Постінфарктна ішемія міокарда: механізми формування, діагностика, особливості клінічного перебігу, ефекти протиішемічного лікування, прогноз

При проведенні порівняльного аналізу клініко-гемодинамічних показників у хворих із ПІМ залежно від застосування амлодипіну в контрольній групі спостерігалося зниження ФВ ЛШ через 3 міс після розвитку ГІМ. У групах хворих, яким призначали додатково амлодипін, відзначалося достовірне збільшення ФВ ЛШ (ББІМ: 43,57±1,27 проти 47,12±2,94; р<0,01 і РПС: 45,29±3,90 проти 48,38±3,52; р<0,01). Не спостерігалося достовірної різниці між показниками ФВ ЛШ в хворих без ПІМ, а також у групах хворих з ББІМ і РПС без лікування амлодипіном.

Відносно КСІ було виявлено достовірне збільшення цього показника через 3 місяці після ГІМ у контрольній групі. При лікуванні амлодипіном спостерігалася стабілізація процесу пізнього ремоделювання ЛШ (ББІМ: 48,97±3,62 проти 44,19±3,29; р<0,01 і РПС: 48,92±4,56 проти 45,25±3,29; р<0,05). Водночас застосування в комплексній терапії амлодипіну не змінило розміру КСІ в групі хворих без ПІМ.

Відносно КДІ відмічалося збільшення цього показника у групі хворих з ПІМ, але при застосуванні в комплексному лікуванні амлодипіну спостерігалася стабілізація процесу пізнього ремоделювання ЛШ (ББІМ: 96,73±4,58 проти 89,12±8,15; р<0,05 і РПС: 95,24±10,25 проти 88,81±11,28; р<0,05). У групі хворих без ПІМ не спостерігалося статистичної достовірності в різниці показників КДІ при лікуванні амлодипіном.

При застосуванні амлодипіну в комплексному лікуванні хворих після ІМ спостерігається збільшення УІ порівняно з контрольною групою хворих (ББІМ: 40,10±4,23 проти 42,02±5,47; р<0,05 і РПС: 40,66±3,45 проти 42,34±5,08; р<0,05).

При дослідженні показника гіпертрофії міокарда - ІММ ЛШ - була встановлена статистично достовірна стабілізація цього показника при лікуванні амлодипіном (ББІМ: 119,01±8,01 проти 120,08±7,46 і РПС: 118,95±6,95 проти 119,94±8,12; р>0,05).

Таким чином, під впливом комплексної терапії лікування хворих з ПІМ із застосуванням амлодипіну відмічається покращення систолічного спорожнювання ЛШ (зменшення КСІ), що обумовлено збільшенням скоротливості міокарду (збільшення ФВ ЛШ). Амлодипін більш виражено впливає на систолічну функцію ЛШ, що виявляється збільшенням УІ, зменшує пізнє постінфарктне ремоделювання ЛШ (зменшення КДІ), спостерігається регреcія ІММ ЛШ.

Відомо, що короткодіючі блокатори кальцієвих каналів викликають посилення активності симпатоадреналової системи. Проведений порівняльний аналіз ВСР у хворих, яким застосовували амлодипін, не виявив достовірних відхилень між групами, що можна розцінювати як відсутність впливу амлодипіну на симпатоадреналову складову регуляції ритму серця у хворих після ГІМ.

При проведенні дослідження впливу протиішемічного лікування амлодипіном на прогноз перебігу ПІМ методом Каплан-Мейера протягом 3 місяців у групі хворих з ПІМ не спостерігалося розвитку реінфаркту або летального кінця. В контрольній групі хворих з ПІМ, навпаки, спостерігалося поступове зниження КК хворих, які не досягли КТ. Тільки на 12-й місяць дослідження при проведенні порівняльного аналізу КК хворих контрольної групи і групи дослідження було відзначено недостовірне зниження показників КК хворих, які не досягли КТ.

При проведенні порівняльного аналізу КК хворих, які не досягли КТ (летальних випадків), було відзначено, що в контрольній групі хворих після ГІМ протягом першого місяця дослідження зафіксрвано 3 летальних випадка (0,5714±0,1870 умов. од.), на 3-й місяць - всього 4 (0,4286±0,1870 умов. од.), на 12-й місяць - всього 6 (0,1429±0,1323 умов. од.), на 18-й місяць - всього 7 летальних випадків. У хворих з групи дослідження, які тривало застосовували в комплексній терапії амлодипін, не спостерігалося летального випадку після ГІМ. При проведенні порівняльного аналізу КК хворих, які не досягли КТ (реінфаркту), було відзначено, що в контрольній групі хворих протягом першого місяця дослідження трапилося 2 реінфаркта, на 3-й місяць - всього 4, на 12-й місяць - всього 12 (0,0769±0,0739 проти 0,5455±0,1501; р<0,001), на 18 місяць - всього 13 реінфарктів.

Відзначено, що у хворих, які отримували амлодипін, тривалість середнього часу до розвитку реінфаркту достовірно більша, ніж у хворих контрольної групи (12,45±2,22 проти 9,38±1,50 міс, Р<0,001).Тривалість середнього часу до розвитку летального випадку у хворих контрольної групи дорівнює 6,86±2,65 міс. У хворих, які отримували амлодипін, летальні випадки спостерігалися тільки протягом першого місяця, тобто до застосування амлодипіну. Застосування амлодипіну покращувало прогноз щодо летального випадку та виникнення реінфаркту у строки до 1 року.

ВИСНОВКИ

1.Вперше на підставі поглибленого панорамного комплексного дослідження механізмів формування ПІМ були розроблені критерії діагностики, прогнозу, схеми протиішемічного лікування залежно від особливостей клінічного постінфарктного перебігу.

2.Встановлено, що ПІМ спостерігалася у 36,9% хворих після інфаркту міокарда, в тому числі безбольова форма - у 11,2%, а рання постінфарктна стенокардія - у 25% хворих.

3.Найбільша діагностична цінність для визначення ПІМ була виявлена при застосуванні стрес-ехокардіоскопії з добутаміном (чутливість - 88,8%, специфічність - 85,7%). При застосуванні велоергометрії чутливість методу склала 77,7%, а специфічність - 71,4%. Холтерівське моніторування ЕКГ дозволило визначити ПІМ з чутливістю - 75,5% і специфічністю - 71,45%.

4.Застосування методів реканалізації (внутрікоронарної і внутрішньовенної тромболітичної терапії, а також черезшкірної транслюмінальної ангіопластики) було найбільш ефективним засобом запобігання розвитку ПІМ. Після проведення внутрікоронарної тромболітичної терапії ПІМ спостерігалась у 12,5% хворих гострим інфарктом міокарда (порівняно з хворими, яким проводилось тільки медикаментозне лікування р=0,0046), внутрішньовенної - у 36,3%, черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики - у 20% (порівняно з хворими, які отримували тільки медикаментозне лікування р=0,05). Частота розвитку ПІМ у хворих, які отримували тільки медикаментозне лікування, становила 41,6%.

5.При виявленні ПІМ спостерігався розвиток дисбалансу вегетативної регуляції серцевого ритму (SDNN 97,54±13,17 проти 106,11±26,06, р<0,001; LF/HF 5,35±0,98 проти 3,32±0,78, р<0,001), який супроводжувався розвитком загрозливих для життя аритмій (кількість шлуночкових тахікардій у 5 разів, а шлуночкових парних екстрасистол в 3 рази частіше зустрічалась у хворих із ПІМ, ніж у хворих без ішемії).

6.Дослідження морфології коронарного русла показало, що у хворих із ПІМ переважно спостерігається 2-судинне ураження (62,9% проти 13,5%, р<0,05), та 3-судинне ураження- (33,3% проти 0%, Р=0,0019) при високому ступені стенозування (у хворих з ранньою постінфарктною стенокардією і безбольовою ішемією міокарда частота виявлення стенозування ?90% склала відповідно 78,9% і 75% проти 16,2%, р<0,05 і р<0,05 відповідно).

7.Суттєву роль в розвитку ПІМ відіграє раннє формування ремоделювання лівого шлуночка: у хворих із ПІМ спостерігається достовірне збільшення КСІ, КДІ у порівнянні з хворими без ішемії (відповідно 47,45±6,34 проти 45,55±5,84, р<0,01 і 93,3±8,17 проти 86,64±7,96, р<0,001). При тривалому спостереженні за процесами ремоделювання лівого шлуночка (через 3,12,18 місяців) було виявлено збільшення темпів розвитку дилятації лівого шлуночка (ДКДІ/t) у хворих із ПІМ у порівнянні з хворими без ішемії (відповідно 0,34±0,04 проти -0,01±0,0; 0,62±0,03 проти 0,07±0,02; 0,56±0,07 проти 0,26±0,01; р<0,001).

8.Встановлено, що наявність тривалої передінфарктної стенокардії (більше 2-х діб) сприяло розвитку ПІМ, в тому числі ранньої постінфарктної стенокардії у 51,03% хворих, а тривалість передінфарктної стенокардії протягом однієї доби запобігала її розвитку (рання постінфарктна стенокардія розвинулась у 8,97% хворих). Активація феномену адаптації до ішемії попереджувала розвиток систолічної дисфункції лівого шлуночка (у хворих із тривалістю передінфарктної стенокардії протягом однієї доби ФВ>50%), симпато-парасимпатичного дисбалансу вегетативної нервової системи, розвитку ознак електричної нестабільності міокарда та ішемії міокарда за даними Холтерівського моніторування ЕКГ.

9.Досліджено, що наявність тривалої депресії сегмента ST за даними Холтерівського моніторування ЕКГ (більше 60 хв/добу) давала несприятливий прогноз у хворих із ПІМ, тобто збільшення кількості кінцевих точок: летальних випадків та реінфарктів міокарда (47,1% у хворих із тривалістю депресії сегмента ST більше 60 хв/добу проти 5,6% у хворих із тривалістю депресії сегмента ST менше 60 хв/добу, р<0,01).

10.Встановлено, що ПІМ значно погіршувала прогноз хворих із гострим інфарктом міокарда у строки до одного року. Через один місяць після гострого інфаркту міокарда у хворих із ПІМ значно збільшувався ризик виникнення летального випадку (19,9% проти 0%, р<0,05), реінфаркту міокарда - через один рік (23,6% проти 6,1%; р<0,05). Через один рік після гострого інфаркту міокарда прогноз виникнення летального випадку та реінфаркту міокарда був несприятливим і майже однаковим, як у хворих із ПІМ, так і без неї.

11.Застосування представника ІІІ покоління тривалодіючих блокаторів кальцієвих каналів - амлодипіну в комплексній базовій терапії інфаркту міокарда у хворих із ПІМ через 3-4 тижні після розвитку гострого інфаркту міокарда покращувало прогноз щодо виникнення летального випадку та реінфаркту міокарда (в групі хворих, з того часу, як був призначений амлодипін, жодного летального випадку не спостерігалось, а кумулятивна кількість хворих цієї групи без розвитку реінфаркту через 1 рік після інфаркту міокарда була достовірно більшою).

12.Тривале застосування амлодипіну у хворих із ПІМ супроводжувалося позитивними змінами внутрішньосерцевої гемодинаміки (ФВ ЛШ,% у хворих, яким призначали амлодипін 48,38±3,52 проти 44,34±3,82, ФВ ЛШ,% у контрольній групі хворих, р=0,001), в т.ч. ремоделювання лівого шлуночка (у хворих з ранньою постінфарктною стенокардією після лікування амлодипіном КСІ (мл/мІ)=45,25±3,29 проти 49,80±5,48, КСІ у групі хворих, яким не застосовували амлодипін, р=0,0028 і КДІ (мл/мІ)=88,81±11,28 проти 95,97±14,48, р=0,0465 відповідно). При застосуванні амлодипіну не спостерігалось активації симпатичної вегетативної нервової системи у хворих після гострого інфаркту міокарда, що було досліджено за показниками варіабельності серцевого ритму.

Практичні рекомендації: 1.Для запобігання розвитку ПІМ хворим із гострим інфарктом міокарда в перші години рекомендовано відновлення реперфузії інфарктзалежної артерії за допомогою проведення черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики, внутрікоронарної або системної тромболітичної терапії.

2.Для стратифікації ПІМ усім хворим із гострим інфарктом міокарда, які не мають протипоказань, до виписки із стаціонару рекомендовано проведення стрес-ехокардіографії з добутаміном - найбільш чутливого і специфічного методу діагностики ПІМ - для вирішення питання про застосування хірургічних методів лікування.

3.Хворим із гострим інфарктом міокарда, які мають протипоказання для проведення стрес-ехокардіографії з добутаміном, показано проведення Холтерівського моніторування ЕКГ або велоергометрії для виявлення ПІМ.

4.Для виявлення темпів ремоделювання та реверсії ремоделювання лівого шлуночка під впливом лікування залежно від наявності ПІМ запропоновано застосування показника (±Д КДІ).

5.Хворим із ПІМ із тривалістю депресії сегмента ST більше 60 хв/добу за даними Холтерівського моніторування ЕКГ рекомендовано проведення коронарної ангіографії та застосування кардіохірургічних методів лікування внаслідок високого ризику розвитку реінфаркту та серцевої смерті.

6.Для запобігання ризику розвитку летального випадку найбільшу увагу слід приділяти хворим із ПІМ протягом 1 місяця після гострого інфаркту міокарда, внаслідок того, що цей термін є найбільш небезпечним.

7.Найбільш небезпечним для розвитку реінфаркту є строк 1 рік після гострого інфаркту міокарда у хворих з ПІМ. Для покращення ефективності лікування доцільно застосування амлодипіну в комплексній базовій терапії інфаркту міокарда у хворих з ПІМ з третього тижня після розвитку гострого інфаркту міокарда.

СПИСОК ОСНОВНИХ ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Бобров В.О., Долженко М.М Постінфарктна ішемія міокарда. - К.: „Ходак”, 2001. - 160 с. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, СЕД, ВЕМ, ЕхоКГ, статистична обробка результатів, розробка математичної моделі прогнозування виживання хворих із ПІМ, написання розділів монографії, підготовка до друку).

2.Долженко М.Н. Значение стресс-эхокардиографии с добутамином у больных с ишемической болезнью сердца // Укр. кардіол. журн.- 1997.-№5.- Вип.2.- С. 102-106.

3.Долженко М.Н. Проведение стресс-эхокардиографии с добутамином у пациентов с ишемической болезнью сердца. І.Выявление ишемии миокарда // Укр. кардіол. журн.- 1998.-№7-8.-С.83-89.

4.Долженко М.М. Варіабельність ритму серця у хворих з післяінфарктною ішемією міокарда // Укр. кардіол. журн.- 1998.-№9.-С.14-16.

5.Долженко М.Н. Выполнение стресс-эхокардиографии с применением добутамина. Оценка жизнеспособности миокарда и прогноза у больных после инфаркта миокарда // Укр. кардіол. журн.- 1998.-№10.-С.66-70.

6.Долженко М.М. Вплив методів лікування гострого інфаркту міокарда на попередження виникнення постінфарктної ішемії міокарда // Укр. кардіол. журн.-2000.-№4.-С.47-50.

7.Долженко М.М. Клінічний перебіг постінфарктної ішемії міокарда // Укр. кардіол. журн.-2000.-№3.-С.17-19.

8.Долженко М.Н. Влияние феномена адаптации к ишемии на нестабильность миокарда и состояние вегетативной нервной системы у больных с постинфарктной ишемией миокарда // Вестник аритмологии.- 2000.- №16. - С.32-35.

9.Долженко М.Н. Длительное наблюдение за больными с постинфарктной ишемией миокарда: факторы прогноза // Запорожский мед. журн. - 2000. - №2. -С.20-22.

10.Долженко М.М. Результати стрес-ехокардіографії з добутаміном у хворих у ранньому періоді після інфаркту міокарда залежно від тактики лікування // Укр. кардіол. журн.- 1998.-№12.-С.21-23.

11.Долженко М.М. Особливості гемодинамічних параметрів у хворих із постінфарктною ішемією міокарда//Медичні перспективи.-2001.-Т.VI.-№1.- с.10-12.

12.Пархоменко О.М, Долженко М.М., Іркін О.І., Солярик О.О., Кожухов С.М., Шумаков О.В., Скаржевський О.А. Виявлення життєздатного міокарда у хворих із гострим інфарктом міокарда за даними стрес-ехокардіографії з добутаміном // Укр. кардіол. журн.- 1999.-№2.- вип.ІІ. - С.6-8. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, клінічне обстеження хворих, дослідження СЕД, ХМ ЕКГ, аналіз результатів дослідження, статистична обробка даних, написання статті, підготовка до друку).

13.Бобров В.А., Долженко М.Н. Постинфарктная ишемия миокарда: детерминанты возникновения, клинико-ангиографические параллели, диагностика // Укр. кардіол. журн.- 1999.-№3.-С.73-78. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, написання статті, підготовка до друку).

14.Бобров В.А., Долженко М.Н. Современная тактика ведения больных с постинфарктной ишемией миокарда // Укр кардіол. журн.- 1999.-№4.-С.65-70. (Самостійно проведено аналіз літературних даних, написання статті, підготовка до друку).

15.Бобров В.О., Долженко М.М. Холтерівське моніторування, велоергометрія і стрес-ехокардіографія з добутаміном в діагностиці післяінфарктної ішемії міокарда // Галицький лікарський вісник.- 1999. - Т.6. - число 4. -С.17-19. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, клінічне обстеження хворих, дослідження СЕД, ХМ ЕКГ, ВЕМ, аналіз результатів дослідження, статистична обробка даних, написання статті, підготовка до друку).

16.Долженко М.Н., Шершнев В.Г. Фазовые состояния миокарда у больных с постинфарктной ишемией миокарда // Запорожский мед. журн. - 1999. - №1. - С.32-34. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, написання статті, підготовка до друку).

17.Бобров В.О., Долженко М.М., Шершньов В.Г. Значення трансторакальних і модифікованого двополюсного нижнього відведень у діагностиці післяінфарктної ішемії міокарда // Медичні перспективи. -2000.- Том V.- №1.- С.10-12. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, аналіз результатів дослідження, статистична обробка даних, написання статті, підготовка до друку).

18.Бобров В.О., Ніконенко О.С., Долженко М.М. Стан коронарного русла у хворих із постінфарктною ішемією міокарда // Медичні перспективи. -2000.- Том V.- №4. - С. 36-39. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, аналіз результатів дослідження КА та ХМ ЕКГ, статистична обробка даних, написання статті, підготовка до друку).

19.Бобров В.О., Долженко М.М., Степаненко А.П. Виявлення постінфарктної ішемії міокарда у хворих з гострим інфарктом міокарда за допомогою раннього навантажувального тесту // Галицький лікарський вісник.- 2000. - Т.7. - число 2.-С.20-22. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, клінічне обстеження хворих, дослідження ВЕМ, аналіз результатів дослідження, статистична обробка даних, написання статті, підготовка до друку).

20.Бобров В.О., Долженко М.М. Роль постінфарктної ішемії міокарда в розвитку електричної нестабільності міокарда у хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда // Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т.7. - число 3. - С.134-135. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, аналіз результатів дослідження, статистична обробка даних, написання статті, підготовка до друку).

21.Бобров В.А, Долженко М.Н. Влияние противоишемической терапии на исход резидуальной ишемии на этапах ведения больных после инфаркта миокарда // Укр. кардіол. журн.- 2000.-№1-2.-С.19-20. (Самостійно проведено аналіз літературних даних, клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ до і після лікування амлодипіном, написання статті, підготовка до друку).

22.Бобров В.А., Долженко М.Н. Суправентрикулярные тахикардии у больных с постинфарктной ишемией миокарда и влияние Норваска на их течение // Укр. мед. часопис. - 2000. - № 4(18).-С.90-93. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ до і після лікування амлодипіном, статистична обробка результатів, написання статті, підготовка до друку).

23.Шершньов В.Г., Бобров В.О., Долженко М.М., Сиволап В.В. Клініко-гемодинамічні критерії ефективності амлодипіну (Норваску) у хворих з постінфарктною ішемією міокарда // Укр. кардіол. журн..- 2001.-№1.-С.21-24. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, написання статті, підготовка до друку).

24.Бобров В.О., Долженко М.М., Шершньов В.Г. Вплив амлодипіну (Норваску) на прогноз виживання хворих із постінфарктною ішемією міокарда // Укр. кардіол. журн.- 2001.-№ 2. - С.33-36. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, розробка математичної моделі прогнозування виживання хворих із ПІМ в залежності від способу лікування, написання статті, підготовка до друку).

25.Боброва Е.В., Долженко М.Н., Журило Т.Е. Влияние Норваска (амлодипина) на состояние вегетативной нервной системы у больных с постинфарктной ишемией миокарда // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика.- Київ, 2001.-Вип.10.- Книга 3. - С.33-39. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ до і після лікування амлодипіном, статистична обробка результатів, написання статті, підготовка до друку).

26.Бобров В.А., Долженко М.Н., Поташев С.В., Волченко Г.В. Диастолическое расслабление левого желудочка у больных в раннем постинфарктном периоде // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика.- Київ, 2002.-Вип.11.- Книга 3. - С.137-142. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, ЕхоКГ, аналіз гемодинамічних параметрів).

27.Шершнев В.Г., Долженко М.Н., Сиволап В.В., Шершнева О.В., Гайдаев А.Ю., Поташов С.В. Состояние вариабельности сердечного ритма у больных с болевой и безболевой постинфарктной ишемией миокарда // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. - Запоріжжя, 1999. - Вип. 4. - С. 295-301. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, аналіз гемодинамічних параметрів, статистична обробка результатів, написання статті, підготовка до друку).

28.Шершнев В.Г., Долженко М.Н., Сиволап В.В., Шершнева О.В., Телесова Т.И., Долженко О.Н., Гайдаев А.Ю., Поташов С.В. Постинфарктная ишемия миокарда: клинические аспекты феномена адаптации к ишемии // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. - Запоріжжя, 1999. - вип. 5. - С. 221-226. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, аналіз гемодинамічних параметрів, статистична обробка результатів, написання статті, підготовка до друку).

29.Бобров В.О., Долженко М.М. Прогностичне значення постінфарктної ішемії міокарда у хворих із гострим інфарктом міокарда // Укр. кардіол. журн. - 2000. - № 5-6. - Вип.ІІ. - С.8-10. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, розробка математичної моделі прогнозування виживання хворих, написання статті, підготовка до друку).

30.Бобров В.А., Долженко М.Н. Постинфарктная ишемия миокарда: маркеры риска внезапной коронарной смерти // Укр. кардіол. журн. - 1999. - № 6.- С.78-81. (Самостійно проведено інформаційний пошук і аналіз літературних данних за проблемою, написання статті, підготовка до друку).

31.Долженко М.М., Поташов С.В., Федотов С.В. Постінфарктна ішемія міокарда: проспективне дослідження ремоделювання лівого шлуночка // Укр. кардіол. журн. - 2002. - №5. - С 28-32. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, ЕхоКГ, статистична обробка результатів, написання статті, підготовка до друку).

32.Бобров В.А., Долженко М.Н. Применение допплер-эхокардиографии у больных с постинфарктной ишемией // ІІІ съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 1999. - С.37. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, ЕхоКГ, доплер-ехокардіографії, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

33.Долженко М.Н., Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Солярик О.О., Кожухов С.Н., Шумаков А.В., Скаржевский А.А. Определение резидуальной ишемии миокарда с помощью стресс-эхокардиографии с добутамином у больных с ранней постинфарктной стенокардией // ІІІ съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 1999. - С.48. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, СЕД, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

34.Долженко М.Н. Значение нарушения диастолической функции левого желудочка в развитии постинфарктной ишемии миокарда// ІІІ съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 1999. - С.48. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, доплер-ехокардіографії, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

35.Долженко М.Н. Влияние феномена адаптации к ишемии на систолическую дисфункцию миокарда // Об'єднаний пленум кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування”. - Київ, 1999. - С.129. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, ЕхоКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

36.Долженко М.Н. Состояние вариабельности сердечного ритма у больных с ранней постинфарктной стенокардией // Українська науково-практична конференція кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань”. - Київ, 1999. - С.118-119. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

37.Пархоменко О.М, Долженко М.М., Іркін О.І., Солярик О.О., Кожухов С.М., Шумаков О.В., Скаржевський О.А. Виявлення життєздатного міокарду у хворих з ранньою післяінфарктною ішемією за допомогою стрес-ехокардіографії з добутаміном// Українська науково-практична конференція кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань”. - Київ, 1999. - С.17-18. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, СЕД, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

38.Бобров В.О., Долженко М.М. Виявлення постінфарктної ішемії міокарда у хворих з гострим інфарктом міокарда за допомогою раннього навантажувального тесту // VIII Конгресу СФУЛТ “ Нове в діагностиці і лікуванні”. - Львів, 2000. -С.203-204. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, ВЕМ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

39.Бобров В.А., Долженко М.Н. Влияют ли блокаторы кальциевых каналов на электрическую нестабильность миокарда у больных старших возрастных групп? // Українська науково-практична конференція “Порушення ритму серця: вікові аспекти”. - Київ, 2000. - С.37. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

40.Долженко М.Н., Бобров В.А. Прогностическое значение нарушений ритма и проводимости у больных старших возрастных групп // Українська науково-практична конференція “Порушення ритму серця: вікові аспекти”. - Київ, 2000. - С.3. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

41.Бобров В.А., Долженко М.Н., Боброва Е.В. Роль постинфарктной ишемии в развитии электрической нестабильности миокарда у больных острым инфарктом миокарда // VI Український з'їзд кардіологів. - Київ, 2000.- С.115. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

42.Бобров В.А., Долженко М.Н, Костыря А.Д., Журило Т.Е. Прогностическое значение нарушений ритма у больных с постинфарктной ишемией миокарда // VI Український з'їзд кардіологів. - Київ, 2000.- С.119. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

43.Долженко М.Н. Повышение чувствительности и специфичности Холтеровского мониторирования в диагностике постинфарктной ишемии миокарда // VI Український з'їзд кардіологів. - Київ, 2000.- С.119. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

44.Долженко М.Н. Влияние ургентного лечения острого инфаркта миокарда на развитие постинфарктной ишемии миокарда //Российский национальный конгресс кардиологов. - Москва, 2000. - С.94. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

45.Бобров В.А., Долженко М.Н., Антонов А.Я. Роль феномена адаптации к ишемии в развитии ранней постинфарктной ишемии миокарда //Российский национальный конгресс кардиологов. - Москва, 2000. - С.38. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

46.Бобров В.А., Долженко М.Н. Постинфарктная ишемия миокарда: влияние на прогноз у больных с острым инфарктом миокарда //Российский национальный конгресс кардиологов. - Москва, 2001. - С.50. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

47.Долженко М.Н., Бобров В.А. Динамика клинико-гемодинамических параметров левого желудочка у больных с ранней постинфарктной стенокардией //Российский национальный конгресс кардиологов. - Москва, 2001. - С.124. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, ЕхоКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

48.Бобров В.О., Долженко М.М. Стан систолічної функції серця у хворих з постінфарктною ішемією міокарда // Українська науково-практична конференція “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів”.-Київ, 2001.-C.62. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, ЕхоКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

49.Долженко М.М., Шершньов В.Г. Клініко-гемодинамічні критерії ефективності амлодипіну у хворих з постінфарктною ішемією міокарда// Українська науково-практична конференція “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів”. -Київ, 2001.-C.209. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, ЕхоКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

50.Бобров В.О., Долженко М.М. Прогностичне значення лікування постінфарктної ішемії міокарда амлодипіном (Норваском) // ІІ Національний з'їзд фармакологів України “Фармакологія 2001 - крок у майбутнє”.- Дніпропетровськ, 2001. - С.24-25. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ до і після лікування амлодипіном, розробка математичної моделі прогнозування виживання, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

51.Долженко М.М., Бобров В.О. Амлодипін (Норваск) - вплив на вегетативну нервову систему у хворих з постінфарктною ішемією міокарда ) // ІІ Національний з'їзд фармакологів України “Фармакологія 2001 - крок у майбутнє”.- Дніпропетровськ, 2001. - С.24-25. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ до і після лікування амлодипіном, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

52.Пархоменко О.М., Долженко М.М., Кожухов С.М., Антонов О.Я. Результати стрес-ехокардіографії з добутаміном у хворих у ранньому періоді після інфаркту міокарда залежно від тактики лікування //Перший Український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. - Київ, 1999. - С. 49-50. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, СЕД, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

53.Шершнев В.Г., Долженко М.Н., Шершнева О.В., Гайдаев А.Ю., Поташов С.В. Вариабельность сердечного ритма как предиктор развития систолической дисфункции левого желудочка у больных с постинфарктной ишемией миокарда// Научно-практическая конференция “Актуальные проблемы кардиологии”. - Тюмень, 1999. - С.114-115. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, ЕхоКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

54.Bobrov V., Dolzhenko M., Bobrova Y. Calcium channel blockers in the treatment of supraventricular tachycardias in the patients with residual myocardial ischemia // The Anniversary 8-th Alpe Adria Cardiology Meeting. - Slovenia, Portoroz, 2000.- P.78, abstr. N P85. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

55.Bobrov V., Dolzhenko M. Prognostic value of the electrical myocardial unstability in the patients with postinfarction ischemia // Second Congres Francophone de Cardiologue Interventionnelle. - Paris, 1999. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

56.Dolzhenko M.N., Bobrov V.O. Clinical stabilization associated with improvment of diastolic function in patients with postinfarction angina // Second Congres Francophone de Cardiologue Interventionnelle. - Paris, 1999. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, доплерехокардіографія, статистична обробка результатів, підготовка до друку).

57.Dolzhenko M.N., Bobrov V.O., Potashov S.V., Bobrova Y.V. Postinfarction myocardial ischemia: influence upon outcome after myocardial infarction // Quatrieme Congres Francophone de Cardiologie Interventionnelle - Paris,2002 - p.138. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, статистична обробка результатів, підготовка до друку, зроблена доповідь).

58.Dolzhenko M. N., Bobrov V.O., Potashov S.V., Bobrova Y.V. Left ventricular diastolic filling in the patients with postinfarction myocardial ischemia // Quatrieme Congres Francophone de Cardiologie Interventionnelle - Paris, 2002 - p.139. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ХМ ЕКГ, доплерехокардіографію, статистична обробка результатів, підготовка до друку, зроблена доповідь).

АНОТАЦІЯ

Долженко М.М. Постінфарктна ішемія міокарда: механізми формування, діагностика, особливості клінічного перебігу, ефекти протиішемічного лікування, прогноз. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, м.Київ, 2003.

Дисертація базується на матеріалах обстеження 358 хворих на ГІМ з метою підвищення ефективності діагностики та відновлювального лікування хворих на ІМ на підставі дослідження механізмів формування та розвитку ПІМ, її впливу на клінічний перебіг захворювання в шпитальному та післяшпитальному періоді ГІМ, встановлення клініко-функціональних характеристик різних варіантів ПІМ, вивчення клінічного перебігу захворювання, особливостей функціонального стану міокарда та коронарного резерву, розробки діагностичних та прогностичних критеріїв ПІМ, обгрунтування запропонованих заходів протиішемічного лікування - диференційованого застосування блокатора кальцієвих каналів - амлодипіну в комплексній базовій терапії ІМ через 3-4 тижні після розвитку ГІМ, що покращувало прогноз щодо виникнення летального випадку та реінфаркту міокарда.

Ключові слова: постінфарктна ішемія міокарда, рання постінфарктна стенокардія, безбольова ішемія, амлодипін, прогноз гострого інфаркту міокарда.

АННОТАЦИЯ

Долженко М.Н. Постинфарктная ишемия миокарда: механизмы формирования, діагностика, особенности клинического течения, эффекты протиишемического лечения, прогноз. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Институт кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеско АМН Украины, г.Киев, 2003.

Диссертация основана на материалах обследования 358 больных острым инфарктом миокарда с целью разработки методов диагностики и повышения эффективности противоишемической терапии больных с постинфарктной ишемией миокарда на основе изучения механизмов ее формирования и развития, влияния на клиническое течение острого периода инфаркта миокарда, установления клинико-функциональной характеристики разных вариантов, прогностического влияния на течение инфаркта миокарда.

Установлено, что постинфарктная ишемия миокарда наблюдалась у 36,9% больных с инфарктом миокарда, в том числе безболевая форма - у 11,2%, а ранняя постинфарктная стенокардия - у 25% больных; наибольшую диагностическую ценность для выявления постинфарктной ишемии миокарда представляет стресс-эхокардиография с добутамином; применение методов реканализации (внутрикоронарной, внутривенной тромболитической терапии и перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики) было наиболее эффективным способом предотвращения развития постинфарктной ишемии миокарда у больных в остром периоде инфаркта миокарда.

Доказано, что у больных с постинфарктной ишемией миокарда наблюдалось развитие симпато-парасимпатического дисбаланса вегетативной нервной системы, который сопровождался развитием опасных для жизни аритмий, преобладало 2- и 3-сосудистое поражение коронарных сосудов при высокой степени их стеноза, розвивалось раннее ремоделирование левого желудочка (увеличение КСИ, КДИ) и ускорение развития дилатации левого желудочка при длительном наблюдении (через 3, 12, 18 месяцев).

Выявлено, что у больных с прединфарктной стенокардией (больше 2-х суток) значительно чаще развивалась ранняя постинфарктная стенокардия - у 51,03%, а с длительностью прединфарктной стенокардии в течение суток только у 8,97% больных.

Доказано, что наличие длительной депрессии сегмента ST по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ (больше 60 мин/сут.) влияло на развитие неблагоприятного прогноза у больных с постинфарктной ишемией миокарда, т.е. на увеличение количества конечних точек исследования: реинфаркта и сердечной смерти.

Установлено, что наличие постинфарктной ишемии миокарда значительно ухудшало прогноз больных с острым инфарктом миокарда в отношении летального исхода в течение первого месяца, реинфаркта - в течение первого года после инфаркта миокарда.

Доказано, что длительное применение амлодипина у больных с постинфарктной ишемией миокарда сопровождалось положительными изменениями гемодинамики, в т.ч. ремоделирования левого желудочка. При лечении амлодипином не наблюдалось активации симпатической вегетативной нервной системы, что было виявлено с помощью исследования вариабельности сердечного ритма, что улучшало прогноз в отношении реинфаркта и сердечной смерти.

Ключевые слова: постинфарктная ишемия миокарда, ранняя постинфарктная стенокардия, безболевая ишемия, амлодипин, прогноз острого инфаркта міокарда..

SUMMARY

Dolzhenko M.N. Postinfarction myocardial ischemia: mechanisms of formation, diagnosis, feature of clinical current, effects of antiischemical treatment, the forecast. - the manuscript.

The dissertation on competition of the Doctor of Medical Sciences degree in the specialty 14.01.11 - Cardiology. Strazhesko Institute of Cardiology AMS of Ukraine, Kyiv, 2003.

The dissertation is based on the observation materials derived from 358 AMI patients clinical examination in order to increase the efficacy of diagnostics and recreation treatment. The data is based on the results of study of PMI formation and development mechanisms, as well as its influence upon the clinical flow of intra- and extra-hospital period of AMI, establishing of clinical and functional characteristic features of different PMI variants, study of clinical low of the disease, peculiarities of myocardium functional state and coronary reserve, and elaboration of PMI diagnostic and prognostic criteria. Also, motivation for anti-ischemic treatment with differential use of calcium channel blocker Amlodipine in the complex base therapy in 3-4 weeks after AMI was performed which lead to prognosis improvement regarding lethal exit and reinfarction cases decrease.

Key words: postinfarction myocardial ischemia, postinfarction angina pectoris, silent myocardial ischemia, Amlodipine, acute myocardial infarction prognosis.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АКШ - аорто-коронарне шунтування

ББІМ- безбольова ішемія міокарда

ВЕМ -велоергометрична проба

ВНС- вегетативна нервова система

ВСР - варіабельність серцевого ритму

ГІМ- гострий інфаркт міокарда

ЕКГ - електрокардіограма

ЕхоКГ- ехокардіографія

ІЛС- індекс локальної скоротливості

ІМ - інфаркт міокарда

КА- коронарна артерія

КАГ- коронарна ангіографія

КДІ- кінцево-діастолічний індекс

КК- кумулятивна кількість

КСІ- кінцево-систолічний індекс

КТ- кінцеві точки

ЛКА- ліва коронарна артерія

ЛШ- лівий шлуночок

ПІМ- постінфарктна ішемія міокарда

ПКА- права коронарна артерія

ПМШГ -передня міжшлуночкова гілка

РПС- рання постінфарктна стенокардія

СВТ- суправентрикулярна тахікардія

СЕД-стрес-ехокардіографія з добутаміном

ТФН- толерантність до фізичного навантаження

УІ- ударний індекс

ФВЛШ- фракція викиду лівого шлуночка

ХМЕКГ- Холтерівське моніторування ЕКГ

ЧСС-частота серцевих скорочень

ЧТКА-черезшкірна транслюмінальна коронарна

ангіопластика

ШЕ-шлуночкова екстрасистолія

ШПЕ-шлуночкові парні екстрасистоли

ШТ-шлуночкова тахікардія

SDNN -стандартна (середньоквадратична) похибка інтервалу RR

SDANN-стандартне відхилення середніх інтервалів RR серед усіх NN сегментів тривалістю 5 хвилин

SDNN індекс -среднє значення всіх SDNN 5 - хвилинних сегментів за весь час реєстрації

RMSSD-стандартне відхилення різниці послідовних інтервалів NN

pNN50-відсоток суміжних RR інтервалів, різниця між якими перевищує 50 мсек

HF - високочастотна частина спектру (high frequency)

LF-низькочастотна частина спектру (low frequency).

Размещено на Allbest.ru

...