Епідеміологія, клінічний патоморфоз хламідійної і змішаної урогенітальної інфекції, комплексна діагностика, лікування, профілактика

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. На сучасному етапі поряд з традиційними венеричними хворобами (сифіліс, гонорея, трихомоніаз) набирають силу і порівняно „нові інфекції”, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, мікоплазмоз, генітальний герпес та ін.). Останнім часом відзначається значний ріст кількості захворювань на урогенітальну хламідійну інфекцію (И.И. Мавров и др., 1999). За даними ВООЗ (1995 р.), у світі щорічно реєструється понад 89 млн. нових випадків хламідіозу. Поширився також спектр урогенітальних уражень хламідійної етіології, який на сьогоднішній день налічує понад 20 нозологічних форм, а також кількість її вірусно-бактеріальних асоціацій /Mitrani-Rosenbaum S. et al., 1994, Schiefer H. G. et al., 1994/.

У вітчизняній та зарубіжній літературі наводяться досить суперечливі дані щодо поширення урогенітального хламідіозу / Мавров И.И., 2002, Машкилейсон А.Л. и соавт., 1995, Адаскевич В.П., 1997; Ness R. B. et al., 1997/. Крім того, залишаються недостатньо з`ясованими питання етіопатогенезу і клінічної картини урогенітальної хламідійної інфекції і її вірусної і бактеріальної асоціацій .

Незначний рівень надійності цитологічних, серологічних, а також імуноферментних методів діагностики інфекцій, що передаються статевим шляхом, особливо у випадках, коли перебіг захворювання млявий /Taylor-Robinson D. 1997, Stary A., 1998/, потребує впровадження нових технологій для лабораторної діагностики.

Крім того, з'явились нові, досі ще не відомі групи ризику (мігранти, біженці, комівояжери, повії, наркомани, бродяги тощо), серед яких інфекції, що передаються статевим шляхом, мають переважне поширення.. Разом з тим останнім часом внаслідок мінливості біологічних особливостей збудника та імунологічної реактивності організму людини типова клінічна картина захворювань, що передаються статевим шляхом, у деяких випадках зазнала змін (патоморфоз).

Особливої актуальності ця проблема набула у зв'язку з розпов-сюдженням змішаних урогенітальних інфекцій, збудниками яких є пред-ставники різних класів мікроорганізмів. Крім того, патоморфоз клінічного перебігу (торпідність, латентність) суттєво ускладнює своєчасну та достовірну діагностику, а також методологічні підходи до тактики лікування хлімідійної, уреа-і мікоплазмової, трихомонадної, цитомегаловірусної, герпетичної і інших змішаних урогенітальних інфекцій (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000; Мавров И.И., 2002).

Незважаючи на значну кількість загальновідомих і нових методів діагностики цих захворювань, більшість з них не відповідає повною мірою вимогам сучасної медицини. Зокрема, це пов'язано з біологічними особливостями деяких збудників, що обмежує застосування комплексу бактеріологічних і імунологічних методів і примушує дослідників здійснювати розробку нових, значно ефективніших діагностичних методів.

Мета дослідження.

Установити клініко-епідеміологічні особливості і структуру хламі-дійних і змішаних інфекцій при урогенітальній патології. Розробити удоско-налену систему заходів, спрямованих на підвищення рівня ефективності діагностики і контролю виліковування хламідійної і змішаних урогені-тальних інфекцій.

Завдання дослідження:

1. Провести статистичний аналіз і вивчити клініко-епідеміологічні особливості хламідійних і змішаних інфекцій в Одеському і деяких інших регіонах України.

2. Розробити комплекс раціональних підходів для лабораторної діагностики хламідійної і змішаних урогенітальних інфекцій.

3. Співставити результативність нових високоінформативних методів діагностики урогенітальних інфекцій і визначити ефективний алгоритм лабораторних досліджень у випадках урогенітального хламідіозу і його асоціацій для використання в практиці охорони здоровґя.

4. Вивчити показники імунологічного статусу хворих на хламідійну та мікстхламідійну урогенітальні інфекції і зробити порівняльний аналіз.

5. Розробити нові підходи до комплексної етіотропної, патогенетичної терапії, а також профілактики хламідійних та змішаних урогенітальних інфекцій.

6. Розробити оригінальні лікарські суміші і супозиторії для місцевого лікування і профілактики хламідійних і змішаних урогенітальних інфекцій.

1. Матеріали і методи дослідження

В дисертаційній роботі представлені дані обстеження 877 хворих з урогенітальною патологією (чоловіків - 615, жінок - 262), у віці від 20 до 50 років.

З метою поглибленого та всебічного вивчення епідеміологічної, соціально-демографічної, етіологічної і клінічної характеристик уроге-нітальної патології хламідійної і мікстхламідійної етіологіїі, а також профілактики повторного зараження і подальшого розповсюдження вказаної інфекції, нами була розроблена компґютерна програма для обстеження пацієнтів.

Програма містить 275 анкетних питань, які стосуються загальних і спеціальних розділів відносно скарг в даний час, анамнезу життя, статевого анамнезу, перебігу хвороби, обґєктивних показників стану сечостатевої системи, результати лабораторного дослідження на урогенітальний хламідіоз і його асоціації, дані про уретроскопію та інші спеціальні дослідження.

Соціальна характеристика пацієнта, передбачуване джерело зара-ження, статеві контакти, варіанти статевих звґязків, у тому числі орогенітальні, гомосексуальні. Результати наукових досліджень дозволяють провести статистичний аналіз соціального статусу хворих, виявити особливості клінічного перебігу урогенітальних інфекцій на сучасному етапі і деякі інші питання щодо оцінки ефективності низки методів діагностики і лікування цих захворювань.

Заключний діагноз ставився за допомогою анамнезу, клінічних даних та результатів комплексного лабораторного обстеження із застосуванням загальновизнаних і нових методів діагностики, у тому числі: імуно-ферментного аналізу (ІФА), прямої і непрямої імунофлюоресценції (ПІФ и РНІФ) і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Цитологічний метод предбачав вивчення клітин епітелію урогенітального тракту, які брались тампоном на предметне скло і фарбувались за методами Романовського-Гімзи, Селлера-Павловського, Грамма, а також метиленовим синім тощо).

Для визначення гарднерелльозу патогномонічним критерієм було виявлення „ключових клітин”- епітеліальних клітин піхви, що вкриті масою грамваріюючих, коковидних збудників. Діагностичними критеріями гардне-релльозу слугували мізерні , з неприємним запахом виділення з піхви, показники рН з піхви ( рН ? 4,5 ), цілковита відсутність паличок Додерляйна, рибний запах виділень з піхви за умов добавки 10% розчину КОН, присутність аномальних амінів у секреті з піхви.

Антигени Ch. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis та ін. визначали методом прямої імунофлюоресценції з використанням родоспецифічних моноклональних антитіл „ ХламіСлайд”, „УреаСлайд”, „МікоСлайд”, виробництва „ЛАБдіагностика” (Росія).

Для виявлення антигенів Herpes simplex virus II type, Cytomegalovirus, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis застосовували “ГерпесСкан”, “ТрихоСкан”, “ВагіСкан”, “ЛАБдіагностика” (Росія), „Цитомегафлюоскрин” НІАРМЕДИК (Росія).

Рівні антитіл вірусів і бактерій визначали у сироватці крові пацієнтів за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА), базуючись на зміні інтенсивності характерного забарвлення за допомогою спектрофотометра АНФР-01 „Уніплан” (Росія).

З метою виявлення антитіл до Virus Herpes simplex 1 і 2 типів і CMV застосовували тест-системы “Herpes-screen”, “CMV-screen” виробництва Науково-дослідного інституту вірусних препаратів РАМН (Росія) ; а також ХламіБест (Ch. trachomatis IgG, IgA, IgМ), УреаплазмаБест (U. urealyticum IgG), ТрихоБест (T.vaginalis IgG) виробництва ЗАТ Вектор-Бест (м.Новосибірськ, Росія).

Дослідження за допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) здійснювалось після ампліфікації послідовностей фрагментів ДНК, специфічних для збудників захворювань, що передаються статевим шляхом, із застосуванням стандартних комерційних наборів праймерів (Chlamydia trachomatis, Neesseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans, CMV HSV1, HSV2 HPV 16,18 ) російського виробництва.

2. Результати досліджень

Аналіз статистичних даних про поширення урогенітальних хламі-дійних инфекцій в Україні і її регіонах свідчить про те, що останнім часом загострюється тенденція щодо збільшення кількості випадків хламідійної інфекції.

Зокрема, у 2001 р. показник інтенсивності захворюваності на урогенітальний хламідіоз в Одеській області становив 60.8 на 100 тис. населення, у Львівськй області - 34,8, Харківській області - 44,0, а по всій Україні - 70,0 на 100 тис. населення.

Наведені показники вказують на необхідність розширення меж реєстрації інфекцій нового покоління, а також удосконалення методів діа-гностики і комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Проведене нами комплексне клініко-лабораторне дослідження доз-волило виявити хламідійну моноінфекцію у 335 (54,5%) з 615 хворих чоло-віків, мікст-інфекцію було виявлено - у 280 (45,5%) , в тому числі змішану хламідійно-трихомонадну - у 19,3 %, хламідійно-герпесну - у 9,3 %, хламі-дійно-уреаплазмову - у 9,6%, хламідійно-цитомегаловірусну - у 4,3%, хламі-дійно - трихомонадно-герпесна - у 18,2%, хламідійно-уреаплазмово-герпесну - 10,0%, хламідійно-уреаплазмово-цитомегаловірусну - у 6,4%, хламідійно-трихомонадно-уреаплазмово -герпесну - у 12,1%, хламідійно-трихомонадно-уреа-плазмово-мікоплазмову - у 5,8%, хламідійно-трихомонадно-мікоплаз-мово-герпесну - у 5,0%.

Лабораторні дослідження, проведені за допомогою методу імунофлю-оресцентного аналізу свідчать про те, що антиген Ch. trachomatis був виявлений у 37,8% випадків, Tr.vaginalis - y 19,2%, Ur.urealyticum- y 12,5%, Mc. Hominis - 9,8%, Virus herpes simplex - y 5,4%. Випадки виявлення ДНК методом полімеразної ланцюгової реакції складали: Ch. trachomatis - 45,5%, Tr.vaginalis -27,4%, Virus herpes simplex -25,0%, Ur.urealyticum -20%, Mc. Hominis -4,8%, СМV -2,9%.

Визначення за допомогою методу імуноферментного аналізу титрів антитіл IgA IgG у хворих свідчили про те, що показники титрів після лікування були присутніми протягом 3-5 місяців, навіть при відсутності клінічних проявів і складали: при хламідійний урогенітальній інфекції - 1:40; 1:80., трихомонадній - 1:80, 1:160, цитомегаловірусній - 1:400, 1:800, гер-песній - 1:1600, 1:3200. У випадках реактивації або реінфекції протягом короткого терміну одочасно виявляли IgМ і IgА у діагностичних титрах 1:20, 1:80.

Обстежені нами хворі розподілялись за віком, видом трудової діяльності, сімейним станом.

Пацієнтів серед чоловіків у віці до 20 років було 63 (10,2%), від 21 до 30 років - 179 (29,1%), від 31 до 40 років - 228 (37,1%), від 41 до 50 років 145 (23,6%).

Серед осіб, зайнятих у комерційній діяльності, хворих було 217 (35,3%), серед працівників автомобільного транспорту - 135 (22,0%), серед працівників сфери харчування 74 (12,0%), серед тимчасово безробітних - 189 (30,7%).

Неодружених чоловіків було 106 (17,3%), розлучених - 268 (43,5%), одружених - 241 (39,2%).

З метою вивчення характеру клінічного перебігу монохламідійної інфекції і її асоціацій з іншими урогенітальними інфекційними ураженнями обстежені нами пацієнти ( чоловіки ) були поділені на дві клінічні групи.

У хворих першої групи ( моноінфекція) - 335 (54,5%), суб”єктивними клінічними симптомами були наступні: мізерні періодичні слизові виділення -у 63,1% пацієнтів, свербіння в уретрі -у 62,2%, розлади сечовиділення -у 60,7%, свербіння шкіри мошни -у 20,3%, біль у мошні - у 20,8%, свербіння в прямій кишці -у 14,5%, біль в уретрі наприкінці сечовиділення -у 14,7%, біль під час ерекції - у 12,9%.

Крім перерахованих симптомів, у деяких хворих першої групи були ускладнення, у тому числі у вигляді сексуальних розладів - у 15,7% пацієн-тів, орхоепідидиміту - у 0,3%, епідидиміту - у 0,4%, фунікуліту - у 0,2%, орхіту- у 0,1%. Ці клінічні прояви були тимчасовими і виникали періодично.

У хворих другої групи (мікстинфекція) - 280 (45,5%), поєднання хламідійної з іншими інфекціями (трихомонадною, уреаплазмовою, міко-плазмовою) характеризувалось зростанням наступних клінічних проявів: мізерними періодичними слизово-гнійними виділеннями- у 79,2% пацієнтів, виключно слизовими виділеннями - у 10,1%, розладами під час сечовиділен-ня - у 71,3%, злипанням (періодичним) зовнішнього отвору уретри - у 43,2%, свербінням і пекучим болем в уретрі - у 67,8%, свербінням шкіри на мошні - у 32,3%, болем в мошні- у 23,0%, свербінням в прямій кишці - 19,7%, болем під час ерекції - 17,9%, болем в попереку і крижах - у 15,2%, болем в промежині - у 11,7%, болем в суглобах - у 8,7%. При цьому слід зазначити, що біль і свербіння виникали періодично.

У хворих другої групи були виявлені і більш суттєві ускладнення. Так, психосоматичний синдром навґязливих станів спостерігався у 47,1%, сексуальні розлади - у 25,4%, орхоепідидиміт - у 3,1%, конґюнктивіт - у 2,7%, эпідидиміт - у 2,2%, орхіт - у 3,0%, везикуліт - у 2,1%, фунікуліт - у 2,0%, Синдром Рейтера-у 3,8%. Внаслідок проведеного клініко-лабора-торного обстеження у 23,7% хворих першої групи було виявлено хронічний уретрит , а у 76,3% - хронічний уретропростатит. Серед хворих другої групи хронічний уретрит був виявлений у 21,2%, а хронічний уретропростатит - у 78,8%.

Нами були всебічно обстежені також 262 жінки у віці від от 20 до 50 років (дружини і співмешканки чоловіків з урогенітальною патологією) , хворих на урогенітальний хламідіоз і його асоціації). Завдяки детальному анамнезу стало відомо, що 125 жінок (47,7%) мали запальні захворювання урогениталій (уретрити, вагініти) трихомонадної, гонококкової і невстановленої етіології - 17(6,3%), 37 (14,2%), 71 (27,2%) відповідно. З цього приводу вони неодноразово лікувались, але застосована терапія не була достотньо ефективною.

Обстежені нами жінки також розподілялись за віком, видом трудової діяльності, сімейним станом.

У віці до 20 років їх було 35 (13,3%) , від 21 до 30 років - 73 (27,9%), від 31 до 40 років - 92 (35,1%), від 41 до 50 років - 62 (23,7%).

Комівояжерів серед хворих жінок було виявлено 109 (41,6%), домо-господарок - 81 (31,0%), працівників сфери харчування - 43 (16,4%), тим-часово безробітних - 29 (11,0%).

Неодружених жінок було 56 (21,4%), розлучених - 124 (47,3%), заміжніх - 82 (31,3%).

Для визначення клінічних особливостей монохламідійної інфекції і її асоціацій обстежені нами 262 жінки теж були поділені на дві клінічні групи.

Першу групу складали пацієнтки з моноінфекцією - 146 осіб (55,7%). У них відмічались наступні субґєктивні симптоми : дискомфорт в ділянці зовнішніх статевих органів - у 27%, слабкий свербіж в уретрі- 20%, мізерні слизові виділення- у 19%, біль під час сечовиділення - 13%, розлади сечовиділення 5%, біль унизу живота - 4%. Ці клінічні симптоми були тим-часовими і виникали періодично.

Окрім перерахованих симптомів, у хворих першої групи спостеріга-лась і клінічна картина, спричинена топографією хламідій: хламідійний ендоцервіцит - у 25%, аднексит -19%, пацієнток безпліддя - у 18%; уретрит - у 17%, вагініт - у 15%, бартолініт - у 6%.

Серед пацієнток другої групи (з мікстінфекцією), кількість яких складала 116 осіб (44,3%), хламідійно-трихомонадна зустрічалась у 18,1%, хламідійно-герпесна - у 10,6%, хламідійно-уреаплазмова - у 8,7%, хламі-дійно-цитомегаловірусна - у 7,4%, хламідійно-трихомонадно-герпесна - у 15.5%, хламідійно-уреаплазмово-герпесна - у 9,5%, хламідійно-уреаплаз-мово-цитомегаловірусна - у 6,9%, хламідійно-трихомонадно-уреаплазмово-герпесна - у 10,3%, хламідійно-трихомонадно-мікоплазмово-герпесна - у 5,2%, хламідійно-трихомонадно-уреаплазмово-мікоплазмова - у 6,0%, хламі-дійно -гарднерельозно-уреаплазмово-мікоплазмова - у 1,8%.

Як свідчать спостереження, кількість суб'єктивних клінічних скарг у пацієнток з мікстхламідійною інфекцією збільшувалась. Психоемоційні роз-лади (роздратованість, нездужання, головний біль, порушення сну) спостерігалась у 37% пацієнток; дискомфорт у ділянках зовнішніх статевих органів - у 32%; свербіж та печія в уретрі - у 25%; слизові та слизово-гнійні , з домішками крові виділення - у 24%; поява пухирців на зовнішніх статевих органах - у 16%; біль, відчуття печії у ділянках зовнішніх статевих органів -16%; біль під час сечовиділення - у 15%; розлади сечовиділення - у 8%; субфебрильна температура- у 7%, біль унизу живота- у 6%, сеча мутна, з домішками крові - у 2%, болісний coitus - у 2%; збільшення пахових лімфовузлів - у 1,5%. У хворих другої групи спостерігалась також і більш різнопланова за топографією клінічна картина : аднексит - у 22 % хворих , цервіцит - у 24%, безпліддя - у 20%, кольпіт - у 10%, уретрит - у 19%, цистіт - у 3%, кон'юнктивіт - у 2%.

З метою визначення основних схем лікування хворих з урогенітальною патологією хламідійної і мікстхламідійної етіології враховували, що Ch. trachomatіs є внутрішньоклітинним паразитом, тому використовували бактеріальні препарати, що здатні ефективно проникати всередину клітини хазяїна. Комплексна терапія включала этіотропні препарати, патогенетичні, еубіотичні, препарати, що підвищують неспецифічну резистентність організму, препарати системної энзимотерапії, імуномодулятори.

Крім того, при хронічних запальних процесах урогеніталій поряд з хламідіями відзначались й інші інфекції (трихомонади, віруси, мікоплазми та ін.) тому в наших дослідженнях застосовували антибіотики широко спектру дії з можливою антимікробним впливом і назбудників інших інфекцій.

Тетрацикліни:

· Доксициклін (юнідокс-солютаб, вібраміцин, доксибене) - per os по 100 мг 2 рази на добу протягом 10-14 діб.

· Макроліди:

· Азитроміцин (сумаммед) per os 1-й день 1 г, далі по 0,5 г одноразово на добу, протягом 4-х діб.

· Кларитроміцин (клацид, фромілід) - per os по 0,25 г 2 рази на добу протягом 10-14 діб; внутрішньовенно по 500 мг на добу на фізіологічному розчині, протягом 2 діб; надалі - перорально.

· Вільпрафен (джозаміцин) - per os по 0,5 г 2 рази на добу протягом 14 діб, або по 0,5 per os по 0, 5 г 3 рази на добу протягом 10 діб.

· Клабакс по 500 мг 2 рази на добу, протягом 14 діб.

· Мідекаміцин (макропен) по 0,4 г 3 рази на добу, протягом 10-14 діб.

Як правило, урогенітальний хламідіоз і його асоціації розвиваються на тлі дисбактеріозу, що є однією з причин рецедивуючого впливу, а також створення умов для розмноження й активації іншої умовно-патогенної мікрофлори, у тому числі і персистуючих в організмі вірусів. Тому в комплексній терапії віддавали перевагу препаратам, які не чинять негативного впливу на нормальну мікрофлору кишечника.

Фторхінолони:

· Ципрофлоксоцин (ципрінол), Офлоксацин (таривід, заноцин), Пефлок-сацин (пефлацин, абактал) по 0,2-0,5 г per os або внутрішньовенне 2 рази на добу, протягом 10-14 діб.

При лікуванні хронічного уретропростатиту хламідійно-уреаплазмової етіології застосовували розроблений нами метод лікування (Патент України № 39758А) - перорально по 400 мг 2 рази на добу протягом 7 діб, на 8 добу призначали вітчизняний імуномодулятор Ербісол у формі супозиторію - по 1 супозиторію на ніч ректально, протягом 20 діб. На 15 день лікування додатково призначали Фромілід - по 500 мг 2 рази на день, протягом 14 діб. Даний метод дозволяє згладити антибактеріальну терапію, оскільки лікування короткими курсами значно менше пригнічує імунну систему, не призводить ускладнень шлунково-кишкового тракту, а Ербісол, крім імуномодулюючої дії, а також посилює дію антибактеріальних препаратів.

З метою корекції моторно-секреторної функції ШКТ протягом 4 тижнів призначали поліферментні препарати (фестал, панзинорм), вітаміни (В1,В2, В6) у звичайних терапевтичних дозах.

Протягом першого тижня лікування терапії проводилась ентеросорбція за допомогою ентеросорбентів (поліфепан, энтеросгель) - одна добова доза, на ніч. Починаючи з другого тижня лікування, здійснювалась корекція складу мікрофлори кишечника за допомогою біопрепаратів - (біфідум-бактерин, ацилакт, біфікол) - по п'ять доз 3 рази на день за 15-20 хвилин до їжі. Паралельно, з другого тижня лікування, проводили також і етіотропне лікування (антибактеріальні препарати).

Протягом курсу лікування хворим рекомендували функціональне харчування (біфідокефір, наріне). Загальний курс лікування біопрепаратами і функціональне харчування тривали 1,5-2 місяці. Появу позитивного клініко-лабораторного ефекту за умов прийому біопрепаратів спостерігали через 3-4 тижні від початку терапії. У випадках відсутності очікуваного ефекту вказані лікарські препарати змінювали на інші.

Відомо, що піхвова мікрофлора і її середовище утворюють гармонічну мікроекосистему, що контролює стан мікрофлори піхви. У свою чергу мікрофлора регулює піхвове середовище. Разом з тим під впливом різних факторів, що призводять до змін фізичних і хімічних характеристик вагінального середовища (рН, температури, кисневого потенціалу, рівня гормонів тощо), в даній екосистемі порушується гармонія, що впливає на якісний і кількісний склад мікрофлори піхви.

У зв'язку з викладеним вище при лікуванні жінок із запальними захворюваннями урогеніталій хламідійної етіології і її асоціацій (вагініти, цервіцити, аднексіти та ін.) де, як правило, відзначались і дисбактеріози, у комплексному лікуванні, крім етіотропного і патогенетичного, додатково застосовували і розроблені нами методи місцевого лікування. З цією метою призначалися вагінальні супозиторії, засіб для нормалізації рН та підвищення місцевого імунітету, а також біфідубактерін, лактобактерін і лимонну кислоту, які, створючи найсприятливіші умови для розвитку нормальної мікрофлори піхви, зарекомендували свою ефективність при лікуванні вагінальних запальних захворювань

Слід зазначити, що при використанні лимонної кислоти враховувалось, що вона здатна нормалізувати рівень рH в піхві до рівня, який забезпечує першу або другу ступінь чистоти піхви (рН 4,0-4,5) і завдяки цьому зменшує кількість патогенної мікрофлори. (Патент України № 51679), (Патент України № 26944).

Препарат мікроорганізмів біфідумбактерін випускається Державним підприємством по виробництву бактерійних препаратів (м. Київ). Це сухий порошок, що містить життєздатні клітини мікроорганізмів штаму Bіfіdobacterіum bіfіdum.

Препарат лактобактерін виробляється підприємством "Біолек" (м. Харків), затверджений 12.02.1989 р.. Лактобактерін, як і біфідумбактерін - сухий порошок. Приймається перорально і застосовується в гастроентерології при лікуванні дорослих і дітей, а також у гінекології.

Метод лікування вагінальних запальних захворювань здійснювався таким чином: хвора 2 рази на добу, з інтервалом у 12 годин, інтравагінально вводила по 1 супозиторію. Мінімальний курс лікування тривав 10 діб.

Імуномодулююча терапія полягала у прийомі лікарських речовин, які впливали на неспецифічну резистентність організму. Це екстракт алое, фібс, зімозан, метилурацил, а також препарати, які покращували фагоцитарну активність - поліоксидоній - 0,006 г внутрим'язево, через день; на курс лікування -10 ін'єкцій. Перші 3 ін'єкції - щодня, а інші 7 ін'єкцій - двічі на тиждень.

При лікуванні пацієнток з мікст-інфекцією (трихомонадною, гарднерелльозною) застосовували один з наступних препаратів: метронізадол, ефлоран, метрогіл, метрід, флагіл, трихопол - перорально, по 0,5-3 г 2-3 рази на добу протягом 7-10 діб. У важких випадках протягом першої доби лікування дозу препарату збільшували до 2 г, або ж призначали внутрішньо-венне введення препаратів: орнідазол (тіберал) - усередину по 0,5 г 2 рази на добу протягом 5-7 діб; німоразол (наксоджин) - перорально по 0,5 г 2 рази на добу протягом 5-7 діб; тинідазол (фазіжин) - по 2 г на добу протягом 4-6 діб. При місцевому лікуванні застосовували: макмірор - по 1 супозиторію або 2-3 г мазі перед сном у піхву протягом 10 діб; тержинан по 1 супозиторію на добу протягом 6-10 днів; клотримазол - 2-3 г мазі вводили на ніч у піхву протягом 10 діб.

Лікування генітального герпесу здійснювали поетапно. На першому етапі (гостра форма) при рецидивуючому перебігу призначали: ацикловір, віролекс (зовіракс) - по 200 мг 5 разів на добу протягом 5-10 діб; аскорбінову кислоту - по 1 г 2 рази на добу протягом 15 діб ; аміксин -по 250 мг 1 раз на добу протягом 2 діб, потім - по 125 мг через добу, протягом 2 тижнів.

На другому етапі лікування (стадія дозволу) застосовували: аміксин по 125 мг (1 таблетка) 1 раз на тиждень протягом 2 місяців.

На третьому етапі лікування (ремісія) застосовували: вакцинотерапію герпетичною вакциною (рецидив до 2 місяців), тільки після курсу загально-зміцнювального і симптоматичного лікування. Вакцину уводили внутришкірно, на внутрішній поверхні передпліччя - по 0,2 мл 1 раз у 3 доби. Зробивши 5 ін'єкцій, робили перерву на 2 тижні, потім - ще 5 ін'єкцій: по 0,2 мл 1 раз у 7 діб. У випадку появи герпетичних висипань проміжки між ін'єкціями збільшували вдвічі.

На 4 етапі лікування застосовували: аміксин - через кожні 6 місяців, по 125 мг (1 таб.) 1 раз на тиждень протягом 2 місяців; вакцинотерапію герпетичною вакциною - по 0,2 мл внутришкірно кожні 10 діб (на курс 5 ін'єкцій).

Імунологічні дослідження приведені до і після лікування 40 чоловіків з хронічною урогенітальною патологією хламідійної етіології. Серед них 20 були з моноінфекцією (перша група) і 20 з микстінфекцієй (друга група). Вік хворих - 22-49 років. Діагноз ставився на підставі анамнезу, клінічних даних і результатів комплексного лабораторного обстеження, включаючи іммуноферментний аналіз, пряму і непряму іммунофлюоресценцію і полимеразну ланцюгову реакцію. При моноінфекції клінічна картина уретропростатиту характеризувалася дискомфортом і незначними ускладненнями з боку геніталій. При мікстінфекції клінічні прояви захворювання зустрічалися значно частіше і локалізувались не тільки генітально, але й екстрагенітально.

На сучасному етапі цитокіни є ключовими ефекторними молекулами, що запускають дію імунних реакції. Фактор некрозу пухлин (ФНП) належить до прозапальних цитокінів і йому належить провідна роль у розвитку гострих і хронічних запальних захворювань. ФНП і його розчинні рецептори (ФНП-Р1 і ФНП-Р2) - це система, функціонування якої при хронічному запаленні виконує захисні функціїі , спрямовані проти різних патогенних факторів.

Розчинні рецептори, конкуруючи з рецепторами на клітинній мембрані, з'єднуються з ФНП, і блокують його ефект. Це запобігає руйнуванню дії ФНП на тканині, і крім того, захищає ФНП від інактивації та зберігає його захисні властивості у боротьбі з патогенними факторами (Studmcka-Benke A., 1996). Представлено вивчення особливостей ФНП і його розчинних рецепторів, а також показників локального імунітету при хронічній урогенітальній патології хламідійної етіології: моноінфекції і змішаної інфекції.

Для визначення рівнів фактору некрозу пухлин - альфа (ФНП) і рецепторів ФНП -ФНП-Р1 (р55) і ФНП-Р2 (р75) використовували імуноферментний метод (ІФА). Одержували і характеризували кооперативні (що посилюють дію один одного) анти -ФНП моноклональні антитіла мкАТШ (Водяник М.А. та ін., 2001). При постановці неконкурентного "сендвіч" - варіанту ІФА використовували високоефективні мкАТ А74 у якості сорбуючих мкАТ і 1А6 мкАТ у якості детекторних мкАТ. Біотинілування І А6 мкАТ проводили в реакції з сульфо-КН8-біотином ("Pіerce", США) за умови зв'язування 2-5 молекул біотину з молекулою імуноглобуліну.

Концентрації ФНП розраховували за каліброваною кривою стандартів за допомогою комп'ютерної програми Tіtersoft ІІ (Flow Laboratorіes Ltd., Великобританія). Розчинні форми рецепторів ФНП р55 (ФНП-Р1) і р75 (ФНП-Р2) визначали за допомогою ІФА, використовували тест-системи фірми Pharmingen.

Для оцінки змісту імунних комплексів відцентрифуговану сироватку пацієнта двічі послідовно осаджували 2% і 1% поліетіленгліколем з молекулярною масою 6000, а потім в осаді визначали зміст ІgG , як складову імунного комплексу (Петров В.І. та ін., 1983). Показники СЗ, IgG, IgA, IgM у сироватці крові визначали за допомогою радіальної іммунодифузії. Наявність S-IgA, IgG, IgA, IgM у секреті предміхурової залози визначали за допомогою радіальної імунодифузії з використанням моноспецифічних антисироваток. Для підвищення чутливості даного методу кінцеве розведення антисироватки в агаровому гелі при дослідженні секрету предміхурової залози доводили залежно від типу імуноглобуліну, від 1:20 до 1:120. Для проведення досліджень використовували антисироватки, отримані в ІЕМ імені М.Ф. Гамалеї (м. Москва) і SEROTEC (Англія). Кількісне визначення лізоциму здійснювали мікрометодом в агаровому гелі з використанням добової культури Mіcrococcus lysodeіktіcus (Мотавкина Н.С. та ін., 1979).

На відміну від рівнів ФНП-Р1 , рівні ФНП тенденційно знижувались, а рівні ФНП-Р2 - підвищувались. Рівні циркулюючих імунних комплексів спочатку були підвищеними, а після лікування знизились і відповідали рівням, що спостерігались в контрольній групі.

Рівні С3-компоненту комплементу як на початку, так і після лікування були зниженими. Змін у рівнях імуноглобулінів сироватки крові відзначено не було, але після проведеного лікування відбулось зниження рівня ІgА. Показники рівня місцевого імунітету у хворих (як до, та і після лікування) і у осіб контрольної істотних відхилень не мали. Відсутність відхилень свідчить про можливість різноспрямованості процесів, які, залежно від особливостей патологічного процесу, відбуваються в організмі хворих. У зв'язку з цим надалі аналіз імунологічних результатів був проведений з огляду на комплекс етіологічних факторів хронічної урогенітальної патології.

До лікування рівні ФНП, ФНП-Р1, ФНП-Р2 у пацієнтів були значно вищими, ніж у осіб з контрольної групи.

Після проведеного лікування рівні ФНП у пацієнтів знизились, однак ще не досягли рівнів , які спостерігались у осіб контрольної групи, а рівні ФНП-Р1- знизились і відповідали рівням в контрольній групі. У той же час рівні ФНП-Р2 стали ще вищими, що вказує на особливу роль ФНП-Р2 в інгібуванні ФНП в процесі динаміки саногенезу. Рівні циркулюючих імунних комплексів до лікування у пацієнтів були підвищеними. Після лікування вони не зазнали суттєвих змін і відповідали рівням, які спострерігались в контрольній групі. Рівні С3-компоненту комплементу, імуноглобулінів класів G, А, М як до, так і після лікування були однаковими. Щодо показників місцевого імунітету, то до лікування рівні S-IgA у секреті предміхурової залози пацієнтів були значно зниженими, але після лікування нормалізувались і відповідали аналогічним показникам контрольної групи. Відхилень в показниках рівнів імуноглобулінів класів G, А, М і лізоциму в секреті предміхурової залози обстежених пацієнтів не спостерігалось як до, так і після лікування.

Імунологічні показники периферичної крові і секрету предміхурової залози пацієнтів при хронічній урогенітальній патології з хламідійною мікстінфекцією представлені в таблиці 3. Рівні ФНП у пацієнтів даної групи були підвищеними як до, так і після лікування. У той же час рівні ФНП-Р1 і ФНП-Р2, що початково були підвищеними, після лікування знижувались, однак ще не досягали параметрів, характерних для аналогічних показників в контрольній групі, і все ще залишалися підвищеними.

Зниження показників рівнів ФНП-Р1 і ФНП-Р2 свідчить про послаблення перебігу хронічного запального процесу. Рівні циркулюючих імунних комплексів у даних пацієнтів після перебігу запального процесу знизились. Показники С3-компоненту комплементу були зниженими як до, так і після лікування. Рівні сироваткових імуноглобулінів класів G, А, М як до, так і після лікування не змінювались. Щодо імуноглобулінів секрету предміхурової залози, то звертають на себе увагу більш високі рівні S-IgA до і після лікування, а також високі рівні IgG до лікування. До того ж, після лікування рівні IgG виявляли тенденцію до зниження.

Результати наших досліджень свідчать, що при хронічній урогенітальній хламідійній мікстінфекції після проведеного лікування рівні обох рецепторів ФНП знизились, однак не досягли відповідних рівнів в контрольній групі. Рівні ФНП при цьому не змінились. Ймовірно, що наслідком таких результатів було те, що у хворих цієї групи хронічний запальний процес хоч і був пригнічений, але не був обірваний цілком, про що свідчить і клінічна картина захворювання. Крім того, у хворих цієї групи, на відміну від хворих з моноінфекційними ураженнями, спостерігались також як генітальні, так і екстрагенітальні запальні ускладнення, завдяки чому процес саногенезу був уповільненим.. Проте зниження рівнів рецепторів ФНП (ФНП-Р1 і ФНП-Р2) може свідчити про пригнічення, або, у всякому випадку , ослаблення інтенсивності запального процесу.

При хламідійній моноінфекції показники рівнів імунних комплексів у сироватці крові пацієнтів були підвищеними, але після лікування нормалізувались. Істотно знизились після лікування і рівні імунних комплексів у хворих з хламідійною мікстінфекцією. Відомо, що утворення імунних комплексів - це фізіологічна реакція організму. Комплекси, що утворювались, швидко зазнають фагоцитозу, руйнуються і потім елімінують через печінку. Підвищені рівні циркулюючих імунних комплексів можуть вказувати на ослаблення фагоцитозу і недостатню здатність до їх елімінації. Після проведеного лікування у хворих на хронічну урогенітальну хламідійну інфекцію значно покращились процеси елімінації імунних комплексів, що підтверджує позитивний вплив проведеного лікування на інтегральні механізми імунного нагляду. Рівні Сз-компоненту комплементу були знижені в групі хворих з мікстінфекцією, але не з моноінфекцією, що свідчить про більш складні механізми імунного захисту при мікстінфекції - з залученням в імунні реакції Сз-компоненту комплементу.

Таким чином, результати проведених досліджень свідчать про те, що у хворих з урогенітальною хламідійною моноінфекцією в секреті предміхурової залози різко знижується рівень секреторного імуноглобуліну A (S-IgA), значно пригнічує місцевий імунітет. У хворих з мікстінфекцією визначалися досить високі рівні S-IgA, що підтверджує реакцію клітин на дію інших збудників через рецептори поверхні клітин. Після проведеного лікування, яке базувалось на наших дослідженнях, стан показників місцевого імунітету нормалізувався, що і свідчить про ефективність впровадженого нами лікувального комплексу.

Висновки

В дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання щодо поліпшення ефективності лікування та профілактики урогенітальної патології хламідійної і мікстхламідійної етіології шляхом комплексної терапії з урахуванням етіологічних факторів, особливостей клінічного перебігу запального процесу, а також характеру та тяжкості імунологічних порушень в організмі хворих.

1.Проведений аналіз результатів досліджень свідчить про досить значне поширення хламідійної та мікстхламідійних урогенітальних інфекцій серед населення в різних регіонах України. Зокрема у 2001 р. інтенсивний показник захворюваності на ці інфекції в Одеській області становив 60,8% на 100 тис. нас., у Львівскій області - 34,8, Харківській області - 44,0, а по всій Україні - 70,0 на 100 тис. населення. Високі показники захворюваності вказують на необхідність обов'язкової її реєстрації, а також удосконалення методів діагностики і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих запобіганню подальшого поширення інфекцій.

2. Визначені основні групи ризику поширення хламідійної та мікстхламідійних урогенітальних інфекцій в Одеському регіоні, а саме, особи, що займаються комерційною діяльністю, безробітні, працівники автомобільного транспорту, сфери харчування. Відповідний контингент, що складає ці групи ризику, потребує особливої уваги і організації санітарно-просвітницької діяльності з боку медичних працівників шкірно-венерологічної служби з метою запобігання ураженню населення урогенітальними інфекціями та їх можливими ускладеннями.

3. Проведене клініко - лабораторне обстеження 877 хворих, які страждали запальними процесами урогенітального тракту, виявило наявність хламідійної моноінфекції у 54,5% і мікстхламідійної - у 45,5% пацієнтів, що вказує на необхідність обов'язкового діагностичного обстеження зазначених хворих з урогенітальною патологією хламідійної і мікстхламідійної етіології, з подальшим комплексним індивідуалізованим лікуванням.

4. Створено методичну систему алгоритмів лабораторної діагностики мікстхламідійних урогенітальних інфекцій, які чітко відображають послідовність діагностичних і терапевтичних заходів. Диференційний підхід скринінгу урогенітальних інфекцій за допомогою різноманітних методів лабораторних досліджень дозволяє визначати етіологію запальних процесів урогенітального тракту, особливо у випадку асимптомного перебігу патологічного процесу, що сприяє своєчасному встановленню заключного діагнозу і проведенню адекватних заходів для лікування і профілактики змішаних урогенітальних інфекцій.

5. Визначено раціональний комплекс лаборатоних методів діагностики і контролю, а саме : прямої імунофлюоресценції, імуноферментного аналізу і полімеразної ланцюгової реакції. Показана також необхідність серологічного моніторингу для визначення IgG, IgA, IgM з метою підтвердження діагностики, стадії перебігу захворювання та ефективності проведеної терапії.

6. Встановлено пригнічення локального імунітету передміхурової залози у вигляді пригнічення S-IgA у випадках хламідійної моноінфекції. Разом з тим при мікстхлімідійній урогенітальній інфекції реакція клітин у вигляді підвищення рівня S-IgA, була активнішою, що свідчить про негативний вплив інших збудників урогенітальних інфекцій на поверхню клітини через її рецептори.

7. Встановлено діагностично-прогностичне значення фактору некрозу пухлин (ФНО) та його розчинних рецепторів ФНО-Р1 та ФНО-Р2 як медіатора в персистенції хламідійної і мікстхламідійних урогенітальних інфекцій, а також як показника об'єктивної оцінки особливостей запального процесу і контролю ефективності лікування.

8. Запропонована і впроваджена комплексна терапія хламідійної та змішаної урогенітальних інфекцій з використанням оригінальних лікарських сумішів і вагінальних супозиторіїв, що поліпшує ефективність лікування хворих та запобігає подальшому поширенню цих захворювань.

Практична значимість.

Розроблені нові способи лікування хронічного уретропростатиту хламідійно-уреаплазменної етіологіі із застосуванням в комплексній терапії вітчизняного імуномодулятора ЕРБІСОЛ у вигляді супозиторіїв (Патент України № 39758 А).

Розроблено і впроваджено у практику патогенетично обґрунтований метод комплексного лікування урогенітального хламідіозу і його асоціацій, що передбачає застосування поряд зі специфічною антибіотикотерапією, бактерійних біологічних препаратів (біфідумбактерін, лактобактерін) і лимонної кислоти у вигляді супозиторіїв для нормалізації рН, мікрофлори піхви і посилення місцевого імунітету (Патент України № 26944 ), (Патент України № 51679). Показано більш високу терапевтичну ефективність при лікуванні запропонованим методом, у порівнянні з загальноприйнятими методами.

Розроблено і впроваджено промисловий зразок форми для виливання супозиторіїв (Патент України № 2861) і пристосування для роз'єднання цієї форми (Патент України № 31490 А).

Розроблено і ефективно впроваджено метод первинного відбору біологічно активних речовин з метою удосконалення існуючих і розробки нових профілактичних і лікувальних засобів профілактики і лікування мікст-інфекцій (Патент України № 45820 та 52445А).

Розроблено також експериментальний профілактичний засіб широкого спектру антибактеріальної дії проти збудників інфекцій, що передаються статевим шляхом (Патент України № 55314 А).

Надруковано методичні рекомендації: "Лабораторна діагностика захворювань, що передаються статевим шляхом методом полімеразно ланцюгової реакції". - м. Київ ,1999 р., "Метод полімеразно ланцюгової реакції в лабораторній діагностиці захворювань, що передаються статевим шляхом". - м. Одеса 1999 р.; "Застосування клацида (кларітроміцина) у терапії урогенітального хламідіоза". - м. Київ 2000 р.

Видано навчальний посібник "Шкірні та венеричні хвороби" українською мовою (2000 р.), а також на французькій та англійській мовах (2002 р.) за редакцією професора Лобановського Г.І.

Результати дисертаційних досліджень впроваджені в практику обласного і міського шкірно-венерологічного диспансерів міст Одеси, Миколаєва, Херсона, а також у педагогічний процес викладання курсу венерології студентам Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та Одеського Державного медичного університету.

хламідійний імунологічний урогенітальний етіотропний

Література

1. Лебедюк М.Н. Урогенітальний хламідіоз - медична та соціальна проблема// Актуальные проблемы медицины и биологии.-2002.-№2. -С. 133-137.

2. Лебедюк М.М. Епідеміологічні і діагностичні аспекти урогенітальної хламідійної інфекції та її асоціацій //Галицький лікарський вісник. - 1999.- Т. 6, ч. 4 - С. 65-66.

3. Лебедюк М.Н. Клиническая характеристика урогенитального хламидио-за и его ассоциаций у мужчин // Актуальные проблемы медицины и биологии. - 2000. - №1. - С. 301-305.

4. Лебедюк М.М. Хламідійна урогенітальна інфекція у жінок: епідеміологія і особливості клінічного перебігу на сучасному етапі обґрунтування необхідності комплексних підходів до діагностики та лікування // Український журнал дерматології, венерології, косметології - 2002.- № 3 (6). - С. 77-82.

5. Лебедюк М.Н.. Результаты применения отечественного иммуномодулятора Эрбисол в комплексной терапии микстхламидийной урогенитальной инфекции //Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2002.- № 4 (7).- С. 76-78.

6. Лебедюк М.М., Бардов П.В., Шеремета В.В., Степаненко В.І. Епідеміологія та патогенез урогенітальної хламідійної інфекції і її асоціацій (огляд літератури) //Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць Української-військової-медичної академії.-2001.-Випуск 8, Розділ 4.- С. 227-240.

7. Лебедюк М.М., Федчук В.П., Ніколаєвський В.В., Бажора Ю.І. Сучасні підходи у діагностиці актуальних урогенітальних інфекцій // Галицький лікарський вісник. - 2003. - Т. 10, ч. 1. - С. 66-69.

Размещено на Allbest.ru