Удосконалення протиепідемічних і профілактичних заходів щодо холери у зв'язку з епідемічними особливостями її поширення в Україні

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського

УДК 616.932-084-036.22(477)

Удосконалення протиепідемічних і профілактичних заходів щодо холери у зв'язку з епідемічними особливостями її поширення в Україні

14.02.02 - епідеміологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Лукашевич Надія Володимирівна

Київ 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-дослідному протичумному інституті ім. І.І. Мечнікова та в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Алексеєнко Володимир Васильович, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, завідувач лабораторією вібріозів

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зарицький Анатолій Мінович, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, завідувач лабораторією кишкових інфекцій та дезинфектології

доктор медичних наук, професор Карабан Олег Михайлович, завідувач кафедрою епідеміології Харківського медичного університету МОЗ України.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Захист відбудеться “20” травня 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.02 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ - 38, узвіз Протасів Яр, 4)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ - 38, узвіз Протасів Яр, 4)

Автореферат розісланий “ 14 ” квітня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук С.І. Доан

холера протиепідемічний профілактичний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Світова історія холери нараховує 7 пандемій. У 1961 році почалася остання VII пандемія холери, що продовжується вже понад 40 років. За цей період холера реєструвалася на території 147 країн, розташованих майже на всіх континентах Земної кулі. Останнє десятиріччя ХХ століття характеризувалося тим, що в 1991 році відбулися якісні зміни в поширенні цієї хвороби. Холера набула широкого розповсюдження в державах Південної Америки, де раніше не реєструвалася. Тільки в Перу, Еквадорі і ще декількох державах було зареєстровано більш 300 тисяч захворювань.

В Європі серйозні ускладнення епідемічної ситуації з холери відзначалися в Італії, Португалії, Іспанії, Румунії, Росії. В Україні найбільш несприятлива епідемічна ситуація з холери склалася в 1994-1995 роках. За цей період у 15 областях та м. Севастополі на холеру захворіло 1370 осіб і було зареєстровано 999 вібріононосіїв. Найбільша епідемія в Україні за останні 70 років виникла в Миколаївській області, де за два роки було зареєстровано 979 хворих на холеру.

В останнє десятиріччя ХХ століття на більшості територій нашої країни склалися умови, що сприяли поширенню холери. До цих умов варто віднести низький рівень санітарно-комунального благоустрою деяких територій, зокрема, недостатнє забезпечення населення доброякісною питною водою, аварійний стан очисних споруд та каналізаційної мережі, істотні недоліки в санітарному очищенні населених пунктів, відсутність локальних очисних споруд в інфекційних стаціонарах чи їх неефективна робота, пов'язана з тривалим терміном експлуатації без належного нагляду.

Досвід боротьби з епідеміями холери на території колишнього СРСР дозволив розробити систему протиепідемічних заходів, спрямованих, насамперед, на виявлення і нейтралізацію джерел інфекції. Однак, як показала практика, більшість цих заходів виявилися недостатньо ефективними, хоча вимагали значних матеріальних витрат. У сучасних умовах основою боротьби з холерою стає вплив на середню ланку епідемічного ланцюга, тобто на шляхи передачі збудника інфекції.

У зв'язку з викладеним, ми у своїй роботі проаналізували та удосконалили існуючу в Україні систему епідеміологічного нагляду за інфекцією і систему протиепідемічних заходів в осередках холери.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проводилися в рамках науково-дослідної роботи лабораторії епідеміології особливо небезпечних інфекцій Українського науково-дослідного протичумного інституту (УНДПЧІ) ім. І.І. Мечнікова “Удосконалення заходів щодо санітарної охорони території України від заносу та розповсюдження карантинних захворювань та висококонтагіозних геморагічних гарячок Ебола, Марбург і Ласа” (державний реєстраційний № 0100U003882) і лабораторії вібріозів Інституту епідеміології та інфекційних хвороб АМН України ім. Л. В. Громашевського “Розробка системи протихолерних заходів на підставі вивчення особливостей збудника на молекулярно-генетичному рівні” (державний реєстраційний № 0199U000700).

Мета роботи - розробити оптимальні та найменш трудозатратні протиепідемічні і профілактичні заходи щодо холери у міжепідемічний період з урахуванням особливостей її поширення на території України.

Для реалізації вказаної мети було поставлено такі задачі:

Вивчити особливості епідемічного процесу щодо холери у Миколаївській області в 1994-1995 роках.

Виявити умови, що сприяють виникненню масових спалахів холери і розвитку епідемічного процесу.

Встановити ефективність протиепідемічних заходів, проведених в осередках холери.

Вивчити існуючу систему профілактичних та протиепідемічних заходів щодо холери в Україні та встановити її недоліки.

Удосконалити систему епідеміологічного нагляду за холерою в Україні та протиепідемічні заходи в осередках інфекції.

Об'єкт дослідження: випадки захворювання на холеру та вібріононосійства, що спостерігали в Миколаївській області у 1994 та 1995 роках, а також епідемічний процес при холері в Україні в період 1989 -1999 років.

Предмет дослідження: спостереження, які були проведені автором в осередках холери в м. Миколаєві та області у 1994 та 1995 роках, карти епідеміологічного обстеження осередків холери, історії хвороби хворих на холеру. Щоденна оперативна інформація, матеріали роботи медичного штабу осередка холери. Результати лабораторного обстеження хворих і вібріононосіїв та бактеріологічного обстеження на холеру хворих з гострими кишковими захворюваннями за період 1989 - 1999 р.р., які були надані санітарно-епідеміологічними установами усіх регіонів України. Звітні статистичні матеріали і повідомлення обласних та міських санітарно-епідеміологічних установ України (форми №№ 2, 18, 36, 85).

Методи дослідження: епідеміологічний, бактеріологічний, медико-географічного районування, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні проаналізовані особливості епідеміології холери на прикладі найбільш масштабних епідемій за останні 70 років, єдиним випадком в Україні, коли вони повторювалися два роки підряд в одній місцевості.

Вперше в Україні проведене епідеміологічне і статистичне обґрунтування розподілу території країни на два типи за проявом епідемічного процесу при холері з урахуванням епідеміологічних особливостей.

Проведено корекцію системи регламентованих інструкціями протиепідемічних і профілактичних заходів щодо боротьби з холерою в Україні.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені нові принципи районування адміністративних територій України з урахуванням типів епідемічних проявів холери, на підставі яких вся територія України поділена на два типи замість трьох, як було раніше.

Оптимізовано обсяг профілактичних бактеріологічних обстежень населення на холеру відповідно до визначених типів територій.

Зменшена кратність бактеріологічного обстеження хворих на холеру.

Отримані результати досліджень знайшли відображення в документах:

“Інструкції по організації та проведенню протихолерних заходів, клініці та лабораторній діагностиці холери”, затвердженої наказом Міністерства Охорони здоров'я України № 167 від 30.05.97 р.

Наказі Міністерства охорони здоров'я України № 188 від 17.05.01 р. “Про зміну обсягу досліджень на холеру”.

Особистий внесок автора. Автором самостійно проведений науково-інформаційний пошук, сформульовані мета і завдання дослідження, визначені методичні підходи до обробки зібраних матеріалів, проаналізований обсяг і склад необхідної інформації. Автор безпосередньо проводив епідеміологічні розслідування в осередках холери в 1995 році в Миколаївській області. Науковий аналіз, статистична обробка, узагальнення результатів дослідження, обґрунтування висновків виконане безпосередньо дисертантом. Здобувач безпосередньо брав участь в підготовці “Інструкції по організації та проведенню протихолерних заходів, клініці та лабораторній діагностиці холери”, затвердженої наказом МОЗ України № 167 від 30.05.97 р. та наказу МОЗ України № 188 від 17.05.2001 р. “Про зміну обсягу досліджень на холеру”.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, 3-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та списку використаних джерел, викладена на 141 сторінці машинописного тексту, ілюстрована 25 таблицями та 10 рисунками. Список використаної літератури включає 182 джерела (84 вітчизняних та 98 зарубіжних).

По темі дисертації було опубліковано 10 робіт, з них 3 - у фахових журналах.

Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на Міжнародній науковій конференції “Стратегія і тактика боротьби з інфекційними захворюваннями” (м. Харків, 1998 р.), нараді-семінарі з питань санітарної охорони території України від заносу і поширення карантинних та інших особливо небезпечних інфекцій (м. Одеса, 2000 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених “Актуальні проблеми профілактичної медицини” (м. Київ, 2000 р.).

Висловлюємо щиру подяку фахівцям лабораторії епідеміології карантинних та інших особливо небезпечних інфекцій та бактеріологічної лабораторії Українського науково-дослідного протичумного інституту ім. І. І. Мечнікова, лабораторії вібріозів Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, обласній санітарно-епідеміологічній станції Миколаївської області, а також фахівцям відділів особливо небезпечних інфекцій обласних та міських санітарно-епідеміологічних станцій України за спільну працю та допомогу у виконанні роботи.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. У роботі застосовували епідеміологічний, бактеріологічний, статистичний методи, а також метод медико-географічного районування.

При аналізі епідемій холери в Миколаївській області 1994-1995 років були проаналізовані дані карт епідобстежень 1714 осередків холери і підозрілих на неї захворювань, а також 648 історій хвороби та 32 летальних випадків. Проведено аналіз результатів лабораторного обстеження хворих і вібріононосіїв у період епідемії, а також бактеріологічного обстеження на холеру хворих на гострі кишкові захворювання - всього 2794 осіб. Проаналізовано результати бактеріологічного дослідження об'єктів навколишнього середовища - 134198 аналізів.

Вивчені статистичні звіти та довідки санітарно-епідеміологічних станцій України за період з 1989 р. до 1999 р. (107 довідок про випадки захворювання чи виділення холерного вібріону з навколишнього середовища, 120 форм № 2, 279 форм № 36). Проаналізовано 11 оперативних річних інформацій МОЗ України про обсяг та результати досліджень на холеру населення за період 1989 - 1999 р.р., де було наведено понад 1 млн. 900 тис. даних.

Особливості епідеміології холери вивчали за допомогою методу епідеміологічного аналізу. При проведенні епідеміологічних обстежень осередків холери були використані спеціально розроблені за нашою участю доповнення до офіційної карти епідеміологічного обстеження осередку кишкової інфекції. У першому доповненні докладно викладені фактори передачі збудника інфекції: морська та річкова вода, питна вода, харчові продукти. Для створення бази даних з холери було розроблено друге доповнення, використання якого дало змогу уніфікувати раніше існуючи форми збору та обробки інформації та використати їх для створення комп'ютерної бази даних. Аналіз баз даних проводився за допомогою програми Epi Info.

При розслідуванні окремих спалахів, для встановлення джерел і факторів передачі збудника інфекції, був використаний метод “випадок-контроль”. За допомогою цього методу аналізували причини хвороби. Для цього брали 2 групи людей, що піддавалися однаковим факторам ризику у відношенні виникнення захворювання - одна група - захворілі, інша - здорові. Потім визначали рівень ураженості стосовно кожного з можливих факторів ризику і рівень відносного ризику. За даними показників рівня відносного ризику були зроблені висновки про те, які фактори найбільш ймовірно стали причиною виникнення захворювання.

Для порівняння характеристик збудника у вібріононосіїв та в об'єктах навколишнього середовища використовували матеріали проведених бактеріологічних досліджень. Ідентифікацію виділених штамів вібріонів і визначення їхнього біотипу здійснювали за методиками, передбаченими “Інструкцією з організації і проведення протихолерних заходів” затвердженою головним Державним санітарним лікарем СРСР № 06-14/8 від 26.06.91 р., в Одеській протичумній станції та спеціалізованих бактеріологічних лабораторіях країни.

Статистичну обробку проводили на персональному комп'ютері за допомогою програми МEхсеl 2000, Epi Info та інших програм статистичної обробки даних.

За даними архівних матеріалів МОЗ України з 1970 по 1999 рік було вивчено закономірності географії холери і складено карти поширення цієї інфекції на території держави. При проведенні медико-географічного районування холери виходили з адміністративного розподілу території України, тому що це загальноприйнятий принцип організації протихолерних заходів.

Особливості сучасної холери на півдні України на прикладі Миколаївської області. Особливості холери в Україні вивчали на прикладі епідемій, які виникли у Миколаївській області в 1994-1995 роках. Це були найбільш масштабні в Україні епідемії за останні 70 років. На цю область припадала половина всіх хворих на холеру, зареєстрованих в Україні за 30 років сьомої пандемії. Крім того, це єдиний випадок в Україні, коли епідемія виникала два роки підряд в одній місцевості.

При порівнянні епідемій по днях захворювання від початку спалаху нами встановлено, що в 1994 році в перші дні рівень захворюваності був нижче, ніж у 1995 році. Однак, у розпал спалаху, пік захворюваності доходив до 50 випадків на добу, у той час, як у 1995 році рівень захворюваності не перевищував 10-11 випадків на добу протягом усього спалаху (рис.1). Тривалість епідемії 1994 року становила 1,5 місяця (вересень-жовтень), епідемія 1995 року тривала з червня по жовтень.

При порівнянні біологічних властивостей збудників холери в 1994-1995 роках нами встановлено, що всі штами, виділені під час цих епідемій, відносилися до біотипу Ельтор, серовара Огава, були не чутливі до поліміксину, в однаковому ступені лізувались холерними діагностичними фагами, аглютинувались люмінісцентними сироватками у межах титру. Таким чином, розходжень між виділеними штамами нами не виявлено.

Рис. 1 Порівняльна динаміка захворюваності на холеру в м. Миколаєві в 1994 і 1995 роках (по днях від початку епідемії)

Встановлено, що в 1994 році питома вага осередків з одним випадком захворювання чи вібріононосійства складала 77% , з двома - 20%, трьома і більше - 3%. У 1995 році осередків з одним випадком захворювання чи вібріононосійства було 65%, з двома - 20%, трьома і більше - 15%. Слід зазначити, що частка інфікованих в осередках із трьома випадками і більше в 1994 році дорівнювала 8,1% від загального числа, у той час, як у 1995 цей показник становив 35%. Таким чином, якщо в 1994 році переважала спорадична захворюваність, то 1995 рік характеризувався груповими спалахами. Групові захворювання в 1995 році були зареєстровані в будинку-інтернаті для пристарілих, після проведення поминальних обідів у сільській місцевості, гуртожитку в сільській місцевості, лікувальних установах різного профілю.

При аналізі вікової структури захворілих встановлено, що в 1994 році захворюваність була вищою серед людей старшого віку, а в 1995 році - серед дітей до 1 року і людей старшого віку (рис. 2). Це вказує на дію побутового фактора передачі в 1995 році.

Рис. 2 Вікова структура захворілих на холеру в Миколаївській області



При аналізі факторів передачі збудника інфекції встановлено, що в 1994 році переважав харчовий шлях (риба з місцевих водойм), у 1995 році - побутовий шлях, що обумовлено недоліками роботи в осередках - несвоєчасним виявленням та обстеженням осіб, що спілкувались з хворим, невчасним проведенням дезинфекційних та інших заходів (табл. 1).

Нами відзначено, що початок спалаху 1995 року обумовлено дією харчового (рибного) фактора передачі, що вже до середини спалаху замінив побутовий.

Таким чином, у результаті проведеного епідеміологічного аналізу ми прийшли до наступного висновку: у 1994 році на територію Миколаївської області відбувся завіз інфекції, що якийсь час накопичувалася і не проявляла себе. Потім через природні та соціальні умови, що склалися, відбулося значне обсіменіння холерними вібріонами води відкритих водойм області, про що свідчили множинні знахідки холерних вібріонів у воді відкритих водоймищ (висіваємість - 5,7±0,8 на 1000 досліджень). Вода відкритих водоймищ стала масовим фактором поширення збудника інфекції серед населення або при безпосередньому контакті (рекреаційне водокористування), або через рибу, виловлену в цих водоймищах, яка вживалась в малосольному, практично сирому, вигляді. Спалах був локалізований, однак, за нашим припущенням, джерело інфекції залишалося не виявленим. У 1995 році в незвичайно ранній термін зареєстрували початок нового спалаху, пусковим механізмом якого стала риба, виловлена в місцевих водоймищах, де вона, ймовірно, і була контамінована холерними вібріонами. Значну роль у розвитку епідемії зіграла і водопровідна вода (висіваємість - 1,5±0,62 на 1000 досліджень). Далі спалах розвивався при реалізації контактно-побутового шляху передачі в осередках, що виникли в медичних установах, установах закритого типу, гуртожитках і сімейних осередках та при реалізації харчового шляху передачі збудника інфекції, пов'язаного з похоронами, весіллями, днями народження.



Таблиця 1

Фактори передачі збудника інфекції серед хворих на холеру і вібріононосіїв у Миколаївській області в 1994-95 роки

Фактори передачі збудника інфекції	Розподіл хворих та вібріоносіїв за факторами передачі збудника інфекції
	1994 р.	1995 р.	критерій Х2
	абс. число	%±Д(95)	абс. число	%±Д(95)
Тюлька малосольна	309	33,40±3,03	15	1,90±0,95	271,46
Риба інша	133	14,30±2,25	148	18,80±2,73	5,95
Гідробіонти	-	-	3	0,40±0,44	-
Напої	5	0,50±0,45	2	0,30±0,38	0,29
Овочі	29	3,10±1,12	2	0,30±0,38	18,16
Фрукти	12	1,30±0,73	3	0,40±0,44	3,09
Молоко та молочні продукти	5	0,50±0,45	3	0,40±0,44	0,01
Інші продукти	10	1,10±0,67	56	7,10±1,80	40,41
Вода водопровідна	31	3,30±1,15	1	0,10±0,22	22,26
Вода питна з інших джерел	-	-	11	1,50±0,82	-
Вода морська	-	-	2	0,30±0,38	-
Вода річок, ставків	3	0,30±0,35	43	5,50±1,59	41,22
Фактор не встановлено	385	42,20±3,18	495	63,00±3,38	73,20
Всього:	922	100,00	784	100,00

При аналізі протиепідемічних заходів, проведених у Миколаївській області в 1994 і 1995 роках, встановлено, що вони значною мірою були спрямовані на виключення провідного механізму передачі збудника холери, попередження залучення до епідемічного процесу загальних факторів і шляхів передачі збудника інфекції, виявлення і санацію джерел інфекції, попередження розповсюдження інфекції за межі її осередку. У різні роки був застосований різний організаційний підхід до проведення заходів: у 1994 році - централізоване керування, у 1995 році - децентралізоване (районне). Ми вважаємо, що це було основною причиною затяжного перебігу епідемії в 1995 році (5 місяців).

В умовах високого рівня захворюваності і вібріононосійства такий захід, як триразове бактеріологічне обстеження хворих на холеру й контактних вимагало великих матеріальних витрат. Лабораторії, не справлялися з обсягом досліджень, навіть у режимі цілодобової роботи без вихідних. Були задіяні додаткові лабораторії та залучена значна кількість фахівців - бактеріологів, лаборантів і інших медпрацівників з різних медичних установ країни. Крім того, таке обстеження затримувало початок антибіотикотерапії на декілька годин, бо його треба провести до початку прийому антибіотиків. У зв'язку з цим ми провели аналіз результатів бактеріологічного обстеження й установили, що серед хворих позитивний результат у 97,5% випадків підтверджувався при першому обстеженні, у 98,0% - при другому, і у 98,0% - при третьому. Серед контактних при першому обстеженні вібріононосійство визначали у 10,0% обстежених, при другому та третьому - у 10,5%. Таким чином, триразове обстеження цих контингентів слід вважати недоцільним, що знайшло відображення в інструкції 1997 року, де воно замінено одноразовим.

При аналізі причин виникнення групових захворювань встановлено, що в ряді випадків, вони відбулися з вини несумлінних медичних працівників. Хворі із симптомами гострої кишкової інфекції своєчасно не обстежувалися, поховання померлих здійснювалося без медичного огляду та встановлення причин смерті. Недотримання протиепідемічного режиму в стаціонарах області і будинку пристарілих у м. Миколаєві призвело до виникнення внутрішньолікарняних спалахів. В осередках мала місце пізня госпіталізація хворих і вібріононосіїв - до 40% хворих госпіталізовано на 3-ю добу і пізніше від початку захворювання і до 5,9% - на 3-ю добу і пізніше від моменту звернення за медичною допомогою. Доведено, що до 30% випадків повторних захворювань в осередках відбулося через несвоєчасну госпіталізацію хворих на холеру.

На підставі аналізу результатів подвірних обходів показано, що в м. Миколаєві виявляли в середньому 4 випадки захворювань на гострі кишкові інфекції на 100 тис. населення, а в сільських районах - до 135 випадків на 100 тис. опитаних, що майже в 30 разів більше. Це свідчить про недоцільність проведення подвірних обходів в умовах міста (табл. 2).

Таблиця 2

Результати активного виявлення хворих на гострі кишкові захворювання при подвірних обходах у Миколаївській області

Місто/район	Кількість опитаного населення	Кількість активно виявлених хворих	Виявляємість на 100 тис. опитаного населення
м. Миколаїв	3662000	162	4,42
Миколаївський р-н	750379	7	0,93
Жовтневий р-н	242729	57	23,48
Н.-Одеський р-н	27589	6	21,74
Баштанський р-н	42271	57	134,84
Березнеговатський р-н	7685	6	78,07
Вознесенський р-н	1654	-	-
Снегиревський р-н	35228	5	14,19
Березанський р-н	61294	2	3,26
Очаківський р-н	182388	43	23,57
Всього	5013217	345	6,88

Комплекс протиепідемічних заходів, що включає в себе гіперхлорування водопровідної води, проведення подвірних обходів і введення заборони на купання у відкритих водоймах, лов і реалізацію риби приватними особами в 1994 році проводився централізовано, одномоментно в усіх осередках і дозволив локалізувати епідемію протягом одного місяця. У 1995 році такий же комплекс протиепідемічних заходів був введений на третій день від початку епідемії, але проводився не централізовано, а за районним принципом. Такий підхід в організації заходів призвів до того, що захворюваність реєструвалася на більш низькому рівні, у порівнянні із 1994 роком, але дуже тривалий період - п'ять місяців, що є єдиним випадком в історії розвитку епідемій холери в Україні.

При вивченні чутливості до антибіотиків штамів холерних вібріонів, що циркулювали під час епідемій 1994-1995 років, встановлено, що більшість з них були резистентні до тетрацикліну і малочутливі до левоміцетину. Це свідчить про те, що антибіотикопрофілактика, проведена з використанням цих препаратів, була неефективною (табл. 3).

Таблиця 3

Чутливість до антибіотиків культур холерних вібріонів, виділених від людей у Миколаївській області в 1994 р.

Назва антибіотику	Кіль-кість куль-тур	Розведення антибіотиків у мкг/мл
		0,25	0,5	1,0	2,0	4,0	8,0	16
Тетрациклін	225	-	-	-	-	35	165	25
Доксициклін	225	4	77	128	16	-	-	-
Левоміцитин	225	-	-	-	-	1	55	169
Еритроміцин	225	-	-	-	3	99	113	10

Як показала практика, дуже важливо проводити підготовку медперсоналу й інших фахівців у міжепідемічний період. Обмеження кола фахівців, що підлягають підготовці з карантинних інфекцій, не виправдало себе. Підготовку з питань клініки, діагностики, лікування і профілактики карантинних інфекцій треба проводити і серед медпрацівників спеціалізованих установ і відомчих служб (соцзабезпечення й інших). Більш ретельну підготовку варто проводити з основним і дублюючим складом провізорних відділень і ізоляторів, а також з дільничними лікарями, лікарями спеціалізованих ЛПЗ тощо.

Удосконалення системи епідеміологічного нагляду за холерою в Україні. Багаторічні спостереження фахівців (з 1970 р. по 1998 р.) і результати проведеного нами вивчення епідемічних особливостей холери в Україні в період 7-ої пандемії свідчать, що епідемічне поширення інфекція періодично приймала тільки в містах і населених пунктах, що знаходяться в Південному регіоні країни на території 6 областей (Донецька, Дніпропетровська, Запорізька, Миколаївська, Одеська, Херсонська) і АР Крим (рис. 3).

Рис. 3 Поширення холери в Україні (1970-1999 р.)

Оскільки найбільш важливим і діючим елементом епідеміологічного нагляду є бактеріологічний контроль за хворими на гострі шлунково-кишкові інфекції і населенням із груп високого ризику зараження холерою, ми проаналізували цю роботу, здійснену в Україні в період з 1989 по 1999 роки. Цей період характеризувався найбільшою активністю епідемічного процесу холери в Україні. Досить відзначити, що на нього приходиться 67% усіх випадків холери, зареєстрованих в країні під час 7-ої пандемії при щорічному виділенні збудників холери від людей і з об'єктів навколишнього середовища.

“Інструкцією по організації та проведенню протихолерних заходів, клініці та лабораторній діагностиці холери”, затвердженою наказом МОЗ України № 167 від 30.05.97 р., територія України була розділена на три частини з урахуванням типів епідемічних проявів холери. До I типу прояву епідемічного процесу віднесена територія, яка охоплює АР Крим, Дніпропетровську, Донецьку, Запорізьку, Луганську, Миколаївську, Одеську, Херсонську області і м. Севастополь. До II типу були віднесені 8 областей: Вінницька, Кіровоградська, Львівська, Полтавська, Харківська, Черкаська, Чернігівська, Чернівецька і м. Київ. До III типу - 9 областей: Волинська, Житомирська, Івано-Франківська, Закарпатська, Київська, Рівненська, Сумська, Тернопільська і Хмельницька. Відповідно до цього розподілу був визначений обсяг проведених у країні бактеріологічних обстежень на холеру.

Аналіз роботи показав, що в досліджуваний період було проведено 1953857 обстежень, які коштували державі близько 68,4 млн. грн. (у цінах на 01.01.2000 р.). У результаті було виявлено 2718 інфікованих збудником холери эльтор (139,1 на 100 тис. обстежених) (табл. 4). Основний обсяг обстежень (94%) складали особи, що страждали на дисфункції шлунково-кишкового тракту; 5,3 % усіх обстежень - особи, що спілкувались з хворими на холеру і хворими на гострі шлунково-кишкові інфекції. Було виявлено, що позитивні результати цієї роботи були отримані в більшості на території, віднесеної до І типу (0,19%), а на інших територіях ці результати були однаково низькими - 0,01%. Таким чином, виникло питання, чи варто розподіляти територію країни на три типи і таким чином збільшувати об'єм досліджень. Також було виявлено, що в роки спорадичної захворюваності на холеру об'єм проведених досліджень зменшувався лише на 5% від об'єму, проведеного в роки епідемічного розповсюдження холери, в той час, як позитивні результати досліджень зменшувались в 44 рази.

При порівнянні даних про виділення холерного вібріону від людей на територіях, що відносились до різних типів прояву епідемічного процесу, з використанням ч² - критерію виявлено:

недостовірне розходження між кількістю виділених штамів на всій території країни і на території І типу;

високодостовірне розходження між кількістю виділених штамів на всій території країни і на території ІІ типу;

достовірне розходження між кількістю виділених штамів на всій території країни і на території ІІІ типу;

високодостовірне розходження між кількістю виділених штамів на території І типу і на території ІІ типу;

достовірне розходження між кількістю виділених штамів на території І типу і на території ІІІ типу;

недостовірне розходження між кількістю виділених штамів на територіях ІІ і ІІІ типів.

Отримані дані дозволили зробити наступний висновок:

інфікованість населення України збудником холери визначається, в основному, за рахунок інфікованості населення, що мешкає на території І типу її епідемічного прояву;

недостовірне розходження в інтенсивності епідемічного процесу на територіях ІІ і ІІІ типів епідемічного прояву холери свідчить про недоцільність розподілу території країни на 3 типи.

Виходячи з викладеного, нами запропоновано всю територію країни розділити на два типи територій з урахуванням епідемічних особливостей прояву холери:

І тип - території, на яких занос холери може реалізуватися масовим епідемічним поширенням внаслідок наявності особливих екологічних і соціальних умов для залучення до епідемічного процесу такого могутнього колективного фактора передачі збудника інфекції, як водний;

ІІ тип - території, на яких занос холери обмежується поодинокими або груповими випадками захворювання і вібріононосійства без наступного епідемічного поширення через відсутність необхідних умов для включення до механізму передачі збудника водного фактора.

До І типу територій віднесені області Південного регіону країни: Донецька, Дніпропетровська, Запорізька, Миколаївська, Одеська, Херсонська та АР Крим. Усі інші області - до ІІ типу територій.

На територіях, віднесених до І типу прояву епідемічного процесу, за 10-річний період обстежено 1260608 осіб (64,5% від усієї кількості обстежень у країні) і виявлено 2651 випадок зараження холерою (97,5% від всіх інфікованих, виявлених у країні). У цих областях у роки епідемічного поширення холери проведено 54% обстежень і виявлено 97,8% заражених холерою (інфікованість - 380,9 на 100 тис. обстежень). У той же час, у роки спорадичної захворюваності інфікованість обстеженого населення на цих територіях складала всього 10,2, тобто була в 37,3 рази меншою у порівнянні з роками епідемічного поширення, хоча обсяг обстежень в цей період зменшився усього в 2,2 рази.

На територіях ІІ типу, до яких відносяться 18 областей і м. Київ та Севастополь, за аналізований період обстежено 693249 осіб на холеру (35,5% від загальної кількості обстежень у країні) і виявлено 67 заражених осіб (інфікованість 9,7 на 100 тис. обстежень). В роки спорадичної захворюваності тут було обстежено 370715 осіб (53,5% від загальної кількості, виконаних на територіях цього типу) і виявлена лише 1 заражена особа (показник інфікованості 0,3 на 100 тис. обстежень).

Для економічної оцінки епідеміологічного нагляду за холерою нами були розраховані фінансові витрати при обстеженні людей та дослідженні проб з навколишнього середовища взагалі по Україні та на територіях, віднесених до І та ІІ типів прояву епідемічного процесу (табл. 4). При розрахунку ми виходили із середніх витрат на одне дослідження.



Таблиця 4

Фінансові витрати при обстеженні людей та дослідженні проб з авколишнього середовища на наявність вібріонів холери за період 1989 - 1999 р.р. (у цінах на 1.01.2000 р.)

Найменування досліджень	Витрати в гривнях
	вцілому по Україні	на територіях І типу	на територіях ІІ типу
Матеріал від людей	68 385 000	44 120 000	24 263 000
Проби з об'єктів навколишнього середовища	34 352 000	18 296 000	16 021 000
у тому числі: водоймища у місцях скидання стічних вод	6 914 000	3 306 330	3 607 422
місця рекреаційного водокористування	18 574 000	9 801 000	8 741 000
господарсько-фекальні стічні води до очистки	6 133 000	3 789 000	2 344 000
стоки інфекційних стаціонарів	2 728 000	1 368 000	1 360 000

З огляду на високі економічні витрати і низьку ефективність проведення бактеріологічного обстеження населення на холеру нами запропоновано внести до “Інструкції по організації та проведенню протихолерних заходів, клініці та лабораторній діагностиці холери”, затвердженої наказом МОЗ України № 167 від 30.05.97 р., необхідні зміни, що знайшло відображення в наказі МОЗ України від 17.05.01 р. № 188 “Про зміни обсягу досліджень на холеру”.

ВИСНОВКИ

На моделі Миколаївської області встановлено, що епідеміологія сучасної холери в Україні характеризується: розвитком епідемій при залученні в епідемічний процес відкритих водоймищ, які забруднюються незнезараженими стоками господарсько-фекальної каналізації; харчовим та контактно-побутовим шляхами передачі збудника інфекції; значною тривалістю (до 5 місяців); виникненням локальних осередків у медичних установах і установах закритого типу; великою питомою вагою хворих на холеру та вібріононосіїв серед дітей та населення старшого віку.

Децентралізована (районна) організація протиепідемічних заходів у місті Миколаєві призвела до несвоєчасного проведення цих заходів в осередках холери, що, ймовірно, послужило причиною тривалості епідемії в 1995 році.

При проведенні триразового бактеріологічного обстеження осіб з клінічними ознаками холери позитивний результат отримували при першому обстеженні в 97,5% випадків, при другому та третьому - у 98,0%, серед контактних відповідно цей показник - 10,0%, 10,5% і 10,5%. Зазначене дозволило рекомендувати зменшення кратності бактеріологічного обстеження хворих і контактних з 3 до 1 разу.

Відсутність ефективності масової антибіотикопрофілактики серед контактних під час епідемії в Миколаївській області була пов'язана з низькою чутливістю до використаних антибіотиків циркулюючих холерних вібріонів, з недоліками організаційних заходів: запізнення з проведенням цієї роботи при порівнянні з темпами поширення інфекції, не одночасне охоплення всього населення, відсутність строгого контролю за дотриманням схеми прийому антибіотика. Це дозволяє рекомендувати застосування даної міри тільки для контактних, що знаходяться під наглядом лікаря, після контролю чутливості до антибіотиків штаму збудника, виділеного від джерела інфекції.

Ефективність подвірних обходів щодо виявлення хворих на дисфункції кишкового тракту в сільській місцевості в середньому в 30 разів вище в порівнянні з містом, що свідчить про недоцільність проведення зазначеного заходу в умовах міста.

6. Науковим обґрунтуванням для проведення диференційованого обсягу профілактичних протихолерних заходів стало районування території України на 2 типи з урахуванням небезпеки виникнення спалахів і поширення інфекції з масовою реалізацією водного шляху передачі збудника інфекції.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО БУЛИ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Бережнов С.П., Могилевский Л.Я., Лукашевич Н.В. Районирование территории Украины с целью эпидемиологического надзора за холерой // Експериментальна і клінічна медицина. - Харків. - 2001.- № 2. - С. 16-19.

Збір та узагальнення матеріалів за результатами бактеріологічного обстеження населення на інфікованість холерним вібріоном за період з 1989 по 1999 роки з усіх регіонів України, статистична обробка результатів, обґрунтування висновків, оформлення роботи.

Лукашевич Н.В. О возможности укоренения холеры на территории Украины // Вісник Сумського державного університету. - Сер. “Медицина”, Суми. - 2001.- №11(32). - С. 174-176.

Лукашевич Н.В., Могилевский Л.Я. Организация эпидемиологического надзора за современной холерой в Украине на основе районирования территории // Сучасні інфекції. - 2002. - № 3. - С. 53-58.

Узагальнено та проаналізовано матеріали щодо лабораторного контролю за холерою та особливостей епідемічного процесу в Україні в період 7-ї пандемії, оформлення роботи.

Могилевский Л.Я., Лукашевич Н.В., Лауген Э.А. Оптимизация эпидемиологического надзора за холерой в новых социально-экономических условиях // Епідеміологічний нагляд за карантинними і паразитарними захворюваннями та їх профілактика в Україні. Мат. наради-семін. - Одеса, 2000. - С. 95-103.

Зібрані матеріали за результатами бактеріологічного обстеження населення на інфікованість збудником холери за вивчаємий період з усіх регіонів України, їх статистична обробка.

Могилевский Л.Я., Лукашевич Н.В., Емец М.А., Нестеренко Л.П. Тактика проведения противоэпидемических мероприятий в очагах холеры в современный период // Епідеміологічний нагляд за карантинними і паразитарними захворюваннями та їх профілактика в Україні. Мат. наради-семін. - Одеса, 2000. - С. 103-105.

Оцінено ефективність протиепідемічних заходів в осередках холери за період 1991-1996 роки.

Могилевский Л.Я., Лукашевич Н.В. Мировое распространение холеры и ее эпидемиологические особенности в Украине в период 7-й пандемии // Епідеміологічний нагляд за карантинними і паразитарними захворюваннями та їх профілактика в Україні. Мат. наради-семін. - Одеса, 2000. - С. 105-109.

Проведено огляд даних ВООЗ по холері і літературних даних за період сьомої пандемії.

Могілевський Л.Я., Хабло З.А., Карпова Н.В. (Лукашевич Н.В.) До питання про організацію протиепідемічних заходів у вогнищах холери у сучасний період // Мат. VІ конгресу світової федерації українських лікарських товариств. Одеса, 1996. - С.15.

Участь в організації протиепідемічних заходів в осередках холери в 1995 році в Миколаївській області в складі медичного штабу.

Могилевский Л.Я., Бощенко Ю.А., Лукашевич Н.В. Роль открытых водоемов Северо-Западного Причерноморья в распространении возбудителя холеры // Управленние и охрана побережий С.-З. Причерноморья. Межд. симпоз. Одесса, 1996. - С.49.

Проведено огляд літературних даних, звітних матеріалів по холері з архіву МОЗ України за період сьомої пандемії холери на території України.

Могилевский Л.Я., Лукашевич Н.В., Хабло З.А., Падченко А.Г., Егорова Е.А., Лауген Э.А. К вопросу об организации противоэпидемических мероприятий в очагах холеры // Санитарная охрана территории Украины и профилактика особо опасных инфекций. Мат. науч.-практ. конф., посв. 60-летию Укр. госуд. противочумной станции. - Одесса. 1997. - С. 128.

Проаналізовано власні результати епідеміологічних досліджень, які проводила в осередку холери в Миколаївській області.

Могилевский Л.Я., Лукашевич Н.В. Организация эпидемиологического надзора за холерой в Украине на основе районирования территории (тезисы) // Актуальні проблеми профілактичної медицини. Всеукр. наук.-практ. конф. молодих вчених. Тези доповідей. - Київ, 2000. - С. 87-88.

Зібрані матеріали за результатами бактеріологічного обстеження населення України на холеру, статистична обробка результатів.

АНОТАЦІЇ

Лукашевич Н.В. Удосконалення протиепідемічних і профілактичних заходів щодо холери у зв'зку з епідемічними особливостями її поширення в Україні. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.02.02 - епідеміологія. - Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, м. Київ, 2003 р.

Дисертація присвячена виявленню шляхів удосконалення протиепідемічних і профілактичних заходів щодо холери на сучасному етапі в Україні. Встановлено основні характеристики епідемічного процесу холери на прикладі епідемій у Миколаївській області в 1994 і 1995 роках. Визначена ефективність протиепідемічних заходів, проведених в осередках холери. Встановлено причини низької ефективності таких заходів, як масова антибіотикопрофілактика, подвірні обходи, дезинфекція, підготовка медичного персоналу. Обґрунтовано необхідність зменшення обсягу бактеріологічних обстежень хворих на холеру і контактних з трьох досліджень до однократного.

За допомогою методу картографування встановлені території інтенсивного прояву епідемічного процесу холери в Україні. До них відносяться всі приморські області півдня України й АР Крим.

За результатами проведеного епідеміологічного і статистичного аналізу епідемічного процесу холери на трьох раніше існуючих типах територій встановлено, що територію країни можна розподілити на два типи за проявом епідемічного процесу.

Надано епідеміологічну оцінку ефективності і доцільності проведених лабораторних обстежень населення на територіях країни, що відносяться до різних типів прояву епідемічного процесу холери. На територіях першого типу (інтенсивного прояву епідемічного процесу) було виявлено 97,5% осіб від усіх інфікованих у країні, а велика бактеріологічна робота, проведена на територіях другого типу, майже не принесла результатів. Обґрунтовано скорочення обсягу бактеріологічного обстеження населення на холеру. Це дозволить заощадити сили персоналу і матеріальні ресурси, і буде сприяти оптимізації епідеміологічного нагляду за інфекцією.

Основні положення дійсного дослідження ввійшли до “Інструкції по організації та проведенню протихолерних заходів, клініці та лабораторній діагностиці холери”, затвердженої наказом МОЗ України № 167 від 30.05.97 р. і наказ Міністерства Охорони здоров'я України № 188 від 17.05.01 р. “Про зміну обсягу досліджень на холеру”.

Ключові слова: холера, холерний вібріон, вібріононосійство, епідемія холери, епідемічний процес, епідеміологічний нагляд.

Лукашевич Н.В. Усовершенствование противоэпидемических и профилактических мероприятий по холере в связи с эпидемическими особенностями ее распространения в Украине. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.02 - эпидемиология. - Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев, 2003 г.

Диссертация посвящена выявлению путей усовершенствования противоэпидемических и профилактических мероприятий по холере на современном этапе в Украине. Установлены основные характеристики эпидемиологического процесса при холере на примере эпидемий в Николаевской области в 1994 и 1995 годах: развитие эпидемий при вовлечении в эпидемический процесс воды открытых водоемов, загрязняемых необеззараженными стоками хозяйственно-фекальной канализации, пищевой и контактно-бытовой пути передачи возбудителя, длительность эпидемий до 5 месяцев, возникновение локальных очагов в медицинских учреждениях и учреждениях закрытого типа. Изучена эффективность противоэпидемических мероприятий, проводимых в очагах холеры. Установлены причины низкой эффективности таких мероприятий, как массовая антибиотикопрофилактика, подворные обходы, дезинфекция, подготовка медицинского персонала. Обоснована необходимость уменьшения объема бактериологических обследований больных холерой и контактных с трех до однократного.

С помощью метода картографирования и анализа данных многолетних наблюдений за ходом седьмой пандемии в Украине установлены территории интенсивного проявления эпидемического процесса холеры в Украине. Начиная с 1970 года, эпидемии холеры регистрировали на территории 6 областей (Донецкой, Днепропетровской, Запорожской, Николаевской, Одесской, Херсонской) и АР Крым. В остальных областях регистрировали единичные очаги инфекции, а территории Тернопольской и Хмельницкой областей были свободны от холеры.

В результате проведенного эпидемиологического и статистического анализа эпидемического процесса холеры на трех, ранее существовавших, типах территорий установлено, что на территории I типа за период с 1989 г. по 1999 г. выявлено 2651 инфицированных холерой, что составило 0,19% положительных результатов обследования, на территории II типа выявлено 63 инфицированных - 0,01%, и на территории III типа - 4 инфицированных - 0,01%. Проведя сравнение полученных результатов с помощью критерия ч², установили достоверное отсутствие различий между территориями II и III типов. Сделан вывод, что в Украине существует два типа территорий по проявлению эпидемического процесса.

Дана эпидемиологическая оценка эффективности и целесообразности проводимых лабораторных обследований населения на территориях страны, относящихся к разным типам проявления эпидемического процесса холеры. Установлено, что на территориях І типа (интенсивного проявления эпидемического процесса) выявлено 97,5% от всех инфицированных в стране, а большая бактериологическая работа, проведенная на территориях ІІ типа почти не принесла результатов. Экономические затраты за период с 1989 г. по 1999 г. на проведение обследовательской работы среди населения на территории I типа составили 44 120 тыс., а на территории II типа - 24 263 тыс. гривен в ценах на 01.01.2000 г. Сделан вывод, что следует значительно сократить объем бактериологической работы по обследованию населения на холеру, локализовав ее на территориях І типа в определенные сроки в соответствии с существующей эпидемической ситуацией. Это предотвратит необоснованные траты сил персонала и материальных ресурсов, и будет способствовать оптимизации эпидемиологического надзора за инфекцией.

Основные положения настоящего исследования вошли в “Інструкцію по організації та проведенню протихолерних заходів, клініці та лабораторній діагностиці холери”, утвержденную приказом Минздрава Украины № 167 от 30.05.97 г. и приказ Министерства Здравоохранения Украины № 188 от 17.05.01 г. “Про зміну обсягу досліджень на холеру”.

Ключевые слова: холера, вибрион холеры, вибриононосительство, эпидемия холеры, эпидемический процесс, эпидемиологический надзор.

Lukashevich N.V. Improvement of the Cholera antiepidemic and preventive measures in connection with the epidemic distribution features in the Ukraine. - Manuscript.

Thesis for degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.02.02 - Epidemiology. - Lev Gromashevskiy Institute of Epidemiology and Infectious Diseases, Kyiv, 2003.

The thesis is dedicated to the revelation of the ways of the Cholera antiepidemic and preventive measures improvement in present in the Ukraine. The main epidemiological process characteristics were done on the basis of outbreaks in the Nikolaev region (1994, 1995). The efficiency of the contra epidemic measures performed in the Cholera foci was analyzed. Such reasons of the low efficiency as mass antibiotic prophylaxis, visiting families in the territories (household examinations), disinfecting and medical staff training were shown. The reduction of the bacteriological inspections of patients and contacts were substantiated.

By the map-making method the territories of the Ukraine with the intensive Cholera epidemic process were found out. Among them are all coastal regions of the south of Ukraine as well as AR Crimea.

After epidemiological and statistical analysis of Cholera epidemic process distinctions there were found two, but not three (as it was considered before) types of territories.

The epidemiological estimation of the efficiency and the population laboratory examinations for the different types of the territories were done. It was found out 97,5% of all infected in the country in the first type territories (intensive epidemic process). The massive volume of the laboratory examinations done in the second type territories has not brought positive results. It was shown the necessity to reduce volumes of the examinations and to locate them in the territories of the second type and in the certain terms according to the present epidemiological situation. This will prevent unreasonable expenditure of Medical staff, material resources, and will contribute the optimization of the Cholera surveillance.

The main points of the present research were put into the "Instruction for the organization and realization of the contra Choleric measures, clinic and laboratory diagnostics", authorized by the order of Ministry of Health of Ukraine № 167 from 30.05.97 and the order of Ministry of Health of Ukraine №188 from 17.05.01 "About change of volume of researches on a cholera ".

Key words: cholera, Vibrio cholerae, cholera outbreak, epidemic process, epidemiological surveillance, control of cholera.

Размещено на Allbest.ru

...