Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

РЕФЕРАТ

Трёхчленные ритмы (ритм галопа, ритм перепела).

Этиология, патогенетическое обоснование,

клиника, фонокардиограмма

Выполнила:

Омарова Карина

Проверил:

д.м.н., профессор кафедры

Осколков С.А.

Тюмень-2014

Трехчленные (трехтактные) ритмы

Ритмы, при которых выслушиваются, кроме основных I и II тонов, дополнительные тоны (III или IV, тон открытия митрального клапана и др.), получили название трёхчленных, или трёхтактных.

Трехчленный ритм с нормальным третьим тоном нередко выслушивается у молодых здоровых людей, особенно после физической нагрузки в положении на левом боку. III тон имеет нормальную характеристику (тихий и низкий - глухой) и не должен вызывать подозрения на патологию. Часто третий тон выслушивается у пациентов со здоровым сердцем, имеющих анемию.

Ритм «Галоп»

Ритм налопа - определяемый аускультативно трехчленный (редко четырехчленный) сердечный ритм, напоминающий по акустическим признакам топот галопирующей лошади. В течение каждого сердечного цикла при Г. р. выслушивается дополнительный тон, воспринимаемый как самостоятельный, а не как компонент раздвоения первого или второго тонов сердца (Тоны сердца). В зависимости от фазы сердечного цикла, в которой слышен дополнительный тон, различают систолический и диастолический Г. р. (выделение систолического Г. р., связанного с появлением в начале систолы так называемого тона изгнания, признают не все клиницисты).

Диастолический галоп

Диастолический галоп обычно сочетающийся с тахикардией (Тахикардия), является патологическим аускультативным феноменом, указывающим на недостаточность миокарда. Он лучше всего слышен при непосредственной аускультации сердца, т.е. ухом, приложенным к груди больного. При аускультации стетофонендоскопом предпочтительно использовать стетоскопическую головку прибора, так как дополнительный тон имеет низкую частоту. В ряде случаев легче обнаружить Г. р. в положении больного на левом боку. Дополнительный тон обычно глухой, иногда едва различимый и при тщательной непосредственой аускультации может быть воспринят не столько как акустический, сколько как осязательный феномен. Наиболее часто Г. р. выслушивается в области верхушки сердца, в пятой точке или у мечевидного отростка.

В зависимости от появления дополнительного тона в начале, середине или конце диастолы выделяют прото-, мезодиастолический и пресистолический Г. р. Протодиастолический Г. р. называют иногда желудочковым, а пресистолический - предсердным, что не совсем удачно, так как патологии желудочков принадлежит важная роль в формировании всех разновидностей диастолического Г. р.

1)При протодиастолическом Г. р. дополнительный тон возникает вследствие значительного снижения тонуса миокарда, из-за чего быстрое растяжение стенок желудочков при наполнении в протодиастоле сопровождается появлением звука. Этот дополнительный тон принято рассматривать как усиленный физиологический третий тон, часто выслушиваемый у детей и подростков.

На ФКГ третий тон считается патологическим, если он регистрируется у лиц старше 40 лет, имеет амплитуду более ²/₃ амплитуды первого тона и частоту выше 30 Гц. Продолжительность его 0,04-0,1 с, а интервал, отделяющий от второго тона, 0,12-0,18 с. На фонокардиограмме он наблюдается только в полосе более низких частот (35-140 герц). Этот низкий глухой третий тон при протодиастолическом галопе можно отличить уже с помощью стетоскопа от резкого, более высокого тона при раскрытии клапанов митрального отверстия (звук, издаваемый парусом, когда он бьется против ветра, Holldack), фиксируемого на фонокардиограмме в полосе до 250 герц, и имеет, естественно, совершенно иное дифференциально-диагностическое значение. Труднее дифференцировать его от физиологического третьего тона у молодых лиц, звук которого также имеет глухой оттенок и на фонокардиограмме представлен в полосе низких частот.

2) Пресистолический Г. р. также связан с понижением тонуса миокарда и вибрацией стенок желудочков под влиянием их активного наполнения в период систолы предсердий. В связи с этим в формировании пресистолического Г. р. имеют значение и звуковые колебания, возникающие при сокращении предсердий, т.е. физиологический четвертый тон сердца. Участие предсердного компонента увеличивается при гипертрофии предсердий и ухудшении атриовентрикулярной проводимости. На ФКГ четвертый тон расценивается как патологический, если имеется хотя бы один из следующих признаков: пожилой возраст больного, сохранение тона при вертикальном положении тела, частота выше 70 Гц. Предсердные тоны представлены на фонокардиограмме всего лучше в полосе низких частот. Пресистолический ритм галопа находят, кроме того, при сильно замедленном времени проведения, так как тогда предсердный тон не теряется в первом тоне. Эта форма чаще всего наблюдается при гипертонической болезни и инфаркте миокарда.

3)В некоторых случаях патологически усиленный третий тон сердца сливается на фоне тахикардии с четвертым тоном - так называемый суммационный ритм галопа. Подобный Г. р. ряд авторов называет мезодиастолическим.

Диастолический Г. р. наиболее часто выявляется при инфаркте миокарда, аневризме сердца, диффузных миокардитах, при острой сердечной недостаточности у больных нефритом, гипертонической болезнью, а также при декомпенсированных приобретенных и врожденных пороках сердца.

Рис.1. Громкий IV тон у больной с гипертрофической кардиомиопатией. Верхняя кривая ФКГ, на низкочастотном канале (средняя кривая) колебания IV и I тонов практически сливаются, на средних частотах четко разделены. При аускультации выслушивался пресистолический ритм галопа, IV тон определялся пальпаторно.

Систолический галоп

трёхчленный галоп перепел систолический

Выслушивается при появлении после I тона дополнительного тона. Он может быть обусловлен

а) ударом струи крови о стенку аорты в самом начале периода изгнания (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь, атеросклероз) - это ранний систолический щелчок;

б) пролапсом створки митрального клапана в полость предсердия (поздний систолический щелчок, он появляется в середине или в конце фазы изгнания).

Необходимо отличать Г. р. от раздвоения первого и второго тонов трехчленного ритма в связи с тоном открытия клапана при митральном и трикуспидальном стенозах. В затруднительных случаях используют фонокардиографию (Фонокардиография).

Появление Г. р. имеет серьезное прогностическое значение, особенно при острых заболеваниях (острый нефрит, инфаркт миокарда, миокардит); оно требует повышенного внимания к лечению сердечной недостаточности. С выздоровлением Г. р. исчезает.

Ритм перепела

Ритм перепела - это аускультативный феномен, наблюдаемый у больных с митральным стенозом, то есть у тех, у кого в сердце сужено отверстие между левым предсердием и левым желудочком.

В норме у нормостеников при аускультации области сердца выслушиваются два тона: тон I и тон II. Ритм перепела состоит из трёх тонов. Какие это тоны? Первый тон ритма перепела - это усиленный обычный тон I. Второй тон ритма перепела - это обычный тон II, акцентированный во втором межреберье левее грудины. Третий тон - это ТОМК, т.е. тон открытия митрального клапана.

Тон I усилен потому, что при митральном стенозе в диастолу левый желудочек недостаточно наполняется кровью, следовательно, в систолу он будет сокращаться полупустым, а раз так, значит, кардиомиоциты смогут сократиться на больший процент своей длины, напряжение мышечных волокон при их сокращении будет сильнее. Т.е. всё идёт к тому, что усиление мышечного компонента тона I, приводит к усилению громкости самого тона.

Тон II акцентирован во втором межреберье левее грудины потому, что сюда проводятся звуки, создаваемые при смыкании трёх полулунных заслонок клапана лёгочного отверстия, а при митральном стенозе они смыкаются интенсивнее. Почему? Всё дело в том, что при митральном стенозе нарушается отток крови из малого круга кровообращения, поэтому создаётся состояниелёгочной гипертензии. В протодиастолический период будет создаваться больший, чем в норме перепад давлений между правым желудочком и легочным стволом, кровь, устремляясь обратно в правый желудочек, с большей силой закрывает заслонки лёгочного клапана.

ТОМК формируется за счёт того, что створки митрального клапана открываются позже, чем в норме. На этом фоне удлиняетсяфаза изоволюметрического расслабления желудочков, напомним, что в ходе неё в норме происходит уменьшение давления в желудочках, значит, при её удлинении давление в левом желудочке упадет ниже нормы. При открытии митрального клапана кровь, за счёт колоссальной разности давлений будет поступать и из ЛП в ЛЖ очень быстро и, ударяясь о стенку левого желудочка, формировать тон I.

Список литературы

1) 1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг.

2) Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г.

3) 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг.

4) Михнев А.Л., Следзевская И.К. и Яновский Г.В. Клиническая фонокардиография. Киев, 1970

5) Соловьев В.В. и Кассирский Г.И. Атлас клинической фонокардиографии, М., 1983

Размещено на Allbest.ru