Вікові особливості структури судинних захворювань головного мозку та стану церебральної гемодинаміки в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вікові особливості структури судинних захворювань головного мозку та стану церебральної гемодинаміки в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. З часом негативний вплив Чорнобильської катастрофи на стан здоров'я потерпілих стає все очевиднішим. Відмічено зростання насамперед непухлинних форм хронічної патології, і серед них - значне поширення хвороб центральної нервової системи (ЦНС) [В.А. Бузунов и соавт., 1998-2001; Ш.А. Бабаджанова и соавт., 2001; О.А. Бобылева, 2002].

У розвитку неврологічної патології простежено роль багатьох чинників, серед яких найвагомішими вважають радіаційний і психогенний [А.И. Нягу, 1995; В.О. Бузунов і співавт., 1999, 2001; Національна доповідь України, 2001]. Результати клінічних та експериментальних досліждень вказують на високу радіочутливість ЦНС [С.И. Пеймер и соавт., 1985; А.І. Нягу і співавт., 1991-99; Ю.А. Зозуля, 1998; Y. Miyachi, T. Yamada, 1994] і дають підставу розглядати післярадіаційні зміни у ній одночасно як результат прямого впливу іонізуючих випромінювань на нервові структури (внаслідок інкорпорації радіонуклідів у мозку) та участі аутоімунного, дисметаболічного, гемодисциркуляторного факторів [А.П. Ромоданов і співавт, 1993; П.В. Волошин и соавт., 1995; А.І. Нягу і співавт., 1991-99; Ю.А. Зозуля и соавт., 1998; О.О. Марцинкевич, 1999].

Ряд дослідників вважають провідною ланкою патогенезу захворювань ЦНС в осіб, що під час аварії зазнали дії малих доз іонізуючого випромінювання, саме порушення мозкового кровообігу [І.С. Зозуля 1993, 1995; П.В. Волошин и соавт., 1995; Ю.І. Головченко і співавт., 1999]. На цей час глибоко вивчено основні механізми церебральних гемодинамічних розладів при низькодозовому радіаційному впливі: зміни у центральній регуляції мозкового кровообігу, судинну - насамперед, ендотеліальну дисфункцію, порушення метаболізму ліпопротеїнів, зміни стану клітинних елементів крові, аутоімунні процеси тощо [Т.С.Міщенко, 1992; А.Н. Коваленко, 1995-2000; А.И. Нягу, К.Н. Логановский, 1997; Д.В. Теплякова и соавт., 1999; П.П. Чаяло и соавт., 1999]. Показано, що церебральні судинні захворювання в осіб, які були залучені до ліквідації наслідків аварії (ЛНА) на ЧАЕС, мають атиповий, швидко прогресуючий перебіг зі схильністю до розвитку ускладнень [О.Р.Вінницький, 1993, 1998; І.С. Зозуля, М.Є. Поліщук, 1995; Ю.І. Головченко і співавт., 1999]. В учасників ЛНА має місце відчутне зростання частоти цереброваскулярної патології (ЦВП) та пов'язаних з нею інвалідізації і смертності [В.А. Бузунов и соавт., 1999; Ш.А. Бабаджанова и соавт., 2001; О.А. Бобылева, 2002]. Проте слід зазначити, що поперечні та лонгітудинальні дослідження частоти ЦВП головним чином охоплюють лише післяаварійний період. Разом з тим більш повне уявлення про динаміку ЦВП можна отримати при лонгітудинальному дослідженні, проведеному на одному контингенті до і після аварії на ЧАЕС.

З огляду на те, що основним об'єктом попередніх досліджень були переважно особи молодого та середнього віку [І.В. Здесенко, 1990; І.П. Кринична, 1996; Н.І. Романенко, 1997; О.І. Клименко, 2002], дані лонгітудинального спостереження за динамікою частоти та структури ЦВП в учасників ЛНА у віковому аспекті представлені фрагментарно. Недостатньо висвітленими залишилися питання вікових змін мозкового кровообігу в учасників ЛНА, зокрема вікові особливості взаємовідносин між показниками кровообігу в окремих ділянках церебрального судинного русла, структури взаємозв'язків між системами церебрального кровообігу та електрогенезу мозку.

Разом з тим розв'язання всіх цих питань важливе не тільки для поглиблення уявлень про динаміку і механізми розвитку судинних захворювань головного мозку у післяаварійний період, але й для планування соціальних заходів, розробки адекватних шляхів терапії і профілактики ЦВП в учасників ЛНА.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планових науково-дослідних робіт відділу судинної патології головного мозку Інституту геронтології АМН України «Регіонарно-етнічні особливості старіння та вікової патології на Україні» (00.84.30, №0101U002035) та Науково-діагностичного центра «Здоров'я літньої людини» АМН України «Вікові особливості морфо-метаболічних і гемодинамічних змін головного мозку і шляхи їх корекції у хворих інсультом» (№0102U003070).

Мета дослідження. Визначити вікові особливості структури ЦВП, стану церебрального кровообігу та його взаємовідносин з біоелектричною активністю головного мозку в осіб, які зазнали впливу комплексу негативних зовнішньосередовищних факторів у перші місяці аварії на ЧАЕС, для оптимізації планування соціальних і лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити динаміку частоти та структури ЦВП у різних вікових групах учасників ЛНА на ЧАЕС за період 1986-96 рр.

2. Дослідити стан церебрального кровообігу в учасників ЛНА різного віку через 13-15 років після аварії.

3. Визначити вікові особливості взаємовідносин церебральної гемодинаміки в різних відділах каротидного і вертебрально-базилярного басейнів у ліквідаторів.

4. Провести аналіз міжсистемних взаємовідносин гемодинаміки і біоелектричної активності мозку в учасників ЛНА різного віку.

5. Дати порівняльну інтегральну оцінку вікових змін церебральної гемодинаміки в осіб з високим ризиком розвитку ЦВП - зовнішньосередовищним і генетичним.

Об'єкт дослідження: віковий розподіл окремих форм хвороб системи кровообігу (включаючи ЦВП) та структура ЦВП в учасників ЛНА квітня-червня 1986 р. з офіційно встановленими дозами зовнішнього г-опромінення, нижчими за 100 бер; стан церебральної гемодинаміки в учасників ЛНА та в інтактних до радіаційного фактору осіб відповідних вікових груп, які не брали участі в ЛНА та не проживали на радіаційно забруднених територіях, з різним ступенем спадкової схильності до ЦВП - у родичів хворих на ішемічний інсульт, споріднених у першому коліні, та в осіб з негативним за інсультом генеалогічним анамнезом.

Предмет дослідження: показники частоти артеріальної гіпертензії (АГ), ішемічної хвороби серця (ІХС), дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ), початкових проявів недостатності кровопостачання мозку (ППНКМ), вегетативної судинної дистонії (ВСД), гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК); показники смертності (за матеріалами Реєстрів учасників ЛНА ВМУ СБУ і ВОЗ УМВС України у Вінницькій області) та соматичної поліморбідності у 1986 і 1996 р.р. в учасників ЛНА; а також показники гемодинаміки у магістральних артеріях голови (МАГ), кореляційні зв'язки між показниками гемодинаміки у МАГ і між показниками гемодинаміки у МАГ та інтенсивністю основних ритмів електроенцефалограми (ЕЕГ), факторні навантаження в учасників ЛНА й у радіаційно інтактних осіб - у тих, що не мають спадкової обтяженості інсультом, і у родичів хворих на ішемічний інсульт, споріднених у першому коліні.

Методи дослідження - ретроспективне лонгітудинальне дослідження частоти окремих форм хвороб системи кровообігу (включаючи ЦВП) і структури ЦВП; вивчення генеалогічного та радіологічного анамнезу; клініко-неврологічне обстеження; екстра- і транскраніальна ультразвукова допплерографія; комп'ютерна електроенцефалографія, лабораторні дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного аналізу стану церебральної гемодинаміки та її взаємовідносин з біоелектричною активністю головного мозку в учасників ЛНА встановлено лімітуючі ланки у системі регуляції церебральної гемодинаміки, які можуть розглядатися як прояв факторів ризику розвитку ЦВП. До цих ланок віднесено: зниження надійності системи ауторегуляції мозкового кровообігу (тісні кореляційні зв'язки між показниками кровотоку в МАГ); звуження діапазону компенсаторних можливостей церебральної гемодинаміки (достовірне зниження лінійної систолічної швидкості кровотоку (ЛСШК) у різних відділах каротидного і вертебрально-базилярного басейнів, висока частота порушень еластичності судинної стінки та структурних змін МАГ, поєднане ураження МАГ); порушення гемодинамічно-метаболічних взаємовідносин (посилення та зміна структури кореляційних зв'язків між показниками церебральної гемодинаміки й електрогенезу мозку).

Вперше представлено вікові особливості гемодинаміки мозку в учасників ЛНА у віддаленому післяаварійному періоді та виділено групи (30-39 і 40-49 років), які значніше за групи 50-59 і 60-69 років відрізняються від відповідних вікових груп радіаційно інтактного контролю за ступенем вираженості структурно-функціональних змін у системі церебрального кровообігу.

Вперше проведено порівняльний аналіз впливу на стан церебрального кровообігу комплексу негативних чинників Чорнобильської аварії та спадкової обтяженості за інсультом. Учасників ЛНА та найближчих родичів хворих на ішемічний інсульт віднесено до груп високого ризику розвитку ЦВП, оскільки у них, порівняно з радіаційно інтактними особами, що мають необтяжену інсультом спадковість, інтенсивніше відбуваються вікові зміни в артеріях каротидного і вертебрально-базилярного басейнів, раніше і суттєвіше змінюються взаємовідносини між гемодинамічними показниками у МАГ і структура взаємозв'язків між системами церебрального кровообігу та електрогенезу мозку. Встановлено також особливості змін церебральної гемодинаміки в залежності від впливу зовнішньосередовищного чи генетичного факторів: в учасників ЛНА з необтяженою інсультом спадковістю переважають порушення у системі ауторегуляції церебральної гемодинаміки, а у радіаційно інтактних родичів хворих на ішемічний інсульт, споріднених у першому коліні - структурно-морфологічні зміни церебрального судинного русла.

Показано, що вік ліквідаторів на момент участі в аварійних роботах є важливим фактором, що визначає у віддаленому періоді розвиток окремих форм хвороб системи кровообігу (ХСК), зокрема, ЦВП. В осіб, які брали участь у ЛНА у більш молодому віці, значніше, ніж в старших вікових групах, темпи зростання ХСК за період 1986-96 рр. перевищували ці показники в осіб радіаційно інтактної контрольної групи відповідного віку. Оскільки ХСК є патологією, яка залежить від віку, встановлення неоднакових темпів її зростання у різних вікових групах учасників ЛНА дало підстави дійти висновку про більш високу чутливість молодих осіб до геропромоторного впливу факторів радіаційної аваріі.

Практичне значення отриманих результатів. Представлено вікову структуру ЦВП в учасників ЛНА, що дозволяє диференційовано розробити програму медико-соціальної допомоги цій категорії потерпілих.

Виділено вікові групи ризику серед учасників ЛНА, в яких необхідно проводити превентивну діагностику та цілеспрямовану корекцію гемодинаміки і метаболізму мозку. До груп підвищеного ризику розвитку у віддаленому післяаварійному періоді інсульту та дисциркуляторної енцефалопатії належать особи, які брали участь у ЛНА у віці 20-29 та 30-39 років.

Обгрунтовано доцільність застосування в учасників ЛНА комплексної програми клініко-фізіологічного обстеження для оцінки функціонального стану ЦНС з метою виявлення осіб з високим ризиком розвитку ЦВП. Ця програма передбачає визначення показників ЛСШК у МАГ, еласто-тонічних властивостей артеріальної стінки, локалізації та вираженості структурних змін МАГ, частотно-амплітудних параметрів ЕЕГ, показників обміну ліпідів.

Представлено вікову характеристику лімітуючих ланок у регуляції церебральної гемодинаміки й електрогенезу мозку, що дозволяє розробити адекватні підходи до лікування ЦВП в учасників ЛНА з урахуванням віку.

Результати проведених досліджень впроваджено у клінічну практику відділу по вивченню медичних наслідків Чорнобильської катастрофи та центральної поліклініки ВМУ (ГМЦ) СБУ; у педагогічну практику кафедри терапії і геріатрії КМАПО ім.П.Л. Шупика МОЗ України та кафедри нервових хвороб з курсами нейрохірургії та післядипломної освіти Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора. Дисертантом самостійно проведено вивчення сучасного стану проблеми ЦВП в осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС; здійснено розробку програми і методології дослідження; вивчено медичну документацію; проведено клініко-неврологічне обстеження пацієнтів із застосуванням методів генеалогічного аналізу, екстра - та транскраніальної ультразвукової допплерографії, електроенцефалографії; інтерпретовано дані лабораторних досліджень; здійснено математичний аналіз та узагальнення отриманих результатів; сформульовано основні положення і висновки.

Апробація результатів дисертації Основні положення дисертаційної роботи доповідались на 1^st Conference of the Central and Eastern European Stroke Society (Будапешт, 1999), III Національному конгресі геронтологів и геріатрів України (Київ, 2000), First International Symposium on PPARs: From Basic Science to Clinical Applications (Флоренція, 2001), Міжнародній конференції «П'ятнадцять років Чорнобильської катастрофи. Досвід подолання» (Киів, 2001), IV Міжнародному симпозіумі «Вікові особливості церебральної і кардіальної патології: патогенез, діагностика, лікування і реабілітація» (Судак, 2002).

Публікації. Результати проведених досліджень опубліковано у фахових наукових виданнях: чотирьох статтях у наукових журналах, атестованих ВАК України, чотирьох тезах у збірниках матеріалів конференцій, симпозіумів, конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 160 сторінках друкованого тексту, який містить вступ, огляд літератури, матеріали та методи дослідження, 6 розділів власних спостережень, аналіз і узагальнення одержаних результатів, висновки та практичні рекомендації. Перелік літератури займає 52 сторінки і нараховує 471 джерело, в тому числі 101 - латиницею. Роботу проілюстровано 24 таблицями, 17 рисунками (з яких 9 і 9, відповідно, повністю займають площу сторінки).

Основний зміст роботи

аварія ліквідатор кровообіг вертебральний

Матеріали і методи дослідження. На першому етапі дослідження проведено ретроспективний аналіз медичної документації за періоди 1976-86 рр. та 1986-96 рр. 831 особи чоловічої статі віком 20-79 років: 410 учасників ЛНА квітня-червня 1986 р. і 421 особи радіаційно інтактної контрольної групи (контроль), що не брала участі у ЛНА та не проживала на радіаційно забрудненій території. Дози зовнішнього г-опромінення, офіційно встановлені у 81,7% учасників ЛНА, знаходились у діапазоні «малих доз» і становили 5-94 бер. Гематологічних та інших ознак гострої променевої хвороби в жодного з учасників ЛНА не відмічено.

На другому етапі дослідження, що виконувалось через 13-15 років після аварії, проведено комплексне обстеження репрезентативних вибірок учасників ЛНА (118 чол.) та осіб контрольної групи (контроль) (95 чол.), а також 76 інтактних до радіаційного фактору родичів хворих на ішемічний інсульт (РХІІ) у каротидному басейні, споріднених у першому коліні. Всього обстежено 289 чоловіків віком 30-69 років. Середні дози зовнішнього г-опромінення у досліджуваних вікових групах учасників ЛНА достовірно не відрізнялись і становили: у віці 30-39 років - 27,9+5,6 бер, 40-49 років - 37,4+2,6 бер, 50-59 років - 35,7+2,9 бер, 60-69 років - 45,6+8,7 бер. В жодного з обстежених учасників ЛНА до аварії на ЧАЕС не діагностувалась ЦВП.

Програма обстеження передбачала збір радіологічного і генеалогічного анамнезу, клініко-неврологічне дослідження. Стан мозкового кровообігу вивчався методом екстра- і транскраніальної ультразвукової допплерографії (Logidop 5, Kransbuhler (Німеччина)) з урахуванням лінійної систолічної швидкості кровотоку (ЛСШК) та структурних змін МАГ (деформації, вогнищеве та дифузне стенозування). Стан електрогенезу мозку оцінювався методом комп'ютерної електроенцефалографії (Lider EEG). Беручи до уваги, що важливими патогенетичними чинниками формування ЦВП є зміни гемореологічних параметрів, порушення обміну ліпідів, аутоімунні процеси [Е.И. Гусев и соавт., 2001; Г.И. Мартынова, 2001; М. Fisher, 2001, G.S. Hankey, 2002], при статистичній обробці даних враховувались деякі з відповідних лабораторних показників (гематокріт; рівень загального холестерину, триглицеридів, б - та в-ліпопротеїдів, циркулюючих імунних комплексів).

Статистичну обробку отриманих даних проведено в електронних таблицях Excel (MS Windows) і за допомогою програми STATISTICA 5.0. for Windows з використанням методів аналізу середніх, кореляційного та факторного аналізу (методу головних компонент).

Результати дослідження та їх обговорення. Перший етап дослідження. В результаті лонгітудинального ретроспективного вивчення частоти окремих форм хвороб системи кровообігу (АГ, ІХС, хронічної ЦВП) впродовж 10 років після аварії на ЧАЕС у різних вікових групах учасників ЛНА та контролю представлено вікову динаміку цієї патології. У доаварійному періоді у майбутніх учасників ЛНА частота ХСК достовірно не відрізнялась від показників контролю, за винятком АГ, рівень якої в учасників ЛНА віком 30-39 років був дещо нижчим, ніж у контролі. За 10 післяаварійних років відбулося суттєве зростання всіх форм ХСК як в учасників ЛНА, так і в контрольній групі, що в цілому відповідало тенденціям, характерним у цей період для популяції всієї України [С.М. Кузнецова и соавт., 1998].

В учасників ЛНА, порівняно з контролем, в усіх вікових групах вищі темпи зростання хвороб системи кровообігу за 10 років (особливо хронічних форм ЦВП - ППНКМ, атеросклеротичної та гіпертонічної ДЕ) і у віці 30-69 років вища частота даної патології в 1996 р. Найбільш суттєві відмінності у темпах росту ХСК між групою учасників ЛНА і радіаційно інтактною контрольною групою встановлено у віці 20-29, 30-39, 40-49 років (на момент аварії). Міжгрупові відмінності у частоті ХСК у 1996 р. найбільше виражені у віці 30-39 і 40-49 років. Так, у 1996 р. в учасників ЛНА вищий, ніж у контролі, рівень хронічних форм ЦВП у віці 30-39 років - у 38,1 рази, 40-49 років - у 5,2 рази, 50-59 років - у 2,1 рази, 60-69 років у 1,6 рази; рівень АГ - у 2,5 рази, 1,8 рази, 1,6 рази, 1,9 рази; рівень ІХС - у 10 разів, 1,9 рази, 1,4 рази, 1,2 рази, відповідно. У віці 70-79 років в учасників ЛНА частота АГ у 1,7 рази перевищувала показник контрольної групи, а рівень ІХС та ЦВП достовірно не відрізнявся від відповідних показників контролю.

Оскільки хвороби системи кровообігу є патологією, яка залежить від віку [В.В. Фролькис и соавт., 1991, 1994], неоднакові темпи її зростання у різних вікових групах ліквідаторів певною мірою свідчать про те, що особи, які були залучені до ЛНА у віці 20-49 років, більш вразливі до геропромоторного впливу чинників аварії, порівняно з особами старшого віку (50-69 років на момент аварії).

За період 1986-96 рр. в учасників ЛНА всіх вікових груп змінилась структура

ЦВП. Зросли питома вага та частота виражених форм (ДЕ), які у 1996 р. стали

визначальними у структурі ЦВП. Знизилась вікова межа формування ДЕ. У 1986 р. в учасників ЛНА ДЕ реєструвалась тільки у віці 50-69 років; у 1996 р. - в усіх вікових групах: від 20-29 до 70-79 років. У контролі ДЕ в 1986 і 1996 р.р. діагностували у вікових групах 40-49 років і старших. Виражені форми ДЕ (третя стадія) у 1996 р. в учасників ЛНА відмічено у віці 30-79 років, у контролі - тільки у старших вікових групах (50-79 років). Інсульт, що мав місце впродовж 10 післяаварійних років, у 1996 р. в учасників ЛНА констатовано не тільки у віці 50-79 років, як у контролі, але також у вікових групах 30-39 и 40-49 років (2,9 і 4,0%, відповідно).

В осіб, які брали участь у ЛНА у віці 20-59 років, частота ВСД за період 1986-96 рр. перевищувала аналогічні показники контролю: у віці 20-29 років (на момент аварії) - у 3,6 рази; в 30-39 років - у 2,2 рази, в 40-49 років - у 1,7 рази, в 50-59 років - у 1,8 рази. Через 10 років по аварії в учасників ЛНА, старших за 30-39 років, частота ВСД була нижчою, ніж у контролі, що, ймовірно, обумовлене прискореним розвитком ДЕ.

Другий етап дослідження. Встановивши в учасників ЛНА, особливо у молодому віці, високу частоту і важкий перебіг ЦВП та беручи до уваги, що одним із системних рівней реалізації цієї патології є порушення церебральної гемодинаміки, видавалося за доцільне провести порівняльний аналіз вікових особливостей стану мозкового кровообігу у вибірках учасників ЛНА та радіаційно інтактного контролю. Крім того, враховуючи вплив на стан церебральної гемодинаміки фактора спадковості [Е.Ф. Давиденкова и соавт., 1976; Н.Б. Маньковский и соавт., 1988; M.J. Alberis, 1991; М. Fisher, 2001; Р. Gorelik, 2002], важливим було провести порівняльний аналіз також в учасників ЛНА без генетичної обтяженості інсультом та в двох радіаційно інтактних групах з різним ступенем спадкової обтяженості - у найближчих родичів хворих на ішемічний інсульт (РХІІ) та в осіб контрольної групи з негативним за інсультом сімейним анамнезом (КГ).

В результаті обстеження у різних вікових групах учасників ЛНА, КГ і РХІІ встановлено наступну частоту ВСД та хронічних форм ЦВП (табл. 1).

Таблиця 1. Частота ВСД, ППНКМ і ДЕ у обстежених учасників ЛНА, РХІІ та осіб КГ, %

Структура ЦВП в обстежених учасників ЛНА має вікові особливості. В учасників ЛНА, як і у РХІІ, частіше, порівняно з КГ, діагностували хронічні форми ЦВП. Так, в учасників ЛНА вищий, ніж у КГ, рівень ДЕ (в усі вікові періоди, особливо у вікових групах 30-39 і 40-49 років) і ППНКМ (у віці 30-59 років). Разом з тим в учасників ЛНА частота ВСД у віці 30-39 років у 2,4 рази вища, а у 40-69 років - нижча, ніж аналогічні показники КГ.

Однією з основних кількісних характеристик мозкового кровотоку вважається його лінійна систолична швидкість (ЛСШК). На її показники інтегрально впливають насосна функція серця, діаметр судини, еластичність і тонус судинної стінки, реологічні властивості крові [А.Р. Шахнович, 1996; Г.А. Денисова и соавт., 2000]. За даними літератури, з віком відбувається поступове зниження ЛСШК [П. Шотеков, 1991; А.Р. Шахнович, 1996], що вважають одним із проявів старіння церебральних судин. Зниження ЛСШК нижче вікової норми деякими дослідниками розцінюється як фактор ризику розвитку ішемічного інсульту [І.І. Глазовська, 2001].

Встановлено, що у групі учасників ЛНА вікове зниження ЛСШК у МАГ відбувається інтенсивніше, ніж у контролі (особливо у загальній сонній артерії (ЗСА)), та в усі вікові періоди показники ЛСШК нижчі за контрольні. Достовірну різницю встановлено в екстракраніальних відділах каротидного басейну (ЗСА) - у віці 60-69 років (Р<0,01); в інтракраніальних відділах каротидного басейну (середній мозковій артерії (СМА)) - у віці 30-59 років (Р<0,05), в артеріях вертебрально-базилярного басейну (базилярній (БА) і задній мозковій (ЗМА)) - у віці 30-69 років (Р<0,05).

У групі учасників ЛНА порушення еласто-тонічних властивостей стінки ЗСА більш виражені, і частота їх вища, ніж у контрольній групі: у віці 30-39 років - у 2,3 рази, 40-49 років - 2,9 рази, 50-59 років - 1,4 рази, 60-69 років - 1,3 рази. Це свідчить про прискорене формування атеросклеротичних змін в учасників ЛНА, переважно у більш молодих вікових групах (30-39 та 40-49 років).

При порівняльному аналізі вікових показників ЛСШК у МАГ в учасників ЛНА з необтяженим інсультом генеалогічним анамнезом та у радіаційно інтактних РХІІ й осіб контрольної групи з негативним за інсультом сімейним анамнезом (КГ) встановлено два типи міжгруповых співвідношень значень ЛСШК (рис. 1).

Перший тип відмічено у каротидному басейні, де показники ЛСШК в учасників ЛНА в усі вікові періоди нижчі, ніж в КГ, але вищі, ніж у РХІІ. При цьому в окремих артеріях показники ЛСШК в учасників ЛНА досягають рівня, характерного для РХІІ, відповідно складаючи: в 30-39 років у сифонах внутрішньої сонної артерії (ВСА) - 83,7+1,6 та 79,6+7,6 см/с; у 40-49 і 50-59 років у СМА - 76,7+2,4 та 69,7+4,1 см/с; 74,4+2,8 та 66,4+3,7 см/с; в 60-69 років у ЗСА - 66,0+4,8 та 64,7+5,0 см/с.

Другий тип відмічено в артеріях вертебрально-базилярного басейну (БА та ЗМА), де показники ЛСШК в учасників ЛНА не тільки статистично достовірно нижчі, ніж в КГ, у віці 30-59 років, але й в усі вікові періоди достовірно не відрізняються від показників групи РХІІ. Так, у віці 30-39 років ЛСШК в БА в учасників ЛНА складає 47,7+1,7 см/с, у РХІІ - 49,3+3,4 см/с, в КГ - 53,2+2,2 см/с; в ЗМА - відповідно 50,6+1,3, 52,0+3,4 і 56,8+2,6 см/с. У 40-49 років значення ЛСШК у БА відповідно складають 45,9+1,7, 46,3+2,1 і 54,8+3,0 см/с; у ЗМА - 49,7+1,9, 50,5+2,3 і 57,0+4,4 см/с. У 50-59 років - 43,1+2,9; 41,6+3,2; 52,3+4,5 см/с, а також 49,9+1,7; 48,2+2,6; 55,1+2,0 см/с, відповідно.

Важливим патогенетичним чинником ЦВП є структурні зміни МАГ, обумовлені атеросклеротичним стенозуючим процессом або деформацією судин [С.Э. Лелюк, В.Г. Лелюк, 1997, 2001; Е.Б. Куперберг, 1998; G.R. Goung, 1994]. В групі учасників ЛНА віком 40-69 років частота змін МАГ перевищує рівень, характерний для КГ, і наближується до рівня цієї патології у групі РХІІ. Так, у віці 40-49 років структурні зміни МАГ виявлено у 25% учасників ЛНА, 36,9% РХІІ та 4,8% осіб КГ; у віці 50-59 років - у 30, 38,2 і 10,6%, у віці 60-69 років - у 35, 33,5 і 20%, відповідно.

Поєднані стенози МАГ (каротидно-вертебральні та двобічні каротидні), які свідчать про дифузне ураження церебрального судинного русла й обмежують ємність природних колатералей [С.Э. Лелюк, В.Г. Лелюк, 1997; Е.Б. Куперберг, 1998], у групі учасників ЛНА виявлено у віці 40-49 років (5%), 50-59 років (5%), 60-69 років (5%), у РХІІ - в 60-69 років (5,6%), і в КГ не відмічено.

Відомо, що стан внутрішньочерепної гемодинаміки визначається не тільки

анатомо-морфологічними особливостями церебральних артерій, але й функціонуванням регуляторних механізмів мозкового кровообігу. Про стан системи ауторегуляції певною мірою можна судити за характером взаємозв'язків між гемодинамічними показниками в екстра - та інтракраніальних відділах каротидного басейну, в артеріях вертебрально-базилярного басейну та між показниками гемодинаміки в обох артеріальних басейнах мозку. З цією метою в трьох групах вивчено структуру кореляцій між показниками ЛСШК у МАГ у межах кожної з півкуль.

В учасників ЛНА статистично достовірні (Р<0,05) кореляції (r>0,50) між значенням показників ЛСШК у гомолатеральних екстра - та інтракраніальних артеріях каротидного басейну формуються вже у віці 30-39 років і зберігаються також у старших вікових групах - 40-69 років. Так, у 30-39-річних учасників ЛНА між собою прямо корелюють значення показників ЛСШК у правих ЗСА і СМА (r=0,64), в екстракраніальних відділах ВСА і СМА (справа r=0,53, зліва r=0,58). В осіб КГ екстра-інтракраніальні зв'язки показників каротидної гемодинаміки формуються у віці 60-69 років, у групі РХІІ - у віці 40-49 років. Таким чином, в учасників ЛНА вже з 30-39 років, у РХІІ - з 40-49 років, в осіб КГ - з 60-69 років звужується діапазон надійності регуляції каротидної гемодинаміки: зміна рівня гемодинаміки в одній з артерій екстракраніального відділу каротидного басейну, вірогідно, викличе зміну кровотока в інтракраніальному відділі.

У групі учасників ЛНА з 30-39 років встановлено статистично значимі кореляції також між ЛСШК у гомолатеральних артеріях вертебрально-базилярного басейну в обох гемісферах (у хребетних артеріях (ХА) і ЗМА (справа r=0,55, зліва r=0,62), у ХА і БА (справа і зліва r=0,64)). В осіб КГ ці зв'язки формуються у віці 50-59 років (між ЛСШК у БА та в обох ХА (справа r=0,85, зліва r=0,68); у правих ХА та ЗМА (r=0,64)); у РХІІ - у віці 30-39 років (між ЛСШК в БА та в правій ЗМА (r=0,69), у правих ХА та ЗМА (r=0,71)), але, на відміну від групи учасників ЛНА, до 50-59 років спостерігаються тільки в межах однієї півкулі.

В учасників ЛНА посилення кореляційного взаємозв'язку між значеннями показників ЛСШК у гомолатеральних сифонах ВСА і ЗМА, яке певною мірою вказує на ввімкнення компенсаторно-пристосувальних механізмів церебральної гемодинаміки на рівні анастомозів (задніх сполучних артерій) між системами сонних і хребетних артерій, відбувається з віку 30-39 років - на 10-15 років раніше, ніж у групі РХІІ. У КГ діапазон регуляції каротидно-вертебральних взаємовідносин в усі вікові періоди (30-69 років) залишається достатньо широким.

Таким чином, через 13-15 років після аварії у групі учасників ЛНА встановлено більш раннє формування статистично достовірних кореляций (r>0,50, Р<0,05) між гемодинамічними показниками у гомолатеральних МАГ та більша чисельність цих зв'язків у віці 30-59 років, порівняно з КГ і РХІІ, що вказує на прискорене і більш глибоке, ніж у радіаційно інтактних осіб, порушення процесів ауторегуляції мозкового кровообігу. Найсуттєвіші відмінності в загальній чисельності кореляційних зв'язків між групою учасників ЛНА і КГ мають місце у віці 30-39 і 40-49 років. Тому учасників ЛНА віком 30-39 і 40-49 років (на момент обстеження) слід розглядати як групи високого ризику розвитку церебральної судинної патології.

Патогенетичні механізми підвищення ризику розвитку ЦВП в учасників ЛНА з необтяженою інсультом спадковістю й у інтактних до радіаційного фактору родичів хворих на ішемічний інсульт мають однакову спрямованість. Разом з тим в учасників ЛНА переважають порушення у системі ауторегуляції церебральної гемодинаміки, у РХІІ - структурно-морфологічні зміни церебрального судинного русла.

Щоб з'ясувати, чи суттєво можуть впливати виявлені структурно - функціональні зміни мозкового кровообігу на стан метаболічних процесів головного мозку в учасників ЛНА, слід було також оцінити характер зв'язків між системами церебральної гемодинаміки та біоелектричної активності мозку.

Відомо, що коливання рівня церебрального кровотоку в межах фізіологічного діапазону відчутно не впливає на метаболізм мозку, але зниження мозкової перфузії нижче порогових значень призводить до порушення енергозабезпечення нейронів [И.В. Ганнушкина, 1973; А.Р. Шахнович, 1996; A. Ekloff, 1971].

Як показав аналіз кореляційних взаємозалежностей між ЛСШК в екстра- й інтракраніальних артеріях каротидного басейну і в вертебрально-базилярному басейні та показниками інтенсивності основних (?, и, б, в, г) ритмів ЕЕГ у центральних, скроневих і потиличних ділянках обох гемісфер, в учасників ЛНА та у РХІІ статистично значимі (Р<0,05) кореляції (r>0,50) встановлюються у віці 30-39 років. В КГ ці зв'язки формуються тільки у 40-49 років, що певною мірою свідчить про широкий діапазон ауторегуляторних процесів церебральної гемодинаміки і біоенергетики мозку в осіб КГ молодого віку.

В усіх досліджуваних групах у віці 40-59 років відбувається зростання кількості кореляційних зв'язків між ЛСШК в МАГ та інтенсивністю основних ритмів ЕЕГ. Після 60 років динаміка чисельності кореляцій в трьох групах різниться. У КГ кількість кореляцій між показниками електрогенезу мозку та ЛСШК в екстра- й інтракраніальних відділах каротидного басейну та у вертебрально-базилярному басейні суттєво не змінюється. В учасників ЛНА кількість кореляцій інтенсивності основних ритмів ЕЕГ з ЛСШК у вертебрально-базилярному басейні істотно не змінюється, з ЛСШК в екстракраніальних відділах каротидного басейну - знижується, з ЛСШК в інтракраніальних відділах каротидного басейну - збільшується. У РХІІ зміни чисельності кореляційних зв'язків показників електрогенезу мозку з рівнем гемодинаміки у каротидному басейні мають зворотню спрямованість: кількість кореляцій з ЛСШК в екстракраніальних відділах каротидного басейну зростає, з ЛСШК в інтракраніальних відділах - знижується. Кількість кореляцій між ЛСШК у вертебрально-базилярному басейні та інтенсивністю основних ритмів ЕЕГ у РХІІ після 60 років також знижується.

В учасників ЛНА та у РХІІ віком 40-69 років спостерігається більш висока загальна чисельність кореляцій між показниками церебральної гемодинаміки й електрогенезу мозку, порівняно з особами КГ відповідного віку. Так, у віці 40-49 років в учасників ЛНА, РХІІ та у КГ міжгрупове співвідношення кількості кореляційних зв'язків показників інтенсивності основних ритмів ЕЕГ з ЛСШК в екстракраніальних відділах каротидного басейну становить 0,9: 2,5: 1, з ЛСШК в інтракраніальних відділах каротидного басейну - 3: 2,3: 1, з ЛСШК в артеріях вертебрально-базилярного басейну - 2: 1,5: 1. У віці 50-59 років ці співвідношення, відповідно, складають 1,5: 1,7: 1; 1,5: 1,9: 1 та 1,2:1,3: 1; у віці 60-69 років - 1,1: 2: 1; 1,8: 1,3: 1 та 1,1: 1: 1.

Таким чином, в учасників ЛНА та у РХІІ в усі вікові періоди, і особливо у віці 30-49 років, тип зв'язків між системами церебральної гемодинаміки й електрогенезу мозку жорсткіший, ніж у КГ. Беручи до уваги, що за даними літератури, в учасників ЛНА та в осіб з обтяженою інсультом спадковістю разом зі структурно-функціональними змінами мозкової гемодинаміки спостерігаються порушення біоелектричної активності головного мозку [Н.Б. Маньковский и соавт., 1988; С.М. Кузнецова, О.В. Кудрицкая, 1990; І.С. Зозуля і співавт., 1992-95; А.И. Нягу и соавт., 1992-99; П.В. Волошин и соавт., 1995; А.Е. Дубенко и соавт., 1995; Н.Ю. Чупровська, 1998, 2000; М.П. Захараш и соавт., 2003], посилення кореляційних зв'язків між цими двома скомпроментованими системами знижує надійність регуляції функціонального стану ЦНС. Слід також відмітити, що деякими авторами [І.І. Глазовська, 2001] жорсткі кореляційні гемодинамічно-біоенергетичні взаємовідносини, встановлені у хворих із залишковими явищами ішемічного інсульту, розглядаються як прояв суттєвих змін церебрального гомеостазу. Жорсткий тип взаємозв'язків певною мірою свідчить про те, що невеликі коливання рівня кровотоку в окремих МАГ вже можуть спричинити зміни електрогенезу мозку.

Структура кореляційних зв'язків між ЛСШК у МАГ та показниками інтенсивності основних ритмів ЕЕГ має міжгрупові відмінності. У КГ показники ЛСШК в екстра- й інтракраніальних відділах каротидного басейну й у вертебрально-базилярному басейні переважно пов'язані з інтенсивністю Д-ритму. В учасників ЛНА та у РХІІ у структурі кореляційних зв'язків між показниками церебральної гемодинаміки й електрогенезу мозку спільним є висока питома вага кореляцій між ЛСШК у МАГ та інтенсивністю б-ритму. Разом з тим, в учасників ЛНА показники ЛСШК в окремих ланках мозкового кровотоку переважно пов'язані також з інтенсивністю в-ритму, а у РХІІ - з інтенсивністю и-ритму. Встановлені відмінності свідчать про те, що у реалізації регуляторних механізмів впливу церебральної гемодинаміки на біоелектричну активність мозку в осіб КГ значну роль відіграють структурно-функціональні системи, які генерують Д-ритм. В учасників ЛНА найбільш чутливими до змін гемодинаміки є системи, що генерують б- і в - ритми ЕЕГ, у РХІІ - б- і и-ритми.

З метою виявлення найбільш інформативних для інтегральної оцінки функціонального стану ЦНС в учасників ЛНА та у РХІІ показників, які характеризують біоелектричну активність мозку, системну і церебральну гемодинаміку, ліпідний обмін, було проведено факторний аналіз. До структури першого, провідного, фактора в учасників ЛНА, РХІІ і в КГ входять показники електрогенезу мозку. Рівень центральної та церебральної гемодинаміки, фактор віку, показники ліпідного обміну у досліджуваних групах мають різний ступінь впливу на функціональний стан ЦНС.

Показники центральної гемодинаміки і вік в КГ складають основу четвертого фактора; в учасників ЛНА вони разом із показниками ліпідного обміну входять до структури третього фактора, у РХІІ - другого фактора. Показники церебральної гемодинаміки у КГ складають основу третього та четвертого факторів; в учасників ЛНА - третього фактора, у РХІІ - другого і третього факторів. Тобто функціональний стан ЦНС в учасників ЛНА та у РХІІ в більшій мірі, ніж у осіб КГ, залежить від віку, стану центральної та церебральної гемодинаміки, ліпідного обміну.

Таким чином, до програми комплексного дослідження функціонального стану ЦНС в учасників ЛНА необхідно включити допплерографічне й електроенцефалографічне обстеження, визначення показників ліпідного обміну.

Висновки

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення та запропоноване нове вирішення наукової задачі: визначення вікових особливостей динаміки частоти та структури цереброваскулярної патології (ЦВП) (за період 1986-96 рр.), стану церебрального кровообігу та його взаємовідносин з біоелектричною активністю головного мозку (через 13-15 років після Чорнобильської аварії) в учасників ліквідації наслідків аварії (ЛНА), що дозволяє оптимізувати планування соціальних і лікувально-профілактичних заходів.

2. Вік ліквідаторів на момент участі в аварійних роботах є важливим фактором, що визначає у віддаленому післяаварійному періоді формування окремих форм хвороб системи кровообігу (ХСК), зокрема, ЦВП. В учасників ЛНА у вікових групах 20-29, 30-39 і 40-49 років (на момент участі в ЛНА) більш суттєво, ніж у вікових групах 50-59 і 60-69 років, темпи зростання ХСК за період 1986-96 рр. перевищували ці показаники в осіб радіаційно інтактної контрольної групи відповідного віку. ХСК є патологією, яка залежить від віку, тому неоднакові темпи її зростання у різних вікових групах учасників ЛНА певною мірою свідчать, що до геропромоторного впливу чинників радіаційнної аварії особливо вразливі молоді люди.

3. За період 1986-96 рр. в учасників ЛНА всіх вікових груп змінилась структура ЦВП. Зросли питома вага і частота виражених форм ЦВП (дисциркуляторної енцефалопатії), особливо у вікових групах 20-29 і 30-39 років (на момент аварії). В 1996 р. в учасників ЛНА інсульт констатовано у віковому діапазоні 30-79 років, в радіаційно інтактній контрольній групі - 50-79 років. Особи, що брали участь у ЛНА у віці 20-29 і 30-39 років, є групами високого ризику розвитку інсульту і дисциркуляторної енцефалопатії.

4. Через 13-15 років після аварії на ЧАЕС в учасників ЛНА віком 30-69 років встановлено зміни у регуляції церебральної гемодинамики, які можуть розглядатися як прояв факторів ризику розвитку ЦВП. Ці зміни полягають у зниженні надійності системи ауторегуляції мозкового кровообігу у віці 30-59 років (що проявляється тісними кореляційними зв'язками між показниками кровотоку в межах однієї гемісфери - в екстра - та інтракраніальних відділах каротидного басейну, в артеріях вертебрально-базилярного басейну, в інтракраніальних відділах обох артеріальних басейнів мозку); у звуженні діапазону компенсаторних можливостей церебральної гемодинаміки (про що свідчать достовірне зниження лінійної систолічної швидкості кровотоку (ЛСШК) у різних відділах каротидного і вертебрально-базилярного басейнів (у віці 30-69 років), висока частота порушень еласто-тонічних властивостей стінки загальної сонної артерії (у віці 30-69 років) і структурних змін магістральних артерій голови (МАГ) (у віці 40-69 років), поєднане ураження МАГ (у віці 40-69 років)); у порушенні гемодинамічно-метаболічних взаємовідносин у віці 30-69 років (яке характеризується зміною структури та посиленням кореляційних зв'язків між показниками церебральної гемодинаміки й електрогенезу мозку).

5. В учасників ЛНА більш виражене вікове зниження ЛСШК у МАГ, вища частота порушень еласто-тонічних властивостей судинної стінки та структурних змін МАГ, посилені кореляційні взаємозв'язки між показниками гемодинаміки у різних артеріях каротидного і вертебрально-базилярного басейнів та між показниками церебрального кровотоку й електрогенезу мозку, порівняно з радіаційно інтактною контрольною групою, що певною мірою є свідченням прискореного старіння ЦНС у ліквідаторів.

6. Встановлені між групою учасників ЛНА та радіаційно інтактною контрольною групою відмінності у частоті порушень еластичності артеріальної стінки і структурних змін МАГ, у вираженості кореляційних взаємозв'язків між показниками кровотоку у різних відділах церебрального судинного русла та між показниками церебральної гемодинаміки й електрогенезу мозку у вікові періоди 30-39 і 40-49 років більш значні, ніж у 50-59 і 60-69 років. З огляду на це осіб, які брали участь у ЛНА у молодому віці, слід віднести до груп високого ризику формування структурно-функціональних змін у системі церебральної гемодинаміки.

7. В осіб з високим зовнішньосередовищним ризиком розвитку ЦВП та в осіб зі спадковою схильністю до інсульту, порівняно з радіаційно інтактними особами з необтяженою інсультом спадковістю, однотипність змін у стані церебральної гемодинаміки й у взаємовідносинах церебральної гемодинаміки та електрогенезу мозку полягає у більш виражених вікових змінах в артеріях каротидного і вертебрально-базилярного басейнів, більш ранньому формуванні та підвищеній чисельності кореляційних зв'язків між показниками гемодинаміки в МАГ та між показниками мозкового кровотоку й електрогенезу мозку. Встановлено також особливості змін церебральної гемодинаміки в залежності від впливу чинників аварії чи генетичного фактору: в учасників ЛНА з необтяженою інсультом спадковістю превалюють порушення у системі ауторегуляції церебральної гемодинаміки, у радіаційно інтактних родичів хворих на ішемічний інсульт - структурно-морфологічні зміни церебрального судинного русла.

Практичні рекомендації

1. Осіб, що брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС у квітні-червні 1986 р., слід віднести до групи високого ризику розвитку ЦВП, в якій необхідно проводити системну превентивну діагностику цієї патології та цілеспрямовану корекцію гемодинаміки і метаболізму мозку.

2. При плануванні медико-соціальних заходів серед учасників ЛНА необхідно виділяти групи пріоритетного нагляду з урахуванням особливо високого ризику розвитку ЦВП. Такими групами, за даними лонгітудинального спостереження (1986-96 рр.), слід вважати осіб, що були залучені до ЛНА у віці 20-29 і 30-39 років.

3. В учасників ЛНА доцільно використовувати комплексну програму клініко-фізіологічного обстеження для оцінки функціонального стану ЦНС з метою виявлення осіб з високим ризиком розвитку ЦВП. Ця програма включає визначення показників лінійної систолічної швидкості кровотоку в магістральних артеріях голови, еласто-тонічних властивостей артеріальної стінки, локалізації і вираженості структурних змін магістральних артерій голови, частотно-амплітудних параметрів ЕЕГ, показників обміну ліпідів.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Кузнецова С.М., Красиленко Е.П. Изменения структуры церебро- и кардиоваскулярной патологии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (1986-96 гг.) // Пробл. старения и долголетия. - 1999. - Т. 8, №3. - С. 247-252. (Дисертантом особисто проведено аналіз медичної документації і клініко-неврологічне обстеження пацієнтів; здійснено статистичне опрацювання даних; проаналізовано отримані результати; підготовлено статтю до друку).

2. Красиленко Е.П., Глазовская И.И., Кузнецов В.В. Возрастные особенности церебральной гемодинамики у лиц с наследственной и экологической отягощенностью // Пробл. старения и долголетия. - 2000. - Т. 9, №3. - С. 267-272. (Дисертантом особисто проведено допплерографічне обстеження учасників ЛНА, осіб контрольної групи та більшості родичів хворих на ішемічний інсульт; статистичну обробку й аналіз отриманих даних; літературне оформлення статті).

3. Красиленко Е.П. Возрастная динамика церебрального кровотока у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Лікарська справа. - 2002. - №3-4. - С. 27-32.

4. Красиленко Е.П., Айяд М.С. Елер. Возрастные особенности внутрисистемной корреляции церебральной гемодинамики у лиц с высоким генетическим или экологическим риском развития цереброваскулярной патологии // Пробл. старения и долголетия. - 2002. - Т. 11, №4. - С. 405-416. (Дисертантом особисто проведено допплерографічне обстеження учасників ЛНА, осіб контрольної групи та більшості родичів хворих на ішемічний інсульт; отримано, інтерпретовано і проілюстровано результати кореляційного аналізу; сформульовано висновки, здійснено текстове оформлення статті).

5. Красиленко Е.П., Глазовская И.И., Кузнецов В.В. Характеристика церебральной гемодинамики у лиц с наследственной и экологической отягощенностью // III Національний конгрес геронтологів і геріатрів України (Київ, 26-28 вересня 2000 р.). - К., 2000. - С. 44. (Дисертантом особисто проведено допплерографічне обстеження, здійснено статистичну обробку даних і аналіз її результатів).

6. Красиленко Е.П. Возрастная динамика частоты острой церебро- и кардиоваскулярной патологии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Зб. тез Міжнар. конф. «П'ятнадцять років Чорнобильської катастрофи. Досвід подолання» (Київ, 18-20 квітня 2001 р.). - К.: Чорнобильінтерінформ, 2001. - С. 3-41.

7. Красиленко Е.П., Глазовская И.И. Возрастные особенности экстра- и интракраниального каротидного кровотока у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и у лиц с наследственной предрасположенностью к цереброваскулярной патологии // Зб. тез Міжнар. конф. «П'ятнадцять років Чорнобильської катастрофи. Досвід подолання» (Київ, 18-20 квітня 2001 р.). - К.: Чорнобильінтерінформ, 2001. - С. 3-42. (Дисертантом особисто проведено допплерографічне обстеження учасників ЛНА, осіб контрольної групи і більшості родичів хворих на ішемічний інсульт; здійснено статистичну обробку й аналіз отриманих даних, формулювання висновків, літературне оформлення тез).

8. Kuznetsov V.V., Krasilenko E.Р, Lukach O.І. Cerebral hemodynamics in the Chernobyl disaster liquidators // First International Symposium on PPARs: From Basic Science to Clinical Applications (Florence, Italy, April 4-7, 2001). - P. 35. (Дисертантом особисто проведено допплерографічне обстеження, здійснено статистичну обробку даних і аналіз її результатів).

Размещено на Allbest.ru