Діагностика та хірургічне лікування хронічного біліарного панкреатиту з застосуванням мініінвазивних технологій

У зв'язку з цим важливою особливістю лікування хворих на ХБП, що виник на тлі ХЛ, вважаємо підвищену необхідність виконання внутрішнього дренування жовчних проток з огляду на часте стенозування дистального відділу ЗЖП. В цьому, на наш погляд, принципова різниця від оперативної тактики при неускладненому ХЛ. З відкритих втручань на жовчовивідних шляхах внутрішнє дренування застосували у 58,2% хворих, а з числа всіх операцій з приводу ХБП, ХЛ - у 27,3%. Його виконання показане при діаметрі ЗЖП 15 мм і більше.

Показанням до здійснення постійного внутрішнього дренування жовчовивідних шляхів при ХБП вважаємо розширення ЗЖП більше 20 мм. Аналіз якості життя хворих, яким виконана така операція, свідчить, що це найбільш тяжко хворі. Після операції померли 4 хворих після формування ХДА, що становили 33% всіх померлих.

Через 1 рік після операції достовірно кращий ІПЯЖ відзначений після накладення ХЄА, ніж ХДА. Динаміка змін ПЗ за даними УЗД через 6 та 12 міс також краща після формування ХЄА. Крім того, імовірність невиникнення ускладнень вище після накладення ХЄА (через 89 міс), ніж ХДА (через 24 міс) (рис. 1). Порівняння з використанням логрангового критерію свідчить про статистичну значущість цієї імовірності (Log Rang test = 2,53; P = 0,011).

На нашу думку, це пояснюється створенням оптимальніших умов для регресу холангіту завдяки попередженню закидання в жовчні протоки вмісту кишечника, відсутності "сліпого мішка" дистального відділу ЗЖП. При цьому також виключається можливість виникнення біліопанкреатичного рефлюксу. Таким чином, при необхідності накладення біліодигестивного анастомозу вважаємо оптимальним формування ХЄА. У хворих з високим операційним ризиком допустиме формування ХДА.

Виходячи з особливостей визначеної нами морфологічної основи ХБП, вивчені можливості використання тимчасового внутрішнього дренування ЗЖП як альтернативи постійному. Для його реалізації нами розроблений спосіб внутрішнього дренування ЗЖП, на який отриманий патент 47669 А України. Використання стентування, у порівнянні з ЗД ЗЖП, за даними ІПЯЖ, більш сприятливо впливає на перебіг ХБП, що достовірно як за лапароскопічного варіанта операції (F = 12,293, Р < 0,001), так і відкритого (F = 4,156, Р = 0,017). Це також підтверджує порівняння динаміки змін в ПЗ за даними УЗД.

Отримані дані свідчать про позитивний вплив відносно тривалого (2 - 3 міс) тимчасового внутрішнього дренування ЗЖП на перебіг ХБП завдяки усуненню внутрішньопротокової жовчної гіпертензії при стенозі інтрапанкреатичної частини ЗЖП.

Отже, при розширенні ЗЖП від 15 до 20 мм і наявності тубулярного стенозу її інтрапанкреатичної частини на протязі понад 10 мм при ХБП, ХКХ, ХЛ показане здійснення лапароскопічної ХЛТ з тимчасовим її стентуванням. При подовженому тубулярному стенозі ЗЖП і резидуальному ХЛ віддаємо перевагу ендоскопічному видаленню каменів та ендоскопічному стентуванню дистального відділу ЗЖП як альтернативі постійному дренуванню жовчних проток і, власне, двохетапному лікуванню.

Рис. 1. Вірогідність невиникнення віддалених ускладнень у хворих на ХБП після виконання ХДА та ХЄА

Застосування ПД дозволяє суттєво розширити технічні можливості мініінвазивних методів лікування ХБП, що виник на тлі ПС. Перебіг післяопераційного періоду у хворих, яким була здійснена антеградна ПД, неускладнений. При ХБП, що виник внаслідок ПС, операцією вибору вважаємо лапароскопічну антеградну ПД (при поєднанні з холелітіазом) чи ЕПД як альтернативу ЕПСТ. Її виконання дозволяє уникнути руйнування сфінктерного апарату ВС ДПК та зайвого травмування протоки ПЗ, післяопераційних ускладнень і, за даними ІПЯЖ, сприятливо впливає на подальший перебіг захворювання. Після виконання ЕПСТ нормалізацію структури ПЗ за даними УЗД відзначають у 28,7% пацієнтів через 6 міс після втручання і лише у 51,5% - через 1 рік; погіршення ультразвукової семіотики спостерігали відповідно у 9,5 та 19%. Здійснення ПД дозволило її нормалізувати відповідно у 50% та 90% пацієнтів без ознак погіршення у решти хворих. Нами встановлено достовірну різницю величини ІПЯЖ після виконання ЕПСТ та ПД при ПС на користь останньої (F = 11,610; Р < 0,001).

При ХБП, що виник на тлі КТЖШ, ми не знайшли можливостей для виконання мініінвазивних операцій. В усіх хворих під час втручання на ЗЖП, незалежно від типу кісти, за наявності ЖМ виконували ХЕ. Здійснювали максимально повну резекцію кісти з наступним формуванням ГЄА на петлі тонкої кишки, вимкненій за Ру. Це унеможливлювало виникнення біліопанкреатичного рефлюксу як однієї з причин появи ХБП, малігнізацію кісти, ризик виникнення якої за цієї клінічної ситуації великий, а також висхідного холангіту. Нами встановлено важливу особливість перебігу ХБП при КТЖШ, а саме велику частоту - (18,8%) - фіброзної форми запалення ПЗ з дилатацією її протоки та вірсунголітіазу, який відзначено у 12,5% хворих. Це зумовило необхідність змін хірургічної тактики, а саме виконання прямого втручання на ПЗ. У цих хворих операція на жовчних протоках повинна бути доповнена ППЄА. Лише у 2 (28,6%) хворих на ХБП, КТЖШ І типу і тільки через 12 міс спостерігали нормалізацію ПЗ за даними УЗД. У решти хворих стан не змінився. Це свідчить про більш тяжкий перебіг ХБП, що виник на тлі КТЖШ.

Можливості застосування мініінвазивних втручань на ПЗ обмежені, проте, вони все ж були застосовані у 5 (17,9%) хворих цієї групи, яким здійснене успішне ЗД кісти та абсцесу ПЗ під контролем УЗД. Використання в комплексі лікування цих ускладнень ХБП мініінвазивних втручань - пункції та дренування під контролем УЗД - справило позитивний вплив на перебіг захворювання. Низька травматичність і відсутність ускладнень свідчать про доцільність їх виконання у хворих цієї групи. Адекватна санація порожнинних утворень ПЗ у 80% хворих як альтернатива оперативній корекції цих ускладнень ХБП зумовлює доцільність широкого впровадження методу їх пункційної санації та дренування під контролем УЗД в хірургічну практику. Дилатація протоки ПЗ понад 8 мм є оптимальною для формування ППЄА. Хірургічну тактику при ХБП, кісті ПЗ необхідно обирати залежно від стану стінки кісти. За наявності сформованої, щільної стінки перевагу слід віддавати накладенню цистоентероанастомозу, він сформований у 6 (21,4%) хворих. Лише у 4 (14,3%) хворих цієї групи виконали резекцію ПЗ.

Для попередження виникнення критичних ускладнень у хворих на ХБП нами розроблений спосіб прогнозування поліорганної недостатності (патент 51273 А України ), що дозволило своєчасно застосовувати адекватні профілактичні заходи для її попередження.

На основі проведених нами експериментальних досліджень в клінічну практику лікування хворих на ХБП впроваджений метод ЕЗ біологічних тканин. Простота виконання зумовила його застосування переважно у лапароскопічній хірургії. З використанням методу ЕЗ оперативні втручання виконані у 35 хворих. Під час ЛХЕ у 17 спостереженнях його використовували для герметизації проксимальної частини міхурової протоки та міхурової артерії як альтернативу кліпуванню, за умови широкої міхурової протоки - для додаткової герметизації дистальної частини поряд з кліпуванням. Неспроможність кукси не спостерігали. Нами розроблений оригінальний електрохірургічний інструмент для пункції ЖМ, який дозволяє видаляти рідку частину його вмісту з наступною герметизацією пункційного отвору за допомогою ЕЗ. Це попереджає розтікання жовчі по черевній порожнині. Нами вперше здійснено герметизацію отворів у ЖМ методом ЕЗ для попередження випадання конкрементів в черевну порожнину. Застосування цих методик дозволило уникнути гнійних ускладнень.

Розроблений нами і застосований в 5 спостереженнях лапароскопічний електрохірургічний інструмент для пункційної біопсії паренхіматозних органів забезпечує шляхом ЕЗ швидку й успішну герметизацію пункційних отворів.

Вважаємо, що ЕЗ біологічних тканин є перспективним методом з'єднання. Особливо великі переваги цього методу в лапароскопічній хірургії. Його основними достоїнствами у порівнянні з методиками з використанням шовного матеріалу є збереження мініінвазивного ефекту, запобігання виникненню гнійних ускладнень, спрощення лапароскопічних маніпуляцій, істотне скорочення тривалості операції. Застосування методу ЕЗ дозволяє відмовитися чи суттєво обмежити використання дорогих витратних матеріалів, уникнути залишення в організмі чужорідних структур.

Опрацювання та втілення в клінічну практику в другий період дослідження діагностичних та лікувальних підходів, нових способів операцій з приводу ХБП дозволило збільшити частку мініінвазивних втручань відносно відкритих з 40 до 54,1%. При цьому частка лапароскопічних операцій збільшилась з 3,4 до 39%, тобто в 11,5 разу.

На основі аналізу результатів проведеного дослідження розроблена лікувальна тактика при ХБП з огляду на етіологічний фактор, основана на пріоритетному використанні мініінвазивних технологій, нових способів виконання операцій, в тому числі ЕЗ, що дозволило знизити післяопераційну летальність у порівнянні з такою в перший період дослідження в 2 рази [95% ДІ 1,82%; 2,53%] - до 1,2%. Поряд з цим поліпшені результати лікування хворих, яким були виконані відкриті операції, післяопераційна летальність у них зменшилася в 1,6 разу [95% ДІ 1,05%; 3,19%].

На підставі порівняльного аналізу летальності в першому і другому періодах ми дійшли висновку, що її зниження залежить насамперед від диференційованого підходу до лікування різних етіологічних форм ХБП та застосування мініінвазивних методик. При виникненні ускладнень важливу роль відіграє своєчасне прогнозування поліорганної недостатності.

Завдяки застосуванню диференційованої хірургічної тактики лікування хворих на ХБП знизилися не лише летальність, а й частота післяопераційних ускладнень у пацієнтів, оперованих у другому періоді до 3,6%, що в 2,9 разу [95% ДІ 1,46%; 5,72%] менше в порівнянні з такою в перший період роботи.

Вивчення динаміки змін ПЗ з використанням УЗД після різних оперативних втручань переконливо свідчило про позитивний вплив запропонованих нами способів лікування на перебіг ХБП.

Аналіз ІПЯЖ хворих на ХБП в строки від 1 до 4 років після лікування показав достовірно кращу якість життя пацієнтів, оперованих у другому періоді дослідження з застосуванням наших розробок. ІПЯЖ у них становив (36,4 ± 3,5) бала, в той час як у хворих, оперованих в перший період - (56,8 ± 6,8) бала (Р < 0,01), що переконливо свідчить про регрес запалення ПЗ та успішну медичну й соціальну реабілітацію пацієнтів цієї групи.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих на хронічний біліарний панкреатит. Він передбачає ідентифікацію етіологічних чинників захворювання шляхом застосування комплексної діагностичної програми з використанням ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії, ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії, поляризаційної мікроскопії жовчі; а також інтраопераційних холангіографії, холедохоскопії, ультразвукового дослідження та патогенетично обґрунтованого хірургічного лікування з огляду на особливості етіологічних форм і характеру ураження біліарної системи та підшлункової залози з пріоритетним використанням мініінвазивних хірургічних технологій, у тому числі електрозварювання біологічних тканин.

1. Хронічний біліарний панкреатит - хронічне запалення підшлункової залози, що виникає при тривалому існуванні запального процесу в біліарній системі. Основними причинами виникнення хвороби є холедохолітіаз (у 68,7% спостережень), калькульозний холецистит (у 17,2%), папілостеноз (в 11,5%), кістозна трансформація жовчовивідних шляхів (у 2,6%).

2. Домінуючою (у 95,5% спостережень) морфологічною формою захворювання є запальна. Характер гістологічних змін паренхіми підшлункової залози, їх динаміка за даними ультразвукового дослідження після виконання оперативного втручання та величина інтегрального показника якості життя хворих свідчать про можливість регресу захворювання після усунення його етіологічних факторів.

3. Мікрохоледохолітіаз, який спостерігають в 4,3 разу частіше при хронічному біліарному панкреатиті, що виник на ґрунті холедохолітіазу, в 3,1 разу - на фоні хронічного калькульозного холециститу, ніж при неускладненій жовчнокам'яній хворобі, є одним з патогенетичних чинників хронічного біліарного панкреатиту.

4. Основними завданнями діагностики захворювання є виявлення всіх етіологічних чинників, ідентифікація змін в біліарній системі і підшлунковій залозі з одночасним визначенням можливості застосування мініінвазивних оперативних втручань. Використання запропонованої діагностичної програми при хронічному біліарному панкреатиті, яка базується на обґрунтованому комплексному застосуванні обов'язкових та додаткових інструментальних методів до- та інтраопераційного дослідження, дозволяє встановити вірний діагноз у 97,3% хворих.

5. В експерименті на 50 кролях та 8 свинях було доведено, що перспективним методом з'єднання біологічних тканин є електрозварювання, яке забезпечує збереження мініінвазивного ефекту лапароскопічних операцій, запобігає виникненню гнійних післяопераційних ускладнень, спрощує техніку виконання лапароскопічних операцій з приводу хронічного біліарного панкреатиту. Клінічний досвід підтвердив результати цих досліджень.

6. Операцією вибору при хронічному біліарному панкреатиті, що виник на тлі калькульозного холециститу, є лапароскопічна холецистектомія. У порівнянні з відкритою холецистектомією її застосування забезпечує достовірне скорочення тривалості госпіталізації хворих (Р < 0,001), зменшення частоти ранніх післяопераційних ускладнень в 2,8 разу, практичне виключення післяопераційної летальності. Після виконання лапароскопічної холецистектомії швидше нормалізується якість життя хворих.

7. Лікування хронічного біліарного панкреатиту, що виник на фоні холедохолітіазу, повинне бути спрямоване на повне видалення конкрементів з жовчовивідних шляхів з пріоритетним використанням мініінвазивних методик. При поєднанні калькульозного холециститу і холедохолітіазу оптимальне виконання одноетапного лапароскопічного втручання - холецистектомії та холедохолітотомії, що дозволяє уникнути зайвої ендоскопічної операції при збереженні переваг мініінвазивності, скорочує тривалість госпіталізації хворих. При залишковому холедохолітіазі операцією вибору є ендоскопічне видалення конкрементів, яке забезпечує найкоротшу тривалість госпіталізації - (6,2 ± 2,7) дня та низьку частоту післяопераційних ускладнень - 3,5%. Проте, при хронічному біліарному панкреатиті воно успішно здійснене лише у 56,5% хворих, що є наслідком характерного для цієї патології подовженого звуження інтрапанкреатичної частини загальної жовчної протоки.

8. Важливим елементом оперативного втручання на жовчовивідних шляхах у хворих на хронічний біліарний панкреатит є вибір оптимального способу його завершення. При діаметрі загальної жовчної протоки від 10 до 15 мм потрібно здійснювати її зовнішнє дренування, від 15 до 20 мм - тимчасове внутрішнє дренування (стентування), понад 20 мм - постійне внутрішнє дренування (формування біліодигестивного анастомозу). Оптимальним біліодигестивним співустям вважаємо холедохоєюноанастомоз на петлі тонкої кишки, вимкненій за Ру, накладення якого дозволяє уникнути біліопанкреатичного рефлюксу, утворення "сліпого мішка", забезпечує нормалізацію якості життя хворих. Формування холедоходуоденоанастомозу допустиме у хворих з високим операційним ризиком.

9. Втручання на великому сосочку дванадцятипалої кишки при хронічному біліарному панкреатиті, що виник на фоні папілостенозу та холедохолітіазу, повинне бути папілозберігаючим. Операцією вибору при цьому є папілодилатація, здійснена під час виконання лапароскопічного чи ендоскопічного втручання. Позитивна динаміка змін у підшлунковій залозі за даними ультразвукового дослідження та динаміка інтегрального показника якості життя хворих, яким була здійснена папілодилатація, а саме його нормалізація в другому півріччі після операції, свідчать про переваги папілозберігаючих методик у порівнянні з папілоруйнуючими.

10. При хронічному біліарному панкреатиті, що виник на тлі кістозної трансформації жовчовивідних шляхів, показане радикальне висічення кістозно-змінених жовчних проток з формуванням гепатикоєюноанастомозу. Це попереджує прогресування запалення підшлункової залози завдяки усуненню загрози виникнення біліопанкреатичного рефлюксу.

11. Показання до прямого втручання на підшлунковій залозі виникають у 4,5% хворих на хронічний біліарний панкреатит (з приводу її кісти та абсцесу - у 61,3%, ізольованого стенозу та дилатації протоки підшлункової залози - у 32,3%).

12. Впровадження розроблених підходів до лікування хворих на хронічний біліарний панкреатит і його ускладнення на підставі застосування запропонованої діагностичної програми та диференційованої хірургічної тактики з широким використанням мініінвазивних технологій, методу електрозварювання біологічних тканин дозволило зменшити частоту післяопераційних ускладнень з 10,3 до 3,6%, знизити післяопераційну летальність з 2,4 до 1,2%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Ничитайло М.Е., Скумс А.В, Огородник П.В., Литвиненко А.Н., Голишевский В.А. Рациональная тактика лечения больных с хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом // Клін. хірургія. - 1993.- № 11. - С. 8-11.

Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Литвиненко А.Н., Скумс А.В. Хірургічне лікування резидуального холедохолітіазу // Клін. хірургія. - 1994.- № 8. - С. 33-35.

Шалимов А.А., Ничитайло М.Е, Дяченко В.В., Копчак В.М., Литвиненко А.Н., Огородник П.В., Дронов А.И. Лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия с использованием минимального доступа в лечении патологии желчного пузыря // Харьк. мед. журн. - 1995. - № 3-4. - С. 34-35.

Ничитайло М.Є., Литвиненко О.М., Дяченко В.В., Огородник П.В., Скумс А.В., Кондратюк О.П., Щербина С.І. Лапароскопічна холецистектомія: випробування часом // Шпитал. хірургія. - 1998. - № 3. - С. 31-36.

Саєнко В.Ф., Ничитайло М.Ю., Литвиненко О.М., Дяченко В.В., Кондратюк О.П., Огородник П.В. Лапароскопічна холецистектомія: підсумки та перспективи // Зб. наук. праць співробітників КМАПО. - К., 1998. - Вип. 7, кн. 2. - С. 192-199.

Ничитайло М.Ю., Мошковський Г.Ю., Каніковський О.Є., Литвиненко О.М., Щербина С.І., Панков О.І. Лікування абсцесів підшлункової залози та черевної порожнини за допомогою малоінвазивних втручань під контролем УЗД // Укр. журн. малоінвазив. та ендоск. хірургії. - 1999. - Т. 3, № 1. - С. 58-60.

Стасенко А.А., Ничитайло М.Е, Скумс А.В., Литвиненко А.Н. Состояние гуморальных факторов местного иммунитета у больных с наружными желчными свищами // Галиц. Лік. Вісн. - 1999. - Т. 6, № 3. - С. 36-37.

Ничитайло М.Ю., Литвиненко О.М., Дяченко В.В., Огородник П.В., Сьомін М.Д., Скумс А.В., Кондратюк О.П., Щербина С.И. Комбіновані оперативні втручання при поєднаному хронічному запаленні біліарної системи та підшлункової залози // Буковин. мед. вісн. - 1999. - Т. 3, № 3-4. - С. 65-67.

Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Дяченко В.В., Литвиненко А.Н., Скумс А.В., Кондратюк А.П. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке // Вісн. морської медицини. - 1999. - № 2. - С. 117-118.

Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н., Дяченко В.В., Огородник П.В., Скумс А.В., Кондратюк А.П., Кучерук В.В. Методы лечения холелитиаза // Междунар. мед. журн. - 1999. - Т. 5, № 1. - С. 110-113.

Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Дяченко В.В., Литвиненко О.М., Сьомін М.Д. Мініінвазивні технології в діагностиці та лікуванні механічної жовтяниці // Наук. вісн. Ужгород. ун-ту. - 1999. - № 10. - С. 36-37.

Ничитайло М.Е., Фурманов Ю.А., Литвиненко А.Н., Ляшенко А.А. Применение метода электротермоадгезии тканей в билиарной хирургии // Зб. наук. праць співробітників КМАПО. - К., 2000. - Вип. 9, кн. 4. - С. 386-389.

Ничитайло М.Е., Галочка И.П., Скумс А.В., Литвиненко А.Н. Кистозная трансформация желчных протоков // Клін. хірургія. - 2000. - № 11. - С. 53-57.

Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Литвиненко А.Н., Дяченко В.В., Скумс А.В., Кондратюк А.П., Пидмурняк А.А. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке: 5-летний опыт // Клін. хірургія. - 2000. - № 7. - С. 22-24.

Литвиненко О.М. Можливості застосування малоінвазивних методик при лікуванні хронічного біліарного панкреатиту, ускладненого стенозом загальної жовчної протоки // Шпитал. хірургія. - 2001. - № 1. - С.67-69.

Литвиненко О.М. Використання мініінвазивних технологій в лікуванні хронічного біліарного панкреатиту // Клін. хірургія. - 2001. - № 10. - С. 33-37.

Ничитайло М.Ю., Фурманов Ю.О, Литвиненко О.М., Ляшенко А.А. Використання методу електротермоадгезії біологічних тканин в лапароскопічній хірургії // Шпитал. хірургія. - 2001. - № 3. - С. 42-44.

Литвиненко А.Н., Стасенко А.А. Значение интерлейкина-6 при хроническом билиарном панкреатите // Клін. хірургія. - 2001.- № 12. - С. 23-24.

Ничитайло М.Ю., Литвиненко О.М. Лікування хронічного біліарного панкреатиту, ускладненого стенозом загальної жовчної протоки // Вісн. морської медицини. - 2001. - № 2. - С. 271-274.

Фурманов Ю.А., Литвиненко А.Н., Ничитайло М.Е.,Савицкая И.М., Ляшенко А.А. Экспериментальное применение метода электросварки в билиарной хирургии // Клін. хірургія. - 2002. - № 2. - С. 47-51.

Литвиненко О.М. Діагностична програма при хронічному біліарному панкреатиті // Практ. медицина. - 2002. -Т .8, № 2. - С. 104-106.

Литвиненко О.М. Локальний жовчний перитоніт після лапароскопічних втручань на жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах // Буковин. мед. вісн. - 2002. - № 1-2. - С .41-43.

Стасенко А.А., Литвиненко О.М. Вивчення імуноглобулінів сироватки крові та жовчі при хронічному біліарному панкреатиті // Вісн. морс. медицини. - 2002. - № 4. - С. 48-50.

Ничитайло М.Ю., Литвиненко О.М. Визначення мікрохоледохолітіазу при хронічному біліарному панкреатиті // Арх. клин. и эксперим. медицины. - 2002. - Т. 11, № 2. - С. 128-130.

Ничитайло М.Ю., Литвиненко О.М. Місце лапароскопічної антеградної папілодилатації у лікуванні холедохолітіазу та папілостенозу // Галиц. лік. вісн. - 2002. - Т. 9, № 3. - С. 209-210.

Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Литвиненко А.Н., Кондратюк А. П. Результаты видеолапароскопической эксплорации желчных протоков при осложненной желчнокаменной болезни // Вестн. неотлож. и восстановит. хирургии. - 2002. - Т. 3, № 3. - С. 72-74.

Патент № 30413 А Україна, А 61В 17/22. Спосіб видалення каменів із загальної жовчної протоки та пристрій для його здійснення / О.М. Литвиненко (Україна). - Заявлено 31.03.98; Опубл. 15.11.2000 // Бюл. № 6-II.

Патент № 30414 А Україна, А 61В 17/00. Спосіб видалення каменів із загальної жовчної протоки / О.М. Литвиненко, М.Ю. Ничитайло (Україна). - Заявлено 31.03.98; Опубл. 15.11.2000 // Бюл. № 6-II.

Патент № 47669 А Україна, А 61В 17/00, А 61М 25/00. Спосіб внутрішнього дренування загальної жовчної протоки / О.М. Литвиненко, М.Ю. Ничитайло (Україна). - Заявлено 13.07.01; Опубл. 15.07.02 // Бюл. № 7.

Патент № 50598 А Україна, А 61В 10/00. Спосіб діагностики мікрохолелітіазу / М.Ю. Ничитайло, О.М. Литвиненко (Україна). - Заявлено 28.02.02; Опубл. 15.10.02 // Бюл. № 10.

Патент № 51273 А Україна, А 61В 10/00. Спосіб прогнозування поліорганної недостатності / В.І. Зубков, О.М. Дубов, А.В. Макаров, О.М. Литвиненко (Україна). - Заявлено 12.02.02 ; Опубл. 15.11.02 // Бюл. № 11.

Литвиненко А.Н. Диагностическая тактика при тубулярном стенозе общего желчного протока неопухолевого характера // Анн. хирург. гепатологии. - 1997. - Т.2, № 2 - С. 101-102.

Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Литвиненко А.Н., Огородник П.В., Семин М.Д., Кондратюк А.П. Холедохолитиаз. Прошлые и настоящие проблемы // Анн. хирург. гепатологии. - 1998. - Т.3, № 3. - С. 89-90.

Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н., Дяченко В.В., Огородник П.В., Скумс А.В. Кондратюк А.П., Щербина С.И., Гулько О.Н. Лапароскопическая холецистэктомия: 6-летний опыт // Вчені Поділля (фундаментальні наукові праці): Матеріали респ. наук.-практ. конф. - Хмельницький; Вінниця, 1999. - С. 145-148.

Ничитайло М.Е., Галочка И.П., Скумс А.В., Литвиненко А.Н., Огородник П.В. Кистозная трансформация желчевыводящих протоков: хирургическое лечение и отдаленные результаты // Анн. хирург. гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 2. - С. 43-47.

Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н., Гулько О.Н. Локальный желчный перитонит после лапароскопических операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях // O'zbekiston hirurgiyasi. - 2002. - № 3. - С. 52-53.

Литвиненко О.М. Лікування хронічного біліарного панкреатиту: найближчі та віддалені результати // Альманах клін.медицини. - 2002. - Вип. 2. - С. 137-139.

Литвиненко О.М., Захаров І.Б., Панков О.І. Особливості хірургічного лікування тубулярного стенозу загальної жовчної протоки // Тези доп. І (XVII) з`їзду хірургів України. - Львів, 1994. - С. 97.

Ничитайло М.Е, Литвиненко А.Н., Огородник ПВ., Дяченко В.В., Скумс А.В. Применение неинвазивных и малоинвазивных способов лечения при желчнокаменной болезни // Тез. докл. Междунар. конгр. хирургов. - Москва, 1995. - С. 141-142.

Саенко В.Ф., Ничитайло М. Е., Огородник П.В., Литвиненко А.Н., Скумс А.В. Малоинвазивные операции в лечении желтухи желчнокаменного генеза // Материалы ІІІ конф. хирургов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатологии". - СПб, 1995. - С. 274-275.

Саенко В.Ф., Ничитайло М. Е., Литвиненко А.Н., Дяченко В.В., Огородник П.В. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении патологии желчного пузыря // Тез. докл. 8-го Всерос. съезда хирургов. - Краснодар, 1995. - С. 386-388.

Огородник П.В., Литвиненко А.Н., Скумс А.В., Огородник О.П. Лечение холедохолитиаза как первопричины постхолецистэктомического синдрома // Тез. докл. Респ. науч.- практ. конф. "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков". - К., 1996. - С. 87-88.

Литвиненко А.Н. Обтурационная желтуха как осложнение хронического панкреатита // Тез. докл. Респ. науч.- практ. конф. "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков". - К., 1996. - С. 83-84.

Ничитайло М.Ю., Дяченко В.В., Огородник П.В., Литвиненко О.М., Скумс А.В., Чорний В.В. Застосування методів мініінвазивної хірургії в лікуванні ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби // Матеріали Українсько-американського конгр. по ендоскопічній хірургії - Одеса. - 1997. - С. 58-59.

Литвиненко О.М., Сьомін М.Д., Щербина С.І. Лікування стенозу загальної жовчної протоки із застосуванням малоінвазивних методик // Материалы междунар. симпозиума "Диагностическая и лечебная эндоскопия". - Гурзуф, 1998. - С.96-98.

Ничитайло М.Е., Огородник П.В, Литвиненко А.Н., Дяченко В.В, Кондратюк А.П., Семин М.Д. Эндоскопические вмешательства при холедохолитиазе // Матеріали VI Всеукр. конф. Зав. кафедр загальної хірургії мед. ВУЗів України. - Вінниця. - 1998. - С. 92-93.

Литвиненко А.Н. Особенности диагностики хронического билиарного панкреатита // Зб. робіт ІІ Конгр. хірургів України. - Київ; Донецьк, 1998. - С. 124-125.

Литвиненко А.Н., Семин М.Д., Щербина С.И. Применение малоинвазивных технологий при лечении стеноза общего желчного протока неопухолевого генеза // Материалы ХVII Всерос. конф. "Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта". - Краснодар, 1999. - С. 89-91.

Nichitaylo M., Dyachenko V., Ogorodnik P., Lytvynenko O. Laparoscopic choledocholitotomy for common bile duct stones // 38th Wld Congr. of Surgery of ISS/SIC. Abstracts. - Vienna, 1999. - Р. 257.

Ничитайло М.Е., Фурманов Ю.А, Литвиненко А.Н., Ляшенко А.А. Применение метода электротермоадгезии тканей в хирургии печени и поджелудочной железы // Тез. I съезда врачей-эдоскопистов Украины. - К., 2000. - С. 53.

Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н., Семин М.Д., Щербина С.И. Лечение панкреатогенного стеноза общего желчного протока неопухолевого характера // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Материалы российско-германского симпозиума. - М., 2000. - С. 103-104.

Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н., Гулько О.Н. Применение метода электротермоадгезии в гепатобилиарной хирургии // Тез. докл. ІІ Укр. конгр. по минимальной инвазивной и эндоск. хирургии. - К., 2001. - С. 24.

Lytvynenko O.М., Nychytailo M.E., Gulko O.M. Treatment of pancreatogenic stenosis of a common bile duct of non tumoral nature // The 60th Jubilee Congr. of The Assoc. of Pol. Surgeons. Abstracts. - Warszawa, 2001. - P. 100.

Nychytailo M., Dyachenko V., Ogorodnik P., Lytvynenko O., Kondratjuk A. Laparoscopic treatment of common bile duct stones // 10th Intern. Congr. of EAES. Abstracts book. - Lisboa, 2002. - P. 159.

Литвиненко О.М. Особливості завершення втручання на загальній жовчній протоці при хронічному біліарному панкреатиті // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т. 1. - С. 78-80.

АНОТАЦІЯ

Литвиненко О.М. Діагностика та хірургічне лікування хронічного біліарного панкреатиту з використанням мініінвазивних технологій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2003.

В дисертаційній роботі визначені основні причини хронічного біліарного панкреатиту, особливості морфологічних змін підшлункової залози. Встановлено значення мікрохоледохолітіазу, порушення імунітету в патогенезі захворювання. В експерименті на тваринах доведені можливість використання та визначені переваги методу електрозварювання біологічних тканин в біліарній хірургії. Створений алгоритм обстеження хворих, який визначає обсяг обстеження та можливості застосування мініінвазивних методик лікування.

Встановлено доцільність проведення одноетапного лапароскопічного лікування хронічного біліарного панкреатиту на тлі калькульозного холециститу, холедохолітіазу. Визначені особливості завершення втручання на жовчовивідних шляхах залежно від діаметра загальної жовчної протоки. Вивчений вплив різних операцій на якість життя хворих. Доведені переваги папілозберігаючих операцій у порівнянні з папілотомією, холедохоєюноанастомозу - у порівнянні з холедоходуоденоанастомозом, тимчасового внутрішнього дренування загальної жовчної протоки - у порівнянні з постійним.

Впровадження розробленої діагностичної програми та хірургічної тактики з пріоритетним застосуванням мініінвазивних технологій дозволили знизити частоту післяопераційних ускладнень з 10,3 до 3,6%, післяопераційну летальність - з 2,4 до 1,2%.

Ключові слова: хронічний біліарний панкреатит, діагностика, хірургічне лікування, мініінвазивні технології.

АННОТАЦИЯ

Литвиненко А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита с использованием миниинвазивных технологий - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена разработке вопросов до- и интраоперационной диагностики и хирургического лечения больных с хроническим билиарным панкреатитом с использованием миниинвазивных технологий.

В работе на большом клиническом материале определены основные формы хронического билиарного панкреатита: холецистогенный (у 17,2% больных), панкреатит на почве холедохолитиаза (у 68,7%), папиллостеноза (у 11,5%), кистозной трансформации желчевыводящих путей (у 2,6%). Установлены особенности морфологических изменений поджелудочной железы при разных формах заболевания.

Проведено определение микролитов в желчи из общего желчного протока. Установлено, что микрохоледохолитиаз определяется достоверно чаще при желчнокаменной болезни, осложненной хроническим билиарным панкреатитом, чем при неосложненной, и является одним из факторов его развития. Усовершенствована методика диагностики микрохоледохолитиаза. Изучены показатели системного и местного иммунитета гепатобилиарной системы при хроническом билиарном панкреатите, установлено значение их изменений в патогенезе заболевания.

В эксперименте на 58 животных доказана возможность использования и определены преимущества метода электросварки биологических тканей для герметизации полостно-трубчатых структур билиарной системы. При использовании метода не отмечены угнетение процессов регенерации, специфические патологические изменения в окружающих тканях, по скорости восстановления поврежденных структур он сопоставим с шовным методом соединения тканей. Клинический опыт подтвердил результаты этих исследований. Метод электросварки предупреждает возникновение гнойных послеоперационных осложнений, упрощает технику выполнения лапароскопических операций.

Разработан алгоритм комплексного обследования больных с хроническим билиарным панкреатитом. Он направлен на выявление всех этиологических факторов, идентификацию изменений билиарной системы и поджелудочной железы, определяет объем оптимального обследования и выбор адекватного оперативного вмешательства, а также возможности применения миниинвазивных методик лечения.

Доказаны преимущества использования миниинвазивных вмешательств (лапароскопических и эндобилиарных) в лечении хронического билиарного панкреатита. Установлена целесообразность одноэтапного лапароскопического лечения хронического билиарного панкреатита, возникшего на фоне калькулезного холецистита, холедохолитиаза. Это позволяет избежать выполнения лишней эндоскопической операции при сохранении преимуществ миниинвазивности, сохранить сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Определены особенности завершения вмешательства на желчевыводящих путях в зависимости от диаметра общего желчного протока. Доказана целесообразность осуществления наружного дренирования при его диаметре от 10 до 15 мм, от 15 до 20 мм - временного внутреннего дренирования (стентирования), более 20 мм - постоянного внутреннего дренирования (наложения билиодигестивного анастомоза). Установлено, что оптимальным билиодигестивным соустьем при хроническом билиарном панкреатите является холедохоеюноанастомоз, который позволяет избежать билиопанкреатического рефлюкса, образования "слепого мешка", обеспечивает нормализацию качества жизни больных.

Доказано, что вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки при хроническом билиарном панкреатите, который возник на фоне папиллостеноза и холедохолитиаза, должны быть папиллосохраняющими. Операцией выбора при этом является папиллодилатация, выполненная во время лапароскопического или эндоскопического вмешательства. Положительная динамика изменений поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования и интегрального показателя качества жизни больных, свидетельствуют о преимуществах папиллосохраняющих методик по сравнению с папиллоразрушающими. Установлено, что при хроническом билиарном панкреатите, возникшем на фоне кистозной трансформации желчевыводящих путей, показано радикальное иссечение кистозно-измененных желчных протоков с формированием гепатикоеюноанастомоза.

Разработаны рациональные технические приемы, способы и инструменты для выполнения лапароскопических и открытых операций. На основании анализа характерных осложнений определены пути их профилактики, что позволило значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с хроническим билиарным панкреатитом. Внедрение разработанной диагностической программы и хирургической тактики лечения больных с приоритетным применением миниинвазивных технологий способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений с 10,3 до 3,6%, послеоперационной летальности - с 2,4 до 1,2%.

Ключевые слова: хронический билиарный панкреатит, диагностика, хирургическое лечение, миниинвазивные технологии.

SUMMARY

Lytvynenko О. М. Diagnostics and surgical treatment of chronic biliary pancreatitis with use of miniinvasive technologies. - Manuscript.

The thesis for a degree of Doctor of medical Sciences on speciality 14.01.03 - surgery. Institute of Surgery and Transplantology АМS of Ukraine, Kyiv, 2003.

In dissertational work the main forms of a chronic biliary pancreatitis, feature of morphological modifications of a pancreas are determined. The significances of a microcholedocholithiasis, violations of systemic and local immunity in pathogenesis of disease were fixed. In experiment on animals the possibility of use and certain positive parties of a method of biological tissues electrical welding in biliary surgery is proved. Its created the algorithm of complex observation of the patients on a chronic biliary pancreatitis which determines volume of an inspection, choice of an adequate operative measure with determination of a possibility of application of miniinvasive technologies of treatment.

The advantages of use of miniinvasive operations in treatment of a chronic biliary pancreatitis are proved. The expediency of onestage laparoscopic treatment of a chronic biliary pancreatitis on the ground of a choledocholithiasis is fixed. The certain features of completion of operations on biliary paths are determined depending on a diameter of common biliary duct. The influence of different operations to quality of life of the patients is investigated. The advantages of papillodilatation operations before papillotomy, choledochojejunoanastomosis before choledochoduodenoanastomosis, temporary internal drainage of common biliary duct before a constant one are proved.

The developed diagnostic program and surgical tactics of treatment of the patients with priority application of miniinvasive technologies have allowed to reduce frequency of postoperative complications from 10,3 up to 3,6%, postoperative lethality from 2,4 up to 1,2%.

Key words: chronic biliary pancreatitis, diagnostics, surgical treatment, miniinvasive technologies. Размещено на Allbest.ru