Размещено на http://allbest.ru

1

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут нейрохірургії ім. академіка А.П. Ромоданова АМН України

УДК: 616. 833. 15 - 009. 7 -036.65- 089. 193. 4

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПОВТОРНІ НЕЙРОХІРУРГІЧНІ ОПЕРАЦІЇ

ПРИ РЕЦИДИВАХ ТЯЖКИХ ФОРМ НЕВРАЛГІЙ ТРІЙЧАСТОГО НЕРВА

14.01.05 - нейрохірургія

Дмитерко Ігор Петрович

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник член - кореспондент АМНУ, доктор медичних наук, професор Цимбалюк Віталій Іванович, заступник директора з наукової роботи Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, завідувач кафедри нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Могила Василь Васильович, завідувач курсу нейрохірургії кафедри неврології з курсом нейрохірургії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

доктор медичних наук Смоланка Володимир Іванович, завідувач кафедри неврології та психіатрії з курсом нейрохірургії Ужгородського національного університету МОН України.

Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії і неврології, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться ,, 27 ” травня 2003 року о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д.26.557.01 в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий 25.04.2003р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Чеботарьова Л.Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема болю є важливою у медичній практиці. Одним із найбільш нестерпних больових синдромів є невралгія трійчастого нерва (НТН). Вона зустрічається з частотою 4-5, а в окремих регіонах до 16-25 випадків на 100000 населення (Э.И. Кандель, 1981; Я.Ю. Попелянский, 1989; В.В. Щедренок, В.В. Долгополов, В.А.Комаров, 1999; Yoshmasu F., Kurland L.T., Elveback L.R.,1972).

Дане захворювання характеризується пароксизмами нестерпного жорстокого стріляючого болю у зоні іннервації трійчастого нерва (ТН), напади якого примушують хворого припиняти активну діяльність.

Людина перестає отримувати задоволення від життя, дезорганізовується, відмовляється від прийому їжі, нехтує правилами особистої гігієни, що приводить до морального та фізичного виснаження (Карлов В.А., Савицкая О.Н., Вишнякова М.А., 1980; Трещинский А.И., Динабург А.Д. 1983; Pollock B.E. et al., 2000).

Такі люди стають психічно обмеженими, що нерідко приводить до інвалідизації і навіть суїцидального вчинку (Михайловский В.С., 1964., Kцhner A., 1998). давно відома людству (Сиротина Е.Г., 1959, Wilkins R.H., 1999), але на сьогодні багато важливих питань виникнення та лікування залишаються невирішеними (Мегдятов Р.С., 1999; Могилва В.В., Литвиненко С.В. 2002; Степанченко А., 2002).

Відомо, що основні чинники, що призводять до виникнення НТН, можуть носити компресійний, запальний чи обмінний характер; погляди на лікування даної патології суперечливі (Вейн А.М. та співавт., 1999; Пузин М.Н., 1997; G.From, C.F.Terrence, J.C.Maroon, 1984). Методи лікування НТН поділяють на дві основні групи: комплексне консервативне лікування та хірургічні втручання (Авазматова П.К., Ибрагимов Н.И., Кабилов М.С., 1986; Brown J.A., 2000).

Проте, жоден з існуючих методів не гарантує повного видужання. Ремісії після хірургічного лікування НТН продовжуються у середньому від 1 до 5, рідше 6 - 10 років

(Taha J.M., Teu J.M., 1996; Zakrzewska J.M., 1995), що спонукає до застосування повторних хірургічних втручань (Адащик Н.Ф., 1984; Fred G. et. al., 1996). Останні у більшості випадків дають кращі результати (Е.И.Сиротина, 1965; П.Ю.Столяренко, 1990; Шешеловский Е.Г., Аверченко В.Н., 1996).

Незважаючи на велику кількість наукових досліджень, присвячених проблемі НТН, на сьогодні мало висвітлені причини рецидивів, не визначені показання і протипоказання до повторного хірургічного лікування, оптимальні строки їх проведення, переваги окремих методів (Гречко В.Е., Нестеренко Г. М.,1985; Лившиц Л. Я., Кругман Е.С.,1971;Fujimaki T., Hoya K., Sasaki T.,1996; Liao J.J. et. al., 1997; Matsushima T. et. al., 2000). Майже зовсім відсутні відомості про дослідження, що присвячені особливостям обстеження хворих з рецидивами тяжких форм НТН після хірургічного втручання, немає аналізу рзультатів повторного хірургічного лікування таких хворих. Це зумовило вибір напрямку дисертаційного дослідження.

Пошук нових способів і тактики лікування тяжких форм НТН, які б дали можливість продовжити тривалість ремісії захворювання та зменшити рівень інвалідизації цього контингенту хворих, є актуальною проблемою, яка в певній мірі вирішена проведеним дослідженням і висвітлена у представленій роботі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали роботи є фрагментом науково-дослідної теми Інституту нейрохірургії ім.акад. А.П. Ромоданова АМН України за № 0101U002557 держреєстрації, присвяченої проблемі діагностики і нейрохірургічного лікування хворих похилого віку з травматичним ушкодженням периферичних нервів та їх судин.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є покращення результатів хірургічного лікування тяжких форм невралгій трійчастого нерва шляхом проведення диференційованих нейрохірургічних втручань та прогнозування тактики подальшого хірургічного лікування у випадках рецидивів захворювання.

Для досягнення визначеної мети були поставлені такі завдання:

1. З'ясувати чинники, що сприяють продовженню чи відновленню клінічних проявів тяжких форм невралгій трійчастого нерва після хірургічного лікування і визначити показання до повторних хірургічних втручань.

2. Вивчити особливості клінічних проявів рецидивів тяжких форм невралгій трійчастого нерва після перенесених хірургічних втручань.

3. Виявити частоту повторних хірургічних втручань у залежності від методу первинного хірургічного лікування даного захворювання.

4. Розробити тактику вибору методу хірургічного втручання у хворих з рецидивами тяжких форм невралгій трійчастого нерва.

5. Вивчити ранні та віддалені результати повторних хірургічних втручань з приводу рецидиву тяжких форм невралгій трійчастого нерва.

6. Дати порівняльну характеристику основних сучасних методів повторного хірургічного лікування при рецидивах тяжких форм невралгій трійчастого нерва.

Об'єкт дослідження: тяжкі форми невралгії трійчастого нерва.

Предмет дослідження: малі хірургічні втручання та інтракраніальні перкутанні і відкриті нейрохірургічні методи у повторному хірургічному лікуванні рецидивів тяжких форм невралгій трійчастого нерва.

Методи дослідження:

1) загальноклінічний;

2) нейровізуалізуючі методи діагностики - комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія та магнітно-резонансна ангіографія головного мозку;

3) метод дистантного опитування хворих - анкетування.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено провідні фактори, які сприяють продовженню або відновленню клінічних проявів тяжких форм невралгій трійчастого нерва після хірургічного лікування. До них відносяться: переохолодження, вірусні захворювання, психоемоційне перенапруження, діагностичні помилки, неадекватно вибраний метод хірургічного лікування, технічні помилки під час проведення хірургічного втручання, багаторазово проведена периферична алкоголізація гілок трійчастого нерва, супутні захворювання.

Вперше запропоновано тактику повторного обстеження хворих з рецидивами тяжких форм невралгій трійчастого нерва. Проводити повне комплексне дослідження, включаючи допоміжні методи, необхідно відразу з появою перших проявів рецидиву захворювання.

Розроблено спосіб вибору методу повторного хірургічного втручання з приводу рецидивів тяжких форм невралгій трійчастого нерва після хірургічного лікування, в основі якого лежить принцип наростаючої радикальності.

Доведено, що повторні хірургічні втручання методами деструктивного характеру дають кращий результат, якщо на період проведення останнього тривалість захворювання не перевищує 5 років.

Відмічено, що ефективність повторного хірургічного лікування з застосуванням операції Jannetta не залежить від характеру первинного хірургічного втручання.

Проведено порівняльний аналіз результатів повторного хірургічного лікування тяжких форм невралгій трійчастого нерва малими хірургічнми і сучасними нейрохірургічними методами та визначено вагомість і показання до застосування кожного з них.

Виявлено, що при повторному хірургічному втручанні найефективнішою є операція Jannetta. Однак при цьому доведено, що при дотриманні певних показань кожен метод заслуговує на своє місце в лікуванні цієї патології.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати свідчать про значні переваги хірургічного лікування рецидивів тяжких форм невралгій трійчастого нерва над консервативними методами.

Підтверджено, що жоден хірургічний метод лікування даної патології не гарантує усунення болю на 100 відсотків.

Доведено, що діагностичні обстеження при рецидивах невралгій ТН необхідно проводити ретельно і комплексно відразу після появи перших клінічних ознак відновлення даного захворювання. Це дозволяє вчасно виявляти супутні прогресуючі органічні ураження головного мозку, які можуть викликати тригемінальний больовий синдром.

Встановлено загальну тактику вибору методу повторного хірургічного втручання при рецидивах захворювання, яка полягає в тому, що у випадку останнього необхідно дотримуватись принципу наростаючої радикальності.

Доведено, що різні хірургічні методи мають як певні переваги, так і певні недоліки, а диференційований підхід до їх проведення дає змогу покращити результати кожного методу, що дозволяє продовжувати тривалість ремісії НТН та прогнозувати подальший перебіг і лікування даного захворювання у кожному окремому випадку.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз вітчизняної і іноземної літератури за темою дисертації. Разом із науковим керівником - професором В.І.Цимбалюком - визначені мета й завдання дослідження та обговорені висновки. Автор самостійно провів ретроспективний аналіз архівного матеріалу і зібрав катамнестичні дані шляхом дистантного опитування (анкетування) пацієнтів, які перенесли повторне хірургічне лікування з приводу рецидиву невралгії трійчастого нерва.

Статистичну обробку отриманих результатів автор провів сумісно з співробітником відділу АСУ Інституту нейрохірургії Синявською Л.Ф. В період виконання дисертаційної роботи автор проводив клінічні обстеження, приймав участь в операціях та самостійно виконував хірургічні втручання. Автор розробив і сформулював основні положення, що викладені у роботі, а також висновки і рекомендації. Дисертація надрукована та оформлена здобувачем особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, були оприлюднені автором на V Міжнародній студентській конференції (Київ, Україна, 2001), ІІІ Міжнародному нейрохірургічному конгресі країн Причорномор'я (Одеса, Україна, 2001), науково-практичній конференції нейрохірургів України (Житомир, Україна, 2002). Апробація дисертації відбулась 22.11.02р. на засіданні Спеціалізованої вченої ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова спільно з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти ім. Л.П. Шупика, членами Української асоціації нейрохірургів.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них - 3 статті у наукових фахових журналах і 1 патент України на винахід, 5 тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, п'яти розділів власних досліжень, підсумку, висновків, списку літератури. Робота ілюстрована 8 рисунками та 24 таблицями. Повний обсяг дисертації складає 160 сторінок, рисунки займають 4 сторінки, таблиці - 10 сторінок. Список використаних джерел містить 264 найменування, з них 142 кирилицею, 122 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. На сьогодні не існує методів лікування невралгій трійчастого нерва, які б на 100% забезпечували усунення тригемінального больового синдрому, що тісно пов'язано з поліетіологічністю захворювання та складністю його патофізіологічних механізмів. Рецидив НТН є прямим показом до проведення повторних хірургічних втручань, особливо у випадках неефективності консервативних методів лікування, що відмічено у більшості випадків.

Ретроспективний аналіз результатів повторного хірургічного лікування 160 хворих, яке було виконано в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України за період з 1996р. по 2002р. з приводу рецидиву тяжких форм невралгій трійчастого нерва після раніше перенесеного хірургічного втручання, показав, що вказана тактика лікування при відновленні тригемінального болю є практично безальтернативною.

Для зручності проведення аналізу результатів повторного хірургічного лікування, хворі у залежності від методу, що застосовувався як повторне хірургічне втручання, були поділені на три групи.

І група - 60 хворих (37,5%), котрим повторно було проведено хірургічне лікування методом периферичної алкоголізації гілок трійчастого нерва, що відноситься до малих хірургічних втручань хемодеструктивного характеру.

ІІ група - 60 осіб (37,5%), яким повторне хірургічне лікування рецидивів тяжких форм НТН проводилось нейрохірургічним перкутанним методом - кріонейротомії чутливого корінця трійчастого нерва, що належить до хірургічних методів кріодеструктивного характеру.

ІІІ група - 40 хворих (25%), яким в якості повторного хірургічного втручання застосовувалася відкрита нейрохірургічна операція декомпресивного характеру - мікросудинна декомпресія (МСД) корінця трійчастого нерва (операція Jannetta).

Вік хворих становив від 26 до 83 років (середній вік - 54,5р.).

Переважали хворі у віці від 60 до 74 років. Із них жінок було 57,5%, чоловіків - 42,5%; вказане співвідношення порівнювалось відповідно - 1,36 : 1. Тривалість захворювання становила від 1 до 35 років (в середньому - 7,8 р.).

При цьому невралгія І гілки відмічена лише у 1 хворого (0,62%), невралгія І і ІІ гілок спостерігалась у 18 осіб (11,25%); невралгія ІІ гілки у 29 (18,13%); невралгія ІІ і ІІІ гілок була виявлена у 73 пацієнтів (45,62%); ІІІ гілка турбувала 15 хворих (9,38%), всі (І, ІІ, ІІІ) гілки були уражені у 24 осіб (15%).

Правобічна НТН була відмічена у 88 хворих (55%), лівобічна у 72 (45%). Двобічне захворювання, при якому були уражені ІІ, ІІІ гілки ТН, відмічено у 1 хворого (0,62%).

Хірургічне лікування досліджуваних хворих, після якого виник рецидив захворювання, у 33,12% випадках було проведено у Інституті нейрохірургії, у 66,88% спостережень первинне хірургічне втручання було виконано в інших лікувальних закладах.

Вказане лікування у 92,5% хворих виконано методами малих хірургічних втручань, з них: медикаментозні блокади - у 47,5% хворих, периферичні алкоголізації гілок ТН - у 45% хворих. Решта - 7,5% хворих - первинно перенесли перкутанні нейрохірургічні втручання, з них: алкоголізація гассерового вузла була застосована у 1 хворого, кріонейротомія - у 9 хворих і гідротерморізотомія - у 2 хворих.

Співвідношення між малими хірургічними втручаннями і нейрохірургічними операціями, застосованих даним хворим у Інституті нейрохірургії, становила відповідно 4,4 : 1, у інших закладах - 52 : 1.

Ремісія після первинних хірургічних втручань у 50,63% хворих не перевищувала 1 року, у 41,87% хворих ремісія захворювання тривала від 1 до 3 років, і не відмічалось клінічних проявів НТН довше 3 років - у 7,5% спостережень.

Відновлення болю 57,5% хворих пов'язували з переохолодженням, 13,75% хворих відмічали, що рецидив захворювання виник під час вірусного захворювання (ГРВІ, грип) чи відразу після останнього, у 10% хворих відновлення больового синдрому було пов'язано з багаторазово попередньо перенесеними периферичними алкоголізаціями гілок ТН, у 8,75% випадках рецидив захворювання виник у період виражених психоемоційних перенапружень (втрата близької людини, соціальні проблеми тощо). У 6,25% спостережень рецидивам захворювання сприяли діагностичні помилки перед проведенням хірургічного втручання.

Неадекватно вибраний метод хірургічного лікування став причиною відновлення болю у 1,25% хворих, технічні помилки при проведенні хірургічного втручання стали запорукою короткої ремісії захворювання теж у 1,25% хворих. У 1,25% спостережень відновленню больового синдрому сприяли супуптні захворювання.

Разом з цим у 6,25% хворих були виявлені безпосередні причини тригемінального болю - це прогресуючі супутні органічні захворювання (пухлини головного мозку, інфекційні ураження у ділянці лицевого черепа, тощо), які мали близький анатомічний контакт з системою ТН.

У решти 93,75% хворих, ми вважаємо, що причиною відновлення НТН після медикаментозних блокад чи деструктивних методів хірургічного лікування була регенерація нервової тканини у ділянці хірургічної деструкції та прогресування демієлінізуючого процесу у системі ТН викликаного різними етіологічними чинниками в кожному окремому випадку, що відповідає літературним даним.

Аналізуючи симтоматику клінічних проявів НТН перед повторним хірургічним втручаннням, ми звертали увагу на механізм виникнення нападу болю, місце і ділянку виникнення та особливості його іррадіації, а також інтенсивність та частоту болю у зоні його поширення, супутні відчуття під час нападу болю та його тривалість, наявність куркових зон, порушення чутливості та наявність вегетативних розладів.

При цьому, було відмічено, що характеристика відновленого больового синдрому тяжких форм НТН після хірургічного лікування у більшості випадків відповідала клінічним проявам захворювання на тому етапі, коли консервативні методи лікування стають неефективними.

Однак у 19,38% спостережень були відмічені явні зміни клінічного протікання захворювання після його відновлення, зокрема характеру болю.

Це проявлялось посиленням больового синдрому або його міграцією у порівнянні з клінічними проявами захворювання до первинного хірургічного втручання. Таким хворим приділялась особлива увага при повторному обстеженні.

Проте і для всіх інших хворих, що були госпіталізовані з метою проведення повторного хірургічного лікування даного захворювання, крім клінічного огляду (неврологічного, стоматологічного і соматичного статусу з детальним вивченням анамнезу захворювання) було запроваджено проведення повторних діагностичних обстежень із застосуванням допоміжних методів діагностики (рентгенографії, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії і ангіографії) незалежно від обсягу проведених обстежень до первинного хірургічного лікування.

Така тактика дала змогу виявити не тільки фактори компресії периферичних відділів системи ТН, зумовленої індивідуальними анатомічними особливостями хворих (судинна компресія корінця ТН у ділянці виходу його із стовбура мозку та компресія периферичних гілок ТН у каналах лицьового скелета), а і інші патологічні чинники, які проявлялись тригемінальним больовим синдромом.

У 4 випадках це були пухлини, у 2 випадках - патологія судин головного мозку, у 1 випадку - вірусне ураження головного мозку і у 2 - запальні ураження нижньої щелепи (абсцес, остеомієліт). У 1 хворого діагностовано патологічний прикус - симптом Костена.

Нейрохірургічні операції були застосовані у всіх випадках рецидивів. Повторне хірургічне лікування методом алкоголізації периферичних гілок ТН проведене хворим, які первинно перенесли малі хірургічні втручання.

Кореляція між методами повторного хірургічного втручання та віком хворих була слідуючою: середній вік хворих, які проліковані методом алкоголізації периферичних гілок ТН, становив 51,5 років, середній вік хворих, яким проведена операція Jannetta становив 54,5 року; найбільший середній вік хворих, які проліковані методом кріонейротомії - 62 роки (рис.1).

Рис. 1. Співвідношення середньої вікової категорії хворих та методів проведених повторних хірургічних втручань.

Подібне співвідношення відмічене між методами хірургічного втручання та кількістю уражених гілок ТН.

Серед хворих, яким була застосована периферична алкоголізація та кріонейротомія, переважали хворі з ураженням ІІ - ІІІ гілок ТН, що відповідно становило 43,3% та 60% хворих. У спостереженнях, де була застосована МСД, у більшості випадків були хворі з ураженням І - ІІ - ІІІ гілок, що становило 35%.

Період від появи перших клінічних проявів рецидиву болю до повторного хірургічного лікування становив від 1 до 48 місяців ( в середньому - 14,8 міс). На момент застосування повторних хірургічних втручань тригемінальний больовий синдром консервативними методами не усувався. невралгія трійчастний томографія

У хворих першої групи показаннями до повторного хірургічного лікування були:

1)неефективність консервативного лікування,

2) неефективність медикаментозних блокад,

3) ефективність попереднього втручання методом алкоголізації,

4) випадки, коли хворий не погоджувався на проведення нейрохірургічних операцій чи були протипоказання до останніх.

Алкоголізація не проводилась у випадках:

1) вираженої гострої соматичної патології,

2)серцево - судиної недостатності,

3) запальних уражень шкірних покровів чи герпетичних висипань у ділянці запланованого проведення хірургічного втручання,

4) виражених рубцево-деструктивних змін шкірних покровів у зоні втручання внаслідок багаторазових попередньо проведених периферичних алкоголізацій,

5) неефективності попереднього втручання даним методом.

У хворих другої групи до повторного хірургічного лікування НТН методом кріонейротомії показаннями були:

1) неефективність медикаментозних блокад,

2)неефективність алкоголізацій периферичних гілок ТН,

3) ефективність первинних хірургічних втручань подібними методами,

4) відсутність показів чи незгода хворого до проведення йому МСД,

5) рецидиви після мікросудинної декомпресії.

Протипоказаннями до проведення кріонейротомії були виражена соматична патологія або запальні ураження чи герпетичні висипання на шкірі обличчя.

Показанням до операції методом МСД була неефективність або низька ефективність попередніх хірургічних втручань з обов'язковою візуалізацією шляхом магнітно-резонансної ангіографії судинної компресії корінця ТН.

Протипоказання до МСД відповідають загальноприйнятим для усіх планових нейрохірургічних операцій у даній ділянці нервової системи.

Результати дослідження. Оцінюючи результати повторного хірургічного лікування рецидивів тяжких форм НТН, ми брали до уваги ранній та віддалений періоди.

До раннього періоду ми відносили період від проведення хірургічного втручання до моменту виписки хворого з стаціонару, що у середньому становило після різних методів лікування від 1 до 29 діб.

Після алкоголізації периферичних гілок ТН даний період тривав від 1 до 5 діб ( в середньому - 2 д.), після кріонейротомії - від 3 до 12 діб (в середньому - 4д.), після МСД - від 10 до 29 діб (в середньому-14 д.), що було пов'язано з окремими особливостями перебігу післяопераційного періоду у різних випадках.

Результати хірургічного лікування у віддаленому періоді оцінені за даними проведеного заочного (дистантного) анкетування пацієнтів у 68,1% випадків (від 31,9% пацієнтів відповіді не отримано).

Отримані дані є статистично достовірними і достатньо повноцінно характеризують життя хворих, динаміку больових, чутливих та інших симптомів після проведеного повторного хірургічного втручання тим чи іншим методом. У ряді випадків позагоспітального спілкування з вказаними хворими (повторний огляд, телефонні консультації, листування) дало змогу отримати додаткову інформацію щодо їхнього післяопераційного стану. Для оцінки ранніх результатів проведеного хірургічного втручання ми розробили раціональні критерії, які оцінюються в госпітальний період, коли пацієнт доступний об'єктивному спостереженню.

Таким чином, відмінним результат вважався тоді, коли повний регрес болю наступив відразу після операції, добрий результат - біль регресував до моменту виписки, задовільний результат - коли хворі були виписані з незначними періодичними больовими відчуттями, що не потребувало прийому медикаментозних препаратів для їх усунення, незадовільним результатом рахувався випадок, якщо після хірургічного втручання і до моменту виписки хворого із стаціонару характер болю не змінювався.

Віддалені результати ми оцінювали наступним чином: відмінний результат - ремісія більше 3 років; добрий результат - ремісія більше 1 року; результат задовільний - ремісія до 1 року і незадовільний результат - ремісія менше 1 місяця.

Катамнез - від 0,5 до 6 р. (в середньому - 3,3 року).

Результати аналізу повторного хірургічного лікування з приводу рецидиву тяжких форм НТН методами периферичної алкоголізації гілок ТН, кріонейротомії чутливого корінця ТН та мікросудинної декомпресії тригемінального корінця показаний в табл.1.

В результаті аналізу було відмічено, що період тривалості ремісії НТН після периферичної алкоголізації залежить від раннього результату даного методу. Ремісія, що тривала від 12 до 48 міс, спостерігалась у тих хворих, у яких ранні результати були відмінними.

Тривалість ремісії захворювання від 3 до 18 міс відмічено у хворих з добрими ранніми результатами, а рецидиви, що виникли до 3 місяців, зафіксовані у хворих з задовільними ранніми результатами. Отже, у більшості випадків ранні результати залежать від техніки виконання хірургічного втручання.

Таблиця 1

Характеристика результатів повторного хірургічного лікування тяжких форм НТН

Метод хірургічного втручання	Ранній результат	Віддалений результат
	Відмінний	Добрий	Задовільний	Незадовільний	Ускладнення	Відмінний	Добрий	Задовільний	Незадовільний	Ускладнення
	Кількість хворих	Кількість хворих	Кількість хворих	Кількість хворих	Кількість хворих	Кількість хворих	Кількість хворих	Кількість хворих	Кількість хворих	Кількість хворих
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Алкоголізація	15	25	14	23,3	12	20	19	31,7	5	8,3	3	7,5	14	35	11	27,5	12	30	13	32,5
Всього	60 випадків	40 випадків
Кріонейротомія	39	65	15	25	2	3,3	4	6,7	6	10	7	16,7	24	57,1	7	16,7	4	9,5	3	7,1
Всього	60 випадків	42 випадки
МСД	31	77,5	3	7,5	5	12,5	1	2,5	1	2,5	16	59,3	4	14,8	6	22,2	1	3,7	1	3,7
Всього	40 випадків	27 випадків

Останнє у певній мірі пов'язано з місцем (доступом) застосування периферичної алкоголізації, що залежить від рівня задіяного у патологічному процесі периферичного відділу системи ТН. Нами відмічено, що ефективність алкоголізації периферичних гілок ТН знижується у залежності від кількості попередньо проведених подібних хірургічних втручань. Проте, у окремих випадках чітко прослідковується продовження тривалості ремісії після повторної алкоголізації порівняно з первинною алкоголізацією у одних і тих же хворих.

Останнє, ми вважаємо, пояснюється тим, що дані хворі з метою запобігання рецидиву захворювання проходили профілактичні курси консервативного лікування після останнього хірургічного втручання, що не проводилось після попередніх (первинних) хірургічних втручань вказаним методом. Щодо медикаметозних блокад, які належать до методів малих хірургічних втручань при НТН, ми відмітили, що останні суттєво не впливають на результат повторного хірургічного лікування методом периферичної алкоголізації гілок ТН.

Також при проведенні даного аналізу було відмічено, що ранні та пізні ускладнення (парез м'язів обличчя, посилення і міграція болю) не проявляються у хворих, якщо на період проведення вказаного хірургічного втручання тривалість захворювання перевищувала 10 років, однак при цьому ефективність була вищою у хворих з більш коротким анамнезом захворювання (до 5 років).

Відсутність ускладнень у хворих, де тривалість захворювання перевищувала вказаний період, може пояснюватись двома причинами: міграція чи зміна характеру болю у таких хворих не виникає тому, що за такий період уже стійко сформований певний патогенетичний механізм, який визначає перебіг захворювання.

Друга причина може пояснюватись тим, що проведені раніше периферичні алкоголізації сприяли формуванню резистентності тканин у ділянці введення алкоголю до подразнюючої дії останнього.

Що стосується методу кріонейротомії чутливого корінця ТН у якості повторного хірургічного лікування, то у результаті аналізу ефективності даного методу було відмічено, що він є більш ефективним, якщо на момент втручання період перебігу захворювання не перевищує 5 років, що було відмічено і при алкоголізації периферичних гілок ТН.

Це може пояснюватись недостатньою сформованістю так званого центрального генератора патологічно підсиленого збудження (ЦГППЗ), який має здатність відновлювати больовий синдром при незначній патологічній стимуляції з периферії.

Ефективність лікування НТН даним методом тісно пов'язана зі способом та технічним виконанням пункційного черезшкірного доступу до структур системи ТН, що залягають у меккелевій порожнині. Особливо це стосується рецидивів захворювання після багаторазових попередньо проведених алкоголізацій ТН у ділянці пункції овального отвору, що ускладнює пункцію останнього через виражені рубцево-спайкові процеси. Вказані зміни можуть впливати також на ефективність повторного хірургічного втручання методом МСД, що було виявлено у наших спостереженнях.

Однак при цьому на ефективність даної операції впливають повторні багаторазові алкоголізації (більше 7-8), застосовані у будь-якій ділянці периферичного відділу системи ТН.

Формування після вказаних хірургічних втручань фіброзно-рубцевих змін є додатковим джерелом периферичної патологічно підсиленої імпульсації, що посилює чи відновлює дієздатність ЦГППЗ, який відроджує клінічні прояви захворювання.

Ми не виявили залежності рецидивів від статі, тривалості захворювання, враженої гілки, кількості вражених гілок, боку враження та методу хірургічного втручання іншого характеру, проведеного раніше.

Нижче ми приводимо порівняльну характеристику ефективності даних методів (табл.2).

Таблиця 2

Порівняльна характеристика ефективності методів повторних хірургічних втручань при тяжких формах НТН

Хірургічне лікування	Тривалість позитивного ефекту	Послаблення болю відразу	Кількість рецидивів болю за період 6 - 72 міс	Ускладнення
метод	місяці	%	%	%	вид
Алкоголізація	1-48	25	77,5	40,8	Парез м'язів обличчя Посилення та міграція болю
Кріонейротомія	1-72	65	64,3	17,1	Посилення та міграція болю Випадіння функції черепних нервів
Мікросудинна декомпресія	1-72	77,5	44,4	6,2	Статокоординаторні порушення.

Отже, з наведеної таблиці видно, що алкоголізація периферичних гілок ТН є малоефективним методом. Значно кращі результати спостерігаються після кріонейротомії чутливого корінця ТН, найкращий результат забезпечує операція Jannetta. Слід відмітити, що кожен метод, зокрема нейрохірургічні, у більшості випадків характеризується позитивними результатами лікування; крім того, аналізуючи результати вказаних хірургічних втручань у нашому дослідженні, ми не зустріли виражених ускладнень, які б привели до інвалідизації та летальних випадків.

Таким чином, проведений аналіз результатів повторного хірургічного лікування рецидивів тяжких форм НТН малими хірургічними, перкутанними та відкритими нейрохірургічними методами показав, що кожен із проаналізованих методів, проведених у якості повторного хірургічного лікування рецидивів тяжких форм НТН, при адекватному викиористанні, має як певні переваги, так і певні недоліки. А диференційований підхід до їх застосування та ощадливе відношення до захворювання у післяопераційний період дасть змогу покращити результати кожного методу зокрема, що дозволить продовжувати тривалість ремісії захворювання та прогнозувати подальше протікання і лікування даної патології у кожному окремому випадку. Це буде сприяти зменшенню рівня інвалідизації та покращенню соціально-медичної реабілітації цього контингенту хворих.

ВИСНОВКИ

Основними факторами, що сприяють зменшенню ефективності хірургічного лікування тяжких форм невралгій трійчастого нерва, є помилки у діагностиці і виборі тактики хірургічного втручання, недотримання ощадливого режиму хворими у період ремісії та прогресування демієлінізуючих або рубцево-спайкових процесів.

Провідними діагностичними методами при визначенні етіологічного чинника невралгій трійчастого нерва є рентгенографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія та магнітно-резонансна ангіографія в поєднанні з детальним клінічним обстеженням.

Хворим з рецидивами тяжких форм невралгій трійчастого нерва необхідно застосовувати повний комплекс діагностичних заходів відразу ж після появи перших клінічних проявів захворювання незалежно від об'єму проведених методів обстеження до первинного хірургічного втручання.

Застосування повторних хірургічних втручань при рецидивах тригемінального болю після хірургічного лікування є безальтернативною тактикою для його усунення.

При виборі методів повторного хірургічного втручання у випадках рецидиву тяжких форм НТН слід дотримуватись принципу наростаючої радикальності з врахуванням форми і тривалості захворювання, віку і соматичного стану хворого, методу первинного хірургічного втручання та його ефективності.

Повторне хірургічне лікування рецидивів тяжких форм невралгій трійчастого нерва методом мікросудинної декомпресії тригемінального корінця є високоефективним; воно показано після виявлення з допомогою магнітно-резонансної ангіографії судинної компресії корінця трійчастого нерва за умови неефективності комплексного консервативного лікування, неефективності малих хірургічних втручань та перкутанних нейрохірургічних операцій, зокрема кріонейротомії.

Ефективність повторного хірургічного лікування рецидивів тяжких форм невралгій трійчастого нерва методом мікросудинної декомпресії тригемінального корінця вища тоді, коли до проведення останньої було виконано не більше 7-8 периферичних алкоголізацій гілок трійчастого нерва.

Використання у якості повторного хірургічного втручання при рецидивах тяжких форм НТН методів периферичної алкоголізації тригемінальних гілок та кріонейротомії чутливого корінця ТН забезпечує гірший результат, ніж операція Jannetta, однак при дотриманні певних умов, кожен метод має право на його застосування, що в комплексі дає змогу збільшити період ремісії захворювання та зменшити рівень інвалідизації цього контингенту хворих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Цимбалюк В.І., Дмитерко І.П., Сапон М.А., Федірко В.О. Етіологія, патогенез та нейрохірургічне лікування невралгії трійчастого нерва // Укр.нейрохірургічний журн. - 2001. - №4. - С.40-46.

Цимбалюк В.І., Дмитерко І.П., Третяк І.Б. Аналіз результатів лікування тригеміналгії з використанням черезшкірних хірургічних втручань // Укр.нейрохірургічний журн. - 2002. - №2. - С.66-69.

Цимбалюк В.І., Дмитерко І.П. Диференційований підхід до хірургічного лікування рецидивів важких форм невралгій трійчастого нерва // Укр.нейрохірургічний журн. - 2003. - №1. - С.87-93.

Пат. 47998 А Україна , МПК 7 А61 В 17/00. Спосіб пункційного перкутанного доступу до трійчастої порожнини через овальний отвір: Пат. 47998 А Україна, МПК 7 А61 В 17/00/ Цимбалюк В.І. Сапон М.А. Дмитерко І.П. Хохлов О.Г. (Україна); Інститут нейрохірургії АМН України.- № 2002032392; Заявл. 26.03.2002; Опубл.15.07.2002. - 6 с.

Дмитерко І.П. Деякі аспекти малих хірургічних втручань при невралгії трійчастого нерва // 56 наукова конф. студентів та молодих вчених НМУ ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю, присвяч. 160-річчю НМУ: Тези.-К.,2001.- С. 25.

Дмитерко И.П., Цымбалюк В.И., Сапон Н.А., Третяк И.Б. Сравнительная характеристика некоторих перкутанных хирургических вмешательств при лечении невралгии тройничного нерва // ІІІ съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - СПб., 2002. - С.463.

Цимбалюк В.І., Дмитерко І.П. Деякі аспекти лікування хворих з невралгією трійчастого нерва //VI з'їзд Всеукраїнського лікарського товариства; Укр. мед. вісті. - 2001. - Т.4, №1 (62). - С.117.

Цимбалюк В.І., Дмитерко І.П., Морозов А.М. Деякі аспекти впливу психологічного фактору на результати нейрохірургічного лікування фармако-резистентної невралгії трійчастого нерва // Укр.нейрохірургічний журн. - 2001. - №2. - С.134-135.

Цимбалюк В.І., Дмитерко І.П. Особливості пункційного перкутанного доступу до трійчастої порожнини // IХ Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств, присвяч. 25 - річчю СФУЛТ: Тез. доп. - Луганськ-Київ-Чикаго, 2002.- С.332-333.

АНОТАЦІЯ

Дмитерко І.П. Повторні нейрохірургічні операції при рецидивах тяжких форм невралгій трійчастого нерва. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. - Інститут нейрохірургії ім. акад.

А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 2003.

Дисертацію присвячено актуальним питанням повторного нейрохірургічного лікування рецидивів тяжких форм невралгій трійчастого нерва (НТН).

На підставі ретроспективного вивчення клінічних спостережень 160 хворих на НТН, які перенесли повторні хірургічні втручання з приводу рецидиву даного захворювання після хірургічного лікування, було з'ясовано фактори, що сприяють рецидивам. Вироблено тактику повторного обстеження хворих з рецидивами тяжких форм НТН та показання і протипоказання до повторного хірургічного втручання. Визначено вагомість малих хірургічних та нейрохірургічних методів у повторному хірургічному лікування тяжких форм НТН. Доведено, що ефективність повторних нейрохірургічних операцій не залежить від характеру методів первинного хірургічного втручання, а залежить від кількості їх попереднього застосування, що слід враховувати при виборі методу повторного хірургічного лікування рецидивів даної патології.

Ключові слова: трійчастий нерв, невралгія, хірургічне лікування, блокада, алкоголізація, кріонейротомія, мікросудинна декомпресія.

АННОТАЦИЯ

Дмитерко И.П. Повторные нейрохирургические операции при рецидивах тяжёлых форм невралгий тройничного нерва. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. - Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена актуальным вопросам нейрохирургии - повторным нейрохирургическим операциям при рецидивах тяжёлых форм невралгий тройничного нерва (НТН).

На основании ретроспективного анализа 160 больных, которым проводились повторные хирургические вмешательства в связи с возобновлением или продолжением тригеминальной боли после хирургических методов лечения тяжёлых форм НТН установлено, что возобновление тригеминального болевого синдрома у 57,5% больных было связано с переохлаждением. 13,75% больных отмечали, что у них рецидив НТН возник во время вирусного заболевания (ОРВИ, грипп) или через короткое время после выздоровления. У 10% больных кратковременности ремиссии заболевания способствовали многократно прежде перенесенные периферические алкоголизации ветвей тройничного нерва (ТН). У 8,75% случаев рецидив тригеминальной боли возник в период выраженных психоэмоциональных перенапряжений. Диагностические ошибки перед проведением хирургического вмешательства способствовали восстановлению боли у 6,25% больных, неадекватно подобранный метод хирургического лечения, технические ошибки при проведении последнего и сопутствующие заболевания способствовали восстановлению НТН у 3,75% больных.

Непосредственные причины рецидива НТН были выявлены у 6,25% болных, ими оказались прогрессирующие сопутствующие органические заболевания в зоне анатомической локализации ТН. У остальных 93,75% больных, факторами восстановления болевого синдрома после деструктивных методов хирургического лечения НТН была регенерация нервной ткани в зоне хирургической деструкции ТН, а также прогрессирование демиелинизирующего процесса в системе ТН, имеющего различную этиологическую природу в каждом отдельном случае заболевания.

Диагностические мероприятия проводились непосредственно с началам рецидива.

Повторные хирургические вмешательства проводились в случаях неэффективности консервативного лечения. Применялись методы: периферической алкоголизации ветвей ТН, крионейротомии чувствительных корешков ТН, микрососудистой декомпрессии тригеминального корешка (МСД).

Показаниями к алкоголизации были: неэффективность консервативного лечения, неэффективность медикаментозных блокад, эффективность предыдущего вмешательства методом алкоголизации, несоглашсие больного на проведение нейрохирургических операций, противопоказания к последним. Алкоглизация не проводилась в случаях: наличия выраженной острой соматической патологии, наличия сердечно - сосудистой недостаточности, при инфекционных поражениях кожных покровов или герпетических высыпаниях в области запланированого проведения хирургического вмешательства, при выраженных рубцово-деструктивных изменениях кожных покровов вследствие многоразовых периферических алкоголизаций в зоне вмешательства, при неэффективности предыдущего хирургического вмешательства данным методом.

Крионейротомия проводилась в случаях: неэффективности медикаментозных блокад, неэффективности периферических алкоголизаций, эффективности первичных хирургических вмешательств подобными методами проведенными больному до рецидива, отсутствии показаний или несогласии больного на проведение ему МСД, рецидивов после МСД. Противопоказаниями к проведению крионейротомии были острая сопутствующая соматическая патология и инфекционные поражения или герпетические высыпания на коже лица.

МСД выполнялась при неэффективности или низкой эффективности ранее проведенных хирургических вмешательств с обязательной визуализацией с помощью магнитно-резонансной ангиографии сосудисто-нервной компрессии корешка ТН. Противопоказания к МСД соответствуют общепризнанным для всех плановых нейрохирургических операций в указанной области нервной системы.

Обобщенные данные о результатах указанного лечения были отличными у 41,7% больных, хорошими - у 27,1%, удовлетворительными - у 17% и неудовлетворительными - у 13,9%. Осложнений, повлекших за собой инвалидность, и летальных случаев в исследовании отмечено не было.

Количество проведенных медикаментозных блокад не влияет на результаты последующих хирургических вмешательств. Эффективность деструктивных методов хирургического лечения выше, если оно применено у больных с длительностью заболевания, не превышающей 5 лет, а также при бережном отношении больных к заболеванию и проведении профилактических курсов консервативного лечения во время ремиссии в периоды привычных обострений НТН в каждом конкретном случае. Доказано, что более 7-8 периферических алкоголизаций ветвей ТН отрицательно сказываются на эффективности последующих хирургических вмешательств, при этом отмечено, что характер хирургических методов лечения НТН проведенных до нейрохирургических операций не влияет на их результат.

Сравнительный анализ вышеуказанных хирургических методов лечения рецидивов тяжелых форм НТН показал весомость каждого метода отдельно. Все методы имеют как преимущества, так и недостатки, а дифференцированный подход к их применению в каждом отдельном случае даёт возможность улучшить результаты лечения, что характеризуется продлением ремиссии заболевания, а также возможностью прогнозирования дальнейшего течения и лечения данного заболевания.

Ключевые слова: тройничный нерв, невралгия, хирургическое лечение, блокада, алкоголизация, крионейротомия, микрососудистая декомпресия.

SUMMARY

Dmyterko I.P. Repeated neurosurgical operations under recurrent severe forms of trigeminal neuralgia. - Manuscript.

Dissertation on the fulfillment requirements for scientific degree of candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.05 - Neurosurgery. - Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov AMS of Ukraine, Kyiv, 2003.

Dissertation is devoted to actual questions of repeated neurosurgical treatment of recurrent of difficalt forms of trigeminal neuralgia. The retrospective study of 160 diseased patients with trigeminal neuralgia underwent repeated surgical interventions due to disease recurrence allowed us to reveal factors of trigeminal neuralgia recurrence after surgical treatment.

Based on research carried out, tactics of repeated diagnostic of patients with recurrent severe forms of trigeminal neuralgia after surgical treatment and tactics of chainging the method of repeated surgical intervention in these occusions.

Comparative analysis of repeated surgical treatment of severe forms of trigeminal neuralgia with small surgical and modern neurosurgical methods was done and role of each of them was determined. It was noted that guantity previous surgical interventions, especially their number, can substantially influence on the reslt of repeated surgical treatment of trigeminal neuralgia which doesn't depend on character, that should be taken into account in choosing technique of the latter.

Key words: trigeminal nerve, neuralgia, surgical treatment, blockade, alcoholization, crioneurotomia, microvascular decompression.

Размещено на Allbest.ru

...