Зміни рівнів тиреоїдних і адреналових гормонів та показників калікреїн – кінін - протеазної системи при геморагічному васкуліті у дітей

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи доповідалися і представлялися на X з'їзді педіатрів України “Проблеми педіатрії на сучасному етапі” в 1999 р.(м. Київ); на міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні проблеми гуманізації та гармонізації управління” в 2000 р. (м.Харків); на пленумі Харківської міської асоціації педіатрів України (1999р.); на міських науково-практичних конференціях лікарів-педіатрів у 1998, 1999, 2000, 2001 рр. (м.Харків); на конференції молодих вчених ХДМУ, присвяченої 196-річниці його заснування “Медицина третього тисячоліття” (м.Харків, 2001р).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертаційної роботи надруковано 8 робіт, з яких 5 у виданнях, що входять до переліку видань, затверджених ВАК України , 6 -без співавторів, 3 роботи - у матеріалах і тезах наукових конференцій і з'їздів.

За матеріалами дисертації отримано патент України на винахід “Спосіб оцінки прогнозу перебігу геморагічного васкуліту у дітей” №2001031847, МКІ А61В10/00; Заявл. 20.03.2001; Опубл. 19.07.2001.- Бюл. №10 (співавт. Ручко А.Ф.).

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 162 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 6 розділів, що включають огляд літератури та власні дослідження, заключення, висновки, практичні рекомендації. Бібліографічний список використаної літератури містить 334 джерела (що складає 31 сторінку), з них 168- українською та російською мовами, 166-латинською графікою. Робота ілюстрована 24 таблицями, 5 рисунками, 8 графіками.

Зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені спостереження за дітьми з ГВ, які лікувалися та обстежувались в гематологічному відділенні міської дитячої клінічної лікарні №16 м.Харкова протягом 1997-2001 років. В процесі спостереження хворим проводилося загальноклінічне обстеження. Стан зсідання та протизсідання крові оцінювали за результатами АКТ за Berkarda B. (1965) в модифікації Баркагана З.С. (1978), визначаючи такі параметри: А - активність зсідання крові на другій хвилині (в %), МА - максимальна активність зсідання (в %), Т1 - час досягнення половинної активності зсідання (в хвилинах), Т2 - час досягнення максимальної активності (в хвилинах). Активність прогресивних антитромбінів оцінювали за індексом інактивації тромбопластину (ІІТ). Інтенсивність фібринолізу оцінювали за рівнем розчинних фібрин-мономірних комплексів.

Рівень імуноглобулінів класів А, М, G у сироватці крові визначали за Mancini G.(1965), ЦІК - за методом Haskova V. (1978). Визначення субпопуляцій лімфоцитів проводилось за допомогою моноклональних антитіл, мічених Filc методом імунофлюоресценції на імунофлюоресцентному мікроскопі, застосовуючи комерційні набори “Протеиновый контур”Санкт-Петербург. Визначали відносний вміст Т-активних лімфоцитів (CD3), Т-хелперів (CD4), Т-супресорів (CD8), натуральних кілерів (CD16), В-лімфоцитів (CD19), активність фагоцитуючих лімфоцитів - НСТ-тест, за Стюарт (1975) в модифікації Нагоєва Б.С. (1983), середній цитохімічний коефіцієнт міелопероксидази (МПО) нейтрофілів, середній цитохімічний коефіцієнт показників лізосомальних катіонних білків (ЛКБ) нейтрофілів за Шубич М.Г. (1974), титр комплементу - за Резніковою Л.С. (1967) в модифікації Мотавкіної М.С. (1980). Рівні кортизолу, трийодтироніну, тироксину та тиреотропного гормону визначали радіоімунним методом з використанням стандартних наборів для РІА Інституту біоорганічної хімії АН (Беларусь) та “Immunotech” (Чехія). Для оцінки стану ККПС визначали рівень калікреїну і калікреїногену у сироватці крові за Пасхіною Т.С. (1973), а також активність протеїназ (загальну активність протеіназ, рівні альфа-1-ІП, альфа-2-МГ, тоніну, активність еластази та еластазо-інгібіруючу активність за методом Веремєєнко К.Н. (1988) в модифікації Самохіної Л.М. (1988). За норму показників К, Т3, Т4, ТТГ, ККПС були прийняті результати обстеження 10 здорових дітей. Біохімічні та імунологічні дослідження були виконані в біохімічній та імунологічній лабораторіях кафедри факультетської педіатрії Харківського державного медичного університету, дослідження гормонального профілю - в радіоізотопній лабораторії Інституту охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України (м.Харків), калікреїн-кінін-протеазної системи - в лабораторії Інституту терапії АМН України (м.Харків). За контроль біохімічних, іммунологічних показників та АКТ були прийняті показники, одержані в нашій лабораторії дослідженнями співробітників кафедри факультетської педіатрії Харківського державного медичного університету [Судаков О.М.,1980; Юріна Н.І.,1990; Ручко А.Ф.,1992; Міщенко І.В.,1996].

Статистична обробка результатів здійснювалась із застосуванням програм “Excel”, “Statgrafics”, “Statistica-5” на персональному комп'ютері ІВМ “Sonica”. Достовірність відмінностей даних визначалася за допомогою критерія t Ст'юдента з рівнем значущості р<0,05. Існування і характер зв'язку між окремими клінічними і лабораторними показниками виявлялася за допомогою коефіцієнта кореляції - r [Бессмертный Б.С.,1967]. При вивченні можливості прогнозування перебігу ГВ у дітей застосовувався статистичний аналіз за Ван-дер-Верденом [Славнов В.Н.,1978].

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження проведені у 88 дітей віком від 1 до 15 років, хлопчиків - 53,6% , дівчаток - 46,4% .

За клінічними формами хворі розподілялися таким чином: шкірна (проста) форма ГВ - 14,8%, шкірно-суглобова - 26,4%, змішана зі шкірно-суглобово-абдомінальним синдромом - 33,0%, змішана зі шкірно-суглобовим, абдомінальним і нирковим синдромами - 25,8%. Виділяли 2 варіанти перебігу ГВ: сприятливий, який характеризувався циклічним перебігом хвороби і в результаті базисної терапії закінчувався видужанням, і несприятливий, коли на фоні базисної терапії не відмічалося клініко-гематологічної ремісії, спостерігався рецидив або хронізація процесу, навіть на фоні глюкокортикоідної терапії. Тривалість перебування дітей у стаціонарі коливалася від 35 ліжко-днів у хворих з простою формою ГВ до 92 ліжко-днів --при змішаній формі і хвилеподібному перебігу хвороби. Як базисна терапія всім дітям застосовувалася діета із суворим обмеженням алергенів і призначалися аскорутин, курантил, гепарин, свіжезаморожена плазма, діазолін, фенкарол, супрастин, діпразин, перитол; з метою стимуляції фібринолізу поруч з гепаринотерапією вводили в/в краплинно 1,0% розчин нікотинової кислоти у складі фізіологічого розчину; для покращення мікроциркуляції призначали низько - і середньомолекулярні плазмозамінники. При вираженому запальному суглобовому компоненті та при хвилеподібному перебігу ГВ призначали нестероідні протизапальні засоби (ортофен, індометацин, вольтарен); як препарати базисної та симптоматичної терапії - баралгін, вітамін Е, рибоксин, дімефосфон, поліфепан, ентеросгель, активоване вугілля, делагіл, унітіол. При наявності супутньої інфекції або при загостренні хронічних вогнищ запалення, а також при хвилеподібному перебігу шкірного синдрому застосовували антибактеріальні засоби, ГК призначалися у 21,3% дітей зі змішаною формою ГВ при відсутності ефекту від базисної терапії в дозі 1-5 мг/кг маси тіла протягом 10-14 діб, потім з поступовим зниженням дози протягом 1 місяця; 13,2% дітям з несприятливим перебігом ГВ призначалися цитостатики та сеанси лікувального плазмаферезу. В результаті терапії ремісії не вдалося досягнути у 26,0% дітей зі змішаною формою хвороби при формуванні капіляротоксичного гломерулонефриту.

Результати паралельного дослідження АКТ, рівня гормонів та показників ККПС показали, що в активній фазі ГВ в цілому найбільш помітні зсуви спостерігаються в рівнях К, Кал-ну та показників активності А (АКТ), тоніну, еластази (див. графік 1).

Аналіз досліджень свідчить, що рівень Кал-ну у сироватці крові був підвищений у хворих ГВ усіх груп, але особливо виражене підвищення відмі‹чено при рецидивуючому перебігу - до 184,417,4 мОд/мл (р‹0,001) та при шкірно-суглобово-абдомінальній формі - до 166,615,9 мОд/мл (р‹0,001); при хвилеподібному перебігу його підвищення було дещо меншим - 161,59,0 мОд/мл (р‹0,001), контроль 30,661,72 мОд/мл. Рівень Кал-гену знижувався при всіх клінічних варіантах ГВ, однак, найбільш виражене зниження до рівня 291,140,2 мОд/мл (р‹0,01; контроль 404,432,8 мОд/мл) встановлено при ускладненому варіанті ГВ з формуванням КТГ. Відзначене підвишення рівня тиреоїдних гормонів: Т3 до 2,650,3 нмоль/л при шкірно-суглобово-абдомінальній формі і до 2,760,2 нмоль/л) - при рецидивуючому перебігу захворювання (р‹0,05; контроль 2,30,1 нмоль/л); Т4 - до 111,37,02 нмоль/л і ТТГ до 2,120,17 мМо/л при змішаній формі зі шкірно-суглобово-абдомінально-нирковою формою (р‹0,05; контроль, відповідно, 78,124,9 нмоль/л; 1,640,14 мМо/л). Розвиток ГВ у дітей майже при всіх варіантах перебігу захворювання супроводжувався підвищенням рівня К в сироватці крові у діапазоні від 404,191,5 нмоль/л до 555,6154,9 нмоль/л (р‹0,05; контроль 183,1535,6 нмоль/л). Найбільш високим рівень К був відзначений при ускладненому варіанті ГВ і становив 555,6154,9 нмоль/л (р‹0,05). Взаємодія трьох важливих протеолітичних систем плазми крові - фібринолітичної, калікреїн-кінінової та протеазної реалізується у тому, що плазмін і тромбін, які утворюються в процесі активації йх попередників, приймають участь у генезі кініноутворення, причому, активність ферментів пригнічується одними і тими ж плазмовими інгібіторами, це, зокрема, альфа-1-ІП і альфа-2-МГ [Веремєєнко К.Н.,1980].

Згідно з одержаними даними, у дітей в активній фазі ГВ відзначено в цілому підвищення рівня альфа-1-ІП (7,369±0,036 г/л·г), еластази (0,188±0,01 Од/мл; р‹0,001), тоніну (6,067±3,21%;р‹0,05) поруч зі зниженням загальної активності протеїназ (0,005±0,00047 г/л·г; р‹0,001), альфа-2-МГ (0,185±0,024 г/л·г; р‹0,05), при нормі, відповідно, 7,365±0,082 г/л·г; 0,05±0,001 Од/мл; 3,22±1,21%; 0,0188±0,00037г/л·г; 2,836±1,091г/л·г.

Графічне зображення ряда показників системи протеїназ у вигляді так званих “протеазограм” і аналіз останніх дає можливість глибше вивчити суть змін у ККПС при ГВ у дітей, зокрема, в динаміці захворювання. Так, у дітей у гострому періоді ГВ при максимальній вираженості клінічних проявів ( рис.1: 1,2,4,8,9,10), як правило, відзначені однотипні зсуви: різко виражені зниження показників загальної активності протеїназ, альфа-2-макроглобуліну, тоніну, підвищення рівня еластази. Зміни інших параметрів не такі показові. В період зниження активності процесу (рис.1: 3,12,13) найбільш демонстративним є значне зростання показників тоніну. Для періода ремісії (рис.1: 11) найбільш суттєвим є відносне зниження рівня еластази. Показники протеїназ у дітей з ГВ, ускладненим нефритом не мають принципових відмінностей (рис.1: 5 - перший гострий період, 6 -другий рецидив, 7 - неповна клініко-лабораторна ремісія). В процесі лікування зміни у протеїназній системі набувають зворотнього розвитку. Уявлення про взаємодію різних систем, що впливають на тромбоутворення і на певному етапі на формування клінічної картини ГВ, як дисемінованого мікротромбоваскуліту, дає графік 2, на якому зміни показників АКТ (А) - подані у зв'зку зі змінами рівня еластази і кортизолу.

Результати проведених нами досліджень свідчать про більш виражене підвищення рівнів К і Кал-ну у дітей з ускладненними формами ГВ, що визначає ідею застосування цих показників для визначення несприятливих клінічних варіантів захворювання на максимально ранніх етапах розвитку патологічного процесу. За допомогою статистичного аналізу по Ван-дер-Вердену [Славнов В.Н.,1978; 1988] нами доведена достовірна різниця у концентраціях К і Кал-ну у сироватці крові хворих з несприятливим і сприятливим перебігом хвороби (р‹0,05). Підвищення у сироватці крові рівней калікреїну в діапазоні від 204,2 до 388,9 мОд/мл та кортизолу від 492,9 до 814,3 нмоль/л в гострий період захворювання свідчить про можливість прогностично несприятливого перебігу і розвитку ускладнень, тобто існує висока вірогідність розвитку КТГ.

При тяжкому перебігу ГВ для зменшення гіперкоагуляційних ефектів підвищених рівнів К, тироксину, Кал-ну, альфа-1-ІП, тоніну у нами 13 хворих застосовувався контрикал (трасилол) або гордокс внутрішньовенно та памба. Як інгібітор Кал-ну, у склад базисної терапії у 14 хворих включали в їжу обезжирене борошно із бобів сої по 60-80 г 2-3 рази на добу, при цьому був відзначений позитивний ефект: найбільш швидке нівелювання геморагічного синдрому, покращання лабораторних показників, що сприяє зменшенню терміну перебування хворих у стаціонарі на 7-15 ліжко-днів у порівнянні з контрольною групою дітей, які не одержували вищезгадану терапію.

Таким чином, встановлений суттєвий вплив на формування тромбоваскулярного синдрому показників калікреїн-кінін-протеазної системи, а також рівнів кортизолу і тиреоїдних гормонов, які щільно корелють з вираженістю змін показників коагулограми і тяжкістю перебігу геморагічного васкуліту. Комплексне дослідження цих показників має значення для оцінки перебігу і прогнозу захворювання.

Висновки

1. В дисертаційній роботі проведене теоретичне узагальнення та досягнуте нове рішення наукової задачі, що виявляється у визначенні у дітей з геморагічним васкулітом багатограннних і різноспрямованих змін у гормональній і калікреїн-кінін-протеазній системах (кортизолу, трийодтироніну, тироксину, тиреотропного гормону, калікреїну, калікреїногену, загальної активності протеїназ, б-1-ІП, б-2-МГ, тоніну, активності еластази, еластазо-інгібіруючої активності), які суттєво впливають на систему зсідання крові та імунологічні показники, які є патогенетично значущими у формуванні тромбоваскулярного синдрому.

2. Геморагічний васкуліт у дітей характеризується ознаками активації тироїдної системи (тироксину і трийодтироніну) та підвищенням у сироватці крові рівня кортизолу. Найбільш виражені зміни визначені на початку захворювання при шкірно-суглобово-абдомінальній формі та рецидивуючому перебігу ГВ.

3. У хворих на ГВ відзначається підвищення рівня калікреїну, зниження рівня калікреїногену, особливо при рецидивуючому перебігу захворювання, зниження загальної активності протеїназ, вмісту в крові б-2-МГ, еластазо-інгибіторної активності сироватки крові, підвищення активності б-1-інгібітора протеїназ, рівня тоніну і активності еластази з тенденцією до нормалізації в процесі лікування.

У хворих ГВ відзначені достовірні кореляціїні зв'язки між рівнями гормонів і показниками ККПС: кортизол- б-2-макроглобулін, кортизол-еластаза, кортизол- г-глобулін; кортизол- Ig G, кортизол-загальна активність протеїназ, Т3- активність- б-1-ІП, Т4-б-2-МГ, Т4-тонін, що підтверджує взаємозв'язок гормональної та калікреїн-кінін-протеазної системи в патогенезі захворювання.

В системі гемостазу у дітей з різними клінічними варіантами ГВ в період виражених клінічних проявів відзначається наявність гіперкоагуляції і кореляційної залежності між параметрами фібринолізу і ІІТ; фібринолізом і АКТ (МА); протромбіновим індексом і АКТ (МА); Т1 і Т2 (АКТ). Ступінь гіперкоагуляції знаходиться у прямій залежності від фази і тяжкості ГВ. Існує дисбаланс між гемостатичними системами крові, як результат активації коагуляційного потенціалу крові і зниження функціональної активності системи протизсідання.

Встановлено суттєвий вплив на формування тромбоваскулярного синдрому показників калікреїн-кінін-протеазної системи, а також рівнів кортизолу і тиреоїдних гормонов, які корелюють з вираженістю змін показників коагулограми і тяжкістю перебігу геморагічного васкуліту. Комплексне дослідження цих показників має значення для оцінки перебігу і прогнозу захворювання.

Значне підвищення у сироватці крові рівнів калікреїну і кортизолу на початковому етапі геморагічного васкуліту слід розглядати як критерій несприятливого прогнозу перебігу захворювання з формуванням капіляротоксичного гломерулонефриту.

Для зменшення негативного впливу кініногеназ, який проявляється у вигляді підвищення рівня калікреїну та явищами гіперкоагуляції крові, у терапію геморагічного васкуліту у дітей необхідно включати інгібітори кініногеназ (контрикал, гордокс), а також препарати сої (борошна сої), які сприяють зниженню кініназної активності сироватки крові.

Практичні рекомендації

1. Для оцінки перебігу і прогнозу захворювання дітям з ГВ необхідно проводити визначення рівнів кортизолу і калікреїну у сироватці крові на ранніх етапах патологічного процесу.

2. Підвишення в крові вмісту калікреїну в діапазоні від 204,2 мОд/мл до 388,9 мОд/мл з одночасним підвищенням рівня кортизолу в інтервалі від 492,9 нмоль/л до 814,3 нмоль/л в гострий період свідчить про можливість прогностично несприятливого перебігу захворювання з розвитком ускладнень, зокрема капіляротоксичного гломерулонефриту (КТГ).

3. Підвищення рівнів кортизолу і калікреїну у сироватці крові свідчить про несприятливий прогноз ГВ і диктує необхідність обстеження цих хворих за нефрологічною програмою вже на початкових етапах захворювання, а відсутність ефекту від базисної терапії визначає доцільність корекції в комплесної схеми лікування і включення у крайніх випадках пульс-терапії метилпреднізолоном і цитостатиками.

4. В комплексі лікувальних заходів при тяжкому перебігу ГВ необхідне призначення заходів, спрямованих на нівелювання гіперкоагуляційних ефектів підвищених рівнів кортизолу, тироксину, калікреїну, б-1-інгібітора протеїназ, тоніну, активності еластази шляхом призначення контрикалу або трасилолу (гордокс) внутрішньовенно повільно або краплинно, а також памба (разова доза 0,25-0,5 г, добова -0,75-1,5г).

5. Для пригнічення активності калікреїну при ГВ у дітей рекомендується як інгібітор кініногеназ добавка у їжу знежиреного борошна із бобів сої по 60-80 г 2-3 рази на добу.

Перелік праць, надрукованих за темою дисертації

2. Роль визначення показників калікреїн-кінін-протеазної системи, кортизола і тиреоїдних гормонів в характеристиці перебігу геморагічного васкуліту у дітей // Врачебная практика. - 2001. - № 5. - С. 61-66.

3. Тромбогеморагічний синдром як наслідок розладів гормональної регуляції при геморагічному васкуліті дітей.// Врачебная практика. - 2002. - №6. - С. 75-78.

4. Особенности изменения показателей протеазной системы у детей с геморрагическим васкулитом. (в соавт. с А.Ф.Ручко // Врачебная практика. - 2002. - №1. - С. 41-43.

Автор проводила дослідження протеазної системи у дітей, розробила графічне зображення показників системи протеаз та аналіз, який даєть можливість глибше вивчати суть змін при геморагічному васкуліті у дітей.

5. Спосіб оцінки прогнозу перебігу геморагічного васкуліту у дітей // Патент України на винахід №2001031847, МКІ А61В10/00, Заявл. 20.03.2001; Опубл. 19.07.2001.- Бюл. №10 (співавт. Ручко А.Ф).

Автором проведено клінічне спостереження хворих, проведено статистичну обробку результатів дослідження, аналіз результатів біохімічних досліджень та оцінка отриманих результатів.

6. Стан рівня кортизолу і тиреоїдних гормонів у сироватці крові дітей з несприятливим перебігом геморагічного васкуліту.//Педіатрія, акушерство, гінекологія. - 1999. - № 2 . - С.57.

7. Характеристика показників системи протеїназ у дітей з хронічним рецидивуючим перебігом геморагічного васкуліту.//“Медицина третього тиcячоліття” Збірник тез конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету. - 2001. - №2. - С. 95.

8. Роль эпидемиологических исследований в организации наблюдения за детьми с геморрагическим васкулитом, проживающими в экологически неблагоприятной зоне. Збірник наукових праць: “Сучасні проблеми гуманізації та гармонізації управління” (тезисы докладов международной научно-практической конференции). Харьков. - 2000. - С.135.