Клінічно-морфологічна діагностика, прогнозування та оптимізація лікування хворих з гладком’язовими пухлинами матки

Кожна група підлягала ретельному клінічно-морфологічному аналізові. Основну увагу приділяли стану хворих у момент досліджень, наявності метастазів пухлини або рецидиву захворювання.

Проведений аналіз показав, що морфологічний опис гістологічних препаратів 1 групи хворих відповідає особливостям мікроструктури лейоміоми, що описані в усіх літературних джерелах щодо морфологічної діагностики ГМПМ.

У гістологічних препаратах другої групи хворих міститься лише один, із зазначених, морфологічних критеріїв - МІ > 10. Тобто ГМПМ у жінок цієї групи мають будову лейоміоми з великою кількістю мітотичних фігур. Така форма лейоміоми матки в літературі визначена як лейоміома з підвищеною мітотичною активністю (S.W. Bell et al., 1994; L.M. Marshall et al., 1998).

Морфологічні особливості ГМПМ у жінок Ш групи виділяються наявністю значної клітинної атипії (при МІ < 10 та відсутньому КНКП). У пухлині матки відбувається значна вогнищева проліферативна активність міоцитів навкруги судин. Це так звані проліферуючі або “клітинні”, епітеліоїдні лейоміоми, що описані в літературі багатьма авторами (Я.В. Бохман, 1989; А.В. Смолянников,1993).

Таким чином, всі три групи жінок, хворих на ГМПМ, мікроструктура яких відповідає будові доброякісної пухлини - лейоміоми. Це підтверджує той факт, що в жодному випадку не було рецидиву хвороби, метастазування пухлини, всі жінки живуть на період дослідження.

ГМПМ у жінок IV, V та VII груп мали по два із трьох, зазначених наших, морфологічних критеріїв. Незалежно від сполучення зазначених критеріїв у кожній з цих груп траплялися випадки рецидиву або метаста-зування пухлини, що підтверджує злоякісний характер захворювання. Мікроструктура пухлин у наведених групах відповідає опису високодиференційованої лейоміосаркоми (Я.В. Бохман, А.Ф. Урманчеева, 1996) (поліморфізм пухлинної тканини, гіперхроматоз ядер, наявність фігур ділення та ін.).

Наявність у ГМПМ жінок VI групи всіх трьох морфологічних критеріїв диференційної діагностики лейоміом та лейоміосарком (МІ>10; КА; КНКП) не викликало у нас сумніву в злоякісності процесу. Це підтвердилося тим, що в цій групі настали метастазування пухлини та рецидиви захворювання.

У результаті проведеного дослідження встановлено, що серед 118 хворих на ГМПМ - 42 (І, ІІ та ІІІ групи) мали доброякісне новоутворення матки, а саме лейоміому. Жінки IV, V, VI та VII груп, всього 76, за результатами ретроспективного клінічно-морфологічного аналізу були хворі на злоякісну гладком'язову пухлину матки - лейоміосаркому.

Таким чином, для подальшого визначення та порівняння особливостей клінічного перебігу вказаних захворювань з метою диференційної діагностики їх, ми сформували дві групи хворих:

1. Хворі жінки на лейоміому матки (42).

2. Хворі жінки на лейоміосаркому матки (76).

Для визначення та порівняння особливостей перебігу проліферуючої лейоміоми матки та високодиференційованої лейоміосаркоми матки та з метою клінічно-морфологічної диференційної діагностики цих захворювань, крім перегляду гістологічних препаратів, ретельно проаналізовано відповідні історії хвороби та амбулаторні карти в обох групах хворих. Ми вивчали вік пацієнток, основні скарги, анамнез хвороби, репродуктивну функцію, використання гормональних препаратів, результати додаткових методів дослідження (УЗД, діагностичний вишкріб порожнини матки з цитологічним та гістологічним дослідженнями), обсяг операційного втручання, результати післяопераційного макро- та мікроскопічного дослідження. Стан хворих в період проведення наших досліджень ми вивчали за результатами статистичного відділу Вінницького ООД. Групи хворих вірогідно однорідні за віком, паритетом, особливостями клініки та анамнезу хвороби (р<0,05).

Для вивчення рівня СТГ та кортикостероїдних гормонів у крові жінок, хворих на ГМПМ, визначення кореляційних зв'язків між вмістом зазначених гормонів і наявністю запропонованих морфологічних критеріїв диференційної діагностики ГМПМ, ми проводили передопераційне гормональне обстеження 44 жінок, які у 2001 році госпіталізовані у гінекологічне відділення ВООД з приводу гладком'язової пухлини матки для операційного лікування. Визначали вміст у крові СТГ та кортизолу. За гістотипом ГМПМ 44 хворих поділено на дві групи: перша - 22 жінки з проліферуючою лейоміомою матки; друга група - 22 пацієнтки з високодиференційованою лейоміосаркомою матки. Для поглибленого аналізу отриманих результатів, додатково обстежено на вміст у крові зазначених гормонів 15 практично здорових жінок, що становили групу контролю. Гормональні дослідження ми проводили у лабораторно-дослідному відділі Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Нашою метою у прогнозуванні перебігу ГМПМ було передбачити можливість вчасної передопераційної диференційної діагностики подібних за клінічними характеристиками та морфологічною картиною проліферуючої лейоміоми матки та високодиференційованої лейоміосаркоми матки, що особливо актуально при плануванні обсягу хірургічного лікування жінок репродукційного віку. Тобто при прогнозуванні перебігу ГМПМ нам необхідно визначити “ступінь ризику” можливої малігнізації пухлини на етапі обстеження хворих. У наших дослідженнях проаналізовано ряд чинників (клінічні, морфологічні, гормональні), що обумовлюють диференційну діагностику проліферуючих лейоміом та високодиференційованих лейоміосарком матки.

Ми пропонуємо принципово новий підхід до оцінки ступеня ризику малігнізації ГМПМ методом моделювання індивідуального прогнозування. Для побудови моделі індивідуального прогнозування ми використовували один із методів математичної статистики - метод максимуму правдоподібності Неймана-Пірсона, який достатньо надійно забезпечує рішення поставленого завдання.

Ми створили новий спосіб суправагінальної ампутації матки у жінок репродукційного віку з доброякісними ГМПМ (патент № 51380 А).

Наш спосіб запропонованої операції - суправагінальної ампутації матки - здійснюють наступним чином: після лапаротомії, без фіксації матки, не пересікаючи очеревину прямокишково-маткового заглиблення, круглу зв'язку матки і власну зв'язку яєчника з обох боків захоплюють пальцями, гострокінцевими ножицями роблять “вікно-отвір” у безсудинній зоні між маткою і зв'язками, в який ставлять затискач на круглу зв'язку матки та власну зв'язку яєчника одномоментно, пересікають зв'язки та накладають лігатури. У тому ж порядку виконують дії з іншого боку матки. Не розсікаючи передній листок широкої зв'язки матки, не підсікаючи її задній листок, не відсепаровуючи міхурово-маткову складку, накладають два міцні затискачі з обох боків на рівні внутрішнього вічка на маткові судини. Відтинають матку, лігують маткові судини, а куксу шийки матки зашивають окремими кетгутовими швами. Одним швом кукса прикривається міхурово-матковою складкою. Далі пошарово відновлюють передню черевну стінку.

Тривалість такої операції - від 10 до 15 хвилин. Крововтрата - 20-30 мл.

Цей метод операційного втручання ми застосували у 12 випадках за період від 2001 до 2002 року, де була необхідність у хірургічному лікуванні жінок репродукційного віку з доброякісними ГМПМ.

У випадках, коли при передопераційному обстеженні хворих на ГМПМ рівень кортизолу в крові не визначався, то під час операційного втручання ми проводили інтраопераційне термінове гістологічне дослідження гладком'язової пухлини матки з визначенням запропонованих наших морфологічних критеріїв диференційної діагностики ГМПМ - МІ, КА, КНКП (11 пацієнток).

Основні результати дослідження. Аналіз клінічних характеристик двох сформованих груп хворих (I - хворі на проліферуючі лейоміоми матки; II - хворі на високодиференційовані лейоміосаркоми матки) показав що, серед усіх жінок, хворих на ГМПМ, більшість хворих (73,7 %) припадає на репродукційний та пременопаузальний періоди: 63,2% _ це хворі із високодиференційованими лейоміосаркомами, 85,7 % _ з проліферуючими лейоміомами матки. Після 50 років ГМПМ частіше (36,8 %) представляють лейоміосаркому, натомість хворих на лейоміому матки лише 14,3 %. Підтвердженням цього є і те, що серед пацієнток з ГМПМ, які мали стійку менопаузу, в три рази частіше діагностовано лейоміосаркому матки (22,4 % _ лейоміосаркоми; 7,1 % _ лейоміоми).

За вислідами наших досліджень основними скаргами в обох групах були: порушення менструального циклу або кров'янисті виділення у менопаузі (55 %), біль внизу живота (40,6 %), дизуричні розлади (15,2 %) та ін.

Порушення менструального циклу частіше відзначали хворі зі злоякісними ГМПМ (61,8 %), ніж хворі з лейоміомами матки (42,9 %). На біль внизу живота частіше скаржилися жінки, хворі на доброякісні ГМПМ (45,2 %), натомість хворі з лейоміосаркомами вказували на цей симптом у 38,1 %. Ознаки дизуричних розладів траплялися у групі жінок з лейоміомою матки у 14,3 %, з лейоміосаркомою матки - 17,1 %.

Безсимптомний перебіг хвороби констатовано у 11,9 % в групі хворих на лейоміоми матки і у 9,2 % - в групі хворих на лейоміосаркоми матки.

У переважної більшості обстежених жінок розміри пухлин відповідали 8 - 26 тижням вагітності. У групі хворих з лейоміосаркомою матки у 64,4 % хворих розміри матки з пухлиною відповідали 12 - 18 тижням вагітності, із них 19,7 % - це хворі жінки, у яких розміри пухлини матки відповідали 17-18 тижнів вагітності і 15,8 % з пухлиною матки розмірами 15-16 тижнів вагітності. Серед хворих з доброякісними гладком'язовими пухлинами матки відзначено однакову кількість жінок (по 35,8 %) з розмірами пухлини матки 11-14 тижнів вагітності та 19-20 тижнів вагітності. Привертає те, що лише 4,7 % хворих жінок на лейоміому матки мали розміри пухлини 15-18 тижнів вагітності у порівнянні із 15,8 % у групі хворих на лейоміосаркому матки.

Наші дослідження показали, що збільшення матки на 5-6 тижнів вагітності за 6 місяців відбулося у більшості випадків (57,8 %) в групі хворих на лейоміосаркому матки. Доброякісні гладком'язові пухлини матки у 52,3 % росли від 1 року до 2-х, і лише 47, 6 % жінок з лейоміомою матки відзначили швидкий ріст пухлини. У цих випадках, морфологічне дослідження швидкоростучих лейоміом матки відповідає проліферуючим гістологічним формам лейоміом: лейоміоми з підвищеною мітотичною активністю (МІ>10; КА - не виражена; КНКП відсутній) та епітеліоїдні, або клітинні лейоміоми (МІ<10; КА - виражена; КНКП відсутній).

Для уточнення гістотипу ГМПМ у плані передопераційного обстеження, 78,6 % хворих жінок на лейоміому матки та 52,6 % на лейоміосаркому матки застосовано такі додаткові методи досліджень, як УЗД та діагностичне вишкрібання порожнини матки. Результати попередніх досліджень (С.Г. Хачкурузов, 1996) свідчать про відсутність специфічних ехографічних ознак злоякісності ГМПМ, що підтверджено і нашими дослідженнями: серед хворих на лейоміому матки у 45,2 % описані ехографічні симптоми лейоміосаркоми, і лише у 42,3 % хворих на лейоміосаркому матки при УЗ обстеженні запідозрено злоякісну ГМПМ.

Діагностичне вишкрібання у жодному із випадків не мало значення для диференційної діагностики лейоміоми та лейоміосаркоми.

Таким чином, за результатами наших досліджень, ми визначили вірогідні клінічні ознаки для диференційної діагностики проліферуючих лейоміом та високодиференційованих лейоміосарком. Вік жінки після 50-ти років, швидкий ріст матки, особливо у менопаузі, порушення менструального циклу - гіперполіменореї при наявності менструацій або виникнення кров'янистих виділень під час стійкої менопаузи - ймовірні ознаки злоякісної ГМПМ. Для жінок репродукційного віку клінічними ознаками можливої злоякісності ГМПМ є порушення менструального циклу, швидкий ріст пухлини та розміри пухлини від 15 до 18 тижнів вагітності.

При визначенні вмісту кортизолу в крові жінок, хворих на лейоміому матки, його рівень відповідав нормі (260-720 нмоль/л) у 95,4 %. Рівень кортизолу в крові хворих жінок на лейоміосаркому матки у 59 % перевищував норму в два або у три рази.

У ході наших досліджень ми не визначили і не знайшли залежності вираженості запропонованих морфологічних критеріїв диференційної діагностики ГМПМ (МІ, КА, КНКП) від рівня кортизолу в крові, але чітко вірогідно ствердили значне підвищення рівня кортизолу в крові жінок, хворих на злоякісні ГМПМ - лейоміосаркоми.

У досліджуваній групі жінок, хворих на лейоміому матки, рівень СТГ у 86,3 % нижчий від середнього (7,62 mlU/L), у групі хворих на лейоміосаркому матки - в 77,2 % нижчий від середнього рівня.

В обох групах відзначено високий МІ при нижчих показниках рівня СТГ, тому цей критерій не може бути використаний як диференційний.

Аналогічні дослідження проведено щодо КА: було стверджено, що залежність між наявністю КА та рівнем СТГ не виявлено у крові жінок з ГМПМ як доброякісними, так і злоякісними.

КНКП не визначали лише в гістологічних препаратах тих хворих на лейоміосаркому матки, в крові яких рівень СТГ вищий від середнього.

Для правильної оцінки рівня зазначених гормонів в крові жінок з ГМПМ, ми порівняли вміст СТГ та кортизолу в крові хворих на лейоміому матки, лейоміосаркому матки і практично здорових жінок (табл. 2).

Таблиця 2. Середній вміст кортизолу та СТГ у крові жінок досліджуваних груп

Внаслідок досліджень було визначено, що середній рівень вмісту кортизолу імовірно збільшений в крові хворих на ГМПМ. У пацієнток з доброякісними ГМПМ - лейоміомами він вищий ніж у здорових жінок, але залишається в межах нормальних показників. Натомість у хворих на злоякісні ГМПМ - лейоміосаркоми матки, середній рівень кортизолу в крові значно перевищує норму. Тому визначення вмісту кортизолу в крові у хворих на ГМПМ може бути використане для передопераційної диференційної діагностики гістотипу пухлини.

Середній рівень СТГ в усіх трьох групах жінок у межах норми, але значно нижчий від, встановленого середнього рівня (7,62 mIU/L). Причому, найнижчий він у здорових жінок, а найбільший у жінок, хворих на злоякісні ГМПМ.

Лашас Л. та Лашене Д. (1981) відзначають певні коливання рівня СТГ у сироватці крові жінок. Вміст гормону росту визначають багато гормональних та негормональних чинників, таких як, сон, їжа, фізичні вправи, стрес та ін. Тому ми вважаємо недоцільним визначення СТГ для диференційної діагностики ГМПМ.

Визначення патологічного процесу шляхом диференційної діагностики передбачає планування подальшої тактики лікування хворих, вибір виду та обсягу лікування, побудову обґрунтованого прогнозу.

Прогнозування ГМПМ у жінок репродукційного віку означає вивчення найбільше вагомих чинників патології, а саме: наявність порушень менструального циклу; швидкість росту пухлини; розміри матки з пухлиною; рівень кортизолу в сироватці крові. За результатами наших попередніх досліджень саме ці показники необхідно використовувати для імовірного визначення доброякісного або злоякісного характеру гладком'язової пухлини матки.

У зв'язку з цим, ми пропонуємо принципово новий підхід до оцінки ступеня ризику малігнізації ГМПМ - моделювання індивідуального прогнозування методом максимуму правдоподібності Неймана-Пірсона.

Суть методу міститься у побудові індивідуального прогностичного висновку, шляхом додавання питомої ваги кожного, із визначених в попередніх дослідженнях, несприятливих в плані малігнізації, прогностичних факторів у вигляді цифрових значень, отриманих методом математичних вичислень за формулою Неймана-Пірсона. Ми визначили питому вагу кожного із прогностичних чинників і склали таблицю, що дає можливість для кожної конкретної хворої на ГМПМ передбачити індивідуальний прогноз (табл. 3).

Сума питомої ваги кожного прогностичного чинника становить підсумковий прогностичний індекс (Z). За вислідами наших досліджень, якщо Z > 5,4, то ГМПМ, найімовірніше, - лейоміосаркома і прогноз перебігу хвороби несприятливий. При Z < 5,4 - ГМПМ доброякісна - лейоміома і прогноз сприятливий.

Застосування запропонованого методу індивідуального прогнозування дає нам можливість визначити ступінь ризику можливої малігнізації ГМПМ та завдяки його простоті може бути впроваджений в лікарську практику для визначення тактики лікування хворих на ГМПМ, а при необхідності - обсягу хірургічного втручання.

Таблиця 3.Таблиця питомої ваги ступенів вираженості прогностичних чинників

При лейоміосаркомі матки, незалежно від віку хворих, стандартний обсяг хірургічного лікування - екстирпація матки з придатками. Сучасними методами операційного лікування хворих репродукційного віку на доброякісні ГМПМ є органозберігаючі та реконструкційно-пластичні операції. (Н.П. Васильченко, В.В. Коржова, М.М. Ткаченко, 1993; В.И. Ку-лаков, Л.В. Адамян, А.И. Аскольская, 1999).

Новий винайдений та запатентований наш спосіб органозберігаючої операції - суправагінальної ампутації матки ми застосували у 12 випадках у жінок репродукційного віку з ГМПМ, підсумковий прогностичний індекс (Z) яких становив < 5,4.

У тих випадках, коли при передопераційному обстеженні хворих на ГМПМ рівень кортизолу в крові не визначався, що не дало можливості обчислити підсумковий прогностичний індекс, то під час операційного втручання ми проводили інтраопераційне термінове гістологічне та цитологічне дослідження гладком'язової пухлини матки з визначенням запропонованих морфологічних критеріїв диференційної діагностики ГМПМ - МІ, КА, КНКП. Цим дослідженням підлягало 11 хворих.

Тобто ретельне обстеження хворих із застосуванням методу моделювання індивідуального прогнозу, з визначенням прогностичного індексу, інтраопераційні методи морфологічного та цитологічного досліджень дозволять визначити оптимальний обсяг хірургічного лікування хворих репродукційного віку.

ВИСНОВКИ

1. Загальновідомі методики клінічно-морфологічної диференційної діагностики проліферуючих лейоміом та високодиференційованих лейоміосарком не можуть вважатися досконалими.

2. Запропоновані наші морфологічні критерії диференційної діагностики доброякісних та злоякісних ГМПМ: мітотичний індекс, вираженість клітинної атипії, наявність або відсутність коагуляційного некрозу клітин пухлини є найбільш об'єктивними, вірогідними та простими для визначення, можуть бути застосовані при інтраопераційній диференційній діагностиці проліферуючих лейоміом та високодиференційованих лейоміосарком.

3. Проведені дослідження показали, що вірогідними клінічними ознаками можливої малігнізації ГМПМ можна вважати: швидкий ріст матки, особливо у менопаузі, скарги на порушення менструального циклу - гіперполіменорреї, або виникнення кров'янистих виділень під час менопаузи, розміри пухлини 15-18 тижнів вагітності.

4. Ґрунтуючись на результатах проведених наших гормональних досліджень, рівень кортизолу в крові хворих жінок на ГМПМ можна вважати критерієм диференційної діагностики гістотипу пухлини.

5. Кореляційних зв'язків не виявлено між вмістом кортизолу та СТГ у крові жінок з ГМПМ та наявністю запропонованих наших морфологічних критеріїв.

6. Запропонований новий метод індивідуального прогнозування ступеня ризику малігнізації ГМПМ дає можливість визначити оптимальну тактику лікування хворих на ГМПМ, при необхідності - визначити раціональний обсяг хірургічного втручання у жінок репродукційного віку.

7. Запропонований метод суправагінальної ампутації матки дозволяє з мінімальною крововтратою та травматизацією тканин, з мінімальною затратою часу провести операційне органозберігаюче лікування хворих репродукційного віку з доброякісними ГМПМ.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ямчук М.М. Клінко-морфологічна діагностика лейоміосарком матки // Вісник морфології. - 2000. - № 1 . - С. 26-28.

2. Ямчук М.М., Скиба Т.Є. Інтраопераційна діагностика гладком'язових пухлин матки // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2000. - № 1. - С. 61-62. (Особистий внесок автора - збір матеріалу, статистична обробка даних, підготовка до друку).

3. Камінський В.В., Каюк В.Г., Ямчук М.М., Краєвська Н.А. Порівняльна оцінка методик субтотальної гістеректомії при доброякісних пухлинах матки // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 3. - С. 10-11. (Особистий внесок автора - виконання оперативних втручань, збір матеріалу, участь у підготовці до друку).

4. Патент на винахід 51380 А, 7 А61В17/00. Спосіб суправагінальної ампутації матки при доброякісних пухлинах матки. Каюк В.Г., Жук С.І., Камінський В.В., Ямчук М.М., Краєвська Н.А.; Заявл. 07.03.2002; Опубл. 15.11.2002, Бюл. № 11.

5. Камінський В.В., Каюк В.Г., Ямчук М.М., Краєвська Н.А. Порівняльна оцінка різних методик гістеректомії при доброякісних пухлинах матки // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.. П.Л. Шупика. - К.: 2002. - вип. 11, кн. 2. - С. 523-527. (Особистий внесок автора - виконання оперативних втручань, збір матеріалу, участь у підготовці до друку).

6. Камінський В.В., Марцинковська В.В., Каюк В.Г., Краєвська Н.А., Ямчук М.М. Шляхи поліпшення якості життя жінок з доброякісними пухлинами матки в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. - К.: “Фенікс”, 2001. - С. 305-308. (Особистий вклад автора - збір матеріалу, статистична обробка даних, участь у підготовці до друку).

7. Ямчук М.М., Воробьёва Л.И. Клинико-морфологическая диагностика и прогнозирование лейомиосарком матки // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. - Киев, 2000. - 1098. (Особистий вклад автора - збір матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку).

8. Коньков Д.Г., Жук С.І., Ямчук М.М. Зміни мікроциркуляторного русла в матках вагітних самок щурів під дією вібраційного фактору // Тези 6 Конгресу асоціації патологів України. - Вінниця, 1998. - С. 278-279. (Особистий вклад автора - гістологічне дослідження матеріалу, участь у підготовці до друку).

9. Ямчук М.М. Проблематика клинико-морфологической диагностики лейомиосарком // Матеріали III науково-практичної конференції “Злоякісні пухлини матки та трофобласту. Патогенез, діагностика та лікування”. - Київ, 1999. - С. 98-102.

10. Ролік І.С., Семикопенко В.А., Ямчук М.М. Дослідження терапевтичної ефективності рослинних і біологічних препаратів при мастопатії і фіброміомі матки // Тези доповідей IX з'їзду онкологів України. - Київ. - 1995. - С. 404-405. (Особистий вклад автора - статистична обробка матеріалу, участь у підготовці до друку).

Размещено на Allbest.ru