Післяопераційна променева терапія раку яєчників з несприятливими факторами прогнозу

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

КРУГОВА ІРИНА МИКОЛАЇВНА

УДК 615.849:618.11-006-08

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ РАКУ ЯЄЧНИКІВ З НЕСПРИЯТЛИВИМИ ФАКТОРАМИ ПРОГНОЗУ

14.01.23 - променева діагностика, променева терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті медичної радіології ім. С.П. Григор'єва Академії медичних наук України

Науковий керівник:доктор медичних наук, провід. науковий співробітник

Сухіна Олена Миколаївна, Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва Академії медичних наук України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Іванкова Валентина Степанівна Інститут онкології Академії медичних наук України, завідуюча відділенням променевої терапії

доктор медичних наук, доцент

Семикоз Наталя Григорівна Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, доцент кафедри онкології, променевих методів діагностики і лікування факультету післядипломної освіти

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Щупика МОЗ України, кафедра радіології.

Захист відбудеться “26” червня 2003 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 при Інституті онкології АМН України (м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України (м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий 25.05.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради

кандидат медичних наук С.О. Радзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема лікування раку яєчників продовжує залишатися найбільш актуальною, оскільки дана патологія вважається однією з головних причин онкологічної смертності жінок.

За даними міжнародного агентства, у світі щороку реєструється понад 165 000 нових випадків раку яєчників, а 101 000 жінок умирають. [Cancer Incidence in Five Continents, 1997]. У структурі захворюваності в жінок по Україні рак яєчників стабільно утримується на 5-му місці (5,2%) серед злоякісних пухлин, і займає 1-ше місце в показниках смертності серед усіх гінекологічних пухлин [Козаченко В.П., 1999, 2001; Статистика раку в Україні, 1998; Шпарик Я.В., Томич М.В., 1998].

Протягом першого року гине 41% уперше виявлених хворих. Висока смертність від раку яєчників багато в чому зумовлена несвоєчасною діагностикою - у 60-70% хворих до моменту встановлення діагнозу виявляється III-IV стадії пухлинного процесу [Статистика раку в Україні, 1998; Шпарик Я.В., Томич М.В., 1998; Урманчєєва А.Ф., 2000; Survival of Cancer Patients in Europe, 1999].

Вивчення злоякісних новоутворів яєчників, як показує досвід, необхідно проводити у певних групах, схожим за клінічним перебігом і гістологічною формою, оскільки кожна з них має свої особливості й вимагає індивідуального підходу до питань лікування [Антошечкина О.Т., 1974; Нечаєва І.Д., 1990].

Понад 60% злоякісних пухлин яєчників мають епітеліальне походження, для них характерна наявність випоту в черевній порожнині [Антошечкина О.Т., 1974; Карселадзе А.І., 2000; Кисельова О.С., 1996; Сухіна О.М., 2001]. Незважаючи на те, що багатьма дослідниками давно застосовується термін “асцитна форма раку яєчників”, при клінічному описі даного захворювання, розробці лікувальних методів і прогнозуванні асцитна форма не виділялася як самостійна. Асцитна форма раку яєчників відрізняється великою дисемінацією по очеревині й раннім віддаленим метастазуванням, що погіршує перебіг і прогноз даного захворювання. Асцит є несприятливим прогностичним фактором - показники загальної виживаності знижуються в 3 рази [Воробйова Л.І., 1997; Нечаєва І.Д., 1990; Сухіна О.М., 2001].

Більшою мірою несприятливо впливає на виживаність хворих на рак яєчників наявність резидуальної пухлинної тканини після хірургічного втручання. П'ятирічна виживаність складає в групі без видимої залишкової пухлини 60-80%, при залишковій пухлині < 2см - 46-62%, > 2 см - до 10% [Кузнєцов В.В., 2001].

Серед сучасних методів лікування хворих на асцитну форму раку яєчників найбільш розповсюдженим є комбінований, що включає оперативне втручання і хіміотерапію, успіх якої багато в чому залежить від чутливості пухлини до використовуваного хіміопрепарату [Гершанович М.Л., Лівшиц М.Е., 2000; Орлова Р.В., 2000; Тюляндін С.А., 1999].

Променеву терапію, застосовувану з початку ХХ століття, то включали в комплекс лікувальних заходів хворим на злоякісні пухлини яєчників, то витискали її системною хіміотерапією. Американський радіолог Rutledge F. висловив думку про те, що “променева терапія яєчників зазнала складної історії злетів і падінь, а в лікарів - періоди надій змінювалися розчаруванням і повторними надіями” [Rutledge F., 1976].

Незважаючи на тривалу передісторію і широкий діапазон вивчення цієї проблеми, питання про доцільність включення променевої терапії в схему комплексного лікування хворих на рак яєчників постійно переглядається й уточнюється [Винокуров В.Л., Нечаєва І.Д., 1990; Воробйова Л.І., 1997; Dembo A.J., 1992; Young R.C., 1995]. Деякі дослідники вважають, що променеве лікування ефективне при відносно невеликому поширенні пухлинного процесу (I-III стадії) [Fyles A.W., Thomas G.M., 1998; Dembo A.J., 1992], інші - лише при поширених формах пухлин яєчників [Calkins A.R., Rosenshein N.B., 1991; Swanson C.A., 1994; Huget P., Debois J.M., 1990]. Донині не вироблені показання і варіанти проведення променевої терапії при злоякісних пухлинах яєчників, у тому числі й на асцитну форму.

Особливості клінічного перебігу цієї форми захворювання викликає необхідність уточнення методів підходу до використання променевої терапії в лікуванні даної патології.

Викладене вище стало підставою для проведення пропонованих досліджень, визначення їх мети і задач.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом НДР Інституту медичної радіології ім. С.П. Григор'єва Академії медичних наук України. Автор з іншими дослідниками виконувала теми: “Підвищити якість онкологічної допомоги хворим з передпухлинними та пухлинними захворюваннями”, номер державної реєстрації теми 1093U019911; “Розробити стандартизовані технології для діагностики та лікування пухлин молочної, щитовидної залоз та геніталій”, номер державної реєстрації теми 0197U013672, “Імунологічний контроль комплексної терапії онкологічних хворих”, номер державної реєстрації теми 0198U003160.

Мета роботи - підвищити ефективність лікування хворих на рак яєчників з несприятливими факторами прогнозу шляхом використання променевої терапії в комплексному протипухлинному лікуванні.

Поставлена мета визначала рішення таких основних задач:

Використати й оцінити ефективність променевої терапії в комплексному лікуванні хворих на асцитну форму раку яєчників.

Вивчити інформативність моніторингу пухлинного маркера СА-125 як фактора прогнозу ефективності проведеного лікування при використанні променевої терапії в хворих на асцитну форму раку яєчників.

Вивчити вплив променевої терапії на деякі показники гомеостазу хворих на асцитну форму раку яєчників у процесі комплексного протипухлинного лікування.

Розробити алгоритм комплексного лікування хворих на асцитну форму раку яєчників.

Об'єкт дослідження: 154 хворих на асцитну форму раку яєчників.

Предмет дослідження: роль променевої терапії в лікуванні хворих на асцитну форму раку яєчників.

Методи дослідження: загальноклінічні, імунологічні, дослідження ліпідного обміну, статистичні.

Наукова новизна результатів проведеної роботи. Вперше науково обґрунтована доцільність застосування променевої терапії в хворих на асцитну форму раку яєчників і розроблені показання до її використання (Патент №35144АUA, МПК А61№5/10. Спосіб комплексного лікування раку яєчників /Пилипенко М.І., Сухіна О.М., Якимова Т.П., Кругова І.М.-Заявка №99084752; Заявлена 20.08.1999; Опубл.15.03.2001).

Вперше показана можливість використання коефіцієнта К, розрахованого на основі динаміки рівня СА-125, для вивчення ефективності променевої терапії і порівняльної оцінки різних етапів лікування асцитної форми раку яєчників.

Проведено аналіз прогнозу виживаності хворих на асцитну форму раку яєчників після комплексного лікування із застосуванням променевої терапії залежно від обсягу виконаного хірургічного втручання.

Вперше оцінено вплив променевої терапії на стан деяких показників гомеостазу в хворих на асцитну форму раку яєчників. Показано, що включення променевої терапії в схему протипухлинного лікування не давало значних змін показників гомеостазу.

Практична цінність отриманих результатів:

доведено доцільність застосування променевої терапії в комплексному лікуванні асцитної форми раку яєчників незалежно від обсягу виконаного хірургічного втручання й розроблені показання до даного виду лікування;

використання запропонованого коефіцієнта К, розрахованого на основі динаміки змін показників СА-125, дозволяє оцінити динаміку пухлинного процесу при проведенні антибластомного лікування із застосуванням променевої терапії;

розроблено алгоритм лікування хворих на асцитну форму раку яєчників із застосуванням променевої терапії залежно від радикальності виконаного хірургічного втручання і ступеня поширеності пухлинного процесу, що дозволило підвищити ефективність лікування даного захворювання.

Упровадження результатів роботи в практику. Запропонований алгоритм комплексної терапії раку яєчників з використанням променевого компонента впроваджений у практику роботи Інституту медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України та Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру. Результати роботи використовують у навчальному процесі кафедр рентгенології, онкології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедр променевої діагностики і променевої терапії та онкології Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно виконувала різні етапи протипухлинної терапії хворим на асцитну форму раку яєчників (оперативне втручання, забір матеріалу для цитологічного дослідження, проведення курсів поліхіміотерапії). Брала участь у розробці методики лікування хворих на асцитну форму раку яєчників із застосуванням променевої терапії, відібрала пацієнтів для даного виду лікування й проаналізувала отримані результати. Автор розробила: алгоритм лікування даної патології в залежності від обсягу оперативного втручання; формалізовану картку історій хвороби пацієнтів; брала активну участь у математичній обробці отриманих результатів; самостійно виконувала аналіз отриманих даних. Автором особисто розроблені й підготовлені до публікації в наукових медичних видавництвах матеріали проведених досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені автором і обговорені на таких з'їздах і конференціях: I з'їзд терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів (Харків, 1999 р.); Третя щорічна Російська онкологічна конференція (Санкт-Петербург, 1999 р.); Український конгрес радіологів (Київ, 2000 р.); II з'їзд онкологів країн СНД (Київ, 2000 р.); Обласна науково-практична конференція “Рак яєчників” (Харків, 2000 р.); наукове товариство онкологів (Харків, 2001 р.), II з'їзд променевих терапевтів і радіаційних онкологів (Луцьк, 2001 р.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 9 робіт (3 статті, 5 тез доповідей, отримано 1 патент на винахід).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці рукопису і складається зі вступу, огляду наукової літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів результатів власних досліджень, заключення, висновків і списку використаних джерел літератури, що включає 230 робіт (90 вітчизняних і російських, 140 зарубіжних авторів). Дисертація ілюстрована 22 таблицями і 21 малюнком.

рак яєчникі терапія променевий

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи. Нами вивчені результати лікування 154 хворих на асцитну форму раку яєчників T1cN0M0 - T1с-3сN0-1M1 (I-IV стадій за класифікацією FIGO), що одержували лікування в Інституті медичної радіології АМН України в період з 1990 по 2000 рік.

Проведено аналіз даних ревізії черевної порожнини під час операції, результатів гістологічного дослідження вилученого препарату, цитологічного дослідження асцитичної рідини, мазків з поверхні очеревини, рентенологичне обстеження органів шлунково-кишкового тракту і грудної порожнини. В процесі протипухлинного лікування здійснювався моніторинг пухлинного асоційованого маркера СА-125. Для контролю ефективності лікування ми використовували дані клінічного обстеження і методи променевої діагностики (УЗД, КТ, МРТ).

Основну групу склали 68 хворих на асцитну форму раку яєчників (1-ша група), яким проводилося комплексне лікування, що включало три компоненти: хірургічний, хіміотерапевтичний і променевий методи (34 - після оптимальної операції, 34 - після циторедуктивної).

До контрольної групи включено 86 пацієнток (2-га група), яким здійснювалося комбіноване лікування, що включає лише два компоненти: хірургічний і хіміотерапевтичний методи (36 - після оптимальної операції, 50 - після циторедуктивної).

Віковий склад хворих на асцитну форму раку яєчників основної і контрольної груп коливався від 12 до 77 років. Пацієнтки віком 41-60 років склали 64,7 і 47,6% відповідно. Медіана віку становила 52,0 і 54,0 року в основній і контрольній групах.

Розподіл пацієнток за ступенем поширеності процесу в досліджуваних групах представлено на рис. 1.

Наведені дані свідчать, що в основній групі здебільшого були хворі з поширеними стадіями пухлинного процесу (Т3сN0-1M0 і Т1c-3сN0-1M1) - 66,2%, у контрольної - 73,2%.

Усі пацієнтки мали гістологічно верифікований діагноз.

Відсоток епітеліальних пухлин у групах порівняння ідентичний: (91,2% - основна і 94,2% - контрольна).

Найбільш розповсюдженими операціями в пацієнток як основної, так і контрольної груп були екстирпація матки або надпіхвова ампутація матки з придатками і резекція сальника (70,6 і 75,6% відповідно). Видалення пухлин придатків із резекцією сальника проведено 29,4% хворих основної групи й 24,4% - контрольної.

Після виконаного хірургічного втручання в 34 хворих основної і 50 - контрольної груп спостерігалася залишкова пухлина у вигляді інфільтрату в малому тазі і/чи черевній порожнині понад 1 см. Це були пацієнтки з III і IV стадіями захворювання.

Хіміотерапію проводили за схемою CP.

Променеву терапію у вигляді дистанційного опромінювання проводили хворим на верхньому й нижньому поверсі черевної порожнини на апараті РОКУС-М на 12-14-й день після проведення оптимальної операції чи після циторедуктивної операції і 3 курсів ПХТ. Сумарна доза опромінювання на т. ОАВ складала до 45 Гр при ад'ювантному курсі й до 60 Гр (локально - за даними клініко-сонографічного дослідження) - після циторедуктивної операції в режимі класичного фракціонування. На верхній поверх черевної порожнини - 30 і 40 Гр відповідно по 1,5 Гр за сеанс на рівні центра поля, 5 разів на тиждень. Терміни спостереження за хворими склали до 60,0 місяця.

Результати дослідження та їх обговорення. Під час хірургічного втручання 87 хворим (обох груп) проводили цитологічне обстеження черевної порожнини щодо наявності пухлинних клітин (табл. 1).

Таблиця 1

Результати цитологічного обстеження органів черевної порожнини

Стадія	К-кість хворих (n=87)	Зона цитологічного обстеження
		Усього	Ложе	Бічні фланги	Поверхня печінки	Склепіння діафрагми
Оптимальна операція (n=35)
T1cN0M0	8	1	-	-	1	-
T2cN0M0	15	10	4	6	-	-
T3cN0M0	12	11	9	7	2	7
Циторедуктивна операція (n=52)
T3cN0-1M0 + T1с-3сN0-1M1	52	52	47	41	14	41

Навіть при відсутності макроскопічно резидуальної пухлини після оптимальної операції при цитологічному дослідженні мазків із поверхні очеревини в 62,9% випадків виявлені пухлинні клітини, що свідчить про дисемінацію процесу по очеревині навіть на ранніх стадіях захворювання й підтверджує думку, що асцит - найнесприятливіший прогностичний фактор. При наявності залишкової пухлини після хірургічного втручання пухлинні клітини виявляються у всіх хворих.

Слід зазначити, що хворі досить добре переносили опромінювання. Мало виражені загальні променеві реакції у вигляді слабості, запаморочення спостерігалися в 7,5% пацієнток після перших сеансів опромінювання і не вимагали перерви в лікуванні. Явища ентероколіту відзначені в 44,1% пацієнток, що одержували ад'ювантний курс променевої терапії й у 41,2% пацієнток, які отримували променеву терапію на залишки пухлини; явища циститу - у 32,4% і 29,4% хворих відповідно по досягненні СОД у точках ОАВ - 20-30 Гр. Дані реакції відповідали I ступеню токсичності (RTOG/EORC, 1995), купірувалися консервативними методами й також не вимагали перерви в лікуванні.

Для об'єктивної оцінки ефективності застосування променевої терапії хворим на асцитну форму раку яєчників був використаний найчастіше застосовуваний для даної патології пухлинний маркер СА-125. У нашій роботі моніторинг ефективності променевого лікування хворих на рак яєчників проводили шляхом визначення рівня СА-125 на всіх етапах протипухлинної терапії.

Показники СА-125 у хворих на асцитну форму раку яєчників у динаміці протипухлинної терапії представлені в табл. 2. Для оцінки рівня показника нами були використані референтні межі коливань CA-I25.

Таблиця 2

Показники СА-125 у хворих на асцитну форму раку яєчників

у динаміці протипухлинної терапії

	Показники СА-125 в сироватці крові
	Нормальні < 35 Од/мл	Підвищені 36-100 Од/мл	Високі > 100 Од/мл
	n	%	n	%	n	%
До лікування n=84	9	10,7	21	25,0	54	64,3
Після операції і 1-го курсу хіміотерапії n=84	46	54,8*	26	31,0	12	14,2
Після повного курсу комбінованої терапії n=46	30	65,2*	11	23,9	5	10,9
Після комплексного лікування n=38	28	73,7*, **	7	18,4	3	7,9

Примітки: * - р < 0,05 відносно вихідних;

** - р < 0,05 відносно попереднього етапу.

Переважна більшість обстежених (89,3%) при надходженні в клініку мали підвищені й високі показники СА-125. Вони відповідали, насамперед, T3cN0-1M0 - T1с-3сN0-1M1 стадіям захворювання.

Після проведення курсу комбінованої терапії (хірургічна операція + курс хіміотерапії) кількість пацієнток з підвищеними і високими рівнями маркера знижується майже вдвічі (до 45,2%). Далі в групі хворих, які продовжували одержувати ПХТ рівень показника знижувався до нормальних значень у 65,2%. Найбільш значуща нормалізація маркера була зафіксована в групі хворих, що одержали повний курс комплексної терапії з використанням променевого впливу (73,7%).

Ефективність лікувальної схеми оцінювали по величині зниження CA-I25 у кожної пацієнтки. З метою порівняльної оцінки ефективності різних етапів лікування на основі моніторингу показника CA-I25 нами був розрахований коефіцієнт К, що дорівнює відношенню різниці значень показника на початку й наприкінці досліджуваного інтервалу до початкового значення показника (К1 - коефіцієнт ефективності комбінованої терапії (операція + курс хіміотерапії), К2 - коефіцієнт ефективності променевої терапії, К3 - коефіцієнт ефективності повного курсу комплексного лікування) [Корн Г., Корн Т., 1970; Пилипенко М.І., Книгавко В.Г., 2001].

Чим вище розрахований коефіцієнт, тим більше відносне зниження показника СА-125 після лікування і, таким чином, тим більший ефект мав лікувальний вплив.

У табл. 3 показані статистичні характеристики коефіцієнта К1 в обстежених хворих на рак яєчників залежно від типу хірургічної операції в плані комбінованої терапії.

Таблиця 3

Статистичні характеристики коефіцієнта К1 у хворих на асцитну форму раку яєчників після комбінованої терапії залежно від типу операції

	Середнє SD	Медіана	Границя min-max	LQ	UQ	n	p
Група 1 (оптимальна операція)	0,52 0,29	0,6	0,05 0,97	0,77	0,24	31	0,3
Група 2 (циторедуктивна операція)	0,51 0,27	0,57	0,01 0,91	0,72	0,32	53

Наведені дані демонструють, що ступінь зниження CA-I25 не залежить від типу хірургічної операції. Повне видалення пухлини (при оптимальній операції) чи максимально можливе зменшення її обсягу (при циторедуктивній операції) подібним чином відбивається на показнику CA-I25. Це підтверджує положення, що величина CA-I25, насамперед, залежить від маси пухлини.

Представлені у табл. 4 статистичні характеристики всіх коефіцієнтів К, розрахованих на основі моніторингу змін СА-125 на всіх етапах комплексної терапії, віддзеркалюють ефективність проведеного лікування.

Таблиця 4

Статистичні характеристики коефіцієнтів К на етапах

комплексної терапії хворих на асцитну форму раку яєчників

Коефіцієнт	Середнє SD	Медіана	LQ	UQ
К1 Етап операція + хіміотерапія (до початку променевої терапії)	0,43 ± 0,29	0,47	0,67	0,18
К2 Етап променевої терапії	0,66 ± 0,25	0,75*	0,85	0,48
К3 Усі етапи комплексної терапії	0,77 ± 0,2	0,79*	0,93	0,64

Примітка: * - р < 0,05 відносно К1.

Середньостатистичні значення коефіцієнта К2, що відбиває ефективність впливу етапу променевої терапії, розглянутого ізольовано, вірогідно перевищує значення показника коефіцієнта К1, що відбиває ефективність попереднього етапу комбінованої терапії.

Розрахунок показника коефіцієнта К3, що відбиває ефективність усього курсу комплексної терапії, включаючи променеву, є додатковим підтвердженням результату, отриманого за допомогою коефіцієнта К2. Безумовно, слід враховувати, що ефект променевої терапії, яка проводилася після комбінованої, базується на позитивних досягненнях попереднього етапу, коли приблизно в половини хворих показники СА-125 знизилися до рівня норми. Проте додавання променевої терапії вірогідно підсилило досягнутий адитивний ефект і привело до зниження маркера у переважної більшості (73,7%) пацієнток. І хоча наприкінці комплексного лікування відсоток хворих з нормальним значенням СА-125 усього на 8,5% перевищує такий показник у контрольній групі (без застосування променевої терапії), досягнута більш рання нормалізація даного показника, не може не впливати позитивно на якість життя хворих.

Для визначення ефективності застосування променевої терапії нами вивчені безпосередні результати лікування (табл. 5).

Таблиця 5

Безпосередні результати лікування хворих на асцитну форми раку яєчників

Ефект проведенної терапії	К-кість хворих	Т1сN0M0	Т2сN0M0	Т3сN0-1M0	Т1с-3сN0-1M1
Повна регресія пухлини	9	-	-	7	2
Часткова регресія пухлини	21	-	-	15	6
Стабілізація пухлини	1	-	-	-	1
Продовження захворювання	3	-	-	2	1
Разом	34	-	-	24	10

Після хірургічного втручання в 34 хворих основної групи (Т1сN0M0 - 10, Т2сN0M0 - 13, Т3сN0M0 - 11) відзначена відсутність резидуальної пухлини. Після проведення ад'ювантного курсу променевої терапії даних щодо продовження захворювання в черевній порожнині не отримано.

У 34 хворих основної групи після циторедуктивної операції і 3 курсів поліхіміотерапії в черевній порожнині визначалася залишкова пухлина різної величини й локалізації, переважно в ділянці малого таза у вигляді пухлинного конгломерату чи інфільтрату. Після проведення променевої терапії незалежно від гістологічного типу новоутвору повна регресія пухлини відзначена в 9 хворих, часткова - у 21, стабілізація - у 1, погіршення - у 3. Таким чином, клінічна ефективність променевої терапії в хворих із наявністю залишкової пухлини у вигляді повної регресії новоутвору відзначена в 26,5% випадків, часткової - у 61,8%.

Отримані результати підтверджувалися результатами клінічного обстеження методами променевої діагностики (УЗД, КТ, МРТ).

Ефективність використання променевої терапії залежно від наявності резидуальної пухлини після хірургічного втручання представлена на рис.2.

Отримані нами дані підтверджують, що відсутність резидуальної пухлини є найважливішим чинником, який впливає на ефективність протипухлинного лікування.

Оскільки основною причиною летальності у випадку раку яєчників є рецидиви пухлини, саме показники безрецидивної виживаності дійсно відображають ефективність проведеного лікування.

Аналізуючи безрецидивну виживаність хворих на асцитну форму раку яєчників, які отримали в схемі протипухлинної терапії променеве лікування, незалежно від особливостей поширення пухлинного процесу (рис.3), ми виявили, що даний вид терапії сприяє підвищенню ефективності лікування таких пацієнтів: медіана безрецидивної виживаності склала 46,5 місяця в основній групі проти 15,5 - у контрольній, із середньою тривалістю безрецидивного періоду - 38,1 2,9 проти 26,6 2,6 місяця відповідно (р = 0,04).

Аналіз показників безрецидивної виживаності в хворих після оптимальної операції незалежно від стадії процесу (Т1сN0M0 - Т3сN0M0) показав, що проведення ад'ювантної променевої терапії вірогідно збільшило середню тривалість безрецидивного періоду з 44,7 3,4 до 54,4 2,5 місяця при однаковій медіані безрецидивної виживаності, що склала 60,0 місяця (рис. 4).

Розглядаючи безрецидивну виживаність за стадіями, ми бачимо, що зменшення за роками безрецидивної виживаності при T1cN0M0 стадії захворювання в обох групах відзначено з 3-го року спостереження і до 5 років склало в основній групі 90,0% порівняно з контролем - 83,3%.

У хворих з Т2сN0M0 стадією (13 хворих - основна група, 11 - контрольна) застосування променевого лікування вірогідно збільшило середню тривалість безрецидивного періоду з 43,56,2 до 55,6 3,8 місяця при однаковій її медіані - 60,0 місяця (рис.5).

Зниження за роками безрецидивної виживаності хворих основної групи при даній стадії захворювання відзначено з 2-го року спостереження, складаючи до 5 років 84,6% порівняно з контрольною групою, де відзначене достовірне зниження її на 19,6% на 2-му році, з наступним зниженням до 63,6% до 5 років спостереження (рис. 5).

При T3cN0M0 стадії захворювання (11 хворих - основна група, 13 - контрольна) найбільше виражена ефективність застосування ад'ювантної променевої терапії. Медіана безрецидивного періоду збільшувалася в 1,9 разу, а середня тривалість безрецидивного періоду - в 1,4 (рис. 6).

Проведемо аналіз за роками безрецидивної виживаності хворих на асцитну форму раку яєчників при Т3сN0M0 стадії захворювання (рис.7). В основній групі до кінця 1-го року спостереження вона склала 90,9%, тоді як у контролі - 84,6%, хоча дана різниця статистично незначуща. З 2-го року спостерігається вірогідне збільшення різниці даного показника в основній групі порівняно з контролем. До 5 років за роками безрецидивна виживаність у досліджуваних групах склала 54,5% - в основній і 38,5% - у контролі.

Включення променевої терапії в комплексне лікування хворих на асцитну форму раку яєчників після циторедуктивної операції з Т3сN0-1M0 стадією вірогідно збільшувало медіану періоду ремісії з 7,5 до 12,5 місяця (на 5,0 місяця) і його тривалість з 15,5 до 24,8 місяця (на 9,3 місяця) (рис. 8). Спостереження за роками показало збільшення відсотка хворих з ремісією захворювання в основній групі вже на 1-му році спостереження на 23,4% і склало до 3-го року - 37,5% проти 15,4% у контролі.

При T1с-3cN0-1M1 стадії захворювання нами не виявлено вірогідного впливу променевої терапії на досліджувані показники.

Проведений нами аналіз частоти і термінів появи рецидивів захворювання в основній і контрольній групах показав, що застосування ад'ювантного курсу променевої терапії в оптимально прооперованих хворих (T1cN0M0-T3cN0M0) знижує частоту виникнення рецидивів у 1,7 разу.

Аналізуючи даний показник залежно від стадії захворювання, ми встановили, що при T1cN0M0 стадії процесу в основній групі в однієї пацієнтки на 3-му році спостереження виявлено рецидив захворювання локалізований у малому тазі. У контрольній групі в двох хворих - на 3-му році і на 4-му році спостереження відповідно.

При Т2cN0M0 стадії захворювання в основній групі в 2 з 13 хворих (15,4%) на 2-му і на 3-му році спостереження відзначені рецидиви захворювання з локалізацією в малому тазі. У контрольній групі в 4 з 11 хворих (36,4%), ми спостерігали рецидиви захворювання з поновленням асциту. У 2 пацієнток - на 2-му році спостереження після первинного лікування - з локалізацією в малому тазі. У 2 хворих - на 3-му році з локалізацією в малому тазі та черевній порожнині.

Застосування ад'ювантного курсу променевої терапії вірогідно знижує частоту виникнення рецидиву в хворих з Т3сN0M0 стадією процесу асцитної форми раку яєчників. Так, в основній групі в пацієнтів з Т3cN0M0 стадією захворювання рецидив спостерігався в 5 з 11 хворих (45,5%). В однієї хворої на 1-му році, в однієї - на 2-му році спостереження виявлені рецидиви захворювання, що визначалися в малому тазі. У 3 пацієнток - рецидиви виявлені в черевній порожнині на 4-му і 5-му роках спостереження після первинного лікування.

У контрольній групі нами виявлені рецидиви захворювання у 8 з 13 досліджуваних пацієнтів (61,5%). У 2 з них рецидив захворювання виявлено на фоні проведеного спеціального лікування (до 8,0 місяця) із локалізацією у верхньому поверсі черевної порожнини й у малому тазі. У 4 пацієнток на 2-му році й у 2 - на 3-му році - спостерігалися рецидиви захворювання в ділянці малого таза. У всіх цих хворих рецидив супроводжувався поновленням асциту.

При аналізі частоти і термінів поновлення захворювання в хворих із наявністю залишкової пухлини після хірургічного втручання ми спостерігали при T3cN0-1M0 стадії їх незначне зниження у хворих основної групи (83,3% проти 88,5% у контролі). Втім треба відзначити, що протягом перших 2 років поновлення захворювання в основній групі виявлено в 55,0% хворих проти 88,0% у контрольній.

При аналізі показників загальної виживаності нами одержані аналогічні результати.

Отримані дані свідчать про ефективність використання променевої терапії в комплексі антибластомного лікування асцитної форми раку яєчників по розробленій нами схемі, що дозволяє запропонувати її як алгоритм (рис. 9).

Для оцінки впливу різних схем протипухлинної терапії на стан імунного статусу, про- і антиоксидантної системи хворих на асцитну форму раку яєчників нами вивчені деякі показники гомеостазу.

Вихідні дані про- і антиоксидантної системи хворих на асцитну форму раку яєчників свідчать про помірну активацію перекисних процесів в організмі з підвищенням вмісту продуктів ПОЛ (ДК і МДА) у 1,3-1,35 рази на фоні збереження нормальної активності АТ-ферментів (каталази й СОД).

Включення ад'ювантного курсу променевої терапії в комплекс протипухлинного лікування викликало помірне посилення (збільшення вмісту МДА в еритроцитах і плазмі на 20-30%) перекисних процесів у хворих порівняно з показниками контрольної групи. При цьому спостерігалося зниження активності АТ системи в обох групах (на 35-40%).

Проведення променевої терапії на залишки пухлини збільшувало накопичення продуктів перекисного окиснення в крові за рахунок підвищення МДА на 20-30% порівняно з групою пацієнтів, яким проводилося комбіноване лікування. Рівень показників АТ системи залишався зниженим.

При первинному обстеженні хворих також відзначалися певні зрушення досліджуваних параметрів імунітету (зростання лейцкоцито-Т-клітинного індексу й рівня циркулюючих імунних комплексів).

Включення ад'ювантної променевої терапії до схеми протипухлинного лікування хворих після оптимальної операції не давало значних змін з боку досліджуваних показників імунного статусу хворих основної групи порівняно з контрольною.

У хворих з наявністю резидуальної пухлини спостерігалося зростання Т-клітинного імунодефіциту, істотне збільшення деяких показників, зокрема, рівня ЦІК незалежно від схеми проведеного протипухлинного лікування.

Таким чином, застосування променевої терапії в хворих на асцитну форму раку яєчників істотно не погіршувало показники стану імунного статусу, про- і антиоксидантної системи хворих порівняно з групою пацієнтів, що одержували комбіноване лікування. Однак виявлені порушення підтверджують необхідність проведення супровідної терапії.

ВИСНОВКИ

1. Включення променевої терапії в комплекс протипухлинного лікування хворих на асцитну форму раку яєчників можливо і доцільно, оскільки підвищує ефективність лікування даної патології.

2. Показаннями до проведення ад'ювантної променевої терапії асцитної форми раку яєчників після оптимального хірургічного втручання є T2cN0M0 і T3cN0M0 стадії процесу, що подовжує тривалість безрецидивного періоду на 12,1 і 15,4 місяця відповідно. П'ятирічна безрецидивна виживаність при T2cN0M0 стадії збільшується на 21,0%, при T3cN0M0 - на 16,0%, а частота виникнення рецидивів при T1cN0M0 - T3cN0M0 стадіях захворювання знижується в 1,7 разу.

3. Включення променевої терапії в комплекс протипухлинного лікування хворих із T3cN0-1M0 стадією захворювання з наявністю залишкової пухлини після операції вірогідно подовжило тривалість періоду ремісії на 9,3 місяця. П'ятирічна виживаність без ознак рецидиву збільшується на 5,2% порівняно з контролем.

4. Використання замість абсолютних значень рівня СА-125 коефіцієнта К, розрахованого як відносна величина нормована на початкове значення, дає можливість об'єктивніше оцінити ефективність променевої терапії й провести порівняльну оцінку різних етапів лікування хворих на асцитну форму раку яєчників.

5. Гомеостаз хворих на асцитну форму раку яєчників ще до проведен-ня їм протипухлинного лікування супроводжується пригніченням антиоксидантної ланки й зниженням імунологічної реактивності. На відміну від пацієнтів після оптимальної операції антибластомна терапія при наявності резидуальної пухлини, незалежно від її схеми, приводить до значної зміни в лімфоцитарній ланці (зниження загального пулу циркулюючих лімфоцитів периферичної крові), вираженому Т-імунодефіциту (зростання ЛТІ в 1,6 разу) з паралельним різким збільшенням рівня ЦІК. Виявлені порушення підтверджують необхідність проведення коригувальної терапії.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАННИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Використання післяопераційної променевої терапії у комплексному лікуванні раку яєчників /Сухіна О.М., Якимова Т.П., Кругова І.М. та ін. //Тези доп. республ. наук.-практ. конф. "Генітоурорадіологія".- Київ, 1996. - С.32

Особистий внесок дисертанта полягає у вивченні можливості проведення променевої терапії в комплексному лікуванні хворих на асцитну форму раку яєчників.

Результаты применения лучевой терапии в комплексном лечении раку яичников /Сухина Е.Н., Якимова Т.П., Круговая И.Н., Якимов Д.Ю. //I Съезд онкологов СНГ. 3-6 декабря. - М., 1996. - С.477-478.

Особистий внесок дисертанта полягає оцінці результатів проведення променевої терапії залежно від хірургічного втручання.

Сухіна О.М., Кругова І.М., Шустов І.Б., Єфимова Г.С. Досвід використання променевої терапії асцитних форм раку яєчників //Укр. радіол. журн. - 1998.-Т.VI, вип.2.-С.163-165.

Особистий внесок дисертанта полягає у вивченні можливості проведення променевої терапії у хворих асцитною форму раку яєчників і співставленні отриманих результатів з ефективністю комбінованого способу лікування.

Влияние химиотерапии на состояние перекисного окисления липидов у больных раком яичников /Сухина Е.Н., Абрамова Л.П., Симонова Л.И., Круговая И.Н. // Мат. Третьей ежегодной Российской онкологической конференции. - С-Пб, 1999. - С.144-145.

Особистий внесок дисертанта полягає у визначенні особливостей показників ліпідного спектру у хворих на асцитну форму раку яєчників на фоні проведення хіміотерапії.

Абрамова Л.П., Гертман В.З., Кругова І.М.Стан перекисного окислення ліпідів у хворих на рак яєчників на тлі проведення променевої терапії //Зб. наук. робіт асоціації радіологів України “Променева діагностика, променева терапія” Укр. конгрес радіологів Укр'2000.-Київ, 2000.- С.77.

Особистий внесок дисертанта полягає у визначенні стану перекисного окислення ліпідів у хворих на асцитну форму раку яєчників на фоні проведення променевої терапії.

Изменения липидного профиля крови у больных раком яичников на этапах комплексной терапии /Сухина Е.Н., Гертман В.З., Симонова Л.И., Круговая И.Н., Пушкарь С.Н.//Онкология 2000. Тез.II съезда онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 23-26 мая,2000г.- Київ,2000.-Реф.№1072.

Особистий внесок дисертанта полягає у вивченні змін показників ліпідного профілю крові на етапах проведення комплексної протипухлинної терапії у хворих на асцитну форму раку яєчників.

Патент №35144А UA, МПК А61№5/10. Спосіб комплексного лікування раку яєчників /Пилипенко М.І., Сухіна О.М., Якимова Т.П., Кругова І.М. - Заявка №99084752; Заявл. 20.08.1999; Опубл. 15.03.2001, бюл. №7(II).

Особистий внесок дисертанта полягає у встановленні можливості використання променевої терапії при асцитній формі раку яєчників, що дало змогу збільшити результативність протипухлинної терапії даного захворювання і покращити виживаність хворих.

Кругова І.М. Ефективність комплексного лікування асцитної форми раку яєчників //Укр. радіол. журн. - 2001. - Т.IX, вип.2. - С.176-178.

Кругова І.М Можливості порівняльної оцінки ефективності різних методів та етапів лікування раку яєчників за допомогою пухлиноасоційованого маркера СА-125 //Укр. радіол. журн. - 2002. - Т.X, вип.2. - С.130-133.

Анотацiя українською мовою:

Дисертація на здобуття ученого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.23 - променева діагностика, променева терапія. Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва Академії медичних наук України, Харків, 2003.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих на рак яєчників шляхом використання променевої терапії в комплексному протипухлинному лікуванні.

Нами вивчені результати лікування 154 хворих на асцитну форму раку яєчників I-IV стадій. Комплексне лікування (оперативне втручання, поліхіміотерапія і променева терапія) одержали 68 пацієнток; 86 - комбіноване лікування (оперативне втручання і поліхіміотерапія).

Застосування коефіцієнтів, розрахованих на підставі моніторингу показників СА-125 свідчить, що ефективність комплексного лікування з включенням променевої терапії вірогідно вища, ніж ефективність тільки комбінованої терапії.

Використання ад'ювантного курсу променевої терапії у хворих на рак яєчників T2cN0М0 та T3cN0М0 стадій збільшило тривалість безрецидивного періоду в пацієнток захворювання на 12,1 і 15,4 місяця відповідно.

Застосування ад'ювантного курсу променевої терапії у хворих T1cNxМ0-T3cNxМ0 стадій після оптимальної операції знижував частоту виникнення рецидивів у 1,7 разу.

На відміну від хворих після оптимальної операції протипухлинна терапія первинно невилікованих пацієнток незалежно від її схеми приводить до значної зміни в лімфоцитарній ланці.

Анотацiя росiйською мовою:

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 - лучевая диагностика, лучевая терапия. Институт медицинской радиологии им. С.П. Григорьева Академии медицинских наук Украины, Харьков, 2003.

Цель работы - повысить эффективность лечения больных раком яичников с неблагоприятными факторами прогноза путем использования лучевой терапии в комплексном противоопухолевом лечении.

Для достижения цели были решены следующие задачи: оценена эффективность использования лучевой терапии в комплексном лечении больных асцитной формой рака яичников; изучена информативность мониторинга опухолевого маркера СА-125 при проведении лучевой терапии у больных асцитной формой рака яичников как фактора прогноза эффективности проведенного лечения; изучено влияние лучевой терапии на некоторые показатели гомеостаза больных асцитной формой рака яичников в процессе комплексного противоопухолевого лечения; разработан алгоритм комплексного лечения больных асцитной формой рака яичников.

Нами изучены результаты лечения 154 больных асцитной формой рака яичников I-IV стадий полученные в Институте медицинской радиологии АМН Украины в период с 1990 по 2000 год.

Комплексное лечение получили 68 пациенток. Оно включало три компонента: оперативное вмешательство, полихимиотерапию и лучевую терапию; 86 пациенткам осуществлялось комбинированное лечение, включающее лишь два компонента: оперативное вмешательство и полихимиотерапию.

При отсутствии макроскопически резидуальной опухоли после оптимальной операции цитологическое исследование мазков с поверхности брюшины показало наличие опухолевых клеток в 62,9% случаев, что свидетельствует о диссиминации процесса по брюшине даже на ранних стадиях заболевания.

Анализ коэффициентов, рассчитанных на основе мониторинга показателя СА-125 до и после проведения очередного этапа противоопухолевой терапии показал, что эффективность комплексного лечения с включением лучевой терапии достоверно выше, чем эффективность только комбинированной терапии.

Использование адъювантного курса лучевой терапии у больных раком яичников T2cN0M0 и T3cN0M0 стадий достоверно увеличило длительность безрецидивного периода на 12,1 и 15,4 месяца соответственно. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила при T2cN0M0 стадии - 84,6%, при T3cN0M0 - 54,5% по сравнению с 63,6 и 38,5% в контроле.

Применение адъювантного курса лучевой терапии у больных (T1cN0M0-T3cN0M0) после оптимальной операции снижает частоту возникновения рецидивов в 1,7 раза.

У больных основной группы с наличием остаточной опухоли после хирургического вмешательства с T3cN0-1M0 стадией отмечено незначительное снижение частоты возобновления заболевания (83,3% против 88,5% в контроле).

В отличие от больных после оптимальной операции противоопухолевая терапия первично неизлеченных пациенток независимо от ее схемы приводит к значительному изменению в лимфоцитарном звене (снижение общего пула циркулирующих лимфоцитов периферической крови), выраженному Т-иммунодефициту (возрастание ЛТИ в 1,6 раза) с параллельным резким увеличением уровня ЦИК.

рак яєчникі терапія променевий

Анотацiя англiйською мовою:

Thesis for scientific degree of Candidate of Science (Medicine) by speciality 14.01.03 - radiodiagnosis, radiotherapy. Grigoriev's Institute for Medical Radiology (Academy of Medical Science of Ukraine), Kharkiv, 2003.

The purpose of the work was to increase the efficacy of ascitic cancer treatment using radiotherapy in complex anti-tumor treatment.

The outcomes of treatment of 154 patients with ascitic ovarian cancer (stages I - IV) treated at Institute for Medical Radiology within the period 1990 - 2000 were studied. 68 patients received complex treatment which included surgery, poly-chemotherapy and radiotherapy. 86 patients were administered surgery and poly-chemotherapy.

The analysis of the calculated coefficients demonstrated that the efficacy of complex treatment, which included radiotherapy was significantly higher than that of combined therapy.

The use of adjuvant course of radiotherapy in patients with ascitic ovarian cancer increased the duration of the relapse-free period in patients with T2cN0M0 - T3cN0M0 stages by 12.1 and 15,4 months, respectively. The analysis of the terms of appearance and incidence of relapses in the study group and in the controls demonstrated that the use of adjuvant radiotherapy in the patients (T1cN0M0 - T3cN0M0) after an adequate surgery 1.7 times reduced the incidence of relapses.

In contrast to the patients who had undergone and adequate surgery, anti-tumor therapy of the initially undercured patients irrespective on its protocol considerably changed the lymphocyte link (reduction of the total pool of circulating peripheral lymphocytes), marked T-immune deficiency (1.6 time increase of LTI) with simultaneous sharp increase of CIC levels.

Размещено на Allbest.ru

...