Адаптація дітей з перинатальною гіпоксичною поразкою мозку і її динаміка після лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК: 616.831:612.127.2] - 053.3:612.017.2-07-08-031.81

АДАПТАЦІЯ ДІТЕЙ З ПЕРИНАТАЛЬНОЮ ГІПОКСИЧНОЮ ПОРАЗКОЮ МОЗКУ ( ПОКАЗНИКИ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗУ, ЦИТОАРХІТЕКТОНІКИ ЕРИТРОЦИТІВ І ОБМІНУ

ЕЛЕКТРОЛІТІВ КРОВІ ) І ЇЇ ДИНАМІКА ПІСЛЯ ЛІКУВАННЯ

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Лоік Олена Володимирівна

Харків - 2003

АНОТАЦІЯ

ЛОІК О.В. Адаптація дітей з перинатальною гіпоксичною поразкою мозку (показники вегетативного гомеостазу, цитоархітектоніки еритроцитів і обміну електролітів крові) і її динаміка після лікування.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15-нервові хвороби. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України.- Харків, 2003.

В дисертаційній роботі за допомогою комплексного клініко-неврологічного обстеження, кардіоінтервалографії, атомно-абсорбційної спектрофотометрії, растрової електронної мікроскопії та кореляційного аналізу отримані дані щодо патогенетичних механізмів порушення адаптації на різних рівнях функціонування організму (вегетативна система, еритроцити і електроліти крові) у дітей в відновному періоді перинатального гіпоксичного ураження мозку. Застосований блокатор кальцієвих каналів німодипін (німотоп) компенсує вегетативний гомеостаз, позитивно впливає на обмін кальцію, блокуючи його перехід з сироватки до еритроцитів, а також збільшує кількість активно функціонуючих еритроцитів

Ключові слова: перинатальне гіпоксичне ураження мозку, вегетативний гомеостаз, обмін електролітів, еритроцит, німотоп.

АННОТАЦИЯ

ЛОИК Е.В. Адаптация детей с перинатальным гипоксическим поражением мозга (показатели вегетативного гомеостаза, цитоархитектоники эритроцитов и обмена электролитов крови) и ее динамика после лечения.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15-нервные болезни. - Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины.- Харьков, 2003.

Автором с использованием метода кардиоинтервалографии проведено комплексное исследование вегетативного гомеостаза (исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности); в растровом электронном микроскопе изучены поверхность, формы и межклеточные взаимоотношения эритроцитов; методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии определялся уровень электролитов (кальций, магний, калий, натрий) в сыворотке крови и внутриэритроцитарно у 123 детей в возрасте от 1,5 до 12 мес. с перинатальным гипоксическим поражением мозга (ПГПМ), а также у 31 здорового ребенка того же возраста в качестве контрольной группы.

На основании полученных результатов пришли к выводу, что восстановительный период ПГПМ характеризуется выраженной дизадаптацией организма детей: гиперсимпатикотонией исходного вегетативного тонуса с большой напряженностью компенсаторных механизмов организма, особенно в раннем восстановительном периоде II и III степени тяжести патологии.

Анализ изменений трехмерной модели эритроцитов у больных детей показал уменьшение количества дискоцитов за счет увеличения переходных и необратимых форм. Степень увеличения этих форм возрастает по мере нарастания тяжести патологического процесса. Изменение цитоскелета эритроцитов у обследованных детей в раннем и позднем восстановительном периоде патологии сопровождалось нарушением агрегационных свойств красных клеток за счет образования цитоплазматических мостиков между измененными формами, наличием "монетных столбиков" и эритроцитарных агрегатов, которые, затрудняя кровоток в микроциркуляторной системе, повышают периферическое сопротивление, еще больше усугубляя гипоксию.

Изучение электролитов у детей с ПГПМ показало, что наиболее выраженные изменения их обмена наблюдаются в раннем восстановительном периоде. При этом из всех исследованных электролитов более значительные нарушения выявлены в обмене кальция, которые характеризовались снижением уровня этого электролита в сыворотке крови и усиленным переходом этого катиона в эритроциты, особенно при средней (в 2,2 раза) и тяжелой (в 1,9 раза) степени заболевания. Обмен других электролитов (магний, калий, натрий) был нарушен значительно меньше, преимущественно при средней и тяжелой степени тяжести патологии и выражался в тенденции к гипермагниемии, гиперкалиемии и гипернатриемии при одновременном снижении уровня указанных электролитов в эритроцитах.

Применение блокатора кальциевых каналов нимотопа не только компенсирует вегетативный гомеостаз (усиливает гуморальную активность, снижает напряженность компенсаторных механизмов, уменьшает надсегмен- тарные влияния на регуляцию кровообращения), но и оказывает значительный положительный эффект на обмен кальция, способствуя его выходу из эритроцитов в сыворотку крови, а также способствует увеличению активно функционирующих эритроцитов, уменьшению литических форм и их агрегационной реакции.

Ключевые слова: перинатальное гипоксическое поражение мозга, вегетативный гомеостаз, обмен электролитов, эритроцит, нимотоп.

ANNOTATION

LOIK E.V. Children's having perinatal cerebral hypoxic affection adaptation (vegetative homeostasis, erythrocyte cytoarchitectonics and blood electrolytes exchange indices) and after-treatment dynamics. - Manuscript

The dissertation for a candidate's of medical sciences by specialty 14.01.15 - nervous diseases - Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, 2003.

Is this thesis there were got data as to pathogenetic mechanisms of adaptation disorders at the different levels of organism functioning (vegetative system, erythrocytes and blood electrolytes) of children, when perinatal hypoxic cerebral affection rehabilitation with the help of complex clinic - neurological examination, cardiointervalography, atomic-absorptive spectrophotometry, raster electronic microscopy and correlation analysis. The calcium channel blocker - nimodipin (nimotop), which was used, compensates vegetative homeostasis, influencing positively on calcium exchange, blocking its passage from serum to erythrocytes, and is increasing actively functioning erythrocyte quantity at that.

Key words: perinatal cerebral hypoxic affection, vegetative homeostasis, electrolyte exchange, erythrocyte, Nimotop.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дубовська Ніна Григорівна Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кушнір Григорій Матвійович Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, кафедра нервових хвороб із курсами нейрохірургії та неврології ФПН, завідувач кафедри.

доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра невропатології та дитячої неврології, завідувач кафедри.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України.

Захист відбудеться “10” вересня 2003 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 64.609.01 Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176,м.Харків,вул. Корчагінців,58.

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м.Харків, вул.Корчагінців,58).

Автореферат розісланий “1” червня 2003р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент В.Г.Марченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед медико-соціальних проблем дитячої неврології ведуче місце належить перинатальному гіпоксичному ураженню мозку. Займаючи перше місце в структурі захворюваності та інвалідності дітей раннього віку, вказана патологія залишається найбільш актуальною в педіатрії (Н.Г. Гойда, Р.О. Моісеєнко, В.Ю. Мартинюк, 2001; С.К. Євтушенко, О.С. Євтушенко, О.О. Дубовцева, 2001; Н.Г. Дубовська із співавт., 1996-2001).

Останні десятиріччя ознаменувалися бурхливим розвитком науки про гіпоксію, в тому числі перинатальну: досліджено багато питань її етіології, патогенезу. При цьому особлива роль у формуванні гіпоксії належить порушенню вегетативного гемостазу, трансмембранним змінам у клітинах, що сприяють дизметаболічним процесам, зміні цитоскелету з наступним зниженням функції або загибеллю клітинних структур (Ю.Є. Вельтищев, 1994 - 1997; А.П. Авцин, В.І. Шахламов, 1999; О.М. Самойлов 1985; Ф. Хухо, 1990).

Перинатальна гіпоксія характеризується вегетативним дисбалансом в організмі, який проявляється порушенням серцевого ритму, гемодинамічними змінами в міокарді, його функціональною нестабільністю, що істотно впливає на гемодинаміку мозку та служить несприятливим тлом для розвитку гіпоксії в мозковій паренхімі (В.А.Тищенко, 2000; Р.І. Шаліна, 1982; Н.А.Білоконь, А.Б.Кубергер,1987; А.Б. Надрага, З.В. Салабай, 1999).

Значна роль у формуванні перинатальної гіпоксії належить еритроцитам, як важливій внутрішньосудинній ланці в системі мікрогемоциркуляції. Серед різноманітних функцій еритроцитів основною є транспортування газів та виконання дихальної функції крові, а також регуляція швидкості руху крові в мікросудинах. Усе це тісно пов'язане з цитоархітектонікою еритроцитів, ступенем їх деформування та еластичності (В.Н. Кідалов, 1996; В.Ф. Лисак, Г.Н. Карабанов, 1994; І.С. Сидорова та співавт. 1994; Н.Г. Дубовська, 1999, 2001).

Важливе значення у формуванні перинатальної гіпоксії належить зміні електролітного балансу в організмі. Порушення натрієво-калієвого та кальцієвого насосу пов'язане зі зміною трансмембранного обміну, що призводить до розвитку гіпоксії, яка, в свою чергу, сприяє порушенню синтезу компонентів мембрани, порушенню її цитозолю. Особлива увага приділяється обміну кальцію в регуляції проникності гістогематичних бар'єрів, у тому числі гемоенцефалічного (Ю.Е. Вельтищев та співавт., 1996; Є.Л. Насонов, 1998; Т.С. Колісникова, 2000; С.А. Сторожок, А.Г. Санников, А.Б. Белкін, 2001; W. Faquin et all., 1996).

Протягом останніх років активно розробляється проблема фармакологічного захисту клітинних мембран при гіпоксичному синдромі, в тому числі гіпоксії мозку. При цьому особлива увага на теперішній час приділяється впливу антагоністів кальцію на корекцію дизметаболічних та гіпоксичних процесів (І.Л. Кечин, 1999; Т.С. Колісникова, 2000; W.H. Bleifeld, 1997; M. Dikshit et al., 1992).

У терапії циркуляторних та метаболічних порушень мозку під час гіпоксії найбільш ефективним є німодипін (німотоп), який, маючи всі позитивні властивості антагоністів кальцію (антигіпоксичні, антиспастичні, дезагрегаційні, антитахіаритмічні та ін.), оказує незначну гіпотензивну дію, вибірково збільшуючи сумарний та регіональний мозковий кровообіг, не викликаючи синдрому обкрадання, і, добре проникаючи крізь гемоенцефалічний бар'єр, оказує значний церебропротекторний ефект (О.М. Єлисєєв, 1990; П.В. Авдонін, В.А. Ткачук, 1994; І.Л. Печин, 1999; С.А. Сторожок та співавт., 2001; G.H. Buttnet et al., 1996; S Vibnesresta et al., 1997; H. Porsig, 2000; T. Goncalves, A. Carvalho, C.R. Oliveria, 2001).

Однак, до теперішнього часу недостатньо вивчені стан вегетативного гомеостазу, цитоархітектоніки еритроцитів та порушення електролітного обміну при перинатальному гіпоксичному ураженні мозку, а також динаміка цих процесів після лікування антагоністом кальцію - німодипіном (німотопом).

Дослідження зазначених питань дозволить виявити тонкі механізми деяких сторін формування адаптаційних процесів на системному (вегетативний гомеостаз), клітинному (еритроцити) та електролітному рівнях при перинатальному гіпоксичному ураженні мозку (ПГУМ) і визначити роль німодипіну в розвитку компенсації організму та реабілітації хворих дітей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з планом науково-дослідної теми кафедри неонатології Дніпропетровської державної медичної академії (тема “Розробка нових медичних технологій діагностики, прогнозування та лікування хвороб у дітей” №0199U001561). перинатальний мозок гомеостаз захворювання

Мета дослідження. Розкриття патогенетичних закономірностей формування компенсаторних процесів у дітей з перинатальним гіпоксичним ураженням мозку залежно від адаптації вегетативного гомеостазу, цитоархітектоніки еритроцитів, обміну електролітів, ступеня тяжкості та періоду захворювання для розробки нових підходів корекції даної патології.

Для здійснення поставленої мети було сформульовано задачі:

1. Дослідити основні параметри вегетативного гомеостазу (вихідний вегетативний тонус та вегетативну реактивність) у дітей з перинатальним гіпоксичним ураженням мозку в ранньому та пізньому відновних періодах та характер впливу на них німодипіну.

2. Визначити стан цитоархітектоніки еритроцитів крові у дітей з перинатальним гіпоксичним ураженням мозку та динаміку еритрограми після лікування антагоністом кальцію.

3. Дослідити рівень еритроцитів (кальцію, магнію, калію, натрію) в сироватці та еритроцитах крові у дітей, що знаходяться під наглядом, до та після лікування німодипіном.

4. Установити взаємозв'язок порушення вегетативної дизрегуляції, зміни моделі еритроцитів та обміну електролітів зі ступенем тяжкості та періодом перебігу перинатального гіпоксичного ураження мозку.

5. На підставі одержаних даних про вегетативний гомеостаз, стан еритрограми крові та обмін електролітів розробити рекомендації, що обґрунтовують клінічну доцільність використовування німодипіну при перинатальному гіпоксичному ураженні мозку.

Об'єкт дослідження. Діти з різними ступенями тяжкості (легкої, середньої та важкої) раннього та пізнього відновного періоду перинатальної гіпоксичної енцефалопатії та здорові діти першого року життя. 12 осіб 20-25 років та 6 новонароджених для вивчення еритрограми в онтогенетичному аспекті.

Предмет дослідження. Трирівневе порушення адаптаційних процесів (порушення вегетативного та електролітного гомеостазу, структури еритроцитів) у дітей з перинатальним гіпоксичним ураженням мозку. Лікування німодипіном (німотопом) та порівняння показників після терапії.

Методи дослідження, які було використано в дисертаційній роботі: оцінка клініко-неврологічного, вегетативного статусів (кардіоінтервалографія), біохімічні (атомно-абсорбційна спектрофотометрія), мікроскопічні (растрова електронна мікроскопія).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено взаємозв'язок ступеня порушення деформабельності еритроцитів із тяжкістю та періодом перебігу ПГУМ. Вперше досліджено електролітний обмін (кальцію, магнію, калію та натрію) в сироватці та еритроцитах крові у дітей з різним ступенем тяжкості відновного періоду ПГУМ. Вперше виявлено кореляційний міжсистемний зв'язок показників вегетативного гомеостазу, цитоархітектоніки еритроцитів та електролітів, а також зі ступенем тяжкості та періодом захворювання у дітей з ПГУМ. Вивчена ефективність препарату німотоп, його вплив на вегетативні порушення, структуру еритроцитів та електролітні зміни. Вперше досліджена можливість призначення німотопу при ПГУМ, доведені його легкі, симпатолітичні, нейропротекторні, антиагрегаційні, кальцій-інгібіторні властивості.

Практична значимість одержаних результатів. Визначення стану вихідного вегетативного тонусу та вегетативної реактивності дає можливість одержати об'єктивну інформацію про сучасну взаємодію ланок керування серцевою діяльністю, судити про характер захисне-пристосувальних реакцій організму, провести корекцію порушень вегетативних впливів на синусів вузол в обстежених дітей та контролювати ефективність лікування, що проводиться.

Дослідження еритрограми (цитоархітектоніки) крові дозволяє визначити деформабельність та еластичність еритроцитів при перинатальній гіпоксичній енцефалопатії. Вивчення рівню кальцію, магнію, калію і натрію в сироватці та еритроцитах крові сприяє визначенню ступеня порушення трансмембранного обміну еритроцитів у дітей з перинатальним ураженням мозку.

Використовування німодипіну в дітей з перинатальним гіпоксичним ураженням мозку сприяє покращенню вегетативної регуляції, метаболізму мозку, оптимізації системи мікрогемоциркуляції, знижує неврологічний дефіцит.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи Будинку дитини для дітей з ураженням нервової системи, дитячих міських лікарень № 2 та № 3 м. Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено клінічне, неврологічне, вегетологічне дослідження у 154 дітей першого року життя, 123 з яких з перинатальним гіпоксичним ураженням мозку. Вивчені наукові джерела інформації з розглядуваної проблеми. Результати досліджень, які було одержано, самостійно проаналізовані методом статистичного аналізу, дана інтерпретація одержаних результатів.

Апробація та запровадження результатів дослідження в практику охорони здоров'я. Основні положення дисертації доповідались на 1-й міжнародній конференції “Церебральна геодинаміка і УЗД” (Київ, 1999), 2-й міжнародній конференції “Проблеми УЗД у дослідженні венозної патології мозку” (Київ, 2000), на IV-ому Українсько-Баварському симпозіумі (Одеса, 1999) на V-ому Українсько-Баварському симпозіумі (Київ, 2001), на міжнародному науково-практичному семінарі "Інсульти у дітей" (Донецьк, 2000), обласному товаристві дитячих неврологів (Дніпропетровськ, 1999, 2000, 2001), наукових сесіях Дніпропетровської медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих робіт, у тому числу 4 - у видавництвах, ліцензованих ВАК України.

Структура дисертації. Дисертацію викладено на 196 сторінках машинописного тексту (основний текст - 142 сторінки, перелік літератури - 13 сторінок); містить 29 таблиць, 21 малюнок і 17 фотографій. Складається зі вступу, огляду літератури (розділ 1), обґрунтування обраних методів дослідження (розділ 2), клінічної характеристики досліджених хворих (розділ 3), опису результатів власних досліджень (розділи 4,5,6), закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 149 джерел, з них 108 вітчизняних і 41 зарубіжний, а також додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Основою дисертаційної роботи стали матеріали комплексного обстеження 154 дітей першого року життя. Основну групу (І) склали 123 дитини з перинатальним гіпоксичним ураженням мозку (ПГУМ) у ранньому (1,5-3 міс.) та пізньому (4-12 міс.) відновних періодах. До групи контролю (ІІ) увійшли 31 здорова дитина такого ж віку.

Було проведено комплексне обстеження дітей, яке включало оцінку соматичного та неврологічного статусів. Стан вегетативної нервової системи вивчався за допомогою спеціально розроблених таблиць, адаптованих до дітей першого року життя. Методом кардіоінтервалографії (КІГ) було досліджено вегетативний гомеостаз - вихідний вегетативний тонус (ВВТ та вегетативна реактивність (ВР). Аналіз кардіоінтервалограм здійснювався за рекомендаціями

Баєвського Р.М. (1984), Жемайтіте М. (1982).

Цитоархітектоніку еритроцитів та її аналіз проводили в електронному мікроскопі ISM-35 (Японія), що сканує, з роздільною здатністю 25 кВ, зі збільшенням від 3000 до 20000 разів.

Дослідження рівню електролітів (кальцію, магнію, натрію, калію) в сироватці крові і внутрішньоеритроцитарно проводилося за методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії ААS-30, Німеччина.

Матеріали оброблені методом варіаційної статистики із визначенням середніх значень та їх дисперсій на персональному комп'ютері за допомогою програми Microsoft Excel 2000, Spss 10.0 for Windows. Результати подані у вигляді середньої (М) ± помилки середньої (m). Для порівняння одержаних результатів було застосовано t-критерій достовірності Стьюдента; розходження вважалися достовірними при р < 0,05. Проведений кореляційний аналіз із розрахунком парних та часткових (парціальних) коефіцієнтів кореляції між ступенями тяжкості, періодами захворювання та використовуваними методиками.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Враховуючи різноманіття неврологічних форм ПГУМ, всіх дітей було розподілено на клінічні групи за ведучим неврологічним синдромом. Так, в ранньому відновному періоді (1,5-3 місяці) дітей з синдромом гіперзбудливості перебувало під наглядом 14,8 %; з гіпертензійно-гідроцефальним - 35,1 %; з вегето-вісцеральними порушеннями - 13,1 %; з руховими - 37,0 %. В періоді пізнього відновлення (4-12 міс.) зменшилася частота прояву гідроцефального синдрому до 30,5 % і вегето-вісцеральних дисфункцій до 8,7 %, однак зріс синдром рухових порушень - 42 %; затримка психомовного розвитку діагностувалася у 18,8 %. Окрім того, було відокремлено підгрупи за ступенями тяжкості захворювання (І - легка, ІІ - середня, ІІІ - важка). У всіх обстежуваних дітей виявлений обтяжений біологічний та соціальний анамнез.

Оцінка вегетативних дисфункцій за допомогою таблиць виявила, що у дітей з І ступенем постгіпоксичної енцефалопатії в ранньому відновному періоді переважають такі симптоми, як порушення сну та неспання (70,0 %), термоасиметрія за дистально-проксимальним типом (20,0 %); їх прояви достовірно зменшуються в пізньому відновному періоді (Р < 0,05). При ІІ ступеню захворювання найчастіше спостерігаються порушення функції дихальної (57,9 %), серцево-судинної систем (84,3 %), шлунково-кишкового тракту (57,0 %), дизрегуляція температури тіла (36,9 %); ІІІ ступінь захворювання характеризувався ще більшим виявленням вегетативних проявів.

Дослідження кількісних показників вегетативної регуляції методом КІГ у дітей контрольної групи показало наявність у них гіперсимпатикотонічного рівню вихідного вегетативного тонусу (ВВТ) (від 750 ум. од. протягом перших трьох місяців життя до 330 ум. од. наприкінці 1-го року життя при нормі (N) 30-90 ум. од. у дорослих). Це свідчить про перевагу у здорових дітей центрального надсегментарного рівню регуляції серцевого ритму з високим ступенем напруженості компенсаторних механізмів, які протягом року успішно зменшуються, але не приходять до стану ейтонії. Гуморальна регуляція серцевого ритму (Мо), як найбільш інертна, постійно зростає від 0,39 до 0,51 сек. наприкінці 1-го року життя, та залишається стабільною після функціонального навантаження. Вегетативна реактивність (ВР) (співвідношення індексів напруги ІН2/ІH1) в усіх вікових групах залишається ейтонічною (від 1,0 до 1,1), окрім дітей у віці 7-9 місяців, де показник ВР відповідає гіперсимпатикотонії (1,5).

Аналіз вивчення вегетативного гомеостазу в дітей з ПГУМ показав, що ВВТ в ранньому відновному періоді також був гіперсимпатикотонічним, однак вище, ніж у здорових дітей цього ж віку (при ІІ ст. - в 1,4 рази, Р > 0,05; при ІІІ ст. - в 2,2 рази, Р < 0,05); в пізньому відновному періоді спостерігалась така ж закономірність. Вищесказане підтверджується й високими показниками АМо (52,1±2,61 %, P > 0,05; 50,7±1,38 %, P > 0,05; 62,7±4,11 %, P < 0,05 в ранньому відновному періоді відповідно ступеням тяжкості захворювання, при нормі 48,8±2,06 %) з наступним зниженням показника наприкінці першого року життя дітей і приближенням його до фізіологічних вікових величин. Показники вагусної системи в періоді відновлення при І і ІІ ступені перебігу захворювання відповідали контрольним віковим параметрам; лише при тяжкому ступеню спостерігалося достовірне (Р < 0,05) зниження показника (?Х = 0,05 сек.). ВР була в усіх групах дітей ейтонічною, окрім тяжкого ступеня раннього відновного періоду, де вона відповідала асимпатикотонічній (ВР = 0,3) (Р < 0,05), що відбиває зниження резервних можливостей організму.

Таким чином, аналіз варіабельності серцевого ритму у дітей основної групи свідчив про надмірну централізацію керування серцевим ритмом з перевагою адренергічних та послабленням парасимпатичних впливів в ранньому відновному періоді, що вказувало на напруження адаптаційно-компенсаторних механізмів і порушення взаємодії надсегментарної та сегментарної ділянок вегетативної нервової системи (ВНС). У пізньому відновному періоді зростає рівень гомеостатичних механізмів регуляції серцевого ритму, що сполучається з нормотонічною ВР.

Під час аналізу еритрограми використовувана класифікація еритроцитів Besis (1972) із додатками Г.І. Козинця та співавт. (1982). У зв'язку з тим, нами було виділено наступні типи червоних клітин: дискоцити, стоматицити, які належать до оборотних клітин, а також кнізоцити, ехіноцити, сфероцити та дегенеративно-деструктивні, що належать до необоротних еритроцитів.

Аналіз одержаних даних у здорових в онтогенезі показав, що найбільш оптимальна еритрограма спостерігається у дорослих 20-25 років: дискоїдні форми склали 80,3 %, а стоматоцити, що сприяють збільшенню текучості крові у мікросудинах - 13,4 %. Необоротних “старих” форм еритроцитів було 3,1 %. У здорових новонароджених кількість дискоцитів та стоматоцитів (відповідно 68,7 і 14,7 %) зменшується за рахунок збільшення передлітичних форм. Протягом першого року життя відмічається поступове збільшення еластичності та деформованості еритроцитів за рахунок наростання еритроцитів і стоматоцитів. Отже, в процесі онтогенезу від новонародженості до дорослого періоду спостерігається оптимізація еритрограми та досягаються найбільша еластичність і деформованість червоних клітин у осіб 20-25 років.

У дітей з ПГУМ у ранньому відновному періоді порівняно зі здоровими виявлено зменшення найбільш активно функціонуючих еритроцитів - дискоцитів при І ст. - на 12,5 % (Р > 0,05), при ІІ ст. - 2,4 % (Р < 0,05), при ІІІ ст. - на 36,6 % (Р< 0,05) за рахунок росту “старих” форм. Найістотніші порушення в еритрограмі було виявлено у дітей з III ступенем захворювання (кількість кнізоцитів зросла в 3,8 рази, дегенеративних - в 6,2 рази).

У пізньому відновному періоді також спостерігалася тенденція до трансформації дискоцитів у “старі” форми, однак ці зміни були виражені менше: при І ст. кількість дискоцитів зменшилась на 1,6 % (Р > 0,05), при ІІ ст. - на 13,1 % (Р > 0,05), при ІІІ ст. - на 17,4 % (Р > 0,05).

Вивчення взаємин між еритроцитами здорових дітей та осіб молодого віку (20-25 років) свідчило про відсутність цитоплазматичних містків та еритроцитарних агрегатів. Водночас, у дітей з ПГУМ спостерігалось зростання агрегаційних властивостей червоних клітин за рахунок утворення цитоплазматичних містків переважно між ехіноцитами, кнізоцитами та сфероцитами, що нерідко сприяло утворенню еритроцитарних агрегатів, які складаються з 5-7 клітин. Окрім того, у хворих дітей виявлені “монетні стовпчики” з дискоцитів, які, як правило, мали не двоввігнуту, а плоску форму. При цьому ступінь виражання агрегаційних властивостей еритроцитів перебувала в прямій залежності від ступеня тяжкості патологічного процесу.

Подані дані свідчать про порушення еластичних властивостей еритроцитів, посилення процесу “старіння” клітин, зростання їх агрегаційних властивостей під час ПГУМ, що сприяє порушенню газотранспортної функції еритроцитів, зниженню текучості крові в мікроциркуляторній системі.

Вивчення електролітного гомеостазу в дітей з ПГУМ виявило значні порушення в обміні кальцію, які характеризувалися зниженням цього електроліту в сироватці крові з посиленим переходом його в еритроцити. Так, у ранньому відновному періоді при І ст. тяжкості патології Са у сироватці крові дорівнював 2,73 ± 0,18 ммоль/л, Са в еритроцитах - 1,68 ± 0,39 ммоль/л; при ІІ ст. - 2,22 ± 0,21 ммоль/л і 2,24 0,69 ммоль/л відповідно; при ІІІ ст. - 2,29 ± 0,08 ммоль/л і 2,01 0,35 ммоль/л (Р < 0,05) відповідно (у нормі Са у сироватці - 2,75 ± 0,43 ммоль/л, Са у еритроцитах - 1,02 ± 0,09 ммоль/л).

У пізньому відновному періоді ПГУМ також відмічалося порушення електролітного обміну, більшою мірою в обміні кальцію. При І ст. тяжкості патології Са у сироватці становив 2,47 ± 0,22 ммоль/л, Са у еритроцитах - 1,33 ± 0,3 ммоль/л; при ІІ ст. - 2,6 ± 0,14 ммоль/л і 1,8 ± 0,19 ммоль/л (Р < 0,05); при ІІІ ст. - 2,41 ± 0,34 ммоль/л і 2,05 ± 0,23 ммоль/л (Р < 0,05) відповідно (у нормі Са у сироватці дорівнює 2,79 ± 0,26 ммоль/л, Са у еритроцитах - 1,04 ± 0,04 ммоль/л).

Обмін магнію, калію та натрію був порушений значно менше, ніж кальцію.

При цьому виявлено, що з усіх показників електролітного обміну найбільш тонко відбиває глибинні процеси трансмембранного обміну коефіцієнт відношення рівню сироваткового вмісту електроліту до еритроцитарного. Навіть у тих випадках, коли абсолютні показники рівню кальцію, магнію, калію або натрію змінювалися недостовірно відносно норми, цей коефіцієнт підтверджував виявлену закономірність. Вивчаючи взаємозв'язок окремих електролітів між собою, періодом і тяжкістю хвороби, встановлено, що запропонований коефіцієнт відношення сироваткового вмісту електроліту до еритроцитарного кожного з електролітів має сильний кореляційний зв'язок з усіма розглядуваними електролітами, середній кореляційний зв'язок з тяжкістю процесу і не має кореляції з періодом захворювання. Отже, вміст кожного електроліту в сироватці і в еритроциті напряму залежить від вмісту інших електролітів та виражання захворювання.

Результати кореляційного аналізу між показниками вегетативного гомеостазу еритрограми та електролітів свідчили про їх тісний взаємозв'язок. Виявлено, що активність вагусної системи (r = +0,41) і гуморального каналу регуляції серцевого ритму (r = +0,50) сприяє підтриманню дискоїдної форми еритроцитів, кількість яких перебуває в сильному зворотному зв'язку з рівнем іонів кальцію (r = -0,79). Прямий взаємозв'язок виявлено між ступенем тяжкості хворих і тонусом симпатичної системи (r = +0,42), а також кількістю дегенеративно-деструктивних еритроцитів (r = +0,55) периферійної крові і концентрацією інтрацелюлярного кальцію (r = +0,61). Зворотний кореляційний зв'язок просліджується між періодом ПГУМ і тонусом симпатичної нервової системи (r = -0,39), ступенем напруженості компенсаторних механізмів (r = -0,72) і кількістю дегенеративних еритроцитів (r = -0,46).

76 дітям з ПГУМ була проведена монотерапія блокатором кальцієвих каналів - німотопом, який, маючи позитивну дію препаратів цієї групи (антигіпоксична, дезагрегаційна, антитахіаритмічна та ін.), істотно не здійснює гіпотензивного ефекту, але вибірково збільшує сумарний та регіональний мозковий кровообіг, добре проникає крізь гематоенцефалічний бар'єр, оказуючи значну церебропротекторну дію.

Ступінь ефективності лікування був різним залежно від вихідних вегетативних дисфункцій, ступеня тяжкості та періоду перебігу ПГУМ. Значніший ефект від лікування спостерігався в системі регуляції сну та неспання, шкірних проявів, дихальної та серцево-судинної систем, особливо в ранньому відновному періоді (неспокійний сон спостерігався в малюків у 3,5 рази менше, мала тривалість сну - в 2 рази рідше, ніж до лікування; в пізньому відновному періоді відповідно в 3,0 і 1,3 рази менше). Шкірні прояви: акроаціаноз, “мармуровість” шкіри та гіпергідроз також рідше, ніж до лікування, виявлені в дітей у ранньому відновному періоді (відповідно в 2, 3 і 2 рази); зникли напади ціанозу. При ІІ і ІІІ ступені патології позитивна динаміка спостерігалася в регуляції дихальної та серцево-судинної діяльності. Так, у ранньому відновному періоді при ІІ ступені німотоп сприяв зменшенню тахіпное в 5 разів, тахікардії - в 2,3 рази, брадикардії - в 3 рази; в пізньому - відповідно в 2, 4 і 1,5 рази; при ІІІ ступені в періоді раннього відновлення кардіореспіраторні порушення зменшилися в 4, 2 і 3 рази, в пізньому - в два рази відповідно.

За даними ВВТ і ВР (за КІГ), німотоп в основній групі дітей впливає на тонус симпатичної системи, зменшуючи гіперсимпатикотонію. Однак, значно більша компенсація спостерігається після ортопроби, сприяючи віковій нормалізації показника, особливо при ІІ і ІІІ ступенях тяжкості всіх періодів захворювання. Німотоп достовірно (Р < 0,05) посилює активність гуморального каналу регуляції серцевого ритму, збільшуючи цей показник наприкінці першого року життя при всіх ступенях тяжкості захворювання. Аналіз впливу німотопу на ступінь напруженості компенсаторних механізмів організму та рівень централізації вегетативних впливів на серцевий ритм показав зниження цих показників у всі періоди захворювання, особливо наприкінці першого року життя та після ортопроби. При цьому ВР залишалася ейтонічною (виняток склала група дітей віком 7-9 місяців з І і ІІ ст., де ейтонія змінилася на асимпатикотонію). Відмітимо, що препарат переносився всіма добре; побічних дій не відмічено.

Під час дослідження еритрограми в процесі лікування виявлено збільшення активно функціонуючих клітин (дискоцитів, стоматоцитів) і зниження їх агрегації; зазначений процес також залежав від періоду та ступеня тяжкості захворювання. Так, більш позитивна динаміка покращення еластичності еритроцитів спостерігалася у дітей в пізньому відновному періоді при І і ІІ ступенях тяжкості патології. Поряд з цим, відновлення еритрограми не відмічено у дітей з ІІІ ступенем захворювання, особливо в ранньому відновному періоді ПГУМ. Неповний ефект німотопу щодо відновлення еритрограми пов'язаний, очевидно, з необоротним порушенням цитоскелету еритроцитів при досягненні гіперконцентрації іонів Са в еритроцитах критичних параметрів, які, в свою чергу, необоротно, змінюють стан спектрин-актинової ланки.

Вплив німотопу на електролітний гемостаз показав його значний ефект на метаболізм кальцію, який характеризувався блокуванням переходу його іонів із сироватки крові до інтрацелюлярних просторів (в еритроцити) та призвів до нормалізації його рівню при І ст. раннього та пізнього відновних періодів захворювання. При ІІ і ІІІ ст. патології також спостерігалося достовірне (Р < 0,05) зниження рівнів внутрішньоеритроцитарного кальцію.

Німотоп меншою мірою впливає на обмін магнію, ніж на метаболізм кальцію. Проте, рівень його після лікування в еритроцитах зріс, особливо при ІІ і ІІІ ступенях патології, як у ранньому, так і в пізньому відновних періодах. На трансмембранний обмін натрію та калію хворих дітей німотоп істотного впливу не вчинив.

Таким чином, блокатор кальцієвих каналів німотоп має церебро-протекторну, антиагрегаційну, кальцій-блоковану та легку симпатолітичну дію: сприяє зменшенню неврологічного дефіциту, покращенню функціональної активності мозку, активації рухового розвитку, компенсації ліквородинамічних порушень.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації узагальнене та поглиблене вивчення патогенетичних механізмів порушення адаптації на різних рівнях функціонування організму (електролітному, клітинному, системному) в дітей у відновному періоді перинатального гіпоксичного ураження мозку (ПГУМ) і розглянуто нові підходи до її корекції. Встановлено, що відновлювальний період ПГУМ характеризується дизадаптацією: порушенням вегетативного гомеостазу, зниженням еластичності та деформабельності еритроцитів, зміною обміну електролітів.

2. Вихідний вегетативний тонус у хворих дітей виявляється вираженою гіперсимпатикотонією зі значною напруженістю компенсаторних механізмів організму, особливо в ранньому відновному періоді ІІ і ІІІ ступенів тяжкості патології. Гуморальний канал регуляції серцевого ритму та парасимпатична активність перебувають на фізіологічному рівні протягом перших місяців життя при ейтонії вегетативної реактивності.

3. При перинатальному гіпоксичному ураженні мозку спостерігається зниження еластичності та деформабельності еритроцитів. Посилений процес їх “старіння” та зростання агрегаційних властивостей, що корелюють зі ступенем тяжкості й періодом перебігу захворювання.

4. Перинатальне гіпоксичне ураження мозку характеризується вираженим порушенням електролітного обміну, особливо в ранньому відновному періоді ІІ і ІІІ ступеня тяжкості патології. Порушення трансмембранного обміну кальцію з посиленим переходом його з сироватки крові у еритроцити є ведучим у зміні електролітного гемостазу в хворих, що перебувають під наглядом. Обмін магнію, калію і натрію порушений значно менше, ніж кальцію, і проявляється тенденцією до гіпермагніємії, гіперкаліємії та гіпернатріємії.

5. Виявлено міжсистемний кореляційний зв'язок показників вегетативного гомеостазу, цитоархітектоніки еритроцитів та електролітів, а також ступенями тяжкості та періодами захворювання у дітей з ПГУМ.

6. Позитивний ефект німотопу при перинатальному ураженні мозку характеризується посиленням гуморального каналу регуляції серцевого ритму, зниженням напруженості компенсаторних механізмів та зменшенням центральних (надсегментарних) впливів на регуляцію кровообігу, що клінічно проявляється в зменшенні вегетативних порушень та неврологічного дефіциту.

7. Німотоп позитивно впливає на обмін кальцію, блокуючи його перехід із сироватки в еритроцити. На обмін магнію, калію і натрію німотоп не оказує достовірного впливу. Препарат сприяє збільшенню активно функціонуючих еритроцитів, зменшенню літичних форм та їх агрегаційної реакції, переважно в пізньому відновному періоді легкого та середнього ступеня тяжкості захворювання.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Лоік О.В. Електронномікроскопічні зміни еритрограми при перинатальному гіпоксичному ураженні мозку у дітей раннього віку і динаміка після лікувальної корекції //Медичні перспективи.-2002.-№3.-С.47-49.

Лоік О.В. Вегетативний гомеостаз у дітей з перинатальним гіпоксичним ураженням мозку до і після лікування німотопом //Укр.вісн. психо- неврології. - 2002.-Т.10, вип.3 (32).-С.24-26.

Лоік О.В., Дубовська Н.Г. Рівень електролітів в крові дітей з перинатальним гіпоксичним ураженням мозку та їх динаміка при лікуванні німотопом // Матеріали II Національного Конгресу неврологів, психіатрів та наркологів України, 11-14 червня 2002р., Харків. - Укр. вісн. психоневрології .-2002.-Т.10, вип.2 (31).-С.163-165. (здобувачем проведений забір крові для вивчення електролітів у дітей з ПГУМ і лікування німодіпіном, визначена ефективність лікування, проведена статистична обробка і аналіз одержаних даних).

Лоик Е.В., Дубовская Н.Г. Цитоархитектоника эритроцитов и уровень электролитов крови детей с перинатальным гипоксическим поражением мозга и их динамика при лечении нимотопом // Укр. вісн. психоневрології.-2002.-Т.10, вип.1 (30).-С.48. (здобувачем проведений забір крові і вивчення цитоархітектоніки еритроцитів у дітей з ПГУМ, лікування німодіпіном; визначена ефективність лікування, проведена статистична обробка, аналіз одержаних даних і підготовка статті до друку).

Лоик Е.В., Журавель Н.И. Цитоархитектоника эритроцитов у новорожденных детей с перинатальной гипоксической энцефалопатией //Тези доповідей 2-ого Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених, Тернопіль, 6-8 травня 1998р.- Тернопіль, 1998.- С.169-170. (здобувачем проведений клінічний підбір хворих, забір крові і вивчення цитоархітектоніки еритроцитів у дітей з ПГУМ, проведена статистична обробка, аналіз одержаних даних і підготовка статті до друку).

Лоик Е.В., Дубовская Н.Г. Цитоархитектоника эритроцитов у новорожденных с гипоксическим поражением мозга //Актуальные проблемы неврологии.- Днепропетровск: Арт-Пресс, 1998.- С.67-69. (здобувачем проведений клінічний та неврологічний огляд новонароджених, вивчення цитоархітектоніки еритроцитів у новонароджених дітей з перинатальною гіпоксичною енцефалопатією).

Лоик Е.В., Дубовская Н.Г. Особенности эритрограммы у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением мозга // Матеріали IV Українсько-Баварского симпозіума " Медико-соціальна реабілітація дітей з органічним ураженням нервової системи".- Одеса, 1999.-С.45. (здобувачем проведений клінічний підбор хворих, інструментальне обстеження, підготовка статті до друку).

Лоик Е.В. Вегетативное обеспечение деятельности у здоровых детей первого года жизни методом кардиоинтервалографии // II міжнародна науково-практична медична конференція "Нові підходи в застосуванні УЗД артерій і вен мозку та кінцівок".- Київ, 2000.- С.29-30. (здобувачем самостійно проведено клінічне обстеження хворих, зареєстрована кардіоінтервалографія у дітей з перинатальною гіпоксичною енцефалопатією, проведено лікування німодипіном, визначено ефективність лікування, зроблена статистична обробка та висновки).

Лоик Е.В., Дубовская Н.Г. Цитоархитектоника эритроцитов венозной крови у детей раннего возраста с перинатальным гипоксическим поражением мозга // Матеріали міжнародної науково-практичної медичної конференції "Проблеми УЗДГ в дослідженні венозної патології мозку та їх вирішення в неврології, психіатрії та педіатрії", 24-27 жовтня 2000 р.- Київ, 2000.-С.37. (здобувачем проведений забір крові і вивчення цитоархітектоніки еритроцитів у дітей з перинатальною гіпоксичною енцефалопатією, проведено лікування німодипіном, та визначено ефективність лікування).

Лоік О.В., Дубовська Н.Г. Вплив німотопу на рівень електролітів крові дітей з перинатальною гіпоксичною поразкою мозку в ранньому відновлювальному періоді //Матеріали V Українсько-Баварського симпозіуму "Медико-соціальна реабілітація дітей з органічним ураженням нервової системи".- Київ, 2001.- С.127-130. (здобувачем проведений забір крові для вивчення електролітів у дітей з ПГУМ і лікування німодипіном та визначено ефективність лікування.)

Лоик Е.В. Уровень электролитов крови детей с перинатальным гипоксическим поражением мозга в раннем восстановительном периоде // Актуальные проблемы медицины.- Днепропетровск: Арт-Пресс, 2001.-Т.2.-С. 18-21. (здобувачем проведений забір крові і вивчення електролітів у дітей з ПГУМ, проведене лікування німодипіном та визначено ефективність лікування, підготовка тез до друку).

Размещено на Allbest.ru

...