Подготовка пациента к операции

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Предоперационный период

Предоперационный период - период от момента поступления больного в хирургический стационар до начала проведения операции. Однако, в связи с опасностью внутрибольничной инфекции, для уменьшения психотравмы больного, в настоящее время, предоперационная подготовка больных в ряде случаев проводится амбулаторно или в специализированных отделениях (эндокринологическом, терапевтическом, гематологическом и т. д.)

Предоперационный период условно делится на два этапа - диагностический и непосредственной предоперационной подготовки больного. Во время диагностического этапа уточняется основной диагноз, выявляются сопутствующие заболевания, изучается состояние жизненно важных органов и систем, устанавливаются показания к операции и объем оперативного вмешательства. На этапе непосредственной предоперационной подготовки - проводится подготовка органов и систем организма к предстоящему оперативному вмешательству, подготовка операционной бригады, инструментария, операционного блока.

Основная цель предоперационной подготовки - максимально уменьшить опасность операции, а также предупредить вероятность послеоперационных осложнений.

Исходя из сказанного можно выделить следующие основные задачи предоперационного периода:

1. Поставить правильный диагноз, как основного заболевания, так и сопутствующей патологии.

2. Определить показания и противопоказания к оперативному вмешательству.

3. Определить срочность операции, методику вмешательства, анестезиологическое пособие.

4. Определить состояние и степень неполноценности функции органов и систем организма.

5. Провести лечебные мероприятия по коррекции нарушенных функций органов и систем организма, создать функциональные резервы органов и систем.

6. Проведение мероприятий, направленных на уменьшение эндогенной инфекции.

7. Документально оформить проведенную предоперационную подготовку - составить эпикриз, в котором обосновывается необходимость операции, определяется ее характер и объем, вид заболевания, сделать предоперационные назначения. Этап непосредственной предоперационной подготовки включает подготовку органов и систем организма больного.

А. Подготовка нервной системы.

Почти каждый больной перед операцией находится в состоянии нервного напряжения, высока вероятность неврозов. Больной должен быть огражден от всего, что поддерживает его возбудимость и способствует нарушению сна. Для этого назначают анальгезирующие средства, транквилизаторы, снотворные препараты, электросон. Важное значение имеет внимательное отношение медицинского персонала к больному. Большую роль играет организация работы хирургического стационара, исключающая контакт больных, готовящихся к операции с тяжелыми послеоперационными больными. Охранное значение имеет преднаркозная премедикация.

Б. Подготовка сердечно-сосудистой системы.

При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы небольшие и средние по тяжести операции производят без специальной подготовки больного. Функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе корректируются назначением внутрь в течение нескольких дней кордиамина, глюкозы, аскорбиновой кислоты. При органических поражениях сердца и сосудов добавляют соответствующие специальные средства - гипотензивные, спазмолитические, сердечные гликозиды и т. п. Учитывая, что большие операции связаны с кровопотерей перед ними определяют уровень гемоглобина, а при анемии - проводят переливание крови, заготавливают кровь на операцию. Плановыеоперации не назначают в период менструаций. Для профилактики тромбозов и эмболии особенно у больных с варикозным расширением вен, тромбофлебитами и престарелых больных - исследуют уровень ПТИ и в случае его повышения назначают актикоагулянты, дезагреганты.

В. Подготовка органов дыхания.

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ринит, синусит, бронхит, пневмония) служат противопоказанием к плановой операции, и подлежат лечению в предоперационном периоде. У больных с эмфиземой легких, пневмосклерозом для улучшения проходимости дыхательных путей, увеличения дыхательной экскурсии проводят медикаментозную терапию (отхаркивающие средства, теофедрин, эуфиллин), лечебную бронхоскопию, антисептики, протеолитические ферменты, кислородотерапию, комплекс дыхательной гимнастики. Для профилактики бронхита, ателектазов, пневмонии и других легочных осложнений перед операцией (особенно на органах грудной и брюшной полости) надо научить больного правильно и глубоко дышать, дыхательной гимнастике, отхаркиванию мокроты

Г. Подготовка органов пищеварения

В предоперационном периоде проводят санацию полости рта с целью ликвидации дремлющей инфекции, профилактики паротита, стоматита, глоссита и пр. Очищение желудочно-кишечного тракта перед операцией способствует профилактике эндогенной инфекции, кроме того уменьшение метеоризма облегчает экскурсию диафрагмы, а следовательно улучшает вентиляцию легких, способствует профилактике пневмонии. Назначение слабительных в предоперационном периоде имеет ограниченное применение, в основном при операциях на толстой кишке, так как может приводить к нарушению обменных процессов. Как правило, накануне операции назначают очистительную клизму, в случае отсутствия эффекта - повторяют манипуляцию. В предоперационный период проводятся мероприятия по ликвидации глистной инвазии, если в кале обнаружены яйца глист. Для улучшения функции печени необходимо перед операцией создать в ней значительные запасы глиногена, что у истощенных и ослабленных больных обычно достигается проведением курса внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, назначаются метионин, сирепар, гепатопроректоры, витамины группы В.

Д. Подготовка выделительной системы.

При любой операции повышается функциональная нагрузка на почки больного в связи с введением в организм различных лекарств и большого количества солевых растворов, переливанием крови, поступлением в кровь токсинов различного происхождения. Поэтому в предоперационном периоде тщательно исследуют функцию почек с целью коррекции выявленных отклонений. Тесная взаимосвязь печени, почек (Гепато-ренальный синдром) и сердечно-сосудистой системы требуют комплексной оценки их функций и их компенсаторных реакций.

Е. Подготовка иммунобиологических сил.

Операционная травма, ослабляя защитные силы организма, может стимулировать дремлющую инфекцию, что приводит к нагноению операционной раны и даже сепсису. Поэтому выявляют возможные очаги дремлющей инфекции - следы перенесенных гнойных заболеваний, рубцы, спайки, увеличенные лимфатические узлы. Иногда для выявления дремлющей инфекции применяют метод провокации - УВЧ, УФО, массаж, грязевые аппликации на рубцы, спайки. При развитии гнойного процесса выполняется санация воспалительного очага, а для профилактики показана антибиотикотерапия, специфическая и неспецифическая иммуностимуляция. С профилактической целью антибиотики назначаются короткими курсами за 2-3 дня до операции, либо непосредственно во время оперативного вмешательства, применяют, в первую очередь полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. К методам стимуляции иммунных реакций и процессов регенерации относятся: переливание крови, введение специфических стимуляторов (стафилококковый анатоксин, g-глобулин, антистафилококковая плазма), неспецифические иммуностимуляторы, (тимоген, т-активин, тималин), физиотерапевтические процедуры, витамины.

Ж. Коррекция белкового и водно-электролитного обмена.

Процессы регенерации и заживления в послеоперационном периоде во многом зависят от нормального белкового и водно-электролитного обменов. Эти виды обмена веществ значительно нарушаются при ряде заболеваний - стеноз пилорического отдела желудка, опухоли пищевода, непроходимость кишечника, нагноительные заболевания, сопровождающиеся рвотой, поносом, анорексией. Нормализация белкового состава плазмы крови в таких случаях достигается повторным переливанием крови, плазмы, белковых гидролизатов и аминокислотных смесей, сбалансированным питанием. Нарушение электролитного состава крови приводит к тяжелейшей дисфункции жизненно важных органов -- сердца, почек, печени, коррекция проводится вливанием растворов электролитов (раствор Рингера, Ацесоль, Дисоль и др.)

Экстренные операции чаще производят по поводу травм и острых хирургических заболеваний. При этих операциях сокращается продолжительность предоперационного периода за счет сокращения объема диагностических мероприятий, а характер подготовки больных к операции определяется наличием или отсутствием у них кровотечения и шока. При невозможности консервативной остановки кровотечения к операции приступают немедленно, если же эта возможность существует, то выполняют остановку кровотечения, затем коррекцию кровопотери, нарушенных функций и лишь затем приступают к операции. В случае шока необходимо вывести больного из этого состояния и лишь затем приступить к операции. Больным с острой хирургической патологией (аппендицит, ущемленная грыжа, перфоративная язва желудка) в первые часы после заболевания, предоперационную подготовку обычно ограничивают премедикацией, и обработкой операционного поля. При запоздалом поступлении таких больных, с явлением перитонита, сначала проводятся лечебные мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией, интоксикацией, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями. Коррекция указанных нарушений проводится во время операции и в послеоперационном периоде.

Медикаментозная подготовка больных заключается в лекарственном лечении имеющейся сопутствующей патологии, очагов инфекции, проведении правильной премедикации, служащей для обеспечения адекватного анестезиологического пособия.

2. Операция

пациент хирургический предоперационный лечебный

Хирургическая операция - кровавое или бескровное, лечебное или диагностическое мероприятие осуществляемое средствами физического (чаще механического) воздействия на органы и ткани. Операция проводится в специально оборудованном для этого помещении, - операционной. Вмешательство выполняется операционной бригадой, ее состав - хирург, ассистенты, анестезиолог, операционная сестра, анестезистка и т. д. Иногда с целью сокращения времени операции, ее выполняют одновременно две бригады хирургов. Хирургические операции выполняют с помощью общих и специальных инструментов.

Классификация:

1. Кровавые и бескровные

2. По срокам: экстренные, срочные, плановые

3. По этапам: одномоментные, многомоментные

4. По радикальности: радикальные, паллиативные, симультанные, типичные и атипичные, лечебные и диагностические.

По срочности выполнения различают:

1. Экстренные операции, выполняемые по жизненным показаниям, в ближайшие часы, минуты с момента поступления больного ib хирургическое отделение, задержка операции опасна для жизни больного.

2.. Срочные операции, выполняемые в ближайшие дни после поступления, когда откладывание вмешательства «а более длительный срок грозит развитием тяжелых осложнений, либо необратимым прогрессировавшем патологического процесса;

3. Плановые операции, выполняемые в сроки удобные для больного, не ограничены лимитом времени.

Выделяют операции радикальные и паллиативные. Радикальной считается операция, при которой путем удаления патологического образования, части его или всего органа исключается возврат заболевания (аппендэктомия). Объем оперативного вмешательства, определяющей его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. Так при злокачественных опухолях зачастую необходимо удалять и близлежащие органы. Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния.

В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные хирургические операции. Первичные выполняются впервые по поводу данного заболевания или травмы. Вторичные хирургические операции предпринимаются в связи с осложнениями заболевания, проявившимися после сделанной по этому поводу первичной операции. Например, эмболэктомия при тромбоэмболии сосудов конечности -- первичная операция, а ампутация конечности, после развившейся позднее ишемической гангрены -- вторичная. Хирургические операции предпринимаемые в связи с неполноценно выполненной первичной операцией и ее осложнениями (кровотечение, нагноение, несостоятельность швов анастомоза) называются повторной операцией или реоперацией.

Хирургические операции могут выполняться в один, два и более этапов. Подавляющее большинство операций одномоментные. Но, в связи с общей слабостью больного и тяжестью оперативного вмешательства операцию расчленяют на два и более этапов (операция Гартмана). Иногда многоэтапность обусловлена особенностью самой операции -- например пересадки кожи по Филатову.

Различают операции типичные и атипичные. Типичные операции выполняются по четко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. Атипичные ситуации возникают в случаях необычного характера патологического процесса, к ним относятся тяжелые травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы. С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций микрохирургические, эндоскопические, эндоваскулярные.

В ходе самого оперативного вмешательства различают следующие основные этапы:

1. Укладка больного

2. Обработка операционного поля

3. Обезболивание, которое иногда предшествует укладке больного

4. Операционный доступ - доступ к патологическому очагу

5. Оперативный прием - манипуляции на патологическом очаге

либо его устранение

6. Завершение операции

Хирургическая операция и анестезия представляют для больного потенциальную опасность. Обычно применяют балльную оценку операционно-анестезиологического риска (операционный риск - степень опасности которой подвергается больной в ходе операции, наркоза, ближайшего послеоперационного периода) которую следует проводить с учетом 3-х факторов: общего состояния больного; объема и характера операции; вида анестезии.

Каждый из этих факторов оценивается по балльной системе, затем баллы суммируются, оценку степени риска определяют по сумме баллом:

1 степень - незначительный риск - 1,5 балла

2 степень - умеренный риск - 2-3 балла

3 степень - значительный риск - 3,5-4 балла

4 степень - высокий риск - 5,5-8 баллов

5 степень - крайне высокий риск - 8,5-11 баллов

Оценка степени риска позволяет за счет уменьшения объема и характера операции, выбора анестезии с наименьшей степенью риска уменьшить опасность оперативного вмешательства.

При всякой хирургической операции существует опасность развития тяжелых осложнений, которые могут быть связаны с обезболиванием (асфиксия, аспирация, регургитация, остановка сердечной деятельности и пр.) кровотечением, развитием шока, раневой инфекцией, повреждением в ходе операции жизненно важных органов. Вероятность развития операционных осложнений непосредственно связана с тяжестью течения патологического процесса, сопутствующими заболеваниями, объем оперативного вмешательства, анестезиологическим пособием т.е, определяют степень операционного риска.

3. Послеоперационный период

Послеоперационный период - период от момента окончания операции до восстановления трудоспособности либо перевода на инвалидность, в течение которого проводят комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к анатомо-физиологическим соотношениям, созданным операцией. Различают ранний послеоперационный период - первые 2-3 суток после тяжелых, объемных операций, который больные проводят в реанимационном отделении. Ближайший послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается по выписки больного из лечебного учреждения. Отдаленный период протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации местных расстройств, вызванных операционной травмой. Основными задачами послеоперационного периода являются:

1. Поддержание сердечной деятельности и системы кровообращения

2. Поддержание функции дыхания

3. Борьба с гиповолемией, гипоксией, нарушениями водно-электролитного баланса, метаболизма и КЩР

4. Профилактика и борьба с послеоперационными осложнениями.

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую. Продолжительность катаболической фазы 3-7 дней. Она выражена при серьезных изменениях в организме, обусловленных заболеваниями, а также при присоединении послеоперационных осложнений. Это защитная реакция -направленная на повышение сопротивляемости организма, характеризуется активацией симпатико-адреналовой системы, гипоталамуса и гипофиза, увеличением поступления в кровь катехоламинов, глюокортиноидов. В крови увеличивается уровень гликогена, снижается содержание инсулина, изменяется сосудистый тонус (спазм сосудов), нарушается микроциркуляция, тканевое дыхание. Развивается гипоксия в тканях и метаболический ацидоз, что обусловливает нарушение водно-электролитного баланса, приводя к недостаточности функции органов. Повышенный распад белков в катаболическую фазу приводит к потере белков в печени, плазме, ЖКТ, причем потеря белка значительно увеличивается при кровопотёре, гнойных осложнениях. Фаза обратного развития длится 4-6 дней. Этот период характеризуется снижением активности симпатико-адреналовой системы и катаболических процессов. Количество вводимого азота начинает преобладать над количеством выводимого. В переходной фазе продолжается, но в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов, постепенно начинается активный синтез белков, гликогена и жиров. Признаками наступления переходной фазы являются исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Для анаболической фазы характерна активация парасимпатической нервной системы, усиливается синтез белка, гликогена, жиров. Синтез белка стимулируется соматотропным гормоном и андрогенами, что обеспечивает репаративные процессы и развитие соединительной ткани. Продолжительность анаболической фазы 2-5 недель. В эту фазу восстанавливается функция сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, нормализуется деятельность ЖКТ.

Так как наиболее глубокие изменения функций организма наступают в катаболическую фазу, именно в этот период требуется интенсивная их коррекция. Осуществляют компенсацию метаболических нарушений, парентеральное питание, нормализацию тканевого обмена окислительно-восстановительных процессов. С этой целью предпринимаются следующие меры - борьба с болью, применение наркотических и ненаркотических анальгетиков, проводниковой и электроаналгезии. Коррекция сердечно-сосудистой деятельности и микроциркуляции (сердечные гликозиды, аналептики, трентал, реополиглюкин, гепарин). Борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, дыхательные аналептики, отхаркивающие средства, дыхательная гимнастика, легочная вентиляция). Дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, форсированный диурез, гемосорбция, плазмофорез и др.). Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия (переливание солевых растворов, буфферных растворов). Введение достаточного количества белковых растворов (гидролизаты, смеси аминокислот, плазма и др.). Коррекция выделительной системы (диуретики, эуфиллин), нормализация деятельности органов пострадавших при операции (борьба с парезом кишечника, ателектазом легких и т. д.).

Осложнения могут наблюдаться после любой операции, но чаще они развиваются, после больших, травматичных оперативных вмешательств. Различают ранние осложнения, возникающие в первые 2-3 суток и поздние, развивающиеся в более отдаленном периоде. Наиболее грозные осложнения в раннем периоде это кровотечения, обычно связанные с недостаточным гемостазом во время операции, особенно опасны внутренние кровотечения. Кровопотеря и недостаточное обезболивание приводят к развитию послеоперационного шока, ведущим патогенетическим механизмом которого являются нарушения микроциркуляции При появлении признаков шока показано внутривенное«и внут-риартериалыюе переливание крови, кровезамещающих жидкостей, введениегормнов, витаминов, анальгетиков, реологических препаратов, оксигенотерапия. Кроме того, в раннем периоде возможно развитие недостаточности сердечной деятельности, функции внешнего дыхания, почек, печени. В отдаленные сроки, наряду c функциональной недостаточностью жизненно важных органов, грозными осложнениями являются гнойно-септические, требующие соответствующей антибактериальной и иммуно-коррегирующей терапии.

Осложнения со стороны раны также могут возникать в раннем и позднем периоде. Ранние осложнения со стороны раны - кровотечение, гематома и пр. Поздние осложнения связаны с развитием инфекционного процесса в ране -- нагноение, инфильтрат, лимфангит, эвентрация. Лечение осложнений проводится по общим принципам лечения ран.

Острая сердечная недостаточность, осложняющая течение послеоперационного периода, начинается, чаще, как левожелудочковая. Провоцирующим фактором обычно бывает внутривенное введение больших количеств жидкости, особенно на фоне атеросклероза, ИБС, гипертонической болезни. Клиника проявляется ощущением нехватки воздуха, цианозом, тахикардией, кровянистой мокротой, увеличением печени. Лечение заключается в применении сердечных гликозидов, диуретиков. Грозным осложнением являются тромбозы и тромбоэмболии (особенно тромбоэмболия легочной артерии). В основе этих осложнений лежит нарушение свертывающей системы, которому способствует сама операционная травма, кровопотеря, нарушение сосудистой стенки, длительный постельный режим. Гиперкоагуляция сохраняется до 5-6 суток после операции. В этот период необходимо проводить специфическую (прямые и непрямые, антикоагулянты) и неспецифическую профилактику (эластическое бинтование нижних конечностей, ранняя активация больного, массаж, дыхательная гимнастика).

В раннем периоде осложнения со стороны дыхания связаны с угнетением дыхания, обусловленные наркозом. Ателектазы и пневмонии чаще возникают после операции на легких, тяжесть течения и прогнозы пневмонии зависят от распространенности поражения, характера пневмонии. В клинической картине послеоперационных ателектазов и пневмонии превалируют симптомы дыхательной недостаточности. Лечение - антибиотики, сульфаниламиды, отхаркивающие, санационная бронхоскопия, оксигенотерапия. Профилактика этих осложнений заключается в дыхательной гимнастике, ранней активации больного, банки, горчичники.

Наиболее часто в ранние дни со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается тошнота и рвота. Важно вовремя удалить рвотные массы для профилактики аспирации их в дыхательные пути. При повторной рвоте используют противорвотные препараты (аминазин» пипольфен, церукал), проводят зондирование и промывание желудка. При упорной рвоте -- оставляют тонкий зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого, контролируют баланс электролитного состава крови. Реже возникает икота, в таких случаях вводят аминазин с атропином, выполняют вагосимпатическую блокаду. Парез кишечника частое осложнение при операциях на органах брюшной полости, обусловлены нарушением функции ЦНС, расстройством водно-электролитного обмена и пр. Для борьбы с парезом применяют продленную перидуральную анестезию, клизмы, переливание электролитов, препаратов калия, введение ганглиоблокаторов (прозерин, питуитрин, убретид).

Опасным осложнением является печеночно-почечная недостаточность, в развитии которой существенную роль играет исходное состояние печени, наиболее часто она возникает у больных, оперированных по поводу механической желтухи, рака панкреатодуоденальной зоны, цирроза печени и т. п. Проявлением являются желтуха, тахикардия, гипотензия, олигурия, метеоризм, частичная задержка стула и газов, тошнота, рвота, апатия, сонливость, заторможенность, бред, эйфория и т. д. В крови повышается уровень билирубина, остаточного азота, креатинина, при относительно низком уровне остаточного азота, лечение комплексное - вливание растворов глюкозы, глутаминовой кислоты, препаратов кальция, гидрокарбоната натрия, витаминов группы В, кортикостероидов. При тяжелом состоянии гипербарическая оксигенация, гемодиализ, гемосорбция, введение оксигенированной крови.

Размещено на Allbest.ru