українській літературі присвячено відносно невелику кількість робіт (Зайцев В.Т., Бойко В.В., 1996; Гончар М.Г. та співавт., 1999; Велигоцький М.М. та співавт., 2000; Короткий В.М. та співавт., 2001). У всіх роботах відзначено позитивну роль ерадикації інфекції Нр для покращання віддалених результатів лікування, зменшення кількості рецидивів виразок. Ми також дійшли такого висновку, вивчивши у нашому дослідженні віддалені результати лікування у хворих основної та контрольної груп.

В основній групі хворих відмінні та добрі результати за шкалою Visick мали місце у 88,2 % спостережень; рецидив виразки у віддаленому періоді виник у 3 (5,9%), зокрема у двох із них після успішної ерадикації Нр. Тобто, серед 41 пацієнта основної групи, у яких відбулася ерадикація Нр, рецидив виразки наступив у 2 осіб, що становить 4,9%. У контрольній групі відмінні та добрі результати були у 54,6%, рецидив виразки наступив у 9 (27,3 %) осіб. Ці відмінності носять статистично істотний характер.

Розглядаючи питання віддалених результатів лікування ППДВ з огляду на інфікованість Нр та стан кислотності шлунка, вважаємо доцільним саме тепер навести висліди за гелікобактерним статусом та станом кислотності 24 хворих із рецидивними виразками (РВ) та перфорацією в анамнезі.

Ці хворі не можуть бути класичною контрольною групою за оцінкою віддалених результатів, але вони мають обєктивні ознаки для певного порівняння. По-перше всі ці хворі були раніше оперовані з приводу перфорації виразки (більшості із них 62,5% виконано просте зашивання ПВ). По-друге - ніхто із них раніше не отримував антигелікобактерного та антисекреційного лікування (ні у післяопераційному періоді, ні у подальшому). По-третє - всі вони мають рецидив виразки, причому здебільше ускладненої, а 62,5% із них були повторно оперовані. Тому, на нашу думку, знання Нр-статусу та стану кислотності у цих хворих має певне клінічне і прогностичне значення і може бути додатковим аргументом на користь комплексного лікування ППДВ виразок призначення патогенетично обґрунтованої медикаментної терапії.

Рівень інфікованості Нр цих хворих становить 95,8% (23 чол.) за вислідами Де-Нол тесту та 91,6% (22 чол.) за вислідами цитологічного методу. За ступенем інфікованості серед Нр-позитивних хворих переважають пацієнти з високим (52,2% за вислідами Де-Нол тесту і 31,8% за вислідами цитологічного методу) та середнім (34,8% і 50%, відповідно) ступенем. Результати дослідження кислотності, проведеного неінвазійним беззондовим методом, свідчать, що у 83,3% хворих інтенсивність кислотоутворення була високою та різко підвищеною; кислотонейтралізаційна функція шлунка у 91,7% пацієнтів була у стадії декомпенсації; у половини пацієнтів стверджено порушення евакуаційної функції шлунка.

Отож, аналізуючи віддалені результати комплексного та стандартного лікування ППДВ, зважаючи на гелікобактеріоз та стан кислотності шлунка, ми встановили, що факт наявності або відсутності інфекції Нр має перспективне значення і його можна використовувати для прогнозування та вибору методу лікування рецидивів ускладненої ВХ, що і використовуємо у повсякденній клінічній практиці (Деклараційний патент на винахід 38257 А Україна. А61В500 від 12.06.2000. “Спосіб прогнозування та лікування рецидивів ускладненої виразкової хвороби”).



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і вирішення наукового завдання діагностики та лікування гелікобактерної інфекції при перфоративних пілородуоденальних виразках: вивчено поширеність та важкість гелікобактеріозу при цій патології, взаємозвязок з вираженістю морфологічних змін, розпрацьовано та впроваджено патогенетично обґрунтований оптимальний комплексний метод діагностики та лікування, вивчено безпосередні та віддалені результати лікування, зважаючи на інфікованість Нelicobacter pylori та стан кислотності шлунка.

1. Рівень інфікованості Helicobacter pylori хворих з перфоративними пілородуоденальними виразками становить 83,5% за вислідом швидкого уреазного тесту (Де-Нол тест) та 80,0% за вислідом цитологічного методу.

2. У більшості пацієнтів (83,4%) перфорація виразки відбувається на фоні гелікобактеріозу важкого та середнього ступеня.

3. У хворих з рецидивною виразкою, які перенесли в анамнезі операцію з приводу перфоративної гастродуоденальної виразки, здебільше є високий рівень інфікованості Нelicobacter pylori (95,8%).

4. Між важкістю гелікобактеріозу та вираженістю морфологічних змін при перфорації виразки існує кореляційний звязок: чим вищий ступінь інфікованості Нelicobacter pylori, тим більш виражені морфологічні зміни слизової в зоні виразки.

5. Збереження інфікованості Нр та підвищеного кислотоутворення у хворих, які перенесли умовно радикальні та радикальні операції з приводу перфоративних пілородуоденальних виразок, у віддаленому періоді призводить до рецидиву виразкової хвороби у 27,3% пацієнтів.

6. Проведення антисекреційно-антигелікобактерної терапії у післяопераційному періоді з ерадикацією Helicobacter pylori та нормалізацією кислотоутворення дозволяє знизити частоту рецидивування виразки до 4,9% у віддалений період спостереження.

7. Впровадження у клінічну практику запропонованого діагностично-лікувального алгоритму з огляду на інфікованість Нр та стан кислотності шлунка дозволяє суттєво покращити безпосередні та віддалені результати екстрених хірургічних втручань з приводу перфорації виразки, збільшивши відсоток відмінних та добрих результатів до 88,2% і знизивши рівень незадовільних до 5,9%.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фатула Ю.М. Helicobacter pylori та ускладнена виразкова хвороба // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”.- 1997.- № 4.- С. 170-175.

2. Фатула Ю.М. Виразкова хвороба: причини виникнення та принципи лікування // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”.- 1998.- № 5.- С. 123-130.

3. Фатула Ю.М. Діагностика гелікобактеріозу у хворих з ускладненою виразковою хворобою // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”.- 1999.- № 7.- С. 235-238.

4. Фатула Ю.М., Шеремет П.Ф., Курах І.І. Діагностика та лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційованої з гелікобактерною інфекцією, ускладненої перфорацією та кровотечею // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”.- 1999.- Вип.8.- С. 36-38.

5. Фатула Ю.М. Етіопатогенетичні аспекти перфоративних пілородуоденальних виразок // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”.- 2000.- Вип. 11.- С. 200-203.

6. Фатула Ю.М. Прогнозування рецидивів ускладненої виразкової хвороби та спосіб їх профілактики // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”.- 2000.- Вип. 12.- С. 167-169.

7. Фатула Ю.М., Пацкан Б.М., Курах І.І., Ганчин В.В., Рішко В.В. Роль гелікобактерної інфекції у виникненні та рецидивуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої перфорацією або шлунково-кишковою кровотечею // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”- 2002.- Вип. 18.- С. 190-193.

8. Патент 35122 А України, МПК 6А61В 500. Спосіб лікування хворих виразковою хворобою, ускладненою перфорацією або кровотечею Ю.М. Фатула - № 99084698; Заявл. 17.08.1999 р. Опубл. 15.03.2001р.; Бюл. № 2.- 1

9. Патент 38257 А України, МПК 7А61В500. Спосіб прогнозування та лікування рецидивів ускладненої виразкової хвороби Ю. М. Фатула.-

№ 2000063438; Заявл. 12.06.2000р. Опубл. 15.05.2001р.; Бюл. № 4.- 1 с.

10. Фатула Ю.М., Курах І.І., Ганчин В.В. Гострокровоточиві дуоденальні виразки та гелікобактерна інфекція // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір.- 2001.-Vol.5.- №1.- С. 34.

11. Фатула Ю.М., Пацкан Б.М., Курах І.І., Ганчин В.В. Вплив гелікобактерної інфекції на віддалені результати лікування перфоративних та гострокровоточивих пілородуоденальних виразок // Зб.наук.статей по матеріалах ХХ зїзду Хірургів України.- Тернопіль, 2002.- Т. 1.- С. 284-285.

Размещено на Allbest.ru

...