Постійна форма миготливої аритмії при серцевій недостатності: поширеність, клініко-гемодинамічні детермінанти, корекція частоти серцевих скорочень

Кровоток у ВСА був досліджений у 246 хворих з СН та синусовим ритмом, які не мали ознак гемодинамічно значимого стенозу в басейні сонних артерій. Клапанні вади були діагностовані у 154 хворих, ПІКС - у 26 хворих, ДКМП - у 19, АГ - у 47. Контрольну групу склали 39 осіб. Порівняльний аналіз кровотоку у ВСА виявив, що він був достовірно знижений лише у хворих з ДКМП та ПІКС (213,7 ± 56,7 та 211,3 ± 40,2 мл/хв у порівнянні з 241,3 ± 38,7 мл/хв в контролі), в деяких інших групах спостерігалась тенденція до його зменшення. Зниження кровотоку у ВСА при ДКМП та ПІКС насамперед було обумовлене важчою СН у цієї категорії пацієнтів. При об'єднаному аналізі пацієнтів виявилось, що значне зниження хвилинного кровотоку було зареєстроване лише при IV ФК. Крім того, у хворих ІІІ-IV ФК зареєстровані значно вагоміші кореляційні зв'язки між клініко-гемодинамічними показниками та параметрами кровотоку у ВСА, тоді як у пацієнтів І-ІІ ФК кореляційні зв'язки були практично відсутні.

Отже, наведені дані дають підстави вважати, що кровоток у ВСА визначається цілим комплексом чинників і механізми авторегуляції компенсують коливання показників центральної гемодинаміки, певною мірою нівелюючи їх безпосередній вплив на мозковий кровообіг. Цей механізм дозволяє підтримувати кровопостачання мозку на достатньому рівні при порушеннях центральної гемодинаміки, в т.ч. у хворих з помірною СН. При важкій СН відбувається не лише зниження кровотоку у ВСА, а й порушення механізмів авторегуляції і, як наслідок, більша чутливість кровотоку до гемодинамічних коливань.

Визначення кровотоку у ВСА при ПостМА та його залежності від варіабельності ЧСС проводилось у 84 хворих (48 хворих з клапанними вадами, 12 хворих з ДКМП, 6 хворих з ПІКС, 7 хворих з АГ та 11 хворих з ідіопатичною ПостМА). За аналогією з записом систолічного потоку у виносному тракті ЛШ був проведений запис на відеоплівку кровотоку у ВСА щонайменше протягом 1 хвилини.

У більшості нозологічних груп (крім ДКМП) кровоток у ВСА за один серцевий цикл при ПостМА був істотно меншим, ніж в аналогічних групах з синусовим ритмом, тоді як різниця між групами у хвилинному інтегралі швидкості виявилась не настільки очевидною і досягла ступеня достовірності лише у хворих з МАВ (різниця -14,9 %). Отже, наведені результати ще раз підтверджують тезу про певне компенсаторне значення збільшення ЧСС.

При визначенні впливу варіабельності серцевих скорочень на кровоток у ВСА була встановлена тісна залежність між тривалістю інтервалу RR та кровотоком у діастолічну фазу (середній r 0,92 ± 0,08). Систолічний кровоток у ВСА подібно до кровотоку у виносному тракті ЛШ корелював з попереднім RR (RR -1), хоча r були значно меншими (в середньому 0,52 ± 0,22). Зв'язки сумарного кровотоку з RR виявились хоча і дещо слабшими, ніж для діастолічного, але все-таки досить вагомими (r = 0,87 ± 0,09). Лінійне та нелінійне моделювання з одночасним залученням інтервалів RR та RR-1 не призвело до значного підвищення залежності кровотоку від змін RR (множинні R відповідно 0,89 ± 0,10 та 0,91 ± 0,05). Тобто, на відміну від кровотоку у виносному тракті ЛШ, урахування двох послідовних RR мало впливає на точність оцінки кровотоку у ВСА при ПостМА. Тому визначити інтервал RR, при якому прогнозований хвилинний кровоток у ВСА був би максимальним (за аналогією з потоком у виносному тракті ЛШ), не вдалось - у переважної більшості пацієнтів спостерігались лише незначні його коливання при нарощуванні умовної ЧСС.

Таким чином, на відміну від кровотоку у виносному тракті ЛШ, кровоток у ВСА у хворих з ПостМА мало залежить від коливань інтервалів RR. Про це свідчать і значно менші коефіцієнти варіації показників кровотоку у ВСА порівняно з кровотоком у виносному тракті. Найбільш ймовірно пояснити таку різницю можна наявністю діастолічного потоку та залученням механізмів авторегуляції мозкового кровообігу, які і нівелюють значні перепади серцевого викиду між окремими скороченнями у хворих з ПостМА.

Оскільки основою корекції ЧСС при ПостМА у хворих з СН вважаються серцеві глікозиди (W.G. Stevenson, 1999), була проведена оцінка впливу дігоксину та його комбінації з метопрололом, верапамілом та дилтіаземом на ЧСС, толерантність до навантаження, та гемодинамічні показники у хворих з СН та ПостМА. Дігоксин в середній дозі 0,42 ± 0,09 мг/добу призначався 12 пацієнтам (8 хворим з ревматичними вадами, 3 - з ДКМП і 1 - з ПІКС. Невелика кількість пацієнтів була обумовлена тим, що більшість з них до включення в дослідження вже приймали глікозиди і їх тривала відміна вважалась недоцільною з медичної та етичної точки зору. Крім того, більшість хворих, які на момент включення в дослідження не отримували лікування, відразу потребували комбінованої терапії через важкість СН. На 10-12 день прийому дігоксину ЧСС спокою істотно знизилась - з 124,8 ± 15,2 до 96,4 ± 13,0 уд/хв (p < 0,001). При проведенні тесту з 6-хвилинною ходьбою ЧСС навантаження та пройдена дистанція достовірно не змінились. Зафіксовані на 10-12 день закономірності були підтверджені і через 3 місяці прийому препарату.

Призначення дилтіазему (178,2 ± 46,2 мг/добу) 33 пацієнтам (ревматичні вади у 17, ДКМП - у 9, ПІКС - у 6, КХКС - у одного хворого), які приймали дігоксин (0.40 ± 0.14 мг/добу) приводило до значного зниження ЧСС як в спокої (з 98,1 ± 11,5 до 80,6 ± 11,0 уд/хв), так і при навантаженні (з 143,6 ± 11,1 до 125,9 ± 11,0 уд/хв) на 7-10 день прийому стабільної дози. При цьому пройдена дистанція істотно не змінилась. Подібні результати були отримані і через 3 місяці.

Застосування верапамілу в дозі 182,4 ± 44,1 мг/добу у 30 пацієнтів з ПостМА (ревматичні вади у 14, ДКМП - у 9, ПІКС - у 6 хворих, АГ - у одного пацієнта), які отримували дігоксин (0,33 ± 0,11 мг/добу) супроводжувалось істотним зниженням ЧСС спокою (з 128,4 ± 11,0 до 86,6 ± 10,0 уд/хв) та навантаження (з 144,3 ± 7,6 до 128,4 ± 11,0 уд/хв). Зниження ЧСС суттєво не вплинуло на пройдену дистанцію. Через 3 місяці показники тесту з навантаженням залишились практично ідентичними.

Метопролол в середній дозі 52,9 ± 29,9 мг/добу призначався 35 хворим, які отримували стабільну терапію дігоксином (0,39 ± 0,12 мг/добу). У 19 хворих були діагностовані ревматичні вади серця, у 9 - ДКМП, у 3 - ПІКС, у 2 - АГ, у 2 - КХКС. Значне зниження ЧСС було зареєстроване на 7-10 день прийому препарату як в спокої (з 97,7 ± 13,2 до 77,8 ± 10,8 уд/хв), так і при навантаженні (з 142,3 ± 13,8 до 120,0 ± 13,0 уд/хв), пройдена дистанція не змінилась. Зниження ЧСС зберігалось і через 3 місяці, а пройдена дистанція збільшилась з 332,5 ± 111,5 до 358,2 ± 101,8 м (р = 0,014).

Зниження ЧСС при застосуванні дігоксину супроводжувалось істотним збільшенням УО, при цьому хвилинний об'єм лівого шлуночка (ХО) залишився практично незмінним. Збільшення УО було зумовлене як зростаннями ФВ ЛШ, так і деяким збільшенням КДО внаслідок подовження діастолічного наповнення. Додаткове застосування верапамілу дилтіазему та метопрололу також приводило до збільшення УО, але це збільшення було не настільки істотним, і ХО на фоні комбінованої терапії дещо знижувався. За даними кореляційного аналізу, результати тесту з 6-хвилинною ходьбою практично не залежали від стану гемодинаміки. Зворотний зв'язок був виявлений між пройденою дистанцією та ФК, в т.ч. на фоні лікування, що свідчить про можливість використання тесту для оцінки функціонального стану пацієнтів з СН. Зареєстрована зворотна кореляція між пройденою дистанцією та ЧСС навантаження у хворих, які не отримували лікування, свідчить про те, що надмірне зростання ЧСС може знижувати толерантність до навантаження при ПостМА.

Отже, дігоксин істотно знижує ЧСС в стані спокою, проте при навантаженні цей ефект втрачається. Додатковий прийом метопрололу, верапамілу та дилтіазему супроводжується подальшим зменшенням ЧСС спокою та зменшенням ЧСС при навантаженні. При цьому лише застосування метопрололу призводить до підвищення толерантності до навантаження. Крім того, прийом препарату супроводжується меншою кількістю побічних ефектів - метопролол був відмінений у 5,7 % хворих, верапаміл та дилтіазем, відповідно, - у 16,7 та 15,2 % хворих. Тому комбінація метопрололу з дігоксином здається найбільш виправданою в лікуванні цієї категорії пацієнтів.

ВИСНОВКИ

1. На підставі обстеження 976 хворих з серцевою недостатністю в дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, визначена поширеність, клініко-гемодинамічні детермінанти та предиктори постійної форми миготливої аритмії при серцевій недостатності різної етіології, визначена оптимальна тактика корекції частоти серцевих скорочень.

2. Поширеність ПостМА істотно відрізняється при СН різної етіології - найчастіше вона виявляється при ДКМП та вадах серця з ураженням мітрального клапана, найрідше - при ГКМП. Разом з тим, наявність ПостМА визначається не причиною СН, а її гемодинамічними наслідками, перш за все розмірами передсердь, а також віком.

3. За результатами проспективного спостереження незалежними предикторами виникнення ПостМА у хворих з СН виявились лише вік та функціональний клас СН. Пароксизмальна форма миготливої аритмії передує постійній лише у хворих з ревматичними вадами, незалежним чинником, що сприяє трансформації пароксизмальної форми в постійну, крім наявності ревматичної вади, виявився вищий функціональний клас СН.

4. Наявність ПостМА асоціюється із зростанням ризику кардіальної смерті у хворих з СН, однак її негативна прогностична роль у хворих з ревматичними вадами серця не є самостійною, а визначається комплексом взаємних впливів різних клініко-гемодинамічних параметрів, тоді як при СН, не обумовленій вадами, постійна форма миготливої аритмії виявилась незалежним предиктором кардіальної смерті.

5. ПостМА супроводжується більш швидкими темпами приросту розмірів лівих відділів серця у порівнянні з синусовим ритмом, в той час як різниці в динаміці інших параметрів не було виявлено. Основним чинником, який визначає приріст об'єму лівого шлуночка при ПостМА, є висока ЧСС.

6. Важливу роль у діастолічному наповненні лівого шлуночка відіграє активне розслаблення з формуванням присмоктуючого ефекту. Цей ефект зберігається при порушенні розслаблення та зменшується при рестриктивному варіанті діастолічної дисфункції.

7. Вивчення діастолічної функції лівого шлуночка у хворих з ПостМА можливе за допомогою оцінки розподілу швидкостей трансмітрального потоку. Методика дозволяє з великим ступенем точності визначити варіант діастолічної дисфункції у цієї категорії хворих. Динаміка швидкості діастолічного потоку в лівому шлуночку на глибині 3 см від мітрального клапана та час спаду швидкості на рівні його стулок є інформативними маркерами діастолічної дисфункції у хворих з ПостМА.

8. Кровоток у внутрішній сонній артерії при СН тривалий час підтримується на достатньому рівні і мало залежить від стану центральної гемодинаміки. Проте, при важкій СН відбувається як істотне зниження кровотоку, так і більша залежність його від параметрів центральної гемодинаміки внаслідок порушення механізмів авторегуляції.

9. Зниження кровотоку у внутрішній сонній артерії протягом одного серцевого циклу, яке спостерігається при ПостМА, певною мірою компенсується зростанням ЧСС. Механізм авторегуляції та діастолічний потік у внутрішній сонній артерії забезпечують стабільність кровотоку у більшості хворих з ПостМА, незважаючи на притаманні для цього порушення ритму коливання ЧСС та серцевого викиду.

10. Монотерапія дігоксином забезпечує контроль частоти серцевих скорочень при ПостМА лише в спокої, при фізичних навантаженнях цей контроль втрачається. Комбіноване застосування дігоксину з метопрололом, верапамілом чи дилтіаземом дозволяє контролювати ЧСС при ПостМА як в спокої, так і при навантаженнях, але покращення толерантності до навантаження досягається лише при комбінації дігоксину з метопрололом.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Ризик виникнення ПостМА асоціюється з комплексом клініко-гемодинамічних чинників, і при його оцінці насамперед необхідно враховувати розміри передсердь, вік та функціональний клас СН. Необхідно пам'ятати, що найчастіше ПостМА виникає у хворих з ДКМП та вадами серця з мітральним компонентом.

2. Наявність ПостМА у хворих з СН супроводжується подвоєнням ризику кардіальної смерті. Тому пацієнти з ПостМА потребують особливої уваги з ретельною корекцією гемодинамічних порушень.

3. Найбільший ризик трансформації пароксизмальної форми миготливої аритмії у постійну мають хворі з ревматичними вадами, особливо з важкою СН. Таким хворим необхідно рекомендувати тривалу профілактичну терапію аміодароном, який запобігає трансформації у більшості випадків.

4. Для оцінки діастолічної функції лівого шлуночка та механізмів її порушення як у хворих з синусовим ритмом, так і при ПостМА доцільно застосовувати оцінку розподілу швидкостей трансмітрального потоку в межах лівого шлуночка. Прогностично несприятливий рестриктивний варіант діастолічної дисфункції діагностують за умови, якщо швидкість діастолічного наповнення на рівні 3 см від стулок мітрального клапана менша 70 % від швидкості на рівні стулок. Діастолічна дисфункція з порушенням розслаблення діагностується, якщо цей показник перевищує 80 %.

5. При оцінці неврологічного статусу у хворих з СН необхідно враховувати, що кровоток у внутрішній сонній артерії підтримується сталим у більшості хворих з СН, й істотне зниження кровопостачання головного мозку відбувається лише при важкій СН. Наявність ПостМА також призводить до зменшення кровотоку у внутрішній сонній артерії не у всіх хворих, найбільше він знижується при мітрально-аортальних вадах.

6. Особливу увагу в лікуванні хворих з ПостМА необхідно приділяти контролю ЧСС, оскільки надмірне (більше 90 уд/хв) її підвищення супроводжується швидшими темпами ремоделювання лівого шлуночка. При цьому необхідно зважати на ЧСС не лише в спокої, а й при навантаженнях.

7. Для визначення толерантності до навантаження у хворих з СН доцільно застосовувати тест із 6-хвилинною ходьбою, який є простим у виконанні та відображає реакцію хворого на звичні фізичні навантаження. Тест дозволяє визначити толерантність до навантаження, її зміну під впливом лікування та об'єктивізувати оцінку функціонального стану пацієнта.

8. Для контролю ЧСС у хворих з ПостМА та СН в спокої та при навантаженні і для покращення толерантності до навантаження доцільно застосовувати комбінацію дігоксину з бета-блокаторами (метопрололом).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

аритмія миготлива недостатність серцева

1. Ягенський А.В., Федоров Ю.В., Нагребецький В.А. Вплив дилтіазему та верапамілу на частоту серцевих скорочень та толерантність до навантажень у хворих з тяжкою серцевою недостатністю та миготливою аритмією // Медичні перспективи. - 2000. - № 3. - С.29 - 32. (Здобувачем проведено ехокардіографічне обстеження, тести з навантаженням, аналіз результатів, підготовка статті до друку.)

2. Ягенський А.В., Федоров Ю.В., Нагребецький В.А, Рудик Я.Б. Стан діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на недостатність аортального клапана // Буковинський медичний вісник . - 2000. - №3. - С.165-170. (Здобувачем самостійно проведено ехокардіографічне обстеження хворих, статистична обробка результатів, оформлення статті.)

3. Ягенський А.В, Федоров Ю.В., Нагребецький В.А. Особливості ремоделювання та діастолічна функція лівого шлуночка при аортальних вадах // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2000. - №2. - 532 - 535. (Здобувачем проведено ехокардіографічне обстеження хворих, аналіз результатів, оформлення статті.)

4. Федоров Ю.В., Чопяк В.В, Ягенський А.В., Кондратюк О.А. До питання диференційної діагностики кальцинуючої хвороби серця і ревматизму у хворих похилого та старечого віку // Вісник наукових досліджень. - 2000. - №4. - С.10 - 12. (Здобувачем проведено клінічне та ехокардіографічне обстеження частини хворих.)

5. Вдовенко Е.В., Ягенский А.В., Федоров Ю.В., Нагребецкий В.А., Богун. Л.В. Рестриктивный вариант диастолической дисфункции левого желудочка: частота и основные клинико-гемодинамические детерминанты при выраженной сердечной недостаточности различной этиологии // Медицина сьогодні і завтра. - 2000. - №2. - С.27 - 30. (Здобувачем проведено ехокардіографічне обстеження хворих, аналіз результатів, підготовка статті до друку.)

6. Федоров Ю.В., Чопяк В.В., Ягенский А.В., Кондратюк О.А. Идиопатические заболевания и повреждения проводящей системы сердца у людей пожилого и старческого возраста // Проблемы старения и долголетия. - 2000. - Т.9, №4. - С.364 - 373. (Здобувачем проведено клініко-інструментальне обстеження частини хворих з порушеннями провідності.)

7. Целуйко В.Й., Ковалевська О.С. Ягенський А.В., Крайз І.Г. Вікові особливості перебігу гіпертрофічної кардіоміопатії // Український журнал експериментальної медицини ім. Г.О.Можаєва. - 2000. - №2. - С.74 - 77. (Здобувачем проведено клініко-інструментальне обстеження та аналіз результатів у частини хворих.)

8. Федоров Ю.В., Чопяк В.В, Ягенський А.В. Зміни показників запалення у хворих на кальцинуючу хворобу серця зі серологічними ознаками хронічної інфекції, спричиненої Chlamidia pneumoniae, при комплексному лікуванні із застосуванням макролідів // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2000. - №4. - С.90 - 95. (Здобувачем проведено ехокардіографічне та клінічне обстеження частини хворих.)

9. Ягенський А.В., Федоров Ю.В., Нагребецький В.А., Карпук В.Г., Романів М.Є. Поширеність та основні клініко-гемодинамічні предиктори миготливої аритмії у хворих на ревматизм // Буковинський Мед. Вісник. - 2001. - №1. - С.129 - 132. (Здобувачем проведено ехокардіографічне обстеження, проведена статистична обробка результатів, підготовка статті до друку.)

10. Целуйко В.И., Богун Л.В., Ягенский А.В. Семейная дилатационная кардиомиопатия: клиника и лечение // Український кардіологічний журнал. - 2001. - №3. - С.41 - 43. (Здобувачем обстежена частина хворих, проведена статистична обробка результатів.)

11. Ягенський А.В., Федоров Ю.В. Вплив дилтіазему (діакордину) на частоту скорочень серця та показники гемодинаміки у хворих із серцевою недостатністю та миготливою аритмією // Український кардіологічний журнал. - 2001. - №4. - С.47 - 50. (Здобувачем самостійно проведено клінічне та ехокардіографічне обстеження.)

12. Федоров Ю.В., Чопяк В.В., Ягенський А.В., Кондратюк О.А. Особливості клініки та діагностики кальцинуючої хвороби клапанів серця // Практична медицина. - 2001. - №2. - С.80 - 89. (Здобувачем проведено клініко-інструментальне обстеження частини хворих та статистична обробка даних.)

13. Федоров Ю.В., Чопяк В.В., Ягенський А.В., Кондратюк О.А. Застосування дилтіазему та каптоприлу в лікуванні кальцинуючої хвороби серця // Ліки. - 2001. - №1-2. - С.10 - 14. (Здобувачем проведена оцінка ефективності дилтіазему у хворих з кальцинуючою хворобою серця.)

14. Ягенский А.В. Сравнительная оценка диастолической функции левого желудочка при его дилатации у больных с дилатационной кардиомиопатией и недостаточностью аортального клапана // Експериментальна і клінічна медицина. - 2001. - №3. - С.42 - 45.

15. Ягенський А.В. Вікові особливості розподілу діастолічного трансмітрального потоку у здорових осіб: нові можливості оцінки діастолічної функції лівого шлуночка // Український кардіологічний журнал. - 2001. - №6. - С.55 - 58.

16. Федоров Ю.В., Чопяк В.В., Ягенський А.В., Кондратюк О.А. Застосування методу триплетної терапії (дилтіазем, каптоприл та макролід) у лікуванні кальцинуючої хвороби клапанів серця // Ліки України . - 2001. - №10. - С.59-63. (Здобувачем проведена оцінка ефективності лікування у частини хворих з КХКС.)

17. Целуйко В.Й., Горб Ю.Г., Ягенський А.В. Стан центральної гемодинаміки у хворих на ішемічну хворобу серця молодого віку // Лікарська справа. - 2001. - №№5-6. - С.43 - 48. (Здобувачем проведена оцінка гемодинаміки та стану діастолічної функції лівого шлуночка.)

18. Федоров Ю.В., Ягенський А.В., Кондратюк О.А. Систолічна та діастолічна функція шлуночків серця на початковій стадії розвитку кальцинуючої хвороби клапанів серця // Український ревматологічний журнал. - 2002. - №1. - С.45-48. (Здобувачем проведена оцінка гемодинаміки у частини хворих, проведена статистична обробка результатів.)

19. Целуйко В.И., Прихода И.В., Ягенский А.В. Влияние ирбесартана на показатели суточного мониторирования артериального давления и электрокардиограммы у больных с метаболическим синдромом Х // Український кардіологічний журнал. - 2002. - №2. - С.31 - 34. (Здобувачем проведено ехокардіографічне обстеження частини хворих, статистична обробка результатів.)

20. Ягенський А.В. Вплив разових доз ірбесартану та раміприлу на параметри центральної гемодинаміки та кровоток у внутрішній сонній артерії при артеріальній гіпертензії // Український терапевтичний журнал. - 2002. - №1. - С. 47-51.

21. Амосова К.М., Федоров Ю.В., Чопяк В.В., Ягенський А.В., Кондратюк О.А., Каганяк В.Й. Частота виявлення кальцинуючої хвороби серця та її основні клінічні фактори ризику у хворих у кардіологічному стаціонарі // Український кардіологічний журнал. - 2002. - №4. - С.103-108. (Здобувачем проведений набір частини пацієнтів з оцінкою клініко-гемодинамічних параметрів.)

22. Ягенський А.В., Целуйко В.Й., Романів М.Є., Кремень Л.М. Миготлива аритмія у хворих з постінфарктним кардіосклерозом: частота виявлення та клініко-гемодинамічні предиктори // Укр. мед. альманах. - 2002. - №2. - С.125 - 128. (Здобувачем проведено набір матеріалу, узагальнення результатів.)

23. Целуйко В.Й, Ягенський А.В., Кремень Л.М. Поширеність і клініко-гемодинамічні предиктори миготливої аритмії у хворих з дилатаційною кардіоміопатією // Експериментальна і клінічна медицина. - 2002. - №2. - С.48 - 51. (Здобувачем проведено клінічне та ехокардіографічне обстеження частини хворих, статистична обробка результатів.)

24. Федоров Ю.В., Павлюк М.С., Іванів Ю.А., Якобисяу М., Чопяк В.В., Ягенський А.В., Бурковський А.Д., Кондратюк О.А. Особливості клініки та діагностики ідіопатичного прогресуючого септального фіброзу // Журнал АМН України. - 2002.- №2.- С.282-290. (Здобувачем обстежена частина пацієнтів.)

25. Ягенский А.В., Барсуков Б.П. Бета-блокаторы третьего поколения: новые возможности // Кардиология. - 1992, №11-12, C.98-103. (Здобувачем проведено аналіз зарубіжної літератури, яка висвітлює можливості бета-блокаторів третього покоління.)

26. Ягенський А.В. Миготлива аритмія у хворих з серцевою недостатністю: особливості терапевтичної тактики // Український кардіологічний журнал - 1997, №2 (Вип. ІІ), С.100-102.

27. Ягенский А.В., Гросу А.А. Верапамил и дилтиазем при лечении мерцательной аритмии // Терапевтический архив - 1997, №8, С.58-60. (Здобувачем проведено добір та аналіз сучасної літератури з питань застосування антагоністів кальцію при миготливій аритмії, підготовка статті до друку.)

28. Бобров В.А., Ягенский А.В. Современные подходы к лечению постоянной формы фибрилляции предсердий (часть 1) // Український кардіологічний журнал - 1997, №3, С.56-62. (Здобувачем зроблено добір літературних даних з профілактики ускладнень миготливої аритмії, підготовка статті до друку.)

29. Бобров В.А., Ягенский А.В. Современные подходы к лечению постоянной формы фибрилляции предсердий (часть 2) // Український кардіологічний журнал - 1997, №4, С.74-79. (Здобувачем зроблено добір літературних даних з питань медикаментозного контролю ЧСС, підготовка статті до друку.)

30. Бобров В.О., Ягенський А.В. Миготлива аритмія: нові підходи до старої проблеми // Лікування та діагностика - 1997, №4, С.24-28. (Здобувачем проведений аналіз літератури та надані власні дані, на підставі чого були викладені основні підходи до діагностики та лікування миготливої аритмії.)

31. Ягенський А.В. Нові підходи до медикаментозного лікування серцевої недостатності // Український кардіологічний журнал - 1997, №№5-6, С.120-122.

32. Ягенский А.В. Применение сердечных гликозидов в лечении мерцательной аритмии // Український кардіологічний журнал. - 1998, №5, С.72-77.

33. Ягенський А.В. Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту в лікуванні та профілактиці серцевої недостатності // Практична медицина - 1998, №№3-4, С.107-111.

34. Ягенський А.В. Дилтіазем: можливості лікування надшлуночкових тахіаритмій // Український кардіологічний журнал - 1998, №12, С.112-116.

35. Зозуля І.С., Нагребецький В.А., Ягенський А.В. Інгібітори ангіотензин-перетворювального ферменту: вплив на мозковий кровообіг при артеріальній гіпертензії і серцевій недостатності // Український медичний часопис. - 1999. - №4/12 (Спеціальний випуск). - С.49 -55. (Здобувачем проведений добір та аналіз літератури з питань регуляції мозкового кровотоку.)

36. Ягенський А.В., Федоров Ю.В., Духневич Л.П., Нагребецький В.А. Ренін-ангіотензинова система при серцевій недостатності: сучасні можливості корекції // Журнал АМН України. - 2001. - №3. - С.536 - 549. (Здобувачем проведено переклад та аналіз літератури з питань застосування інгібіторів АПФ та блокаторів ангіотензинових рецепторів при серцевій недостатності.)

37. Кацитадзе О.О., Ягенский А.В., Жаринов О.И. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка у больных с непрерывно-рецидивирующей предсердной тахикардией // Научная конференция молодых ученых России, посвященная 50-летию Академии медицинских наук. Тезисы докладов.- Москва. - 1994. - C.284-285. (Здобувачем проведено визначення діастолічної функції, аналіз статистичних даних, оформлення тез.)

38. Ягенський А. Діастолічна функція лівого шлуночка у здорових осіб різного віку // Матеріали всеукраїнської наукової конференції "Проблеми вікової фізіології". - Луцьк. - 1998. - С.55-56.

39. Ягенский А.В., Федоров Ю.В., Нагребецкий В.А. Сравнительная оценка состояния диастолической функции левого желудочка при его дилатации различной этиологии // Республіканська науково-практична конференція "Нове в етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатій (дилатаційної та гіпертрофічної)". - Харків. - 2000. - С.52-53. (Здобувачем проведено ехокардіографічне обстеження, аналіз результатів.)

40. Федоров Ю.В., Чопяк В.В., Ягенський А.В.. Підходи до лікування кальцинуючої хвороби серця у осіб похилого та старечого віку // Тези доповідей ІІІ Національного конгресу геронтологів та геріатрів України. - Київ. - 2000. - С.70 - 71. (Здобувачем проведено клініко-інструментальне обстеження частини хворих.)

41. Федоров Ю.В., Чопяк В.В., Ягенський А.В., Кондратюк О.А.. Ідіопатичні захворювання та пошкодження провідної системи серця як причина виникнення хронічних пошкоджень провідності в осіб похилого та старечого віку // Матеріали І Української науково-практичної конференції "Порушення ритму серця: вікові аспекти". - Київ. - 2000. - С.35. (Здобувачем проведено клініко-інструментальне обстеження частини хворих.)

42. Ягенський А.В., Нагребецький В.А., Духневич. Стан кровотоку у внутрішній сонній артерії у хворих з аортальними вадами серця // Матеріали об'єднаного пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів та Асоціації лікарів інтерністів "Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії". - Київ. - 2001. - С.156 - 157. (Здобувачем проведено клінічне та ехокардіографічне обстеження, оформлення тез.)

43. Ягенський А.В. Клініко-гемодинамічні чинники, асоційовані з миготливою аритмією у хворих з серцевою недостатністю, зумовленою артеріальною гіпертензією // Матеріали Української науково-практичної конференції "Профілактика та лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми". - Київ. - 2002 . - С.124.

44. Yagenskyi A., Grosu A., Yanuk L., Podojlov V.. Effects of diltiazem on exercise tolerance in patients with severe congestive heart failure and atrial fibrillation // Journal of Heart Failure. - 1996. - Vol.3. - P.790. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, статистична обробка та аналіз результатів.)

45. Yagenskyi A., Yaniuk L., Podojlov V.. Effects of diltiazem on heart rate and exercise tolerance in patients with congestive heart failure and atrial fibrillation // Kardiologia Polska. - 1996. - Vol. XLV., Suppl. 1.- P.I-106. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, статистична обробка результатів, оформлення тез.)

46. Yagenskyi A.V., Barsukov B.P., Nahrebetsky V.A.. Comparative efficacy of diltiazem and verapamil in patients with atrial fibrillation and congestive heart failure: crossover study // Journal of Heart Failure. - 1997. - Vol.4. - P.173. (Здобувачем проведено ехокардіографічне обстеження хворих та аналіз результатів.)

47. Yagensky A., Fedorov Yu., Dukhnevych L. Age-related changes in transmitral flow dispersion in healthy individuals: a pulsed Doppler study // Kardiologia Polska. - 1999. - Vol.51. Suppl. II. - P.II-232. (Здобувачем розроблена методика, проведено допплерехокардіографічне обстеження, аналіз результатів.)

48. Yagensky A., Fedorov Yu., Dukhnevych L., Nahrebeckyi V. Internal carotid artery blood flow is redused in patients with dilated cardiomyopathy and aortic regurgitation // Kardiologia Polska. - 1999. - Vol.51. Suppl. II. - P.II-205. (Здобувачем проведено ехокардіографічне обстеження пацієнтів, оформлення тез.)

49. Yagensky A., Fedorov Yu.. Age-related changes in diastolic transmitral flow dispersion. // Eur. J. Echocardiography. - 1999. - Abstr. Suppl. - P.S6. (Здобувачем запропонована методика, проведене допплерехокардіографічне обстеження.)

50. Yagensky A.V., Nahrebetsky V.A.. Effects of irbesartan and ramipril on internal carotid artery blood flow in elderly hypertensives // J. Renin-Angiotensin-Aldosterone Syst. - 2000. - Vol.1. - P.100. (Здобувачем проведено клінічне обстеження, оцінку впливу препаратів на АТ та параметри центральної гемодинаміки.)

51. Yagensky A., Tseluiko V., Dukhnevych L., Shaguta Yu., Nahrebetskyi V. Effects of irbesartan, enalapril and ramipril on systemic hemodynamics and internal carotid artery blood flow in elderly hypertensive patients // Abstracts of 10th European Meeting on Hypertension. - Goteborg. - 2000. - S189. (Здобувачем проведено клінічне обстеження, оцінку впливу препаратів на АТ та параметри центральної гемодинаміки.)

52. Yagensky A., Dukhnevych L., Nahrebetsky V., P'yatokha V. Effects of enalapril and irbesartan on internal carotid artery blood flow in elderly hypertensive patients. // Abstract book of 18th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. - Chicago. - 2000. - P.S166. (Здобувачем проведено клінічне та ехокардіографічне обстеження.)

53. Yagensky A., Tseluiko V., Fedorov Yu., Dukhnevych L., Romaniv M. Intraventricular and intraatrial diastolic transmitral flow velocities distribution in patients with arterial hypertension // Abstracts of 11th European Meeting on Hypertension. - Milan. - 2001. - P. S301. (Здобувачем запропонована методика, проведено допплерехо-кардіографічне обстеження, аналіз результатів.)

54. Yagensky A.V., Tseluiko V.I., Fedorov Yu.V., Samborskyi T.G. Transmitral diastolic flow distribution in healthy individuals: influence of age // J. Heart Disease. - 2001. - Vol.2. - P.436. (Здобувачем запропонована методика, проведене допплерехокардіографічне обстеження.)

55. Yagensky A., Tseluiko V., Fedorov Yu., Kostyk S., Dukhnevych L. Atrial fibrillation in patients with clinical signs of heart failure due to arterial hypertension // Abstracts of 19th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension, 12th European Meeting on Hypertension. - Prague. - 2002. - P. S219. (Здобувачем поведено клінічне та ехокардіографічне обстеження хворих, статистична обробка результатів.)

АНОТАЦІЯ

Ягенський А.В. Постійна форма миготливої аритмії при серцевій недостатності: поширеність, клініко-гемодинамічні детермінанти, корекція частоти серцевих скорочень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2003.

Дисертація присвячена проблемі постійної миготливої аритмії (ПостМА) у хворих з серцевою недостатністю (СН). Дослідження, проведене серед 976 пацієнтів з СН різної етіології, продемонструвало зв'язок наявності ПостМА з окремими клініко-гемодинамічними показниками, насамперед з віком та розмірами передсердь. Було встановлено, що ПостМА асоціюється з підвищеним ризиком кардіальної смерті та пришвидшенням процесів ремоделювання лівого шлуночка. Були встановлені особливості діастолічного наповнення ЛШ, кровотоку у внутрішній сонній артерії при СН різної етіології з синусовим ритмом та з ПостМА, визначені оптимальні шляхи корекції частоти серцевих скорочень в спокої та при навантаженні.

Ключові слова: миготлива аритмія, серцева недостатність, частота серцевих скорочень, прогноз, лікування.

SUMMARY

Yagensky A.V. Chronic atrial fibrillation in heart failure: prevalence, clinical and hemodynamic determinants, heart rate control. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of doctor of medical sciences in specialty 14.01.11 - cardiology. - Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2003.

Thesis is devoted to the problem of chronic atrial fibrillation (CAF) in patients with heart failure (HF). Study, which included 976 patients with HF of different etiology, showed association between CAF and some clinical and hemodynamic parameters, first of all with advancing age and atria size. It was found that CAF increased cardiac death risk as well as accelerated left ventricular remodeling. Changes of left ventricular diastolic filling and internal carotid artery blood flow were determined in patients with HF of different origin with sinus rhythm and CAF. Optimal approaches to heart rate control at rest and during exercise were established.

Key words: atrial fibrillation, heart failure, heart rate, prognosis, treatment.

АННОТАЦИЯ

Ягенский А.В. Постоянная форма мерцательной аритмии при сердечной недостаточности: распространенность, клинико-гемодинамические детерминанты, коррекция частоты сердечных сокращений. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология - Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2003.

Диссертация посвящена проблеме постоянной формы мерцательной аритмии (ПостМА) у больных с сердечной недостаточностью (СН). В результате обследования 976 больных с СН различной этиологии было установлено, что распространенность ПостМА оказалась самой высокой у больных с дилатационной кардиомиопатией, самой низкой - при гипертрофической кардиомиопатии и постинфарктном кардиосклерозе. Вместе с тем, наличие ПостМА определяется не причиной СН, а ее гемодинамическими последствиями, прежде всего размером предсердий, а также возрастом. Возраст, наряду с функциональным классом, оказался и независимым предиктором возникновения ПостМА в проспективном наблюдении. У больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии независимыми факторами риска трансформации аритмии в постоянную форму оказались наличие ревматического порока и функциональный класс СН.

На основании проспективного наблюдения за 293 больными с СН было установлено, что ПостМА независимо от других факторов ассоциируется с более чем двукратным увеличением риска кардиальной смерти. Кроме того, у больных с ПостМА зарегистрированы более высокие темпы прироста размеров левого желудочка (ЛЖ) и предсердия. Основным фактором, определявшим прирост, оказалась высокая (более 90 уд/мин) частота сердечных сокращений (ЧСС).

Для изучения диастолической функции ЛЖ была предложена методика оценки распределения скоростей трансмитрального потока на пути его прохождения от предсердия в полость ЛЖ. Использование методики у здоровых лиц продемонстрировало значение активного расслабления с формированием присасывающего эффекта в диастолическом наполнении левого желудочка. Этот эффект наибольше страдает при рестриктивном варианте диастолической дисфункции, что находит отображение в более выраженном спаде скорости раннего наполнения. Результаты, полученные у больных с синусовым ритмом, были подтверждены и при ПостМА - скорость раннего наполнения в ЛЖ на глубине 3 см < 70% от скорости на уровне митрального клапана оказалось достаточно специфичным и чувствительным маркером рестриктивного варианта диастолической дисфункции.

С помощью дуплексного исследования было установлено, что кровоток во внутренней сонной артерии (ВСА) поддерживается на достаточном уровне у большинства больных с СН, прежде всего за счет авторегуляции, присущей мозговому кровообращению. Существенное снижение кровотока в ВСА зарегистрировано только при тяжелой СН, при этом регистрируется и нарушение авторегуляторных механизмов. У больных с ПостМА существенное снижение кровотока за один сердечный цикл компенсируется высокой ЧСС, так что минутный кровоток, как правило, достоверно не снижается. Неритмичность сердечной деятельности при ПостМА также во многом компенсируется благодаря авторегуляции.

В исследовании с использованием теста с 6-минутной ходьбой было показано, что дигоксин не способен контролировать ЧСС при нагрузке, несмотря на существенное снижение ЧСС покоя. Комбинированное использование дигоксина с верапамилом, дилтиаземом и метопрололом привело к дополнительному снижению ЧСС в покое и значительному уменьшению ЧСС при нагрузке. При этом пройденная дистанция увеличилась только на фоне комбинации дигоксина с метопрололом через три месяца.

Ключевые слова: мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, частота сердечных сокращений, прогноз, лечение

Размещено на Allbest.ru