Профілактика патології кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

МИСЕНКО ОЛЕНА СЕРГІЇВНА

УДК 618.146-089.87-02-06

ПРОФІЛАКТИКА ПАТОЛОГІЇ КУКСИ ШИЙКИ МАТКИ ПІСЛЯ СУБТОТАЛЬНОЇ ГІСТЕРЕКТОМІЇ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному університеті ім.С.І.Георгієвського МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, доцент Баскаков Петро Миколайович, Кримський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Львівський державний медичний університет ім.Д.Галицького

МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2

Захист дисертації відбудеться “_28_”_лютого_ 2003 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_27_”_січня_2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Субтотальна гістеректомія - одна з поширених операцій у плановій і екстреній гінекології (Є.В.Коханевич та співавт., 1995; В.Ф.Нагорна та співавт., 1998). Діагностичні помилки й утруднення при виборі операції видалення матки призводять до того, що, у ряді випадків, не видаляється патологічно змінена шийка матки. Крім того, при екстрених операціях комплексне обстеження шийки матки найчастіше провести не представляється можливим, у зв'язку з чим залишається патологічно змінена кукса шийки матки (Я.В.Бохман, 1991).

У післяопераційному періоді пацієнтки, що перенесли субтотальну гістеректомію, найчастіше систематично не спостерігаються в гінеколога, унаслідок чого страждає своєчасна діагностика і лікування патологічних станів кукси шийки матки, що розвилися, у тому числі і раку (А.Б.Віницька та співавт., 2001; Е.Е. Вишневская и соавт., 1994). За даними ВООЗ щорічно у світі виявляється біля 500 тисяч захворілих раком шийки матки, а основними напрямками в рішенні даної проблеми є профілактика і рання діагностика. У цьому плані жінки, що перенесли субтотальну гістеректомію, складають групу високого ризику патології кукси шийки матки (С.Н. Давыдов и соавт., 1998; K.Denny et al., 2000).

Незважаючи на значну кількість наукових публікацій з проблеми патології шийки матки, питання лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів при патології кукси шийки матки потребують подальшого поглибленого вивчення. У цій ситуації залишається невирішеною проблема визначення критеріїв, що дозволяють чітко визначити об'єм майбутньої операції при видаленні матки і тактику ведення хворої із виникненням згодом патології кукси шийки матки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського “Прогнозування, профілактика та лікування патології репродуктивної системи жінки“ № д.р. 0102 V 006916.

Метою роботи стало зниження частоти патології кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії на підставі результатів вивчення клініко-ендокринологічних, мікробіологічних і морфологічних особливостей, а також розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клінічний перебіг віддаленого післяопераційного періоду і визначити частоту розвитку патології кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії.

2. З'ясувати особливості функціонального стану шийки матки і мікробіоценозу піхви після субтотальної гістеректомії.

3. Встановити взаємозв'язок між клінічними, мікробіологічними, ендокринологічними, гемостазіологічними, психосоматичними і морфологічними змінами у віддаленому періоді після субтотальної гістеректомії.

4. Розробити і впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти кукси патології шийки матки і поліпшення якості життя жінок після субтотальної гістеректомії.

5. Оцінити ефективність запропонованої методики профілактики патології кукси шийки матки та реабілітації жінок після субтотальної гістеректомії.

Об'єкт дослідження - перебіг віддаленого періоду в жінок після субтотальної гістеректомії.

Предмет дослідження - частота і ступінь виразності патології кукси шийки матки у віддаленому періоді після субтотальної гістеректомії.

Методи дослідження - клінічні, психологічні, функціональні, гемостазіологічні, ехографічні, радіоімунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше показана частота і клінічні прояви патології кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії. Уперше встановлений взаємозв'язок між клінічними, психосоматичними, ендокринологічними і гемостазіо-логічними змінами в жінок після субтотальної гістеректомії. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез патологічних змін кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії, а також науково обгрунтувати необхідність удосконалення лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів. Показано роль модифікованої інтраопераційної методики в зниженні частоти патології кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено порівняльні аспекти клінічного перебігу, психосоматичного і сексуального статусу, ендокринологічних і гемостазіологічних порушень в жінок у віддаленому періоді після субтотальної гістеректомії. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом і ефективністю проведених лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів у жінок після субтотальної гістеректомії.

Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня тяжкості патології кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії на підставі використання інтраопераційної модифікації, замісної гормональної терапії і корекції мікробіоценозу статевих шляхів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику гінекологічних відділень і жіночих консультацій закладів респ. Крим. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1999 по 2002 рр. Особисто автором вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Самостійно виконано клінічний аналіз перебігу раннього і віддаленого періоду в 60 жінок після субтотальної гістеректомії, що одержували різноманітні лікувально-профілактичні і реабілітаційні методики. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовано усі положення та висновки. Науково обґрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові роботи, виступи.

Автором розроблені та впроваджені практичні рекомендації по зниженню частоти та ступеня тяжкості патології кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії. Статистична обробка одержаних результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на засіданнях Асоціації акушерів-гінекологів р.Крим ( вересень, 2001 р.; січень 2002 р.); на засіданні проблемної комісії "Акушерство та гінекологія" Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського (квітень, 2002 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових роботи у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, з яких 3 - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів та висновків. Перелік використаних джерел включає 104 вітчизняних та російськомовних, а також 79 зарубіжних найменувань. Робота ілюстрована 53 таблицями та 26 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і задач нами було обстежено 90 жінок у віці до 40 років, що були розділені на три групи: І група - 30 жінок після субтотальної гістеректомії без яєчників, що одержували загально-прийняті лікувально-профілактичні заходи; ІІ група - 30 жінок після субтотальної гістеректомії без яєчників, що одержували запропоновану нами методику. Контрольну групу склали 30 жінок без гінекологічної і соматичної патології.

Проведені дослідження носили поетапний характер. Так, спочатку були вивчені віддалені наслідки субтотальної гістеректомії (протягом 3-5 років) у жінок І групи (на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів). Після цього, дана порівняльна клініко-лабораторна і функціональна оцінка загальноприйнятих і запропоно-ваних нами лікувально-профілактичних заходів.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи містили в собі використання загальнозміцнюючих вітамінів і седативної терапії (Є.М.Віхляєва, 1997)

Запропонована нами лікувально-профілактична методика містила в собі такі моменти:

інтраопераційно: застосування діатермохірургічного методу при відсіканні тіла матки від шийки; максимальне укорочення круглих зв'язок і їхньої фіксації до культі шийки матки; фіксація кукси шийки матки до апоневрозу вікрілом;

замісна гормональна терапія в післяопераційному періоді: трансдермально препарат “Естрожель“ і перорально “Дивина“ у безупинному режимі;

корекція мікробіоценозу статевих шляхів із використанням препаратів “Мірамістин“, “Поліжинакс“ і “Метронідазол“.

Тривалість замісної гормональної терапії та корекції мікробіоце-нозу статевих шляхів залежала від ендокрінологічного статусу та результатів мікробілогічного обстеження.

У комплекс клініко-лабораторного і функціонального обстеження були включені такі моменти:

1. Клінічне обстеження: з'ясовування скарг і анамнезу; загальний і гінекологічний огляд: оцінка ступеня оволосіння, оцінка сухості шкіри і слизових; оцінка сухості слизової оболонки піхви; ступінь диспареунії.

2. Оцінка сексуальної функції і психосоматичного статусу: шкала векторного визначення статевої конституції; шкала “сексуальна формула жіноча (СФЖ)“; шкала зміни сексуальної функції; рівень психо-соціального стресу (анкета Холмса-Рея); рівень депресії (тест Бека) і анкета для оцінки якості життя (В.И.Кулаков и соавт., 1999).

3. Лабораторне обстеження: визначення гормонів у сироватці крові: естрадіол, тестостерон, ФСГ, ЛГ (О.Г.Резніков 2000); гемостазіо-грама: протромбіновий індекс (ПІ), тромбіновий час (ТЧ), вміст антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ) і фібриногену (ФБ), визначення кількості тромбоцитів (Тр), спонтанна агрегація тромбоцитів (САТр), агрегація тромбоцитів (Атр) із рістоміцином, АДФ і тромбіном (В.М.Меньшиков 2000).

4. Мікробіологічні дослідження проводили шляхом вивчення виділень заднього склепіння піхви, які тестували на чутливість до антимікробних препаратів методом дисків. Мікробну колонізацію досліджуваних біоптатів оцінювали по частоті виділення симбіонтов і відсотках від числа обстежених і по інтенсивності - десятковому логарифму від середнього числа мікроорганізмів (Lg КУО) виділених зразків (Т.Н.Колгушкина, 2000).

5. Цитологічне обстеження проводилося шляхом вивчення мазків у вигляді відбитків і зскрібків із піхвової частини шийки матки і пофарбованих по Паппенгейму (Т.Н.Колгушкина, 2000).

6. Кольпоскопія проводилась по загальноприйнятій методиці (Е.В.Коханевич та співавт., 2000).

7. Морфологічні дослідження проводились з прицільно біопсованих ділянок тканин шийки матки і зскрібка з цервікального каналу.

(О.К.Хмельницький, 1994).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера (1999). Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст'юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Отримані нами результати клінічної характеристики обстежених хворих свідчать, що середній вік жінок контрольної, І та ІІ груп достовірно не відрізнявся. Супутня соматична захворюваність має особливе значення в розвитку гінекологічної патології (В.С.Артамонов та співавт., 1998; А.Н.Стрижаков и соавт., 1999). Так, в обох основних групах частіше інших зустрічалися серцево-судинні захворювання (І група - 36,7% і ІІ - 33,3%); ендокринна патологія (І група - 26,7% і ІІ - 30,0%); захворювання шлунково-кишкового тракту (І група - 23,3% і ІІ - 26,7%) і нирок (І група - 20,0% і ІІ - 16,7%). Середній показник частоти соматичної захворюваності на одну пацієнтку склав по 1,4 в обох основних групах.

Особливої уваги заслуговують дані про перенесену гінекологічну захворюваність і основні показання до субтотальної гістеректомії в жінок основних груп. У пацієнток із лейоміомою матки переважали порушення менструального циклу (І група - 63,3% і ІІ - 60,0%) і запальні процеси (І група - 36,7% і ІІ - 40,0%). У порівнянні з цим, патологічні зміни шийки матки мали місце тільки в поодиноких випадках (І група - 6,7% і ІІ - 3,3%). Це і визначало майбутній обсяг оперативного втручання. Серед основних показань до субтотальної гістеректомії необхідно виділити субмукозне розташування одного або декількох вузлів (І група - 33,3% і ІІ - 36,7%). Декілька рідше зустрічалися субсерозне розташування вузлів (І і ІІ групи по 20,0%); метроррагія зі стійким геморагічним синдромом (І група - 20,0% і ІІ - 23,3%); швидкий ріст пухлини (І група - 16,7% і ІІ - 13,3%) і великі її розміри (І група - 10,0% і ІІ - 6,7%). Отримані дані збігаються з думкою ряду авторів (Є.В.Коханевич та співавт., 1995; Л.І.Воробйова та співавт., 1996) про необхідність диференційованого підходу до вибору обсягу оперативного втручання в пацієнток із міомою матки, особливо у віці до 40 років.

Перед оперативним втручанням у всіх випадках проводилося обов'язкове клініко-лабораторне, кольпоскопічне та ехографічне обстеження. З специфічних додаткових методів обстеження виконували цитологічне дослідження мазків із шийки матки на атипові клітини, кольпоскопічний огляд піхвової частини шийки матки і гістоморфологічне дослідження зскрібків ендометрію та цервікального каналу. При цьому, цитологічна відповідь дослідження мазків на атипові клітини в 100% спостережень була негативною. При проведенні кольпоскопічного огляду шийки матки патологічні зміни були відсутні. Отримані гістоморфологічні результати зскрібка ендометрію вказували на переваження залозисто-кістозної гіперплазії (73,3%) і залозисто-фіброзних поліпів ендометрію (26,7%). Представлені результати підтверджують правильний вибір майбутнього оперативного втручання в обсязі субтотальної гістеректомії без яєчників.

Всі операції були виконані під ендотрахеальним наркозом за загальноприйнятими методиками. Водночас, як було уже відзначено вище, основними інтраопераційними відмінностями в жінок ІІ групи явилися застосування діатермохірургічного методу при відсіканні тіла матки від шийки; максимальне укорочення круглих низок і їхньої фіксації до культі шийки матки, а також фіксація кукси шейки матки до апоневрозу вікрілом. На нашу думку, ці моменти дозволяють зменшити крововтрату під час оперативного втручання і попередити у майбутньому опущення і випадання кукси шийки матки. Ускладнення в післяопераційному періоді у вигляді інфільтрації шкірного рубця з частковою розбіжністю швів розвилися в одиничних випадках (по 6,7% у кожній основній групі).

Нами не відзначено достовірних розходжень по основним данним клінічної характеристики між жінками І і ІІ груп, що вказує на дотримання принципу рандомізації при доборі хворих для оцінки ефективності загальноприйнятих і запропонованих лікувально-профілактичних заходів.

На наступному етапі проведене вивчення віддалених наслідків субтотальної гістеректомії при використанні загальноприйнятих реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів. Отримані результати свідчать, що через 1 рік після субтотальної гістеректомії частіше всього в жінок були діагностовані порушення мікробіоценозу статевих шляхів (36,7%); болі в області попереки і нижніх відділів живота (23,3%); зміни сексуальної функції (20,0%); зниження працездатності (16,7%) і дизурічні розлади (16,7%). Розлади функції кишечнику зустрічалися набагато рідше (10,0%). Надалі, мало місце прогресивне наростання всіх клінічних скарг, практично, з однаковою закономірністю. Так, через 3 роки, частота нейроендокринної симптоматики виросла в 3,7 разу; зниження працездатності - у 2,4 разу; зміни сексуальної функції - у 2,3 рази; дизурічні розлади - у 2,2 разу; больовий синдром - у 1,6 разу і порушення мікробіоценозу статевих шляхів - відповідно в 1,6 разу. На заключному етапі проведених досліджень - через 5 років рівень клінічних скарг був достатньо високим і у всіх випадках перевищував 50%. Розглядаючи динаміку зростання досліджуваних параметрів необхідно відзначити переваження порушень мікро-біоценозу статевих шляхів (76,7%) і розладів функції кишечнику (70,0%). У 66,7% спостережень жінки відзначали зниження працездатності і зміни сексуальної функції; у 63,3% - нейроендокринну симптоматику; у 60,0% - дизурічні розлади й у 56,7% - больовий синдром. Аналізуючи отримані результати можна зазначити недостатню ефективність загальноприйнятих реабіліта-ційних і лікувально-профілактичних заходів, а також переважання порушень мікробіоценозу сечостатевої системи і кишечника при поєднанні з нейроендокринною симптоматикою. На нашу думку, це є підставою для розробки комплексу лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів для жінок після субтотальної гістеректомії.

При додатковому обстеженні пацієнток установлено, що нова соматична захворюваність протягом всього досліджуваного періоду розвилася в 43,3% жінок, в основному, через 3 роки після перенесеної субтотальної гістеректомії. Більш детальний аналіз показав переважання патології з боку серцево-судинної системи (16,7% - кардіосклероз із ішемічною хворобою) і органів травлення (13,3% - хронічний гепатохолецистит). Високий рівень тиреоїдної патології (26,7%), що мав місце ще до операції, також декілька збільшився (до 36,7%). Водночас, прогресування соматичної захворюваності обумовлено не тільки перенесеною операцією, але і віковими аспектами (В.І.Новикова, 2000; А.E.Hammad, 1996).

Особливої уваги заслуговують дані про розвиток патології кукси шийки матки і піхви у віддаленому післяопераційному періоді. Так, при оцінці її сумарної частоти варто зазначити на явне переваження цисто- і ректоцеле (по 23,3%) з одночасним випадінням кукси шийки матки (у 10,0%). Крім того, у 13,3% випадків мала місце гіпертрофія, у 10,0% - ендометріоз шийки матки, а в 6,7% - поліпи цервікального каналу і міома кукси шийки матки. Динаміка отриманих результатів показує, що частіше всього патологія кукси шийки матки розвивається через 4 - 5 років після перенесеної субтотальної гістеректомії на фоні вираженої нейроендокринної симптоматики і порушень мікробіоценозу сечостатевої системи і кишечника. Це диктує необхідність вивчення функціонального стану шийки матки, мікробіоценозу статевих шляхів, ендокринологічного статусу і гемостазу, а також сексуальної функції і психосоматичних порушень. Такий комплексний підхід, на думку ряду авторів (В.И.Кулаков и соавт., 1999; V.G.Hufnagel, 1998), дозволяє намітити основні точки додатка для розробки ефективної методики реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів.

Результати проведених кольпоскопічних досліджень вказують на відсутність будь яких патологічних змін протягом першого року після оперативного лікування. Проте, вже через 2 роки в 20,0% випадків мали місце такі особливості: у 6,7% спостережень - оригінальна слизова і ектопія і по 3,3% - лейкоплакія і залозисто-м'язова гіпертрофія. Надалі, ці зміни прогресували, і через 3 роки було діагностовано ендометріоїдне ураження шийки матки (3,3%) і поліп цервікального каналу (3,3%). Найбільше змінена кольпоскопічна картина була відзначена на заключному етапі досліджень - через 5 років після субтотальної гістеректомії. При цьому, частота діагностованих змін склала 43,3% із широким діапазоном різноманітної патології. При проведенні сумарної оцінки виявлених змін варто виділити переважання трьох основних: оригінальна слизова (30,0%); ектопія (26,7%) і лейкоплакія (20,0%). Всі інші варіанти зустрічалися набагато рідше.

При оцінці результатів цитологічного дослідження відбитків із слизової шийки матки атипові клітини були відсутні у всіх випадках протягом досліджуваного періоду. Протягом перших трьох років після операції в поодиноких випадках (3,3 - 6,7%) зустрічалися два варіанти гістоморфологічних змін: стовщений епітелій, що ороговіває, із явищами паракератозу і гіперкератозу, а також циліндричний, призматичний епітелій із явищами лимфоїдної інфільтрації і виразками. У порівнянні з цим, до терміну 5 років були діагностовані (46,7%) залозисто-м'язова гіпертрофія, поєднання псевдоерозій із лейкоплакією, міома кукси шийки матки, дисплазія, рубцева деформація і ендометріоз кукси шийки матки. Аналіз сумарної частоти гістоморфологічного дослідження зскрібків цервікального каналу показав переважання стаціонарного ендоцервікозу (33,3%) і хронічного ендоцервіциту (16,7%) у порівнянні з залозисто-фіброзним і епідермізованими поліпами (по 10,0%) і аденоматозною гіперплазією цервікального каналу (6,7%). Отримані результати, безумовно, свідчать про високий рівень патології кукси шийки матки, що розвивається, після субтотальної гістеректомії, на що також вказують ряд вітчизняних і зарубіжних авторів (Я.В.Бохман, 1991; Л.І.Воробйова та співавт., 1996; C.Sutton, 1997).

Одним із пояснень клінічної симптоматики і змін функціонального стану шийки матки є порушення мікробіоценозу статевих шляхів у динаміці віддаленого післяопераційного періоду (Э.К.Айламазян и соавт., 2000). Порівняльні аспекти отриманих результатів указують на зниження в жінок І групи частоти виділення штамів і їхньої кількості в 1 мл: Corynebacterium spp. (з 73,3% до 50,0%; із 3,3±0,3 до 1,4±0,1; р<0,01); Staphylococcus spp. (з 53,3% до 40,0%; із 1,7±0,1 до 1,0±0,1; р<0,05); Lactobacillus spp. (з 93,3% до 53,3%; із 5,9±0,4 до 2,1±0,2; р<0,01) і Bifidobacterium spp. (з 80,0% до 43,3%; із 4,2±0,3 до 1,6±0,1; р<0,01) при одночасному підвищенні Streptococcus spp. (з 3,3% до 10,0%; із 0,1±0,01 до 0,5±0,01; р<0,05); Enterococcus spp. (з 6,7% до 13,3%; із 0,2±0,02 до 0,6±0,01; р<0,05); Enterobacterium spp. (з 13,3% до 26,7%; із 0,5±0,05 до 1,0±0,1; р<0,05); Candida spp. (з 3,3% до 13,3%; із 0,1±0,01 до 1,0±0,1; р<0,001); Propionibacterium spp. (з 16,7% до 33,3%; із 0,5±0,03 до 1,5±0,1; р<0,01); Peptostreptococcus spp. (з 23,3% до 46,7%; із 1,2±0,1 до 2,1±0,2; р<0,05) і Bacteroides spp. (з 13,3% до 26,7%; із 0,6±0,04 до 1,2±0,1; р<0,05). Аналогічна картина зберігалася протягом усього досліджуваного періоду, що свідчить про істотну зміну мікробних характеристик піхвового біотопу в жінок після субтотальної гістеректомії. У більшості випадків зміни мікробного пейзажу носять дисбіотичний характер і відрізняються конкурентною колонізацією умовно-патогенної мікрофлори при одночасному зменшенні кількості лакто- і біфідобактерій. Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи не сприяли нормалізації мікробного пейзажу піхвового біотопу в жінок обстеженої групи.

З огляду на виразність нейроендокринної симптоматики і її наростання в динаміці віддаленого післяопераційного періоду, проведена оцінка основних ендокринологічних показників протягом 5 років після субтотальної гістеректомії. Так, через 1 рік після операції достовірні розходження з боку вмісту ФСГ, ЛГ і тестостерону були відсутні (р>0,05). Водночас, рівень естрадіолу в жінок І групи був вірогідно нижче в порівнянні з контрольною (р<0,05). Через 2 роки після оперативного втручання крім зниженого змісту естрадіолу, було констатовано і достовірні збільшення рівня ФСГ (р<0,05) і ЛГ (р<0,05). Аналогічна закономірність збереглася і через 3 роки після субтотальної гістеректомії, тільки зниження вмісту естрадіолу стало носити більш виражений характер (зміна коефіцієнта достовірності з 0,05 до 0,01). Ендокринологічні зміни через 4 і 5 років після перенесеної операції характеризувалися достовірним зменшенням вмісту естрадіолу (р<0,01) при одночасному підвищенні рівня тестостерону (р<0,01); ФСГ (р<0,05) і ЛГ (р<0,05). На нашу думку, отримані результати свідчать про постійне згасання функціонального стану залишених яєчників і поступово зростаючої ролі порушень у гіпоталамо-гіпофізарній області. Безумовно, такі зміни ендокринологічного статусу є сприятливим фоном для наступного розвитку патологічних змін із боку залишеної шийки матки. Це варто враховувати при розробці комплексу реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів із метою зниження частоти патологічних змін кукси шийки матки.

У зв'язку з наявністю вираженого взаємозв'язку між ендокри-нологічними і гемостазіологічними змінами (Е.М.Віхляєва, 1997; M.S.Hoffman et al., 1998), ми вважали за доцільне провести оцінку основних показників гемостазу. Вже через 1 рік після оперативного лікування в жінок І групи відзначене достовірне збільшення таких параметрів, як ПІ (р<0,05) і САТр (р<0,05) на фоні одночасного зниження інших показників: АІІІ (р<0,05); кількість тромбоцитів (р<0,05); АТр із рістоміцином (р<0,05); АТр з АДФ (р<0,05) і АТр із тромбіном (р<0,05). Динаміка результатів гемостазіологічних досліджень протягом наступних чотирьох років вказує на наявність аналогічних гіперкоагуляційних змін на фоні застосування загально-прийнятих реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів. Встановлені зміни ендокринологічного статусу і гемостазу в жінок після субтотальної гістеректомії дозволяють пояснити наявність відповідної клінічної симптоматики і підтверджують недостатню ефективність загальноприйнятих реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів.

Як було вже відзначено, одним із варіантів клінічної симптоматики в жінок після субтотальної гістеректомії є зміна сексуальної функції. У цьому зв'язку певний інтерес становлять результати динамічних досліджень сексуальної функції жінок обох груп. Отримані дані наочно свідчать про прогресивне зниження сексуальної функції жінок І групи. Підтвердженням цьому є прогресивне підвищення параметра зниження сексуальної функції в цій групі протягом всього досліджуваного періоду - із 23,3% через 1 рік до 50,0% - через 5 років і до 66,7% - через вже 5 років. На думку обстежених жінок однією з основних причин зміни сексуальної функції є виникаюча патологія шийки матки і виражена нейроендокринна симптоматика.

Для оцінки психосоматичного статусу нами вивчена динаміка змін основних нейроендокринних порушень. Причому, виділено п'ять загальноприйнятих клінічних симптомів (Л.В.Адамян и соавт., 1999; В.Ф.Нагорна та співавт., 1998) і дана їхня клінічна оцінка протягом 5 років після оперативного втручання. Аналізуючи отримані результати необхідно відзначити, що через 3 роки після субтотальної гістеректомії відзначене збільшення частоти приливів жару в 2 рази; пітливості - у 1,2 разу; порушень сону - у 1,2 разу, а рівень депресивні настрої і слабості, практично, не змінилися. На заключному етапі проведених спостережень (через 5 років) частота приливів жару виросла в 4,9 разу; пітливості - у 2,4 разу; порушень сону - у 2,3 разу; депресивного настрою - у 1,9 разу і слабості - відповідно в 2,2 разу. Динаміка змін вегетативних і емоційно-мотиваційних розладів свідчить, що їхня частота виросла на період спостереження на 21,9 бала (53,0% від початкового рівня), а інтенсивність - на 9,1 бала (29,3%). У поєднанні з вищеописаними особливостями нейроендокринних порушень, отримані результати підтверджують зміни психоемоційного статусу жінок, що перенесли субтотальну гістеректомію.

На заключному етапі був проведений аналіз методів лікування патології кукси шийки матки протягом 5 років після надпіхвової ампутації матки без яєчників. За перші 3 роки після операції в двох випадках (6,7%) була зроблена поліпектомія і лише в одному спостереженні - трансвагінальна екстирпація кукси шийки матки з передньо-задньою кольпоррафією. Через 4 роки на додаток до цього в одному випадку (3,3%) була зроблена вже трансабдомінальна екстирпація кукси шийки матки і діатермокоагуляція (3,3%). Виходячи із сумарних результатів різноманітних лікувальних методик можна констатувати, що екстирпація кукси шийки матки була зроблена в 23,3% спостережень (13,3% - вагінальним доступом і 10,0% - трансабдомінальним); у 13,3% - поліпектомія; у 6,7% - діатермокоагуляція і по 3,3% - кріо- і лазеродеструкція. У цьому аспекті особливий інтерес представляють показання для екстирпації кукси шийки матки. При цьому, у 28,6% випадків тут мали місце міома кукси шийки матки; ендометріоїдне враження шийки матки і випадання кукси шийки матки, рідше (14,2%) показанням для проведення повторного оперативного втручання була гіпертрофія кукси шийки матки.

Отже, як указують результати проведених досліджень, жінки після субтотальної гістеректомії складають групу високого ризику по розвитку патологічних змін шийки матки. Це відбувається на фоні порушень мікробіоценозу статевих шляхів, ендокринологічного і гемостазіологічного статусу. Дуже важливими є і встановлені зміни сексуальної функції і психоемоційного статусу. На жаль, загальноприйняті реабілітаційні і лікувально-профілактичні заходи не дозволяють проводити адекватну профілактику патології кукси шийки матки, що диктує необхідність пошуку нових рішень цього наукового завдання.

При оцінці впливу запропонованої нами реабілітаційної і лікувально-профілактичної методики на клінічний перебіг віддаленого післяопераційного періоду була розглянута динаміка основних клінічних симптомів. Узагальнюючи отримані клінічні результати необхідно відзначити, що використання запропонованої нами реабілітаційної і лікувально-профілактичної методики до терміну 5 років після субтотальної гістеректомії дозволило знизити частоту больового синдрому в 4,3 рази; нейроендокринної симптоматики - у 2,7 рази; зниження працездатності - у 2,2 рази; порушень мікробіоценозу статевих шляхів - у 2,3 рази; дизурічних розладів - у 2,2 рази; зміни сексуальної функції - у 2,2 рази і порушень функції кишечнику - відповідно в 3 рази.

Основним підтвердженням перерахованих вище клінічних розходжень явилася різниця в частоті патології кукси шийки матки. Найбільше виражені розходження мали місце з боку порушень функціонального стана передньої і задньої стінки піхви (зменшення рівня цисто- і ректоцеле на 13,3%). Дуже важливим фактом є зниження частоти гіпертрофії шийки матки на 10,0% і на 6,7% - ендометріозу і випадання кукси шийки матки, а також попередження розвитку міоми кукси шийки матки в ІІ групі. У свою чергу, вищеописані розходження є підвердженням ефективності використаної методики. Так, тільки в поодиноких випадках (3,3%) виникла необхідність трансвагінальної екстирпації кукси шийки матки, поліпектомії і кріодекструкції.

Комплексний підхід до профілактики патології кукси шийки матки, дозволив істотно знизити частоту різноманітних патологічних змін і відповідно поліпшити якість життя цих хворих у віддаленому післяопераційному періоді. Водночас, для більш глибокого розуміння виникаючих розходжень необхідно проведення цілого ряду додаткових досліджень. Застосування запропонованої нами реабілітаційної і лікувально-профілактичної методики дозволило знизити частоту ектопії і залозисто-м'язової гіпертрофії шийки матки в 4 рази; лейкоплакії і ендометріозу - у 3 рази; а також попередити розвиток поєднаного варіанту лейкоплакії з ектопією, деформації і міоми кукси шийки матки. Оцінка результатів гістоморфологічного дослідження зскрібків із цервікального каналу показала помітне зменшення рівня стаціонарного ендоцервікозу (І група - 33,3% і ІІ - 3,3%); хронічного ендоцервіциту (І група - 16,7% і ІІ - 3,3%) і попередження епідермізованих поліпів і аденоматозної гіперплазії цервікального каналу. З огляду на той факт, що основними причинами патології кукси шийки матки, що розвивається, є запальні і гіперпластичні процеси, причому ті, що часто зустрічаються спільно, запропонована методика дозволяла достатньо ефективно попередити або знизити можливість їхнього розвитку у віддаленому післяопераційному періоді.

При цьому, не останню роль тут грала і проведена корекція мікробіоценозу статевих шляхів. Використання запропонованої нами методики дозволило вже через 1 рік після субтотальної гістеректомії нормалізувати стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок ІІ групи. Це підтверджується достовірним збільшенням кількості штамів у 1 мл коринебактерій (р<0,05); біфідобактерій (р<0,01) і лактобактерій (р<0,01) при одночасному зниженні основних варіантів умовно-патогенної мікрофлори.

Як було вже відзначено вище, одним з основних моментів запропонованої нами методики явилося профілактичне використання замісної гормональної терапії протягом віддаленого післяопераційного періоду під контролем основних ендокрінологічних показників. Природно, що в цьому зв'язку певний інтерес представляють результати проведених гормональних досліджень. Отримані дані ендокриноло-гічного статусу вказують на попередження розвитку основних дисгормональних змін описаних вище, що підтверджує ефективність запропонованої нами методики. Нормалізацію показників системного гемостазу, на наш погляд, можна пояснити проведеною корекцією ендокринологічного статусу і наявністю вираженого взаємозв'язку між гормональними і гемостазіологічними змінами (Л.І.Падалко та співавт., 2001, В.Н.Серов и соавт., 1995).

Результати вивчення динаміки змін сексуальної функції жінок у віддаленому післяопераційному періоді показали, що через 5 років після субтотальної гістеректомії в жінок І групи переважав параметр зниження сексуальної функції (66,7%), а в ІІ групі - незмінена сексуальна функція (76,7%). Основні зміни психосоматичного статусу подані в динаміці віддаленого післяопераційного періоду по основним нейроендокринним симптомам. Отримані дані свідчать, що на початковому етапі (1 рік після операції) розходження між основними групами були відсутні. Проте вже через 3 рік різниця між І і ІІ групами склала 1,1 бал, а через 5 років - 6,0 балів. Динаміка змін частоти вегетативних і емоційно-мотиваційних розладів показала, що при використанні загальноприй-нятих реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів досліджува-ний показник був вище в порівнянні з нашою методикою через 3 роки на 5,5 балів і через 5 років - уже 16,1 балів. Розходження в їхній інтенсивності носили менше виражений характер - через 3 роки 2,5 балів і через 5 років - 5,5 балів. Отримані результати дозволяють відзначити позитивний вплив розробленої нами методики на стан психоемоційного статусу, що сприятливо вплинуло на клінічний перебіг віддаленого післяопераційного періоду.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, із метою зниження частоти патологічних змін шийки матки після субтотальної гістеректомії необхідно використання запропонованої методики, починаючи безпосередньо з інтраопераційного етапу і наступної реабілітації. Застосування запропонованого комплексу дозволяє істотно знизити частоту патології кукси шийки матки і поліпшити якість життя жінок даної групи.

ВИСНОВКИ

В дисертації зроблено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо зниження частоти патології кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії на підставі результатів вивчення клініко-ендокринологічних, мікробіологічних і морфологічних особливостей, а також розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.

1. Жінки після субтотальної гістеректомії складають групу високого ризику по розвитку патології кукси шийки матки і піхви у віддаленому післяопераційному періоді: цисто- і ректоцеле (по 23,3%) з одночасним випадінням кукси шийки матки (у 10,0%); у 13,3% випадків - гіпертрофія шийки матки; у 10,0% - ендометріоз шийки матки, в 6,7% - поліпи цервікального каналу і міома кукси шийки матки. Частіше всього патології кукси шийки матки розвивається через 4 - 5 років після перенесеної субтотальної гістеректомії.

2. Основними скаргами жінок через 5 років після субтотальної гістеректомії є: симптоми порушень мікробіоценозу статевих шляхів (76,7%); розлади функції кишечника (70,0%); зниження працездатності (66,7%); зміни сексуальної функції (66,7%); нейроендокринні порушення (63,3%); дизурічні розлади (60,0%) і больовий синдром (56,7%).

3. Стан мікробіоценозу статевих шляхів жінок після субтотальної гістеректомії характеризується зниженням частоти і кількості штамів Corynebacterium spp.; Staphylococcus spp.; Lactobacillus spp. і Bifidobacterium spp. при одночасному збільшенні Streptococcus spp.; Enterococcus spp.; Enterobacterium spp.; Candida spp.; Propionibacterium spp.; Peptostreptococcus spp. і Bacteroides spp., що зберігається протягом всього віддаленого післяопераційного періоду, і є сприятливим фоном для розвитку патології кукси шийки матки.

4. Ендокринний статус жінок після субтотальної гістеректомії характеризується через 1 рік зниженням тільки рівня естрадіолу; через 2-3 роки відбувається збільшення вмісту ФСГ і ЛГ; через 4 - 5 років - більш виражене зменшення рівня естрадіолу при одночасному підвищенні вмісту тестостерону; ФСГ і ЛГ.

5. Психосоматичний статус жінок після субтотальної гістеректомії характеризується через 1 рік після операції незначною частотою (від 1,6 до 2,2 балів) основних клінічних проявів, проте через 3 роки відбувається збільшення частоти приливів жару в 2 рази; пітливості - у 1,2 рази і порушень сну - у 1,2 рази; через 5 років рівень приливів жару зростає в 4,9 разів; пітливості - у 2,4 рази порушень сну - у 2,3 рази; депресивного настрою -у 1,9 рази і слабості - відповідно в 2,2 рази. Динаміка змін вегетативних і емоційно-мотиваційних розладів свідчить, що їхня частота зростає на період спостережень на 21,9 бала (53,0% від вихідного рівня), а інтенсивність - на 9,1 бала (29,3%).

6. Використання запропонованої лікувально-профілактичної методики дозволяє зменшити частоту цисто- і ректоцеле на 13,3%; гіпертрофії шийки матки на 10,0%; ендометріозу шейки матки на 6,7%; випадання кукси шийки матки на 6,7%, а також попередити розвиток міоми кукси шийки матки. Ці позитивні ефекти відбуваються на фоні покращення гормональних, мікробіологічних показників, а також психосоматичного статусу і сексуальної функції жінок.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою зниження частоти патології кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії необхідно застосовувати такі заходи:

інтраопераційно: застосування діатермохірургічного методу при відсіканні тіла матки від шийки; максимальне укорочення круглих зв'язок і їхньої фіксації до культі шийки матки; фіксація кукси шийки матки до апоневрозу вікрілом.

замісна гормональна терапія в післяопераційному періоді: трансдермально препарат “Естрожель“ і перорально “Дивина“ у беззупинному режимі.

корекція мікробіоценозу статевих шляхів шляхом використання препаратів “Мірамістін”, “Поліжинакс” і “Метронідазол”.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Баскаков П.М., Мисенко О.С. Особливості розвитку патології кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії // Науковий вісник Ужгородського ун-ту. Cерія “Медицина”. - 2001. - вип.13. -С.169-170.

2. Мысенко Е.С. Актуальные вопросы патологии культи шейки матки после суправагинальной ампутации // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. - 2001. - вип.5. - Київ-Луганськ. - С.159-162.

3. Мисенко О.С. Актуальні аспекти патології кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім.П.Л.Шупика. - вип.10. - кн.1. - Київ, 2001. - С.610-613.

4. Мысенко Е.С. Профилактика патологии культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии // Здоровье женщин. - 2002. - № 1.- С.46-51.

АНОТАЦІЯ

Мисенко О.С.

Профілактика патології кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 - акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2003.

Вивчено клінічний перебіг віддаленого післяопераційного періоду і частоту розвитку патології кукси шийки матки після субтотальної гістеректомії. З'ясовано особливості функціонального стану шийки матки і мікробіоценозу статевих шляхів після субтотальної гістеректомії. Встановлено взаємозв'язок між клінічними, мікробіо-логічними, ендокринологічними, гемостазіологічними, психосоматич-ними і морфологічними змінами у віддаленому періоді після перенесеної операції. Розроблено і впроваджені практичні рекомендації по зниженню частоти патології шийки матки і поліпшенню якості життя жінок після субтотальної гістеректомії.

Ключові слова: кукса шийки матки, патологія, субтотальна гістеректомія, профілактика.

ANNOTATION

післяопераційний матка субтотальний гістеректомія

Misenko O.S.

Prophylaxis of a pathology stump cervix of a uterus after a subtotal hysterectomy.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.

Specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology.

P.L.Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kiev, 2003.

The clinical flow of the remote postoperative term and frequency of development of a pathology of a stump cervix of a uterus after a subtotal hysterectomy is investigated. The features of a functional state cervix of a uterus and microbiocenosis of sexual pathes after a subtotal hysterectomy are found out. The interrelation between clinical, microbialogic, endocrinological, hemostasiological, psychosomatic and morphological changes in the remote term after the transferred operation fixed. Are developed and the practical references on downstroke of frequency of a pathology cervix of a uterus and enriching of quality of life of the women after a subtotal hysterectomy are introduced.

Key words: a stump cervix of a uterus, pathology, subtotal hysterectomy, prophylaxis.

АННОТАЦИЯ

Мысенко Е.С.

Профилактика патологии культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины.

Киев, 2003.

Научная работа посвящена решению актуального вопроса современной гинекологии - снижению частоты и степени выраженности патологии культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии.

Научная новизна полученных результатов состоит в том, что впервые установлена взаимосвязь между клиническими, психосома-тическими, эндокринологическими и гемостазиологическими изменениями у женщин после субтотальной гистерэктомии. Показана роль модифицированной интраоперационной методики в снижении частоты патологии культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что женщины после субтотальной гистерэктомии составляют группу высокого риска по развитию патологии культи шейки матки и влагалища в отдаленном послеоперационном периоде: цисто- и ректоцеле (по 23,3%) с одновременным выпадением культи шейки матки (в 10,0%); в 13,3% случаев - гипертрофия шейки матки; в 10,0% - эндометриоз шейки матки, а в 6,7% - полипы цервикального канала и миома культи шейки матки. Чаще всего патологии культи шейки матки развивается через 4 - 5 лет после перенесенной субтотальной гистерэктомии. Основными жалобами женщин через 5 лет после субтотальной гистерэктомии являются: симптомы нарушений микробиоценоза половых путей (76,7%); расстройства функции кишечника (70,0%); снижение работоспособности (66,7%); изменения сексуальной функции (66,7%); нейроэндокринная симптоматика (63,3%); дизурические расстройства (60,0%) и болевой синдром (56,7%). Состояние микробиоценоза половых путей после субтотальной гистерэктомии характеризуется снижением частоты и количества штаммов Corynebacterium spp.; Staphylococcus spp.; Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. при одновременном увеличении Streptococcus spp.; Enterococcus spp.; Enterobacterium spp.; Candida spp.; Propionibacterium spp.; Peptostreptococcus spp. и Bacteroides spp., что сохраняется на протяжении всего отдаленного послеоперационного периода и является благоприятным фоном для развития патологии культи шейки матки. Эндокринологический статус женщин после субтотальной гистер-эктомии характеризуется через 1 год только снижением уровня эстрадиола; спустя 2- 3 года происходит увеличение содержания ФСГ и ЛГ; через 4 - 5 лет - более выраженное уменьшение уровня эстрадиола при одновременном повышении содержания тестостерона; ФСГ и ЛГ. Психосоматический статус женщин после субтотальной гистерэктомии характеризуется через 1 год после операции незначительной частотой (от 1,6 до 2,2 баллов) основных клинических проявлений, однако через 3 года происходит увеличение частоты приливов жара в 2 раза; потливости - в 1,2 раза и нарушений сна - в 1,2 раза; через 5 лет уровень приливов жара вырос в 4,9 раза; потливости - в 2,4 раза; нарушений сна - в 2,3 раза; депрессивного состояния - в 1,9 раза и слабости - соответственно в 2,2 раза. Динамика изменений вегетативных и эмоционально-мотивационных расстройств свидетельствует о том, что их частота выросла за период наблюдения на 21,9 балла (53,0% от исходного уровня), а интенсивность - на 9,1 балла (29,3%). С целью снижения частоты патологии культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии необходимо применять следующие мероприятия: интраоперационно - использование диатермохирур-гического метода при отсечении тела матки от шейки; укорочение круглых связок и их фиксация к культе шейки матки; фиксация культи шейки матки к апоневрозу викрилом; заместительная гормональная терапия в после-операционном периоде: трансдермально препарат “Эстрожель“ и перорально “Дивина“ в непрерывном режиме под контролем данных эндокринологического статуса; коррекция микробиоценоза половых путей путем использования препаратов “Мирамистин“, “Полижинакс“ и “Метронидозол“.

Использование предлагаемой лечебно-профилактической ме-тодики позволяет уменьшить частоту цисто- и ректоцеле на 13,3%; гипертрофии шейки матки на 10,0%; эндометриоза шейки матки на 6,7%; выпадения культи шейки матки на 6,7%, а также предупреждение развития миомы культи шейки матки. Этo происходит на фоне коррекции дисгормональных и микробиологических нарушений, психосоматического статуса и сексуальной функции.

Ключевые слова: культя шейки матки, патология, субтотальная гистерэктомия, профилактика.

Размещено на Allbest.ru

...