Рефлюксна хвороба стравоходу (діагностика та хірургічне лікування)

Таким чином, були одержані наступні безпосередні результати оперативної корекції у пацієнтів з РХС та її ускладненнями (табл. 3).

Таблиця 3

Безпосередні результати оперативного лікування РХС

Результати лікування в строки 5 років після виконання оперативного втручання з приводу РХС та її ускладнень вивчені у 602 (86,2%) пацієнтів з функціональним обстеженням оперованих органів у 168 (24,3%) (табл. 4).

Таблиця 4

Віддалені результати оперативного лікування пацієнтів з приводу РХС за модифікованою шкалою Visick

Результат Visick І-ІІІ відзначений в строки 5 років після операції у 541 (77,6%) пацієнта, 10 років - у 94 (88,7%), у яких за клініко-лабораторними даними усунутий ШСР, його прояви та ускладнення. Отримані результати свідчили про ефективність використання хірургічного методу у 706 пацієнтів з РХС всіх стадій та поширених клінічних форм.

Ймовірність отримання певного післяопераційного ефекту АО з'ясували, використовуючи статистичний аналіз моделі схеми лінійної регресії. Вивчено прогностичну значущість п'яти передопераційних клінічних і лабораторних ознак та одного фактору, який продовжував впливати впродовж понад 10 років після АО щодо отримання позитивного (Visick І-ІІІ) та незадовільного (Visick ІV) результату.

Під час аналізу п'ятирічних результатів отримані наступні висновки. Наявність вираженого етіологічного впливу екзогенних чинників та супутніх захворювань у післяопераційному періоді була найбільш важливим чинником, який зумовлював незадовільні (Visick ІV) наслідки АО. І навпаки, наявність ускладнень РХС перед операцією свідчила про цілком вірогідний позитивний (Visick І-ІІІ) наслідок оперативного втручання.

При аналізі десятирічних результатів отримали наступні дані. Найбільш вагомим чинником, який зумовлював незадовільний (Visick ІV) результат, був виражений вплив у віддаленому післяопераційному періоді етіологічних факторів РХС. Такі фактори, як виконання повторної АО або наявність супутньої виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки можна, згідно одержаних даних, віднести до позитивних, що мають вплив на десятирічні результати у пацієнтів цієї групи.

На основі аналізу проведених досліджень розроблені алгоритми вибору методів корекції двох основних груп пацієнтів з РХС (рис. 1, 2). Впровадження у практичну діяльність запропонованих алгоритмів сприяло використанню переваг індивідуального підходу до передопераційної оцінки різноманітних форм РХС, усуненню недоліків стандартної тактики лікування, суттєвому поліпшенню результатів хірургічної корекції у пацієнтів з цим захворюванням.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що передбачає необхідність вивчення способів корекції ускладнених і нетипових форм рефлюксної хвороби стравоходу та наслідків неадекватних антирефлюксних операцій на підставі запропонованих нових принципів обстеження, тактичних рішень, методик оперативних втручань для поліпшення результатів хірургічного лікування таких пацієнтів.

1. Рефлюксна хвороба стравоходу - це хронічне, схильне до рецидиву захворювання, спричинене патологічним шлунково-стравохідним, або кишково-шлунково-стравохідним рефлюксом та кислотною надмірною чутливістю стравоходу, визначених за даними рН-метрії, сцинтиграфії органа та тесту Бернштейна - Бейкера.

2. Діагностика рефлюксної хвороби стравоходу повинна бути спрямована на встановлення її стадії, виявлення стравохідних та нетипових ускладнень, з'ясування клінічного значення супутніх патогенетично залежних розладів та захворювань.

3. Хірургічне лікування рефлюксної хвороби стравоходу передбачає виконання антирефлюксних сфінктерозаміщуючих або сфінктеропідсилюючих операцій, а також, за складних технічних умов, шовно-клейової модифікації фундоплікації і непрямих антирефлюксних втручань. За рефрактерності до консервативного лікування стенотичних та передпухлинних процесів стравоходу на тлі його рефлюксної хвороби слід виконувати вагусзберігаючу резекцію органа шийно-абдомінальним доступом з езофагопластикою.

4. Діагноз кардіалгії, зумовленої розладами стравоходу, встановлюють за наявності його надмірної кислотної і механічної чутливості, яку об'єктивно реєструють при встановленні кореляції в часі між епізодами шлунково-стравохідного рефлюксу, розладів моторики органа та симптомами захворювання завдяки використанню методики амбулаторної стравохідної рН-метрії та провокаційних тестів. У 76,6% пацієнтів для ефективного патогенетично спрямованого лікування застосовано більш потужну та тривалу, ніж звичайно, протисекреторну терапію та антирефлюксні операції.

5. Основу вибору методики антирефлюксного втручання складають дані про індивідуальну патофізіологічну модель захворювання і прогноз функціонування створеного антирефлюксного механізму, одержані під час проведення передопераційної оцінки розладів моторики стравоходу та шлунка.

6. При поєднанні рефлюксної хвороби стравоходу з хронічними неспецифічними недугами бронхів та легенів хірургічний метод лікування більш ефективний, ніж консервативний, оскільки після виконання антирефлюксних операцій стійко пригнічуються відомі патогенетичні механізми, особливо у пацієнтів з проксимальним, горизонтальним або змішаним типом шлунково-стравохідного рефлюксу, без супутніх класифікованих розладів моторики стравоходу, з його кислотною і механічною надмірною чутливістю, а також при позитивному результаті емпіричної терапії та неалергічному походженні захворювання.

7. Діагностика стравоходу Барретта базується на результатах гістологічного дослідження біоптатів, отриманих з ділянок кишкової метаплазії епітелію стравоходу, визначених за допомогою хромоендоскопії та оптичної біопсії, мічених тушшю для здійснення ендоскопічно-гістологічного моніторингу. З приводу рефрактерного до консервативної терапії стравоходу Барретта без ознак тяжкої дисплазії здійснюють операцію повної фундоплікації та ендоскопічну абляцію метаплазованого епітелію з подальшою медикаментозною стимуляцією процесу неускладненої реепітелізації. За тяжкої дисплазії епітелію виконують резекцію ураженої метаплазією стінки або сегментів органа.

8. Причиною патологічного кліренсу стравоходу у пацієнтів з первинною рефлюксною хворобою стравоходу є послаблення його перистальтичної функції без втрати тонусу стінки. Операціями вибору у таких хворих є неповна фундоплікація та фундоплікація за Donahue, виконання яких попереджує виникнення специфічних післяопераційних дисфагічних ускладнень.

9. Методом вибору при виконанні гастроезофагеальної резекції у хворих з вкрай високим хірургічним ризиком є розділення втручання на два етапи з тимчасовим заглушенням кукси стравоходу у середостінні і формуванням дренуючої шийної мікроезофагостоми.

10. Ефективність лікування постфундоплікаційного синдрому з використанням патогенетично спрямованої медикаментозної терапії, інструментальної дилатації зростає до 94,1% при додатковому застосуванні фізіотерапевтичних процедур лазеротерапії та електроміостимуляції зон проекції стравоходу та шлунка.

11. Неадекватність первинних антирефлюксних операцій спричинена невиконанням мобілізації стравохідно-шлункового переходу та дна шлунка - відповідно у 33 та 25% пацієнтів, невидаленням мішка грижі стравохідного отвору діафрагми - у 14,6%, відсутністю швів між шлунком і стравоходом - у 14,6%. При повторному втручанні методом вибору є реконструктивні фундоплікація та хіатопластика з проведенням передопераційної підготовки в обсязі медикаментозної антирефлюксної терапії та внутрішньостравохідного електрофорезу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Андреещев С. А., Мясоедов С. Д., Кондратенко П. Н., Кузьменко А. А. Диагностика и хирургическое лечение вторичной рефлюксной болезни пищевода // Клін. хірургія. - 2001. - № 1. - С. 8-11.

2. Мясоєдов С. Д. Хірургічні інтервенції після невдач антирефлюксних операцій // Зб. наук. праць співробіт. КМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2000. - Вип. 8, кн. 1. - С. 215-217.

3. Мясоєдов С. Д. Операція повної фундоплікації при рефлюксній хворобі стравоходу // Шпитал. хірургія. - 2000. - № 1. - С. 32-34.

4. Мясоєдов С. Д. Хірургічне лікування короткого стравоходу при рефлюксній хворобі з використанням фундоплікації // Шпитал. хірургія. - 2000. - № 2. - С. 38-40.

5. Мясоедов С. Д. Лечение пациентов с рефлюксной болезнью пищевода в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с помощью селективной проксимальной ваготомии с полной фундопликацией // Укр. мед. часопис. - 2000. - № 6/20. - С. 75-77.

6. Мясоедов С. Д. Тактика хирургического лечения рефлюксной болезни пищевода // Клін. хірургія. - 2000. - № 12. - С. 21-24.

7. Мясоєдов С. Д. Принципи діагностики хірургічної стадії рефлюксної хвороби стравоходу // Одес. мед. журн. - 2001. - № 6 (68). - С. 53-55.

8. Мясоєдов С. Д., Чорна І. С., Фурманенко О. Д., Андреєщев С. А., Кондратенко П. Н. Діагностика та хірургічне лікування рефлюксної хвороби стравоходу, яка супроводжується розладами моторики // Клін. хірургія. - 2000. - № 3. - С. 9-12.

9. Мясоєдов С. Д., Андреєщев С. А., Кондратенко П. Н. Хірургічна корекція рефлюксної хвороби стравоходу // Гастроентерологія. - 2000. - Вип. 31. - С. 474-479.

10. Мясоедов С. Д., Андреещев С. А., Кондратенко П. Н. Хирургическое лечение рефлюксной болезни пищевода при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Клін. хірургія. - 2000. - № 11. - С. 9-12.

11. Мясоєдов С. Д., Бурий О. М., Гомоляко І. В., Чорна І. С, Дубович Т. О. Циліндроклітинна метаплазія епітелію стравоходу при рефлюксній хворобі // Лік. справа. - 2001. - № 1. - С. 33-36.

12. Мясоєдов С. Д., Фурманенко О. Д., Андреєщев С. А., Кондратенко П. Н. Діагностика та хірургічне лікування недостатності шлунково-стравохідного переходу у хворих з дуоденогастроезофагеальним рефлюксом // Зб. наук. праць співробіт. КМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2000. - Вип. 9, кн. 4. - С. 1046-1049.

13. Мясоєдов С. Д., Фурманенко О. Д., Чорна І. С., Андреєщев С. А., Кондратенко П. Н. Хірургічне лікування рефлюксної хвороби стравоходу у пацієнтів з патологією бронхів та легень // Ліки України. - 2000. - № 11. - С. 52-53.

14. Мясоєдов С. Д., Фурманенко О. Д., Чорна І. С., Андреєщев С. А., Кондратенко П. Н. Результати антирефлюксних операцій у хворих з погіршеним стравохідним кліренсом // Експерим. та клін. медицина. - 2001. - № 1. - С. 99-101.

15. Мясоєдов С. Д., Чорна І. С., Андреєщев С. А., Кондратенко П. Н. Лікування кардіалгії, зумовленої патологією стравоходу // Ліки України. - 2001. - № 7-8. - С. 56-57.

16. Мясоєдов С. Д., Чорна І. С., Фурманенко О. Д. Фізіотерапевтичні методики в лікувальному комплексі при постфундоплікаційному синдромі // Буковин. мед. вісн. - 2000. - № 3. - С. 132-134.

17. Пугачев А. Д., Кондратенко П. Н., Андреещев С. А., Мясоедов С. Д. К обоснованию применения композиции клея МК-7 и микрокапсулированного канамицина при пищеводно-органных анастомозах // Клин. хирургия. - 1982. - № 10. - С. 32-34.

18. Саенко В. Ф., Кондратенко П. Н., Иоффе А. Ю., Андреещев С. А., Мясоедов С. Д., Бурый А. Н., Назаренко А. Ю. Пути улучшения хирургического лечения рака пищевода и кардии // Журн. АМН України. - 1999. - Т. 5, № 3. - С. 575-588.

19. Саєнко В. Ф., Мясоєдов С. Д., Бурий О. М., Гомоляко І. В., Йоффе О. Ю., Дубович Т. О. Хромоендоскопія та оптична біопсія в діагностиці стравоходу Барретта // Онкологія. - 2000. - Т. 2, № 1-2. - С. 37-39.

20. Саєнко В. Ф., Мясоєдов С. Д., Бурий О. М., Гомоляко І. В. Лікування стравоходу Барретта // Онкологія. - 2000. - Т. 2, № 3. - С. 201-203.

21. Саєнко В. Ф., Мясоєдов С. Д., Кондратенко П. Н., Андреєщев С. А. Діагностика та хірургічне лікування рефлюксної хвороби стравоходу у кінцевій стадії // Acta medica Leopoliensia. - 2000. - Т.VI, № 3. - С. 42-44.

22. Патент 47066 А, Україна. МПК 7 А 61 N 1/00. Спосіб лікування рефлюкс-езофагіту / П. М. Кондратенко, С. Д. Мясоєдов, Г. О. Кузьменко. - Заявлено 13.07.2001; Опубл. 17.06.2002 // Бюл. № 6.

23. Патент 31468 А, Україна. МПК 6 А 61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування рефлюксної хвороби стравоходу /С. Д. Мясоєдов. - Заявлено 11.09.1998; Опубл. 15.12. 2000 // Бюл. № 7-11.

24. Патент 29196 А, Україна. МПК 6 А 61 В 17/00. Спосіб лікування пухлин та рубцево-виразкових процесів стравоходу і шлунка / В. Ф. Саєнко, П. М. Кондратенко, С. Д. Мясоєдов. - Заявлено 28. 01. 98; Опубл. 16. 10. 2000 // Бюл. № 5-11.

25. Andreyeshchev S. A., Kondratenko P. N., Myasoyedov S. D. The treatment of patients with esophageal perforation // The 4th Congr. of International Wound Association. - Tel-Aviv, 1999. - P. 106.

26. Кондратенко П. Н., Полинкевич Б. С., Андреещев С. А., Мясоедов С. Д. Нарушения функции пищеводно-желудочного перехода после органосохраняющих операций (СПВ) по поводу язвенной болезни // IV Всесоюз. съезд гастроэнтерологов: Материалы съезда (17-20 окт. 1989 г.). - М.; Л., 1990. - Т. І. - С. 326-327.

27. Мясоедов С. Д., Андреещев С. А., Кондратенко П. Н. Выбор метода лечения рефлюксной болезни пищевода // Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения: Науч.-практ. конф. - Х., 1994. - С. 193-194.

28. Мясоедов С. Д., Андреещев С. А., Кондратенко П. Н. Реконструктивные и пластические вмешательства при рефлюксной болезни пищевода // Матеріали ХІХ з'їзду хірургів України: Зб. наук. cтатей. - Х., 2000. - С. 94-95.

29. Мясоедов С. Д., Бурый А. Н., Гомоляко И. В., Дубович Т. А., Бахарев А. М., Черная И. С., Чурилова Т. Я., Кондратенко П. Н., Андреещев С. А. Пищевод Барретта и рефлюксная болезнь // Материалы Междунар. симпоз. “Диагностическая и лечебная эндоскопия”. - Гурзуф, 1998. - С. 102-104.

30. Мясоедов С. Д., Кондратенко П. Н., Андреещев С. А. Хирургическое лечение недостаточности пищеводно-желудочного перехода и ее осложнений // Проблеми клінічної хірургії. - К., 1997. - С. 58-63.

31. Мясоедов С. Д., Кондратенко П. Н., Андреещев С. А. Патогенетическое лечение хронической рефлюксной болезни пищевода // Актуальные вопросы реконструктивной хирургии пищевода и желудка: Ежегодная науч.-практ. конф. “Вахидовские чтения-98”. - Ташкент, 1998. - С. 52-53.

32. Sayenko V. F., Kondratenko P.N., Andreyeshchev S. A., Myasoyedov S. D., Movchan B. B. Two-stage gastroesophageal resection operation with temporary closure of resected esophagus in mediastinum // Abstract book of the Europ. Soc. of Surgery 4th Annual Meeting (Krakow, December 3-6, 2000) // Przegl. Lek. - 2000. - T. 57, Suppl. 6. - P. 72.

33. Sayenko V., Kondratenko P., Myasoyedov S., Joffe A., Andreyeshchev S. Esophagoplasty for benign esophageal stenosіs // 38th Wld Congr. of Surgery. International Surgical Week ISW 99. - Vienna, 1999. - P. 241.

34. Саенко В. Ф., Мясоедов С. Д., Андреещев С. А., Кондратенко П. Н., Бурый А. Н., Черная И. С. Хирургическое лечение рефлюксной болезни пищевода // Клін. хірургія. - 2002. - № 5-6. - С. 4.

35. Уманец Н. С., Ващенко А. Е., Мясоедов С. Д., Раздобудько Ю. М. Хирургическое лечение грыж диафрагмы // Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии: Сб. науч. работ конф., посвящ. 40-летию кафедры торакоабдоминальной хирургии ХМАПО, основанной акад. А. А. Шалимовым. - Х., 1999. - С. 158-159.

36. Шалимов А. А., Кондратенко П. Н., Андреещев С. А., Мясоедов С. Д. Наш опыт хирургического лечения рефлюкс-эзофагита // Актуальные вопросы торакальной хирургии: Материалы междунар. конф. - Краснодар, 2000. - С. 37.

37. Шалимов С. А., Андреещев С. А., Кондратенко П. Н., Мясоедов С. Д. Повторные операции у больных с ахалазией кардии // Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма: Тез. докл. VIII расшир. пленума Проблемной комиссии “Грудная хирургия”. -Рига, 1990.- С. 176-177.

38. Саєнко В. Ф., Мясоєдов С. Д., Андреєщев С. А., Гомоляко І. В., Бурий О. М., Кондратенко П. Н. Діагностика та лікування стравоходу Барретта: Метод. рекомендації. - К., 2003. - 18 с.

АНОТАЦІЇ

Мясоєдов С. Д. Рефлюксна хвороба стравоходу (діагностика та хірургічне лікування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14. 01. 03 - хірургія. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена питанням діагностики, тактики і методики хірургічного лікування пацієнтів з рефлюксною хворобою стравоходу усіх стадій. Проліковані 706 пацієнтів з використанням розроблених передопераційної підготовки, антирефлюксних та езофагопластичних операцій. Вивчені патогенез нетипових та ускладнених форм захворювання, наслідки неадекватних антирефлюксних втручань. Розроблені діагностичні та тактичні алгоритми, визначені прогностично значущі фактори щодо отримання певних результатів оперативного лікування.

Післяопераційна летальність становила 1,3%. Результати лікування І-ІІІ за шкалою Visick встановлені через 5 і 10 років після операції відповідно у 541 (77,6%) та 94 (88,7%) пацієнтів, яких спостерігали.

Ключові слова: рефлюксна хвороба стравоходу, нетипові форми, ускладнення, наслідки неадекватних антирефлюксних операцій, діагностика, хірургічне лікування.

Myasoyedov S. D. Gastroesophageal reflux disease (diagnosis and surgical treatment). - Manuscript.

Thesis for the degree of doctor of medical sciences in speciality 14. 01. 03 - surgery. - Institute of Surgery and Transplantology Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2003.

The thesis is dedicated to the problems of diagnosis, tactics and method of surgical treatment of patients with gastroesophageal reflux disease of all stages. Using the developed methods of preoperative preparation, antireflux and esophagoplastic procedures 706 patients were treated. Pathogenesis of atypical and complicated forms of the disease, antireflux operations failures were studied. Diagnostic and tactics algorithms were elaborated, prognostically valuable factors for the operative treatment results obtained were determined.

Operative mortality had constituted 1,3%. The surgical treatment results I-III according to Visick scale were achieved in 5 and 10 years postoperatively in 541 (77,6%) and 94 (88,7%) patients, accordingly, of those followed-up.

Key words: gastroesophageal reflux disease, atypical forms, complications, failures of antireflux operations, diagnosis, surgical treatment.

Мясоедов С. Д. Рефлюксная болезнь пищевода (диагностика и хирургическое лечение). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14. 01. 03 - хирургия. - Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена вопросам диагностики, тактики и методики хирургического лечения нетипичных и осложненных форм рефлюксной болезни пищевода (РБП), а также последствий выполнения неадекватных антирефлюксных операций. Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 706 пациентов, 208 (29,5%) из которых, в соответствии с классификацией Савари-Миллер, имели первую стадию заболевания, 170 (24,1%) - вторую, 140 (19,8%) - третью и 188 (26,6%) - четвертую. Первичную РБП выявили у 637 (90,2%) пациентов и вторичную - у 69 (9,8%). Предложено поэтапное комплексное обследование больных с использованием рентгеноконтрастного, эндоскопического, манометрического, стационарного и суточного рН-метрического, сцинтиграфического методов исследования проксимальных отделов пищеварительного тракта, а также пищеводных провокационных тестов. Основными элементами разработанного расширенного диагноза РБП считали установление ее индивидуальной патофизиологической модели и лечебного прогноза, наличия патологического гастроэзофагеального и дуодено-гастро-эзофагеального рефлюкса, чрезмерной болевой чувствительности пищевода. Изучили состояние пятикомпонентного физиологического антирефлюксного механизма, представленного мышечной клиренсовой силой тела пищевода, зоной повышенного давления нижнего пищеводного сфинктера, замыкательным аппаратом ножек диафрагмы и желудочной кардии, а также резервуарными свойствами желудка. Пищевод Барретта выявляли с помощью хромоэндоскопии с оптической биопсией, кишечно-желудочно-пищеводный рефлюкс - модифицированной гепатобилисцинтиграфии, кардиалгию - регистрации рефлюкс-симптомных и моторно-симптомных временных корреляций. Для выбора метода операции определяли прогностически значимые клинико-лабораторные признаки, обратимость морфо-функциональных изменений пищевода, сопутствующие грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и язвенную болезнь. Полную фундопликацию со сфинктерозамещающим механизмом действия выполнили у 557 (79,9%) больных, укрепляющие сфинктер операцию Хилла - Шалимова и неполную фундопликацию - у 69 (9,7%), эзофагопластику с использованием изоперистальтической желудочной трубки и сегментов кишечника - у 60 (8,5%). Шовно-клеевая модификация операции полной фундопликации предложена при выраженных воспалительных и гипотрофических изменениях, ятрогенном повреждении нижнего пищеводного сфинктера. При срочных показаниях к гастроэзофагеальной резекции и высоком риске выполнения одномоментного вмешательства предложен способ операции с временным отключением культи пищевода в средостении и эзофагопластикой во второй этап. Патогенетически направленные медикаментозная терапия, электромиостимуляция и лазеротерапия оказалась высокоэффективными в лечении постфундопликационного синдрома. Вторичный рефлюкс-эзофагит и рецидив РБП после хирургической коррекции лечили проведением предоперационной подготовки с помощью разработанного способа внутрипищеводного электрофореза и зонда-электрода с последующей реконструктивной фундопликацией и диафрагмальной герниопластикой.

Послеоперационная летальность составила 1,3%. Результат І-ІІІ по шкале Visick отмечен через 5 и 10 лет после операции соответственно у 541 (77,6%) и 94 (88,7%) из числа прослеженных пациентов. Разработан тактический алгоритм выбора метода лечения у пациентов с распространенными клиническими формами РБП.

С помощью методов статистической теории распознавания исследована прогностическая значимость клинических и лабораторных признаков, выявлено достоверное неблагоприятное влияние на исход антирефлюксных операций, присутствовавших у пациентов в течение 10 лет после выполненного вмешательства этиологических факторов РБП.

Ключевые слова: рефлюксная болезнь пищевода, нетипичные формы, осложнения, последствия неадекватных антирефлюксных операций, диагностика, хирургическое лечение.

Размещено на Allbest.ru