Дисфункції імунної системи у дітей (виявлення, верифікація, імунореабілітація)

Ми висловили власну думку щодо імунопатогенезу саркоїдозу, який розглядався як одне із ускладнень ЕБВ-інфекції. Під нашим наглядом перебувало 13 дітей із верифікованим діагнозом саркоїдозу. Цим пацієнтам ми проводили рентгенологічний контроль і динамічні неспецифічні та специфічні (визначення в слині Епштейн-Барр вірусу) імунологічні дослідження. У всіх обстежених дітей визначалася активна Епштейн-Барр вірусна інфекція з високим ступенем реплікації вірусу - на рівні +++ і ++++ за даними ПЛР. Під час проведення терапії ЕБВ-інфекції за розробленою нами методикою (див. нижче) спостерігали клініко-рентгенологічну ремісію саркоїдозу в усіх випадках. Паралельно із цим у всіх обстежених дітей відзначали зниження реплікації вірусу за даними ПЛР та специфічну сероконверсію. Крім того, у дітей з Епштейн-Барр вірусною інфекцією ми досліджували рівень кортизолу та ІЛ-12 в сироватці крові до і після проведеної терапії. Після ерадикації ЕБВ - інфекції відзначалася нормалізація попередньо зниженого рівня кортизолу та ІЛ-12. На підставі спостережень за дітьми із верифікованим діагнозом саркоїдозу ми запропонували гіпотезу про роль ЕБВ -інфекції як етіологічного фактора в розвитку цього захворювання.

У дітей з гнійно-септичними захворюваннями (5 - та група) переважали бактеріальні інфекції - стафілококи були виділені у 28 (34,1%) хворих, стрептококи - у 21 (25,6%), менінгококи - у 9 (11%), інколи в поєднанні між собою та з Candida albicans - у 7 (8,5%) випадках.

Особливістю імунологічного анамнезу обстежених дітей цієї групи була рання поява піодермій - 21 хворий (25,6%), фурункулів - 15 (18,3%), а також раннє виникнення отитів - у 12 (14,6%) випадків, стоматитів - у 9 (11%), наявність пупкових ранок, що тривало не гоїлися, у 19 (23,2%) дітей. Привертає увагу те, що у 18 (22%) дітей мав місце тривалий субфебрилітет. У 29 (35,4%) матерів дітей цієї групи мали місце загрози переривання вагітності, мертвонароджені в анамнезі у 16 (19,5%) випадків, токсикози першої та другої половини вагітності - в 54%, хронічні тонзиліти у 46%. Здорових жінок у цій групі було 6 (4,6 % ).

Серед дітей 5 - тої групи із імунних порушень найчастіше зустрічалася знижена кількість клітин з експресією CD54-молекул у поєднанні з іншими дефектами - у 47 (57,3%) дітей. Дефіцит Т-лімфоцитів зустрічався у 36 (43,9%) дітей, дефекти фагоцитозу - у 28 пацієнтів (34,1%), дефіцит імуноглобулінів - у 37 випадках (45%).

Під час аналізу результатів дослідження цитокінового профілю виявилось, що у обстежених дітей з немотивованим субфебрілітетом та клінічними проявами імунодефіцитних захворювань в 39% випадків у сироватці крові виявлялось збільшення рівнів прозапальних цитокінів в 10-20 разів: середній рівень ІЛ-1в був 992 пкг/мл при N=50 пкг/мл з діапазоном коливань показників від 602 до 2072 пкг/мл, а середній рівень ФНП- склав 1189 пкг/мл при N=50 пкг/мл з діапазоном коливань показників від 560 до 1771 пкг/мл.

За млявого перебігу інфекційних захворювань та латентного перебігу сепсису в хворих виявляються одночасне збільшення рівнів як ІЛ-1, так і ФНП-. Поряд із цим, у 54,1% обстежених дітей, незалежно від характеру ІДЗ, важкий перебіг хвороби супроводжувався вірогідно підвищеним рівнем ІЛ-10 до 1417±80 пкг/мл при фізіологічних коливаннях від 50 до 90 пкг/мл.

При ІДЗ найчастіше зустрічалися високий і надвисокий рівень прозапальних (ІЛ-1в - 66,5%, ФНП-б - 43,1% випадків) і антизапальних цитокінів (ІЛ-10 - 58,9%, ІЛ-4 - 40,09% випадків) та низький - цитокінів - регуляторів імунного запалення (ІЛ-12 - 42,9%, гІФН -91,4% випадків). В той самий час, надвисокі значення показників ІЛ-12 і г-ІФН, а також випадки дефіциту ІЛ-1в у дітей з ІДЗ зовсім не зустрічалися.

У роботі ми проаналізували семирічний катамнез за диспансерними дітьми і розробили принципи селективного клініко-імунологічного моніторингу дітей із ІДЗ:

1.Всі різновиди імунодефіцитної патології у дітей можна об'єднати в п'ять основних груп - бронхолегеневої, гнійно-септичної патології, патології травного тракту, атопічної патології та синдрому рецидивних умовно патогенних вірусно-бактеріальних інфекцій. Клінічний нозологічний діагноз дозволяє віднести наявне захворювання до однієї із зазначених груп, а, отже, припустити з високим ступенем ймовірності певний спектр причинових збудників.

2.Встановлений спектр патогенів в хворого дає змогу визначити групи імунологічних дефектів, які, найбільш ймовірно, мають місце у даного пацієнта.

3.Визначення приналежності дітей до певної групи найбільш значущих дефектів дає змогу призначати доцільний мінімальний набір діагностичних тестів і встановити належну частоту обстежень. Визначення показників діагностичного мінімуму є обов'язковим під час кожного огляду пацієнта, оскільки дозволяє слідкувати за динамікою найуразливіших за даної патології ланок імунного захисту.

4.Отримані результати діагностичного мінімуму дозволяють оцінити зміни імунного статусу пацієнта і визначити спрямування доцільних імунокорегуючих втручань на момент обстеження.

5.Якщо дані діагностичного мінімуму виявляються недостатньо інформативними, розширення спектру досліджень відбувається згідно з особливостями клінічної картини, результатами бактеріологічних досліджень з урахуванням особливостей відхилень у тестах діагностичного мінімуму.

Усі диспансерні хворі з ІДЗ отримували імуномодулюючу терапію з подальшою імунореабілітацією. Наша стратегія полягала у комплексній оцінці етіологічних, фенотипових і імунопатогенетичних особливостей розвитку захворювання та рівня порушень в імунній системі. Тактика передбачала комплексне етапне використання засобів, що відновлюють функції основних органів і систем, які опосередковано впливають на імунну систему, після чого застосовувались імунотропні препарати.

При наявності у обстежуваної дитини тимомегалії призначали гліцирам у дозі 0,05-0,1 г залежно від віку (0,25 таблетки 2 рази на добу на першому році життя, від 1 року до 3 років життя - 3 рази на добу, після 4 років - 0,05 г 3 рази на добу).

За наявності незначних дефектів фагоцитозу призначався метилурацил по 0,25 г 3 рази на добу протягом 24 днів. У разі відсутності ефекту від зазначеної терапії застосовували імунотропний препарат поліоксидоній від 3-6 мг 1 раз на тиждень до 5 - 10 ін'єкцій залежно від вираженості дефекту. Під час аналізу клінічної ефективності поліоксидонію у 36 дітей з ІДЗ виявилось, що під впливом препарату відбулося вірогідне підвищення фагоцитарної активності нейтрофілів (з 45,3±1,56 до 63,1±1,34%), вірогідне підвищення рівня CD3+- (з 49,63±4,4 до 57,2±1,9%), CD4+- (з 33,14±3,4 до 39,4±5,4%) та CD16+-лімфоцитів (з 10,7±1,1 до 19,0±1,6%), а також вірогідне зниження кількості CD8+-лімфоцитів (з 27,89±1,2 до 14,7±2,6%). Разом з цим, на рівень CD22+-лімфоцитів поліоксидоній практично не впливав. Отримані дані підтверджувалися вірогідною різницею отриманих величин зі значеннями відповідних показників дітей (15 хворих) контрольної групи.

При стафілококовій інфекції призначали антистафілококовий імуноглобулін 100 МО в дозі 5 мл одноразово, в подальшому - залежно від клінічної ситуації з інтервалом в 1 місяць.

При рецидивній бронхолегеневій патології, обумовленій імунним дефектом, ми призначали препарат “Україн” (фірми “Новицький-фарма”). Імунотропний засіб вводили за розробленою нами схемою внутрішньом'язово один раз в 4 дні о 1700 годині, враховуючи, що імунна система працює у протифазі з корою наднирникових залоз. Наведеного принципу введення ми дотримувались і при застосуванні інших імуномодулюючих препаратів. Одноразова доза “Україну” була 2,5 мг, курс лікування складався із 8 ін'єкцій.