Хірургічне лікування ушкоджень позапечінкових жовчних проток

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616. 367 - 001.41 - 089.166 - 06 - 089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ УШКОДЖЕНЬ ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ПРОТОК

14.01.03 - Хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХОМЕНКО ІГОР ПЕТРОВИЧ

Київ - 2003



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській військово-медичній академії МО України і Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

Науковий керівник: доктор медичних наук ДОМАНСЬКИЙ БОРИС ВСЕВОЛОДОВИЧ провідний науковий співробітник Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор КОРОТКИЙ ВАЛЕРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ, завідувач кафедри госпітальної хірургії № 1 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України;

доктор медичних наук, професор НИЧИТАЙЛО МИХАЙЛО ЮХИМОВИЧ, керівник відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології АМН України.

Провідна установа: Киівська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 20 лютого 2003 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 01030, м. Київ-030, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-057, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 20 січня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський



АНОТАЦІЯ

Хоменко І.П. Хірургічне лікування ушкоджень позапечінкових жовчних проток. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2002.

Дисертацію присвячено оптимізації тактики і методів хірургічної корекції ушкоджень позапечінкових жовчних проток у залежності від терміну виникнення травми, її виду, локалізації і характеру післяопераційних ускладнень.

Вивчені умови й основні причини виникнення ушкоджень жовчних проток, а також обґрунтовані шляхи їх профілактики. На основі вивчення результатів відновлюючих і реконструктивних операцій розроблено і впроваджено в клінічну практику схеми хірургічної тактики при ушкодженнях жовчних проток, в залежності від виду ушкоджень. Також визначено, що у потерпілих з колото-різаними пораненнями позапечінкових жовчних проток необхідно дотримуватися тих же принципів, що й у хворих з інтраопераційними ушкодженнями. Проведені дослідження доказали, що умовою зниження незадовільних результатів хірургічного лікування хворих з інтраопераційними ушкодженнями позапечінкових жовчних проток і колото-різаними їх пораненнями є перетворення некерованого каркасного дренування в кероване, а також розширення показань для виконання реконструктивних операцій, які повинні бути доповнені каркасним дренуванням при ширині створеного анастомозу менше 15 мм.

Ключові слова: позапечінкові жовчні протоки, каркасні дренажі, інтраопераційні ушкодження, відновлюючі і реконструктивні операції.



АННОТАЦИЯ

Хоменко И.П. Хирургическое лечение травматических повреждений внепеченочных желчных протоков. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена вопросам оптимизации тактики и методов хирургической коррекции повреждений внепечёночных желчных протоков в зависимости от срока возникновения травмы, её вида, локализации и характера возникших послеоперационных осложнений.

Робота основана на данных комплексного исследования и анализа результатов лечения 109 больных с повреждениями внепечёночных желчных протоков, среди которых треть были пострадавшие с ножевыми ранениями жёлчных протоков, все они находились на лечении в хирургических отделениях Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи с 1985 по 2002 год.

В данной работе изучены основные причины возникновения интраоперационных повреждений желчных протоков, а также отдельно выделены факторы, которые способствуют возникновению подобных повреждений. Отмечено, что в большинстве случаев причиной возникновения интраоперационных повреждений желчных протоков являются организационные, тактические и технические ошибки, которые допускают хирурги при организации и выполнении операций на желчных протоках. Анатомическая вариабельность расположения желчных протоков отмечается лишь в 27% наблюдений и есть лишь фактором, который способствует возникновению повреждения.

Подробно дана характеристика таким основным инструментальным методам исследования как ультразвуковая диагностика, холефистулография, интраоперационная холангиография, чрезкожная чрезпечёночная холангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, компьютерная и магнитнорезонансная томография, применяемые как в предоперационной подготовке больных, так и непосредственно во время выполнения операций. Указано, что не использование их по показаниям, ведёт к увеличению числа интраоперационных повреждений желчных протоков. позапечінковий жовчний хірургічний травма

В диссертации дана подробная характеристика основным видам восстановительных и реконструктивных операций, которые применяются при повреждениях внепеченочных желчных протоков. Строго определены показания к применению восстановительных операций. Обращено внимание, что подобные оперативные вмешательства оправданы лишь при “малых” повреждениях, и они в обязательном порядке должны завершаться каркасным дренированием, несоблюдение данного условия приводит к неудовлетворительным результатам почти в 100% случаев. При всех “больших” повреждениях выполнялись операции реконструктивного характера, каркасное дренирование здесь применялось, лишь в тех случаях, где ширина созданного анастомоза была менее 15 мм. При ширине созданного анастомоза 15 мм и более использование каркасного дренирования признанно неоправданным. Среди реконструктивных операций наиболее физиологическими являются билиодигестивные соустья между повреждённым протоком и двенадцатиперстной кишкой, отмечено, что чем выше уровень повреждения, тем сложнее выполнить подобные оперативные вмешательства. Установлено, что расширение показаний к проведению реконструктивных операций, привело к уменьшение неудовлетворительных результатов лечения с 28% до 10%.

Особое внимание в работе уделено способам каркасного дренирования, в частности превращение неуправляемых и полууправляемых каркасных дренажей в управляемые с помощью простых методик, а это в свою очередь способствовало увеличению сроков дренирования, что положительно сказалось на полученных результатах лечения.

В результате проведенного исследования разработаны и внедрены в клиническую практику схемы хирургической тактики при “малых” и “больших” повреждениях внепеченочных желчных протоков. В работе треть исследований приходится на пострадавших с колото-резанными ранениями органов брюшной полости, у которых также было выявлено повреждение внепечёночных жёлчных протоков. Указано на то, что при данных ранениях желчных протоков необходимо выполнять оперативные вмешательства, которые используются при интраоперационных повреждениях внепеченочных желчных протоков, а также придерживаться единых схем лечения при данных патологиях. Применение подобного подхода к лечению пострадавших с ранениями внепечёночных желчных протоков в хирургических отделениях Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи привело к снижению неудовлетворительных результатов хирургического лечения за последние 10 лет на 30%.

Ключевые слова: внепеченочные желчные протоки, каркасные дренажи, интраоперационные повреждения, восстановительные и реконструктивные операции.



SUMMARY

Khomenko I.P. Surgical treatment of extrahepatic cholic ducts damages. - Manuscript.

The dissertation is for a candidate degree of Medical Sciences by speciality 14.01.03 - Surgery. - National Medical University named after A.A. Bogomoletz, Ukraine, Kyiv, 2002.

The dissertation is devoted to the problem of optimization of tactics and methods of extrahepatic cholic ducts damages and their surgical correction depending on term of damage occurrence, its kind, localization, and character of postoperative complications.

The conditions and basic reasons of occurrence of cholic ducts damages are investigated and the ways of their prophylactic are proved as well. On the basic of study of results of rehabilitation and reconstractive operations the schemes of surgical tactics at cholic ducts damages are developed and introduced into clinical practice, depending on a kind damages. Also it was proved that the patients with stab extrahepatic cholic ducts need in the same principles as the patients with intraoperative damages. The researches revealed that the reduction of unsatisfactory results of surgical treatment in patients with intraoperative extrahepatic cholic ducts damages and their stab and incised wounds is possible due to transformation of unbalanced frame drainage in to balanced and expansion of demonstration for reconstractive operations to be done, that must be added by frame drainage under the conditions that anastomosis is less than 15 mm wide.

Key words: extrahepatic cholic ducts, intraoperative damages, rehabilitation and reconstractive operations, frame drainage.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Незважаючи на багаторічну історію, проблема хірургічного лікування ушкоджень позапечінкових жовчних проток (ПЖП) залишається дуже актуальною і в даний час. Причиною цього є постійне щорічне збільшення числа хворих з жовчокам'яною хворобою (ЖХ), а також широке впровадження в останнє десятиліття лапароскопічних холецистектомій (ЛХ). Так, якщо після відкритої холецистектомії частота ушкоджень жовчних проток становить 0,1-0,5% (Магомедов А.З. с соавт., 1991; Raut M. Et al., 1993; Solheim K. Et al., 1995; Гальперин Э.И.. с соавт., 1998; Скумс А.В., 1998; Лобаков А.И., 2000) то після ЛХ 0,3-3% (Ничитайло М.Е. с соавт., 1997; Гальперин Э.И. с соавт., 1998; Донцов И.В. с соавт., 2000), особливо цей відсоток зростає під час освоєння методу і може досягати 5-7% (Woods M.S. et al., 1994; Ничитайло М.Е. с соавт., 1999; Галлингер Ю.И. с соавт., 2000). Рідше ушкодження жовчних проток зустрічається при пораненнях органів черевної порожнини і ще рідше при резекціях шлунку і висіченні низьких дуоденальних виразок.

Операції, виконані з приводу ушкоджень жовчних проток (ЖП) та їхніх наслідків, становлять 20% (Шалимов А.А. с соавт., 2000) усіх повторних втручань на жовчних шляхах. Кількість незадовільних результатів після первинних відновлюючих і реконструктивних операцій досягає 35-50% не тільки в районних, але й деяких спеціалізованих хірургічних відділеннях (Кадощук Т.А. с соавт., 1990; Круглов Е.Е., 1996; Третьяков А.А. с соавт., 1998). Післяопераційна летальність залишається й до тепер високою і за даними різних авторів досягає 27%, а в середньому складає 14% (Шалимов А.А., 1993; Бебуришвили Я.С. с соавт., 1996; Борисов А.Е. с соавт., 1998; Гавриленко Г.А. с соавт., 1998; Таджиев Ш.А. с соавт., 2000).

Проблема адекватної корекції при ушкодженні ЖП залишається актуальною і завжди включається в порядок денний міжнародних конгресів з гепатобіліарної хірургії. Незадовільні результати хірургічного лікування хворих з ушкодженнями ПЖП обумовлені ще й тим, що в багатьох окремих хірургічних клініках досвід коригуючих операцій при “свіжій” травмі жовчних проток невеликий. Предметом палких дискусій при обговоренні хірургічних аспектів лікування хворих з ушкодженнями ПЖП є: вибір хірургічної тактики у залежності від виду отриманої травми, терміну її виникнення, поширеності, локалізації і характеру післяопераційних ускладнень. Розробка та впровадження в клінічну практику нових способів корекції жовчовиведення у хворих з інтраопераційними ушкодженнями і ножовими пораненнями ПЖП і визначило мету нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом галузевої науково-дослідної роботи Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф: “Патогенетичне обгрунтування комплексного лікування постраждалих з поліорганними абдомінальними пошкодженнями внаслідок надзвичайних ситуацій та катастроф” (2000 - 2002 р.р. № державної реєстрації 0100V002782).

Мета і завдання дослідження. Оптимізація тактики і методів хірургічної корекції ушкоджень жовчних проток у залежності від терміну виникнення травми, її виду, локалізації і характеру післяопераційних ускладнень.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Вивчити умови й основні причини виникнення травматичних ушкоджень ПЖП.

2. Обґрунтувати шляхи профілактики і зниження кількості ушкоджень ЖП під час різних оперативних втручань.

3. Вивчити результати й ефективність відновлюючих і реконструктивних операцій при ушкодженнях позапечінкових жовчних проток.

4. Розробити схему хірургічного лікування травматичних ушкоджень ЖП у залежності від терміну і характеру травми.

Об'єкт дослідження: хворі з інтраопераційними ушкодженнями і ножовими пораненнями ПЖП.

Предмет дослідження: способи хірургічної корекції ушкоджень ПЖП і отримані результати.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, рентгенологічні, ендоско-пічні, ультразвукові - використовувалися для визначення характеру ушко- дження ПЖП, статистичні - для оцінки ступеню достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів.

На основі комплексного аналізу результатів лікування 109 пацієнтів з ушкодженнями ПЖП вивчено основні умови й причини виникнення ушкоджень, обґрунтовані шляхи профілактики і зниження кількості ушкоджень під час виконання оперативних втручань на жовчних шляхах, розроблені схеми хірургічного лікування ушкоджень в залежності від терміну і характеру травми.

Вперше на основі проведеного аналізу об'єднані актуальні питання хірургічної гепатології - ятрогенні ушкодження ПЖП та хірургії пошкоджень - травматичні ушкодження ЖП при проникаючих колото-різаних пораненнях органів черевної порожнини, а також розроблені єдині схеми хірургічної корекції жовчовиведення при даних патологіях в залежності від терміну виникнення і характеру отриманого ушкодження.

При інтраопераційних ушкодженнях і ножових пораненнях ПЖП були вперше застосовані коригуючі оперативні втручання, які раніше використовувалися лише у хворих з післяопераційними стриктурами жовчних проток.

У результаті наукового узагальнення клінічного матеріалу встановлено, що анатомічні особливості будови жовчовивідних шляхів є умовою виникнення ушкоджень ПЖП лише в 27% випадків, а в 73% спостережень причинами ушкоджень ЖП є тактичні і технічні помилки, допущені хірургами під час виконання оперативних втручань на жовчних шляхах.

Доведено, що при інтраопераційних ушкодженнях і колото-різаних пораненнях жовчних проток, розширення показань для виконання реконструктивних операцій і заміна некерованих каркасних дренажів (КД) на керовані призводить до зменшення незадовільних результатів лікування з 28% до 10%.

Розроблені способи перетворення некерованих КД на керовані значно поліпшили результати хірургічного лікування хворих з ушкодженнями ПЖП: “Методика перетворення некерованого низхідного каркасного дренажу в керований при виконанні коригуючих операцій на жовчних протоках”. (Свідоцтво про раціоналізаторську пропозицію № 122 від 6.11.2002 р., виконана в Українській військово-медичній академії).

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження дозволило розробити практичні схеми хірургічної тактики при ушкодженнях ПЖП, а також на практиці застосувати цілий комплекс тактико-діагностичних заходів щодо зниження кількості даних ушкоджень. Це в свою чергу призвело до зниження числа ускладнень, післяопераційної летальності, зменшення рівня инвалідизації.

На підставі причинно-наслідкового аналізу клінічного матеріалу науково розроблені шляхи профілактики і запропоновані заходи щодо зниження числа ушкоджень жовчних проток при операціях на жовчних шляхах в умовах інфільтративно-запальних процесів, анатомічних відхилень та кровотечах.

Застосування нових способів хірургічної корекції жовчовиведення при свіжій ятрогенній травмі і ножових пораненнях ЖП, які раніше використовувалися лише при лікуванні хворих з стриктурами ЖП, а також заміна некерованих КД на керовані і широке їх застосування при виконанні первинних операцій на жовчних шляхах дозволило значно знизити відсоток незадовільних результатів лікування і післяопераційних ускладнень.

Дотримання єдиних схем хірургічної тактики у хворих з інтраопераційними ушкодженнями ПЖП і в потерпілих з колото-різаними пораненнями ЖП призвело до того, що за останні 10 років на третину зменшилась кількість незадовільних результатів лікування постраждалих з ножовими ушкодженнями ПЖП в хірургічних відділеннях Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, який особисто визначив актуальність проблеми, сформулював мету та завдання дослідження, провів аналіз літературних джерел. Самостійно створив базу даних та здійснив аналіз і статистичну обробку отриманих даних, сформулював основні наукові положення дослідження, на основі яких розробив та впровадив у клінічну практику схеми хірургічної тактики при ушкодженнях ПЖП у хворих з інтраопераційними ушкодженнями і ножовими пораненнями ЖП. Приймав безпосередню участь у діагностиці і лікуванні 73 пацієнтів з ушкодженнями ПЖП та виконанні оперативних втручань у 62 хворих з даною патологією. Співавтор раціоналізаторської пропозиції за темою дисертації. В публікаціях, що видані у співавторстві, основні ідеї та матеріали належать дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на: 1-й конференції молодих вчених Української військово-медичної академії (м. Київ, 1999); науково-практичній конференції присвяченій 60-літтю КМАПО ім. П.Л.Шупика (м. Київ, 2000); конференції вчених Української військово-медичної академії (м. Київ, 2001); 1-й Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародними учасниками: “Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги” (м. Київ, 2002); ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць у фахових журналах та виданнях затверджених ВАК України для висвітлення основних результатів дисертаційних робіт. Отримано посвідчення раціоналізаторської пропозиції за темою дисертації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу,

4 розділів, заключення, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 172 бібліографічних описи, в тому числі 39 авторів далекого зарубіжжя. Основний текст дисертації викладено на 119 сторінках машинописного тексту, робота ілюстрована 14 таблицями, 23 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений досвід хірургічного лікування 109 хворих з ушкодженнями ПЖП, які знаходилися на лікуванні у хірургічних відділеннях Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги за період з 1985 по 2002 р. Серед цих хворих у 16 (15%) пацієнтів ушкодження виникли при операціях, що проводилися в хірургічних відділеннях лікарні, а 57 (52%) хворих переведені для лікування з інших лікувальних установ з ушкодженнями жовчних проток на тлі розвинених різних ускладнень. 36 (33%) пацієнтів потрапили з колото-різаними пораненнями органів черевної порожнини і пораненням ПЖП.

Всі оперовані хворі з приводу ушкодження ЖП були поділені на

2 групи в залежності від часу виявлення ушкодження: під час операції або в післяопераційному періоді. В першу групу, де ушкодження були виявлені під час операції, ввійшло 43 (39%) хворих. Другу групу склали 66 (61%) хворих, в них ушкодження були виявлені в післяопераційному періоді, в терміни до двох тижнів після операції. При цьому у хворих цієї групи встигли розвинутися такі ускладнення: механічна жовтяниця в 36 (55%) хворих, жовчний перитоніт - в 16 (24%), зовнішня жовчна нориця в - 14 (21%), ці ускладнення розвинулися внаслідок часткового або повного лігування, пересічення чи висічення магістральної ЖП.

Для уточнення рівня, характеру, ступеню ушкодження ПЖП ми застосовували наступні інструментальні методи дослідження: ультразвукову діагностику (УЗД) у 92 (84%) пацієнтів, холефістулографію у 47 (43%), інтраопераційну холангіогафію у 34 (31%), черезшкірну черезпечінкову холангіографію (ЧЧХГ) у 28 (26%), ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію (ЕРПХГ) у 24 (22%), комп'ютерну і магнітнорезонансну томографію у 14 (13%).

Всі відомості про кожного хворого були занесені в створену нами базу даних на основі комп'ютерної програми “Інформаційно-пошукова система "ОДА"”, в яку занесені дані історій хвороб пацієнтів, що лікувалися в нашій клініці. Цифрові значення були піддані статистичній обробці і порівнянню на РС Pentium-II із визначенням достовірності різниць за критерієм Стьюдента (р < 0,05). З метою вивчення вірогідності впливу тих чи інших факторів на виникнення ушкоджень ПЖП, а також визначення тісноти зв'язку якісних ознак нами був проведений кореляційний аналіз за методом визначення тетрахоричного (гА) і поліхоричного показника зв'язку за методикою запропонованою К.Пірсоном.

Результати досліджень. З 1985 по 2002 р. в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги знаходилося 109 хворих, оперованих з приводу ушкоджень ПЖП. Серед цих хворих і потерпілих було 72 (67%) жінки і 37 (33%) чоловіків. Вік хворих становив від 17 до 78 років. Слід зазначити, що 90 (82%) хворих складали люди працездатного віку - до 60 років.

Колото-різані поранення органів черевної порожнини мали поєднаний характер. Ушкодження позапечінкових жовчних проток майже завжди сполучалися з ушкодженням декількох органів черевної порожнини і заочеревинного простору, серед яких найчастіше були печінка (32), тонка кишка (21), дванадцятипала кишка (ДПК) (17), товста кишка (7), шлунок (8), підшлункова залоза (6), нирка (5).

При аналізі клінічного матеріалу всі ушкодження були поділені на “великі” (ушкодження стінки протоки більш ніж на 25% діаметра; повне пересічення протоки) і “малі” (ушкодження стінки протоки менше ніж на 25% її діаметра; ушкодження стінки гепатикохоледоха в місці злиття міхурової і загальної печінкової проток). В наших дослідженнях переважали “великі” ушкодження: з 109 наданих спостережень “великі” ушкодження ЖП були в 71 випадку (65%), а “малі” - у 38 (35%). За характером ушкодження “малі” розподілилися наступним чином: крайове поранення магістральної ЖП 17 (16%), висічення частини стінки ПЖП 21 (19%), а “великі” - перев'язка магістральної ЖП 5 (5%), перетинання ЖП 27 (25%), висічення ділянки ЖП 39 (35%).

Дуже важливим для визначення подальшої хірургічної тактики є розподіл травм ЖП в залежності від рівня ушкодження. Відповідно до цього всі ушкодження ми підрозділяємо на високі, з локалізацією в місці і вище злиття міхурової і загальної печінкової проток з ушкодженням останньої, і низькі, до яких належать ушкодження, розташовані нижче цього місця з ушкодженням холедоха. В наших дослідженнях переважали високі ушкодження. Так у 80 (73%) хворих ушкодження були вище місця впадіння міхурової протоки з ушкодженням загальної печінкової протоки аж до перетинання часткових проток. Низькі ушкодження відзначені в 29 (27%) пацієнтів.

Розглядаючи проблему інтраопераційних ушкоджень ЖП, ми окремо виділяємо умови і причини виникнення подібних ускладнень. Умовами, які можуть призвести до травм ПЖП є: анатомічна варіабельність розташування жовчних проток та порушення топографії в умовах вираженого запального або спайкового процесу в області гепатодуоденальної зв'язки. Безпосередніми ж причинами виникнення ушкоджень вважаємо організаційні, тактичні і технічні помилки хірургів під час організації і проведення оперативних втручань на жовчних шляхах.

Наші дослідження показали, що тактичні помилки стосуються, в першу чергу, лікування хворих з гострим холециститом і встановленням показань до проведення термінового оперативного втручання. В 46 (65%) хворих, де виникло інтраопераційне ушкодження ПЖП рішення про проведення термінової операції було необґрунтованим і поспішним. Доцільно було б домогтися стихання запального процесу консервативними методами і здійснювати втручання в “холодному періоді” після розсмоктування запального інфільтрату і проведення комплексного передопераційного обстеження хворого. До цієї групи також належать помилки, пов'язані з неправильним вибором методу проведення операції і її обсягу. Зокрема спроби видалення жовчного міхура “від шийки” при вираженому запальному інфільтраті або спайковому процесі в області гепатодуоденальної зв'язки призвела до травми ЖП в 57 (80%) хворих.

Також велику роль у виникненні травм жовчних проток відіграє неправильно обраний операційний доступ. Ми вважаємо, що хворим з клінікою гострого холециститу, де має місце інфільтрат в підпечінковому просторі, явища панкреатиту або ж механічної жовтяниці, необхідно виконувати верхньо-серединну лапаротомію, тому що такий доступ надає хірургу достатню експозицію для виконання оперативного втручання з урахуванням ревізії всіх органів черевної порожнини. Для виконання мікролапаротомій, що стали широко застосовуватися в останні роки, мають бути ті ж показання, що і для лапароскопічних холецистектомій. Порушення даних правил і призводить до збільшення ушкоджень позапечінкових жовчних проток.

Як показали наші дослідження, технічні і тактичні помилки при виконанні холецистектомій складають найбільш численну і різноманітну групу причинних факторів, що призводять до ушкодження жовчних проток. Аналіз довів, що найчастіше основною причиною ушкоджень є суб'єктивні фактори, а саме: грубі, необережні маніпуляції хірургів при виділенні жовчного міхура і міхурової протоки в умовах запального процесу; надмірний радикалізм, коли хірург намагався максимально виділити міхурову протоку, щоб перев'язати її куксу в безпосередній близькості від гепатикохоледоха, а це призводило до лігування самої стінки гепатикохоледоха або його поранення; в умовах вираженого запального інфільтрату або спайкового процесу перев'язування міхурової протоки і міхурової артерії однією лігатурою, захоплюючи при цьому дуже великий масив тканин, в якому виявлялася стінка гепатикохоледоха чи вся протока; різка тракція жовчного міхура на тлі виражених запальних змін в області шийки міхура призводила до відриву міхурової протоки від гепатикохоледоха.

Необережні дії хірурга на гепатодуоденальній зв'язці, жовчному міхурі і міхуровій протоці також при верифікації гепатикохоледоха та міхурової протоки нерідко ускладнювалися масивною кровотечею, джерелом якої найчастіше була міхурова артерія. Спроби зупинити кровотечу за допомогою кровозупиняючих затискачів, які були накладені на великі масиви тканин з наступною їх перев'язкою і прошиванням, призвели до серйозних ушкоджень жовчних проток. При цьому такі ушкодження залишалися непоміченими під час операції і виявлялися в післяопераційному періоді у вигляді клініки гострої непрохідності жовчних проток. Подібні ускладнення були відмічені у 16 (23%) хворих.

Безпосередніми ж причинами ушкоджень жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії є такі технічні помилки: недостатній пневмоперитонеум, що призводить до обмеження огляду й утруднює маніпулювання; надмірна тракція за шийку жовчного міхура, при цьому гепатикохоледох “складається”, приймаючи вигляд міхурової протоки; кліпування міхурової протоки в місці злиття її з загальною печінковою протокою; надмірне використання електро- і лазерокоагуляції.

Вид оперативного втручання для корекції жовчовиведення визначається видом, обсягом і локалізацією ушкодження жовчної протоки, а також терміном, що пройшов з моменту його виникнення. Остання обставина є дуже важливою, тому що відновити жовчовідтік безпосередньо після ушкодження технічно простіше, ніж зробити це при вираженому запальному і рубцевому процесі в більш пізньому періоді.

Коригуючі операції на жовчних протоках дуже важкі і кропіткі. Вони вимагають не тільки високих професійних навичок від оперуючого хірурга, але також наявності тонкого матеріалу, що розсмоктується, атравматичних голок, спеціальних дренажних трубок, спеціальних клейових композицій й ін. Всі коригуючі оперативні втручання при травматичних ушкодженнях позапечінкових жовчних проток ми поділяємо на відновлюючі, при яких зберігається природний пасаж жовчі в кишечник, і реконструктивні, коли створюється новий шлях жовчовиведення шляхом анастомозування жовчних проток з різними відділами шлунково-кишкового тракту.

Наші дослідження показали, що при виявленні ушкоджень жовчної протоки під час оперативного втручання необхідно вжити всіх термінових заходів для відновлення пасажу жовчі в кишечник. Ми не згодні з тими авторами, які стверджують, що в усіх випадках необхідно прагнути виконати операцію відновлюючого характеру, перевагою якої є те, що зшиваються однорідні тканини, відновлюються фізіологічні умови відтоку жовчі, відтворюється нормальна система захисту поза- і внутріпечінковими ЖП від рефлюкса кишкового вмісту й інфекції. Всі ці переваги втрачають свою силу перед тим фактом, що після подібних операцій дуже часто розвивається післяопераційна рубцева стриктура, коли не дотримується цілий ряд жорстких умов при виконанні подібних операцій. Важливим фактом є і те, що травматичним ушкодженням в більшості випадків піддаються нерозширені протоки, діаметр яких не перевищує 5-8 мм, а для одержання гарних результатів у віддаленому періоді створюваний анастомоз має бути не менше 15 мм в діаметрі, чого при операціях відновлюючого характеру на нерозширених протоках дуже важко досягти. Ми вважаємо, що відновлюючі операції на нерозширених ЖП при їх травматичному ушкодженні можна застосовувати лише при “малих” ушкодженнях, коли відбувається перетин стінки протоки менше ніж на 25% її діаметра, а також сюди входять ушкодження гепатикохоледоха в місці впадіння міхурової протоки. Всі ці оперативні втручання повинні закінчуватися каркасним дренуванням. При використанні різних видів каркасного дренування виявилося, що найменш травматичним і відносно простим є нисхідний дренаж. Введення такого дренажу не становить труднощів і здійснюється за допомогою металевого зонду. Однак цей вид дренування, на жаль, є некерованим. Такий дренаж часто зміщується, передчасно вислизає з жовчної протоки, а повернути його в колишнє положення практично неможливо, що в більшості випадків веде до незадовільних результатів. У зв'язку з цим він може бути встановлений лише тимчасово в тих випадках, коли ширина протоки після пластики залишається не менше 10-15 мм і тривалість дренування не перевищує 3 місяців. Щоб уникнути зсуву при необхідності тривалого дренування (6-12 місяців), нами розроблений досить простий спосіб перетворення нисхідного дренажу з некерованого в керований (свідоцтво про раціоналізаторську пропозицію

№ 122 від 6.11.2002 р.). З цією метою проксимальний кінець дренажу прошивався міцною ниткою, що для більшої атравматичності проводилась через хлорвінілову трубочку діаметром не більше 2 мм, остання була гладким покриттям самої нитки і запобігала прорізуванню її через тканини в процесі тривалого дренування і допомагала заміні дренажу. Кінець нитки виводився назовні через ліву печінкову протоку шляхом її проколу, якщо вона розташована поверхово, а в інших випадках транспечінково. Кінець нитки разом з трубочкою виводився на передню черевну стінку і фіксувався таким чином, щоб встановлений у жовчній протоці дренаж був би каркасом для створеного анастомозу. Така фіксація дозволяла при необхідності змінити місце розташування дренажу стосовно анастомозу, зробити його повну заміну. Прив'язавши до її кінця новий дренаж і потягуючи за її кінець на передній черевній стінці, установлювали новий дренаж на місце колишнього. Всі ці процедури виконувалися під рентгентелевізійним екраном. За подібною методикою ми також перетворювали і висхідні каркасні дренажі з некерованих в керовані.

В окремих випадках відновлюючі операції також можна використовувати і при висіченні частини гепатикохоледоха, коли дефект стінки протоки в діаметрі не перевищує 10 мм, але для цього необхідно застосовувати спеціальні методики корекції жовчовиведення, які є дуже складними і вимагають необхідної підготовки від оперуючого хірурга. Спроби розширити показання для застосування відновлюючих операцій при ушкодженні позапечінкових жовчних проток привели до розробки ряду методик, що передбачають використання для пластики дефектів різні тканини. Так для закриття дефектів гепатикохоледоха, що знаходяться в середній і верхній частині протоки, ми використовували вісцеральну поверхню стінки тонкої кишки, виключеної з травлення за Ру або Брауном. Слід зазначити, що дану методику ми першими застосували при свіжій ятрогенній травмі, а також при ножових пораненнях позапечінкових жовчних проток, раніше подібні оперативні втручання при даній патології не використовувалися. Застосований нами метод закриття дефекту стінки гепатикохоледоха, ми також доповнили описаними раніше керованими каркасними дренажами і отримали при цьому гарні результати.

З огляду на високий ризик розвитку стриктури гепатикохоледоха в зоні пластики, в зв'язку з особливостями його кровопостачання ми останнім часом майже цілком відмовилися від застосування відновлюючих операцій при “великих” ушкодженнях ЖП, незважаючи на багато позитивних моментів, про які було сказано раніше. На нашу думку, при ширині протоки менше 15 мм, відновлення пересіченої протоки “кінець в кінець” при найменшому порушенні техніки операції і неправильному способі дренування рано чи пізно закінчується розвитком стриктури. Ми вважаємо, що подібні операції можливі лише в тих випадках, де після зшивання гепатикохоледоха ширина анастомозу буде не менше 15 мм, а це здійснено в дуже рідких випадках і для цього необхідно застосовувати спеціальні методики корекції жовчовиведення. Тому при “великих” ушкодженнях жовчних проток ми вважаємо за доцільне застосовувати реконструктивні операції.

До реконструктивних втручань при травматичних ушкодженнях жовчних проток ми відносимо:

1) гепатикохоледоходуоденостомію;

2) гепатикохоледохоєюностомію в різних варіантах.

Слід зазначити, що всі анастомози між жовчними протоками і дванадцятипалою кишкою є більш фізіологічними, ніж будь-які інші біліодигестивні співустя. Ми, як і інші хірурги, прагнули до створення подібних співусть при виконанні реконструктивних операцій. Однак чим ближче до воріт печінки ушкоджена загальна печінкова протока, тим сутужніше створити надійний анастомоз з дванадцятипалою кишкою навіть при її достатній мобілізації. У своїй практиці ми використовували два види біліо-дуоденальних співусть “бік в бік” і “кінець в бік”. При виконанні подібних оперативних втручань дотримувались визначених практичних підходів: 1) при створенні анастомозу за типом “бік в бік” ми не робили мобілізації проксимального кінця жовчної протоки, щоб уникнути її деваскуляризації; 2) при виконанні анастомозу за типом “кінець в бік” проксимальний відділ протоки мобілізували мінімально лише на ту величину, яка необхідна для створення анастомозу; 3) в усіх випадках проводилася широка мобілізація дванадцятипалої кишки, щоб не тільки уникнути натягу тканин по лінії анастомозу, але і для вільного створення його саме з ретробульбарною частиною дванадцятипалої кишки, щоб максимально запобігти дуодено-біліарного рефлюкса.

Для збільшення ширини створюваного анастомозу ми використали методики розсічення часткових жовчних проток, які застосовуються при оперативних втручаннях у зв'язку з стриктурами жовчних проток. При низькому ушкодженні з метою збільшення просвіту анастомозу передню стінку кукси жовчної протоки розсікали в проксимальному напрямку впродовж 10 мм. При середньому рівні ушкодження розріз продовжували в напрямку лівої часткової протоки. У випадках високих ушкоджень вдавалися до формування гепатикоєюноанастомозів, при цьому для доступу до лівої часткової протоки прибігали до низведення і розсічення воротної пластинки за методикою Hepp-Couinaud.

У хворих, в яких травма жовчних проток була виявлена через кілька днів після операції і встигли розвинутися важкі ускладнення у вигляді механічної жовтяниці, холангіту, жовчного перитоніту, печінково-ниркової недостатності, питання про виконання тієї чи іншої коригуючої операції в кожному окремому випадку повинне зважуватися індивідуально в залежності від загального стану хворого. В таких випадках виправдане застосування простих розвантажувальних операцій з метою зовнішнього відведення жовчі і санації черевної порожнини до поліпшення загального стану хворого.

Оцінку результатів хірургічного лікування робили по трьох категоріях: добрі, задовільні, незадовільні. До добрих результатів оперативного лікування відносили ті випадки, коли були відсутні будь-які прояви порушення жовчовиведення і холангіту. Як задовільні оцінювали результати операцій, що супроводжувалися періодичними приступами болю, минущою жовтяницею, але не викликали тривалої втрати працездатності. До незадовільних результатів відносили випадки розвитку в хворих порушення жовчовиведення з відповідними клінічними проявами через утворення стриктур жовчних проток і рубцювання анастомозів, що вимагали повторних оперативних втручань.

Нами було виконано 48 відновлюючих операцій з приводу ушкоджень жовчних проток. До операцій відновлюючого характеру ми відносимо такі: ушивання дефекту гепатикохоледоха - 17 (35%), пластичні операції, пов'язані з переміщенням власних тканин гепатикохоледоха - 6 (13%), біліо-біліарні анастомози - 20 (42%), пластичне закриття дефектів гепатикохоледоха за рахунок аутотканин - 5 (10%). Померло 2 хворих (4%) в післяопераційному періоді. Віддалені результати лікування простежені в 39 оперованих хворих. У 28 хворих (72%) отримані добрі і задовільні результати лікування. Незадовільні результати мали місце в 11 спостереженнях (28%), цим хворим пізніше були виконані реконструктивні операції. Достовірність отриманих результатів підтверджена визначенням поліхоричного показника зв'язку С=0,516, c2ф, при цьому значно перевищує критичний рівень c2st, нульова гіпотеза спростовується на високому рівні значимості P < 0,001, що говорить про тісний зв'язок між видом виконаних відновлюючих операцій і отриманими результатами оперативного лікування.

Таким чином, відновлюючі операції при ушкодженнях ЖП повинні бути постійно на озброєнні хірургів, але ми вважаємо, що вони мають застосовуватися лише при лінійних і, так званих, “малих” ушкодженнях жовчних проток, коли ушкодження складає не більш 25% їх діаметра, і в хворих, де вихідна ширина гепатикохоледоха дозволяє створити біліо-біліарний анастомоз шириною не менше 15 мм. Операції відновлюючого характеру при таких пораненнях і пошкодженнях закінчуються добрими і задовільними результатами. В наших дослідженнях незадовільні результати в 90% випадків отримані в тих пацієнтів, де відновлюючі операції були виконані без урахування вище викладених показань. Ще більше погіршило ситуацію застосування некерованого каркасного дренування на короткий термін 1-3 місяці, а також виконання операцій зовсім без каркасного дренування.

Реконструктивні операції були виконані 61 хворому (56%). Основними видами реконструктивних операцій були: 1) холедоходуоденостомії - 9 (15%); 2) гепатикодуоденостомії - 12 (20%); 3) бігепатикодуоденостомії - 1 (2%);

4) гепатикохоледохоєюносомії - 9 (15%); 5) гепатикоєностомії - 23 (37%);

6) бігепатикоєюностомії - 7 (11%). Дані операції були виконані в тих випадках, де, на нашу думку, виконання відновлюючих операцій було неможливе або мала місце велика ймовірність одержання незадовільних результатів. Результати лікування в терміни від 6 місяців і більше простежені в 52 (61%) хворих. В 47 випадках (90%) отримані добрі і задовільні результати, в 5 (10%) незадовільні, котрі пізніше потребували повторної операції. 4 (7%) хворих померло в післяопераційному періоді. Основними причинами смерті в післяопераційному періоді були прогресуюча печінкова недостатність, абсцедуючий холангіт, розлитий жовчно-гнійний перитоніт.

Для профілактики незадовільних результатів оперативного лікування травматичних ушкоджень жовчних проток ми пропонуємо наступні заходи: створення широкого біліодигестивного анастомозу, що виключає стійкий рефлюкс; ретельне зіставлення слизових кишки і жовчних проток для швидкої епітелізації лінії анастомозу і запобігання його рубцювання; обов'язкове застосування змінних керованих дренажів як каркасів при формуванні анастомозу і надійної декомпресії жовчних проток в післяопераційному періоді, якщо ширина сформованого анастомозу менше 15 мм, при ширині анастомозу 15 мм і більше застосування каркасного дренування невиправдане.

Хотілося б відзначити, що третину спостережень в нашій роботі складали потерпілі з колото-різаними пораненнями черевної порожнини, де поряд з ушкодженнями позапечінкових жовчних проток мали місце також поранення внутрішніх органів. У більшості випадків це були молоді люди без вираженої супутньої патології, тому непрофесійно виконане оперативне втручання надалі, як правило, могло призвести до втрати працездатності й інвалідизації потерпілого. Ми вважаємо, що при виявленні ушкодження ЖП, для коригуючої операції має залучатися хірург з достатнім досвідом в печінковій хірургії, якщо немає можливості залучити такого фахівця, обсяг операції повинен бути мінімальним і полягати в зовнішньому дренуванні жовчних проток. Застосування єдиних схем хірургічної корекції у хворих з інтраопераційними ушкодженнями ЖП і у постраждалих з ножовими пораненнями, використання оперативних втручань які раніше не застосовувалися у потерпілих з ножовими пораненнями ЖП - пластичні операції, гепатикоєюностомії і бігепатикоєюностомії без швів, а з втягува- нням слизової тонкої кишки в просвіт жовчної протоки, широке використання керованих каркасних дренажів, призвело до того, що за останні 10 років вдалося на 30 % знизити кількість негативних наслідків при даній патології.

Таким чином, впровадження розроблених схем хірургічної тактики у хворих з ушкодженнями ЖП, а також застосування нових способів оперативних втручань при даній патології сприяє істотному покращенню результатів хірургічного лікування.



ВИСНОВКИ

В роботі вирішена актуальна хірургічна задача - покращення результатів лікування хворих з інтраопераційними і травматичними ушкодженнями позапечінкових жовчних проток за рахунок впровадження нових способів оперативних втручань та схем хірургічної тактики при даній патології.

1. Основними причинами виникнення травматичних ушкоджень позапечінкових жовчних проток є організаційні, тактичні і технічні помилки, що допускаються хірургами при організації і проведенні операцій на жовчних шляхах. Анатомічна варіабельність розташування жовчних проток і порушення їхньої топографії в умовах запального інфільтрату, що відзначаються в 27%, є лише факторами, що сприяють виникненню ушкоджень.

2. Попередження незадовільних результатів оперативного лікування травматичних ушкоджень позапечінкових жовчних проток полягає в розширенні показань для виконання реконструктивних операцій, а при виконанні останніх дотримання наступних умов: створення широкого біліодигестивного співустя, що попереджає рубцювання створеного анастомозу; ретельне зіставлення слизових кишки і жовчної протоки з використанням прецизійної техніки; обов'язкове каркасне дренування при ширині створеного анастомозу менше 15 мм; перетворення раніше некерованих і напівкерованих каркасних дренажів в керовані.

3. Характер хірургічної корекції при травматичних ушкодженнях жовчних проток визначається видом, локалізацією і терміном його виникнення, а також характером розвинених ускладнень. При свіжих “малих” ушкодженнях необхідно виконувати операції відновлюючого характеру. При всіх “великих” ушкодженнях - операції реконструктивного характеру.

4. В хворих, де ушкодження жовчних проток було виявлене в післяопераційному періоді і розвинулися важкі ускладнення, припустиме двоетапне виконання коригуючих операцій. На першому етапі проводяться прості розвантажувальні операції, а після поліпшення стану хворого виконуються операції, спрямовані на остаточну корекцію жовчовиведення.

5. При виконанні операцій у потерпілих з колото-різаними пораненнями позапечінкових жовчних проток необхідно дотримуватися тих же принципів, що й у хворих з інтраопераційними ушкодженнями жовчних проток. Обсяг операції має визначатися станом потерпілого і кваліфікацією оперуючого хірурга. При важкому стані пацієнта чи недостатній кваліфікації хірурга необхідне двоетапне виконання коригуючих операцій.

6. На основі проведених досліджень науково обґрунтовані та розроблені схеми хірургічного лікування ушкоджень жовчних проток в залежності від терміну і характеру травми, впровадження яких в клінічну практику дозволяє зменшити незадовільні результати хірургічного лікування у хворих з інтраопераційними ушкодженнями жовчних проток з 28% до 10%, а у потерпілих з ножовими пораненнями на 30%.

Практичні рекомендації

1. Застосування в передопераційній підготовці і під час операції таких інструментальних методів дослідження, як інтраопераційна холангіографія, ЕРПХГ, комп'ютерна і магнітнорезонанасна томографія дозволяє значно зменшити кількість інтраопераційних ушкоджень жовчних проток.

2. Необхідно взяти за правило не пересікати і не перев'язувати трубчаті структури в гепатодуоденальній зв'язці без візуалізації проксимального і дистального сегмента гепатикохоледоха.

3. Операціями вибору при всіх “великих” ушкодженнях позапечінкових жовчних проток вважаємо реконструктивні операції, які повинні бути доповнені каркасним дренуванням, якщо ширина створеного анастомозу менше 15 мм, при ширині анастомозу більше 15 мм каркасне дренування є невиправданим.

4. Перетворення некерованих каркасних дренажів в керовані за нашою методикою і широке їх застосування при ушкодженнях жовчних проток різного генезу дозволяє не тільки збільшити термін дренування з 2 - 3 місяців до 12, але й дає змогу при необхідності проводити їх заміну без оперативного втручання.

5. При виконанні операцій у потерпілих з колото-різаними пораненнями позапечінкових жовчних проток необхідно використовувати ті ж способи корекції жовчовиведення, що й у хворих з інтраопераційними ушкодженнями.

6. Ускладнені форми жовчокам'яної хвороби повинні оперувати досвідчені хірурги, які можуть не тільки кваліфіковано виконати оперативне втручання, але й при необхідності справитись з виниклими інтраопераційними ускладненнями.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фомин П.Д, Доманский Б.В., Хоменко И.П., Заплавский А.В. и др. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков // Науковий вісник Ужгородського університету. - 1999. - № 10. - С. 209. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, оформлення).

2. Хоменко И.П., Пивовар Е.А. Дмитренко О.А. К вопросу о хирургическом лечении желчных свищей // Проблеми військової охорони здоров'я: Збірн. наук. праць Української військово-медичної академії. - Київ, 1999. - Випуск 5. - С. 354-356. (Клінічні спостереження, аналіз і обробка отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення).

3. Хоменко И.П., Доманский Б.В., Дмитренко О.А. Хирургическая коррекция ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков // Проблеми військової охорони здоров'я: Збірн. наук. праць Української військово-медичної академії. - Київ, 1999. - Випуск 5. - С. 356-358. (Клінічні спостереження, статистична обробка отриманих даних, формулювання висновків, оформлення).

4. Фомін П.Д., Доманский Б.В., Хоменко І.П., Заплавський О.В., Мащенко О.І. Хірургічне лікування ятрогенних пошкоджень позапечінкових жовчних проток // Acta Medica Leopoliensia. - 2000. Vol. 6, № 2. -

С. 56-58. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, аналіз і обробка отриманих даних, узагальнення результатів, оформлення).

5. Фомин П.Д., Доманский Б.В., Хоменко И.П., Заплавский А.В., Мащенко А.И. Диагностика и хирургическое лечение свищей желчных протоков // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2000. - Вип. 9. - Книга 1. - С. 344-349. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення).

6. Хоменко І.П., Доманський Б.В., Вигівський В.А. Хірургічна корекція ятрогенних ушкоджень позапечінкових жовчних протоків // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2000. - Вип. 9. - Книга 1. - С. 353-358. (Клінічні спостереження, аналіз і обробка отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення).

7. Хоменко І.П., Доманський Б.В., Терлецький В.М. Хірургічне лікування гнійного холангіту // Проблеми військової охорони здоров'я: Збірн. наук. праць Української військово-медичної академії. - Київ, 2001. -

Випуск 8. - С. 223-227. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, обробка отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення).

8. Фомін П.Д., Доманський Б.В., Хоменко І.П., Заплавський О.В., Полторацький О.В. Хірургічне лікування жовчної нориці // Клінічна хірургія. - 2002. - № 5-6. - С. 52. (Клінічні спостереження, обробка отриманих даних, узагальнення результатів, оформлення).

9. Фомін П.Д., Хоменко І.П., Доманський Б.В., Заплавський О.В., Борисов Б.В. Хірургічне лікування гнійного холангіту // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т. 2. - С. 30-31. (Аналіз літератури, статистична обробка отриманих даних, узагальнення результатів, оформлення).

10. Хоменко І.П., Заруцький Я.Л., Денисенко В.М., Світличний Е.В., Собко І.В. Хірургічне лікування ушкоджень позапечінкових жовчних протоків // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т. 2. - С. 784-786. (Клінічні спостереження, статистична обробка отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення).

Размещено на Allbest.ru

...