Клініко-епідеміологічна характеристика синдрому раптової смерті дітей та обґрунтування принципів його профілактики (на моделі Одеської області)

Патронаж 9 дітей, що умерли від СРСД (16,7 %; р0,01), був неякісним. Цей фактор виявився значимим як в однофакторному (ВР=7,00), так і в багатофакторному аналізі (ВР=8,13). У той же час 39 жертв СРСД (72,2 %) оглядалися в останній тиждень життя медичними працівниками при патронажі, показань до їх госпіталізації або амбулаторного лікування з приводу якого-небудь клінічного стану не виникало.

До важливих клініко-епідеміологічних характеристик померлих від СРСД дітей були віднесені раннє переведення на штучне вигодовування і тривале вигодовування неадаптованими молочними сумішами. З моменту народження 9 дітей основної групи (16,7 %; р0,01) практично не одержували материнського молока. Показник ВР для даного фактора склав 7,00 в однофакторному аналізі і 4,72 у багатофакторному аналізі, що було вище, ніж у загальноєвропейському дослідженні (ВР=2,83). Середня тривалість грудного вигодовування серед дітей основної групи (7,26±0,83 тижня, с.в. 6,08 тижня) була достовірно коротшою (р0,01). На момент смерті 35 дітей основної групи (64,8 %; р0,01) вигодовувалися штучно, що визначало підвищення ризику СРСД у 2,78 рази.

Встановлена достовірна перевага юних матерів (молодше 18 років) в основній групі (5 спостережень, 9,3 %; р0,001). Юний вік матері на момент пологів асоціювався із значним підвищенням ризику СРСД, за даними проекту ECAS (ВР=9,81). З іншого боку, серед матерів померлих дітей відзначалося достовірно більше число жінок, що народжували повторно (30 спостережень, 55,6 %; р0,01). Народження живих дітей в анамнезі матерів визначено як фактор ризику СРСД в однофакторному (ВР=2,50) і в багатофакторному аналізі (ВР=2,17), що відповідало результатам міжнародної програми (ВР=5,50). Серед матерів жертв СРСД було також достовірно більше число жінок, що мали три і більше пологів живими дітьми в анамнезі (7 спостережень, 13,0 %; р0,05). Вони також характеризувалися більшою частотою штучного і спонтанного переривання вагітності в анамнезі. Так, три і більше штучних абортів було зроблено в 5 жінок основної групи (9,2 %; р0,01). Такий результат, зокрема, ідентичний даним російських авторів, які відзначали більш високу частоту багаторазових штучних абортів в анамнезі матерів померлих від СРСД дітей (И.А. Кельмансон, 1996). Викидні і мертвонародження діагностувалися в 9 матерів померлих дітей (16,7 %; р0,05), цей фактор виявився значимим в однофакторному (ВР=3,40) і багатофакторному аналізі (ВР=3,76), що практично збігалося з даними, отриманими в ході обстеження європейської групи матерів (ВР=3,86). Як фактор ризику СРСД визначений також короткий (менш 1,5 років) інтергенетичний період - проміжок між попередніми і останніми родами. В основній групі було 5 матерів (9,3 %; р=0,01), у яких даний фактор підвищував ризик СРСД для дитини в 10,92 разів, перевищуючи загальноєвропейський показник ВР (ВР=3,86).

Дефектура антенатального патронажу була визначена у 37 матерів померлих дітей (59,3 %; р0,001), показник ВР для цього фактора склав 3,17 в однофакторному аналізі і 3,46 у багатофакторному аналізі. Швидкі пологи дитиною, що згодом умерла від СРСД, документовані в 11 випадках (20,4 %; р0,05). Ризик СРСД, пов'язаний з цим фактором, оцінений показником 3,04 в однофакторному аналізі і 2,57 - у багатофакторному аналізі. Четверо померлих дітей (7,4 %; р0,01) були народжені від вагітності двійнею. Фактор багатоплідної вагітності підвищував ризик СРСД за даними багатоцентрового дослідження (ВР=4,49).

Серед матерів основної групи достовірно частіше реєструвалися хронічний пієлонефрит (5 випадків, 9,4 %; р0,05) і ожиріння (4 випадки, 7,5 %; р0,01). Перший з цих факторів був пов'язаний з підвищенням ризику СРСД у 5,42 рази, що частково відповідало значимості фактора перенесеної інфекції сечових шляхів під час вагітності, пов'язаному з ризиком СРСД за результатами програми ECAS (ВР=2,00).

В основній групі дослідження було 16 неповних родин (30,2%; р0,1), цей фактор підвищував ризик СРСД у 2,11 рази, що було нижче, ніж у загальноєвропейському дослідженні (ВР=3,64). Переважна більшість матерів померлих дітей (51; 96,2 %; р0,001) не мала вищої чи незакінченої вищої освіти. Фактор низького освітнього цензу матері був пов'язаний з високим ризиком СРСД як у регіональному (ВР=7,87), так і в міжнародному дослідженні (ВР=6,64). Серед родин, де стався трагічний випадок, у 34 спостереженнях (64,1 %; р0,001) мала місце незадовільна матеріальна забезпеченість, що асоціювалась з ризиком СРСД в однофакторному (ВР=8,19) і багатофакторному аналізі (ВР=9,00). Діти, що умерли від СРСД, достовірно частіше проживали в перенаселених приміщеннях (29 спостережень, 55,7%; р0,01), що підвищувало ризик СРСД в однофакторному (ВР=2,79) і багатофакторному аналізі (ВР=3,54). Регіональні показники ВР, однак, виявилися меншими в порівнянні з даними програми ECAS (ВР=13,36).

Як матері, так і батьки дітей основної групи достовірно частіше зловживали палінням та алкоголем. До настання вагітності курили 20 матерів жертв СРСД (38,5%; р0,001; ВР=4,42 в однофакторному аналізі та ВР=2,01 у багатофакторному аналізі), під час вагітності продовжили курити 12 жінок (23,1 %; р0,05; ВР=2,85), після народження дитини курили 11 матерів (21,5%; р0,02; ВР=3,25). У 38 сім'ях основної групи (74,5 %; р0,001) до настання вагітності у жінки в приміщенні курили члени родини (ВР=4,28 в однофакторному аналізі та ВР=2,55 у багатофакторному аналізі). Під час вагітності продовжувало курити 36 родичів (70,6%; р0,001; ВР=3,66), після народження дитини кількість курящих у будинку членів родини суттєво не змінилася (ВР=4,53). Фактори активного і пасивного паління матері і дитини були високо оцінені і в міжнародному дослідженні (ВР=4,38 і ВР=3,13 відповідно). Хронічне зловживання алкоголем було поширено як серед матерів (21 спостереження, 40,4 %; р0,001; ВР=7,22); так і серед батьків померлих дітей (36 спостережень, 70,6 %; р0,001; ВР=6,34). Згідно даних, отриманих при інтерв'ю, в основній групі 10 матерів (19,2 %; р0,001) і 22 батьків (43,1 %; р0,001; ВР=6,28 в однофакторному аналізі та ВР=5,75 у багатофакторному аналізі) були п'яні в день смерті своїх дітей. Алкоголізм матері та батька також визнаний як фактор ризику СРСД у багатоцентровому дослідженні (ВР=2,92 і ВР=1,47 відповідно).

Підсумкова мультиваріантна модель, яка була складена за результатами багатофакторного аналізу, включала найбільш значимі і незалежні регіональні фактори ризику СРСД, встановлені в дослідженні: практику жорстокого поводження з дитиною в родині (ВР=148,51), традиційне використання пухової ковдри під час сну дитини (ВР=103,64), незвичне місце останнього сну дитини (ВР=88,47), незадовільну матеріальна забезпеченість родини (ВР=36,12), штучне вигодовування з народження дитини (ВР=28,57), постнатальну гіпотрофія (ВР=24,28), перегрівання дитини в останній день (ВР=8,74), традиційний сон дитини в постелі з батьками (ВР=7,22) (табл.).

Отримана математична модель характеризувалась високим рівнем статистичної значимості (показники ВР для семи факторів оцінені з імовірністю р0,05) і відносно високими показниками чутливості (70,5 %) і специфічності (94,2%). Значний ступінь впливу даних факторів на ризик СРСД, виражений в показниках ВР, відображує ефект взаємного посилення при комплексній дії аналізованих факторів. Визначення розрахункової імовірності СРСД у живих дітей (прогнозування) з використанням відповідних коефіцієнтів рівняння логістичної регресії, представлених у моделі для кожного фактора, представляється раціональним способом додаткової ідентифікації групи ризику по розвитку СРСД та обгрунтовує цілеспрямоване проведення профілактичних заходів.

Ґрунтуючись на вивчених клініко-епідеміологічних особливостях СРСД в Одеській області і результатах виконання міжнародної програми ECAS, запропонована низка профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти СРСД. Ефективним заходом профілактики повинно бути підвищення інформованості практичних лікарів на рівні жіночих консультацій, пологових будинків, дитячих поліклінік на етапі дородових патронажів щодо антенатальних та перинатальних факторів ризику СРСД (паління до і під час вагітності, народження дітей до 18-літнього віку, передчасні пологи, низька маса дитини при народженні). Особливу увагу пропонується приділяти юним вагітним, а також жінкам з високим паритетом, великою кількістю абортів в анамнезі. В пологовому будинку основною задачею фахівців стає стимулювання і підтримка лактації у породіль, жінки із соціально неблагополучних родин заслуговують на першочергову увагу. Головною ланкою в профілактиці СРСД є дитяча поліклінічна служба. Здійснюється формування групи ризику по СРСД з використанням математичного підходу, що в системі практичної охорони здоров'я можливо проводити при наявності автоматизованого робочого місця лікаря при застосуванні комп'ютерної програми. Більш простим підходом є оцінка наявності або відсутності факторів ризику СРСД у певні вікові періоди з формальним віднесенням дітей до групи немовлят, яким може загрожувати СРСД. Після ідентифікації імовірності СРСД у дитини необхідно проводити заходи, спрямовані на елімінацію факторів ризику, і здійснювати постійне диспансерне спостереження за нею, принаймні, протягом першого півріччя життя. Лікар і медсестра систематично забезпечують інформування батьків про фактори ризику, пов'язані з особливостями догляду за дітьми (сон в положенні на животі або в незвичному для дитини місці, спільний сон в постелі з батьками, накривання пуховою ковдрою, перегрівання та переохолодження приміщення, де знаходиться дитина) і контролюють виконання своїх рекомендацій. Крім цього, медичні працівники продовжують підтримку природного вигодовування і при необхідності проводять коригуючі заходи.. У випадку розпізнавання в дитини станів, що достовірно підвищують ризик СРСД (гіпотрофія, епізоди очевидних життєзагрожуючих подій) педіатр вирішує питання про скерування немовляти в стаціонар. Нарешті, ефективним заходом щодо зниження рівня СРСД повинні стати широкомасштабні просвітницькі кампанії по усуненню факторів ризику СРСД, що мають проводитися серед населення та здійснюватися за допомогою засобів масової інформації.

Дані рекомендації були представлені до клінічної апробації в медичні установи Одеської і Миколаївської областей, м. Києва. Під час виконання дисертаційної роботи і впровадження результатів дослідження спостерігалось зниження показника смертності від СРСД в деяких популяційних групах. Подальша робота з контролю й усуненню факторів ризику СРСД на анте- і постнатальному етапах може сприяти зниженню поширеності даного синдрому у країні в цілому.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що виявляється в обгрунтуванні принципів профілактики СРСД на анте- та постнатальному етапах на основі поглибленого вивчення регіональних клініко-епідеміологічних особливостей випадків раптової смерті і аналізу факторів ризику їх виникнення.