Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ГОРМОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ СИНДРОМУ ПОЛІКІСТОЗНИХ ЯЄЧНИКІВ У ХВОРИХ З СПОЛУЧНОТКАНИННОЮ ДИСПЛАЗІЄЮ

ЛИСЕНКО ТЕТЯНА ПАВЛІВНА

УДК 618. 11-006.2.03:616-018.2-007. 17

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Харків - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри перинатології та гінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Щербакова Валентина Василівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Кулікова Лілія Федорівна, Інститут Охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України, провідний науковий співробітник відділу гінекології

доктор медичних наук, професор Богдашкін Микола Григорович

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України м. Київ, відділення ендокринної гінекології

Захист відбудеться “8” січня 2004 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розісланий "5" грудня 2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор _______________ Танько О.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Симптомокомплексу, описаному біля 70 років тому (I.F.Stein, M.L. Leventhal, 1935), що включає полікістоз яєчників (ПКЯ), гірсутизм, порушення менструального циклу і фертильності, присвячені численні дослідження. Однак проблема ПКЯ залишається досить актуальною, що обумовлено його значною поширеністю і провідним клінічним проявом якого є безплідність. Серед причин ендокринної безплідності жінок синдром ПКЯ (СПКЯ) займає провідне місце (В.І. Грищенко, М.О. Щербина та ін., 1998).

Протягом декількох десятиліть існують і дотепер зберігаються протиріччя, що стосуються класифікації, діагностики і лікування СПКЯ. Відсутні чіткі підходи до диференціювання правдивого ПКЯ, називаного в останні роки хворобою ПКЯ (ХПКЯ), і вторинних форм патології, зв'язаних з різними за патогенезом і клінічним проявам ендокринними захворюваннями.

Крім того, відсутня єдина точка зору на лікувальну тактику при СПКЯ. Якщо для ХПКЯ найбільш ефективним методом лікування є клиноподібна резекція яєчників, то у відношенні до інших форм ПКЯ такої єдності думок немає. Більш того, існують різні і навіть діаметрально протилежні погляди на доцільність їх хірургічного лікування (Н.П.Зенкіна, 1985; В.М. Здановський, М.Б. Аншина, 1995; А.Г. Хомасуридзе, та ін 1997; В.Г. Дубиніна, 2001).

Спадкоємна й уроджена патологія на сьогодні набуває усе більшого значення в зв'язку зі збільшенням її питомої ваги в структурі захворюваності. При цьому сполучнотканинним дисплазіям (СТД) варто відвести особливе місце через їх велику поширеність, а також з врахуванням того, що діапазон захворювань, пов'язаних з сполучною тканиною (СТ) досить широкий і різноманітний (О.І.Мартинов, О.Б. Степура, В.М Яковлєв, Г.І. Нечаєва та ін. 1990; О.Я. Гречаніна, 1995; Л.В. Молодан та ін., 2000;).

Нині широко вивчаються вертебрологічні, кардіальні, артрологічні, вісцеральні прояви генералізованої гіпермобільності суглобів і пролабірування мітрального клапану, що відносять до головних симптомів СТД (Л.І. Беневоленська та ін., 1989, Z. Sharma, 1999; F.N. Faber et.al. 1999; Л.А. Кадирова та ін., 2000).

Вторинний ПКЯ, який розвивається на фоні СТД, судячи з поодиноких літературних повідомлень, клінічно досить подібний істинному ПКЯ або ХПКЯ (С.С. Попова, 2000). Ця подібність обумовлена, в основному, відсутністю симптомів тієї чи іншої ендокринної патології, що властиво вторинним формам ПКЯ.

Таким чином, уявляється цікавим і практично важливим установити, якими клініко-гормональними особливостями характеризується СПКЯ, поєднаний з симптомокомплексом СТД (ССТД)у порівнянні з ХПКЯ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною науково-дослідної роботи кафедри перинатології і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти "Особливості становлення репродуктивної системи у дівчат-підлітків, які навчаються у закладах I-II рівню акредитації під впливом учбових навантажень, пов'язаних з комп'ютерними технологіями" (№ держреєстрації 0102 U 001868). Автор здійснювала відбір хворих та їх клінічне обстеження.

Мета дослідження. Визначення клініко-гормональних особливостей СПКЯ поєднаного з дисплазією сполучної тканини, розробка критеріїв його діагностики і ефективної лікувальної тактики.

Обґрунтувати критерії діагностики і лікувальної тактики (хірургічної або консервативної), на основі оцінки клініко-гормональних особливостей СПКЯ в поєднанні з дисплазією сполучної тканини.

Основні задачі дослідження:

1) Визначити специфічність клінічних проявів СПКЯ поєднаного с ССТД у жінок з вищевказаною патологією.

2) Провести порівняльний аналіз ефективності хірургічного лікування у хворих з СПКЯ і ССТД і пацієнток з ХПКЯ.

3) Встановити особливості гормонального статусу хворих з СПКЯ і ССТД шляхом визначення у них рівня ЛГ, ФСГ, Е2, Т, ПРЛ в сироватці крові та екскреції кето стероїдів і глюкокортикоїдів в добовій сечі.

4) Оцінити характер змін гормональних показників у хворих вказаних двох груп після хірургічного втручання - клиноподібної резекції яєчників.

5.) На основі отриманих даних розробити принципи консервативної терапії хворих з СПКЯ і ССТД. Обґрунтувати її патогенетичність.

Об'єкт дослідження: клініко-гормональні особливості СПКЯ в поєднанні зі ССТД, а також ХПКЯ.

Предмет дослідження: визначення критеріїв діагностики СПКЯ зі ССТД, і його лікувальної тактики в порівнянні з ХПКЯ.

Методи дослідження. Виходячи з цілей і основних задач роботи, проведене соматогенетичне дослідження хворих, що включає оцінку зовнішнього фенотипу, лабораторні й інструментальні дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів.

· Вперше, з позицій генетичної обумовленості СПКЯ, використаний новий підхід - соматогенетичне дослідження із синдромологічним аналізом.

· Вперше серед різних клінічних варіантів СПКЯ виділений генетично детермінований симптомокомплекс з ознаками СТД.

· На основі соматогенетичного дослідження уперше визначені комплекси клініко-гормональних показників, специфічних для СПКЯ зі ССТД і ХПКЯ, що забезпечує нові диференційно-діагностичний підходи.

· Уперше установлена висока діагностична цінність особливостей зовнішнього фенотипу хворих для диференціювання різних клінічних форм ПКЯ.

· Науково обґрунтована доцільність проведення соматогенетичного дослідження хворих із ПКЯ для вибору лікувальної тактики - консервативної або хірургічної.

Практична значимість отриманих результатів. Обґрунтовано необхідність виділення з клінічно гетерогенного СПКЯ однієї з його вторинних форм, зв'язаної з уродженою патологією СТ і досить подібної з правдивим або первинним ПКЯ.

Використання розроблених діагностичних критеріїв зазначеного варіанту СПКЯ забезпечує обмеження додаткових досліджень рамками диференційно-значимих, що дає економічний ефект.

Показано недоцільність хірургічного втручання при СПКЯ в сполученні зі ССТД і обґрунтована ефективність його консервативного лікування.

Розроблені патогенетично обґрунтовані схеми консервативної терапії хворих зі СПКЯ і ССТД.

Результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи Харківської обласної клінічної лікарні, Чугуївської центральної районної лікарні Харківської області, центральної лікарні м. Глухова Сумської області, а також другого пологового будинку м. Харкова, третьої та шостої поліклінік м.Харкова, а також впроваджено у навчальний процес кафедри перинатології і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

За матеріалами дисертації розроблено і впроваджено в практику інформаційні листи за темами: "Діагностичні підходи і вибір лікувальної тактики при синдромі полікістозних яєчників в поєднанні з ознаками сполучнотканинної дисплазії" та "Консервативне лікування хворих з синдромом полікістозних яєчників у сполученні із симптомокомплексом сполучнотканинної дисплазії."

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведені патентно-інформаційний пошук і аналіз наукової літератури за темою роботи. Автором дисертації визначена програма досліджень і проведене обстеження хворих відповідно до розробленої діагностичної карти, що передбачає опитування хворих, оцінку зовнішнього фенотипу, антропометрію. Автором проведене ультразвукове дослідження (УЗД) малого таза, внутрішніх органів і серця.

Самостійно проведена статистична обробка і наукова інтерпретація всіх отриманих даних, а також сформульовані всі положення і висновки дисертації. Авторові належить головна роль у підготовці всіх наукових публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали роботи доповідались і обговорювались на конференції молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти (2000 рік); на симпозіумі "Нейрогормональна регуляція функції жіночої репродуктивної системи в період її становлення в нормі і при патології" (Харківський науково-дослідний інститут охорони здоров'я дітей і підлітків, 2001 рік); на науково-практичній конференції "Патогенетичні аспекти фармакотерапії ендокринних захворювань", присвяченої 150-річчю з дня народження академіка В.Я. Данилевського (Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України (Харків, 2002 р).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкованих праць, у тому числі 4 статті у виданнях, що входять у затверджений ВАК України перелік наукових видань, у яких можуть публікуватися основні результати дисертаційних робіт.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту (основного тексту - 124 сторінки) і складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який вміщує 247 публікацій (з них 122 вітчизняних та СНД та 125 закордонних). Робота ілюстрована 11 малюнками, 27 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

полікістоз яєчники дисплазія хірургічний

Матеріали і методи досліджень. З метою реалізації поставлених задач нами було обстежено 174 жінки 18-32 років, із них 148 хворих та 26 - група контролю. Із усіх хворих виділили 106 жінок, які перенесли клиноподібну резекцію яєчників у зв'язку з їх полікістозом і обстежених через 1-2 місяця після операції, а також 42 жінки з ПКЯ, що не піддавалися операції.

В основу поділу на групи (1-у і 2-у) прооперованих хворих покладено ретроспективний (через 1-2 року) аналіз результатів операції. Так, 1-а група (47 жінок) виділена з числа різноманітних по клінічних проявах хворих з відсутністю позитивного ефекту операції. Після оперативного втручання в них зберігалися менструальні порушення і (або) безплідність. У цю групу були включені лише ті хворі, у яких виявлялася класична тріада ознак СТД - гіпермобільність суглобів, арахнодактилія і гіперпластичність шкіри. В 2-у групу ввійшли 59 хворих з позитивні ефектом клиноподібної резекції яєчників. Після операції в цих хворих не тільки нормалізувався менструальний цикл, але і наступила вагітність.

Третя група (42 жінки) сформована з хворих зі СПКЯ і перерахованими вище ознаками СТД, що не піддавалися хірургічному лікуванню.

Контрольну групу склали 26 практично здорових жінок 18-29 років без ознак СТД і гірсутизму.

Клінічне обстеження хворих передбачало порівнювальний аналіз по групам анамнестичних даних (стан менструальної функції і фертильності, час появи гірсутизму) і фенотипічніх показників, які виявлялись з допомогою соматогенетичного дослідження. Таке дослідження передбачає вивчення сукупності всіх морфологічних ознак від мозкового черепа до стіп, у тому числі малих аномалій розвитку (МАР). При виявленні 5 або більш МАР (граничного значення стигматизації) констатували ознаку - множинні МАР (ММАР). Оцінка фенотипу і визначення термінів здійснювалися відповідно до рекомендацій, загальноприйнятих в практиці медико-генетичного консультування (Г.І. Лазюк і ін., 1986).

Виразність гірсутизму визначали за допомогою загальноприйнятої шкали Феррімана-Галвея з обчисленням гірсутного числа (D.Ferriman, J.D. Gallway, 1961). Надлишкове оволосіння, що виходить межі 11 гірсутних зон, розцінювали як гірсутизм дифузійного характеру.

З антропометричних показників визначали зріст (170 см і вище відносили до високого), індекс маси тіла (ІМТ у нормі 20-26), а також окружність грудей, висоту ніг, ширину пліч і тазу (у відсотках до зросту).

Гормональне обстеження хворих включало радіоімунологічне визначення концентрації в крові тестостерону (Т), естрадіолу (Е2), пролактину (ПРЛ), кортизолу (Корт), фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів (ФСГ і ЛГ), а також дослідження вмісту в добовій сечі 17 - кетостероїдів (17 КС) і 17 оксикортикостероїдів (17 ОКС). Обчислювали також відношення ЛГ до ФСГ і Т до Е2.

З інструментальних методів використовувалися УЗД малого тазу, внутрішніх органів і серця, рентгенокраніографія в бічній проекції.

Генеалогічний аналіз проводили шляхом опитування хворих, дані стосувалися трьох поколінь пробандів.

Статистична обробка отриманих даних проводилася за допомогою методу Ст'юдента в модифікації Сепетлієва, який дозволяє визначити специфічність ознаки до захворювання (О.П. Мінцер, Б.Н. Угаров, 1982).

Результати досліджень і їхнє обговорення. Проведені дослідження показали, що хворі зі СПКЯ і ССТД мають ряд істотних відмінностей від ХПКЯ.

Так до особливостей хворих зі ССТД віднесена статистично більша, ніж при ХПКЯ, частота зустрічальності таких показників, як появ опсоменореї після менархе (p<0,001), вторинна безплідність (p<0,001), а також поява гірсутизму з дитинства (p<0,001).

Серед фенотипічних особливостей хворих 1-ї групи можна виділити наступні специфічні (не зустрічаються в порівнюваній групі) ознаки: ММАР (p<0,001), гірсутизм дифузійного характеру (p<0,001), сколіоз (p<0,001), пролапс мітрального клапану (p<0,001), гіпоплазія матки (p<0,05). До відносно специфічних (які трапляються достовірно частіше) ознак СПКЯ зі ССТД у порівнянні з ХПКЯ віднесені наявність гірсутизму (p<0,05), гірсутне число > 20 (p<0,001), гіпоплазія молочних залоз (p<0,001), лобовий гіперостоз (p<0,05).

Серед МАР найбільш типовими для хворих 1-ї групи були лицьові дизморфії (блакитні склери, високе піднебіння, деформація зубів, діастема, короткозорість, прирослі мочки вух, короткий фільтр), кістякові порушення (сколіоз, криловидні лопатки, плоскостопість, сандалевидні щілини), а також шкірні аномалії (пігментні плями шкіри, телеангіоектазії, перламутрові стриї, мармуровість шкіри, дистрофічні зміни нігтів).

Для хворих з ССТД, на відміну від ХПКЯ, притаманні високий зріст (p<0,001), дефіцит маси тіла (p<0,01), і елементи інфантильності в будові тіла, які проявлялись в більш низьких значеннях показників окружності грудей (<48%, p<0,01), ширини пліч (< 25%, p<0,001) і ширини тазу (< 21%, p<0,001).

Середньостатистичні дані, що характеризують гормональний статус обстежених хворих, а також жінок контрольної групи, представлені в табл. 1.

Таблиця 1

Гормональні показники хворих (1-а група - хворі зі СПКЯ і ССТД, які перенесли клиноподібну резекцію яєчників; 2-а група - хворі з ХПКЯ, які перенесли операцію; 3-я група - хворі зі СПКЯ і ССТД, які не були оперовані;) і жінок контрольної групи.

№ п/п	Показник	1-а група	2-а група	3-я група	Контрольна група
		n	±	n	±	n	±	n	±
1	Т крові нмоль/л	38	1,50± 0,12	34	1,19± 0,11	29	2,1± 0,20	26	1,7± 0,13
2	Е2 крові нмоль/л	32	0,20± 0,02	29	0,49± 0,06	26	0,28± 0,04	15	0,39± 0,04
3	Т/Е2	31	5,68± 0,48	21	3,66± 0,69	19	6,7± 1,10	15	3,52± 0,11
4	ЛГ крові мМЕ/мл	21	3,38± 0,53	33	4,59± 0,90	14	6,3± 0,84	15	2,58± 0,40
5	ФСГ крові мМЕ/мл	21	2,08± 0,41	33	2,38± 0,32	14	2,5± 0,41	15	2,37± 0,40
6	ЛГ/ФСГ	21	2,33± 0,43	33	1,77± 0,22	14	2,5± 0,27	15	1,20± 0,20
7	ПРЛ крові нг/мл	37	13,0± 1,20	22	9,9± 0,90	29	11,8± 0,90	14	7,0± 0,80
8	Корт крові нмоль/л	42	419,3± 26,0	17	279,4± 26,0	28	407,3± 22,0	17	254,9± 19,0
9	17 КС сечі мкмоль/добу	32	57,8± 3,30	50	45,6± 1,50	22	83,1± 4,50	12	38,6± 6,10
10	17 ОКС сечі мкмоль/добу	30	13,3± 0,90	44	11,7± 0,70	17	14,3± 1,60	12	10,3± 0,80

Примітка: n - кількість спостережень;

- середнє значення величини;

- помилка середньої;

При порівнянні 1-ї і 2-ї груп виявлений ряд істотних відмінностей у показниках гормонального гомеостазу (табл. 2).

Проведені дослідження свідчать про відсутність маніфестних клінічних ознак ендокринної патології як у хворих зі СПКЯ і ССТД так і ХПКЯ, що може обумовити труднощі диференціації вказаних варіантів ПКЯ та підтверджує велику діагностичну цінність використання соматогенетичного дослідження.

Дослідження гормональних показників хворих проведено з метою можливого з'ясуванню причин неефективності клиноподібної резекції яєчників, проведеної хворим зі ССТД.

Таблиця 2

Порівняльний аналіз гормональних показників обстежених хворих із ПКЯ які перенесли клиноподібну резекцію яєчників. (1-а група - хворі зі СПКЯ і ССТД; 2-а група - хворі з ХПКЯ)

№ п/п	Показник	1-а група	2-а група	р
		n1	P1±m1	n2	P2±m2
1.	Е2 крові <0,3 нмоль/л	32	66±9	29	28±8	<0,01
2.	Т/Е2 > 4,5	31	52±9	21	24±10	<0,05
3.	ЛГ/ФСГ > 2,8	21	38±11	33	12±6	<0,05
4.	ПРЛ крові >17,3 нг/мл	37	24±7	22	5±5	<0,05
5.	Корт крові >445 нмоль/л	42	45±8	17	12±8	<0,01
6.	17 КС сечі >60 мкмоль/добу	32	44±9	50	12±5	<0,01
7.	17 ОКС сечі >11,2 мкмоль/добу	30	67±9	44	41±7	<0,05

Примітка: n - кількість спостережень;

Р - частота зустрічальності, %;

m - помилка відсотків;

р - коефіцієнт достовірності.

Так, для хворих зі ССТД характерні більш низькі, ніж при ХПКЯ, рівні Е2 крові, а також більш високі - ПРЛ і Корт крові, відношення Т до Е2 і ЛГ до ФСГ .

У групі хворих зі ССТД відповідно більш виражена глюкокортикоїдна й андрогенна активність кори надниркових залоз, показниками чого є підвищені рівні Корт крові, а також 17 ОКС і 17 КС сечі.

Таким чином, основні особливості гормонального гомеостазу хворих зі ССТД, з якими можна зв'язати неефективність операції, складаються в гіперпролактинемії, відносної гіперандрогенії і порушення балансу гонадотропних гормонів.

З позицій вибору оптимально адекватної лікувальної тактики представляється важливим вивчити, який вплив клиноподібної резекції яєчників на гормональні показники в хворих зі СПКЯ і ССТД. З цією метою зроблене порівняння двох груп хворих з даною патологією, зокрема, вище представленої групи хворих зі ССТД, які перенесли клиноподібну резекцію яєчників у зв'язку з їх полікістозом (1-а група), і хворих зі СПКЯ і ССТД, які не піддавалися операції (3-я група).

Проведені дослідження показали, що клінічні особливості хворих 3-ї групи ідентичні першій. Це відноситься до частоти зустрічальності менструальних порушень - опсоменореї (45±8%), вторинної аменореї (21±6%).

При цьому відзначено, що нерідко, особливо в молодих дівчат, розвитку аменореї сприяли недоїдання і надмірні фізичні навантаження. У 19 хворих, що перебувають у шлюбі, порушення репродуктивної функції представлені первинною (26±10%) і вторинною (21±10%) безплідністю, невиношуванням вагітності (11±7%). Поява гірсутизму в більшості хворих цієї групи (79±6%) відноситься до дитинства.

Серед фенотипічних особливостей, що підтверджують приналежність 1-ї і 3-ї груп до однієї категорії хворих, можна виділити, крім тріади ознак СТД, гірсутизм (95±3%) і його дифузний характер (90±5%), ММАР (79±6%), сколіоз (67±7%), пролапс мітрального клапана (70±9%), гіпоплазію молочних залоз (17±6%) і матки (33±7%). Ідентичність по групах простежується і за вищезгаданими антропометричними показниками.

У табл. 3 представлені дані, що характеризують особливості гормонального статусу хворих 3-ї групи в порівнянні як з контролем, так і 1-ю групою.

Відзначено, зокрема, що 3-я група хворих відрізняється від контролю більш високими показниками, що характеризують гіперандрогенний статус (рівнів Т крові, коефіцієнта Т/Е2 і 17КС сечі), глікокортикоїдну функцію кори надниркових залоз (Корт крові, 17ОКС сечі), пролактінсекретуючу (ПРЛ крові) і гонадотропну (ЛГ крові, ЛГ/ФСГ) функції гіпофізу. Ці ознаки полягали також в знижених рівнях Е2 крові.

У той же час, за більшістю згаданих гормональних показників 3-я група виявилась статистично нерозрізненою з 1-ю групою, сформованою з хворих з ССТД, які перенесли клиноподібну резекцію яєчників (табл. 3).

Це відноситься до рівнів ПРЛ, ЛГ, Корт крові, до коефіцієнтів Т/Е2 і ЛГ/ФСГ, а також до вмісту 17 КС і 17 ОКС в сечі. Для хворих 3-ї групи характерний більш високий, ніж у 1-ій, рівень Т крові, що з врахуванням підвищення 17 КС сечі, є підтвердженням змішаного(яєчникового та надниркового) характеру гіперандрогенії. Можна константувати також, що у хворих зі СПКЯ і ССТД після операції зберігається гіперандрогенія. Підтвердженням цього можуть слугувати властиві 1-й групі (як і 3-ій) підвищені значення показників Т/Е2 і екскреції з сечею 17 КС.

Таблиця 3

Порівняльний аналіз гормональних показників обстежених хворих зі СПКЯ і ССТД (1-а група - хворі, які перенесли клиноподібну резекцію яєчників; 2-а група - хворі, що не піддавалися операції) і жінок контрольної групи.

№ п/п	Показник	Конт-роль	1-а група	3-я група	p
		Pk±mk nk	n1	P3±m1 p1	n3	P3±m3 p3
1.	Е2 крові < 0,3 нмоль/л	13±9 nk=15	32	66±9 p1<0,001	26	62±10 p1<0,001	0,05
2.	Т крові >2 нмоль/л	8±5 nk =26	38	26±7 p1<0,05	29	52±9 p3<0,001	<0,01
3.	Т/Е2 > 4,5	0+7 nk =15	31	52±9 p1<0,001	19	63±11 p3<0,001	0,05
4.	ЛГ >5,2 мМЕ/мл	0+7 nk =15	21	19±9 p10,05	14	43±14 p3<0,01	0,05
5.	ЛГ/ФСГ >2,8	0+7 nk =15	21	38±11 p1<0,01	14	43±14 p3<0,01	0,05
6.	ПРЛ крові > 12,7 нг/мл	0+7 nk =14	37	35±8 p1<0,01	29	48±9 p3<0,001	0,05
7	ПРЛ крові > 17,3 нг/мл	0+7 nk =14	37	24±7 p1<0,01	29	3±3 p30,05	<0,01
8	Корт крові > 445 нмоль/л	0+6 nk=17	42	45±8 p1<0,001	28	43±10 p3<0,001	0,05
9	17 ОКС сечі >11,2 мкмоль/добу	25±13 nk =12	30	67±9 p1<0,01	17	76±11 p3<0,01	0,05
10	17 КС сечі > 60 мкмоль/добу	0+8 nk =12	32	44±9 p1<0,001	22	41±11 p3<0,01	0,05

Примітка: n- кількість спостережень;

Р - частота зустрічальності, %;

m - помилка відсотків;

р1,р3 результат порівняння з контролем;

р - результат порівняння 1-ї та 2-ї груп.

Як відзначалося, 3-я група статистично нерозрізнена з 1-ю за частотою зустрічальності показників, що характеризують помірковано виражену гіперпролактинемію (ПРЛ крові > 12,7 нг/мл). У той же час більш високі (>17,3нг/мл) значення цього показника вірогідно частіше (p<0,01) зустрічаються в 1-й групі, представленій прооперованими хворими. У цьому зв'язку можливе припущення, що саме оперативне втручання може сприяти наростанню ступеня виразності гіперпролактинемії.

Заключним етапом гормональних досліджень, проведених з метою можливого пояснення причини неефективності клиноподібної резекції яєчників у хворих зі ССТД (1-а група) і позитивного ефекту операції при ХПКЯ (2-а група) з'явилося порівняння гормональних показників зазначених груп з контролем. Результати досліджень показали, що група хворих зі ССТД, які перенесли операцію, характеризується, у порівнянні з контрольною групою, зниженими значеннями показників, що відповідають рівням Е2 крові і підвищеними Т, ПРЛ, Корт крові, коефіцієнтам Т/Е2, ЛГ/ФСГ, а також екскреції із сечею 17 ОКС і 17 КС (табл. 3).

У той же час частоти зустрічальності цих показників у групі хворих із ХПКЯ в порівнянні з контролем виявилися статистично нерозрізненими (p>0,05).

На підставі отриманих даних можна зробити висновок про те, що в хворих зі ССТД після клиноподібної резекції яєчників, на відміну від прооперованих хворих із ХПКЯ, зберігаються значні порушення гормонального гомеостазу, серед яких можна виділити гіперандрогенію, гіперпролактинемію, гіпоестрогенію і дисбаланс гонадотропних гормонів.

Результати проведених досліджень дозволяють обґрунтувати адекватне лікування, яке потрібне хворим зі СПКЯ і ССТД. Отримано переконливі, на наш погляд, докази того, що в даної категорії хворих хірургічне лікування недоцільне. Це положення можна пояснити з позицій патофізиологічного тлумачення гормональних порушень, властивих хворим зі СПКЯ і ССТД. Так підвищена продукція ПРЛ розглядається в якості однієї з ведучих причин розвитку хронічного ановуляторного синдрому (Seppala M., 1976; Beryh T. еt al.,1977). Кажучи про гіперандрогенію як самостійну причину формування ановуляторних циклів, слід зауважити, що в умовах дефіциту естрогенів збільшується вміст у крові вільного, біологічно активного Т (Anderson D.C.,1974; Pardridge W.M.,1981). Той факт, що для хворих зі СПКЯ і ССТД характерні знижені рівні Е2 крові, які зберігаються і після операції, може слугувати додатковим аргументом для підтвердження наявності у них гіперандрогенії.

Результати проведених досліджень дозволяють обґрунтувати принципи комплексної консервативної терапії хворих зі СПКЯ і ССТД, спрямованої на корекцію властивих їм гормональних порушень. Оскільки найбільш істотними з них є гіпрепролактинемія і гіперандрогенія, до адекватного патогенетичного лікування хворих із СТД варто віднести використання засобів, що придушують продукцію пролактину (агоністів дофаміну) і надниркову гіперандрогенію (дексаметазону). З метою нормалізації синтезу яєчникових андрогенів і блокування андрогенних рецепторів показане застосування верошпірону.

Серйозною косметичною проблемою в хворих зі СТД є гірсутизм, нерідко значно виражений, тому комплексне медикаментозне лікування цих хворих повинне включати антиандрогени- андрокур і Діане-35.

Оскільки для хворих зі СТД характерний гіпоменструальний синдром, у комплекс лікувальних заходів потрібне включення засобів, які підвищують функціональну активність яєчників.

Особливу увагу слід приділити факторам, що збільшують гіпоменструальний синдром - проведення дієт, незбалансоване харчування і фізичні перевантаження. Повноцінне за калоріями харчування з достатнім вмістом білків, вуглеводів, жирів, вітамінів, а також адекватний індивідуальним можливостям хворих режим фізичних навантажень можна вважати основою як стабільної реабілітації хворих, так і профілактичних заходів.

З урахуванням вроджених порушень обміну сполучної тканини, що лежать в основі захворювання, хворі із симптомокомплексом СТД мають потребу в їжі з високим змістом колагену та вітаміну “С”. Даній категорії хворих показана також система реабілітаційних заходів, які включають профілактику і лікування загальносоматичних захворювань.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове рішення наукової задачі, яка полягає в розробці, патогенетичного обґрунтування та впровадження нового підходу до діагностики та лікування СПКЯ у хворих з ССТД, що дозволило підвищити ефективність терапії гормональних порушень та репродуктивні функції у жінок.

1. Соматогенетичне дослідження із синдромологічним аналізом забезпечило виділення нового варіанту вторинного полікістозу яєчників, що відноситься до генетично детермінованої патології. Ним є синдром полікістозних яєчників, що поєднується із симптомокомплексом дисплазії сполучної тканини.

2. Виділений варіант полікістозу яєчників, маючи клінічну спільність з проявами типової форми СПКЯ або ХПКЯ, відрізняється від нього комплексом ознак, що характеризують дані анамнезу, особливості зовнішнього фенотипу (інфантильний морфотип), у тому числі й антропометричні, а також наявність малих аномалій розвитку і підтвердження фахівцями (терапевтом або генетиком) діагнозу синдрому сполучнотканинної дисплазії.

3. У хворих з СПКЯ і ССТД відмічаються значні відхилення гормонального статусу, що позначається гіпоестрогенією, гіперандрогенією, гіперпролактинемією, дисгонадотропією та посиленням андрогенної та глюкокортикортикоїдної функції наднирок.

4. Наявність вищевказаних клінічних ознак та особливостей гормонального статусу у хворих з СПКЯ і ССТД дає можливість на основі дифереціально діагностичних критеріїв в кожному конкретному випадку встановити варіант патогенетичної форми ПКЯ і визначити найбільш оптимальний напрямок лікувальної тактики (консервативної або хірургічної).

5. Для хворих з СПКЯ і ССТД хірургічний варіант лікування не дає позитивного ефекту, бо після клиноподібної резекції яєчників у них на відміну від прооперованих хворих з ХПКЯ, зберігаються значні порушення гормонального статусу у вигляді гіперандрогенії, гіпоестрогенії, гіперпролактинемії та дисбалансу гонадотропних гормонів.

6. Адекватним для групи хворих з СПКЯ і ССТД є патогенетично обумовлений, комплексний консервативний метод лікування, спрямований на корекцію властивих їм гормональних порушень.

7. Для жінок з СПКЯ і ССТД лікувальний комплекс повинен включати поряд з антиандрогенами, що знижують продукцію тестостерону і надниркових стероїдів, та засобів , що подавляють гіперпролактинемію, також дієту з підвищеним вмістом колагену, мікроелементів та аскорбінової кислоти, а також терапію властиву даній категорії хворих, тобто з ССТД.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для адекватного рішення питань диференціальної діагностики і лікувальної тактики при СПКЯ доцільно використання генетичного підходу, яким є соматогенетичне дослідження із синдромологічним аналізом. Зазначений підхід забезпечує виділення з клінічно гетерогенного СПКЯ одного з його варіантів, досить подібного з ХПКЯ, який поєднується із симптомокомплексом сполучнотканинної дисплазії.

2. Необхідно хворим з СПКЯ провести огляд (терапевтом або генетиком) з метою виявлення ССТД.

3. Оскільки в хворих із СПКЯ та ССТД провідні гормональні порушення визначаються наявністю гіперпролактинемії, гіперандрогенії, гіпоестрогенемії в сполученні з підвищеною глюкокортикоїдною активністю кори надниркової залози, обсяг додаткового лабораторного обстеження даної категорії хворих може бути обмежений рамками показників, що відповідають зазначеним порушенням.

4. Полікістоз яєчників, що поєднується з клінічними ознаками дисплазії сполучної тканини, варто відносити до однієї з вторинних форм СПКЯ, при якій хірургічне лікування (клиноподібна резекція яєчників) не показано.

5. Хворим, у яких СПКЯ виявляється на фоні СТД дисплазії, рекомендується призначення комплексної медикаментозної терапії відповідно до клінічних особливостей і виявленими в них змінами гормональних показників. До комплексу препаратів рекомендується включення антагоністів дофаміну (парлоделу, бромкріптину та ін.), дексаметазону, верошпірону, Діане-35 та андрокуру. Система реабілітаційних заходів у таких хворих повинна включати також профілактику і корекцію екстрагенітальних захворювань, обумовлених носінням уродженої патології сполучної тканини.

6. З урахуванням факторів, провокуючих і посилюючих прояви гіпоменструального синдрому, хворі зі СТД потребують повноцінне харчування й адекватного режиму фізичних навантажень. Рекомендується їжа з високим вмістом колагену та аскорбінової кислоти, що підтримує нормальну масу тіла.

Список праць, опублІкованИх за темою дисертацІЇ

1. Лысенко Т.П. Некоторые гинекологические аспекты гипермобильного синдрома. //Пробл. мед. науки та освіти.-Х., 2001. -№4. -С.87-89.

2. Лысенко Т.П., Грищенко О.В. Генерализованная гипермобильность суставов и синдром гиперандрогении. //Пробл. екол. та мед. генетики і клін. імунології. -К.-Л.-Х., 2001. -№ 4, -С.30-35.

(Автору належить обстеження жінок з гіпермобільним синдромом.)

3. Лысенко Т.П. Особенности ведения больных СПКЯ с учетом синдромологического анализа // Актуал. пробл. акушерства та гінекол., клін. імунології та мед. генетики. - К.-Л., 2002.- № 8.-С.92-97.

4. Лысенко Т.П., Грищенко О.В Лечебная тактика при синдроме поликистозных яичников в сочетании с соединительнотканной дисплазией //Медицина сегодня и завтра.-Х., 2003.-№ 2.- С. 115-118.

(Автору належить розробка схем лікування).

5. Грищенко О.В. Лысенко Т.П. Некоторые гинекологические аспекты гипермобильного синдрома у девушек. //Нейрогуморна регуляція функції жіночої репродук. системи у періоді її становлення в нормі та при патології: Матеріали симпоз. -Х., 2001. -С.109-114.

(Автору належить вивчення позасуглобних проявів гіпермобільного синдрому поєднанного з полікістозом яєчників).

6. Попова С.С., Лисенко Т.П. Фенотипический полиморфизм синдрома поликистозных яичников. //Ендокрінологія. -Х., 2001. -Т.6, дод. -С.243.

(Автором проведено соматогенетичне дослідження з синдромологічним аналізом).

7. Попова С.С., Лисенко Т.П. Некоторые эндокринные аспекты синдрома дисплазии соединительной ткани. //Патоген. аспекти фармакотерапії ендокрин. захворювань: Матеріали наук.-практич. конф., присвяч. 150-річчю з дня народження акад. В.Я.Данилевського. -Х., 2002. -С.96-97.

(Автору належить обстеження жінок з гірсутизмом та ознаками СТД).

Анотація

Лисенко Т.П. Клініко-гормональні особливості синдрому полікістозних яєчників у хворих зі сполучнотканинною дисплазією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Харківський державний медичний університет, Харків, 2003.

У дисертаційній роботі представлені клініко-гормональні особливості синдрому поликістозних яєчників (СПКЯ), який поєднується з ознаками генетично детермінованої патології - сполучнотканинної дисплазії (СТД).

На основі соматогенетичного дослідження із синдромологічним аналізом показано, що дана категорія хворих відрізняється від хвороби полікістозних яєчників (ХПКЯ) комплексом ознак, що включають анамнестичні дані, фенотипічні особливості, у тому числі антропометричні показники.

Установлено також, що хворі СПКЯ зі СТД мають істотні порушення гормонального гомеостазу, які визначають формування хронічного ановуляторного синдрому. Головними з них є гіперпролактинемія, гіперандрогенія, гіпоестрогенія, а також підвищення глюкокортикоїдної активності кори надниркових залоз.

Відзначено, що клиновидна резекція яєчників, проведена хворим із симптомокомплексом СТД з приводу їх полікістозу, не вносить істотних змін у характер гормональних порушень. Даний факт дозволяє вважати, що при СПКЯ зі СТД хірургічне лікування не показане.

Визначені патогенетично обґрунтовані принципи консервативного лікування хворих СПКЯ зі СТД, адекватні їх клініко-гормональним особливостям.

Ключові слова: соматогенетичне дослідження, синдромологічний аналіз, синдром полікістозних яєчників, хвороба полікістозних яєчників, сполучнотканинна дисплазія, клиновидна резекція яєчників.

Аннотация

Лысенко Т.П. Клинико-гормональные особенности синдрома поликистозных яичников у больных с соединительнотканной дисплазией. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2003.

В диссертационной работе представлены клинико-гормональные особенности СПКЯ, сочетающегося с признаками генетически детерминированной патологии - СТД. Сходство данной категории больных с болезнью поликистозных яичников (БПКЯ) определяется отсутствием у них манифестных проявлений эндокринной патологии.

В основу работы положен новый для врачей-гинекологов подход - соматогенетическое исследование с синдромологическим анализом. Использование данного подхода позволило установить, что СПКЯ с СТД отличается от БПКЯ комплексом признаков, включающих анамнестические данные, фенотипические особенности, в том числе антропометрические показатели.

Отмечено, в частности, что относительно специфическими признаками больных с СПКЯ и СТД, в отличие от БПКЯ, являются появление гирсутизма с детства, нарушений менструального цикла (опсоменореи) после менархе, а также вторичное бесплодие.

Весьма существенны фенотипические различия указанных групп больных. Так, помимо признаков, определяющих принадлежность к врожденной патологии СТ (гипермобильности суставов, арахнодактилии и гиперэластичности кожи), для больных с СПКЯ и ССТД характерны ММАР, гирсутизм диффузного характера и относительно большая его выраженность, пролапс митрального клапана, сколиоз, гипоплазия молочных желез и матки, лобный гиперостоз.

К антропометрическим особенностям больных с СТД отнесены высокий рост, дефицит массы тела, а также меньшие величины, соответствующие окружности груди, ширине плеч и таза.

Сравнительный анализ гормональных показателей больных, подвергшихся клиновидной резекции яичников в связи с их поликистозом, показал, что в отличие от БПКЯ, у больных с СПКЯ и признаками СТД оперативное лечение не приводит к нормализации показателей гормонального гомеостаза. Ведущими из выявленных у них гормональных нарушений являются гипрепролактинемия, гиперандрогения, гипоэстрогения, а также повышение глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Полученные данные явились основанием для вывода о том, что при СПКЯ с ССТД хирургическое лечение не показано.

Этот вывод подтвержден результатами исследования гормональных показателей больных с СПКЯ и ССТД, не подвергавшихся хирургическому лечению. Согласно полученным результатам, выявленные у них гормональные нарушения во многом соответствуют тем, которые обнаружены в аналогичной группе больных после операции и являются определяющими в формировании хронического ановуляторного синдрома и ПКЯ. Данное положение служит дополнительным аргументом в пользу вывода о том, что больные с СПКЯ и ССТД нуждаются не в хирургическом лечении, а консервативных методах коррекции свойственных им гормональных нарушений.

Ключевые слова: соматогенетическое исследование, синдромологический анализ, синдром поликистозных яичников, болезнь поликистозных яичников, соединительнотканная дисплазия, клиновидная резекция яичников.

Annotation

Lisenko T. P. Clinical hormonal peculiarities of polycystic ovary syndrome of patients with mesenchimal dysphasia. - Manuscript.

Kharkiv State University of Medicine, 2003.

Thesis for a candidate degree of medical science by specialty 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology.

The dissertation presents clinical and hormonal peculiarities of polycystic ovary syndrome together with signs of genetically determined pathologies - mesenchimal dysphasia (MD).

On the basis of somatogenetic examination with syndromic analysis it has been shown that this category of patients is distinctive from patients with polycystic ovary disease (POD). These distinctions consist of anamnestic data, phenotypic peculiarities including anthropometrical signs.

It has been also shown that patients with POS and MD have essential hormonal disorders which determine the evolvement of chronic syndrome of anovulation. The dominant disorders are: hyperprolactinaemia, hyperandrogenia, hypoestrogenia, as well as high glucocorticoid function of adrenal cortex.

It was found out that wedge resection of ovaries does not alter the character of hormonal disorders, which were observed in the abovementioned category of patients.

This fact is the ground for the conclusion that surgery treatment should not be applied in case of POS together with MD.

Pathogenetically based principles of conservative treatment of patients with POS and MD are determined in dissertation. These methods of treatment are corresponding to the clinical hormonal peculiarities of the patients.

Key words: somatogenetic examination, syndromic analysis, polycystic ovary syndrome, polycystic ovary disease, mesenchimal dysplasia, subtotal resection of ovaries.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

17КС - 17-кетостероїди;

17ОКС - 17-оксикортикостероїди;

Е2 - естрадіол;

Корт - кортизол;

ЛГ - лютеінізуючий гормон;

МАР - малі аномалії розвитку;

ММАР - множинні малі аномалії розвитку;

ПКЯ - полікістоз яєчників;

ПРЛ - пролактин;

СПКЯ - синдром полікістозних яєчників;

ССТД - симптомокомплекс сполучнотканинної дисплазії;

СТД - сполучнотканинна дисплазія;

Т - тестостерон;

УЗД - ультразвукові дослідження;

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон

ХПКЯ - хвороба полікістозних яєчників;

Размещено на Allbest.ru

...