Немедикаментозні методи диференційованого лікування хворих зі спастичними формами дитячого церебрального паралічу в залежності від їх клініко-нейропсихологічного статусу

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ДИСЕРТАЦІЯ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНІ МЕТОДИ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗІ СПАСТИЧНИМИ ФОРМАМИ ДИТЯЧОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛІЧУ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ЇХ КЛІНІКО-НЕЙРОПСИХОЛОГІЧНОГО СТАТУСУ

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кушнір Григорій Матвійович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра нервових хвороб із курсами нейрохірургії і неврології ФПН, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра загальної та дитячої неврології, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Волошина Наталія Петрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу нейроінфекцій та патології вегетативної нервової системи.

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нервових хвороб

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розіслано 11.04.2003р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої Ради кандидат медичних наук, доцент В.Г. Марченко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Згідно з даними Міністерства охорони здоров'я України перше місце серед дітей-інвалідів займають хворі з ураженням нервової системи (47,9%), а серед нозологічних форм переважає ДЦП (Гойда Н.Г., Мартинюк В.Ю., Кисіль Т.М., 1998). В Україні частота ДЦП складає 2,4-2,5 випадків на тисячу дитячого населення, понад 30 тисяч хворих потребують тривалої реабілітації. Саме ця патологія формує найбільший прошарок соціально дезадаптованих дітей-інвалідів. Між тим, продовжує збільшуватися число новонароджених як доношених, так і недоношених, з вираженою неврологічною симптоматикою, у той час як можливості і стаціонарної, і амбулаторної допомоги цим дітям зменшуються (Волошин П.В., 1995; Руденко А.Ю., 1995; Головченко Ю.І., 1995; Дубенко Є.Г., 1998; Козявкін В.І., 2000; Кушнір Г.М., 2001; Євтушенко С.К., 2001).

Можливості відновлювального лікування дітей, в яких до 5-10 років життя сформувався патологічний руховий стереотип, контрактури в суглобах верхніх і нижніх кінцівок, значно менші, ніж у дітей раннього віку (Семенова К.А., 1999; Шанько Г.Г., 2000). Фактично в дітей зі спастичними формами ДЦП у пізній резидуальній стадії захворювання реабілітаційні заходи зводяться до різних ортопедо-хірургічних методик, і можливості соціальної адаптації стають різко обмеженими. Однак ефекти терапії не завжди залежать від успішності хірургічної корекції і часто результати лікування неоднакові у дітей з аналогічними формами захворювання.

Для ДЦП характерні порушення ВПФ, поліморфізм і різноманітність яких представлені в численних роботах (Підкоритов В.С., 1997; Шестопалова Л.Ф., 1998; Мартинюк В.Ю. з спів., 2000), із них випливає, що ті системно-динамічні перебудови, які супроводжують психічний розвиток дитини з точки зору його мозкового забезпечення, у хворих з органічним ураженням мозку відбуваються порушено. Це зв'язано з існуванням при ДЦП поряд з органічним вогнищем ураження мозку вторинних патологічних функціональних осередків (Козявкін В.І., Шестопалова Л.Ф., 1999). Для розуміння патогенезу різноманітних розладів при ДЦП необхідні як оцінка функціональних, так і виявлення морфологічних структурних змін церебральних утворень за даними МРТ, ЕЕГ-досліджень (Євтушенко С.К., Євтушенко О.С., 2000; Деменко Д.В., 2001; Волошина Н.П., 2001; Перфілов О.П., 2001).

У літературі описані патологічні функціональні вогнища стосовно дітей з легкими психічними і неврологічними порушеннями (Семенович А.В., Гатіна С.В., 1998). Однак до цього часу немає чіткого розподілу хворих із різними формами ДЦП залежно від функціональної дефіцитарності відділів мозку, яка має перевагу.

Санаторно-курортне лікування хворих на ДЦП є загальноприйнятим етапом реабілітації з науково доведеною ефективністю. В умовах клінічного санаторію застосовуються різні види терапії (хірургічна корекція контрактур, фізіотерапія, масаж, ЛФК) (Курако Ю.Л., 1991; Козявкін В.І., Бабадагли М.А., Ткаченко С.К., Кочмар О.А., 1999; Семенова К.А., 1999; Ненько А.М., 2001; Євтушенко С.К., Євтушенко О.С., 2001; Прусс В.П., Прусс С.В., 2001). Але в літературі не представлені методики цілеспрямованого впливу на різні дефіцитарні системи мозку, що дозволило б провести корекцію системи реабілітації, виробити програму на тривалий період життя дитини.

Зв'язок роботи з науковою програмою. Дисертаційне дослідження є складовою частиною планової науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб із курсом нейрохірургії і неврології ФПН Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського з теми „Розробка нових підходів до діагностики і лікування дитячого церебрального паралічу в умовах санаторію”, номер державної реєстрації 0102V001237.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - підвищити ефективність відновлювального лікування хворих на ДЦП шляхом розробки комплексу вправ і гральних занять цілеспрямованого характеру, що стимулюють розвиток когнітивних функцій дитини, в поєднанні з удосконаленою методикою ДМХ-терапії. хворий когнітивний дитина

Для виконання поставленої мети нами були визначені такі завдання:

1. Виявити у хворих на спастичні форми ДЦП особливості структурних змін головного мозку за даними МРТ-досліджень і зіставити їх із результатами клініко-неврологічного обстеження.

2. Оцінити функціональний стан головного мозку на основі аналізу динаміки біоелектричної активності в процесі лікування.

3. Провести нейропсихологічне обстеження хворих на спастичні форми ДЦП, виділити основні нейропсихологічні симптоми порушення ВПФ, зв'язаних з дисфункцією різних структур головного мозку, оцінити їх динаміку в процесі санаторно-курортної реабілітації.

4. Розробити методику відновлювального лікування хворих на спастичні форми ДЦП із спільним використанням ДМХ-терапії на різні ділянки мозку, комплексу фізичних вправ та гральних занять цілеспрямованого характеру із врахуванням виявлених нейропсихологічних синдромів.

5. Оцінити ефективність запропонованого методу лікування і дати рекомендації з їх практичного застосування, провести аналіз катамнестичних наглядів.

Об'єкт дослідження. Хворі на ДЦП зі спастичними формами (диплегією, правостороннім, лівостороннім геміпарезами).

Предмет дослідження. Розробка нових методів немедикаментозного лікування хворих на спастичні форми ДЦП залежно від їх клініко-нейропсихологічного статусу.

Методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань проводилися клініко-неврологічне обстеження, ЕЕГ-картування, МРТ головного мозку. Нейропсихологічний аналіз ВПФ включав вивчення рухової функції, соматосенсорного, зорового і просторового гнозісу, мнестичних, мовних та інтелектуальних функцій. Дослідження проводились і після закінчення курсу лікування.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше виділені з використанням клінічного, нейропсихологічного, ЕЕГ, МРТ-досліджень клініко-діагностичні групи хворих на спастичні форми ДЦП із стійкими симптомокомплексами функціонально-динамічних порушень мозкової діяльності залежно від локалізації органічного осередку ураження.

Відзначено, що у хворих на ДЦП із різними формами захворювання визначаються однакові симптомокомплекси порушення ВПФ, зв'язаних з дисфункцією різних структур головного мозку.

Удосконалена методика ДМХ-терапії на різні ділянки мозку залежно від виявленої їх дисфункції.

Розроблені комплекси фізичних вправ та гральних занять цілеспрямованого характеру, які стимулюють ВПФ дитини.

Проведено порівняльну оцінку ефективності розроблених комплексів лікування хворих на ДЦП, визначені основні параметри процедур, тривалість курсу лікування, необхідного для досягнення максимального лікувального ефекту.

Практична значущість результатів дослідження. Удосконалено і впроваджено в практику охорони здоров'я методику ДМХ-терапії на різні ділянки мозку і комплекси ЛФК та гральних занять на основі клінічного, нейропсихологічного і ЕЕГ-досліджень. Вищеперераховані методики використовуються в роботі неврологічних відділень санаторіїв: Євпаторійського Центрального дитячого клінічного санаторію Міністерства оборони України, „Родина”, „Чайка” МОЗ України, неврологічного відділення першої міської клінічної дитячої лікарні м. Сімферополя, відділення відновлювального лікування дитячої поліклініки м. Євпаторії. Матеріали дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі при підготовці інтернів і підвищенні кваліфікації неврологів на кафедрі нервових хвороб із курсами нейрохірургії і неврології ФПН Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Розроблені і затверджені в Міністерстві охорони здоров'я України (22.10.2001) та опубліковані методичні рекомендації „Технологія нейропсихологічного обстеження і санаторно-кліматичного лікування хворих на ДЦП”.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом здійснено патентний пошук, проаналізована література за вивченим питанням. Автор розробив програму і карту обстеження хворих. Відповідно до програми самостійно проводився відбір пацієнтів, їх лікування, контроль ефективності лікування. Здійснено оцінку неврологічного, нейропсихологічного статусів, проаналізовано дані ЕЕГ, МРТ-досліджень. Дисертантом самостійно виконані статистична обробка й аналіз одержаних результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані основні положення й висновки, запропоновані практичні рекомендації.

Підготовлені спільно з професором, д.мед.н. Кушніром Г.М., к.мед.н. Ненько А.М. і к.мед.н. Вербенко В.А. методичні рекомендації, в яких самостійно розроблені комплекси гральних занять, а також здійснено практичне застосування описаних методик у реабілітації з оцінкою ефективності терапії.

Апробація матеріалів дисертації. Основні положення дисертації були викладені на V Міжнародному Українсько-Баварському симпозіумі, присвяченому медико-соціальній реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи (Київ, 2001), Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України (Тернопіль, 2001). Матеріали дисертації доповідались на Ювілейній конференції, присвяченій 70-річчю Кримського державного медичного університету (Сімферополь, 2001), Ювілейній конференції, присвяченій 80-річчю Євпаторійського Центрального дитячого клінічного санаторію Міністерства оборони України (Євпаторія, 2000), засіданні наукового товариства неврологів АР Крим (Сімферополь, 2001), лікарських конференціях Євпаторійського Центрального дитячого клінічного санаторію Міністерства оборони України.

Дисертаційна робота розглянута, обговорена і рекомендована до офіційного захисту на спільному засіданні кафедри нервових хвороб із курсами нейрохірургії і неврології ФПН, кафедри психіатрії, наркології і психотерапії з курсом загальної і медичної психології КДМУ ім. С.І. Георгієвського.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, із них 3 статті в наукових журналах, 6 - у збірниках наукових праць, у виданнях, ліцензованих ВАК України - 7, отримано 4 патенти на винахід. Дисертантом самостійно опубліковано 4 роботи.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, списку літератури (складає 247 джерел, з яких 180 країн СНД і 67 - іноземних авторів), 2 додатків. Робота ілюстрована 16 малюнками. Цифрові дані представлені в 25 таблицях.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Основою роботи є матеріал комплексного обстеження 218 пацієнтів зі спастичними формами церебрального паралічу, віком від 10 до 16 років, середній вік склав 12,4±0,03 роки. Найбільше хворих було у віці 10-11 років (42,2%) з переважанням осіб чоловічої статі (57,8%). Щодо розподілу пацієнтів за діагнозами, то хворих на спастичну диплегію було 112 (51,4%), із правостороннім та лівостороннім геміпарезами відповідно по 53 пацієнтів (24,3%). Контрольну групу склали 30 здорових дітей відповідного віку і статі.

Критерії відбору хворих у групи вивчення були такі: установлення діагнозу ДЦП у межах 8 місяців - 1,5 років після народження; благополучність психологічного і соціального статусу сімей хворих дітей; проходження курсів реабілітації практично з народження; інтелект хворих, що дозволяв навчатися з доброю успішністю в загальноосвітніх школах за програмами середньої школи.

Критерії вилучення хворих із дослідження: низький інтелект обстежених (IQ<80); наявність епілептичних нападів; супровідна соматична патологія; сумніви в класифікації форми захворювання; лівші, амбідекстри.

Проводилося клініко-неврологічне обстеження, повне нейропсихологічне дослідження за методикою А.Р. Лурія, що включало вивчення рухових функцій, сомато-сенсорного, зорового, просторового гнозісу, мнестичних функцій.

Оцінка функціонального стану мозку здійснювалася за допомогою ЕЕГ- дослідження на 19-канальному комп'ютерному енцефалографі „Енцефалан-13101” фірми „Медіком” (Росія). Аналіз включав візуальну оцінку ЕЕГ і топографічне картування.

Статистична обробка результатів дослідження здійснювалася за допомогою комп'ютерної програми Microsoft Excel-97.

Результати досліджень та їх обговорення

Аналіз анамнестичних даних, акушерського та пологового анамнезу показав, що основна маса обстежених дітей народилася до фізіологічного строку, після вагітності, пологів, що протікали патологічно. У хворих зі спастичною диплегією відмічено в 75,0% випадків настання пологів до 6 місяців вагітності, у хворих з геміпарезами виявлено високий відсоток (64,2%) застосованих акушерських утручань.

При комплексному неврологічному, ортопедичному дослідженні визначались різні прояви патології ЦНС у вигляді порушення м'язового тонусу з обмеженням активних та пасивних рухів у кінцівках, порушення черепно-мозкової іннервації (східна косина, асиметрія мімічної мускулатури, псевдобульбарна дизартрія). У цілому клінічні прояви захворювання не дозволяли оцінювати розповсюдженість структурного дефекту ЦНС.

За даними МРТ-дослідження головного мозку виявлено, що органічний субстрат ураження мозку був значно більшим, ніж це виявлялось при клінічному огляді. У хворих зі спастичною диплегією (обстежено 69 дітей) поруч із розширенням шлункової системи і перивентрикулярною лейкомаляцією (виявлені в 100% випадків), спостерігалися різної протяжності і локалізації поренцефалічні кісти (7,2%), витончення мозолистого тіла (28,9%), розширення субарахноїдального простору (33,3%). У хворих із геміпарезами (обстежено 75 пацієнтів) виявлені кісти різної величини і протяжності, які захоплювали декілька часток мозку. Зміни визначалися і в клінічно-інтактній півкулі мозку у 23 хворих (30,7%). Залучення в патологічний процес білої речовини мозку у вигляді перивентрикулярної лейкомаляції, симетричного розширення шлункової системи виявлено у 42 хворих (56,0%).

Дані ЕЕГ-досліджень характеризувалися патологічними патернами. В усіх хворих на ДЦП помічалися явища затримки дозрівання коркового електрогенезу. Альфа-ритм був достовірно нижчий за частотою і амплітудою порівняно з контрольною групою. Відповідно амплітуда у хворих із спастичною диплегією - 38,3±4,0 мкВ; з лівостороннім геміпарезом - 26,1±1,6 мкВ (по правій півкулі), з правостороннім геміпарезом - 38,8±3,4 мкВ (по лівій півкулі), у контрольній групі - 60,2±6,2 мкВ, р<0,01. Виявлена міжпівкулева асиметрія альфа-ритму зі зниженням активності в ураженій півкулі у хворих з геміпарезами, як по амплітуді (у дітей з лівостороннім геміпарезом - 26,1±1,6 мкВ - 49,1±4,3 мкВ, р<0,01; з правостороннім геміпарезом - 58,4±4,8 мкВ - 38,8±3,4 мкВ, р<0,01), так і по частоті (у хворих з правостороннім геміпарезом - 7,6±0,8 Гц - 10,4±0,9 Гц, р<0,01; з лівостороннім геміпарезом -7,3±0,4 Гц - 10,3±0,8 Гц, р<0,01). Відзначалися порушення зонального розподілу альфа-ритму із зміщенням фокусу максимальної біоелектричної активності в центрально-тім'яні відділи і зниження його представленості у потиличних відділах мозку. Патологічні ритми були виражені значно в усіх хворих на ДЦП, перевищували по амплітуді 50 мкВ, носили характер білатерально-синхронних розрядів, займали більше 15% від загального часу запису і визначалися в усіх ділянках мозку.

Вивчення ВПФ проходило в трьох основних напрямках: невербальні, вербальні і зорово-просторові функції. Дефіцитарність невербальної сфери проявлялася в порушенні кінетичного компоненту рухового акту (у хворих на спастичну диплегію - 2,7±0,6 балів, з правостороннім геміпарезом - 2,7±0,5 балів, з лівостороннім геміпарезом - 2,8±0,4 балів, у групі здорових дітей - 0,7±0,4 балів; р<0,01). Порушення також помічались і в клінічно здорових кінцівках (2,2±0,5 балів - у правій руці хворих з лівостороннім геміпарезом, 1,8±0,4 балів у лівій руці хворих з правостороннім геміпарезом). Виконання програм проходило з поступовим наростанням гіпертонусу, появою синкінезій в обох руках. Труднощі у визначенні локалізації дотиків зустрічалися переважно у хворих з геміпарезами, причому в обох руках, найгірші результати були отримані у хворих з лівостороннім геміпарезом. При дослідженні зорової пам'яті в усіх хворих страждали обсяг, вибірковість, запам'ятовування матеріалу, помилки переважно проявлялися при відстроченому відтворенні (у хворих на спастичну диплегію - 2,6±0,6 балів, з правостороннім геміпарезом - 2,2±0,4 балів, з лівостороннім геміпарезом - 2,8±0,6 балів, у групі здорових дітей - 0,9±0,5 балів; р<0,05).

При дослідженні вербальних функцій явища спастико-паретичної дизартрії різного ступеню вираженості виявлені у більшості пацієнтів. Розповідь дитини за сюжетними малюнками характеризувалася фрагментарністю сприйняття у вигляді правильного опису окремих малюнків, без інтеграції їх в єдину сюжетну розповідь. При дослідженні слухомовної пам'яті в усіх хворих визначалися порушення відстроченого відтворювання як в обсязі матеріалу, так і в точності відтворення (у хворих на спастичну диплегію - 2,3±0,5 балів, з правостороннім геміпарезом - 2,3±0,5 балів, з лівостороннім геміпарезом - 2,8±0,4 балів, контроль - 0,7±0,3 балів, р<0,01). Розлад лічби зустрічався переважно в групі дітей зі спастичною диплегією і лівостороннім геміпарезом, що проявлялося в труднощах виконання лічильних операцій, подовженням часу їх виконання.

Дефіцит просторових уявлень визначався у хворих на ДЦП з усіх складових (структурно-топологічних, координаційних, метричних уявлень, стратегії оптико-просторової діяльності).

На підставі даних комплексного обстеження усі хворі на ДЦП були розподілені за групами з вираженими рисами функціональної дефіцитарності різних структур мозку: стовбурових, тім'яно-скронево-потиличних, лобних відділів.

Перша (I) група - 34 обстежених з переважаючою дефіцитарністю стовбурових структур мозку - 13 хворих на спастичну диплегію, 12 - з правостороннім геміпарезом, 9 - хворі з лівостороннім геміпарезом. Пацієнти I групи характеризувалися в руховій сфері грубою дефіцитарністю динамічного праксісу. В оптико-гностичній сфері відзначались 90-градусні реверсії при копіюванні, фрагментарність сприйняття при огляді великої кількості предметів, а також дисфункція усіх рівнів і характеристик просторових уявлень. У мнестичній сфері на перший план виступали дефекти виборності пам'яті в усіх її модальностях при відносно збереженому обсязі й міцності. У мовній сфері виявлялися несформованість і збіднення самостійної мовної продукції, явища стертої дизартрії. Для I групи була характерна недостатність фонових компонентів психічної діяльності - плавності, перемикання, утримання рівня тонусу в сполученні зі слабкістю емоційно-афективних аспектів психічної діяльності.

Друга (II) група хворих - 131 пацієнт, при обстежені яких були виявлені специфічні зміни, характерні для дефіцитарності тім'яно-скронево-потиличних структур мозку, чи задніх гностичних систем - 68 хворих із спастичною диплегією, 30 хворих з правостороннім геміпарезом, 33 хворих з лівостороннім геміпарезом. У цих дітей визначалися порушення можливості об'єднання аферентних подразників і аналізу їх компонентів. Для хворих II групи були характерні різні порушення, зв'язані з патологією як правої, так і лівої півкулей. Таким чином, функціональна несформованість виражалася в руховій сфері в дефіцитарності динамічного праксісу, реципрокної координації рук з обох боків, появі синкінезій, аутотопагнозії, які посилювалися при виключенні зорового і мовного контролю. В оптично-просторовій сфері виявлялася глобальна несформованість просторових уявлень за всіма блоками (метричними, структурно-топологічними, координаторними). Відзначалося порушення слухомовної, зорової пам'яті як в об'ємі, так і в порядку відтворення, що відображалося на письмі, лічбі, читанні, зображенні геометричних фігур.

Третя (III) група - 53 пацієнти з переважаючою дефіцитарністю лобних відділів мозку або передніх гностичних систем - 31 хворий із спастичною диплегією, 11 - з правостороннім геміпарезом, 11 - з лівостороннім геміпарезом. При незначних порушеннях у руховій сфері, соматогнозісі, у пробах на реципрокну координацію відзначалася схильність до спрощення програм. Несформованість просторових уявлень відбувалася, перш за все, за рахунок відсутності попереднього аналізу зразка, загального плану виконання завдання. Окремі операції були не зв'язані між собою і фрагментарні. При копіюванні відзначалася хаотична стратегія. У мнестичній сфері грубі дефекти виявлялися в лічильних операціях. Дитина перескакувала, довго думала, при цьому виникала необхідність у залученні зовнішніх опор у вигляді проговорювання, лічбі на пальцях, малювання олівцем у повітрі. І в слуховій, і зоровій пам'яті страждав ланцюг виборності і порядку розташування символів, що пропонувалися. При трактовці сюжетних малюнків звертала увагу дуже бідна мовна продукція, вона була достатньо примітивною. У цілому, при даному вигляді дефіцитарності розладжуються саморегуляція, програмування і контроль над власною діяльністю.

Усі діти одержували комплексне санаторно-курортне лікування у вигляді грязьових аплікацій, мінеральних ванн, апаратної фізіотерапії, занять ЛФК, масажу. Хворі були розділені на дві групи.

Дітям першої групи (80 хворих зі спастичною диплегією, по 35 дітей з правостороннім і лівостороннім геміпарезами), крім вищеперерахованих методів лікування, проводилася ДМХ-терапія на різні ділянки головного мозку (лобні, тім'яно-скроневі) в залежності від виділених синдромів функціональної дефіцитарності.

Дециметрові хвилі мають більшу тропність до нервової тканини, ніж сантиметрові, міліметрові й метрові. Дециметрові хвилі у середньому проникають на глибину 12 см, тому вони меньш відбиваються на межах середовищ із різною щільністю, не утворють стоячих хвиль і не перегрівають тканини. Теплова дія супроводжується розширенням судин, поліпшенням мікроциркуляції, активацією метаболічних процесів (Гурленя А.Н., Багель Г.Є., 1989; Терновський В.Н., 1990; Буригіна А.Д., 1997).

Запропонована методика є удосконаленою, порівняно з тою, що застосовувалася раніше, і здійснювалась таким чином: у хворих з переважаючою дефіцитарністю стовбурових, тім'яно-скронево-потиличних відділів випромінювач від апарату „Ранет” потужністю 6 Вт, діаметром 100 мм розташовувався контактно в тім'яно-скроневій ділянці, процедура тривала 10 хвилин (до 5 хвилин на кожне поле), курс складався із 10 процедур через день. При дефіцитарності лобних відділів випромінювач розташовувався на лобній ділянці, параметри процедури були ті ж самі.

Протягом усього часу перебування в санаторії з дітьми першої групи проводилися заняття з педагогами за розробленими комплексами гральних занять і вправ, направлених на стимуляцію ВПФ. При дефіцитарності стовбурових відділів застосовувалися дихальні вправи. На перших етапах вироблялося чотирьохфазове дихання з різнонаправленими одночасними рухами очей, язика. Призначалися заняття з одночасними бімануальними рухами (малювання геометричних фігур, збирання фігур, предметів). Із хворими з дефіцитарністю тім'яно-скронево-потиличних відділів проводилися вправи зі стимуляцією різних сенсорних каналів, корекцією просторових порушень. Розвиток слуху здійснювався через музичні вправи, зору - через впізнавання різних предметів і їх характеристик, тактильних відчуттів - через впізнавання пальців рук, знайомих предметів із закритими очима. Активізація лобних відділів проводилася за допомогою вправ на розвиток уваги через виконання завдань з декількома послідовними діями з подальшою побудовою самою дитиною програми дій.

Хворі другої групи (спастична диплегія - 32 пацієнти, правосторонній і лівосторонній геміпарези - по 18 дітей) проходили "традиційний" курс санаторно-курортного лікування.

З метою визначення ефективності запропонованої системи заходів проведено її порівняння з "традиційним" санаторно-курортним лікуванням. Результати дослідження показали, що під впливом проведеного лікування відзначалася нормалізація зонального розподілу альфа-ритму у вигляді зміщення фокусу максимальної активності із центральних у потиличні відділи з наростанням його представленості в останніх (у хворих із спастичною диплегією - з 17,9% до 60,0%, з лівостороннім геміпарезом - з 20,8% до 42,9%, з правостороннім геміпарезом - з 22,6% до 74,3%; р<0,01). У той час у хворих, що отримували "традиційне" санаторно-курортне лікування, збільшення альфа-ритму в потиличних відділах було недостовірним (у дітей із спастичною диплегією - з 17,9% до 28,1%, з лівостороннім геміпарезом - з 22,2% до 33,3%, з правостороннім геміпарезом - з 22,2% до 44,4%; р>0,05). В усіх хворих відбулося достовірне збільшення амплітуди альфа-ритму (у пацієнтів із спастичною диплегією - з 38,7±4,1 мкВ до 60,2±6,2 мкВ, р<0,01; з правостороннім геміпарезом - з 39,2±3,4 мкВ до 61,2±6,2 мкВ, р<0,01 (за лівою півкулею); з лівостороннім геміпарезом - з 26,4±1,1 мкВ до 40,2±4,9 мкВ, р<0,05 (за правою півкулею). У хворих з геміпарезами позитивна динаміка відзначалася і в „інтактній” (здоровій півкулі). Збільшення амплітуди альфа-ритму виявлялося й у хворих другої групи, але менш значно, при збереженні асиметрії між півкулями. Позитивний ефект у дітей першої групи визначався і в зниженні представленості патологічних ритмів, їх амплітуди (у хворих із спастичною диплегією - з 76,6±6,9 мкВ до 48,5±4,9 мкВ, р<0,01; з правостороннім геміпарезом - з 84,6±6,5 мкВ до 58,2±6,2 мкВ, р<0,01 (за лівою півкулею); з лівостороннім геміпарезом - з 84,9±6,8 мкВ до 58,4±4,6 мкВ, р<0,01 (за правою півкулею)). Зниження амплітуди патологічних ритмів у хворих другої групи достовірно відбулося тільки у дітей з правостороннім геміпарезом (з 84,2±6,5 мкВ до 65,3±6,5 мкВ, р<0,05) при збереженні міжпівкулевої асиметрії.

При повторному нейропсихологічному тестуванні у сфері рухової функції найбільш значна позитивна динаміка виявлялася в групах хворих із спастичною диплегією і правостороннім геміпарезом. Покращилися динамічний праксіс (у дітей із спастичною диплегією - з 2,5±0,4 до 1,2±0,4 балів, р<0,05; з правостороннім геміпарезом - з 2,7±0,5 до 1,3±0,4 балів, р<0,05; з лівостороннім геміпарезом - з 2,8±0,4 до 2,0±0,4 балів, р>0,05), реципрокна координація (у хворих зі спастичною диплегією - з 2,8±0,5 до 0,9±0,4 балів; з правостороннім геміпарезом - з 2,7±0,5 до 0,9±0,5 балів, р<0,01; з лівостороннім геміпарезом - з 2,2±0,5 до 2,0±0,3 балів, р>0,05; здорові діти - 0,8±0,4 балів).

При повторному дослідженні вербальних складових ВПФ відзначалося покращення короткочасної пам'яті (у дітей зі спастичною диплегією - з 1,8±0,4 до 0,7±0,3 балів, р<0,05; з правостороннім геміпарезом - з 1,7±0,5 до 0,9±0,3 балів, р>0,05; з лівостороннім геміпарезом - з 2,6±0,5 до 1,4±0,4 балів, р<0,05) і довгочасної (у хворих зі спастичною диплегією - з 2,4±0,5 до 1,0±0,5 балів, р<0,05; з правостороннім геміпарезом - з 2,2±0,5 до 1,0±0,4 балів, р<0,05; з лівостороннім геміпарезом - з 2,8±0,4 до 1,6±0,4 балів, р<0,05). Достовірних змін показників у хворих, що одержували "традиційну" терапію, не відбулося.

У блоці просторових уявлень виявлено зниження пофрагментарної стратегії копіювання (у дітей зі спастичною диплегією - з 62,5% до 57,5% р>0,05; з правостороннім геміпарезом - з 83,3% до 17,1%, р<0,01; з лівостороннім геміпарезом - з 62,9% до 37,1%, р<0,01) і збільшення представленості дедуктивної стратегії (у хворих зі спастичною диплегією - з 31,2% до 42,5% р>0,05; з правостороннім геміпарезом - з 11,3% до 82,9%, р<0,01; з лівостороннім геміпарезом - з 35,2% до 62,9%, р<0,01); покращення показників відзначено по блоках структурно-топологічних, метричних і координаційних уявлень з максимальною вираженістю у хворих з геміпарезами. У хворих другої групи виявлялося статистично недостовірне зменшення пофрагментарної стратегії копіювання у дітей з геміпарезами і відсутність позитивної динаміки у пацієнтів зі спастичною диплегією.

Таким чином, по результатах повторного тестування у групі, що одержували сполучену терапію, за всіма складовими ВПФ визначена достовірно більш виражена позитивна динаміка, ніж у хворих, яким призначалося "традиційне" санаторно-курортне лікування, що підтверджувалося даними катамнестичних наглядів.

Віддалені результати отримані при порівняльному дослідженні через 3 роки. Було обстежено 51 хворих (25 дітей зі спастичною диплегією, по 13 пацієнтів - з лівостороннім і правостороннім геміпарезами), що одержували сполучену терапію, (перша група) і 35 дітей, які лікувалися по загальноприйнятій методиці, (друга група). У першій групі хворих слід відзначити поліпшення показників шкільної успішності, особливо в письмі, арифметиці, геометрії. При повторному нейропсихологічному тестуванні і ЕЕГ-дослідженні зберігалась позитивна динаміка, показники залишались вірогідно вищими у порівнянні з показниками другої групи хворих. Отримана динаміка розцінювалась як добрі результати лікування, вони були зафіксовані у дітей першої групи в 60,8% випадків (р<0,01 у зіставленні з другою групою). Повернення показників до вихідних (на початку лікування) у хворих першої групи не відзначено в жодному випадку. У той же час у пацієнтів другої групи результати виконання нейропсихологічних проб не відрізнялись від вихідних показників.

Таким чином, встановлено, що розроблений патогенетичний спосіб корекції ВПФ шляхом впливу ДМХ-терапії на центральні структури в поєднанні з вправами та гральними заняттями цілеспрямованого характеру підвищує ефективність комплексної санаторно-курортної реабілітації і може бути рекомендований для використання як в умовах курортів, так і в умовах реабілітаційних центрів, поліклінік, стаціонарів, а також застосовуватися безпосередньо батьками вдома.

Висновки

1. У дисертації наведено клініко-патогенетичне обґрунтування нового немедикаментозного методу реабілітації хворих на ДЦП із урахуванням структурних змін головного мозку, його біоелектричної активності і стану вищих психічних функцій.

2. На підставі результатів МРТ-досліджень головного мозку встановлено, що ступінь вираженості морфологічних змін не завжди корелює з даними клініко-неврологічного обстеження.

3. Біоелектрична активність головного мозку при ДЦП дезорганізована за рахунок змін частотно-амплітудних характеристик альфа-ритму і порушення його регіонарного розподілу (представленість в потиличних відділах: при спастичній диплегії - в 17,9% випадків, при правостороннім геміпарезі - в 22,6%, при лівостороннім геміпарезі - в 20,8%, у контрольній групі - в 90,0%; р<0,01).

4. Нейропсихологічне обстеження дозволяє виділити групи хворих із стійкими симптомокомплексами функціонально-динамічних порушень мозкової діяльності: синдроми функціональної дефіцитарності стовбурових відділів мозку - в 15,6% випадків, лобних - в 24,3%, з переважанням синдрому дефіцитарності тім'яно-скронево-потиличних відділів - в 60,1%; р<0,01 у порівнянні з контрольною групою.

5. Застосування удосконаленої методики ДМХ-терапії на різні ділянки мозку, в залежності від виявленої їх дисфункції, призводить до позитивних змін біоелектричної активності у вигляді покращення частотно-амплітудних характеристик альфа-ритму, його регіонарного розподілу (представленість в потиличних відділах: при спастичній диплегії - в 60,0% випадків, при правостороннім геміпарезі - в 74,3%, при лівостороннім геміпарезі - в 42,9%; р<0,01 у порівнянні з показниками до лікування).

6. Використання розробленого комплексу фізичних вправ та гральних занять, що проводився в залежності від виявленої функціональної дефіцитарності різних структур головного мозку, супроводжується розширенням рухових можливостей хворих, покращенням їх когнітивних функцій.

7. Віддаленні результати лікування свідчать про наявність стійкого терапевтичного ефекту розробленого комплексу. Результати лікування оцінювалися як добрі в 60,8% випадків, задовільні - в 39,2%, незадовільні - в 0% і вірогідно відрізнялися від показників у групі порівняння (р<0,01). Розроблений комплекс сприяє більш повноцінній шкільній адаптації і може бути застосований у системі тривалого етапного лікування.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Власенко С.В. Современные аспекты санаторно-курортных этапов реабилитации больных детским церебральным параличом // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 1999. - Т.135, ч.1.- С. 20-26.

2. Власенко С.В. Особенности состояния психических функций у больных ДЦП с функциональной недостаточностью стволовых образований мозга, подходы к коррекционной терапии // Таврический журнал психиатрии. - 2001. - V.5, №2 (17). - С.66-67.

3. Власенко С.В. Оценка динамики функционального состояния мозга у детей с ДЦП на фоне рефлексотерапии в зависимости от состояния высших психических функций ребенка // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2001. - Т.137, ч.2. - С.10-12.

4. Власенко С.В., Задонная Н.С. Нарушение зрительно-пространственных представлений у детей с детским церебральным параличом, подходы к коррекционной терапии // Таврический медико-биологический вестник. - 2000. - Т.3. - С.202-203.

5. Власенко С.В., Задонная Н.С. Особенности протекания психических процессов у детей с церебральным параличом и левосторонним гемипарезом // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2000. - Т.136, ч.2. - С.14-15.

6. Кушнір Г.М., Власенко С.В. Порушення просторових уявлень у хворих на ДЦП, принципи психомоторної корекції // Український вісник психоневрології. - 2001. - Т.9, вип. 1 (26). - С.38-40.

7. Кушнир Г.М., Власенко С.В. Динамика пространственных представлений у больных с детским церебральным параличом под влиянием метода этапного гипсования // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2001. - Т.137, ч.1. - С. 222-224.

8. Власенко С.В. Нейропсихологические синдромы отклоняющего развития детей с детским церебральным параличом, принципы коррекционной терапии // Сб. трудов V Международного Украинско-Баварского симпозиума. Раздел "Медико-социальные аспекты реабилитации детей с органическими поражениями нервной системы", Киев, 11-13.10.2001. - Киев, 2001. - Вып.1. - С.244 - 247.

9. Власенко С.В., Вербенко В.А. Возрастные особенности протекания психических процессов у детей с ДЦП // Мат. научно-практической конференции, посвященной 80-летию ЕЦДКС МО Украины "Актуальные проблемы реабилитации в детской ортопедии, неврологии и педиатрии": Приложение к журн. "Вестник физиотерапии и курортологии". - 2000. - №3.- С.57-58.

10. Деклараційний патент № 488810А (UA) МПК7 А61Н39/00, А61Н39/08 Спосіб корекції вищих психічних функцій хворих на дитячий церебральний параліч // Власенко Сергій Валерійович, Кушнір Григорій Матвійович. - Заявка № (21) - 21128683 - Заявлений (22) 17.12.2001 - Опублікований (46) 15.08.2002 - Бюл. № 8.

11. Деклараційний патент № 45099А (UA) МПК7 А61Н39/08 Спосіб лікування хворих на дитячий церебральний параліч // Власенко Сергій Валерійович, Вербенко Вікторія Анатоліївна, Корсунська Лариса Леонідівна. - Заявка № (21) - 2001053286 - Заявлений (22) 16.05.2001 - Опублікований (46) 15.03.2002 - Бюл. № 3.

12. Деклараційний патент № 47826А (UA) МПК7 А61К35/78 Спосіб корекції дизартрії у дітей з дитячим церебральним паралічем // Власенко Сергій Валерійович, Задонна Наталія Сергіївна, Задонна Олена Вікторівна. - Заявка № (21) - 2001096668 - Заявлений (22) 28.09.2001 - Опублікований (46) 15.07.2002 - Бюл. № 7.

13. Деклараційний патент № 48660А (UA) МПК7 А61Н39/00, А61Н39/08 Спосіб реабілітації хворих на дитячий церебральний параліч // Власенко Сергій Валерійович, Кушнір Григорій Матвійович. - Заявка № (21) - 2001117541 - Заявлений (22) 06.11.2001 - Опублікований (46) 15.08.2002 - Бюл. № 8.

Анотація

Власенко С.В. Немедикаментозні методи диференційованого лікування хворих зі спастичними формами дитячого церебрального паралічу в залежності від їх клініко-нейропсихологічного статусу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2003.

Дисертація присвячена розробці методу немедикаментозного лікування хворих на спастичні форми ДЦП в умовах спеціалізованого санаторію на підставі комплексного вивчення клініко-фізіологічних особливостей функціонального стану головного мозку.

Проведено комплексне обстеження (клінічне, нейропсихологічне, МРТ, ЕЕГ- дослідження) 218 хворих на спастичні форми ДЦП у віці від 10 до 16 років і 30 здорових дітей контрольної групи відповідного віку.

Виділені групи хворих із стійкими симптомокомплексами функціонально-дінамічних порушень мозкової діяльності залежно від локалізації осередку органічного ураження мозку (синдроми функціональної дефіцитарності стовбурових, тім'яно-скронево-потиличних, лобних відділів мозку).

З метою корекції виявлених змін використана методика ДМХ-терапії на різні ділянки мозку в поєднанні з комплексом ЛФК та гральних занять цілеспрямованого характеру, які стимулюють ВПФ дитини залежно від виявленої функціональної дефіцитарності різних структур головного мозку. Встановлено, що запропонована терапія сприяла нормалізації функціонального стану мозку, ВПФ дитини, що підтверджується даними катамнестичних наглядів.

Аннотация

Власенко С.В. Немедикаментозные методы дифференцированного лечения больных спастическими формами детского церебрального паралича в зависимости от их клинико-нейропсихологического статуса. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. Харьковская академия последипломного образования МЗ Украины, Харьков, 2003.

Диссертация посвящена разработке метода немедикаментозного лечения больных спастическими формами ДЦП в условиях специализированного санатория на основании комплексного изучения клинико-физиологических особенностей функционального состояния головного мозга.

Проведено комплексное обследование (клиническое, нейропсихологическое, МРТ, ЭЭГ-исследования) 218 больных спастическими формами ДЦП (спастическая диплегия - 112 больных, правосторонний и левосторонний гемипарезы - по 53 человека) в возрасте от 10 до 16 лет и 30 детей контрольной группы соответствующего возраста.

На основании результатов МРТ-исследований головного мозга установлено, что степень выраженности морфологических изменений не всегда коррелирует с данными клинико-неврологического обследования. Биоэлектрическая активность головного мозга при ДЦП дезорганизована за счет изменений частотно-амплитудных характеристик альфа-ритма, нарушения его регионарного распределения, увеличения представленности патологических ритмов. С помощью нейропсихологического обследования были выделены группы больных с устойчивыми симптомокомплексами функционально-динамических нарушений мозговой деятельности в зависимости от локализации очага органического поражения мозга (синдромы функциональной дефицитарности стволовых, теменно-височно-затылочных, лобных отделов мозга).

С целью коррекции выявленных изменений использована методика ДМВ-терапии на различные области мозга в сочетании с комплексом ЛФК и игровых занятий целенаправленного характера, стимулирующих ВПФ ребенка, в зависимости от выявленной функциональной дефицитарности различных структур головного мозга. Установлено, что предложенная терапия способствовала нормализации функционального состояния мозга, улучшению ВПФ ребенка, расширению двигательных возможностей.

Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о наличии стойкого терапевтического эффекта разработанного комплекса. Результаты лечения оценивались как хорошие в 60,8% случаев, удовлетворительные - в 39,2%, неудовлетворительные - в 0% и достоверно отличались от показателей в группе сравнения (р<0,01).

Разработанный комплекс способствует более полноценной школьной адаптации и может быть использован в системе длительного этапного лечения.

Summary

Vlasenko S.V. Nemedicamental methods of individual treatment of patients who are suffering from spastic forms of children cerebral paralysis depending on their clinic neuropsychological status. - Manusсript.

Thesis for the degree candidate of medical sciences in specialty 14.01.15 - nervous diseases. Kharcіv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharcіv, 2003.

The thesis is devoted to the working out of nonemedicamental method of treatment of patients suffering from spastic forms of Ch.C.P. in the conditions of specialized sanatorium on the strength of complex studying of clinic - psychological pecularities of functional state of brain.

There the complex examination of 218 patients with spastic forms of Ch.C.P. at the age of 10 to 16 and 30 persons of control group of the same age has been done.

According to this complex MRT, EEG and neuropsychological examination they picked out the group of patients with stability symptomocomplexes of function - dynamic violations of brain activity depending on localization of centre's organic damages of brain (syndromes of functional deficit of trunkable, parietal-temporal-back of the head, frontal parts of brain).

With the purpose of correcting such changes it was used the DMV-therapy method on different parts of brain together with the different complexes of medical exercises and playful lessons of purposeful character stimulating the highest psychological functions of a child depending on revealed functional deficit of different structures of head brain.

A new quality state was allowed to form the functional systems which are necessary for carrying out of different psychological functions, that is confirmed by the data of repeated neuropsychological and EEG-examination and allow to raise the quality of rehabilitation.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВПФ - вищі психічні функції

ДМХ - дециметрові хвилі

ДЦП - дитячий церебральний параліч

ЕЕГ - електроенцефалографія

ЛФК - лікувальна фізкультура

МРТ - магнітно-резонансна томографія

ЦНС - центральна нервова система

Размещено на Allbest.ru