Клініко-патогенетичні особливості перебігу атопічного дерматиту на тлі вірусно-бактерійних асоціацій

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут дерматології та венерології

УДК 616.516.5 - 022 ] - 092

Клініко-патогенетичні особливості перебігу атопічного дерматиту на тлі вірусно-бактерійних асоціацій

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Ковальчук Мар'яна Тарасівна

Харків 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Андрейчин Михайло Антонович, Тернопільська державна медична академія ім. І. Я .Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб з курсом дерматовенерології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Проценко Тетяна Віталіївна, Донецький державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб факультету післядипломної освіти.

кандидат медичних наук Сербіна Інеса Михайлівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, асистент кафедри дерматовенерології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, кафедра шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу.

Захист відбудеться 22 жовтня 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевсь-кого, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

Автореферат розісланий 19 вересня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, ст.н.с. Бондаренко Г. М.

атопічний дерматит патогенетичний мікробіоценоз

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Атопічний дерматит (АД) залишається однією з важливих проблем дерматології, педіатрії, алергології, імунології. Вагомість АД визначається його значним розповсюдженням, стійкою тенденцією до збільшення частоти, особливо тяжких форм з ураженням великих площ шкіри, резистентністю до лікування, що призводить до обмеження соціальної, психологічної та фізичної активності хворих [Коляденко В.Г. і співавт.,1990; Торопова Н.П. и соавт., 1997; Проценко Т.В., 1998; Хантов Р.М. и соавт., 1998; Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., 1999; Скрипкин Ю.К, Мордовцева Н.В., 1999].

Мультифакторіальний розвиток АД проявляється у складній взаємодії різних успадкованих і середовищних чинників. Основна ж ланка його патогенезу - атопічна аномалія конституції, генетично зумовлена дисфункція імунної системи, що обумовлює розвиток гіперчутливості шкіри у відповідь на вплив різних антигенів, у тому числі бактерійних і вірусних [Білозеров А.П., 2000; Торопова Н.П., 2001; Суворова К.Н., 2001; Солошенко Е.М., 2001].

І все ж численні дослідження не привели до вичерпних знань про патогенез АД і розробки високоефективної терапії. Така ситуація спонукає до подальшого вивчення маловідомих ланок патогенезу цієї хвороби та удосконалення лікування [Калюжна Л.Д., 1997; Бутов Ю.С. и соавт., 2001; Ласиця О.І., 2001].

Відомо, що мікроорганізми та віруси, продукуючи низку токсинів-суперантигенів, можуть стимулювати Т-лімфоцити і макрофаги [Donald Y.M., Leung M.D., 1996; Суворова К.Н., 1998; Hofer M.F., 1999] до продукції цитокінів, які беруть участь у запальних процесах і, можливо, ініціюють автоімунну відповідь із втягненням шкіри та судин у патологічний процес [Kenneth A., 1996; Осолодченко Т.П., 1997; Yarwood J.M. et al, 2000].

Майже у всіх хворих на АД виявлено ураження гепатобіліарної системи: гепатози, запалення і дискінезію жовчовивідних шляхів [Калюжна Л.Д., 1989]. У 94 % пацієнтів встановлено порушення накопичувально-видільної функції гепатоцитів. Разом з тим етіологія цих патологічних процесів при АД потребує спеціальних досліджень. Особливої уваги заслуговує вивчення перебігу АД на тлі вірусних гепатитів (ВГ) із парентеральним механізмом передачі, які характеризуються високим рівнем захворюваності [Маер К.П., 1999; Андрейчин М.А., 2001; Мавров И.И., 2002; Харченко Н.В.і співав., 2002].

Як відомо, стан біоценозу шкіри може бути високочутливим показником реактивності макроорганізму, його алергізації. З іншого боку, зміни мікрофлори топодемів при АД можуть ініціювати та підтримувати запалення у шкірі [Осолодченко Т.П., 1997; Суворова К.Н., 1998; Noble W.C., 1998]. Тому необхідно продовжити вивчення видового складу і щільності аутофлори шкіри у хворих із врахуванням клінічних особливостей АД. Але досі залишається нез'ясованою роль вірусно-бактерійних асоціацій при цій хворобі, зокрема збудників ВГ і мікробних популяцій ураженої шкіри.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри інфекційних хвороб з курсом дерматовенерології на тему “Оптимізація терапії розповсюджених вірусних і бактерійних хвороб” (№ держреєстрації -- 0103U001015). Дисертант є самостійним виконавцем розділу № 3 “Визначення маркерів гепатитів В і С у хворих на атопічний дерматит”.

Мета дослідження - виявити клініко-патогенетичні особливості перебігу АД на тлі вірусно-бактерійних асоціацій і на цій підставі запропонувати удосконалення лікування.

Основні завдання роботи:

1) здійснити аналіз клінічного перебігу АД у хворих із супровідними HВV- і HСV-інфекціями;

2) вивчити функціональний стан печінки у хворих на АД з HВV- і HСV-інфекціями;

3) дослідити вірогідну роль кріоглобулінемії та ендогенної інтоксикації у патогенезі АД, в тому числі на тлі HВV- і HСV-інфекцій;

4) вивчити видовий і кількісний склад мікробіоценозу ураженої ділянки шкіри при АД різної тяжкості;

5) з'ясувати можливий вплив фаз HВV-інфекції на мікробіоценоз шкіри хворих на АД;

6) на основі проведених досліджень запропонувати удосконалення лікування хворих на АД із супровідними HВV- і HСV-інфекціями.

Об'єкт дослідження: хворі на АД.

Предмет дослідження: клінічний перебіг АД на тлі HВV- і HСV-інфекцій, функціональний стан печінки, рівень кріоглобулінемії та ендогенної інтоксикації, мікробіоценоз уражених ділянок шкіри.

Методи дослідження:

1) клінічні - встановлення діагнозу АД, визначення форми, поширеності захворювання, ступеня тяжкості та активності шкірного процесу, контроль за ефективністю терапії;

2) вірусологічні - визначення маркерів вірусів гепатитів В і С за допомогою імуно-ферментного методу (ІФМ); ДНК, РНК цих вірусів - полімеразної ланцюгової реакції (ЛПР); рівня загального сироваткового імуноглобуліну Е (Ig E) - фотоелектроколориметричним методом;

3) біохімічні - дослідження в сироватці крові показників функціонального стану печінки, вмісту кріоглобулінів за різницею спектрофотометричних показників при 4 °С і при 37 °С, маркерів ендогенної інтоксикації - вміст молекул середньої маси (МСМ), що фотометруються на довжині хвилі 254 і 280 нм;

4) бактеріологічні - вивчення мікробіоценозу ураженої ділянки шкіри за допомогою мікроскопічного і мікробіологічного методів;

5) статистичні - оцінка вірогідності різниці й визначення кореляційних зв'язків між отриманими даними.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше було встановлено, що наявність HBV- і HCV-інфекцій супроводжується збільшенням частоти поширених і дифузних форм уражень шкіри у хворих на АД, особливо у пацієнтів з поєднанням цих інфекцій. Показано залежність поширення ураження шкіри і тяжкості перебігу АД від фази інфекційного процесу при комбінованій патології.

Визначено, що у хворих на АД наявність HВV- і HСV-інфекцій супроводжується істотним погіршенням функціонального стану печінки, найбільше при поєднанні обох інфекцій.

Досліджено вплив кріоглобулінів на клінічний перебіг АД і вперше встановлено зростання їх концентрації при поєднанні цієї хвороби з HВV- і HСV-інфекціями.

Поглиблено уявлення про видовий і кількісний склад мікробіоценозів ураженої шкіри при АД і вперше вивчено його особливості у випадках поєднання АД з HВV- інфекцією.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтована необхідність обстеження хворих з АД на маркери вірусів гепатитів В і С й проведення противірусної терапії у фазу реплікації вірусу, що дає можливість пришвидшити клінічне одужання і подовжити ремісію дерматиту. Для лікування хворих з поєднаною патологією рекомендовано застосувати індуктори інтерферонів ( циклоферон, аміксин).

У зв'язку з тим, що на видовий склад і щільність мікрофлори ураженої шкіри впливає не тільки тяжкість АД, але й наявна супровідна HВV-інфекція, обґрунтована доцільність врахування ролі вірусної інфекції при призначенні протимікробної терапії.

Результати дослідження впроваджені в лікарську практику Тернопільських обласного шкірно-венерологічного диспансеру, міської дитячої комунальної лікарні, та районної лікарні. Висновки та рекомендації дисертаційного дослідження застосовуються в навчальному процесі курсу дерматовенерології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто здійснено планування роботи, підбір хворих, клінічні обстеження, забір біологічного матеріалу, імуноферментні дослідження, облік і аналіз отриманих результатів, статистичну обробку цифрових даних, формулювання основних положень та висновків. За участю дисертанта виконано мікробіологічні дослідження шкіри хворих на АД і здорових осіб.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені й обговорені на 1-му з'їзді алергологів (Київ, 2002), 6-му з'їзді інфекціоністів України (Київ, 2002), V, VI, VII Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2001, 2002, 2003), науково-практичних конференціях “Тяжкі форми інфекційних хвороб і невідкладні стани” (Дніпропетровськ, 2002), “Захворювання та вікові особливості шкіри, їх генетична детермінованість” (Київ, 2003), “Довкілля та здоров'я” (Тернопіль, 2003), “Керовані інфекції” (Івано-Франківськ, 2003), XLVI підсумковій науково-практичній конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2003), на спільному засіданні кафедр інфекційних хвороб з курсом дерматовенерології, шпитальної терапії № 2, мікробіології, вірусології та імунології, шпитальної хірургії, військової і екстремальної медицини, педіатрії ФПО Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (Тернопіль, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових робіт у фахових медичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 9 тез доповідей у збірниках матеріалів наукових конференцій, з'їздів, конгресів. Всього публікацій 14, з них 12 самостійних.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 173 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 36 рисунками і 51 таблицями (з них 3 - займають усю сторінку). Вона складається з вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків і списку літератури, що містить 280 джерело, з них - 148 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи проведених досліджень. В основі даної роботи - результати спостереження за 133 хворими на АД у стадії виражених змін, періоді загострення. Їх вік коливався від 3 до 18 років. Групу порівняння в мікробіологічних дослідженнях склали 12 здорових осіб, які не мали жодних скарг з боку шкірних покривів.

Усім пацієнтам було проведено комплексне обстеження, до якого входило опитування, огляд, пальпація, визначення діагностичних критеріїв АД (обов'язкових і додаткових ознак), запропонованих J. Hanifin, G. Rajka (1980), кількісна оцінка тяжкості ураження шкіри за індексом SCORAD. Опираючись на робочу класифікацію І.І. Балаболкіна і В.Н. Гребенюка в модифікації А.А. Антоньєва, К.Н. Суворової (1977), Т.А. Гарші і Л.Н. Васильєвої (1980), визначали клініко-морфологічну форму, ступінь активності процесу і тяжкості перебігу АД у кожного хворого.

Усім пацієнтам здійснили пошук у сироватці крові HBsAg і анти-HCV Іg M за допомогою ІФМ, а в разі їх наявності досліджували сироватку крові на HBеAg і HВеAb, використовуючи тест-системи 3-го покоління фірми Sanofi-Pasteus. HBV DNA і HCV DNA знаходили методом ЛПР.

У сироватці крові фотоелектроколориметричним методом визначали рівень IgE, вміст білірубіну за методом Іендрасика, активність АлАТ і АсАТ за Reitman і Frankel, тимолову пробу за Huergo і Popper.

Рівень МСМ у сироватці крові визначали за допомогою методу Н.Н. Габріелян, В.І. Ліпатової (1984) при довжині хвиль 254 (МСМ254) і 280 нм (МСМ280).

Наявність кріоглобулінів з'ясовували за різницею спектрофотометричних показників при 4 °С і при 37 °С (Н.А. Константинов та А.Ю. Кірсанов, 1989).

З метою вивчення мікробіоценозів шкіри у хворих використовували методику змивів. Ступінь обсіменіння шкіри виражали числом колонієутворювальних одиниць (КУО) на 1 квадратний сантиметр шкіри за формулою: Х = 20 ? М ? N, де Х - число КУО/см2, 20 - постійний коефіцієнт при посіві 0,1 мл проби, М - кількість колоній, що виросли, N - розведення (в 1, 10, 100 разів тощо). Оскільки число мікробів на одиницю площі може сягати десятків тисяч особин, використовували десятковий логарифм цього показника - Lg КУО/см2.

Статистичний аналіз отриманих результатів виконували за допомогою варіаційного й альтернативного методів [М.А. Беленький, 1963; Л.С. Каминский, 1964]. У випадку значних відмінностей розподілу досліджуваних ознак від нормального вигляду для оцінки статистичних гіпотез використовували непараметричний ранговий критерій Уілкоксона (Манна-Уітні).

Під спостереженням перебувало 133 хворих на АД, з них дівчат було - 50 (37,6 %), хлопців - 83 (62,4 %). У 10 дітей (7,5 %) спостерігали еритематозно-сквамозну форму АД, у 67 (50,4 %) - еритематозно-сквамозну з ліхеніфікацією, у 46 (34,6 %) - ліхеноїдну форму, у 6 (4,5 %) - пруригоподібну, у 4 (3,0%) - атипову форму на взірець “екземи кистей”. Локальні зміни шкіри виявлено у 58 (43,6 %) хворих на АД, поширені - у 60 (45,1 %), дифузні - у 15 (11,3 %).

АД з мінімальним ступенем активності відмічено в 59 (44,4 %) хворих, з помірним -- в 45 (33, 8 %), з високим - в 29 (21,8 %), у 4 (3,0 %) з них - максимальний ступінь активності. За індексом SCORAD, легкий перебіг був у 59 (44,4 %) пацієнтів, середньої тяжкості - у 50 (37,6 %) і тяжкий - у 24 (18 %).

Опираючись на дані імуноферментного аналізу, HBsAg виявили в 45 (33,8 %) хворих на АД, анти-HCV ІgM - у 8 (6 %), HBsAg і анти-HCV ІgM одночасно - у 15 (11,3 %). Маркери вірусів гепатитів не виявили у 65 (48,9 %) осіб. У 32 хворих знайдено HВеAg, специфічний фрагмент ДНК гепатиту В і не виявлено HВеAb, що відповідало фазі реплікації вірусу гепатиту В; у решти 28 хворих знайдено тільки HВеAb, що свідчило про фазу інтеграції.

Під час мікробіологічних досліджень з різних ділянок шкіри хворих на АД виділено 387 штамів аеробних мікроорганізмів, які належали до 7 родів.

Вплив HBV- і HCV-інфекцій та їх поєднання на прояви атопічного дерматиту. У хворих на АД без супровідної вірусної інфекції найчастіше виявлено локальні зміни на шкірі (66,2 %), у два рази рідше (33,8 %) - поширений процес, дифузні зміни шкіри не виявлялись взагалі. У пацієнтів із супровідною HBV- і HCV- інфекцією, найбільше при поєднанні всіх трьох хвороб, відмічалося суттєве збільшення частоти поширених і дифузних форм уражень шкіри. Так, у разі HBV-інфекції локальні зміни на шкірі виявлені в 24,4 % пацієнтів, відсоток хворих з поширеними змінами шкіри зріс в 1,8 разу (P<0,01), дифузні зміни спостерігалися в 15,6 % осіб (P<0,001).

У хворих на АД, який супроводжувався HСV-інфекцією, відмічалася тенденція до зростання частоти поширеної форми АД, дифузні зміни спостерігалися у 12,5 % пацієнтів (P<0,001).

Найістотніші відмінності АД між досліджуваними групами відмічалися у випадку асоціації АД, HBV- і HCV-інфекцій (рис.1). У пацієнтів з поєднанням цих трьох хвороб локальні зміни на шкірі не спостерігались взагалі. Зате частота поширеної форми АД збільшилась в 1,6 разу (Р>0,05), майже половина хворих (46,7 %) мала дифузні зміни шкіри (P<0,001).

Рис. 1 Частота змін шкіри за поширеністю у хворих на АД у поєднанні з HCV- і HBV-інфекціями

У хворих на АД з HCV-інфекцією відмічалася тенденція до зростання частоти поширених і дифузних змін шкіри при загостренні гепатиту. У ремісії HCV-інфекції частота локального ураження шкіри була суттєво більшою, ніж дифузного (P<0,01).

У хворих на АД з HВV-інфекцією встановлено вірогідно частіші прояви локальних змін шкіри у фазу інтеграції, порівняно з фазою реплікації (у 9,7 разу, P<0,01). Дифузне ураження шкіри було, навпаки, істотно частішим у фазу реплікації (у 6,3 разу, P<0,05).

У хворих з HBV-інфекцією в фазу реплікації частіше відмічався поширений шкірний процес - у 15,2 разу більше, ніж локальний (P<0,001), і в 2,5 разу більше, ніж дифузний (P<0,01). Частота дифузного процесу також суттєво переважала частоту локального (в 6,1 разу, P<0,05). У фазу інтеграції більшою була частота поширеного ураження шкіри, яка у 12,1 разу переважала частоту дифузного процесу (P<0,001).

У хворих з HBV-інфекцією легкий перебіг дерматиту виявився в 5,5 разу рідше, ніж без вказаної інфекції (P<0,01). У свою чергу, частота АД середньої тяжкості у цієї групи пацієнтів була в 2,1 більшою (P<0,01), а також відмічено появу хворих з тяжким перебігом АД (у 31,1 %, P<0,01).

У групі хворих на АД із супровідною HСV-інфекцією спостерігалася виражена тенденція до зменшення числа пацієнтів з легким перебігом АД (в 1,5 рази; P>0,05) і з'являлися випадки тяжкого АД (12,5 %; P<0,05).

Поєднання HBV- і HCV-інфекцій на тлі АД супроводжувалось зниженням в 11 разів частоти легкого ступеня АД і появою у 60 % пацієнтів тяжкого перебігу цього дерматиту (P<0,001).

У фазу загострення HCV-інфекції легкого ступеня тяжкості АД не було, а виявлялись пацієнти з АД середньої тяжкості та тяжкого ступеня (P>0,05). У фазу ремісії, навпаки, не було жодного випадку тяжкого АД, проте істотно збільшувалася частота хворих з легким перебігом АД (P<0,05).

Фаза реплікації вірусу гепатиту В супроводжувалася збільшенням частоти тяжкого АД в 6,3 разу, в порівнянні з фазою інтеграції (P<0,001). У фазу інтеграції, навпаки, відмічалася тенденція до зростання числа пацієнтів із середньо-тяжким і легким перебігом АД (відповідно в 1,7 і 4,8 разу).

Функціональний стан печінки у хворих на атопічний дерматит з HBV- і HCV-інфекціями. Наявність HBV- і HCV-інфекцій сприяла істотному збільшенню концентрації загального білірубіну та його фракцій в сироватці крові (табл.1). Оцінка значень тимолової проби показала, що у хворих на АД з HBV-інфекцією і поєднанням з обома інфекціями цей показник збільшувався (відповідно P<0,001 і <0,05).

У хворих на АД з HCV-інфекцією спостерігалась тенденція до збільшення індексу SCORAD (на 16,0 %, P>0,05). При наявності у пацієнтів HBV-інфекції досліджуваний показник збільшувався на 86,8 %, а при поєднанні HCV- і HBV-інфекцій його рівень зростав у 2,4 разу (P<0,001).

Індекс SCORAD у хворих на АД з HBV-інфекцією був більшим, ніж на АД з HCV-інфекцією (на 60,8 %, P<0,001). При поєднанні HCV- і HBV-інфекцій цей індекс перевищував показник у хворих з моноінфекцією: лише з HCV-інфекцією - на 109,1 % (P<0,001), з HBV-інфекцією - на 30,1 % (P<0,01).

Таблиця 1 Показники функціонального стану печінки у хворих на АД з HBV- і HCV-інфекціями

Показник	Тільки АД (n=65)	АД і HCV-інфекція (n=8)	АД і HBV-інфекція (n=45)	АД і HCV- й HBV-інфекції (n=15)
Загальний білірубін, мкмольл-1	12,890,20	20,062,29**	18,660,51***	21,301,00***
Прямий білірубін, мкмольл-1	3,020,10	3,380,17	3,070,11	3,43,13*
Непрямий білірубін, мкмольл-1	9,870,19	16,682,19**	15,590,49***	17,870,99***
Тимолова проба, ум.од.	1,360,08	2,160,47	1,980,15***	2,010,26*
АлАТ, ммольл-1с-1	0,530,02	0,730,04***	0,790,03***	0,920,03***
АсАТ, ммольл-1с-1	0,480,02	0,650,07***	0,710,03***	0,870,05***

Примітка. * - P<0,05; ** - P<0,01; *** - P<0,001 порівняно з хворими на АД без ВГ

У пацієнтів з АД без супутньої патології індекс SCORAD не корелював з досліджуваними показниками функціонального стану печінки. При АД з HCV-інфекцією відмічалась сильна пряма кореляція цього індексу з концентраціями загального і непрямого білірубіну сироватки крові - (+0,86±0,11) та (+0,87±0,10) відповідно. У хворих на АД з HBV-інфекцією число кореляційних зв'язків збільшувалось. Окрім помірного прямого зв'язку індексу SCORAD з концентраціями загального і непрямого білірубіну сироватки крові спостерігалася пряма кореляція аналогічної тісноти з активністю АлАТ й АсАТ - (+0,54±0,11) і (+0,35±0,13) відповідно. При поєднанні HCV- і HBV-інфекцій встановлено прямий середній зв'язок з концентраціями загального та непрямого білірубіну, активністю АсАТ сироватки крові і аналогічної тісноти зворотню кореляцію із вмістом прямого білірубіну в сироватці крові (-0,64±0,16).

У разі локального АД наявність HBV-інфекції супроводжувалася істотним зростанням у сироватці крові концентрацій загального і непрямого білірубіну (відповідно на 23,8 і 33,4 %, P<0,001). Активність АлАТ була на 32,6 % вищою, ніж у хворих на АД без HВV-інфекції (P<0,05), АсАТ - на 23,6 % (P<0,001).

У хворих на поширений АД наявність HBV-інфекції теж супроводжувалась збільшенням вмісту у сироватці крові концентрацій загального і прямого білірубіну (відповідно на 51,2 і 69,0 %, P<0,001). Більшою була величина тимолової проби (на 42 %, P<0,05). Істотно зростали активності АлАТ й АсАТ (відповідно на 46,2 і 50,2 %, P<0,001).

У випадку поєднання HCV- і HBV-інфекцій при поширеному АД зростали концентрації загального білірубіну (на 63,5 %) і його фракцій, активності АлАТ й АсАТ (відповідно на 65,9 і 74,6 % ) порівняно з хворими на АД без вказаних інфекцій (P<0,001).

Роль кріоглобулінемії та ендогенної інтоксикації у патогенезі атопічного дерматиту у хворих з HBV- і HCV-інфекціями. Серед хворих на АД на тлі HBV- і HCV-інфекцій відмічалося збільшення частоти осіб з кріоглобулінемією. При HCV-інфекції частота виявлених кріоглобулінів збільшувалася в 2 рази (P<0,05), у випадку HBV-інфекції - в 1,5 рази (P<0,05), при поєднанні обох інфекцій - в 2,2 разу (P<0,01).

Вміст кріоглобулінів у сироватці крові хворих з HCV-інфекцією вірогідно не відрізнявся від хворих на АД без неї. У хворих на АД з HBV-інфекцією порівняно з пацієнтами з одним АД вміст обох фракцій кріоглобулінів сироватки крові суттєво зростав (КРГ4 - на 18,1 %, КРГ37 - на 18,5 %; P<0,05), але відмічалася тільки тенденція до збільшення ? КРГ. Серед пацієнтів з АД і обома інфекціями, порівняно з хворими лише на АД, істотно більшими були всі досліджувані фракції кріоглобулінів у сироватці крові (P< 0,05).

У хворих на АД з HCV-інфекцією, порівняно з хворими тільки на АД, статистичних відмінностей концентрації в сироватці крові МСМ не спостерігалось. Проте відмічалася тенденція до збільшення вмісту фракції МСМ254 (на 21,1 %, P>0,05). При наявності супутньої HBV-інфекції концентрації обох фракцій МСМ істотно зростали (P< 0,001). Аналогічно більшим був вміст МСМ у крові хворих на АД із супутніми HCV- і HBV-інфекціями в поєднанні (фракція МСМ254 - на 33,8 %, МСМ280 - на 47,4 %, P< 0,001).

Вміст фракції МСМ254 не відрізнявся серед груп порівняння, а МСМ280 був більшим у хворих з HBV-інфекцією (на 20,6 %, P<0,05), порівняно з хворими з HCV-інфекцією, і меншим, ніж при поєднанні обох інфекцій (на 19,6 %, P<0,05). В останніх вміст МСМ280 також істотно переважав цей показник у хворих з HCV-інфекцією (на 47,3 %, P<0,01).

Пошук кореляції між концентраціями фракцій МСМ і кріоглобулінів показав, що у хворих на АД без досліджуваної вірусної інфекції існує слабкий прямий зв'язок між МСМ254 і КРГ4 (+0,26±0,12) та МСМ254 і ?КРГ (+0,25±0,12, P<0,05). У хворих на АД з HCV-інфекцією спостерігалася середня кореляція між МСМ254 і КРГ4 (+0,67±0,25, P<0,05) та МСМ254 і КРГ37 (+0,66±0,25, P<0,05). У хворих на АД з HBV-інфекцією прямий середній зв'язок відмічався між МСМ254 і КРГ4, МСМ254 і ?КРГ, МСМ280 і КРГ4 (+0,35±0,13, +0,37±0,14, +0,31±0,14 відповідно, P<0,05).

При поширеному АД у хворих з HBV-інфекцією більшими були концентрації КРГ4 і КРГ37 (відповідно на 32,2 %, P<0,001, і на 33,4 %, P<0,05). Відмічалася тенденція до зростання ?КРГ на 27,9 %. Вміст МСМ254 був більшим у хворих з HBV-інфекцією на 24,9 % (P<0,001), вміст МСМ280 - на 22,4 % (P<0,01).

У хворих з поєднанням HCV- і HBV-інфекцій концентрації фракцій кріоглобулінів теж були більшими, ніж у хворих без ВГ (КРГ4 - на 69,1 % і КРГ37 - на 72,5 %, P<0,01). Водночас рівень МСМ280 суттєво переважав (на 34,8 %, P<0,05).

У хворих лише на АД поширеність висипань на рівень досліджуваних показників впливала незначно. При поширеному процесі, порівняно з локальним, прослідковувалася навіть тенденція до зниження концентрації кріоглобулінів у крові, але підвищувався вміст МСМ280 (на 9,2 %, P<0,05).

При поширеному процесі, порівняно з локальним, концентрація кріоглобулінів у крові хворих на АД з HBV-інфекцією не відрізнялася від інших груп. Встановлено істотне збільшення концентрації МСМ у крові. Так, вміст МСМ254 був вищим на 25,2 %, МСМ280 - на 28,8 %, (P<0,001). У хворих з дифузним процесом теж не було відмінностей концентрації кріоглобулінів у крові, порівняно з локальним АД. Незважаючи на це, вміст МСМ обох фракцій в крові був ще більшим, ніж при поширеному процесі.

У пацієнтів з АД і HBV-інфекцією частота кріоглобулінемії у фазу реплікації була більшою, ніж у хворих лише на АД (в 1,7 разу, P<0,05). Цей показник у 1,3 разу перевищував аналогічний у фазу інтеграції, проте результат виявився неістотним (P>0,05). При ураженні шкіри середнього ступеня тяжкості частота кріоглобулінемії у фазу реплікації HBV мала виражену тенденцію до збільшення, відповідно в 1,7 і 1,6 рази, порівняно з хворими на АД без ВГ й пацієнтами з HBV-інфекцією у фазу інтеграції.

У хворих з HBV-інфекцією і поширеним АД фази вірусного процесу здійснювали виражений вплив на рівень кріоглобулінемії і ендогенної інтоксикації в сироватці крові. Так, вміст КРГ4 у фазу реплікації був більшим, ніж у фазу інтеграції ( на 41,0 %, P<0,05), аналогічно більшим був і ?КРГ ( на 41,0 %, P<0,05). Концентрація МСМ254 збільшилась на 33,0 %, МСМ280 - на 28,8 % (P< 0,05-0,01).

У хворих з HBV-інфекцією і АД середнього ступеня тяжкості теж рівень КРГ4 і ?КРГ у фазу реплікації був більшим, ніж у фазу інтеграції (відповідно на 33,0 %, P<0,05, і на 82,8 %, P<0,01). У цю ж фазу істотно збільшувалася концентрація МСМ. Так, величина фракції МСМ254 виявилася більшою на 28,1 % (P<0,001), а фракції МСМ280 - на 36,2 % (P<0,001).

Мікрофлора шкіри хворих на атопічний дерматит. Дослідження мікробіоценозів шкіри хворих на АД переконливо довели, що вони відрізняються від тих, що складаються на поверхні здорової шкіри, як за щільністю популяцій, так і за екологічним складом. Ступінь колонізації поверхні досліджуваних топодемів шкіри шиї та ліктя був вищий порівняно з групою здорових осіб (Р<0,05), коливаючись у межах 3,772-3,779 lg КУО/см2.

Найвищий ступінь колонізації в ділянці шиї мали стафілококи та ентеробактерії (відповідно 4,431 і 4, 244 lg КУО/см2), а в топодемі ліктя - лише стафілококи (4,160 lg КУО/см2). Щільність популяцій ентеробактерій поступалась стафілококам майже в 14 разів. Заселення шкіри шиї дріжджоподібними грибами Cаndida було вищим, ніж на лікті. Кількість колоній бацил на 1 квадратний сантиметр шкіри в цих топодемах була приблизно однаковою.

Шкіра обличчя була в 1,9 разу більше колонізована бактеріями в порівнянні з топодемом гомілки. Це стосувалось практично всіх ідентифікованих мікробних угруповань: бацил, ентеробактерій і псевдомонад, коринебактерій. Як і в попередніх ділянках, найвищий рівень колонізації шкіри обличчя мали стафілококи (4,079 lg КУО/см2). Однак на шкірі гомілки його перевищували дріжджоподібні гриби Candida - 4,885 lg КУО/см2. Високою в топодемі обличчя була щільність ентеробактерій та псевдомонад, вони поступалися тут тільки стафілококам. Рівень колонізації мікрококами був найнижчим. Дещо інша картина спостерігалась на гомілці: тут після грибів і стафілококів найвищі значення щільності мали мікрококи, а найнижчі - коринебактерії.

Популяції стафілококів різних видів становили від 41,46 до 61,13 % складу мікробної спільноти. Найбільшу кількість штамів висіяно з періоральної ділянки. В інших топодемах їх частка була приблизно однаковою.

Мікрококів було більше серед мікрофлори шийної (30,69 %) та ліктьової ділянок (33,31 %) і в 1,2...2,0 рази менше в періоральній ділянці та на гомілці. Частка угруповань аеробних бацил була найменшою (7,40 %) у періоральному топодемі, однак в 2,6 разу вищою на гомілці. На шиї та в ліктьовій ділянці вона становила відповідно 13,40 і 15,76 %.

Слід відмітити, що на поверхні шкіри хворих на АД, порівняно зі здоровими особами, з'явились ентеробактерії та псевдомонади, стрептококи, дріжджоподібні гриби Candida, інші бактерії. Частка їх у мікробній спільноті залежно від досліджуваного топодему коливалась від 0,79 % (дріжджоподібні гриби) до 2,43 % (ентеробактерії). У той же час у 1,7...2,6 разу зменшилася частка коринебактерій. У топодемі шиї ідентифіковано 27, періоральної ділянки - 22, ліктя - 26, гомілки - 18 видів бактерій.

В усіх біотопах найсуттєвіший внесок у формування якісного складу мікробної спільноти вносили стафілококи, мікрококи, бацили. Видове розмаїття бацил було приблизно однаковим на поверхні шкіри шиї, ліктя, гомілки, і в той же час вони рідше висівались з періоральної ділянки. Коринебактерії частіше колонізували шкіру шиї в порівнянні з іншими топодемами, а ентеробактерії, навпаки, рідше. Склад угруповання стафілококів також мав мозаїчний характер залежно від досліджуваного топодема. У топодемах шиї, ліктя хворих на АД домiнував S. aureus (32,73 - 36,49 %). Одночасно ці коки посідали перше місце за щільністю колонізації (відповідно 4,411 і 4,311 lg КУО/см2). У той же час у здорових осіб їх частка в мікробіоценозі була в 2,5 разу меншою, а з поверхні шкіри ліктя вони не висівались. S. epidermalis і S. haemolyticus посідали друге місце в угрупованні (20,00-27,03 %), причому гемолітичні стафілококи виявлялись дещо частіше.

Проаналізувавши склад топодемів шкіри хворих на АД за коефіцієнтом видового розмаїття, встановили, що він зменшується у напрямку шия - лікоть - періоральна ділянка - гомілка (відповідно 3,94 - 3,74 - 3,12 - 2,88).

Аналізуючи мікробіоценози шкіри в топодемах шиї та ліктя у хворих на АД і АД в поєднанні з HBV-інфекцією, відмітили, що у пацієнтів з поєднаною патологією щільність мікробних угруповань була вищою в обох топодемах (Р<0,05), коливаючись у межах 3,923-3,929 lg КУО/см2 (табл.2).

Таблиця 2 Порівняльна щільність мікробних угруповань шкіри у різних топодемах хворих на АД

Угруповання мікроорганізмів	Щільність, lg КУО/см2 (хg)
	АД	АД і HBV-інфекція
	Шия (n = 63)	Лікоть (n = 75)	Шия (n = 66)	Лікоть (n = 84)
Аеробні бацили	3,123	3,124	3,501	3,256
Ентеробактерії	3,602	3,028	5,450	3,969
Дріжджоподібні гриби Candida	3,991	3,602	-	-
Коринебактерії	3,669	3,675	3,276	3,778
Мікрококи	3,118	3,393	3,958	3,936
Стафілококи	4,019	3,893	4,224	4,201
Стрептококи	3,768	-	3,602	-
Інші мікроби	-	-	2,301	-
Разом:	3,604	3,549	3,929	3,923

Примітка. n - число штамів

Аналіз видового спектру мікроорганізмів в обох групах хворих засвідчив, що кількість видів мікробів (18 і 23) була приблизно однаковою. Однак коефіцієнт видового розмаїття досліджуваних топодемів і різних груп хворих різнився. У хворих на АД у топодемах шиї та ліктя він складав відповідно 3,56 і 3,06, а у хворих із супровідною HBV- інфекцією - 2,97 і 2,82.

Найчастіше з різних топодемів у хворих із супровідною вірусною інфекцією і без неї висівали S. aureus (48,3...53,3 % хворих). Частка гемолітичних стафілококів коливалась у межах від 7,57 % (топодем шиї у хворих із HBV-інфекцією) до 12,70 % (аналогічна ділянка у хворих лише на АД). Серед мікрококового угруповання частіше за інші висівався M. luteus в топодемі шиї хворих на АД і в топодемі ліктя у хворих, які страждали на АД в поєднанні з HBV-інфекцією. Друге місце посідав M. lylae.

На шкірі хворих з АД без ВГ серед бацил найчастіше висівали B. macerans (9,33 % у топодемі ліктя ) та B. subtilis (6,35 % у топодемі шиї). У хворих з вірусною інфекцією в цьому угрупованні бацил домінували B. subtilis (10,67 %). Коринебактерії частіше колонізували шкіру хворих на АД без HBV- інфекції, видовий спектр їх був ширшим.

У хворих на АД, які мали HBV-інфекцію рівень щільності S. aureus був вищим, ніж в осіб без супутньої вірусної інфекції. Друге місце, як і в хворих без HBV-інфекції, посідав S. haemolyticus (18,52…30,00 %). У цілому щільність стафілококових популяцій у хворих із супутньою HBV-інфекцією виявила тенденцію до зростання в порівнянні з лише АД (P>0,05). Коефіцієнт видового розмаїття стафілококового угруповання також засвідчив, що у хворих на АД він вищий в топодемах шиї та ліктя (1,25 і 1,09) у порівнянні із хворими з АД і HBV-інфекцією (0,78 і 1,06).

У хворих із HBV-інфекцією в шийній ділянці частіше знайдено B. subtilis (63,64 %), а в ділянці ліктя - B. licheniformis (26,66 %). Щільність колонізації шкіри бацилами коливалась у межах 3,123...3,501 lg КУО/см2. При цьому кількість колоній бактерій на квадратний сантиметр шкіри була вищою у хворих із супутньою HBV-інфекцією.

При наявності супровідної HBV-інфекції збільшувалася щільність угруповань мікроорганізмів як у топодемі шиї (на 8,6 %, P<0,01), так і ділянці ліктя (на 9,5 %, P<0,01). У топодемі гомілки і періоральної ділянки спостерігалася тенденція до збільшення щільності угруповань мікроорганізмів у хворих на АД (Р>0,05).

Проаналізувавши екологічну структуру бактерійних угруповань у топодермі шиї та ліктя залежно від фази вірусу гепатиту В, відмітили чітку тенденцію до зменшення загального рівня заселення шкіри бактеріями у фазу інтеграції порівняно з фазою реплікації (табл. 3). У ділянці шиї у фазу реплікації спостерігалась більша щільність мікробів, ніж у фазу інтеграції (P<0,05).

Таблиця 3Щільність угруповань мікроорганізмів шкіри хворих на АД залежно від фази супровідної HBV-інфекції

Угруповання мікроорганізмів	Щільність, lg КУО/см (хg)
	Шия	Лікоть
	Фаза реплікації,n = 40	Фаза інтеграції, n = 26	Фаза реплікації, n = 41	Фаза інтеграції n = 43
Аеробні бацили	3,362	3,760	3,054	3,398
Ентеробактерії	5,450	-	-	3,969
Коринебактерії	3,263	3,301	-	3,778
Мікрококи	4,257	3,483	4,126	3,583
Стафілококи	4,462	3,900	4,363	4,044
Стрептококи	-	3,602	-	-
Інші мікроби	-	2,301	-	-
Разом:	4,133	3,636	4,089	3,772

Примітка. n - число штамів

У фазу реплікації з поверхні шиї висіяно 11, а у фазу інтеграції - 19 видів бактерій. У топодемі ліктя їх число було відповідно 13 і 14. Коефіцієнт видового багатства і в топодемі шиї, і в топодемі ліктя був вищий у фазі інтеграції в порівнянні з фазою реплікації (4,65 і 2,21 проти 2,79 і 2,92).

Ядро стафілококового угруповання в топодемі шиї формував S. аureus, який становив 15,00...19,23 % виділених культур, при чому у фазу реплікації їх відсоток дещо збільшувався. Аналогічна тенденція спостерігалась і для топодему ліктя - відповідно 14,63 і 18,60 % штамів. На шкірі ліктя гемолітичний стафілокок домінував над епідермальним (17,07 проти 12,19 % ), у фазі інтеграції його частка в угрупованні дещо зменшувалася.

У фазі реплікації в топодемі шиї домінував M. luteus (15,00 %). Друге місце посідав M. varians (10,00 %). У фазі інтеграції вірусу частка першого з них зменшувалася в 1,3 разу, а M. varians не висівали. Подібна закономірність була притаманна й топодему ліктя: частка M. luteus зменшилася в 2,4, а M. varians - у 2,1 разу. В шийному топодемі у фазі інтеграції частка В. subtilis зменшилася в 1,6 разу.

При встановленні фази реплікації вірусу гепатиту В призначали індуктори ендогенного інтерфероноутворення (циклоферон і/або аміксин).

Циклоферон вводили по 4 мл 12,5 % розчину внутрішньом'язово один раз на добу, всього 10 ін'єкцій по схемі протягом 23 днів. Аміксин - всередину по одній таблетці (0,125 г) один раз на день зранку впродож двох суміжних днів тижня, наприклад щопонеділка і щовівторка, протягом 5 тижнів. Одночасно застосовували гепатопротекторний засіб гепабене по 1 капсулі тричі на день всередину протягом 1 міс. Як місцевий антимікробний і протизапальний засіб використовували мазь “Тримістин-Дарниця”.

При встановленні фази інтеграції вірусного гепатиту В, на що вказували наявність у сироватці крові HВeAb і відсутність HBeAg, HBV DNA, медикаментозне лікування не проводили, а здійснювали спостереження за перебігом вірусоносійства впродовж 6 міс. І вже залежно від даних повторного ІФА на виявлення маркеру реплікації вірусу призначали противірусну терапію, а при його відсутності -- застосовували загальнозміцнювальні та імуномодулювальні засоби.

Запропонований спосіб лікування було здійснено у 27 з 32 пацієнтів. Про ефективність лікування робили висновок на підставі результатів спостереження за хворими в найближчий сезон загострення АД і на основі даних повторного дослідження сироватки крові на маркери вірусів гепатитів В і С через 6 міс після проведеного курсу лікування. Стійкий позитивний лікувальний ефект мав місце у 23 хворих, що становило 85 %. Він проявлявся у ліквідації або зменшенні інтенсивності сверблячки та відсутності або наявності мінімальних висипань на шкірі в наступний сезон загострення. Ці позитивні зміни відбувалися на тлі зникнення маркерів вірусів гепатитів або зниження їх концентрації в сироватці крові та поліпшення функціонального стану печінки.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі узагальнено результати клінічного, біохімічного, вірусологічного і мікробіологічного досліджень хворих на АД й обґрунтовано нове рішення наукової задачі, що дає змогу поліпшити діагностику АД та оцінку його перебігу на тлі вірусно-бактерійних асоціацій і запропонувати вдосконалення лікування поєднаної патології.

1. У хворих на АД наявність HBV- і HCV-інфекцій супроводжується збільшенням частоти поширених і дифузних форм ураження шкіри. Поєднання HBV- і HCV-інфекцій здійснює більший вплив на АД, ніж моноінфекція. На тяжкість АД істотно впливають фази вірусного процесу. У фазу реплікації HBV чи загострення HCV-інфекції зростає частота дифузних форм і тяжкого перебігу АД. У фазу інтеграції HBV- і ремісії HCV-інфекцій переважають поширені та локальні форми з легким і середньо-тяжким перебігом.

2. У хворих на АД наявність HCV- і HBV-інфекцій супроводжується істотним погіршенням функціонального стану печінки, особливо при поєднанні цих інфекцій. Зміни функції печінки найбільше виражені при поширеному ураженні шкіри та у фазу реплікації HBV- інфекції.

3. Поєднання АД з HВV- і HСV-інфекціями призводить до зростання концентрацій кріоглобулінів і молекул середньої маси крові. Цьому сприяє поширеність ураження шкіри та фаза реплікації вірусу гепатиту В.

4. Мікробіоценози топодемів шиї, ліктя у хворих на АД і здорових осіб відрізняються за рівнем заселення мікроорганізмами та популяційним складом угруповань. У разі АД істотно зростає щільність колонізації шкіри аеробними мікроорганізмами, а також зменшується коефіцієнт видового розмаїття мікробіоценозів, збільшується частота висіву S. aureus.

5. У хворих на АД в поєднанні з HBV-інфекцією суттєво зростає щільність мікробних угруповань на поверхні шкіри в топодемах шиї та ліктя в порівнянні з АД без супровідної інфекції, підвищується рівень колонізації шкіри аеробними бактеріями в топодемі ліктя. У фазі реплікації вірусу видовий і кількісний склад мікрофлори відрізняється від фази інтеграції, у топодемі шиї збільшується частка коагулазопозитивного S. aureus.

6. Виявлені клініко-патогенетичні особливості перебігу АД на тлі вірусно-бактерійних асоціацій обґрунтовують доцільність проведення противірусної терапії. Призначення індукторів ендогенного інтерфероноутворення (циклоферону, аміксину) при супровідній HBV- інфекції, у фазу реплікації вірусу, сприяє регресу клінічних проявів АД і збільшенню тривалості його ремісії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворих з атопічним дерматитом доцільно обстежувати на маркери вірусів гепатитів В і С, у разі виявлення показана противірусна терапія, що дає можливість пришвидшити клінічне одужання і подовжити ремісію дерматиту.

2. При встановленні фази реплікації вірусу гепатиту В рекомендується призначати індуктори ендогенного інтерфероноутворення аміксин і/або циклоферон. Аміксин - всередину по одній таблетці (0,125 г) один раз на день зранку впродож двох суміжних днів тижня, наприклад щопонеділка і щовівторка, протягом 5 тижнів. Циклоферон - по 4 мл 12,5 % розчину внутрішньом'язово один раз на добу, всього 10 ін'єкцій по схемі впродовж 23 днів.

3. При корекції видового складу і щільності мікрофлори ураженої ділянки слід врахувати не тільки тяжкість атопічного дерматиту, але і наявну супровідну HBV-інфекцію.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ковальчук М.Т., Андрейчин М.А. Перебіг HBV- інфекції у хворих на атопічний дерматит // Інфекційні хвороби. - 2002. - № 4. - С. 28-31.

2. Ковальчук М.Т. Патогенез атопічного дерматиту // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2002. - № 2-3 (4) - С. 132-137.

3. Ковальчук М.Т. Особливості перебігу атопічного дерматиту у хворих з HBV- і HCV- інфекціями // Інфекційні хвороби. - 2002. - № 1. - С. 33-35.

4. Ковальчук М.Т. Медикаментозна терапія атопічного дерматиту // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 1. - С. 6-9.

5. Климнюк С.І., Ковальчук М.Т. Вплив фаз HBV-інфекції та ступеня тяжкості атопічного дерматиту на стан мікробіоценозів шкіри шиї хворих на атопічний дерматит // Вісник наукових досліджень. - 2003. - № 2. - с.114-115.

6. Ковальчук М.Т. Таксономічний спектр мікроорганізмів шкіри периоральної ділянки та гомілки хворих на атопічний дерматит // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - 2003. - № 1. - С. 88.

7. Ковальчук М.Т. HBV- і HCV- інфекції у хворих на атопічний дерматит // Матеріали І з'їзду алергологів. - Київ, 2002. - С. 76.

8. Ковальчук М.Т. Вплив HBV- і HCV- інфекцій при атопічному дерматиті на рівень ендотоксемії // VII Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених. Матеріали конгресу (21-23 травня 2003 року, Тернопіль). - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 122.

9. Ковальчук М.Т. Вплив вірусів гепатитів В і С на перебіг атопічного дерматиту // Тяжкі форми інфекційних хвороб і невідкладні стани. Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України (16-17 травня 2002 року, м. Дніпропетровськ). - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 89-91.

10. Ковальчук М.Т. Дослідження тяжкості і поширення атопічного дерматиту у хворих із супровідним вірусним гепатитом і кріоглобулінемією // Захворювання та вікові особливості шкіри, їх генетична детермінованість. Матеріали науково-практичної конференції. - Київ, 2003. - С 51-55.

11. Ковальчук М.Т. Клініко-патогенетичні особливості поєднання гепатиту В з атопічним дерматитом // Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами. Матеріали VI з'їзду інфекціоністів України (25-27 вересня 2002 року, м. Одеса). - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 135-136.

12. Ковальчук М.Т. Мікрофлора шкіри хворих на атопічний дерматит // Довкілля і здоров'я. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. - С. 74-75.

13. Ковальчук М.Т. Поєднання атопічного дерматиту з вірусними гепатитами // VI Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. Матеріали конгресу (21-23 травня 2002 року, Тернопіль) - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С.136.

14. Ковальчук М.Т. Порівняння складу мікробіоценозу шкіри хворих на атопічний дерматит із супровідною HBV- інфекцією // Керовані інфекції. Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України (14-15 травня 2003 року, м. Івано-Франківськ). - Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. - С. 270-272.

АНОТАЦІЇ

Ковальчук М. Т. Клініко-патогенетичні особливості перебігу атопічного дерматиту на тлі вірусно-бактерійних асоціацій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. - Інститут дерматології та венерології АМН України, Харків, 2003.

Проведено клініко-лабораторне дослідження 133 хворих на АД, з них 68 із супровідною HBV- і/або HCV- інфекцією.

Встановлено, що наявність HBV- і HCV-інфекцій супроводжується збільшення частоти поширених і дифузних форм ураження шкіри. Поєднання цих інфекцій більше впливало на АД, ніж моноінфекція. У фазу реплікації HBV- і під час загострення HCV- інфекцій зростали частота дифузних форм і тяжкість АД.

Поєднання АД з цими інфекціями супроводжувалося погіршенням функції та структури печінки, про що свідчило збільшення вмісту загального білірубіну та його непрямої фракції в сироватці крові, активності АлАТ і АсАТ, показника тимолової проби. Виявлено також зростання концентрації кріоглобулінів і молекул середньої маси.

У хворих на АД змінювався видовий і кількісний склад мікрофлори в уражених топодемах шиї та ліктя. Зокрема, істотно зростала щільність колонізації аеробними мікроорганізмами, а також зменшився коефіцієнт видового розмаїття мікробіоценозів, збільшилася частота висіву S. aureus. На ці процеси впливала супровідна HBV-інфекція і фаза вірусу.

У комплексній терапії апробовано індуктори ендогенного інтерфероноутворення аміксин і циклоферон, що сприяло регресу клінічних проявів АД і продовженню його ремісії.

Ключові слова: атопічний дерматит, HBV- і HCV-інфекції, кріоглобуліни, молекул середньої маси, мікробіоценоз шкіри.



Kovalchuk M. T. Clinical and pathogenetic peculiarities of atopic dermatitis course against a background of viral-bacterial associations. - Manuscript.

Dissertation for acquiring a Candidate of Medical Sciences scientific degree on the specialty 14.01.20 - Skin and Venereal Diseases. - Institute of Dermatology and Venerology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kharkiv, 2003.

Clinical and laboratory studies of 133 patients with atopic dermatitis (AD) including 68 patients with accompanying HBV- and HCV-infections have been carried out. It has been established, that the presence of HBV- and HCV- infections is accompanied by increase in the incidence of spread and diffuse forms of skin lesions. During HBV-replication phases and HCV exacerbation period the incidence of diffuse forms and severity of AD increased.

Combination of AD with these infections was accompanied by disordered functions and structure of the liver, which was testified by the increase of contents of bilirubin and its fractions in the blood serum, as well as AlAT and AsAT activity, and index of thymol test. The increase of concentration of cryoglobulins and medium-mass molecules has also been revealed.

In patients with AD the specific and quantitative composition of microflora in the affected topodems of skin of the neck and elbow. In particular, the density of skin colonization by aerobiotic microorganisms has increased significantly, the index of specific variety of microbiocenoses has decreased, the frequency of isolation of S. aureus has increased. These processes were effected by accompanying HBV-infection and the phase of the virus.

Inductors of endogenous interferon-formation, such as cycloferon and amixin were approbated in the complex therapy, which promoted the regress of AD clinical manifestations and prolongation of its remission.

Key words: atopic dermatitis, HBV- and HCV-infections, cryoglobulin, medium-mass molecules, skin microbiocenosis.



Ковальчук М. Т. Клинико-патогенетические особенности течения атопического дерматита на фоне вирусно-бактериальных ассоциаций - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20. - кожные и венерические болезни. - Институт дерматологии и венерологии АМН Украины, Харьков, 2003.

Выполнены клинические, биохимические, вирусологические и микробиологические исследования 133 больных АД, в том числе 68 с сопутствующей HBV- и/или HCV-инфекцией. Группу сравнения составили 12 здоровых лиц. У больных АД без сопутствующей вирусной инфекции наиболее часто выявлено локальные изменения кожи (66,2 %), в 2 раза реже (33,8 %) - распространённый процесс, диффузные изменения кожи отсутствовали. У пациентов с сопутствующей HBV- и/или HCV-инфекцией, особенно при сочетание всех этих заболеваний, отмечалось существенное увеличение частоты распространённых и диффузных форм поражения кожи. В частности, при HBV- инфекции локальные изменения кожи обнаружены в 24,4 % пациентов, число больных с распространёнными изменениями кожи увеличилось в 1,8 раза (Р<0,01), диффузные изменения наблюдались в 15,6 % лиц (Р<0,001). У пациентов с HBV-инфекцией индекс SCORAD увеличился на 86,8 %, а при сочетании HBV- и HCV- инфекцией - в 2,4 раза. Кожные проявления АД в значительной степени зависели от фаз инфекционного процесса. Фаза репликации HBV- и обострение HCV-инфекции сопровождались увеличениям частоты диффузных форм и тяжелого течения АД, по сравнению с фазой интеграции и ремиссией. Сочетание АД с этими инфекциями сопровождалось ухудшением функции и структуры печени. В частности, отмечено увеличения содержания общего билирубина и его непрямой фракции в сыворотке крови, активности АлАТ и АсАТ, показателя тимоловой пробы. Среди больных с АД на фоне указанных инфекций отмечалось увеличение числа лиц с криоглобулинемией. При HCV- инфекции частота обнаружения криоглобулинов увеличилась в 2 раза (Р<0,05), в случаях HBV-инфекции - в 1,5 раза (Р<0,05), при сочетании этих инфекций - в 2,2 раза (Р<0,01). При наличии сопутствующей HBV-инфекции отмечалось существенное увеличение концентрации МСМ254.

При АД выявлено изменения качественного и количественного состава микрофлоры в топодемах кожи шеи и локтя, степень колонизации которых была существенно выше в сравнении со здоровыми лицами. На коже шеи превалировали стафилококки и энтеробактерии, в области локтя - только стафилококки. По сравнению с нормой, существенно увеличилась плотность колонизации аэробными микроорганизмами, а также уменьшился коэффициент видового разнообразия микробиоценозов. Изменённая кожа лица была колонизирована бактериями в 1,9 раза больше по сравнению с топодемом голени. В периоральной области преобладали стафилококки, на голени - дрожжеподобные грибы Саndida. Другие роды микроорганизмов обнаруживались реже. У пациентов с АД и HBV-инфекцией отмечено большую плотность микробных сообществ в топодемах шеи и локтя (Р<0,01) по сравнении с больными только АД. Плотность заселения кожи бактериями из рода Staphylococcus почти на степень превышала этот показатель для других обитателей кожи.

...