Ефективність лікування різних видів амбліопії у відповідності з добовими біологічними ритмами зорового аналізатора

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України

УДК 617.751:577.31]-053.4/.5-07-085-035

Ефективність лікування різних видів амбліопії у відповідності з добовими біологічними ритмами зорового аналізатора

14.01.18 - Очні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клопоцька Наталія Георгіївна

Одеса 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Ватченко Алла Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кондратенко Юрій Миколайович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Сердюченко Віра Іванівна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, керівник лабораторії розладу бінокулярного зору та функціональних методів дослідження

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Донецьк

Захист відбудеться “24” жовтня 2003 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

Автореферат розісланий “24” вересня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.

амбліопія плеоптичний лікування біоритм

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Являючись одним з найбільш розповсюджених і серйозних очних захворювань дитячого віку, амбліопія привертає увагу офтальмологів впродовж багатьох років [Аветисов Э.С., 1988: Campos E., 1995; Fielder A.R. et al., 1995; Flynn J.T. et al., 1999]. Незважаючи на велику кількість різноманітних методів впливу на зоровий аналізатор при даному захворюванні [Розенберг В.А., Коломиец В.А., Бруцкая Л.А., 1997; Ченцова О.Б. зі співавт., 1997; Сердюченко В.И., Бубакер Х., 1998; Слободяник С.Б. зі співавт., 1998; Нікітіна О.С., 1999; Flynn J.T. et al., 1999; Небера С.А. зі співавт., 2000], проблема лікування амбліопії досі залишається актуальною. Про це свідчить значна поширеність цієї патології: за різними джерелами на неї страждає від 0,6 до 9% дитячого населення [Campos E., 1995; 15. Latvala M.L. et al., 1996; Pokharel G.P. et al., 2000].

Недоліком більшості запропонованих методик являється складність застосування апаратного лікування у маленьких дітей, коли ефективність від їх використання могла б бути максимальною [Campos E., 1995; Бабаджанова Л.Д., 1996; Latvala M.L. et al., 1996; Flynn J.T. et al., 1999;]. Тому важливим завданням на сьогоднішній день є максимальне підвищення ефективності призначеного лікування. Останнє можливе при індивідуальному підході до призначення лікувальних процедур в кожному конкретному випадку [Fielder A.R. et al., 1995; Thouvenin D. et al., 1995; Harrad R., 1996; Broniarczyk-Loba A. et al. 1997].

Впродовж багатьох років в різних галузях медицини широко застосовується лікування захворювань з урахуванням біологічних ритмів. Висока ефективність лікування різних захворювань в час максимального функціонування хворого органа продемонстрована Арушаняном Е.Б. (1992), Ланцовим А.А., Лавреновою Г.В. (1992), Кудріним А.М. (1994), Заславською Р.М. (1994), Маєвським А.А. (1995). Отримані результати автори пояснюють узгодженістю окремих біологічних ритмів один з одним, що сприяє їх взаємному підсиленню, а також більшою чутливістю організма до зовнішнього впливу на висоті індивідуального біоритма. Причиною цього є підвищення активності біохімічних, обмінних процесів, підвищення процесів збудження у відповідних відділах нервової системи, які відбуваються в період максимального функціонування органа чи системи.

Дроздов О.Г. (1992) успішно застосував підхід з урахуванням біоритмів до лікування міопії слабкого ступеня та спазмів акомодації у дітей, Волкова Л.П. (1991) розробила методику стимуляції зорової системи при міопії на основі урахування високочастотних біоритмів періодичності монокулярних зорових сприйнять, Тєтєріна Т.П. (1991) запропонувала враховувати біоритми бінокулярного суперництва для оцінки загальної та зорової працездатності в діагностиці й лікуванні зорового втомлення.

Оскільки амбліопію зараз розглядають як гальмівний процес [Campos E., 1995; Fioretto M. et al., 1996; Demanings R. et al., 1999; Sharma V. et al., 1999], нам уявляється, що призначення плеоптичних тренувань на висоті біоритмів зорових функцій могло б сприяти більш активному впливу на зорову систему та підвищенню ефективності лікування без застосування додаткових способів впливу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності з планами наукових досліджень кафедри офтальмології Дніпропетровської державної медичної академії (тема “Вікові особливості біологічних ритмів стану акомодаційно-конвергентної системи ока у дітей дошкільного та шкільного віку в нормі та при аномаліях рефракції”; номер держреєстрації 0100V000306. Терміни виконання 1999-2003 р.р.). Автором виконаний фрагмент теми по вивченню стану біологічних ритмів основних зорових функцій у дітей 5-10 років в нормі та при різних видах амбліопії та по розробці біоритмологічної тактики лікування даної патології.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування різних видів амбліопії у дітей дошкільного і молодшого шкільного віку на підставі вивчення добових біоритмів основних функцій зорового аналізатора.

Задачі дослідження.

Вивчити добові біоритми зорових функцій у дітей 5-10 років, які не мають патології органа зору.

Вивчити добові ритми основних зорових функцій у дітей 5-10 років з різними видами амбліопії.

Вивчити добові біоритми деяких показників загальнофізичного стану у дітей без офтальмологічної патології і у дітей з амбліопією.

Розробити методику тренувань ноніусної гостроти зору з метою підвищення ефективності лікування амбліопії.

Вдосконалити методику плеоптичного лікуваня амбліопії з урахуванням індивідуальних добових біологічних ритмів зорового аналізатора та вивчити її ефективність.

Об'єкт дослідження: діти 5-10 років з рефракційною, анізометропічною і дисбінокулярною амбліопією та діти тієї ж вікової групи без очної патології.

Предмет дослідження: добові коливання гостроти зору для далі й зблизу, ноніусної гостроти зору для далі й зблизу, обсягу абсолютної акомодації, фузійних резервів, м'язової рівноваги очей, порогів електричної чутливості та лабільності зорового аналізатора за фосфеном, кута косоокості, зорової працездатності, активності симпатичної та парасимпатичної частин вегетативної нервової системи, температури тіла та частоти пульса у здорових дітей і у дітей з різними видами амбліопії, а також їх зімни під впливом загальноприйнятого комплексного лікування амбліопії з урахуванням біологічних ритмів.

Методи дослідження: загальноприйняті офтальмологічні методи дослідження (візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, скіаскопія, визначення характера фіксації, дослідження характера зору, оцінка рухливості очних яблук). Дослідження стану біоритмів зорових функцій, яке включало вимірювання по сім разів впродовж дня гостроти зору для далі й зблизу, ноніусної гостроти зору для далі й зблизу за методикою В.О.Коломійця; фузійних резервів і об'єктивного кута косоокості на синоптофорі; м'язової рівноваги ока для далі й зблизу по шкалі Maddox; порогів електричної чутливості та електричної лабільності зорового аналізатора за фосфеном; проксіметрію в 2-х головних мерідіанах ока за методикою Вязовського І.О., Сердюченко В.І., зорової працездатності шляхом проведення коректурних проб. А також дослідження біоритмів ряду загальносоматичних функцій: вегетативні проби (Даньїні-Ашнера, Ербена, ортостатична), термометрія, вимірювання частоти пульсу.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше вивчені добові біоритми активності зорової системи у дітей з різними видами амбліопії. Доведено, що максимум функціонування зорової системи у таких осіб зміщується на вечірній час.

Вперше виявлено, що на амбліопічних очах зі змішаним астигматизмом, на відміну від інших видів рефракції, спостерігається прогресивне погіршання зорових функцій з ранку до вечора.

Вперше доведено, що у здорових дітей зорова система має широкий діапазон функціональної активності, а у дітей, хворих на амбліопію, спостерігається його суттєве зниження, що свідчить про низькі адаптаційно-пристосувальні можливості зорової системи у цих осіб.

Вперше доведена доцільність проведення плеоптичного лікування амбліопії на висоті біологічних ритмів зорового аналізатора.

Практичне значення одержаних результатів. Вдосконалена методика плеоптичного лікування амбліопії шляхом призначення загальноприйнятого комплексного плеоптичного лікування на висоті функціонування зорової системи (що відповідає максимальному значенню біологічних ритмів). Проведення лікування з урахуванням біоритмів зорових функцій дозволяє підвищити кориговану гостроту зору амбліопічних очей на 81%, в той час як лікування без їх урахування приводить до підвищення гостроти зору лише на 42%. Повторна перевірка через 6 місяців після курса лікування показала, що у віддаленому періоді збереглося підвищення гостроти зору на 66% при лікуванні з урахуванням і на 10% - без урахування біоритмів.

Запропонований та апробований модифікований метод комплексного плеоптичного лікування, що базується на включенні в загальноприйнятий комплекс тренувань ноніусної гостроти зору на висоті біоритмів та який дозволяє досягти підвищення коригованої гостроти зору для далі на 93% безпосередньо після лікування і на 79% у віддаленому періоді (деклараційний патент України на винахід 46640 А61 В5/00, А61 В3/028 Спосіб впливу на гостроту зору при амбліопії / Ватченко А.О., Клопоцька Н.Г.).

Розроблені рекомендації відносно вибору часу лікування, в залежності від типу, ступеня тяжкості амбліопії та рефракції амбліопічного ока.

Результати досліджень впроваджені в клінічну практику Дніпропетровського обласного центра охорони зору дітей (міська лікарня №8); офтальмологічного кабінета дитячої поліклініки спеціалізованої медико-санітарної частинини №6 м. Дніпропетровська; Дніпропетровської спеціалізованої школи-інтерната для слабозорих дітей; дитячого офтальмологічного відділення міської лікарні №20 м. Донецька; офтальмологічного відділення Кіровоградської дитячої обласної лікарні; Кіровоградського дитячого медичного центра “Добруджа”; дитячої міської поліклініки №1 м. Кіровограда.

Особистий внесок здобувача. Ідея нового метода лікування амбліопії з урахуванням біологічних ритмів належить науковому керівнику роботи, д.м.н., професору А.О.Ватченко.

Дисертантом розроблений та апробований метод тренувань ноніусної гостроти зору у дітей з амбліопією.

Автором особисто виконувалось загальноприйняте офтальмологічне обстеження 89 пацієнтів (131 око). Проведено 3 018 досліджень комплексу з 11 зорових і 5 загальносоматичних функцій. Особисто проводився аналіз результатів досліджень і, на його основі, відбувався вибір оптимального часу для проведення лікувальних заходів. Проведено узагальнення одержаних даних, зроблені висновки, розроблені практичні рекомендації.

Зроблений основний внесок в підготовку наукових даних для публікацій, доповідей на конференціях та з'їздах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на Х з'їзді офтальмологів України в м. Одесі (2002 р.); на міжобласній науково-практичній конференції офтальмологів Дніпропетровської, Запорізької, Кіровоградської та Полтавської областей “Актуальні проблеми офтальмології” в м. Дніпропетровську (2002 р.); на ІІІ та ІV Міжнародних медичних конференціях студентів та молодих вчених в м. Дніпропетровську (2001 р., 2002 р.); на засіданні обласного товариства офтальмологів Дніпропетровської області (2001 р., 2002 р.).

Публікації результатів досліджень. За матеріалами дисертації опубліковано 12 друкованих робіт, з яких 4 - статті в фахових журналах та 1 патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 162 сторінках комп'ютерного текста. Вона складається зі вступу, 4 розділів, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списка використаних літературних джерел. Робота проілюстрована 10 таблицями і 24 малюнками, з яких 9 займають окремі сторінки. Список використаних літературних джерел містить 223 найменування і розміщується на 24 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Всього під спостереженням знаходилось 89 дітей у віці 5-10 років. З них 25 дітей (36 очей) з були з рефракційною амбліопією, 31 дитина з анізометропічною та 30 дітей з дисбінокулярною. У 14 дітей анізометропічна амбліопія на одному оці поєднувалася з рефракційною амбліопією на парному оці. 17 дітей (34 ока) без очної патології становили контрольну групу. В основній групі центральна фіксація зустрічалась на 74 очах (76%), нецентральна - на 21 оці, 22%. В т.ч., парафовеолярна - 8 очей, макулярна - 8, парамакулярна - 5. Переміжна фіксація мала місце на 2 очах (2%). За ступенем тяжкості амбліопії (відповідно до класифікації Е.С.Аветисова, 1968): слабкий ступень був на 36 очах (37%), середній - на 34 (35%), високий - на 27 очах (28%). За станом рефракції амбліопічного ока: складний далекозорий астигматизм - 50 очей (52%), складний міопічний астигматизм - 19 (20%), сферична гіперметропія - на 15 (16%), змішаний астигматизм - на 8 (8%), сферична міопія - на 4 очах (4%). В одному випадку (на відхиленому оці) була еметропічна рефракція (1%). В контрольній групі фіксація була центральною; еметропічна рефракція мала місце на 10 очах (29%) і гіперметропія до 2,0 дптр на 24 очах (71%), що відповідає віковій нормі. Для виключення тяжкої загальносоматичної патології всі діти проконсультовані педіатром та невропатологом.

Для дослідження біологічних ритмів всі зорові та загальносоматичні функції вимірювали впродовж 3-х днів підряд з 7 до 20 годин з інтервалом в 2 години. В період обстеження діти продовжували додержуватися звичайного для них розпорядку дня. Для максимального усунення впливу побічних факторів обстеження проводили в закритих дитячих колективах. За результатами вимірювань будували індивідуальні криві, що відображали зміни функцій впродовж дня. Біоритм вважали існуючим при подібності форм кривих, одержаних в різні дні, а також при співпаданні за часом їх максимальних значень. З метою виявлення загальних закономірностей проводили статистичну обробку індивідуальних показників в кожній часовій точці з обчисленням середнього значення (або середніх рангів) і стандартного відхилення. Статистичний аналіз проводився за допомогою програми “Statistica 5.5”.

До комплексного плеопто-ортоптичного лікування амбліопії входили: окулярна корекція, оклюзія, стимуляція центральної ямки сітківки по В.А.Розенбергу , тренування ноніусної гостроти зору, розвиток біфовеального злиття, вправи в коррекції і локалізації, тренування фузійних резервів, тренування акомодації при гіперметропічній рефракції за В.В.Коваленко, тренування окорухових м'язів, вправи по підсиленню розбіжності між акомодацією і конвергенцією, кольороімпульсна терапія на апараті “АСО-2”, фосфенелектростимуляція. Тренування ноніусної гостроти зору проводились за запропонованою нами методикою (деклараційний патент України на винахід 46640 А61 В5/00, А61 В3/028) і полягали в фотостимуляції центральної ямки сітківки амбліопічного ока через світлофільтри у вигляді двох суміжних прямокутників, у одного з яких бік поступово зміщується в напрямку від центра до периферії, утворюючи “сходинку”. Розміри кожного з прямокутників 5х10 мм, що дозволяє проводити стимуляцію лише центральної ямки при проведенні засвітлення з відстані 40 см. Крок зміщення боку прямокутника 9 кут. хвил. Всього використовували 5 фільтрів зі зміщенням від 9 до 45 кут. хвил.

Курс загальноприйнятого комплексного лікування повторювався двічі з інтервалом в 6 місяців. Один раз лікування проводилось без урахування біологічних ритмів дитини, другий - на висоті біоритма. Час максимуму ритма визначався на основі дослідження біоритмів в день напередодні початку курса. Комплекс лікувальних заходів добирався індивідуально, але був одинаковим як при лікуванні без урахування біоритмів, так і з їх урахуванням. Віддалені результати оцінювали через півроку, таким чином, віддалені результати лікування без урахування біоритмів являлись початковими показниками при лікуванні на висоті біоритмів. Всі функції до і після лікування досліджували впродовж дня з інтервалом в 2 години. Для порівняння результатів застосували показники, отримані в один і той же час доби.

Результати досліджень та їх обговорення. В результаті проведених досліджень біологічних ритмів встановлено, що у дітей з амбліопією мають місце достовірні коливання таких зорових функцій: сепарабільна гострота зору для далі, ноніусна гострота для далі та зблизу, обсяг абсолютної акомодації, позитивні фузійні резерви, електрична чутливість за фосфеном та зорова працездатність. Біоритми сепарабільної гостроти зору зблизу, м'язової рівноваги для далі та зблизу, кута косоокості та електричної лабільності за фосфеном, як і у здорових дітей, були недостовірними або відсутні. На відміну від осіб контрольної групи, у дітей з амбліопією недостовірними виявилися також добові коливання негативних фузійних резервів. Це можна пояснити тим, що у амбліопів відмічалося велике відхилення значень функції від середьного (Std), що, наряду з низькими середніми показниками (М), спричинило недостовірність добових коливань.

При порівнянні біоритмів зорових функцій у дітей, які належали до різних вікових груп (5-7 і 8-10 років), суттєвих відмінностей зовнішнього вигляду кривих виявлено не було: в обох вікових групах вони мали подібний вигляд. Така подібність коливань у дітей різного віку дозволила нам в подальшому не застосовувати розподіл біоритмологічних кривих на вікові групи, а проводити оцінку динаміки зорових і загальносоматичних функцій без урахування вікового фактора.

Вперше доповнені дані про про стан добових біологічних ритмів в нормі таких функцій: ноніусна гострота зору для далі та зблизу, негативні фузійні резерви, зорова працездатність. Встановлено, що вони, як і біоритми інших зорових функцій, характеризуються підйомом як в ранкові, так і в вечірні години. Така форма кривих відповідає наведеним в літературі даним про добові біоритми активності кори головного мозку. Причому, для функцій, пов'язаних з зоровим навантаженням на близькій відстані (ноніусна гострота зору зблизу, зорова працездатність) більш вираженим було ранкове підвищення (о 9-10 г.), а для інших - вечірнє (о 17-18 г). Вказану особливість ми пояснюємо тим, що дослідження біоритмів проводилось без відриву дітей від навчального процесу - підвищене зорове навантаження впродовж дня приводило до виснаження вказаних функцій до вечора.

У дітей з амбліопією відмічалося зміщення максимуму функціонування зорового аналізатора на вечірні години, що проявлялося наявністю лише одного достовірного підвищення зорових функцій (рис. 1).

Рис. 1 Коливання коригованої гостроти зору вдаль (MStd) в основній групі при різних типах амбліопії 1 - 7-8 г., 2 - 9-10 г., 3 - 11-12 г., 4 - 13-14 г., 5 - 15-16 г., 6 - 17-18 г., 7 - 19-20 г. Примітка: * - р<0,01 для дисбінокулярної амбліопії, ** - р<0,01 для рефракцій- ної та анізометропічної амбліопії

Це можна пояснити більш тривалим періодом, потрібним таким дітям для пристосування до зорового навантаження: щоб пристосуватися до нього амбліопічному оку потрібно більше часу, ніж здоровому. Максимум активності зорового аналізатора у осіб з рефракційною та анізометропічною амбліопією спостерігався о 17-18 г., а з дисбінокулярною - о 15-16 г. Таке ж зміщення максимуму на 15-16 г. відмічалося при амбліопії високого ступеня будь-якого типу.

При дослідженні біоритмів зорових функцій на очах з різними видами аметропії (табл.1), виявлено, що криві, отримані на очах з міопією і гіперметропією демонстрували достовірні коливання та подібну форму. На очах зі змішаним астигматизмом спостерігалось зменшення їх амплітуди і зміщення максимума на першу половину дня (9-14 г.), що, вірогідно, пов'язано з більшою стомлюваністю зорового аналізатора при даному виді рефракції з причини найбільш несприятливих умов для зору.

Таблиця 1

Біоритми гостроти зору для далі (MStd) в основній групі при різних видах рефракції

Тип аметропії	Час вимірювання
	7-8 годин	9-10 годин	11-12 годин	13-14 годин	15-16 годин	17-18 годин	19-20 годин
Гіперметропія і гіперметропічний астигматизм, n=147	0,41 0,21	0,44 0,22	0,46 0,23	0,47 0,23	0,49 0,24	0,49 0,25***	0,47 0,23
Міопія і міопічний астигматизм, n=54	0,36 0,15	0,40 0,16	0,39 0,18	0,40 0,17	0,43 0,18	0,45 0,16***	0,40 0,15
Змішаний астигматизм, n=24	0,38 0,18	0,40 0,16	0,38 0,13	0,39 0,16	0,38 0,17	0,37 0,15	0,35 0,17

Примітка: *** - p<0,001

Крім зміщення максимумів, у дітей з амбліопією відмічалось також зниження амплітуди біоритмологічних коливань зорових функцій порівняно з нормою, що свідчить про зниження лабільності зорової системи: якщо у здорових осіб періоди відносного “відпочинку” зорового аналізатора змінюються періодами високої активності, то зорова система амбліопів втрачає цю властивість пристосовуватися до зорового навантаження. Особливо це явище було характерним для осіб з дисбінокулярною амбліопією, а також з анізометропічною амбліопією середнього та високого ступеня тяжкості (р<0,001).

Біоритми різних зорових функцій у дітей без патології органа зору характеризувалися гарною узгодженістю між собою, що проявлялося співпаданням за часом їх максимумів. Така узгодженість сприяє взаємному підсиленню функцій одна одною та підвищує ефективність роботи зорового аналізатора. На амбліопічних очах спостерігалися випадки неузгодженості між біоритмологічними коливаннями окремих зорових функцій: розбіжність між їх максимальними значеннями в окремих випадках досягала 5-6 годин.

Дослідження загального стану організма впродовж доби показало, що серед здорових дітей найчастішими, - за результатами вегетативних проб, - були випадки ейтонії (в 72%). Випадки симпатико- та парасимпатикотонії зустрічалися майже з одинаковою частотою (відповідно в 15% та 13%), але кількість симпатикотоніків зростала в денний час (до 29%), а парасимпатикотоніків - в пізні вечірні години (до 20%). У осіб з амбліопією кількість випадків ейтонії була зменшеною до 59-60% при рефракційній та анізометропічній амбліопії та до 56% при амбліопії з косоокістю. Значного переважання симпатико- чи парасимпатикотонії в основній групі також не відмічалося, але кількість симпатикотоніків зростала в вечірній час (до 30%), на який також припадав і максимум активності зорового аналізатора, а випадків парасимпатикотонії - в ранкові години (до 35%). Це свідчить про перебудову взаємовідношень між зоровою системою та загальним станом організма у дітей з різними видами амбліопії.

Таким чином, функціонування зорової системи при різних видах амбліопії має свої особливості, що може застосовуватись для вибору часу проведення лікувальних заходів.

Для вивчення можливостей клінічного застосування відомостей про стан біологічних ритмів, дітям з амбліопією проводили комплексне плеоптичне лікування без урахування та з урахуванням (в час максимального значення) біологічних ритмів. Якщо максимуми різних зорових функцій мали розбіжність за часом, то вибір базувався на часі максимального значення гостроти зору, оскільки плеоптичне лікування амбліопії спрямоване, перш за все, на підвищення гостроти зору. Розподіл дітей за часом проведення лікувальних заходів при лікуванні з урахуванням біоритмів демонструє рис. 2.

Рис. 2 Розподіл дітей за часом проведення лікувальних заходів при лікуванні з урахуванням біологічних ритмів

Таким чином, у більшості дітей лікування проводилось в вечірні години. У половини дітей максимальні значення біоритмів припадали на часовий інтервал 15-18 годин. Найменша кількість дітей (19%) мала підвищення зорових функцій вранці (о 7-10 годині).

Ефективність лікування визначалась за станом коригованої гостроти зору для далі й зблизу, ноніусної гостроти для далі й зблизу, обсягу абсолютної акомодації та кута девіації з корекцією у осіб з косоокістю. Для порівняння використовували показники, одрежані в один і той же час доби.

На рис. 3 наводиться графічне зображення середнього значення (Mean), помилки середнього (SE) і стандартного відхилення (SD) для гостроти зору вдаль з корекцією на різних етапах лікування при трьох видах амбліопії.

Через півроку після першого етапу лікування (без урахування біоритмів) при всіх трьох типах амбліопії відбулося зниження коригованої гостроти зору вдаль. Незважаючи на збереженість позитивного ефекта (показники функції у віддаленому періоді залишались вищими, аніж до лікування), відмінності середніх значень між початковими і віддаленими показниками стали недостовірними (р>0,05 для всіх трьох типів амбліопії). Таким чином, стан гостроти зору вдаль напередодні лікування без урахування біоритмів і напередодні лікування на висоті біоритма був одинаковим, що дозволяє проводити порівняння цієї функції за абсолютними показниками.

Рис. 3 Безпосередні і віддалені показники гостроти зору вдаль з корекцією при різних підходах до лікування різних типів амбліопії 1 - показник до лікування, 2 - безпосередній результат після лікування без урахування біоритмів, 3 - віддалений результат після лікування без урахування біоритмів, 4 - безпосередній результат після лікування з урахуванням біоритмів, 5 - віддалений результат після лікування з урахуванням біоритмів SD - стандартне відхилення, SE - помилка середнього, Mean - середнє значення

Підвищення гостроти зору безпосередньо після лікування виявилось достовірним як при лікуванні без урахування біоритмів, так і з їх урахуванням (р<0,05 в усіх випадках). Але після лікування з урахуванням індивідуальних коливань в групах з рефракційною і анізометропічною амбліопією гострота зору виявилась достовірно вищою, аніж при звичайному методі, (р=0,04 та р=0,026, відповідно). У дітей з дисбінокулярною формою захворювання відмінності між безпосередніми результатами двох способів лікування були недостовірними (р=0,097) з причини великої розбіжності між показниками (Std). Віддалені показники функції після лікування на висоті біологічного ритма виявились достовірно вищими при всіх трьох видах амбліопії (для рефракційної амбліопії статистична значимість відмінності середніх значень р=0,03, для анізометропічної р=0,001, для дисбінокулярної р=0,005).

Безпосередні показники сепарабільної гостроти зору зблизу, на відміну від гостроти вдаль, при двох способах лікування майже не відрізнялись (р>0,05 для всіх трьох типів амбліопії). Віддалені результати після лікування з урахуванням біоритмів, в порівнянні зі звичайним способом, виявились достовірно вищими лише у дітей з анізометропією (р=0,04).

Аналіз ноніусної гостроти зору для далі на різних етапах лікування показав, що обидва підходи до лікування дали позитивні результати. Проте, при призначенні лікувальних заходів без урахування біоритмів, достовірне покращання відразу після лікування спостерігалось лише в групі з рефракційною амбліопією (р=0,02). В той же час, після проведения лікування з урахуванням індивідуальних коливань достовірне підвищення ноніусної гостроти вдаль, мало місце при рефракційній (р=0,0001) і дисбінокулярній (р=0,016) формі амбліопії. Збереженість позитивного ефекта у віддаленому періоді при звичайному підході виявилась недостовірною при всіх трьох видах захворювання (р>0,05), а після лікування на висоті біоритма віддалені результати були достовірно кращими, аніж до впливу, в групах з рефракційною (р=0,0008) і дисбінокулярною (р=0,02) амбліопією. Підвищення ноніусної гостроти зблизу та обсягу абсолютної акомодації після лікування з урахуванням біоритмів також виявилось достовірно кращим (р<0,05). Особливо вираженою була відмінність віддалених результатів.

Порівняння результатів двох варіантів лікування показує, що:

гострота зору вдаль з корекцією підвищилась безпосередньо після лікування без урахування біоритмів - на 42%, а після лікування з їх урахуванням - на 81%. Віддалені показники склали, відповідно, 10% і 66%;

гострота зору зблизу з корекцією покращилась безпосередньо після лікування без урахування біоритмів на 28%, з їх урахуванням - на 64 %. Віддалені результати для цього показника, відповідно, 14% і 50%;

кількість очей з високим ступенем амбліопії безпосередньо після лікувального впливу зменшилась на 59% при лікуванні без урахування біоритмів і на 89% при лікуванні на висоті біоритмів (у віддаленому періоді - на 30% в першому випадку і на 54% в другому);

зменшення ступеня тяжкості амбліопії відбулося безпосередньо після лікування без урахування біоритмів - на 26 очах, з урахуванням біоритмів - на 41 оці. У віддалені терміни показник становив, відповідно, 9 очей та 28 очей;

відновлення центральної фіксації відбулося безпосередньо після впливу без урахування біоритмів - на 10 очах, з урахуванням біоритмів - на 12 очах. У віддаленому періоді воно збереглося на 3 очах після звичайного лікування та на 8 очах після лікування на висоті біоритма;

покращання характера зору (перехід монокулярного зору в одночасний та одночасного в бінокулярний) спостерігалося безпосередньо після лікування без урахування біоритмів - у 38 дітей, з урахуванням біоритмів - у 33 дітей. У віддалені терміни цей показник становив, відповідно, 37 дітей та 31 дитину.

Як видно, результати лікування з урахуванням біологічних ритмів виявилися кращими майже за всіма показниками. Гірші показники переходу монокулярного зору в одночасний та одночасного в бінокулярний можна пояснити тим, що у дітей з більш легкими формами захворювання позитивний ефект був досягнутий вже на першому етапі лікування (без урахування біоритмів), а ефективність другого етапа (з їх урахуванням) визначалась за результатами лікування дітей з більш стійкими до лікувального впливу формами амбліопії.

Порівняння індивідуальних графіків, отриманих у одних і тих же дітей до та після лікування показало, що призначення лікувальних заходів з урахуванням біоритмів приводило до відновлення порушених біоритмів зорових функцій, узгодження їх між собою, збільшення амплітуди коливань.

Отже, проведення комплексного плеопто-ортоптичного лікування амбліопії у дітей на висоті біологічних ритмів достовірно підвищує як безпосередній, так і віддалений ефект впливу в порівнянні з традиційним підходом без урахування біоритмів. Найкращі результати після лікування з урахуванням біологічних ритмів відмічаються з боку тих функцій, для яких характерні достовірні добові коливання.

В зв'язку з тим, що поширені на сьогодні методики стимуляції зорового аналізатора при амбліопії спрямовані лише на тренування сепарабільної гостроти зору (здатність розгледіти структуру об'єкта в деталях - 2-й етап зорового процеса за Шамшиновою А.М., Волковим В.В., 1998), для підвищення ефективності лікування амбліопії у дітей нами запропонований модифікований метод лікування, який базується на включенні в комплекс загальноприйнятого плеоптичного лікування амбліопії тренувань ноніусної гостроти зору. Це дозволяє впливати на 3-й етап зорового процесу - сприйняття інформації про локалізацію та взаємне розташування об'єктів і, таким чином, більш повно стимулювати зоровий аналізатор. Тренування нонусної гостроти зору одержували 28 дітей (33 ока). Контрольну групу склали 27 дітей (33 ока). За етіопатогенетичним складом групи були одинаковими і включали по 10 очей з рефракційною, 9 з анізометропічною і 14 з дисбінокулярною амбліопією. До лікування відмінність між основною і контрольною групами була недостовірною. Включення тренувань ноніусної гостроти зору в комплекс загальноприйнятого плеоптичного лікування амбліопії на висоті біоритма дозволило досягти підвищення коригованої гостроти зору для далі на 93% безпосередньо після лікування та на 79% у віддаленому періоді. Кількість очей з амбліопією високого ступеня зменшилась на 94% відразу після лікування, а у віддалені терміни досягнутий ефект зберігся на 67% очей, в той час як в контрольній групі ці показники склали, відповідно, 88% і 52%. Таким чином, тренування ноніусної гостроти зору у дітей являється простим методом, включення якого в комплекс плеоптичного лікування амбліопії дозволяє досягти підвищення його ефективності як безпосередньо після курса плеоптики, так і у віддалені терміни.

ВИСНОВКИ

Амбліопія являється поширеною очною патологією: існуючі методи лікування не завжди дають бажаний ефект, так як призначаються без урахування особливостей перебігу захворювання в кожному окремому випадку. Оскільки максимум біологічних ритмів свідчить про максимальну чутливість органа до зовнішнього впливу, то знання особливостей біоритмів дозволяє правильно підібрати час лікування для кожного хворого.

У дітей без очної патології доповнені дані про стан добових біологічних ритмів в нормі таких функцій: ноніусна гострота зору для далі, ноніусна гострота зору зблизу, негативні фузійні резерви. Встановлено, що вони, як і біоритми інших зорових функцій, характеризуються підйомом в ранкові години, та, більш вираженим, підйомом ввечері.

Виявлено, що у осіб з амбліопією ранковий підйом активності зорових функцій зникає. У дітей з рефракційною і анізометропічною амбліопією слабкого чи середнього ступеня максимум функціонування зорової системи зміщується на 17-18 годину, а у осіб з високим ступенем цих типів захворювання і з дисбінокулярною амбліопією будь-якого ступеня тяжкості - на 15-16 годину.

Встановлено, що загальний стан організму у дітей з амбліопією характеризувався зменшенням кількості випадків ейтонії порівняно зі здоровими дітьми (з 72 до 58%). В першій половині дня у них спостерігалось зростання випадків парасимпатікотонії (до 35 %), а в другій - симпатикотонії (до 30 %), в той час як в контрольній групі найвища частота симпатикотонії була вдень (у 29 %), а парасимпатикотонії - ввечері (у 20 %).

Проведення загальноприйнятого комплексного плеоптичного лікування дітей з амбліопією на висоті біологічних ритмів зорових функцій дозволило зменшити кількість очей з високим ступенем амбліопії на 89%, що в 1,5 рази ефективніше, ніж при лікуванні без їх урахування.

Запропоновано модифікований метод комплексного плеоптичного лікування амбліопії, який базується на включенні тренувань ноніусної гостроти зору до загальноприйнятого комплекса лікування на висоті біоритмів і дозволяє зменшити кількість очей з амбліопією високого ступеня на 94%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

В зв'язку з наявністю у дітей достовірних коливань зорових функцій, при їх оцінці для порівняння слід використосувати показники, отримані в один і той же час доби (1 година).

З метою підвищення ефективності лікування амбліопії, лікувальні заходи доцільно призначати на висоті функціонування зорової системи, що найчастіше відповідає 17-18 годинам у дітей з рефракційною і анізометропічною амбліопією слабкого чи середнього ступеня тяжкості і 14-16 годинам у осіб з високим ступенем цих типів захворювання, а також з дисбінокулярною амбліопією будь-якого ступеня тяжкості.

При наявності на амбліопічному оці змішаного астигматизма плеоптичне лікування слід проводити в першій половині дня (9-11 г.), незалежно від вида і ступеня тяжкості амбліопії.

Включення до загальноприйнятого комплексного лікування амбліопії тренувань ноніусної гостроти зору на висоті біоритмів дозволяє підвищити ефективність лікування дітей дошкільного і молодшого шкільного віку з різними видами амбліопії.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Ватченко А.А., Клопоцкая Н.Г. Циркадианные ритмы остроты зрения при амблиопии // Офтальмол. журн. - 2000. - №2. - с.19-22.

Клопоцька Н.Г. Добові біоритми основних зорових функцій та вегетативної нервової системи у здорових дітей дошкільного та молодшого шкільного віку // Медичні перспективи. - 2001. - Т. VI, №3. - С.93-98.

Клопоцька Н.Г. Вплив хронотерапії на стан біоритмів зорового аналізатора у дітей з амбліопією // Буковинський медичний вісник. - 2002. - Т.6, №3-4. - С. 39-41.

Клопоцкая Н.Г. Результаты хронобиологического подхода к лечению рефракционной и анизометропической амблиопии у детей // Офтальмол. журнал. - 2002. - №5. - С.45-48.

Деклараційний патент 46640 А Україна, МПК 7 А61В 5/00, А61В 3/028. Спосіб впливу на гостроту зору при амбліопії / Ватченко А.О., Клопоцька Н.Г. - №2001117451; Заявл. 01.11.2001; опубл. 15.05.2002; Промислова власність. Офіційний бюлетень №5 (перша частина). - С.4.13.

Ватченко А.А., Клопоцкая Н.Г. Биоритмы основных зрительных функций и вегетативной нервной системы у детей младшего школьного возраста // Тези доп. XII міжнар. Одеса-Генуя офтальмологічного симпозіуму “Хірургічне та медикаментозне відновлення зору”. - Чернівці. - Одеса, 2001. - С.140-141.

Ватченко А.А., Клопоцкая Н.Г., Клопоцкая Е.П. Особенности суточных биоритмов основных зрительных функций у младших школьников с рефракционной амблиопией // Актуальные проблемы медицины / Под ред. Н.Г.Дубовской. - Т.ІІ. - Днепропетровск, 2001. - С.108-109.

Клопоцька Н.Г. Порівняльна характеристика біоритмів основних зорових функцій та стану вегетативної нервової системи при амбліопії у школярів // Тези міжнар. науков. конф. студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини”. - Дніпропетровськ, 2001. - С.208-209.

Ватченко А.А., Клопоцкая Н.Г. Результаты лечения дисбинокулярной амблиопии у детей с учётом индивидуальных биологических ритмов // Тези доп. Х з'їзд офтальмологів України. - Одеса, 2002. - С. 280.

Ватченко А.А., Клопоцкая Н.Г. Метод тренировок нониусной остроты зрения при амблиопии // Актуальні проблеми офтальмології: Матер. міжобласної науково-практичної конф. офтальмологів Дніпропетровської, Запорізької, Кіровоградської, Полтавської областей. - Дніпропетровськ, 2002. - С. 9-10.

Ватченко А.А., Клопоцкая Н.Г., Клопоцкая Е.П. Отдалённые результаты биоритмологического подхода к лечению амблиопии у детей // Актуальні проблеми офтальмології: Матер. міжобласної науково-практичної конф. офтальмологів Дніпропетровської, Запорізької, Кіровоградської, Полтавської областей. - Дніпропетровськ, 2002. - С. 10-11.

Клопоцкая Н.Г. Отдалённые результаты хронотерапии дисбинокулярной амблиопии у детей // Тези ІІІ міжнар. медич. конф. студентів та молодих учених “Медицина - здоров'я - ХХІ сторіччя”. - Дніпропетровськ, 2002. - С. 223.

АНОТАЦІЇ

Клопоцька Н.Г. Ефективність лікування різних видів амбліопії у відповідності з добовими біологічними ритмами зорового аналізатора. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім В.П.Філатова АМН України, Одеса, 2003.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності лікування амбліопії у дітей шляхом призначення комплексного плеоптичного лікування з урахуванням добових біоритмів зорового аналізатора. Клінічне дослідження біоритмів встановило, що максимум активності зорової системи у амбліопів спостерігається переважно в вечірній час. Описані взаємовідносини між біоритмами зорових функцій та деяких загальносоматичних показників при амбліопії. Надані рекомендації по вибору часу лікування при різних видах амбліопії. Показано, що проведення комплексного лікування амбліопії з урахуванням біоритмів зорового аналізатора дозволяє достовірно підвищити його ефективність без застосування додаткових методів. Запропонований модифікований метод лікування, що базується на включенні до стандартного комплекса лікування тренувань ноніусної гостроти на висоті біоритма.

Ключові слова: амбліопія, плеоптичне лікування, добові біоритми, ноніусна гострота.

Клопоцкая Н.Г. Эффективность лечения различных видов амблиопии в соответствии с суточными биологическими ритмами зрительного анализатора. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.08 - глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им В.П.Филатова АМН Украины, Одесса, 2003.

Диссертация посвящена вопросу повышения эффективности лечения амблиопии у детей путём обоснованного применения комплексного плеоптического лечения на высоте суточных биоритмов зрительного анализатора. Представлены результаты клинического обследования 17 детей (34 глаза) 5-10 лет без патологии органа зрения и 72 детей того же возраста с различными видами амблиопии, в т.ч. с рефракционной амблиопией - 36 глаз, анизометропической - 31, дисбинокулярной - 30. Колебания основных зрительных и некоторых общесоматических функций исследовали в течение 3 дней подряд с 7 до 21 ч. с интервалом каждые 2 часа. Исследования проводились в организованных детских коллективах. В период обследования дети соблюдали привычный для них режим дня. Ритм считали существующим при подобии форм кривых, полученных в разные дни и при совпадении во времени их максимальных значений.

Дополнены данные о состоянии биологических ритмов нониусной остроты зрения для дали и близи, отрицательных фузионных резервов у детей без глазной патологии. Установлено, что они, аналогично биоритмам других зрительных функций у здоровых детей, характеризуются подъёмом как в утренние часы так и вечером.

Впервые показано, что у детей с амблиопией утренний подъём исчезает и максимум активности зрительной системы наблюдается в вечернее время (в 15-16 ч. при дисбинокулярной и 17-18 ч. при рефракционной и анизометропической амблиопии). Исключение составляют амблиопичные глаза со смешанным астигматизмом, для которых, в отличие от других видов рефракции, характерно прогрессирующее снижение зрительных функций в течение дня. У детей с высокой степенью рефракционной и анизометропической амблиопии максимум активности зрительной системы наблюдается в 15-16 ч. Впервые доказано, что у здоровых детей зрительная система имеет широкий диапазон функциональной активности, а у детей с амблиопией отмечается его существенное снижение, что свидетельствует о низких адаптационно-приспособительных возможностях зрительной системы у таких лиц. Выявлено рассогласование суточных биоритмов отдельных зрительных функций, наиболее выраженное на глазах с дисбинокулярной амблиопией и анизометропической амблиопией средней и высокой степени тяжести.

Установлено, что у детей с амблиопией, имеются нарушения биоритмов вегетативного обеспечения (по данным вегетативных проб). Общее состояние организма у них характеризовалось уменьшением случаев эйтонии в сравнении со здоровыми (с 72% до 58%). В первой половине дня у амблиопов наблюдалось увеличение случаев парасимпатикотонии (до 35%), а во второй - симпатикотонии (до 30%), в то время как в контрольной группе максимальная частота симпатикотонии была днём (у 29%), а парасимпатикотонии - вечером (у 20%).

Впервые доказана целесообразность проведения плеоптического лечения амблиопии на высоте биоритмов зрительного анализатора. Усовершенствована методика плеоптического лечения амблиопии путём назначения общепринятого комплексного лечения на высоте функционирования зрительной системы. Стандартный комплекс плеоптического лечения проводили без учёта биоритмов и во время максимального значения ритма. При проведении лечения с учётом биоритмов 59% детей получали лечение в вечерние часы (в 15-20 ч), 22% - в дневные (11-14) и 19 % - в утренние (7-10). Комплекс лечебных мероприятий подбирался индивидуально, но был одинаковым как при лечении без учёта биоритмов, так и с их учётом. Для сравнения использовали показатели, полученные в одно и то же время суток. Отдалённые результаты исследовали спустя 6 месяцев после курса лечения.

Проведение лечения с учётом биоритмов зрительных функций позволило повысить корригированную остроту зрения амблиопичных глаз на 81%, в то время как лечение без их учёта приводит к повышению остроты зрения только на 42%. В отдалённом периоде сохранилось повышение остроты зрения на 66% в первом и на 10% - во втором случае. Количество глаз с высокой степенью амблиопии при лечении с учётом биоритмов уменьшилось на 89%, что в 1,5 раза эффективнее, чем при обычном лечении. Центральная фиксация при лечении с учётом биоритмов восстановилась на 12 глазах, а без учёта - на 10. В отдалённом периоде она сохранилась, соответственно, на 8 и 3 глазах.

Предложен модифицированный метод комплексного плеоптического лечения амблиопии, основанный на включении в общепринятый комплекс на высоте биоритмов тренировок нониусной остроты зрения. Метод позволяет достигнуть повышения корригированной остроты зрения для дали на 93% непосредственно после лечения и на 79% в отдалённом периоде, а также уменьшить количество глаз с амблиопией высокой степени на 94%.

Разработаны практические рекомендации относительно выбора времени проведения лечебных мероприятий, в зависимости от вида, степени тяжести амблиопии и рефракции амблиопичного глаза.

Ключевые слова: амблиопия, плеоптическое лечение, суточные биоритмы, нониусная острота.

Klopotskaya N.G. Treatment effectiveness of different kinds of amblyopia in accordance with daily biological rhythms of visual analyser. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by specialty 14.01.18 - Eye diseases. - The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, AMS of Ukraine, Odessa, 2003.

The dissertation is devoted to the problem of increasing of amblyopia treatment effectiveness in children by means of complex pleoptic treatment taking into account the diurnal biorhythms of visual analyser. Clinical studying of the biorhythms determines that the maximum of visual system's activity in amblyopic is observed mainly in the evening. Interrelations between biorhythms of visual functions and some characteristics of common condition in amblyopic are described. Recommendations about choice of treatment time in different kinds of amblyopia are recommended. The complex of amblyopia treatment taking into account the biorhythms is shown to allow reliable increase of treatment effectiveness without addition methods. The modified method of amblyopia treatment has been proposed. It is based on training of nonius acuity to be included into standard complex treatment at the time of the highest meaning of biorhythm.

Key words: amblyopia, pleoptic treatment, diurnal biorhythms, nonius acuity.

Размещено на Allbest.ru

...