Алгоритм діагностики та лікування прогресуючої трубної вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПРОГРЕСУЮЧОЇ ТРУБНОЇ ВАГІТНОСТІ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

МАРТИНОВА ЛІЛІЯ ІВАНІВНА

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Голота Владислав Якович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №3 з циклом дитячої гінекології

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

- доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділенням екстрагенітальної патології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист дисертації відбудеться 22.05.2003 р. о 13-30 год. На засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 при Національному медичному університеті ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (01030,м. Київ, бул. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 21.04. 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради . м. н., доцент Я.М. Вітовський

АНОТАЦІЯ

Мартинова Л.І. Алгоритм діагностики та лікування прогресуючої трубної вагітності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена проблемі вдосконалення діагностики, лікування, профілактики позаматкової вагітності у жінок фертильного віку. Виділено фактори ризику настання даної патології та запропоновано метод прогнозування розвитку захворювання. Отримано дані про закономірність гормонального профілю та розроблено ультразвукові діагностичні критерії при прогресуючій трубній вагітності, а також - алгоритм обстеження хворих із підозрою на ектопічну вагітність. Розроблено медикаментозне лікування прогресуючої трубної вагітності, шляхом трансвагінального сальпінгоцентезу з використанням індивідуальної дози метотрексату, що сприяє збереженню репродуктивного здоров'я жінок фертильного віку. Визначено критерії відбору пацієнток для консервативного лікування.

Ключові слова: трубна вагітність, фактори ризику, алгоритм, трансвагінальне ультразвукове сканування, хоріонічний гонадотропін, метотрексат.

АННОТАЦИЯ

Мартынова Л.И. Алгоритм диагностики и лечения прогрессирующей трубной беременности. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2003.

В диссертации представлено теоретическое обобщение и новое решение научной задачи, выражающееся в усовершенствовании и оптимизации методов диагностики та разработке методики и условий проведения медикаментозного лечения прогрессирующей трубной беременности с целью сохранения репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.

Проведенный анализ показателей деятельности медицинских учреждений страны показал рост частоты внематочной беременности в Украине в 1,36 раз за период с 1992 по 2000 год.

Выявлены при морфологическом исследовании фрагментов маточных труб патогенетически обусловленные патогистологические признаки генеза трубной беременности: наличие хронического воспалительного процесса в маточных трубах, трубный инфантилизм. Воспалительный процесс имел генерализованный характер и сопровождался как нарушением гистархитектоники маточной трубы, так и развитием её анатомо-функциональной неполноценности с соответствующими морфологическими изменениями.

Разработан алгоритм прогнозирования развития внематочной беременности, выделены группы риска вероятного развития данной патологии у женщин фертильного возраста. Внедрена в работу женских консультаций карта факторов риска возникновения ектопической беременности в основу которой положены результаты исследований етиологических причин данного заболевания. Из 31 изученного фактора риска наиболее влияют на прогноз наступления данной патологии следующие: детские инфекции, медицинские аборты, курение, аднекситы, кольпиты, операции на органах брюшной полости, начало менструаций до 11 лет, болезненные менструации (альгоменорея).

Конкретизированы ехографические признаки трубной беременности. Характерными прогностическими и диагностическими ультразвуковыми критериями являются: отсутствие плодного яйца в полости матки и наличие плодного яйца с живым эмбрионом (сердцебиение) в области придатков матки; а также сочетание нескольких ультразвуковых признаков: диагностика в проекции придатков матки образований неправильной формы, без четких контуров и неоднородной структуры, иногда с жидкостными или плотными включениями; наличие овального или округлого образования, иногда с нечеткими контурами, напоминающего плодное яйцо; наличие свободной жидкости в брюшной полости; акустическое утолщение (гиперплазия) эндометрия; функциональное увеличение размеров матки. Рекомендовано заменить инвазивный метод диагностики пункцию брюшной полости через задний свод на трансвагинальную ультрасонографию.

Разработан алгоритм обследования пациенток с подозрением на внематочную беременность, который включает в себя последовательное использование современных неинвазивных методов диагностики (трансвагинальное ультразвуковое исследование и определение количественного содержания хорионического гонадотропина в сыворотке крови). Использование предложенной системы обследования не приводит к прерыванию возможной маточной беременности, способствует уменьшению количества диагностических ошибок, не включает в себе хирургических вмешательств и даёт возможность выявлять трубную беременность на этапе её прогрессирования.

Сформулированы критерии для лечения метотрексатом пациенток с прогрессирующей трубной беременностью: ненарушенная трубная беременность; четкая визуализация органов малого таза, срок гестации меньше 8 недель; внутренний размер плодного яйца меньше 3,5 см, наружный размер меньше 4,0; исходный уровень гонадотропина ниже 3000 МЕ/мл; гемодинамично стабильное состояние пациентки; согласие женщины на манипуляцию.

Разработан метод медикаментозного лечения дифференцированными дозами метотрексата женщин с прогрессирующей трубной беременностью, что способствует сохранению репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста. Эффективность консервативного лечения прогрессирующей трубной беременности подтверждена как ультразвуковой диагностикой, так и показателями уровня хорионического гонадотропина. Дифференцированный подход к консервативному лечению пациенток с ектопической беременностью с использованием индивидуально подобранных доз метотрексата, в зависимости от размеров плодного яйца, показал высокую эффективность предложенной терапии при низком уровне побочных эффектов, что позволяет рекомендовать её для внедрения в практику.

Ключевые слова: трубная беременность, факторы риска, алгоритм, трансвагинальное ультразвуковое сканирование, хорионический гонадотропин, метотрексат.

SUMMARY

Martiynova L.I. Algorithm diagnostic and treatment for progressive tubal pregnancy. - Manuscript.

This is for scientific degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - The National medical university of Acadamician O.O.Bogomolets the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2003.

The dissertation is devoted to the problem of improving diagnosis, therapy and prophylaxis of ectopic pregnancy in women of the fertile age. The risk factors for this pathology were determined. And a method for forecasting its development was proposed. The data were obtained regarding regularities of the hormonal profile, and the ultrasonic diagnostic criteria were worked out for progressive tubal pregnancy. An algorithm was developed for the examination of patients with suspected for ectopic pregnancy. A conservative therapeutic method was developed for progressive tubal pregnancy using transvaginal salpingocentesis with the differentiated dose of methotrexate. The criteria were determined for the selection of patients for the conservative treatment.

Key-words: tubal pregnancy, risk factors, algorithm, transvaginal ultrasonography, beta-chorionic gonadotropin, methotrexate.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми: Позаматкова вагітність є медико-соціальною проблемою сучасності. Поряд із зниженням народжуваності, зростанням числа переривань вагітності, ектопічна вагітність є однією з форм репродуктивних втрат [Л.Б. Маркін, 1999; J. Fang, 2000; A. Ego, 2001]. Враховуючи негативні наслідки даної патології для здоров'я жінок фертильного віку важливим є виявлення факторів ризику, що сприяють її виникненню [Е.А. Громадский, 2001]. Різноманітність клінічних проявів обумовлює значні труднощі в постановці діагнозу та диференційній діагностиці з іншими патологічними станами. Методи, що використовуються для підтвердження діагнозу, часто є малоінформативними, що не дозволяє своєчасно й чітко встановити діагноз [А.А. Комачков, 2000; A. Cyganek, 2000; D. Diallo, 2000.; B.M. Mistry, 2000; N. Sivalingam, 2000; L.B. McCullough, 2001; M.T. Chung, 2002]. Відома важлива роль ультразвукового та гормонального дослідження в діагностиці ектопічної вагітності, однак відсутність єдиних критеріїв для встановлення діагнозу позаматкової вагітності вимагає їх розробки [J. Brenchley, 2000; A. Habana, 2000; P.J. Hajenius, B.W. Mol, 2000; J.N. Hendry, 2001; B. Uerpairojkit, 2001].

На сучасному етапі розвитку медичної науки підходи до лікування прогресуючої трубної вагітності зазнали принципових та суттєвих змін, однак, проблема найбільш раціонального в плані практичної обгрунтованності і найменш травматичного для морфологічної структури та функціонального стану маткової труби й організму пацієнтки лікування ектопічної вагітності залишається до кінця не вирішеною [B.C. Kaplan, 1999; A.A. Luciano, 2001]. Враховуючи репродуктивний вік пацієнток, на який припадає основна кількість випадків даної патології, розробляються та впроваджуються методики, що дозволяють зберегти репродуктивну функцію жінки. В цьому плані, перспективним і в той же час недостатньо розповсюдженим на території України, а також не до кінця вивченим, є використання медикаментозного лікування, як одного з найбільш молодих та перспективних методів [А.А. Черных, 2000; Т.П. Яремчук, 2000; Г.С. Манасова, 2001; A. Debby, 2000].

Таким чином, зростаюча кількість випадків позаматкової вагітності, різноманітність її клінічних проявів, труднощі діагностики й ускладнення, які є загрозою як для життя жінки, так і для її наступної репродуктивної функції, зумовлюють необхідність подальшого вивчення цієї патології. Розробка комплексної системи допомоги хворим як в умовах жіночої консультації, так і в стаціонарних умовах, вдосконалення технологій діагностики та лікування захворювання сприятимуть збереженню репродуктивного потенціалу жінок фертильного віку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна роботи виповнена відповідно до державної програми у сфері профілактичної та клінічної медицини “Репродуктивне здоров'я 2001-2005” від 26.03.01 №203/201 та плану наукових досліджень кафедри акушерства та гінекології №3 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (№ держреєстрації 0197U006121). В комплексній темі дисертант виконувала окремі фрагменти.

Мета роботи. Збереження репродуктивної функції жінок фертильного віку шляхом удосконалення та оптимізації сучасних методів діагностики та лікування позаматкової вагітності. Розробити алгоритм обстеження та впровадити удосконалений метод медикаментозної терапії хворих із прогресуючою трубною вагітністю.

Задачі дослідження:

Вивчити частоту випадків позаматкової вагітності по Україні та м. Києву та визначити соціально-медичні особливості випадків ектопічної вагітності на підставі клініко-статистичного аналізу цієї патології. Встановити найважливіші фактори ризику виникнення позаматкової вагітності і розробити метод прогнозування настання даної патології.

Дослідити морфологічні зміни маткових труб з метою виявлення структурної патології, яка обумовлює розвиток трубної вагітності.

Показати діагностичну цінність використання ультразвукового сканування в діагностиці прогресуючої трубної вагітності та визначити ультразвукові критерії характерні для даної патології.

Вивчити гормональний статус жінок з прогресуючою позаматковою вагітністю до медикаментозного лікування і після його проведення. Дослідити доцільність визначення рівня гормонів у якості критерію ефективності проведеної консервативної терапії.

Розробити алгоритм діагностики прогресуючої позаматкової вагітності з обґрунтуванням послідовності проведення ультрасонографії та визначення рівня гормонів для встановлення діагнозу трубної вагітності.

Визначити критерії для проведення медикаментозного лікування метотрексатом непорушеної трубної вагітності шляхом трансвагінального сальпінгоцентезу.

Удосконалити метод медикаментозного лікування прогресуючої трубної вагітності та показати доцільність його використання в клінічній практиці.

Об'єкт дослідження: Жінки з прогресуючою та порушеною трубною вагітністю.

Предмет дослідження: Фактори ризику, соціально-медичні аспекти, особливості клінічного перебігу, сучасні методи діагностики та лікування прогресуючої та порушеної ектопічної вагітності.

Методи дослідження: Клінічні, інструментальні, гормональні, морфологічні, гістологічні, ультразвукові для оцінки перебігу прогресуючої й порушеної ектопічної вагітності та ефективності лікування, а також удосконалення та оптимізації методів діагностики; статистичні для визначення достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведена комплексна оцінка досліджень епідеміологічних та діагностичних аспектів ектопічної вагітності. Встановлені провідні причини виникнення ектопічної вагітності, вивчені особливості морфологічних змін маткових труб при трубній вагітності, що дозволило розробити бальну шкалу факторів ризику виникнення позаматкової вагітності.

Запропонована експертна система прогнозування імовірності виникнення позаматкової вагітності на підставі якої сформовані групи жінок фертильного віку із низьким, середнім та високим ступенем ризику настання ектопічної вагітності.

Розроблено алгоритм обстеження хворих з підозрою на ектопічну вагітність та обґрунтувана послідовність використання сучасних діагностичних методів. Отримано дані про закономірності гормонального профілю при прогресуючій трубній вагітності та після проведеного медикаментозного лікування за запропонованою методикою. Розроблені діагностичні критерії для постановки діагнозу трубної вагітності при проведенні трансвагінального ультразвукового сканування.

Удосконалена модифікація медикаментозного лікування непорушеної трубної вагітності шляхом трансвагінального сальпінгоцентезу, яка дозволяє зберегти маткову трубу, її прохідність та анатомо-функціональні особливості і, як наслідок, - наступну репродуктивну функцію жінки. Принципово новим є підбір дози метотрексату, в залежності від розмірів плідного яйця та терміну гестації. Локальне застосування цього протипухлинного препарату в рекомендованих дозах дало можливість суттєво знизити негативні ефекти, які виникають при системному використанні або місцевому застосуванні сталої дози препарату при збереженні його клінічного ефекту. Розроблено критерії відбору пацієнток для застосування медикаментозного лікування трубної вагітності.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені ведучі фактори ризику розвитку ектопічної вагітності, які запропоновані для прогнозування виникнення позаматкової вагітності та формування груп підвищеного ризику ймовірного розвитку даної патології.

Розроблено та впроваджено в гінекологічну практику систему комплексного обстеження жінок з підозрою на прогресуючу позаматкову вагітність, що суттєво підвищило ефективність і результативність діагностики та сприяло правильній постановці діагнозу і своєчасному проведенню адекватного лікування.

Розроблена методика консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності метотрексатом у диференційованих дозах, визначені показання та умови її проведення, клінічно підтверджена її ефективність.

Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі під час лекцій та практичних занять на кафедрі акушерства та гінекології №3 НМУ ім. О.О.Богомольця.

Результати проведених досліджень впроваджені в роботу гінекологічних відділень та жіночих консультацій м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто виконані всі клінічні спостереження та лабораторні і інструментальні дослідження, проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів, їх статистична обробка. Спільно з науковим керівником сформульовані основні висновки та розроблені практичні рекомендації. Розроблено та обґрунтовано алгоритм послідовного поетапного обстеження та лікування жінок з ектопічною вагітністю. Розробку нової методики трансвагінального сальпінгоцентезу із застосуванням диференційованої дози препарату та її впровадження в практичне застосування проводилось під керівництвом професора Голоти В.Я. Підготовлено до друку наукові праці, виступи на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 2001; Миколаїв, 2002), засіданні кафедр акушерства та гінекології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження повністю відзеркалено у: 5 статтях опублікованих у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тезах науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 182 сторінках тексту і складається з вступу, огляду літератури, розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Основний текст роботи викладено на 138 сторінках. Список використаних літературних джерел містить 469 найменувань, з них 44 українсько- та російськомовних, 425 - іншомовних, що займає 44 сторінки. Робота ілюстрована 19 таблицями та 56 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено принцип комплексного обстеження жінок з прогресуючою трубною вагітністю, в якому поєднувались клінічні, параклінічні та статистичні методи сучасного наукового аналізу. Для вирішення поставлених у роботі задач використовували наступні методологічні напрямки: статистико-епідеміологічне, клініко-лабораторне та медичне (лікувально-діагностичне).

Частота позаматкової вагітності і характер та важкості зумовлених нею ускладнень вивчено за матеріалами МОЗ України в період з 1992 по 2000 роки. Також виконаний клініко-статистичний аналіз 341 історій хвороб пацієнток з ектопічною вагітністю, що закінчились оперативним втручанням в пологовому будинку №3 за період з 1996 по 2000 роки. Усі розрахунки проводилися на персональному комп'ютері з використанням спеціальних програм статистичного аналізу “STATISTICA” та програми “Медик”.

Об'єктом спостереження були 23 пацієнток із прогресуючою трубною вагітністю, 45 пацієнток із ознаками порушеної позаматкової вагітності, 30 жінок з фізіологічним перебігом вагітності і 30 пацієнток із загрозою невиношування в першому триместрі вагітності, контрольну групу становили 30 невагітних жінок. Розподіляючи вагітних на групи, дотримувались принципу рандомізації. За віковим складом, соціальним походженням, клінічним станом і паритетом групи були статистично однорідні (р<0,05).

Ультразвукове сканування проводилось в режимі реального часу за принципом “сірої шкали” лінійним трансабдомінальним датчиком на апаратах “Aloka-SSD 256” (3,5 мГц, Японія) та “PIE MEDICAL 41060 BASIC SCANNER - 250-3T” (5 мГц, Нідерланди). Для трансвагінальної ехографії застосовували сегментарний датчик на ультразвуковому сканері фірми “PIE MEDICAL 41060 BASIC SCANNER - 250-3T” (7,5 мГц, Нідерланди).

Кількісне визначення рівня естрадіолу, прогестерону та хоріонічного гонадотропіну у сироватці крові проводили методом імуноферметного аналізу з використанням наборів Естрадіол ІФА DRG, Прогестерон ІФА DRG, ХГЧ-бета ІФА DRG “ДИАплюс” (Росія) на апараті Roche Diagnostica (Switzerland).

Проведено морфологічне дослідження маткових труб, видаленних під час хірургічного втручання з приводу порушеної трубної вагітності. Вилучені після тубектомії та інтактні маткові труби фіксувалися у 10% формаліні. Вилучені фрагменти зневоднювалися та ущільнювалися у парафіні за Грабовим і Прошею. Для вивчення загальної мікроморфології зрізи забарвлювалися гематоксиліном та еозином, азур ІІ-еозином. Стан сполучнотканинних компонентів стінки маткової труби вивчався при використанні забарвлення зрізів за ван Гізон та за Новеллі. Фібрин виявлявся при забарвленні зрізів фосфорновольфрамовим гематоксиліном за Малорі.

Для виконання трансвагінального сальпінгоцентезу застосовували короткочасне загальне знеболювання шляхом внутрішньовенного введення кетаміну 100 мг. Після обробки зовнішніх статевих органів, піхви та шийки матки, за допомогою спеціальної насадки для трансвагінального датчика без фіксації шийки матки під ультразвуковим контролем проводили прицільну пункцію плідного яйця. Проводили аспірацію вмісту плідного яйця та наступне введення індивідуально підібраних доз метотрексату. Для попередження внутрішньониркової преципітації метотрексату, проводили злуження сечі (5% розчином натрію гідрокарбонату) з одночасним адекватним введенням рідини.

Результати досліджень та їх обговорення. У ході аналізу показників діяльності медичних закладів України встановлено зростання частоти випадків позаматкової вагітності в 1,36 раза за період з 1992 по 2000 роки.

На підставі проведеного клініко-статистичного аналізу з'ясовано, що найбільш часто ектопічна вагітність виникає у жінок у віці 26-35 років. Настанню ектопічної вагітності більш ніж у половини жінок (58,4%) передували медичні аборти. Гінекологічний анамнез був обтяжений у 67,7% жінок із даною патологією. Оперативні втручання в пологах в анамнезі спостерігаються в 1,5 рази частіше у цих хворих, ніж в популяції. Менструальний цикл не встановився до моменту захворювання або тривалість його становлення сягала до року у кожної четвертої (26,4%) пацієнтки. 24,5% жінок із позаматковою вагітністю відмічають болісність, а 21,4% - нерегулярність менструацій. У 85,34% хворих була виявлена екстрагенітальна патологія. Найбільш часто дане захворювання доводиться диференціювати із запальними захворюваннями придатків матки, мимовільним абортом, порушенням менструального циклу та гострим апендицитом. Поліморфізм клінічної картини у хворих з підозрою на позаматкову вагітність обумовлює труднощі в постановці вірного діагнозу в 16-25% випадків.

З метою формування груп ризику настання позаматкової вагітності у жінок фертильного віку нами розроблено алгоритм вірогідності виникнення цих захворювань та створено математичну модель прогнозування даної патології. Розроблена карта факторів ризику розвитку позаматкової вагітності, яка включає 31 найбільш значущі чинники.

Отримані дані свідчать про значне коливання ролі вивчених факторів у виникненні ектопічної вагітності. Із 31 ознаки було відібрано 8, що найбільш суттєво впливають на прогноз виникнення даної патології: дитячі інфекції 19 балів, медичні аборти 19 балів, паління 14 балів, аднексити 13 балів, кольпіти 12 балів, операції на органах черевної порожнини 11 балів, початок менструацій до 11 років 8 балів, болючі менструації (альгоменореї) 8 балів. Розвиток позаматкової вагітності в залежності від таких факторів як патологія шийки матки, ектопічна вагітність в анамнезі, самовільні аборти, дисменореї, тривале становлення менструального циклу, захворювання гепатобіліарної системи, захворювання сечовидільної системи, ускладнення в пологах (ручна ревізія стінок матки, ручне відділення плаценти та виділення посліду, розриви промежини, піхви, епізіо- та перінеотомії), початок менструацій в 16 років і пізніше значення яких коливалось в межах від 3 до 8 балів.

У результаті проведеного морфологічного дослідження маткових труб при даній локалізації вагітності виявлено, що основною попередньою структурною патологією є хронічний запальний процес різного ступеня вираженості і поширення. Просвіт труби, як правило, звужений і деформований. Кількість складок слизової оболонки знижена, вони вкорочені, потовщені за рахунок новоутворення сполучної тканини і хронічної лимфоплазмогістіоцитарної інфільтрації, спаяні між собою та формують псевдозалозисті утворення різної форми. Наслідком відзначених змін є зниження функції епітеліальних клітин та скорочувальної перистальтичної активності трубної мускулатури. Комплекс змін, що спостерігаються, призводить до уповільнення просування заплідненої яйцеклітини, що у свою чергу призводить до її імплантації у стінку маткової труби. Статевий інфантилізм, також є значущим чинником у виникненні трубної вагітності.

Використання методу поетапного математичного аналізу дозволило розробити систему прогнозування ймовірності виникнення імплантації плідного яйця за межами матки та науково обгрунтувати принципи виділення груп ризику ймовірності розвитку позаматкової вагітності. Виявлення та кількісне (бальне) визначення факторів ризику настання ектопічної вагітності дозволяє визначити межі коливань ризику розвитку даного захворювання у жінок з наявністю різної кількості патологічних факторів. На підставі залежності виникнення позаматкової вагітності від сукупності факторів ризику визначали три ступені ймовірності прогнозу: низький, середній та високий. При використанні карти ризику виникнення ектопічної вагітності, в жіночій консультації всіх жінок розподіляють на наступні групи: перша група - низький ступінь ризику виникнення позаматкової вагітності (сума балів не перевищує 60); друга група - середній ступінь ризику (60-200 балів); третя група - високий ступінь ризику (більш ніж 200 балів).

Жінкам із груп підвищеного ризику виникнення ектопічної вагітності рекомендується при наявності перших ознак вагітності негайне звернення до жіночої консультації де обов'язково проводиться ультразвукове дослідження та якісна реакція на хоріонічний гонадотропін, що дозволяє виключити позаматкову вагітність, запідозрити її наявність або поставити діагноз ектопічної вагітності на етапі її прогресування.

В клінічній практиці частіше за все доводиться диференціювати трубну вагітність з матковою або її самовільним абортом. Серед усіх інструментальних неінвазивних методів дослiдження для визначення локалізації плідного яйця найбільш інформативним є метод ультразвукового сканування. Динамічне ехографічне спостереження за розмірами матки при неускладненому перебігу вагітності показало, що до 7 тижня вагітності відбувається збільшення розмірів матки переважно за рахунок її довжини. Після 7 тижня гестації відносно швидше зростає передньозадній розмір. Це пов'язано з тим, що до 7 тижня вагітності плідне яйце займає половину всього об'єму матки, а в 9-10 тижнів воно набуває дископодібної форми і заповнює майже всю порожнину матки. При загрозі мимовільного аборту, матка має вигнутоподібну форму (локальне потовщення міометрію в ділянці прикріплення хоріона). На відміну від фізіологічної маткової вагітності, при загрозі її переривання відбувається переважне збільшення передньозаднього розміру матки. Ультразвукові ознаки наявності плідного яйця в порожнині матки під час загрози невиношування методом трансвагінальної ехографії нам вдалося діагностувати починаючи з 4-5 тижнів гестації (при фізіологічному перебігу - з 3-4 тижнів гестації). Даний факт зумовлений впливом гіпертонусу міометрію матки на плідне яйце. У 8,7% жінок з позаматковою вагітністю не визначалось збільшення параметрів матки. При прогресуванні трубної вагітності відбувається збільшення розмірів матки, яке у свою чергу не відповідає даним гістерометрії при відповідному (ембріологічному) терміні маткової вагітності, що сприяє проведенню диференційної діагностики ектопічній вагітності з матковою.

Діагностика наявності прогресуючої вагітності за межами матки є досить важливим при проведенні ультразвукового сканування. У 30,43% жінок визначався ембріон, що розвивався в проекції придатків матки з однієї зі сторін. У 69,56% цих пацієнток в проекції придатків матки (після візуалізації інтактних яєчників) виявлено утворення негомогенної ехо-структури з підвищеним рівнем ехогенності. У 91,3% жінок, крім візуалізації плідного яйця в матковій трубі, мали місце інші ознаки ектопічної вагітності: визначалось збільшення розмірів матки, при підтверджені відсутності маткової вагітності; потовщення серединного М-ехо; кіста жовтого тіла в проекції одного з яєчників. У 13,04% пацієнток визначалась вільна рідина в черевній порожнині в кількості 5-10 мл.

Проведено також дослідження, для з'ясування діагностичної значимості кульдоцентезу та трансвагінальної ультрасонографії у визначенні наявності або відсутності гемоперитонеуму у пацієнток з ектопічною вагітністю. Наявність або відсутність вільної рідини в Дугласовому просторі, яка визначалась при ультразвуковому дослідженні і при проведенні кульдоцентезу, порівняли з наявністю гемоперитонеуму під час проведення оперативного втручання. В 45 пацієнток під час проведення оперативного втручання з приводу ектопічної вагітності була виявлена вільна рідина в черевній порожнині. Серед цих пацієнток, під час кульдоцентезу, наявність гемоперитонеуму була підтверджена в 82,2% випадках, а при проведенні трансвагінального ультразвукового дослідження ехогенна рідина в Cull de Sac визначалась у всіх жінок з наявністю крові в черевній порожнині. Визначення ехогенної рідини в черевній порожнині при проведенні трансвагінального сканування є специфічним методом для діагностики вільної рідини в черевній порожнині (100%), в той час як при проведенні кульдоцентезу є як хибнонегативні (17,8%), так і хибнопозитивні результати (9,3%). Отримані дані дають підставу відмовитись від інвазивного методу діагностики - кульдоцентезу і замінити його сучасним методом - трансвагінальне ультразвукове сканування.

В ранніх термінах вагітності, тобто в тих випадках коли плідне яйце ще не візуалізується, при ультразвуковому скануванні необхідно оцінювати стан ендометрію шляхом визначення його товщини та симетричності. В результаті проведених досліджень встановлено, що товщина ендометрію різна. При матковій вагітності товщина ендометрію в ранніх термінах гестації до достовірної візуалізації плідного яйця, визначена при проведенні трансвагінальної ультрасонографії, становить 13,42±0,68 мм, при самовільному аборті 10,28±0,88 мм, а при ектопічній вагітності 8,35±0,35 мм. Товщина ендометріального шару у пацієнток з діагнозом позаматкової вагітності була значно нижчою, ніж у жінок з матковою вагітністю (фізіологічна маткова вагітність і загроза переривання вагітності; 12,16±0,60 мм; Р<0,01). Зверталась увага і на симетричність ендометрію. При застосуванні поздовжнього сканування відмічено, що у 83,3% жінок з матковою вагітністю шар ендометрію асиметричний, при ектопічній вагітності у 89,6% випадків ендометрій на фронтальному плані був симетричним. Отримані дані можуть бути використані при проведенні диференційної діагностики між матковою та ектопічною вагітністю в самих ранніх термінах, коли плідне яйце ще не візуалізується.

Ретроспективний аналіз результатів ультразвукових досліджень пацієнток з трубною вагітністю показав, що характерними прогностичними і діагностичними ультразвуковими критеріями є: відсутність плідного яйця в порожнині матки та наявність плідного яйця з живим ембріоном (серцебиття) в ділянці придатків матки; а також поєднання декількох ультразвукових ознак: діагностика в проекції придатків матки утворень неправильної форми, без чітких контурів і неоднорідної структури, іноді з рідинними або щільними включеннями; наявність овального або округлого утворення, іноді з нечіткими контурами, що складається з елементів, які нагадують плідне яйце; наявність вільної рідини в черевній порожнині; акустичне потовщення (гіперплазія) ендометрію; функціональне збільшення розмірів матки.

В процесі проведення диференційної діагностики у хворих з підозрою на позаматкову вагітність застосовується такий додатковий метод дослідження, як визначення рівня гормонів (хоріонічного гонадотропіну, прогестерону і естрадіолу) в сироватці крові. Отримані дані свідчать про те, що рівень прогестерону у жінок з вагітністю, що нормально розвивається становить 82,49±2,51 нг/мл, у пацієнток з мимовільним абортом, що розпочався, визначається достовірне зниженням цього гормону на 24,3%. При непорушеній трубній вагітності рівень прогестерону в 1,58 разів є нижчим, ніж у жінок з фізіологічною вагітністю (р<0,05), а при трубній вагітності, яка переривається за типом трубного аборту рівень прогестерону є в 3,2 рази нижчим.

Рівень естрадіолу у жінок із фізіологічним перебігом вагітності, мимовільним абортом, що розпочався, прогресуючою трубною вагітністю суттєво не відрізняється й складає, відповідно, 8,65±0,20пг/мл, 7,26±0,19пг/мл, 6,31±0,23пг/мл. У хворих з трубною вагітністю, що порушена, констатовано достовірне зниження концентрації естрадіолу в порівнянні з фізіологічною вагітністю в 1,97 рази.

Встановлено, що при прогресуючій трубній вагітності середній рівень хоріонічного гонадотропіну становить 2016,9±214,3 МО/мл. Цей показник є достовірним в порівнянні з фізіологічною матковою вагітністю 3110,91±230,32 МО/мл, що дає підставу рекомендувати визначення цього гормону для діагностики патологічної імплантації плідного яйця. У пацієнток із позаматковою вагітністю, яка переривається за типом трубного аборту, реєструється в порівнянні з вмістом даного гормону у жінок з фізіологічним перебігом вагітності достовірно знижений рівень хоріонічного гонадотропіну (1740,91±170,25 МО/мл). В групі хворих із мимовільним абортом, що розпочався, рівень хоріонічного гонадотропіну становить 2650,25±260,18 МО/мл. Однак різниця цього показника в порівнянні з рівнем гормону у хворих з інших груп дослідження, виявилась недостовірною. Також враховується, що негативні результати визначення хоріонічного гонадотропіну в сироватці крові достовірно свідчать про відсутність вагітності любої локалізації.

Діагностичне значення має оцінка підвищення рівня хоріонічного гормону при його повторному визначенні через 48 годин після попереднього. При фізіологічній вагітності за цей проміжок часу спостерігається збільшення рівня цього гормону вдвічі. При прогресуванні трубної вагітності відзначається значне відставання в динаміці росту даного гормону в порівнянні з фізіологічною матковою вагітністю. Якщо рівень підвищення вмісту хоріонічного гонадотропіну за 48 годин менший за 66% та відсутність при ультразвуковому скануванні ознак загрози переривання маткової вагітності, діагноз ектопічної вагітності при наявності структурних змін у ділянках придатків матки можна вважати поставленим.

Отримані результати свідчать, що динамічне тестування гормональних параметрів, таких як вміст хоріонічного гонадотропіну, є важливим методом дослідження в плані диференційної діагностики з іншими захворюваннями, які мають аналогічну картину та свідчать про високу специфічність та чутливість даного методу. Визначення рівня хоріонічного гонадотропіну в сироватці крові вагітних жінок свідчить, що швидке зростання концентрації хоріонічного гонадотропіну в периферичній крові характерно для фізіологічного перебігу вагітності. Повільне підвищення або сталий рівень гормону у жінок з підозрою на позаматкову вагітність є високоінформативним тестом її діагностики.

Діагностика позаматкової вагітності повинна бути достовірною та швидкою з застосуванням методів, що не спричинять переривання маткової вагітності. Жінки з ознаками внутрішньочеревної кровотечі без застосування додаткових методів діагностики в ургентному порядку направляються для проведення хірургічного лікування. Всім іншим пацієнткам обов'язково проводиться ультразвукове сканування та експрес-діагностичний тест на визначення наявності хоріонічного гонадотропіну в сечі жінки. В результаті проведеного обстеження виділяють групу пацієнток з матковою вагітністю (фізіологічною чи загрозою її переривання), з ектопічним розташуванням плідного яйця та жінок з остаточно невстановленим діагнозом, остання потребує подальшого обстеження.

Нами була запропонована методика з послідовним використанням трансвагінального ультразвукового сканування та динамічного визначення рівня гормонів у крові. Алгоритм обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність містить у собі наступні послідовні етапи дослідження (рис.1).

У пацієнток, з остаточно невстановленим діагнозом, перший діагностичний етап, що містить у собі трансвагінальне ультразвукове сканування, не завжди дає можливість підтвердити діагноз ектопічної вагітності. Тому наступним етапом дослідження хворих з підозрою на ектопічну вагітність є визначення рівня хоріонічного гонадотропіну в сироватці крові. В цьому випадку всіх пацієнток можна розподілити на дві групи в залежності від рівня хоріонічного гонадотропіну, який буде більше або менше 1500 МО/мл. У пацієнток із рівнем хоріонічного гонадотропіну > 1500 МО/мл необхідно повторити трансвагінальне сканування з цілеспрямованим пошуком достовірної локалізації плідного яйця. При його негативних результатах необхідно повторно провести ультрасонографію через 48-72 години. Це дозволить діагностувати або мимовільний викидень, або ектопічну вагітність.

У хворих з рівнем хоріонічного гонадотропіну < 1500 МО/мл необхідно проводити серійне кожні 48-72 години визначення хоріонічного гонадотропіну в крові. Якщо рівень гормону постійно знижується, це дає можливість поставити діагноз самовільного аборту, що відбувся. У випадку коли рівень гормону подвоюється кожні 2-3 доби ставиться діагноз маткової вагітності, який обов'язково підтверджується при УЗС. Якщо рівень хоріонічного гонадотропіну підвищується, але не подвоюється кожні 48-72 години трансвагінальне сканування проводять коли рівень гормону досягне граничного значення 1500 МО/мл, це дозволить виставити діагноз мимовільного викидня або діагноз позаматкової вагітності.

Використання такої системи обстеження не є шкідливою для можливої маткової вагітності, сприяє зменшенню кількості діагностичних помилок, не містить у собі хірургічних втручань та дає змогу виявити трубну вагітність на етапі її прогресування. Запровадження алгоритму обстеження хворих з підозрою на ектопічну вагітність дозволило встановити діагноз непорушеної трубної вагітності в 32,72% хворих і в подальшому провести у них медикаментозне лікування в 42,59% а під час оперативного втручання зберегти маткову трубу у 57,41% пацієнток.

Одним із перспективних напрямків лікування трубної вагітності є медикаментозна терапія. Препаратом вибору для лікування ектопічної вагітності є метотрексат - протипухлинний препарат, антибластомний ефект якого використовують для пригнічення клітин трофобласту. Згідно запропонованому алгоритму обстеження жінок із підозрою на позаматкову вагітність нами був поставлений діагноз прогресуючої трубної вагітності (із чіткою візуалізацією ектопічно розташованого плідного яйця) у 23 пацієнток. Середній вік пацієнток становив 26,4±3,5 роки. В обстежених пацієнток відзначена затримка менструації від 7 до 26 днів. 30,4% надавали скарги на мажучі серозно-кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Скарги на незначний, періодично виникаючий ниючий біль внизу живота надавали 69,5% жінок. При ультразвуковому скануванні у 91,3% хворих відмічено збільшення розмірів матки, у всіх пацієнток визначалось збільшення придатків з однієї сторони.

Запропоновані наступні критерії для лікування метотрексатом пацієнток з прогресуючою трубною вагітністю: непорушена трубна вагітність; чітка візуалізація органів малого тазу, гестаційний вік менше ніж 8 тижнів; внутрішній розмір плідного яйця менше 3,5 см, зовнішній розмір менше 4,0 см; вихідний рівень хоріонічного гонадотропіну нижче 3000 МО/мл; гемодинамічно стабільний стан пацієнтки; згода жінки на маніпуляцію.

Виходячи з того, що локальне введення диференційованої дози препарату таке ж ефективне, як і системне, але супроводжується меншим негативним впливом на організм пацієнтки, ми використали методику трансвагінального сальпінгоцентезу з застосуванням диференційованої дози препарату в залежності від терміну гестації і розмірів плідного яйця. В термінах гестації до 4 тижнів - доза метотрексату складає 25 мг, в 5 тижнів - 30 мг, 6 тижнів - 35 мг, 7 тижнів - 40 мг.

При динамічному ультразвуковому спостереженні за розмірами плідного яйця нами в 86,95% випадків встановлені чіткі ознаки його редукції починаючи з 4 дня після ультразвукового сальпінгоцентезу. Трьом пацієнткам (13,04%) без вираженого ефекту від проведеної медикаментозної терапії проводилось на 4 день внутрішньо-м'язове введення метотрексату дозою 50 мг на 4 мл фізіологічного розчину. Ефективність консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності підтверджена, як ультразвуковою діагностикою, так і показниками рівня хоріонічного гонадотропіну. Результати дослідження підтвердили ефективність медикаментозного методу лікування прогресуючої трубної вагітності, зворотній розвиток якої відбувається в середньому протягом 2-х тижнів. При використанні метотрексату за запропонованою нами методикою просліджується динаміка падіння хоріонічного гонадотропіну на 4-5 добу в порівнянні з вихідним рівнем до 75,9%, на 7-8 добу - до 24,9%. На 10 добу у пролікованих пацієнток рівень гормону був критично низьким і становив 211,1±36,5 МО/мл. Після 17 доби хоріонічний гонадотропін у крові пролікованих хворих не визначався.

В післяопераційному періоді всім жінкам проводилась комплексна протизапальна терапія. У даної категорії пацієнток у подальшому нами проведено метросальпінгографію з метою визначення прохідності маткових труб. Слід зазначити, що в 76,9% пацієнток встановлено повну прохідність обох маткових труб, у 16,6% - часткову прохідність і тільки в 1 (4,34%) - маткова труба була непрохідна. Диференційований підхід до консервативного лікування ектопічної вагітності з використанням індивідуально підібраних доз метотрексату, в залежності від розмірів плідного яйця, показав високу ефективність запропонованої терапії при низькому рівні побічних ефектів, що дозволяє рекомендувати її для впровадження в практику.

позаматковий вагітність медикаментозний лікування

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що виражається в удосконаленні і оптимізації методів діагностики та медикаментозного лікування прогресуючої трубної вагітності з метою збереження репродуктивного здоров'я жінок фертильного віку.

На підставі аналізу показників діяльності медичних закладів України встановлено зростання частоти позаматкової вагітності в 1,36 рази в період з 1992 по 2000 роки. Визначено найбільш впливові фактори ризику виникнення позаматкової вагітності: високий інфекційний індекс у дитинстві, медичні аборти в анамнезі, шкідливі звички - паління, запальні захворювання жіночих статевих органів (аднексити, кольпіти), операції на органах черевної порожнини, ранній початок менструацій та порушення менструального циклу в анамнезі.

При морфологічному дослідженні фрагментів маткових труб встановлено патогенетично обумовлені патогістологічні ознаки генезу трубної вагітності: наявність хронічного запального процесу в маткових трубах, статевий інфантилізм. Запальний процес носить генералізований характер і характеризується як порушенням гістархітектоніки маткових труб, так і розвитком їх анатомо-функціональної неповноцінності.

Конкретизовані ехографічні ознаки трубної вагітності: відсутність плідного яйця в матці; функціональне збільшення її розмірів; визначення в проекції придатків матки плідного яйця або утворень неправильної форми, без чітких контурів і неоднорідної структури іноді з рідинними або щільними включеннями; наявність овального або округлого утворення, іноді з нечіткими контурами, що складається з елементів, які нагадують плідне яйце в ділянці придатків матки; наявність вільної рідини в черевній порожнині; гіперплазія ендометрію.

Застосування трансвагінального ультразвукового дослідження дозволяє визначити ехогенну рідину в Cull de Sac у всіх (100%) жінок із наявністю крові в черевній порожнині. При проведенні кульдоцентезу є як хибно негативні (17,8%), так і хибно позитивні результати (9,3%).

Запропоновано в якості лабораторного діагностичного критерію прогресуючої трубної вагітності рахувати відставання росту хоріонічного гонадотропіну при динамічному його визначенні в порівнянні з показниками при фізіологічному перебігу вагітності.

Розроблено алгоритм обстеження хворих із підозрою на позаматкову вагітність, що включає послідовне використання сучасних неінвазивних методів діагностики (трансвагінальну ультрасонографію та визначення кількісного вмісту хоріонічного гонадотропіну в сироватці крові).

Запропоновано при непорушеній трубній вагітності і чіткій візуалізації плідного яйця в матковій трубі проводити медикаментозне лікування із застосуванням метотрексату в диференційованих дозах відповідно до терміну гестації та визначені критерії його проведення.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою профілактики виникнення позаматкової вагітності у жінок фертильного віку у практику жіночих консультацій та гінекологічних стаціонарів запропонована карта факторів ризику настання ектопічної вагітності, що дозволяє на підставі індивідуальних прогнозів формувати групи низького, середнього та високого ступеня ризику відносно даної патології.

2. Обстеження жінок з підозрою на ектопічну вагітність доцільно розпочинати з комплексного використання методів трансвагінального ультразвукового сканування у поєднані з динамічним визначенням рівня хоріонічного гонадотропіну у периферичній крові, що дозволяє з максимальною точністю своєчасно визначити позаматкову вагітність.

3. Рекомендуються ультразвукові діагностичні ознаки позаматкової вагітності на самих ранніх її термінах (товщина та асиметричність ендометрію) та в більш пізніх строках (відсутність плідного яйця в порожнині матки та наявність плідного яйця з живим ембріоном (серцебиття) в ділянці придатків матки.

5. Рекомендується до застосування розроблений комплекс медикаментозного лікування метотрексатом пацієнток із непорушеною трубною вагітністю. Критеріями його проведення є непорушена трубна вагітність; чітка візуалізація маткової труби та плідного яйця в ній; гестаційний вік менше ніж 8 тижнів; внутрішній діаметр плідного яйця менше 3,5 см, зовнішній менше 4,0 см; вихідний рівень хоріонічного гонадотропіну нижче 3000 МО/мл; гемодинамічно стабільний стан пацієнтки; згода жінки на маніпуляцію.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Поширеність позаматкової вагітності в сучасних умовах // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - №6. - С. 106-109 (Співавт. В.Я.Голота), (дисертантом проведені аналіз літератури, статистична обробка результатів та їх узагальнення, оформлення, спільно з науковим керівником сформульовані висновки).

2. Клініко-діагностичні аспекти позаматкової вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - №1. - С. 52-54.

3. Визначення факторів ризику, які сприяють настанню ектопічної вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - №4. - С. 79-81 (Співавт. В.Я.Голота, В.О.Бенюк), (дисертантом проведені аналіз літератури, статистична обробка, узагальнення та аналіз отриманих результатів, оформлення).

4. Сучасні методи діагностики ектопічної вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - №1. - С. 86-88.

5. Медикаментозне лікування прогресуючої трубної вагітності // Ліки України. - 2003. - №4. - С. 20-21.

6. Частота позаматкової вагітності в м. Києві // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України.-К: “Фенікс”, 2001. - С. 161-163 (Співавт. В.Я.Голота, С.М. Мельников), (дисертантом проведені аналіз літератури, статистична обробка результатів та їх узагальнення, оформлення).

7. Значимість ультразвукових критеріїв для ранньої діагностики позаматкової вагітності // Збірник наукових праць. Асоціації акушерів-гінекологів України.-К: “Інтермед”, 2002. - С. 153-157 (Співавт. В.Я.Голота, В.О.Бенюк, В.Л.Колесник, О.А.Щерба).

Размещено на Allbest.ru

...