Оптимізація радіойодотерапії диференційованого раку щитовидної залози на основі аналізу індивідуальних параметрів розподілу йоду-131 в тиреоїдній тканині

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національна академія наук України

Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології

ім. Р.Є. Кавецького

УДК 616.441-006.6-085.849.1

14.01.07 - онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата біологічних наук

Оптимізація радіойодотерапії диференційованого раку щитовидної залози на основі аналізу індивідуальних параметрів розподілу ¹³¹I в тиреоїдній тканині

Козак Оксана Владленівна

Київ-2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті онкології АМН України

Науковий керівник - доктор медичних наук Синюта Борис Федосійович

Oфіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Епштейн Євсій Володимирович, завідувач лабораторії функціональної діагностики Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України

- доктор біологічних наук Казьмін Сергій Дмитрович, провідний науковий співробітник відділу біохімії пухлин Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України;

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра онкології, м. Київ.

Захист відбудеться "11" лютого 2003 року о 13 годині 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.155.01 в Інституті експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України (03022, м. Київ, вул. Васильківська, 45)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ім. Р.Є. Кавецького НАН України

Автореферат розісланий "11" січня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Бородай Н.В.

Анотації

Козак О.В. Оптимізація радіойодотерапії диференційованого раку щитовидної залози на основі аналізу індивідуальних параметрів розподілу ¹³¹I в тиреоїдній тканині. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата біологічних наук за спеціальністю 14.01.07- онкологія. Інститут експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, Київ, 2003 р.

У дисертації розглянуто питання оптимізації значення ¹³¹I активності при радіойодотерапії хворих на диференційований рак щитовидної залози і впливу параметрів розподілу радіойоду в залишковій тканині щитовидної залози на ймовірність абляції ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії.

В основу роботи покладено результати сцинтіграфічних вимірів у 254 хворих на диференційований рак щитовидної залози (89 дітей та 165 дорослих) після введення діагностичних та терапевтичних активностей радіойоду. Всього 720 вимірів. Визначені параметри виведення та накопичення радіойоду в залишковій тканині щитовидної залози та метастазів у лімфовузли. Проведено порівняння цих параметрів в різних групах хворих. Запропоновано функцію ймовірності абляції ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії. На підставі аналізу діагностичних сцинтіграм визначено індивідуальне мінімальне значення ¹³¹I активності для абляції ЗТЩЗ після першого курсу лікування. Проведено порівняння швидкості виведення радіойоду із ЗТЩЗ у хворих, які отримували та не отримували післяопераційну дистанційну променеву терапію. Визначені параметри кінетики радіойоду в залишку при другому курсі радіойодтерапії як функція параметрів кінетики при першому курсі лікування. Проведена оцінка параметрів кінетики після введення терапевтичних активностей радіойоду на основі даних діагностичної сцинтіграфії. Проаналізовано вплив перерви між діагностичним дослідженням та лікуванням на розподіл радіойоду в ЗТЩЗ під час радіойодотерапії.

Ключові слова: диференційований рак щитовидної залози, ¹³¹I активність, параметри кінетики, абляція

Козак О.В. Оптимизация радиойодотерапии диференцированного рака щитовидной железы на основании анализа индивидуальных параметров распределения ¹³¹I в тиреоидной ткани. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности 14.01.07- онкология. Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Киев, 2003г.

В диссертационной работе приведены результаты исследования относительно оптимизации значений ¹³¹I активности при радиойодтерапии больных дифференцированным раком щитовидной железы и влияния параметров распределения радиойода в остаточной ткани щитовидной железы на вероятность ее абляции после первого курса радиойодтерапии.

В основе работы лежит анализ данных динамической сцинтиграфии у 254 больных дифференцированным раком щитовидной железы при наличии и отсутсвтии пораженных лимфоузлов (89 детей и 165 взрослых) после введения диагностической (74 МБк) и терапевтической ¹³¹I активности (от 1100 до 5200 МБк). Всего проведено 720 измерений на гамма-камере 6400, Венгрия. Определяли параметры кинетики накопления и выведения радиойода из остаточной ткани щитовидной железы и пораженных лимфоузлов. Проведено сравнение этих параметров у детей и взрослых при наличии и отсутствии пораженных лимфоузлов, которые накапливают радиойод. Проведен анализ влияния дистанционного облучения остаточной ткани щитовидной железы перед радиойодтерапией на эффективный период полувыведения ¹³¹I из остаточной ткани щитовидной железы. Функция вероятности абляции остаточной ткани щитовидной железы после первого курса радиойодтерапии выбрана в виде экспоненциальной логистической функции, которая зависит от значения терапевтической ¹³¹I активности и параметров распределения ¹³¹I в остаточной ткани щитовидной железы. Оптимальное значение ¹³¹I активности А ₀ с целью абляции остаточной ткани щитовидной железы найдено на основании анализа параметров распределения ¹³¹I в остаточной ткани щитовидной железы во время динамической диагностической сцинтиграфии. Введение ¹³¹I активности меньше А₀ делает абляцию остаточной ткани щитовидной железы после первого курса радиойодтерапии маловероятной. Использование большей ¹³¹I активности приводит к дополнительному неоправданому облучению всего организма. Предложена формула оценки параметров распределения ¹³¹I в остаточной ткани щитовидной железы во время радиойодтерапии больного на основании параметров распределения во время диагностического исследования. Проанализировано влияние перерыва между диагностическим исследованием и радиойодтерапией на распределение ¹³¹I в ОТЩЖ во время лечения.

Ключевые слова: дифференцированный рак щитовидной железы, ¹³¹I активность, параметры кинетики, абляция

Kozak O.V. Optimization of treatment of differentiated thyroid cancer patients using individual ¹³¹I distribution in thyroid remnants. Manuscript.

The dissertation for obtaining degree of Candidate of Biological Sciences on speciality 14.01.07- oncology. Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology name after R.E. Kavetskogo, Kyiv, 2003.

Questions of optimization of radioiodine therapy of thyroid cancer patients and influence of parameters of ¹³¹I distribution in thyroid remnants during the first course of radioiodine treatment are considered in this work.

Dynamic scintigraphy data of 254 thyroid cancer patients (89 children and 165 adult patients) have been analyzed after diagnostic and therapeutic activities administration. Parameters of radioiodine excretion and accumulation in remnants and metastases in lymph nodes have been determined during the treatment. Meanings of abovementioned parameters were compared in different groups of patients. Probability function of thyroid remnants ablation after first course of treatment was chosen as logistic exponential function. Optimal ¹³¹I activity value was determined on the base of radioiodine activity distribution in remnants during diagnostic investigation. Effective half-life of radioiodine in remnants in the group of patients after previous external irradiation in remnants has been compared with effective half-life in the group without external irradiation. Parameters of radioione distribution in remnants during second course of treatment have been determined as a function of radioiodine distribution in remnants during the first course of treatment. Evaluation of ¹³¹I distribution in thyroid remnants has been carried out on the base of diagnostic scintigraphy data. Influence of time between diagnostic investigation and radioiodine treatment on kinetics parameters of ¹³¹I excretion and accumulation in remnants has been determined.

Key words: differentiated thyroid cancer, ¹³¹I activity, parameters of kinetic, ablation

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Після аварії на Чорнобильській АЕС значно зросла кількість хворих на диференційований рак щитовидної залози (ДРЩЗ), особливо серед молодого населення України (Е.П. Демидчик,1996; Е.В. Епштейн із співавт., 2000), що загострило питання про шляхи лікування таких хворих та принципи його індивідуалізації. Як правило, після тиреоїдектомії всі хворі проходять діагностичне сканування з низькими значеннями (порядка 74 МБк) активностей радіойоду, після якого, використовуючи дані гістологічного дослідження, вирішується питання про подальше лікування радіойодом (А.И. Пачес и соавт., 1995; В.В. Шишкіна и соавт.,1999; Е.В. Епштейн із співавт., 2000). Значення терапевтичної активності ¹³¹I, як правило, узгоджується з даними діагностичної сцинтіграфії. Метою радіойодотерапії є повна абляція залишкової тканини щитовидної залози (ЗТЩЗ) та всіх вогнищ метастатичного ураження, які накопичують ¹³¹I. Вибір індивідуального значення терапевтичної ¹³¹I активності є на теперішній час найбільш важливим питанням радіойодотерапії. З одного боку, низькі значення ¹³¹I активності можуть бути недостатніми, а з другого боку, надмірні значення можуть привести до небажаного та зайвого переопромінення організму хворого (без урахування забруднення навколишнього середовища), збільшення часу перебування хворого в ізоляції, ризику для оточуючих людей.

Тиреоїдній тканині притаманна висока радіорезистентність, внаслідок чого для абляції ЗТЩЗ необхідні дуже високі дози- від 300 до 1000 Гр (в основному за рахунок b- опромінення) (M.A. Flower et al., 1989; H.R. Maxon et al., 1992; J. Farahati et al.,1996). Для знищення вогнищ метастатичного ураження необхідні поглинені дози, значення яких перевищують 80 Гр (T. Hadjieva, 1985). Ці дози значно більші за ті, які можливо підвести за рахунок дистанційної променевої терапії, не ушкоджуючи життєво важливі органи (Ю.И. Москалев, 1991). Широкий діапазон необхідних для абляції ЗТЩЗ доз вказує на необхідність індивідуального підходу до вибору значення введеної терапевтичної ¹³¹I активності.

Після багаторічного спостереження за результатами радіойодотерапії дослідники прийшли до висновку, що середні значення ¹³¹I активності, наслідком яких є успішна абляція ЗТЩЗ, лежать в діапазоні 2600-3700 МБк для хворих, у яких після діагностичної сцинтіграфії виявлена ЗТЩЗ без вогнищ метастатичного ураження. Останні іноді можуть бути визначені тільки після введення терапевтичної ¹³¹I активності, або після повної абляції тиреоїдного залишку (C.C. Kuni et al.,1980; S. Hoezlik, 2000; K. Johansen et al., 1991). Для хворих, у яких при сцинтіграфічному дослідженні візуалізуються метастази в лімфовузли шиї, середостіння або легені, а також кістки та мозок, рекомендується вводити 3700-5500 МБк радіойоду при першому курсі радіойодотерапії.

Залишається остаточно не вирішеним питання застосування післяопераційної променевої терапії. ЇЇ вплив на клітини паренхими в дозах, недостатніх для повної абляції ЗТЩЗ, залишається предметом дискусії (C.T. Chung et al., 1980; F.L. Ampil, 1985).

Не менш важливим залишається питання значення перерви між діагностичним дослідженням та радіойодотерапією. Діагностичне дослідження, як правило, необхідно проводити через 4-6 тижнів після оперативного втручання. Таке дослідження допомагає визначити наявність метастатичних уражень в лімфовузли та легені, скоректувати значення першої активності радіойоду у відповідності з об'ємом ЗТЩЗ. Але одночасно воно може вести до "шокування" тиреоїдної тканини, так званої станінг- реакції на опромінення малими дозами та до зниження накопичення ¹³¹I під час радіойодотерапїї. Дотепер не було спроби визначити параметри розподілу радіойоду в тиреоїдному залишку під час радіойодотерапії на основі даних сцинтіграфічного дослідження та оцінити вплив перерви між введенням малої та лікувальної ¹³¹I активності на ці параметри.

У дітей та підлітків, хворих на диференційований рак щитовидної залози, при меншій радіорезистентності пухлин, відсоток хворих з метастатичними ураженнями в лімфовузлах та легенях є більшим, ніж у дорослих за рахунок більш швидкого росту та метастазування пухлин (Т.И. Богданова, 1996; Е.П. Демидчик с соавт., 1996; H. Goepfert et al., 1984). В цій групі хворих переопромінення всього організму веде до ризику піздніх ускладнень (H. Brinker et al., 1973). При однаковій клінічній картині абляція тиреоїдного залишку у цього контингенту хворих потребує меншої введеної ¹³¹I активності порівняно з дорослими. Треба з більшою мірою відповідальності підходити до дозування ¹³¹I тому, що надто маленькі, послідовно введені ¹³¹I активності можуть лише пригнітити активність тиреоїдної тканини та підвищити її радіорезистентність, що веде до ускладнення подальшого лікування або робить його неможливим. Існують загальні рекомендації щодо дозування ¹³¹I у дітей та підлітків, яке грунтується не тільки на існуванні метастазів та об'єму ЗТЩЗ, але й на існуванні порогових променевих навантаженнь на організм хворого та опромінення кровотворних органів (F.J. Bonte, 1965).

He існує радіобіологічної моделі, яка б визначала імовірність абляції ЗТЩЗ згідно кінетичних параметрів розподілу в ній ¹³¹I. Поглинуті в ЗТЩЗ дози є єдиним, але недостатнім орієнтиром цієї ймовірності. Діапазон аблятивних доз настільки значний і настільки відрізняється від доз, підведених при зовнішньому опроміненні, що заперечує застосування або принаймні можливе застосування моделей, які використовуються в клінічній практиці при дистанційній променевій терапії.

Таким чином, першим за значенням для ефективного лікування хворих на диференційований рак щитовидної залози стоїть питання індивідуалізації дозування введеної ¹³¹I активності. Існує значна кількість підходів до вирішення цього питання, кожний з яких висвітлює його лише з одного боку. Наприклад, за даними об'єму ЗТЩЗ та за даними швидкості виведення ¹³¹I або рівня накопичення ¹³¹I при діагностичному скануванні хворого. Не існує моделі, що враховує індивідуальні особливості кінетики виведення та накопичення ¹³¹I в організмі кожного хворого. Існують лише загальні рекомендації стосовно значення першої введеної ¹³¹I активності, яка фактично може визначити перебіг радіойодотерапії в цілому (А.И. Пачес, 1995; Эпштейн с соавт., 2000; Mazzaferri, 1994; E. Paloyan, 1998).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною наукової роботи по Державним проектам:

"Розробка і наукове обгрунтування тактики комбінованого лікування диференційованого раку щитовидної залози у дітей, підлітків і осіб молодого віку" (1994-1996 роки) шифр теми ЦФ 408/1;

"Розробка клініко-радіонуклідних критеріїв для оптимізації моніторінгу та радіойодтерапії хворих на ДРЩЗ, які постраждали від наслідків аварії на Чорнобильскій АЕС" (1997-2001) шифр теми ВН.14.01.22.49-98.

Мета дослідження. Оптимізувати значення терапевтичної ¹³¹I активності на основі аналізу індивідуальних параметрів розподілу ¹³¹I в ЗТЩЗ під час діагностичного дослідження хворого та визначити параметри розподілу ¹³¹I в ЗТЩЗ під час радіойодотерапії на основі даних діагностичної сцинтіграфії.

Задачі дослідження:

1. Побудувати функцію, яка визначає ймовірність абляції ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії в залежності від параметрів розподілу ¹³¹І в ЗТЩЗ у дорослих. Проаналізувати вплив значення лікувальної ¹³¹I активності першого курсу радіойодотерапії та параметрів розподілу ¹³¹I в тиреоїдній тканині на ймовірність абляції ЗТЩЗ у дітей та дорослих.

2. Оцінити індивідуальне значення терапевтичної ¹³¹I активності згідно даних діагностичних сцинтіграм, яке є оптимальним для абляції ЗТЩЗ після першого курсу радіойдотерапії.

3. Порівняти параметри розподілу ¹³¹І в ЗТЩЗ у дітей та дорослих після введення терапевтичної ¹³¹І активності.

4. Порівняти параметри кінетики ¹³¹І в ЗТЩЗ під час радіойодотерапії в групах дорослих на різних стадіях захворювання (при наявності та відсутності метастазів у лімфовузл та легені).

5. Простежити зміну параметрів розподілу в ЗТЩЗ при послідовних курсах радіойодотерапії. Визначити вплив післяопераційної променевої терапії на ефективний період напіввиведення радіойоду із ЗТЩЗ.

6. Визначити розподіл радіойоду в ЗТЩЗ як функцію параметрів кінетики після введення діагностичної ¹³¹І активності. Визначити вплив перерви між діагностичним дослідженням та першим курсом лікування на розподіл радіойоду в ЗТЩЗ під час радіойодотерапії.

Об'єкт дослідження - хворі на диференційований рак щитовидної залози після тиреоїдектомії (фолікулярна та папілярна форми) на різних стадіях захворювання - при навності та відсутності метастазів у лімфовузли та легені.

Предмет дослідження - параметри розподілу радіойоду в залишковій тканині щитовидної залози та ушкоджених лімфовузлах.

Методи дослідження - математичні методи аналізу динамічної сцинтіграфії після введення лікувальної та діагностичної ¹³¹I активності хворим на диференційований рак щитовидної залози.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше запропоновано функцію ймовірності абляції ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії в залежності від значення введеної ¹³¹І активності та параметрів розподілу радіойоду в ЗТЩЗ у хворих на ДРЩЗ. Визначені індивідуальні значення терапевтичної ¹³¹I активності, які є оптимальними для абляції ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії. За допомогою математичного аналізу показано, що у дітей та дорослих існує порогове значення лікувальної ¹³¹І активності. Запропоновано формулу звўязку параметрів кінетики ¹³¹I при діагностичній та терапевтичній сцинтіграфії під час першого курсу радіойодотерапії. Вперше визначено вплив перерви між діагностичним дослідженням та радіойодотерапією на розподіл радіойоду в ЗТЩЗ під час лікування. Встановлено, що при радіойодотерапії хворих на ДРЩЗ рівень накопичення радіойоду в ЗТЩЗ та період напіввиведення радіойоду із ЗТЩЗ достовірно менший у дітей ніж у дорослих. Доведено, що при наявності метастатичних уражень лімфовузлів середній період напіввиведення радіойоду із ЗТЩЗ менший, ніж при відсутності метастатичних уражень.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано спосіб визначення індивідуальної ¹³¹I активності, за допомогою якого можливо оцінити оптимальне значення активності радіойоду для абляції залишкової тканини щитовидної залози після першого курсу радіойодотерапії.

На основі аналізу даних розподілу радіойоду доведено, що з метою підведення максимальної аблятивної дози до залишкової тканини щитовидної залози лікування після діагностичного дослідження необхідно проводити якнайшвидше.

Індивідуалізація схем радіойодотерапії згідно розроблених рекомендацій є підгрунтям для підвищення ефективного лікування.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізовано вітчизняну та зарубіжну літературу по темі дисертаційної роботи; самостійно проведені виміри кінетики накопичення та виведення ¹³¹I із залишкової тканини щитовидної залози та вогнищ метастатичних уражень у 254 хворих при діагностичному дослідженні та терапевтичній сцинтіграфії, а також підрахунки параметрів розподілу ¹³¹I. Автором самостійно проведено статистичну обробку одержаних даних, аналіз результатів роботи, оформлення одержаного матеріалу, сформульовані основні положення та висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на Міжнародній конференції "Чорнобиль 96" (Зелений Мис, 1996); European Congress on Nuclear Medicine 2002 (Vienna, Austria, September 2002).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 9 наукових праць, із них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 100 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, розділу "Матеріали та методи дослджень", 2 розділів власних досліджень, обговорення, висновків та списку літератури, який містить 137 вітчизняних та зарубіжних публікацій. Дисертація містить 6 таблиць та 15 рисунків.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень

Виміри параметрів кінетики виведення та накопичення радіойоду в ЗТЩЗ та метастазів у лімфовузли були проведені у 254 хворих (89 дітей, 165 дорослих). Стадії після операції згідно класифікації ВОЗ наведено в табл.1. У всіх хворих спостерігалася повна абляція ЗТЩЗ та метастатичних уражень після одного або декількох курсів радіойодотерапії.

Дослідження проводили на гама-камері МВ 6400 (Угорщина). Сцинтіграфічне зображення отримували через кожні 24 години на протязі 4-5 діб після введення діагностичної або терапевтичної ¹³¹I активності. Всього було проведено 720 сцинтіграфічних досліджень.

Внаслідок того, що кінетика виведення та накопичення ¹³¹I в організмі хворого та опромінених органах змінюється при послідовних курсах, аналізували кожний з курсів окремо.

Рандомізацію хворих проводили за методом Монте-Карло.

З метою математичного аналізу сцинтіграфічних даних визначали "зону зацікавленості" над залишковою тканиною щитовидної залози, метастатично враженими лімфовузлами та легенями. Визначали такі параметри:

N₁ - максимальне значення кількості імпульсів за хвилину в "зоні зацікавленості" через 24 години після початку лікування (зона максимальної товщини залишкової тканини щитовидної залози);

N₀- фонове значення кількості імпульсів за хвилину (вміст радіойоду в крові хворого через 24 години після введення терапевтичної ¹³¹I активності в "зоні зацікавленості" на рівні плеча);

Т_еф - ефективний період напіввиведення радіойоду із залишкової тканини щитовидної залози (час, за який кількість радіойоду зменшується вдвічі);

Т ₀- фонове значення періоду напіввиведення радіойоду (відповідає швидкості виведення радіойоду із крові хворого);

N = N₁ - N₀;

s = N / N₀;

Властивості та статистичний розподіл кожної з величин розглядалися окремо. Були підраховані лінійні кореляційні матриці, які характеризують взаємозвўязок параметрів в першому наближенні.

З метою побудови функції, що визначає ймовірність абляції ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії провели логістичний регресійний аналіз. Параметри N, Т, А (значення введеної активності ¹³¹I) були пронормовані по відношенню до своїх середніх значень N_с, Т_с, А_с. Отримані значення

N_n = N/ N_с, Т_n = Т/ Т_с, А_n = А/ А_с

були використані в логістичній регресії.

Функцію ймовірності абляції ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії вибирали у вигляді експоненціиальної логістичної функції вигляду:

exp (b₀ + b₁* А_n +b₂* N_n + b₃*T_n) / [1 + exp (b₀ + b₁*А_n +b₂* N_n + b₃*T_n)],

де N_n та T_n визначали на основі даних діагностичного дослідження. Значення f і 0,5 розцінювали як абляцію ЗТЩЗ. Значення f < 0,5 відповідало наявності ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії. Параметри {b_i} визначали шляхом послідовних ітерацій.

Була визначена формула оцінки оптимального значення ¹³¹I активності.

Умова f = 0,5 (порогове значення) задовольняється рівнянням:

b₀ + b₁А_н + b₂N_н + b₃Т_н = 0

Таким чином, значення

А₀ = - А_с/ b₁ * (b₀ + b₂N_н + b₃Т_н)

є оптимальним значенням введеної терапевтичної ¹³¹I активності. Введення ¹³¹I активності менше А₀, робить абляцію ЗТЩЗ після першого курсу радіойодтерапії малоймовірною. В той же час більші значення ¹³¹I активності ведуть до зайвого опромінення організму хворого.

В групі дітей та дорослих при наявності лише залишкової тканини щитовидної залози провели аналіз результатів радіойодотерапії після першого курсу лікування. В конкретному інтервалі перших терапевтичних активностей радіойоду було визначене відношення кількості хворих з повною абляцією тиреоїдного залишку після першого курсу лікування до загальної кількості хворих, що приймали ¹³¹I активності в даному інтервалі (ймовірність абляції ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії). Був побудований графік залежності даного відношення від значення лікувальної ¹³¹I активності.

Параметри розподілу радіойоду в ЗТЩЗ під час радіойодотерапії на основі даних діагностичної сциніграфії запропоновано оцінювати за формулами:

s^t_n = a₁ * s^d_n + a₂ * A_n + a₃ * log (a₄ * D_n);

T^t_n = a₀ + a₁ * T^d_n + a₂ * A_n,

де індекс t та d відповідають значенням параметрів після проведення радіойодотерапії та діагностичного дослідження, D - це перерва між діагностичним дослідженням та лікуванням. Індекс n вказує на те, що параметри були нормовані до своїх середніх значень.

Результати досліджень та їх обговорення

Аналіз даних при визначенні параметрів кінетики виведення та накопичення ¹³¹I в ЗТЩЗ у дітей та дорослих показав, що середній рівень накопичення ¹³¹I в ЗТЩЗ на одиницю введеної ¹³¹I активності та середнє значення ефективного періоду напіввиведення ¹³¹I із ЗТЩЗ у дітей дорівнює 1,01 %, Т_еф= 2,12 доби. У дорослих рівень накопичення дорівнює 5,41 %, Т_еф = 3,34 доби (різниця між показниками статистично достовірна для всіх інтервалів терапевтичної ¹³¹I активності за незалежними вибірками).

Була побудована функція ймовірності абляції ЗТЩЗ після радіойодотерапії у дітей та дорослих - р (відношення кількості хворих з абляцією залишку після першого курсу радіойодотерапії до загальної кількості хворих, які лікувалися в даному інтервалі ¹³¹I активності) в залежності від значення терапевтичної ¹³¹I активності.

Рис. Значення р (ймовірність абляції ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії) в різних інтервалах введеної ¹³¹I активності в групі дорослих.

Як видно з рис. значення р зростає із збільшенням ¹³¹I активності, досягає значення 1 при 2600 МБк у дітей та 3400 МБк у дорослих хворих і не змінюється при подальшому збільшенні терапевтичної ¹³¹I активності. На основі цих даних можна зробити висновок, що для абляції ЗТЩЗ у дітей при відсутності метастатичних уражень, які визначаються сциніграфічно, оптимальним значенням введеної ¹³¹I активності радіойоду є 2600 МБк, у дорослих хворих відповідно 3500 МБк. Збільшення значення ¹³¹I активності не веде до збільшення ймовірності абляції ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії.

Ефективність радіойодотерапії в групі дітей при наявності метастазів в лімфовузли, які накопичують ¹³¹I, оцінювали параметром n, який дорівнює кількості курсів радіойодотерапії, що отримував хворий до повного знищення патологічних вогнищ накопичення ¹³¹I.

Значення n оцінювалось як функція першої введеної ¹³¹I активності A. Коефіцієнти функції знаходили методом регресії.

Середні значення параметрів були такими:

n_с =2,33 (від 1 до 6 курсів)

А_с = 1572 МБк (від 447 до 3522 МБк)

Залежність кількості курсів радіойодотерапії в залежності від значення першої ¹³¹I активності мала вигляд:

n_н = 0.312 + exp(0.419 - 0.885*А_н).

Тобто, чим більша перша введена ¹³¹I активність, тим меншу кількість курсів радіойодотерапії проходив хворий до повної абляції тиреоїдної тканини. При n = 1

А¹ = (0,419 - ln (1/2.3 -0.312)/ 0.885*1575 = 4440 (МБк)

Таким чином, абляція ЗТЩЗ та метастазів в лімфовузли після введення 4440 МБк з максимальною ймовірністю відбудеться після першого курсу радіойодотерапії.

Для оцінки ефективного періоду напіввиведення ¹³¹I із ЗТЩЗ після введення терапевтичної ¹³¹I активності А, коли відомий ефективний період напіввиведення ¹³¹I після введення 74 МБк при діагностичному дослідженні, може бути використана формула:

Т^t_н = 0.483 - 0.189* А_н + 0.704 * Т^d_н

Параметр накопичення s по відношенню до вмісту радіойоду в крові хворого через 24 години після початку лікування можна оцінити за формулою:

s^t_n = 1,121 * s^d_n - 0,465 * A_n - 1,257 * log (0,814 * D_n)

Чим більше швидкість виведення ¹³¹I із тиреоїдного залишку при низькому значенні ¹³¹I активності, тим більше ця швидкість при радіойодотерапії. Збільшення значення терапевтичної ¹³¹I активності веде до зменшення ефективного періоду напіввиведення радіойоду із залишкової тканини щитовидної залози. Ефективний період напіввиведення ¹³¹I із залишкової тканини щитовидної залози не залежить від значення перерви між діагностичним дослідженням та лікуванням.

Функція

f = - 1,257 * log (0,814 * D_n)

зменшується із збільшенням перерви між діагностичною сцинтіграфією та лікуванням (D). Таким чином, можливо зробити висновок, що з метою підведення максимальної аблятивної дози до ЗТЩЗ радіойодотерапію після діагностичного дослідження треба проводити якнайшвидше.

Функція ймовірності абляції ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії на основі даних діагностичного дослідження має вигляд:

exp(- 3 + 4 *А_n - 0,608* N_n + 0,710* T_n) /(1 + exp (-3 + 4 *А_n- 0,608* N_n + 0,710* T_n))

f = 0.77 + 0.11 у випадку абляції ЗТЩЗ після першого курсу лікування, f = 0.42 + 0.06 у випадку існування тиреоїдного залишку після першого курсу. Таким чином, функцію f можна розглядати як значення ймовірності абляції ЗТЩЗ у хворих без метастазів в лімфатичні вузли та легені.

Найбільший вплив на ймовірність абляції ЗТЩЗ має правильний вибір активності радіойоду. f має значення більше або рівне 0,5 при виконанні нерівності

-3 + 4*А_n- 0,608* N_n + 0,71*Т_n і 0.

N - це параметр, який відібражає розміри залишкової тканини щитовидної залози при умові рівномірного розподілу радіойоду, відґємний коефіцієнт b₂= - 0,608 свідчить про те, що чим більше розмір ЗТЩЗ, тим більше значення введеної ¹³¹I активності, яке необхідне для його абляції, а додатнє значення коефіцієнту b₃ = 0,71 свідчить про те, що чим більше здатність ЗТЩЗ утримувати радіойод, тим більше ймовірність його абляції.

Таким чином, значення ¹³¹I активності

А₀ = 3035 / 4* (3,00 + 0,608* N_n - 0,710*Т_n)

є оптимальним значенням індивідуальної терапевтичної ¹³¹I активності. Після введення активностей радіойоду, які менші А 0, абляція ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії малоймовірна.

В групі хворих (29), які проходили і не проходили (41 хворий) попередню дистанційну променеву терапію на ЗТЩЗ (25-60 Гр) провели порівняння ефективного періоду напіввиведення ¹³¹I із ЗТЩЗ.Ефективний період напіввиведення радіойоду із ЗТЩЗ при першому курсі лікування після попередньої дистанційної променевої терапії збільшується достовірно:

2,90 діб (SD=1,9 доби) в групі хворих, які не проходили дистанційну променеву терапію;

3,87 діб (SD=2,2 доби) в групі хворих, які отримали від 25 до 60 Гр на ЗТЩЗ.

При порівнянні впливу дистанційного опромінення та радіойодотерапії на ефективний період напіввиведення ¹³¹I із ЗТЩЗ можна зробити припущення, що дистанційне опромінення ЗТЩЗ діє в більшій мірі на судини, ніж на клітини паренхими щитовидної залози.

Висновки

радіойод онкохворий метастаз лімфовузол

1. Ймовірність абляції ЗТЩЗ після першого курсу радіойодотерапії визначається логістичною функцією, яка залежить від значення терапевтичної ¹³¹I активності та параметрів розподілу радіойоду в ЗТЩЗ. Найбільший вплив на результат радіойодотерапії має значення ¹³¹I активності. Існує таке порогове значення ¹³¹I активності, що при подальшому її збільшенні значення ймовірності абляції тиреоїдного залишку залишається незмінною (2600 МБк у дітей та 3500 МБк у дорослих відповідно).

2. Аналіз кінетики діагностичних сцинтіграм дозволяє визначити оптимальне значення введеної ¹³¹I активності (А₀). Після введення терапевтичної ¹³¹I активності, яка менша за А 0, абляція тиреоїдного залишку після першого курсу радіойодотерапії малоймовірна. Введення більшої ¹³¹I активності веде до небажаного та зайвого переопромінення організму хворого.

3. При радіойодотерапії у дітей середній рівень накопичення ¹³¹I в ЗТЩЗ (1,01 %) та ефективний період напіввиведення радіойоду із залишка (2,12 діб) в кожному діапазоні введеної ¹³¹I активності менші, ніж у дорослих (5,41 %, 3,34 діб відповідно).

4. При наявності ушкоджених лімфовузлів (в кожному діапазоні терапевтичної ¹³¹I активності) середній період напіввиведення радіойоду із ЗТЩЗ менший (2,50 діб), ніж при відсутності метастатичних уражень (3,53 діб).

5. При послідовних курсах радіойодотерапії достовірно зменшується рівень накопичення ¹³¹І в ЗТЩЗ та період його напіввиведення із ЗТЩЗ, що вказує на особливе значення коректного розрахунку ¹³¹I активності при проведенні першого курсу лікування. Післяопераційне дистанційне опромінення ЗТЩЗ веде до уповільнення виведення ¹³¹I із ЗТЩЗ. При порівнянні впливу дистанційного опромінення та радіойодотерапії на ефективний період напіввиведення ¹³¹I із ЗТЩЗ можна припустити, що дистанційне опромінення ЗТЩЗ діє в більшій мірі на судини, ніж на клітини паренхими щитовидної залози.

6. Параметри розподілу радіойоду в ЗТЩЗ під час радіойодотерапії можливо оцінити на підставі даних діагностичного дослідження. Ефективний період напіввиведення із ЗТЩЗ не залежить від значення перерви між діагностичною сцинтіграфією та радіойодотерапією.

7. Накопичення в ЗТЩЗ зменшується із збільшенням часу, тому з метою підведення максимальної аблятивної дози до тиреоїдного залишку, радіойодотерапію після діагностичного дослідження необхідно проводити якнайшвидше.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Чеботарьова Е.Д., Шишкина В.В., Синюта Б.Ф., Козак О.В. Порівняльна оцінка кінетики лікувальних активностей I-131 у хворих на диференційований рак щитоподібної залози, які отримували і не отримували дистанційну променеву терапію після операції//Український радіологічний журнал.-1999.-N1.-С.101-102. (Автором доведено, що хворі, які проходили дистанційну променеву терапію перед радіойодотерапією, в середньому проходять більше курсів радіойодотерапії, ніж хворі, які не проходили дистанційну променеву терапію на залишкову тканину щитовидної залози).

2. O.V. Kozak, E.D. Chebotareva, V.V. Shishkina, Sinuta B.F. Teff and thyroid remnants/blood activity ratio upon 131I therapy of patients with differentiated thyroid cancer// Экспериментальная онкология.-2001.-Т.23.- N1.- C.71-72.

3. Козак О.В. Оцінка кінетики лікувальних активностей I-131 у дітей з диференційованим раком щитоподібної залози// Збірка наукових робіт АРУ "Променева діагностика та променева терапія".-1998.- вип.3.-с.151-153.

4. Козак О.В., Синюта Б.Ф. Вплив зовнішнього опромінення на ефективний період напіввиведення радіойоду із залишкової тканини щитоподібної залози у хворих на диференційований рак щитоподібної залози// Эндокринология.-2001.-N1.-С.19-23. (Автором показано, що ефективний період напіввиведення радіойоду із залишкової тканини щитовидної залози у хворих, які отримували дистанційну променеву терапію на тиреоїдний залишок більший, ніж у хворих, які не отримували дистанційну променеву терапію).

5. Козак О.В. Регресійний аналіз параметрів кінетики діагностичних та лікувальних активностей 131I при радіойодтерапії хворих на диференційований рак щитоподібної залози//Гигиена населенных мест.-2001.- Т.2, вып.38.- С.218-219.

6. Чеботарева Є.Д., Шишкина В.В., Синюта Б.Ф., Козак О.В., Джужа Д.А. Значение радиоиммунологического определения тироглобулина на различных этапах наблюдения больных раком щитовидной железы// Экспериментальная Онкология.-1997.- Т.19.- N19.-с.221-224. (Автором показано, що рівень тироглобуліна в крові хворого перед радіойодотерапією не залежить від розподілу радіойоду в залишковій тканині щитовидної залози під час лікування).

7. Шишкина В.В., Чеботарева Е.Д., Синюта Б.Ф., Козак О.В., Джужа Д.А., Совенко Т.К., Саган Д.Л. Принципы лечения радиоактивным йодом дифференцированного рака щитовидной железы у детей, подростков и лиц молодого возраста// Сб. научных трудов УНИИОР "10 лет после аварии на ЧАЭС".-1997.-Киев.-с.57-61.

8. Патент N 48714 А, Україна. 7 МПК А 61 В 6/00. Спосіб визначення індивідуальних 131I активностей. Козак О.В., Синюта Б.Ф. (UA).- 20011175 Заявл.19.11.2001. Опубл.15.08.2002 Бюл.N8.

9. O.V. Kozak. Probability function of thyroid remnants ablation after first course of radioiodine treatment in thyroid cancer patients// European Congress of Nuclear Medicine.- 2002.- Vienna (Austria).- P.315.

Размещено на Allbest.ru

...