Причини виникнення, діагностика та лікування рецидивних та пептичних виразок після селективної проксимальної ваготомії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

УДК 616.33:616.342-002.44-89.87-06-07-085

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Причини виникнення, діагностика та лікування рецидивних та пептичних виразок після селективної проксимальної ваготомії

14.01.03 - хірургія

Верхолаз Ігорь Леонідович

Дніпропетровськ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті гастроентерології АМН України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, д.мед.н. , професор Березницький Яків Соломонович, завідувач кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України виразковий терапія лабораторний

Офіційні опоненти: Лауреат Державної премії України, д.мед.н., професор Полінкевич Броніслав Станіславович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України, професор кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії д.мед.н., професор Кліменко Володимир Микитович, завідувач кафедри факультетської хірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків

Захист дисертації відбудеться 14.02.2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського,9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського,9)

Автореферат розісланий 13.01.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. мед. н., доцент Ю.Ю. Кобеляцький

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК) залишається актуальною проблемою хірургічної гастроентерології. Навіть застосування сучасної комплексної противиразкової терапії не запобігає виникненню рецидивів та зростанню кількості ускладнень (Полінкевич Б.С. із співавт., 2000; Бойко В.В. із співавт., 2002). В той же час, значне зростання кількості ускладнених форм виразкової хвороби свідчить про необхідність проведення оперативного лікування не тільки за екстреними показаннями, але й у плановому порядку (Саєнко В.Ф. із співавт., 2002; Березницький Я.С. із співавт., 2002). У теперішній час операцією вибору при хірургічному лікуванні ВХ ДПК є селективна проксимальна ваготомія (СПВ). При цьому СПВ знайшла застосування не тільки в плановій хірургії, але й в ургентних ситуаціях: при перфораціях виразки, при виразковій кровотечі. Основним недоліком СПВ є виникнення рецидивів у середньому в 5 - 10% спостережень (Курбанов Ф.С. із співавт., 2000). Не дивлячись на велику кількість робіт, присвячених рецидиву виразки після СПВ, немає єдиної думки про причини виникнення цього ускладнення. Недостатньо також вивчені порушення травлення при рецидиві виразки, що не дозволяє проводити повноцінну реабілітацію хворих даного профілю, немає єдиних підходів до лікування рецидиву виразки після цього виду операцій, не існує єдиної думки про ефективність медикаментозної терапії, про вибір методу оперативного втручання. Однією з причин такої ситуації є аналіз невеликої кількості пацієнтів, які спостерігалися різними авторами з рецидивними виразками після СПВ, що ускладнювало оцінку патогенетичних факторів, особливостей клінічного перебігу та обрання чітких критеріїв лікувальної тактики. Таким чином, вивчення рецидивних дуоденальних та пептичних виразок анастомозу після СПВ на значному клінічному матеріалі є дуже актуальною та практично значущою проблемою, мета якої - уточнення причин рецидиву, покращання методів діагностики морфо-функціональних змін в гастродуоденальній зоні та оптимізація лікувальної тактики.

Науково-практичне розв'язання цих проблем подано у виконаній дисертаційній роботі.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами: дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту гастроентерології АМН України і є фрагментом досліджень, що виконувалися у відділенні хірургії органів травлення за темами: “Розробити способи хірургічного лікування та профілактики найбільш розповсюджених післяваготомічних розладів на підставі вивчення основних причин їх розвитку з метою зниження кількості незадовільних результатів застосування ваготомії в лікуванні виразкової хвороби” (1985 - 1989 р.р.), шифр теми ВН. 21.00.0053.86. № держреєстрації 01.86.0014698 та “Розробка нової медичної технології, профілактики, ранньої діагностики й різноманітних варіантів реабілітаційного лікування порушень травлення після операцій на шлунку й позапечінкових жовчних шляхах” (1992 - 1997 р.р.), шифр теми ОК. 91.81. № держреєстрації УА 01001749.

Мета і задачі дослідження: підвищити ефективність лікування рецидивних дуоденальних та пептичних виразок анастомозу після органозберігаючих операцій з використанням СПВ на основі вивчення патогенетичних факторів їх виникнення.

Виходячи із вказаної мети, були поставлені такі задачі дослідження:

1. Уточнити причини розвитку рецидивних дуоденальних та пептичних виразок анастомозу після СПВ.

2. Розробити комплекс клініко-інструментального обстеження хворих з рецидивними дуоденальними та пептичними виразками анастомозу після СПВ, які дозволяють визначити причину рецидиву виразки.

3. Уточнити клінічні та морфо-функціональні зміни гастродуоденальної зони, порушення травлення, що виникають у хворих з рецидивними дуоденальними та пептичними виразками анастомозу після СПВ.

4. Виробити патогенетично обґрунтовані підходи до обрання методу лікування рецидивних дуоденальних та пептичних виразок анастомозу після СПВ.

5. Оцінити результати застосування консервативного та оперативного лікування хворих з рецидивними дуоденальними та пептичними виразками анастомозу після СПВ.

Об`єкт дослідження: хворі з рецидивними дуоденальними та пептичними виразками анастомозу після СПВ.

Предмет дослідження: деякі питання патогенезу рецидиву виразки після СПВ, результати клініко-інструментального обстеження та лікування хворих з рецидивними дуоденальними та пептичними виразками анастомозу після СПВ.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, рентгенологічні, ендоскопічні, цитологічні, морфологічні, імуногістохімічні, імунологічні, біохімічні, мікробіологічні, радіологічні.

Наукова новизна одержаних результатів: визначено комплекс клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень, які дозволяють достовірно уточнити причини рецидиву.

Вперше на значному клінічному матеріалі вивчено особливості клінічного перебігу, морфо-функціонального стану органів гастродуоденальної зони та порушення травлення у хворих з рецидивними дуоденальними та пептичними виразками після СПВ.

Встановлена роль та питома вага гіперплазії гастринпродукуючих клітин (G-клітин) слизової оболонки антрального відділу шлунка (СО АВШ) в патогенезі рецидиву виразки після СПВ.

На підставі отриманих даних вироблені патогенетично обґрунтовані підходи до лікувальної тактики. Вперше на основі об'єктивних критеріїв розроблено диференційований індивідуальний підхід до обґрунтування показань до медикаментозного та оперативного лікування хворих з рецидивом виразки після СПВ. На підставі оцінки віддалених результатів лікування показана ефективність запропонованих алгоритмів лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів.

Практичне значення отриманих результатів: запропоновано комплекс досліджень для діагностики рецидиву виразки після СПВ, який містить ендоскопічне, комплексне рентгенологічне дослідження, дослідження шлункової секреції та морфологічне дослідження стану гастринпродукуючих клітин антрального відділу шлунка.

На підставі отриманих результатів дослідження розроблено показання до застосування консервативних та оперативних методів лікування.

Уточнено показання до обрання методу оперативного лікування.

Запропоновано хірургічні засоби, які спрямовані на зниження травматичності та збільшення надійності операцій при рецидивних виразках після СПВ.

Розроблено реабілітаційні заходи для пацієнтів як у найближчому, так і у віддаленому періодах після реконструктивних операцій.

Результати досліджень впроваджено в практику відділення хірургії органів травлення Інституту гастроентерології АМН України (акт впровадження від 23.08.02 р.), хірургічних відділень Клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська ( акт впровадження від 19.09.02 р.), клінічної лікарні № 6 м. Дніпропетровська (акт впровадження від 28.08.02 р.), Дніпропетровської обласної клінічної лікарні (акт впровадження від 23.09.02 р.), міської лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпродзержинська (акт впровадження від 04.01.03 р.). Комплексний підхід до вибору методу лікування та обрання способу операції при рецидивних дуоденальних та пептичних виразках анастомозу після СПВ дозволив поліпшити найближчі та віддалені результати лікування цієї категорії хворих. Отримані результати використовуються в програмах лекційних курсів та практичних занять кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів Дніпропетровської державної медичної академії (акт впровадження від 23.09.02 р.).

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали є особистим вкладом автора в проблему. Під керівництвом наукового керівника - завідувача кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів ДДМА, професора Я.С. Березницького визначені напрямки досліджень, сформульована мета та завдання роботи. Патентно - інформаційний пошук, огляд літератури, набір та обробка фактичного матеріалу, теоретичне узагальнення одержаних результатів і практичне застосування отриманих положень, формулювання висновків, практичних рекомендацій, статистична обробка матеріалу виконані автором самостійно.

Апробація роботи: матеріали роботи були представлені на Другому Українському тижні гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1997р.), на ХХ з`їзді хірургів України (Тернопіль, 2002 р.), науково-практичних конференціях (Харків, 1997, 1998 рр.; Київ, 2001 р.), апробовано на засіданнях Вченої Ради Інституту гастроентерології АМН України (2001, 2002 рр.), засіданні Дніпропетровського обласного товариства хірургів (2002 р.).

Публікації: за матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць. З них 4 статті у фахових виданнях, 8 - у збірках наукових праць, 7 публікацій - самостійні.

Обсяг і структура роботи: роботу викладено на 141 сторінці машинописного тексту, ілюстровано 36 рисунками та 17 таблицями. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, чотирьох спеціальних розділів, обговорення результатів дослідження, практичних рекомендацій і висновків, списку використаної літератури, який містить 170 вітчизняних і 86 зарубіжних джерел.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Об`єктом дослідження були 269 хворих з рецидивом виразки в дванадцятипалій кишці та з пептичними виразками анастомозу після СПВ. Всі хворі знаходились на лікуванні та обстеженні у відділі хірургіі органів травлення Інституту гастроентерології АМН України за період з 1982 по 1997 рік. Чоловіків було 236 (87,7%) а жінок - 33 (12,3%), що склало співвідношення 7,2 : 1. У віці від 21 до 60 років було 96,3% пацієнтів. Рецидивні виразки дванадцятипалої кишки (ДПК) після СПВ були у 152 (56,5%) хворих, пептичні виразки анастомозу - у 117 (43,5%). До пептичних виразок ми віднесли виразки після СПВ з дренуючими шлунок операціями: в області пілоропластики - у 44 (16,4%) пацієнтів, гастроентероанастомозу - у 36 (13,4%) та гастродуоденоанастомозу - у 37 (13,8%) хворих. Клінічна картина рецидиву проявлялась як в перші місяці після операціі, так і в строк до 15 років, основна кількість рецидивів - 84,4% - з`явилася у строк до 3 років.

Хворі підлягали комплексному обстеженню, яке включало: загальноклінічні методи обстеження; ендоскопічне дослідження з оцінкою візуальних пошкоджень слизової оболонки та взяттям біоптатів із дванадцятипалої кишки (ДПК), антрального відділу та тіла шлунка. Рентгенологічне дослідження включало вивчення рентгенологічної анатомії стравоходу, шлунка та ДПК, а також функціонального стану перистальтики шлунка, моторно- евакуаторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки. Дослідження шлункової секреції здійснювалось із застосуванням максимального гістамінового та інсулінового тестів. Проводили морфологічне дослідження біоптатів, у тому числі підрахунок кількості G-клітин СО АВШ за допомогою імуноцитохімічних реакцій і використанням антитіл до гастрину (Гайдар Ю.А., 1983); біохімічне дослідження жовчі та панкреатичного соку; мікробіологічне дослідження мікробної флори травного каналу. Досліджували кишкове травлення та всмоктування білка та жиру за допомогою радіологічних методів - з використанням альбуміна, гліцерін-триолеата та олеїнової кислоти, помічених І131, проводили оцінку стану полігональних клітин печінки при гепатографії з бенгальскою трояндою, поміченою І131 (Ярова О.З., 1989). Для оцінки стану кишкового травлення та виявлення його порушень визначалось всмоктування білків, жирів та вуглеводів після харчових проб з навантаженням желатиною, жиром та крохмалем, оцінка проводилась по збільшенню в крові вмісту глюкози, ліпідів та оксипроліну (Шелекетіна І.І. із співавт., 1993); діагностика хелікобактеріозу проводилась за допомогою уреазного теста та бактеріоскопічним методом (Аруїн Л.І. із співавт., 1988).

Статистичний аналіз здійснювали із застосуванням ПЕОМ загальновизнаними методами за допомогою пакета програм Microsoft Exel 7.0 у середовищі Windows 95. Для визначення достовірності застосовували критерій Ст'юдента.

Результати власних досліджень. Спостереження за 269 хворими з рецидивами виразок після СПВ показало, що дана патологія, незважаючи на наявність загальних причин, що зумовили рецидив виразки, відрізняється достатньо різноманітними клінічними проявами. Це залежить, перш за все, від локалізації патологічного процесу, виду дренуючої шлунок операції, а також можливої наявності ряду специфічних постваготомічних розладів та супутніх захворювань гастродуоденальної зони. Характерною особливістю клінічного перебігу рецидивних дуоденальних та пептичних виразок анастомозу після СПВ було часте і швидке виникнення різноманітних ускладнень, котрі відмічені у 206 (76,6%) пацієнтів. Найчастіше спостерігалась пенетрація - у 129 (47,9%) хворих, потім стеноз вихідного відділу шлунка або анастомозу - у 87 (32,3%), кровотеча - у 42 (15,6%), рідше - перфорація виразки - у 8 (3,0%) пацієнтів, шлунково-тонко-товстокишкова фістула - у 3 (1,1%), холедоходуоденальна нориця - у 1 (0,4%) хворого. Поєднання декількох ускладнень виявлено у 63 (23,4%) хворих.

Основним методом, що дозволяв діагностувати рецидив виразки, було ендоскопічне дослідження, яке дозволяло не тільки виявити її наявність, але й уточнити розміри, локалізацію, характер ускладнень (кровотеча, стенозування, наявність пенетрації, вираженість супутнього гастриту, дуоденіту). Із 259 хворих, яким проведено ендоскопічне дослідження, виразковий дефект вдалося виявити у 211 (81,4%), у 26 (10,1%) виявлені побічні ознаки виразки і у 22 (8,5%) обстежених виразка не була виявлена.

Рентгенологічне дослідження, проведене у 116 пацієнтів, дозволило виявити наявність виразки у 87 (75%) хворих, у 10 (8,6%) - знайдені побічні ознаки виразки, а у 19 (16,4%) пацієнтів виразка не була виявлена. Таким чином, рентгенологічний метод дозволив в 83,6% випадків виявити рецидивну виразку, а у 16,4% хворих виразка не була знайдена. Поєднане ж застосування ендоскопічного та рентгенологічного методів дозволило встановити точний діагноз у 255 (94,8%) хворих.

Проведеними дослідженнями встановлено, що при рецидиві виразки після виконаних хірургічних втручань завжди має місце збережена або підвищена кислотність шлункового соку. Так, базальний темп секреції водневих йонів у хворих з рецидивом виразки дорівнював 7,06 ± 0,46 ммоль/год, стимульований інсуліном - 13,56 ± 1,71 ммоль/год і стимульований гістаміном -15,55 ± 0,80 ммоль/год. Для встановлення причин цього нами проведено дослідження на наявність Неlicobacter pylori (Нр) та морфологічне вивчення СО АВШ. Обстеження на наявність Нр дозволило виявити хелікобактерний засів у 49 (84,5%) із 58 обстежених. Проведене імуногістохімічне дослідження СО АВШ у 59 пацієнтів дозволило виявити гіперплазію G - клітин у 28 (47,5%) хворих. При цьому гіперплазія G - клітин СО АВШ І ступеня виявлено у 13 (46,4%) пацієнтів, гіперплазія ІІ ступеня у 11 (39,2%), гіперплазія ІІІ ступеня у 4 (14,2%) обстежених. Порівняльний аналіз показав, що у хворих з гіперплазією G - клітин визначено більш тяжкий перебіг захворювання - ускладнення мали 92,9% хворих у порівнянні з 64,5% пацієнтів з відсутністю гіперплазії (р<0,05). Розміри виразкового дефекту також були достовірно (р<0,05) більші у пацієнтів з наявністю гіперплазії G - клітин. У хворих з гіперплазією G - клітин слизової оболонки антрального відділу шлунка відзначалося достовірне (р<0,05) перевищення базальної продукції кислоти (БПК) та максимальної продукції кислоти (МПК), а також рівня продукції пепсину.

При вивченні функціонального стану травних залоз та стану травлення радіоізотопним методом встановлено погіршення всмоктувальної спроможності тонкої кишки за рахунок олеїнової кислоти та альбуміну. Це ж підтвержено порушенням всмоктування ліпідів і білків при харчових пробах з навантаженням. Такі явища були пов`язані із зниженням жовчовиділення та суттєвим порушенням панкреатичної секреції - зменшенням об`єму соку та його рН, концентрації та дебіту бікарбонатів, активності ферментів.

У хворих з рецидивними дуоденальними та пептичними виразками анастомозу після СПВ відзначено порушення імунного статусу, що проявлялось достовірним (р<0,05) зменшенням долі Т - клітин та активації В - клітинного імунітету за рахунок зростання рівня Ig G.

Наші клінічні спостереження та дані літератури (Дуденко В.Г. із співавт., 2002 р.; Милица Н.Н. із співавт., 2002 р.) свідчать про те, що при рецидивних дуоденальних та пептичних виразках анастомозу після СПВ основною причиною їх розвитку є збережена кислото - та пепсиноутворююча функції шлунка зі значним пригніченням факторів захисту ії слизової оболонки. Проведений нами ретроспективний аналіз показав, що основними факторами неефективного пригнічення секреторної функції слизової оболонки шлунка у 52,5% пацієнтів була неповна ваготомія, у 18,7% неадекватна, тобто зв`язана з гіперплазією G - клітин, а у 28,8% - поєднання цих двох причин.

Важливим фактором при визначенні лікувальної тактики є повноцінно сформований клінічний діагноз. В основі цього процесу знаходяться класифікаційні вимоги, що дозволяють відобразити всю різноманітність проявів захворювання. Для визначення клінічного діагнозу нами використовувались ознаки, які характеризують ступінь тяжкості захворювання, активність процесу, локалізацію виразки та ускладнення, що виникають при цій патології.

К.28. Рецидивна виразка дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ.

Макет клінічного діагнозу: Виразкова хвороба {Тст.тяжкості.} {I виразка} {L після СПВ,}{ускладнена О}.

Ступінь тяжкості

Т1 - легкого ступеня (рецидив 1 раз на рік)

Т2 - середнього ступеня (рецидиви 2 рази на рік)

Т3 - тяжкий перебіг (рецидиви більше 2 разів на рік)

Інструментальна діагностика:

I1 - Рецидивна активна виразка

I2 - Рецидивна виразка, яка загоюється

I3 - Рецидивна виразка, яка зарубцьована

I4 - Рубцево-виразкова деформація

Локалізація виразки:

L1- цибулини ДПК

L2 - зацибулинної частини ДПК

Ускладнення:

О1 - пенетрація (в підшлункову залозу, в гепатодуоденальну зв'язку, в жовчний міхур, в печінку, в товсту кишку)

О2 - стеноз (компенсований, субкомпенсований, декомпенсо-ваний)

О3 - гостра кровотеча (легкого ступеня, середнього ступеня, важкого ступеня, вкрай важкого ступеня)

О4 - перфорація

При наявності пептичної виразки анастомозу або ділянки пілоропластики після СПВ з дренуючою шлунок операцією класифікаційні ознаки входять в загальну класифікацію пептичних післяопераційних виразок.

При пептичній виразці анастомозу в процесі формування клінічного діагнозу враховували ступінь тяжкості, активність виразкового процесу, локалізацію виразки та характер перенесеної операції, у тому числі і після СПВ з пілоропластикою, гастродуоденостомією або гастроентеростомією, тому що від цих даних залежить вибір лікувальної тактики та обсяг реконструктивної операції.

Аналіз проведених досліджень дозволив нам сформувати показання до хірургічного та медикаментозного лікування рецидивних дуоденальних та пептичних виразок після СПВ.

Комплексне медикаментозне лікування було проведене у 34 пацієнтів, які не мали ускладнень на початок лікування. При цьому встановлено, що у 70,8% не було рецидивів захворювання, незадовільні результати лікування виявились у 29,2% хворих. Більш ефективна була медикаментозна терапія у пацієнтів з рецидивною виразкою ДПК (80%), ніж у хворих з пептичною виразкою анастомозу (25%). Все це дозволило нам визначити, що медикаментозне лікування показано тільки хворим з рецидивною виразкою ДПК після СПВ при вперше виявленому рецидиві; при тяжких супутніх захворюваннях; при виникненні рецидиву через 5 - 10 та більше років після операції; при відсутності гіперплазії G-клітин та зниженій кислотопродукції.

Оперовано 235 хворих з рецидивними дуоденальними та пептичними виразками анастомозу після СПВ. Вибір методу повторної операції при рецидивах виразки після СПВ визначався причинами рецидиву, виявленими при доопераційному обстеженні, а також даними, отриманими при ревізії органів черевної порожнини під час операції. Під час операції проводили ретельну перевірку повноти ваготомії та ії корекцію. При необхідності ваготомію доповнювали адекватним дренуванням шлунка або антрумектомією при підвищеному рівні гормональної фази шлункової секреції. Дослідження функціонального стану G - клітин СО АВШ має важливе значення для вибору методу хірургічного лікування при рецидивах виразки після СПВ, тому що залишення антрального відділу шлунка при гіперплазії G - клітин приводить до рецидиву виразкоутворення. Виконання резекційних методів операції після перенесеної раніше СПВ пов`язане з технічними труднощами через виражений злуковий процес та зміни анатомічних співвідношень органів, що призводить до збільшення кількості інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, тому проведення антрумектомії показано тільки у випадку гіперплазії G-клітин СО АВШ.

Органозберігаючих операцій було проведено 128 (54,5%), операцій резекційного типу - 107 (45,5%), з них більшу частину склали стовбурова ваготомія (СтВ) з антрумектомією - 92 (85,9%). Тільки у 15 (14,1%) хворих зроблена резекція 2/3 шлунка без ваготомії. Із 128 органозберігаючих операцій у 32 (25%) хворих з раніше виконаною дренуючою шлунок операцією проведено ізольовану реваготомію, а іншим 96 (75%) виконані такі дренуючі шлунок операції: пілоропластика у 35 (36,5%), гастродуоденостомія за Джабулеєм у 15 (15,6%), гастроентеростомія у 46 (47,9%) хворих. Після операції померло 3 (1,3%) хворих. В раньому післяопераційному періоді ускладнення спостерігались у 39 (16,6%) оперованих. Найчастіше післяопераційні ускладнення виникали у групі хворих, що перенесли реваготомію і антрумектомію або резекцію 2/3 шлунка (26,2%), рідше після реваготомії і дренуючої шлунок операції (8,6%). Така ж залежність спостерігалась і при аналізі тяжкості виниклих ускладнень - такі важкі ускладнення, як неспроможність швів анастомозу, піддіафрагмальний абсцес, перитоніт спостерігалися тільки у хворих після резекційних операцій.

З метою підвищення ефективності хірургічного втручання нами застосовувалися розроблені у клініці методи, які дозволили знизити травматичність операцій та підвищити іх надійність. Так, надпечінковий метод СтВ дозволив значно скоротити як час виконання, так і травматичність операції. Під час резекції шлунка у хворих, з метою зниження кількості ранніх післяопераційних ускладнень, впроваджено засіб формування терміно-термінального гастродуоденоанастомозу, який включає резекцію шлунка, ротацію кукси шлунка з анастомозуванням її з куксою ДПК. Також застосовувалась методика закріплення кукси ДПК стінкою малої кривизни шлунка при формуванні терміно-латерального анастомозу під час резекції шлунка, а також реконструкція гастродуоденального анастомозу в пілоропластику за типом Фіннея. Під час кожної резекції шлунка або дренуючої шлунок операції проводили тонкий поліхлорвініловий зонд для проведення ентерального харчування. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду зондове харчування проводилося 3 - 5 діб, а при виникненні порушень евакуації із шлунка або часткової неспроможності швів анастомозу продовжували зондове харчування до ліквідації ускладнень.

У віддаленому періоді після оперативного лікування обстежено 119 хворих. Після органозберігаючих операцій був обстежений 71 пацієнт, з них відмінні результати мали 38(53,5%), добрі - 21 (29,6%), задовільні - 7 (9,9%), незадовільні 5 (7%). Після резекційного типу операцій обстежено 48 хворих, з них відмінні результати виявлені у 16 (33,3%), добрі - у 17 (27,1%), задовільні - у 11 (22,9%), незадовільні - у 8 (16,7%). Причинами незадовільних наслідків після операцій резекційного типу стали пострезекційні синдроми, а у хворих після органозберігаючих операцій - рецидиви виразки. Причиною рецидивних пептичних виразок після стовбурової реваготомії з дренуючими шлунок операціями у 5 (7,0%) хворих стала недіагностована гіперплазія G-клітин СО АВШ. Ці хворі були оперовані до впровадження дослідження функціонального стану G - клітин, і метод операції був обраний за даними клінічної картини та шлункової секреції. Необхідно відзначити, що у хворих, яким вибір методу операції проводився з урахуванням результатів дослідження стану G - клітин, рецидиви виразок після органозберігаючих операцій не виявлені.

При ендоскопічному дослідженні вираженість порушень слизової оболонки езофагогастродуоденальної зони достовірно (р< 0,05) зменьшилася у порівнянні з доопераційним рівнем. Різні форми хронічного гастриту, переважно антральної локалізації, які до операції мали місце у 81,5% хворих, після хірургічного лікування відзначено у 25% хворих (р<0,001) після реваготомії з дренуючою операцією. Менш виражена, але теж позитивна динаміка (43,8%) була після реваготомії з економною резекцією шлунка.

Показники, отримані при вивченні секреторної функції шлунка у віддаленому періоді після операції, такі: БПК, темп секреції водневих іонів 2,9±0,86 ммоль/год після органозберігаючих втручань і 0,02±0,05 ммоль/год після резекційних (р<0,01), МПК відповідно 8,9±1,42 ммоль/год та 1,01 ± 0,42 ммоль/год (р<0,001). Наведені дані свідчать, що секреція агресивних компонентів шлункового соку достовірно знизилася в порівнянні з доопераційним рівнем, причому це зниження більш виражене у осіб, які перенесли операцію резекційного типу. Зниження агресивності шлункового соку було, на нашу думку, одним з головних показників ефективності повторної операції та гарантією неможливості виникнення рецидивів.

При вивченні морфологічного стану слизової оболонки шлунка у віддаленому періоді після перенесених повторних хірургічних втручань виявлено, що як у тілі, так і в пілороантральному відділі органу частота ураження та питома вага різних гістологічних форм хронічного гастриту залишилась на доопераційному рівні. В той же час атрофічні форми гастриту розвивалися у 3,5 разів частіше після операцій резекційного типу (р< 0,001).

У віддаленому періоді після реконструктивних втручань зберігались порушення холатостворюючої функції печінки та суттєві порушення панкреатичної секреції, в той же час вірогідних відмінностей від доопераційних показників не спостерігалося. Також зберігалися виражені порушення процесів всмоктування білка та жиру.

При обстеженні на наявність Нр, хелікобактерне заселення СО шлунка виявлено у віддаленому періоді після операції в 90,2% випадків, що навіть перевищувало доопераційний рівень. Це свідчить, що проведені оперативні втручання, які усунули підвищену кислотопродукцію, не впливають на бактеріальну інвазію. Відсутність рецидівів виразок у даної категорії хворих показує, що Нр не є безумовним фактором виникнення виразки.

Висновки

1. Рецидивні дуоденальні та пептичні виразки анастомозу після СПВ характеризуються тенденцією до важкого перебігу, і у 76,6% випадків мають ускладнений характер. Основними причинами рецидиву виразки після СПВ була неповна ваготомія у 52,5% хворих та гіперплазія гастринпродукуючих клітин слизової оболонки антрального відділу шлунка у 18,7%, а у 28,8% - неповна ваготомія в сполученні з гіперплазією гастринпродукуючих клітин СО АВШ.

2. Для достовірного виявлення причин рецидиву необхідно проводити комплексне обстеження хворих, яке включає крім загальновизнаних методів (загальноклінічні, вивчення даних ендоскопічного, рентгенологічного досліджень, шлункової секреції), проведення доопераційних імуноморфологічних досліджень біоптатів слизової оболонки антрального відділу шлунка.

3. Медикаментозна терапія рецидиву виразки після СПВ показана хворим при незагоєних виразках після перенесеної СПВ, вперше виявленому рецидиві при відсутності ускладненого перебігу (стеноз, перфорація, кровотеча), виникненні рецидиву виразки через 5-10 років після операції на фоні перенесеної стресової ситуації.

4. Несприятливими умовами для проведення медикаментозної терапії у хворих з рецидивом виразкоутворення після СПВ є гіперплазія гастринпродукуючих клітин антрального відділу шлунка (100% рецидивів) та пептичні виразки анастомозу (75% рецидивів).

5. Хірургічний метод є основним у лікуванні хворих з рецидивними дуоденальними та пептичними виразками анастомозу після СПВ. Методом вибору хірургічного лікування рецидивної виразки після СПВ є стовбурова ваготомія з дренуючою шлунок операцією, а при пептичній виразці анастомозу - стовбурова ваготомія, при необхідності доповнена висіченням виразки та формуванням адекватної дренуючої шлунок операції. При повноцінній первинній ваготомії і наявності гіперплазії гастринпродукуючих клітин антрального відділу шлунка показана антрумектомія, а при неможливості уточнення якості первинної ваготомії або при сполученні обох причин - стовбурова ваготомія з антрумектомією.

6. Застосування запропонованих діагностичних підходів дозволило у 54,5% хворих виконати органозберігаючі операції, а в сполученні з використаними технічними засобами - досягти післяопераційної летальності 1,3%, а ускладнень - 16,6%.

7. У хворих з рецидивними дуоденальними та пептичними виразками анастомозу після СПВ виявлено наявність порушень травлення: знижена холатостворююча функція печінки та зовнішньосекреторна функція підшлункової залози, внаслідок чого порушено перетравлювання та всмоктування жирів та білків у кишечнику. Ці порушення зберігаються і після реконструктивних операцій, що потребує реабілітаційних заходів у післяопераційному періоді, від ефективності яких залежить у багатьох випадках і “якість життя” хворих.

8. Результати СПВ залежать від двох основних факторів: технічно вірного виконання операції та правильного вибору показань для цієї операції - при наявності гіперплазії гастринпродукуючих клітин антрального відділу шлунка замість СПВ треба виконувати ваготомію з економною резекцією шлунка.

Практичні рекомендації

1. Для профілактики виникнення рецидиву виразки після СПВ вибір методу оперативного лікування повинен застосовуватись на основі комплексного обстеження хворого, яке дозволяє виявити патогенетичні механізми виразкоутворення. СПВ не повинна виконуватись у хворих з перевагою гормональної ланки регуляції секреторної функції шлунка. Найбільш достовірним є імуногістохімічне дослідження біоптатів антрального відділу слизової оболонки шлунка, що дозволяє виявити гіперплазію гастринпродукуючих клітин, при якій необхідно проведення ваготомії з антрумектомією.

2. Важливим фактором профілактики є також ретельне, технічно вірне

виконання СПВ, достатня кваліфікація хірурга.

3. Діагностика рецидивів дуоденальних та пептичних виразок анастомозу повинна проводитись на підставі комплексного підходу з оцінкою клінічної картини, даних ендоскопічного та рентгенологічного обстеження, шлункової секреції та оцінки морфофункціонального стану гастринпродукуючих клітин антрального відділу шлунка. Це дозволяє виявити причину рецидиву та визначити найбільш оптимальні шляхи лікування хворого.

4. Проведення медикаментозного лікування можливо у хворих з вперше виявленою рецидивною виразкою після СПВ без дренування шлунка або пептичною виразкою ділянки пілоропластики після СПВ з пілоропластикою при відсутності ускладнень, а також у хворих з незагоєною виразкою після перенесеної СПВ.

5. При неповній ваготомії та відсутності гіперплазії гастринпродукуючих клітин антрального відділу шлунка слід виконувати стовбурову ваготомію та дренуючу шлунок операцію (при відсутності раніше виконаного адекватного дренування шлунка). При повноцінній первинній ваготомії та наявності гіперплазії гастринпродукуючих клітин антрального відділу шлунка слід виконувати антрумектомію, а при сполученні з неповною ваготомією - стовбурову ваготомію з антрумектомією.

6. Поліпшити результати реконструктивних операцій дозволяють технічні засоби, які нами застосовуються: виконання піддіафрагмальної стовбурової ваготомії надпечінковим доступом, методика формування терміно-термінального та терміно-латерального гастродуоденального анастомозу, реконструкція гастродуоденального анастомозу в пілоропластику за типом Фіннея, проведення ентерального зондового харчування в ранньому післяопераційному періоді.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Верхолаз І.Л. Причини виникнення рецидивних виразок після селективної проксимальної ваготомії, їх діагностика та лікування // Медичні перспективи. - 2001. - Т.6, N 4. - С. 29 - 33.

2. Верхолаз І.Л. Вибір методу оперативного лікування рецидивів виразок після селективної проксимальної ваготомії // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л. Шупика: Київ, 2001. - Вип. 10, кн. 4. - С. 263 - 267.

3. Верхолаз І.Л. Шляхи поліпшення результатів лікування хворих з рецидивом виразок після селективної проксимальної ваготомії // Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія”. - Дніпропетровськ. - 2000.- Вип.30. - С. 538 - 544.

4. Верхолаз И.Л. Состояние пищеварения у больных с рецидивными язвами после селективной проксимальной ваготомии // Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія”. - Дніпропетровськ. - 1999.- Вип.28. - С.137-141.

5. Березницький Я.С., Шевченко Б.Ф., Верхолаз І.Л. Лікування пептичних і рецидивних виразок після хірургічних втручань при виразковій хворобі. // Матеріали ХХ з`їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т. 1. - С. 17 - 19.

Обробка клінічного матеріалу та підготовка до друку виконані дисертантом.

6. Верхолаз И.Л. Реабилитация больных с рецидивными и пептическими язвами после селективной проксимальной ваготомии // Cб. работ научно-практ.конф. “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости” - Харьков, 1998. - С.85 - 86.

7. Хирургическая реабилитация больных, оперированных по поводу язвенной болезни / Я.С. Березницкий, Б.Ф. Шевченко, В.П. Спивак, И.Л. Верхолаз // Cб. работ научно-практ.конф. “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости” - Харьков, 1998. - С.72-73.

Дисертант вивчав проблеми реабілітації хворих при рецидивах виразок після ваготомії, а співавтори - при рецидивах виразок після резекції шлунка та при функціональних постваготомічних розладах.

8. Верхолаз І., Шевченко Б. Оптимізація вибору оперативного лікування у хворих з рецидивною виразкою після селективної проксимальної ваготомії // Українські медичні вісті. - Київ.- 1998. - Т. 2 . - С. 30.

Дисертант розробив діагностичні критерії та показання до вибору методу операції при рецидивах виразок після СПВ та спільно із співавтором опробував цей метод.

9. Верхолаз И.Л. Хирургическое лечение рецидивных дуоденальных и пептических язв анастомоза после селективной проксимальной ваготомии. // Матеріали наукових праць. Респуб. наук. - практ. конф. “Досягнення та невирішені питання гастроентерології “. - Харків, 1998. - С. 36.

10. Верхолаз И.Л. Причины рецидивных язв двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии // Другий Український тиждень гастроентерологів (тези доповідей).- Дніпропетровськ. - 1997. - С.31.

11. Ближайшие результаты хирургического лечения рецидивных и пептических язв после селективной проксимальной ваготомии / И. Верхолаз, А. Биленко, А. Литвиненко, Ю. Бойко // Збірник тез III Міжнародної медичної конференції студентів та молодих учених "Медицина - здоров`я - XXI сторіччя". - Дніпропетровськ. - 2002. - С.110 - 111.

Дисертантом вивчено та проаналізовано матеріал, написана стаття, співавтори брали участь у клінічних спостереженнях.

12. Шевченко Б.Ф., Верхолаз И.Л., Щурова Л.М. Реконструктивные операции при постваготомических расстройствах // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: тезисы итоговых работ. - Иркутск, 1991. - С. 163 - 164.

Дисертантом вивчена проблема діагностики та лікування рецидивів виразок після ваготомії, а співавторами - роль постваготомічних порушень при повноцінній ваготомії.

Анотація

Верхолаз І.Л. Причини виникнення, діагностика та лікування рецидивних та пептичних виразок після селективної проксимальної ваготомії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03. - хірургія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2003.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування рецидивних дуоденальних та пептичних виразок анастомозу після СПВ. Запропоновано комплекс діагностичних методів, включаючи імуногістохімічне дослідження з підрахунком гастринпродукуючих клітин (G-клітин) слизової оболонки антрального відділу шлунка (СО АВШ), який дозволяє встановити діагноз і визначити причину рецидиву. Встановлено, що основними причинами рецидиву є неповна ваготомія та гіперплазія G-клітин СО АВШ або сполучення цих двох причин. На досвіді лікування 269 хворих з рецидивними та пептичними виразками після СПВ розроблено показання до консервативного та оперативного лікування. Обгрунтовано вибір способу операції: при неповній ваготомії рекомендовано стовбурова ваготомія з дренуючою шлунок операцією, при гіперплазії G-клітин СО АВШ показана антрумектомія, при сполученні цих двох причин - стовбурова ваготомію з антрумектомією.

Ключові слова: дуоденальна виразка, СПВ, рецидив виразки, гастринпродукуючі клітини.

Аннотация

Верхолаз И.Л. Причины возникновения, диагностика и лечение рецидивных и пептических язв после селективной проксимальной ваготомии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2003.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения рецидивных дуоденальных и пептических язв после селективной проксимальной ваготомии (СПВ). В основу работы положены данные обследования и лечения 269 больных, находившихся на лечении в отделении хирургии органов пищеварения Института гастроэнтерологии АМН Украины. Рецидивные дуоденальные язвы после СПВ без дренирующих желудок операций были у 152 (56,5%) больных, а пептические язвы анастомоза после СПВ с дренирующими желудок операциями - у 117 (43,5%).

Обследование больных включало общеклинические, биохимические, инструментальные методы. Проводилось эндоскопическое, рентгенологическое обследование, исследования желудочной секреции, дуоденальное зондирование, морфологическое, микробиологическое исследование, изучение переваривания и всасывания радиоизотопными методами и путем пищевых нагрузочных проб, диагностика хеликобактериоза цитологическим методом и уреазным тестом.

Установлено, что у 76,6% больных отмечается осложненное течение заболевания. Сочетанное применение эндоскопического и рентгенологического методов позволило выявить наличие язвы у 255 (94,8%) больных. Проведенное иммуногистохимическое исследование гастринпродуцирующих клеток (G-клеток) слизистой оболочки антрального отдела желудка (СО АОЖ) у 59 больных позволило выявить гиперплазию G-клеток у 28 (47,5%) из них. Сравнительный анализ показал, что у больных с гиперплазией G-клеток отмечается более тяжелое течение заболевания - достоверно большее количество осложнений, размеров язвенного дефекта, достоверное превышение уровня базальной и стимулированной порций желудочной секреции.

Медикаментозное лечение проведено у 34 пациентов, 235 больных оперированы. Консервативное лечение эффективно только при рецидивных дуоденальных язвах после СПВ, при пептических язвах анастомоза отмечено 75% рецидивов.

Выбор метода повторной операции при рецидивах язвы после СПВ зависит от причин рецидива, выявленных при дооперационном обследовании и результатах интраоперационной ревизии органов брюшной полости. При неполной ваготомии требуется проведение стволовой ваготомии, дополненой дренирующей желудок операцией; в случае ранее выполненного адекватного дренирования желудка достаточно проведение изолированной ваготомии. При полноценной первичной ваготомии и повышенном уровне гормональной фазы желудочной секреции, что подтверждается наличием гиперплазии G-клеток СО АОЖ, показано проведение антрумэктомии, при неуверенности в полноте ваготомии или при сочетании обеих причин показана стволовая ваготомия с антрумэктомией.

Послеоперационная летальность составила 1,3%, осложнения наблюдались у 16,6% пациентов. Послеоперационные осложнения значительно чаще возникали в группе больных, которые перенесли реваготомию с антрумэктомией (26,2%), реже - после реваготомии с дренирующей желудок операцией (8,6%).

Установлено, что применение органосохраняющих операций при гиперплазии G-клеток СО АОЖ приводит к рецидиву язвообразования, так как ваготомия не воздействует на гормональную фазу желудочной секреции. Таким образом, исследование морфофункционального состояния G-клеток СО АОЖ является объективным критерием выбора метода оперативного лечения, так как позволяет применить органосохраняющие операции при неполной ваготомии, а резекционные методы выполнять только при гиперплазии гастринпродуцирующих клеток СО АОЖ.

Ключевые слова: дуоденальная язва, СПВ, рецидив язвы, гастринпродуцирующие клетки.

Summary

Verholas I.L. Origin, diagnostics and treatment of duodenal and peptic ulcers after selective proximal vagotomy. - Manuscript.

The thesis is presented for a candidate`s degree in medicine, specialty 14.01.03 - surgery. Dnipropetrovsk State Medical Academy, Dnipropetrovsk, 2003.

The thesis is devoted to the problems of increasing effectiveness of treatment of reccurrent and peptic ulcers of anastomosis after SPV. Complex of diagnostic methods was suggested, including immunogistochemical investigation with calculation of gastrin producing cells (G - cells) of mucous membrane of antral stomach portion (MM ASP) that allows to diagnose and define the reason of reccurrence.Incomplete vagotomy and heperplasia of G-cells MM ASP or their combination was established to be the basic reason for recurrence. Data regarding both conservative and surgical treatment was worked out by experience of treatment of 269 patients with recurrent and peptic ulcers after SPV. The choice of operation method was grounded: tube vagotomy with stomach drenage operation is recommended when incomplete vagotomy is reason, antrumectomy - when heperplasia of G-cells MM ASP is the reason, vagotomy together with antrumectomy - when there is the combination of the two reasons.

Key words: duodenal ulcer, SPV, recurrence of ulcer, G- producing cells.

Размещено на Allbest.ru

...