Размещено на http://www.allbest.ru/

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. С.І.ГЕОРГІЄВСЬКОГО

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПОРУШЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ І ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ

Іяд Салах Юсеф Абу Шаіра

14.01.11 ? кардіологія

Сімферополь ? 2003

Анотація

Іяд Салах Юсеф Абу Шаіра. Порушення центральної і церебральної гемодинаміки та їх корекція у хворих на гіпертонічну хворобу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, Сімферополь, 2003.

Дисертація присвячена вивченню гемодинамічних порушень у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) і розробці їх диференційованої корекції. Обстежено 128 хворих ГХ II ст. Показано, що зміни серця в хворих ГХ мають неоднозначний характер: у 64,8% хворих виявлена ГЛШ, в тому числі у 32,8% - концентрична і у 32,1% - ексцентрична, у 10,9% пацієнтів мало місце концентричне ремоделювання і у 24,2% - нормальна геометрія серця. Доведено, що ремоделювання ЛШ у хворих ГХ супроводжується порушеннями його систолічної та діастолічної функції. Збільшення “навантаження тиском” у нічний час сприяє ремоделюванню магістральних артерій голови та зниженню лінійної і об'ємної швидкості кровотоку в сонних артеріях. Тривале застосування еналаприлу обумовлює регрес ГЛШ, зменшення сферичності серця, поліпшення його систолічної і діастолічної функції, зменшенню товщини комплексу інтима-медіа і збільшенню просвіту сонних артерій з наступним поліпшенням мозкового кровотоку. Вплив ділтіазему на процеси ремоделювання серця і судин менш виразний.

Ключові слова: гіпертонічна хвороба, гемодинаміка, ремоделювання серця і судин, єналаприл, ділтіазем.

Summary

Eyad Salah Yousef Abo Shaera. Disturbances of central and cerebral hemodynamics and their correction in patients with essential arterial hypertension. - Manuscript.

Dissertation for competition for scientific degree of Candidate of Medical Sciences on speciality 14.01.11 - cardiology. Crimean State S.I.Georgievsky Memorial Medical University, Simferopol, 2003.

The dissertation is devoted to investigation the peculiarities of heart and extracranial vessels remodelling, related hemodynamic disturbances in patients with essential arterial hypertension (EAH) and formation of their differential correction. 128 patients with EAH of second stage were examined. It was traced that heart changes in patients with EAH have multivalued character: 64,8% of patients have left ventricle hypertrophy (LVH) (32,8% of them have concentric and 32,1% excentric LVH), 10,9% have concentric remodelling and 24,2% patients have normal heart geometry. It was proved that process of left ventricle remodelling in patients with LVH accompanied with disturbances of it's systolic and diastolic function. Increasing of “pressure loading” in the night-time facilitate remodelling of head magistral arteries and decreasing of linear and volumetric blood stream rate in carotid arteries. Prolonged usege of Enalapril in patients with EAH facilitate regression of LVH, lowering of heart sphericity, betterment of systolic and diastolic function, decreasing of complex intima-media gauge and increasing of carotids lumen with further betterment of cerebral blood flow. Influence of Diltiazem on processes of heart and vessel remodelling is less denominated.

Key words: essential arterial hypertension, hemodynamics, remodelling of heart and vessels, Enalapril, Diltiazem.

Аннотация

Диссертация посвящена изучению особенностей ремоделирования сердца и сосудов в различных бассейнах, связанных с ними нарушений центральной и церебральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью и разработке дифференцированной коррекции этих нарушений с целью оптимизации лечения. Обследовано 128 больных гипертонической болезнью II ст. (86 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 30 до 65 лет и 43 здоровых человека аналогичного возраста и пола. Показано, что изменения сердца у больных гипертонической болезнью II ст. имеют неоднозначный характер: у 64,8% больных выявлена ГЛШ, в том числе у 32,8% - концентрическая и у 32,1% пациентов - эксцентрическая, у 10,9% пациентов имело место концентрическое ремоделирование и у 24,2% - нормальная геометрия сердца. Процесс ремоделирования левого желудочка у больных ГБ характеризуется не только изменением геометрии его полости и увеличением массы миокарда, но и нарушениями активной диастолической релаксации и диастолического наполнения, а также объемной перегрузкой левого предсердия. Поражение органов-мишеней коррелирует не столько с величинами АД, измеренными традиционным методом, сколько с показателями его суточного профиля. Недостаточная степень снижения ночного АД сочетается с большей выраженностью ГЛШ, большим увеличением его объемных показателей (ИКДО и ИКСО) и снижением фракции выброса при одновременном значительном увеличении размеров ЛП и частоты диастолической дисфункции по рестриктивному типу. Нарушение нормального суточного профиля АД, увеличение “нагрузки давлением” в ночное время способствуют более выраженному ремоделированию экcтракраниальных артерий [ , что проявляется увеличением толщины слоя интима-медиа, развитием артериальных деформаций, прогрессированием атеросклеротического процесса, наряду со снижением линейной и объемной скорости кровотока в общих сонных и позвоночных артериях. Применение эналаприла у больных ГБ оказывает положительное влияние на процессы ремоделирования сердца, способствуя при длительном лечении регрессу ГЛШ, уменьшению сферичности сердца, улучшению систолической и диастолической функции ЛШ. Влияние дилтиазема на процессы ремоделирования сердца менее выражено, что может быть связано с недостаточным его влиянием на суточный профиль АД - сохранением выраженного утреннего подъема АД и отсутствием существенного снижения ночного давления. Неконтролируемая антигипертензивная терапия, несмотря на снижение АД, не приводит к регрессу ГЛШ и заметному улучшению систолической и диастолической функции левого желудочка. Антигипертензивная терапия способствует уменьшению толщины комплекса интима-медиа и увеличению просвета сонных артерий с последующим улучшением мозгового кровотока. Положительная динамика была наиболее выражена у больных, леченных эналаприлом, где толщина слоя интима-медиа уменьшалась под влиянием лечения на 10,2%, а линейная скорость кровотока увеличивалась на 14,8%. Выявленный ангиопротекторный и антисклеротический эффект дилтиазема при трехмесячном лечении без существенного кардиопротекторного эффекта определяет целесообразность его применения преимущественно у больных с церебральными проявлениями с целью предупреждения нарушений мозгового кровообращения. Положительное влияние эналаприла на показатели ремоделирования сердца, его систолическую и диастолическую функцию и на ремоделирование магистральных артерий головы, являются основанием для его использования у больных как с кардиальным, так и с церебральным вариантом гипертонической болезни.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, гемодинамика, ремоделирование сердца и сосудов, эналаприл, дилтиазем.

Перелік умовних скорочень

AII - ангіотензин II

АГ - артеріальна гіпертензія

АТ - артеріальний тиск

АПФ - ангіотензинперетворюючий фермент

ВТС - відносна товщина стінок

ГХ - гіпертонічна хвороба

ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка

ГС - гіпертензивне серце

ДМАТ - добове моніторування артеріального тиску

КДО - кінцевий діастолічний об`єм

КСО - кінцевий систолічний об`єм

ЛПВГ - ліпопротеїди високої густини

ЛПДНГ - ліпопротеїди дуже низької густини

ЛПНГ - ліпопротеїди низької густини

МДА - малоновий диальдегід

ММЛШ - маса міокарда лівого шлуночка

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

РАС - ренін-ангіотензинова система

СНЗ АТ - ступінь нічного зниження артеріального тиску

ТЗСЛШ - товщина задньої стінки лівого шлуночка

ТМШП - товщина міжшлуночкової перегородки

ФВ - фракція викиду

ЧСС - частота серцевих скорочень

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба (ГХ) є найбільш поширеним захворюванням серцево-судинної системи. Її значення зростає через те, що ГХ, як правило, стає ініціатором і акцелератором інших серцево-судинних захворювань. Ризик виникнення серцево-судинних ускладнень збільшується приблизно на 30 - 40% на кожні 10 мм рт. ст. підвищення САТ. При стійкому підвищенні ДАТ на 5 мм ризик мозкового інсульту збільшується на 34%, а інфаркту міокарда ? на 21% (Сіренко Ю.М., 2002).

Прийнято вважати, що зміни серця при АГ обумовлені переважно розвитком гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), як відповідної реакції на підвищення АТ. Проте ГЛШ є лише однією, хоча і найбільш вираженою, ознакою тривалої гіперфункції серця. Гіпертонічне серце (ГС) ? це симптомокомплекс компенсаторних і пристосувальних реакцій, що виникають у відповідь на надмірне, довгостроково існуюче збільшення навантаження з розвитком ремоделювання серця і появою серцевої недостатності. Остання може бути обумовлена як систолічною, так і діастолічною дисфункцією ЛШ. Дотепер не вияснений зв'язок ремоделювання серця з тривалістю і виразністю АГ, її добовою варіабельністю.

Одна з причин, що порушують стабільність функціонального стану системи кровообігу, - зміни артерій, які накопичуються поступово. Потовщення стінки артерій, її ремоделювання при ГХ спричиняє звуження просвіту судин і призводить до підвищення периферичного опору навіть при нормальному тонусі гладких м'язів медії. Отже, стабілізація гіпертонії і її незворотність забезпечуються розвитком структурно-морфологічних змін в артеріальній частині судинного русла.

Функціонально-структурна перебудова судинної системи у хворих ГХ в неоднаковій мірі виражена в різних судинних басейнах (Unger T. et al., 1989; Motz W. et al., 1992). Найбільш помітні зміни тонусу мозкових судин (Collins K. et al., 1990; Kannel W.B., 1996; Lee R.T., Libby P., 1997). Більшість авторів використовували для оцінки стану мозкових судин реовазографічні методи, які в останні роки вважаються недостатньо інформативними. Найбільш сучасним методом оцінки ремоделювання судин і стану церебральної гемодинаміки є кольорове дуплексне сканування в поєднанні з ультразвуковим дослідженням судин у В-режимі, проте результати дослідження мозкової гемодинаміки вказаними методами у хворих ГХ практично відсутні.

Різноманітний ступінь виразності ремоделювання серця і неоднаковість функціонально-структурної перебудови судин у різних хворих визначають індивідуальні особливості перебігу захворювання, що потребують диференційованого підходу до лікування в кожному конкретному випадку. Тому представляє інтерес оцінка гемодинамічного ефекту антигіпертензивних препаратів на різні ланки кровообігу.

Показано, що тривалий контроль АТ значно зменшує ризик, пов'язаний з гіпертензією: зниження на 5-6 мм рт. ст. ДАТ протягом 5 років зменшує ризик розвитку інсульту приблизно на 40%, а ІХС - на 15% . Проте необхідний не просто контроль АТ, але і найбільш адекватний вибір оптимальних антигіпертензивних медикаментів, що сприяють регресу ураження органів-мішеней [Pahor M. et al., 2000; Rafflenbeul W., 2000; Jackson P.R. et al., 2002]. Реакція пацієнтів на застосування антигіпертензивних препаратів може істотно відрізнятися, що обумовлено індивідуальними особливостями чутливості до антигіпертензивної терапії. Тому актуальним стає питання про вплив антигіпертензивних препаратів у кожному конкретному випадку на величину АТ і стан органів-мішеней, зокрема на показники ремоделювання серця і судин, що може сприяти оптимізації лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри факультетської терапії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова “Оцінка гемодинамічних, імунологічних і біохімічних порушень і розробка методів їх корекції у хворих із серцево-судинною патологією” (№ державної реєстрації 0198 V002706).

Мета дослідження: оптимізація лікування хворих гіпертонічною хворобою за допомогою диференційованого підходу, основаного на оцінці порушень центральної і церебральної гемодинаміки.

Задачі дослідження:

Вивчити стан систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка, показники ремоделювання серця и екстраскраніальних судин і церебральної гемодинаміки у хворих ГХ з м'якою і помірною АГ в залежності від тривалості захворювання, віку і добового профілю АТ.

Виявити залежність порушень церебральної гемодинамики від ступеня розвитку атеросклеротичного процесу в магістральних артеріях голови і зіставити виявлені атеросклеротичні зміни з показниками ліпідного спектру крові.

Oцінити вплив антигіпертензивних препаратів першого ряду (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і антагоністи кальцію) у вигляді монотерапії або в поєднанні з діуретиками на процеси ремоделювання серця і судин при короткочасному і тривалому їх застосуванні.

Pозробити методику диференційованого призначення антигіпертензивних препаратів в залежності від характеру перебігу захворювання і переважного ураження того або іншого органу-мішені.

Об'єкт дослідження: хворі ГХ

Предмет дослідження: Порушення центральної і церебральної гемодинаміки та процеси ремоделювання серця і судин у хворих на гіпертонічну хворобу.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні: ехокардіографія, доплерехокардіографія; ультразвукове дослідження і дуплексне сканування магістральних артерій голови з визначенням параметрів мозкового кровотоку, добовий моніторинг АТ.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі комплексного дослідження ремоделювання серця і судин і стану центральної і церебральної гемодинаміки у хворих ГХ виявлено взаємозв'язок ремоделювання серця і судин з тривалістю артеріальної гіпертензії і добовим профілем артеріального тиску і показана роль зміни добового ритму АТ у формуванні типу ремоделювання серця.

Встановлено зв'язок ремоделювання судин і серця зі ступенем виразності атеросклеротичного ураження судинного русла і порушеннями ліпідного спектру крові.

Проведено порівняльну комплексну оцінку впливу антигіпертензивних препаратів двох головних груп (інгібітори АПФ і блокаторів повільних кальцієвих каналів) на показники центральної та церебральної гемодинаміки та ремоделювання серця і судин у хворих гіпертонічною хворобою.

Обгрунтовано диференційований підхід до лікування хворих гіпертонічною хворобою в залежності від характеру гемодинамічних зсувів і показників ремоделювання серця і судин, що сприяє підвищенню ефективності терапії.

Практична значення отриманих результатів. Показано доцільність використання показників ремоделювання серця і судин, центральної і церебральної гемодинаміки в якості критеріїв ступеню ураження органів-мішеней.

Розроблено диференційований підхід до призначення різніх варіантів антигіпертензивної терапії в залежності від гемодинамічних показників, критеріїв ремоделювання серця і судин, добового профілю АТ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Практичні рекомендації, які базуються на основних положеннях дисертації, впроваджені в практику роботи відділень Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова і у військово-медичному центрі ВПС України, а також використовуються при читанні лекцій по факультетській і госпітальній терапії у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовані наукова література і патентна інформація по темі дослідження, проведений добір тематичних хворих, дослідження гемодинамічних параметрів методом ЕхоКГ і доплерехокардіографії, добовий моніторинг АТ, вибір антигіпертензивних препаратів і контроль їх ефективності. Дисертантом особисто узагальнені результати дослідження, проведений їх статистичний аналіз, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і запропоновані практичні рекомендації, забезпечене їх впровадження в практику і відображення в опублікованих роботах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів” (Київ, 2001); Всеукраїнській науково-практичної конференції молодих вчених “Досягнення і перспективи розвитку терапії в переддень ХХI сторіччя” (2000); Всеукраїнській конференції “Актуальні питання захворювань внутрішніх органів” (2002); на конференції молодих вчених Вінницького медичного університету ім. М.І. Пирогова (2000, 2001).

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. В дослідження включено 128 хворих (86 чоловіків і 42 жінки) гіпертонічною хворобою II ст. (за класифікацією ВООЗ) у віці від 30 до 65 років (середній вік 46, 9?2,8 роки) і 43 здорових особи (30 чоловіків і 13 жінок, середній вік 46,7?2,5 роки). Головна і контрольна групи були співставлені за віком і статтю.

Діагноз ГХ встановлювався після ретельного клініко-інструментального обстеження на підставі критеріїв Комітету експертів ВООЗ і верифікований в умовах стаціонару з застосуванням додаткових методів дослідження, що дозволяють виключити симптоматичні гіпертензії. Середня тривалість захворювання складала 8,5?2,8 роки (максимальна - 14 років, мінімальна - 3 роки). Відповідно до класифікації рівня АТ у дорослих, рекомендованої ВООЗ і Міжнародним товариством по вивченню гіпертонії (1993), були виділені 2 групи обстежених: з м'якою АГ - 51 і з помірною - 77 хворих.

Контроль АТ здійснювали методом добового моніторування АТ і комп'ютерного аналізу за допомогою програмного забезпечення, створеного відділом нових методів діагностики і досліджень АТЗТ “Сольвейг”. Для проведення ехо- і доплерехокардіографії використовували сканер “SIM 7000 CFM Challenge” (Італія), що дозволяє проводити візуалізацію структур серця в М- і В-режимах і внутрішньосерцевих потоках в імпульсному і постійно хвильовому режимах. Дослідження єкстракраниальніх артерий проводили методом дуплексного сканування і кольорового доплерівського картування потоків на апараті “Logiq” - 500 MO (фірма GE) з використанням лінійного датчика 4 МГц по загальноприйнятій методиці. Досліджували загальні, внутрішні і зовнішні сонні артерії. Оцінювали прохідність артерій, стан комплексу інтима-медіа сонних артерій, наявність внутрішньопросвітних змін, їх виразність і структуру, лінійну й об'ємну швидкість кровотоку в загальній сонній артерії, індекс пульсації. Товщина інтимо-медіального шару (ТІМ) вимірювалась в В-режимі на рівні біфуркації загальної сонної артерії 3 рази з розрахунком середнього значення методом Kaprio J. et al.

Вміст загального холестерину (ЗХС) і тригліцеридів (ТГ) в сироватці крові визначали на автоаналізаторі, рівень ХС в ліпопротеїдах високої густини (ЛПВГ) досліджували тим же методом в супернатанті після осадження ліпопротеїдів низкої і дуже низкої густини (ЛПНГ і ЛПДНГ) гепарином в присутності іонів марганцю. Рівень ХС в ЛПДНГ обчислювали по формулі:

ХС ЛПДНГ = ТГ х 0,457 (ммоль/л),

а ХС ЛПНГ по формулі:

ХС ЛПНГ = ЗХС-(ХСЛПДНГ+ХСЛПВГ).

У якості інтегрального показника порушень ліпідно-транспортної системи обчислювали індекс атерогенності по формулі:

ІА = (ЗХС-ХСЛПВГ) / ХСЛПВГ

(Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1995).

Вміст в плазмі первинних продуктів ліпопероксидації - гідроперекисів ліпідів і дієнових кон`югат і вторинних - малонового диальдегіду (МДА) і продуктів аскорбатзалежного перекисного окислення ліпідів (АзПОЛ) визначали по методу Стальної І.Д. і співавт. (1977). Для уточнення співвідношення активності пероксидації і забезпеченості організму ліпідними антиоксидантами визначали активність перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЭ) по методу Воскресенського О.І. (1982).

Відповідно до поставлених задач обстеження проводилося в динаміці: при надходженні в стаціонар, наприкінці курсу тритижневого стаціонарного лікування і через 3 місяці від початку лікування в амбулаторних умовах. У якості антигіпертензивних препаратів використовували інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту еналаприлу малеат (ренітек, фірма MSD) і антагоніст кальцію пролонгованої дії - ділтіазем-ретард (фірма Pliva). Розподіл хворих у групи з різними варіантами лікування проводився методом простої рандомізації.

Обробку первинного матеріалу проводили з використанням універсальних статистичних пакетів для персонального комп'ютера “Statistica 5.0 for Windows 95”, “Exel 5.0”. Для оцінки міжгрупових відмінностей застосовували параметричний t-критерій Стьюдента, при визначенні зв'язків між показниками - лінійний кореляційний аналіз по Пірсону і ранговий - по Спірману, при порівнянні частоти змін - критерій Фішера. Достовірними вважали відмінності при р <0,05.

Результати дослідження і їх обговорення. Аналіз скарг хворих дозволив виділити 3 клінічних варіанти перебігу ГХ: хворі, у яких початок захворювання характеризувався скаргами з боку центральної нервової системи, в основному головний біль і запаморочення; хворі, у яких спочатку з'явилися біль в серці, задишка, перебої в серцевій діяльності, і пацієнти, у яких підвищення АТ було виявлено випадково. Порівняльний аналіз клініко-електрокардіографічних даних у хворих двох груп - з симптомами, що свідчать про початкове ураження судинного басейну головного мозку (76 чол.) і властивими первинному ураженню серця (44 чол.), показав, що по мірі збільшення тривалості захворювання і його прогресування зберігаються клінічні особливості, пов'язані з переважним ураженням того або іншого судинного басейну. Це може мати визначену передбачливу значимість в плані локалізації можливих ускладнень не тільки на початку захворювання, але і по мірі його розвитку.

Найбільш істотними виявилися розходження в частоті і виразності електрокардіографічних симптомів. Так, у групі з переважними скаргами з боку серцево-судинної системи набагато частіше спостерігалися ознаки ГЛШ, особливо за критерієм Frohlich і Romhilt-Estis, що свідчить про значний ступінь ГЛШ, критерієм Cornell і критеріями Міннесотського коду. У цій же групі пацієнтів достовірно частіше були виявлені ЕКГ-зміни, пов'язані з ішемією міокарда - депресія сегменту ST більше 1 мм, негативний зубець Т, а також порушення провідності по лівій ніжці пучка Гіса.

Втрата частини функціонуючого міокарда внаслідок хронічного перевантаження серця при ГХ супроводжується ремоделюванням серця. Найбільш поширеною є класифікація типів ремоделювання ЛШ, запропонована A. Ganau [1992] і основана на визначенні індексу маси міокарда ЛШ і відносної товщини його стінок (ВТС).

Аналіз частоти типів ремоделювання показав, що ГЛШ мала місце лише в 83 з 128 (64,8%) хворих, в тому числі в 42 хворих (32,8%) вона була концентричною, а в 41 (32,1%) - ексцентричною. У 8 хворих з ексцентричною ГЛШ (6,25%) відзначена виразна дилатація порожнини ЛШ. У 14 пацієнтів (10,9%) виявлене концентричне ремоделювання і у 31 (24,2%) - нормальна геометрія серця. Відзначено розходження в частоті типів ремоделювання ЛЖ в залежності від важкості АГ. У хворих з помірною АГ була, в порівнянні з пацієнтами з м'якою АГ, тенденція до збільшення частоти випадків з концентричними варіантами ремоделювання, зокрема з концентричною ГЛШ. Подібні варіанти рядом авторів розглядаються як прогностично більш несприятливі. У цій же групі хворих значно рідше зустрічалася нормальна геометрія серця. Розходження в частоті ексцентричної гіпертрофії в обох порівнюваних групах були несуттєвими. Отже, великий ступінь гіпертензії сприяв більшій виразності ремоделювання ЛШ.

При давності захворювання більше 5 років зменшувалося число хворих з нормальною геометрією серця і збільшувалася кількість пацієнтів з ГЛШ, як ексцентричною, так і концентричною. Спостерігалась тенденція до збільшення концентричної ГЛШ у старшій віковій групі. Відзначені достовірні розходження в частоті варіантів ремоделювання серця у хворих з різними клінічними проявами. Так, у хворих з переваженням церебральних скарг значно частіше зустрічалась концентрична модель серця, особливо концентрична ГЛШ (38,2?5,5%), у той час як у пацієнтів з кардіальним варіантом перебігу частіше спостерігалась ексцентрична ГЛШ (40,9?7,3%). Звертає увагу і той факт, що у хворих з переважно кардіальними проявами частіше мала місце дилатація порожнин серця (13,6?5,1% проти 1,3?1,2% у хворих з церебральним варіантом).

Ремоделювання серця характеризувалося змінами як структурних, так і функціональних показників, що наростають з виразністю ГЛШ. Вже в хворих без ГЛШ була тенденція до збільшення внутрішньоміокардіальної напруги (ВМН), що можна розцінювати як механізм компенсаторної адаптації. В групі хворих з помірною ГЛШ компенсаторне потовщення стінок ЛШ із збільшенням маси міокарда у відповідь на підвищене гемодинамічне навантаження дозволяло зберегти в певних межах скорочувальну функцію міокарда, що дає підставу і на цьому етапі розглядати розвиток ГЛШ як компенсаторний механізм, але з недосконалою адаптацією. Про це свідчило наростання ступеня відставання збільшення ВМН від збільшення товщини стінок і маси міокарда ЛШ. Паралельно з ГЛШ наростала і сферичність міокарда, що проявлялося збільшенням ВТС на 16,2% у порівнянні з контрольною групою.

Подальше наростання гіпертрофії ЛШ відбувалося не стільки за рахунок збільшення товщини стінок ЛШ, скільки за рахунок збільшення його маси, що характеризувалося достовірним збільшенням ІММ ЛШ при відсутності помітного подальшого збільшення товщини стінок ЛШ. Ступінь збільшення внутрішньоміокардіальної напруги (на 61,4%) відставала від ступеня збільшення маси міокарда ЛШ (на 74,8%). Отже, при виразній ГЛШ остання не компенсує наростання перед- і постнавантаження, що призводить до прогресуючого збільшення розмірів і об`єму ЛШ з наступним значним зменшенням показників його скорочувальної і насосної функції. Зберігалася тенденція до збільшення сферичності серця - ВТС збільшувалася в порівнянні як з контрольною групою (на 18,9%), так і з групою хворих ГХ без ГЛШ.

Хоча завдяки гіпертрофії і ремоделюванню ЛШ у хворих ГХ тривалий час підтримується відносно збережена систолічна функція ЛШ, вже у хворих ГХ з помірною ГЛШ спостерігалися симптоми СН - задишка, зниження толерантності до фізичного навантаження, приступи серцебиття, що може бути пов'язане з діастолічною дисфункцією лівого шлуночка (ДДФ ЛШ), яка виявлена у 102 з 128 хворих ГХ П ст. (79,7%). У більшої частини хворих (77,5%) була ДДФ по типу порушення релаксації, у 19,6% - по рестриктивному типу; у 2,9% хворих спектр ТМК можна було розцінити як псевдонормальний. У хворих ГХ з діастолічною дисфункцією ЛШ по типу релаксації на фоні нормального розміру порожнини ЛШ спостерігалася тенденція до більш виразної гіпертрофії міокарда. Насосна функція серця була меншою у хворих з ДДФ ЛШ П типу, про що свідчило більш виразне зменшення ФВ і Vcf у цій групі хворих. Таким чином, на ранніх стадіях формування ГС превалюють компенсаторні зсуви у вигляді гіпердинамії серця за рахунок реалізації механізму Франка-Старлінга. Пізні стадії супроводжуються подальшим порушенням систолічної і діастолічної функції ЛШ. Проте зниження діастолічної функції ЛШ по типу порушення розслаблення спостерігалося і у частини хворих з нормальною геометрією серця. Можливо, це обумовлено безпосереднім впливом ангіотензину II на процеси розслаблення міокарда, на що вказують і інші автори (Lorell B. H, 1992; Litwin B. E. , Kats S. E. , 1995).

Відзначене наростання індексу об`єму ЛП по мірі збільшення ступеня ГЛШ свідчить про те, що ремоделювання має місце не тільки в шлуночках, але і у передсердях. Виявлений кореляційний зв'язок між розміром індексу VЛП і рівнем СГАТ (r=0. 378) і розміром індексу VЛП і ММЛШ (r=0,52). Це може бути пов'язане з тим, що факторами діастолічного перевантаження ЛП при АГ є збільшення як постнавантаження, так і ММ ЛШ.

Індивідуальні особливості прояву гіпертонічної хвороби значною мірою можуть бути пов'язані з особливостями гемодинаміки в кожного конкретного хворого. Відзначено, що в хворих з церебральним варіантом у більшій мірі, ніж у хворих з кардіальним варіантом, була збільшена ВТС лівого шлуночка і його маса, в меншій мірі була знижена насосна і скорочувальна функція серця. У хворих з кардіальним варіантом спостерігався великий ступінь збільшення об'ємних показників (КДО, КСО). У цих хворих, хоча і переважало порушення діастолічної функції по типу розслаблення (70,3?7,5%), все ж частіше, ніж при церебральному варіанті зустрічався рестриктивний тип діастолічної дисфункції серця (29,7?7,7%, p<0,05).

У дослідженнях, виконаних за останні 10-15 років, відмічено, що показники добового профілю (ДП) АТ в порівнянні з АТ, виміряним традиційним методом, більш тісно корелюють з ураженнями органів-мішеней. Проте значення тих або інших показників ДП АТ в розвитку органних уражень залишається до кінця нез'ясованим. Аналіз добового профілю АТ при різноманітних клінічних варіантах перебігу в обстежених хворих показав, що у пацієнтів з церебральним варіантом переважало збільшення показників, що характеризують зміни систолічного тиску (середньодобового, середньоденного і середньонічного АТ і ІЧ САТ денного і нічного), а також менший ступінь зниження нічного САТ, у той час як при кардіальному варіанті в більшій мірі змінювалися аналогічні параметри діастолічного тиску. Величина ранкового підйому АТ була більшою у пацієнтів з кардіальним варіантом. Отже, характер добового профілю АТ в певній мірі асоціюється з клінічними варіантами плину захворювання, причому цей зв'язок може бути як безпосереднім, так і опосередкованим через параметри гемодинаміки і ремоделювання серця і судин.

Таблиця 1 Показники структурно-функціональних змін міокарда в хворих ГХ в залежності від ступеня зниження нічного САТ

Примітка: * - достовірність відмінностей в порівнянні з контролем;

^ - достовірність відмінностей у групах хворих ГХ.

Отже, неадекватне нічне зниження АТ, створюючи додаткове навантаження в нічний час, може розглядатися як один з факторів ураження міокарда ЛШ у хворих ГХ. Недостатній ступінь зниження нічного АТ асоціювався також з більш частим порушенням діастолічної функції по рестриктивному типу, що може свідчити про серйозні порушення діастолічного розслаблення лівого шлуночка, збільшення його жорсткості і зниження податливості.

У групі хворих з недостатнім зниженням САТ значно частіше, ніж у групі з адекватним СНЗ САТ (р<0,05) спостерігалися атеросклеротичні гемодинамічно незначимі і значимі стенози сонних артерій і локальне потовщення шару “інтима-медіа” (в 38,3?6,6% проти 20,3?4,1%, p<0,01). Виявлено достовірну негативну кореляцію між наявністю атеросклеротичних бляшок у сонних артеріях і СНЗ САТ (r = ? 0,47; p<0,01). Отримані результати свідчать про те, що пресорне навантаження в денні і нічні часи і недостатній СНЗ АТ є додатковими несприятливими факторами впливу на органи-мішені.

При вивченні показників ліпідного спектру крові у хворих з різними клінічними варіантами перебігу (церебральним і кардіальним) не виявлено істотних розходжень у рівні ЗХС, ТГ, ЛПДНГ в обох групах обстежених. Проте в пацієнтів з переважно церебральними скаргами була відзначена тенденція до підвищення рівня ЛПНГ і зниження концентрації ЛПВГ. Це призвело до достовірного збільшення індексу атерогенності, що могло свідчити про більший ступінь виразності атеросклерозу в хворих цієї групи. Порівняння величин ліпідного складу крові в хворих з м'якою і помірною гіпертонією виявило тенденцію до збільшення рівня ЗХС, ТГ, ХС ЛПДНГ по мірі збільшення ступеню гіпертензії, проте ці зміни не досягали рівня статистичної достовірності (0,1>p>0,05). Більш істотними виявилися розходження в рівні ХС ЛПНГ і ХС ЛПВГ, що свідчило про те, що збільшення виразності АГ асоціювалося з істотними проатерогенними зсувами в сироватці крові. У хворих з ГХС встановлене істотне зменшення перепаду “день-ніч”. Оскільки варіабельність АТ в певній мірі відбиває динаміку ураження органів-мішеней, у тому числі і серця, ГЛП з можливим впливом на барорефлекторний контроль можна розглядати як механізм, що потенціює взаємообтяження ГХ атеросклерозом.

З ліпідним обміном нерозривно пов'язана активація ПОЛ, яка призводить до модифікації ЛПНГ, що підвищує їх атерогенні властивості. Вивчення показників ліпопероксидації (ЛПО) в обстежених нами хворих ГХ показало, що в більшості з них мало місце збільшення вмісту в сироватці крові первинних (дієнових кон`югат і ацилгідроперекисів) і вторинних (МДА) продуктів ПОЛ, а також істотне підвищення інтенсивності перекисного гемолізу еритроцитів (на 89,5%), що відбиває взаємовідносини процесів ліпопероксидації і антиоксидантного захисту організму. Не виявлено істотних відмінностей показників ПОЛ в залежності від клінічного варіанта, за винятком показників, що характеризують активність аскорбатзалежного ПОЛ і перекисного гемолізу еритроцитів у хворих з переважно церебральними проявами. Це може свідчити про більший ступінь ураження судинних мембран у хворих з церебральним варіантом гіпертонічної хвороби. Збільшення ступеня артеріальної гіпертензії супроводжувалося більш вираженими змінами показників ліпопероксидації. Зіставлення показників ПОЛ з типами ремоделювання серця показало найбільший ступінь зміни процесів ліпопероксидації у пацієнтів з виразною ГЛШ, хоча істотних розходжень у їх зміні при концентричній і ексцентричній ГЛШ виявлено не було. Викликаючи пошкодження клітинних мембран, активація ПОЛ є фактором, що інтенсифікує процеси ремоделювання серця і судин.

Мета-аналіз досліджень у хворих з АГ показав, що при зменшенні діастолічного АТ нижче 90 мм рт. ст. вдасться знизити на 42% (р < 0,001) ризик розвитку інсульту і на 14% (р < 0,01) - коронарної хвороби серця і інфаркту міокарда (Collins K et al. 1992). Все це визначає необхідність адекватного індивідуалізованого лікування хворих з АГ.

У нашому дослідженні еналаприл поступово зменшував показники середньодобового, середньоденного і середньонічного САТ і ДАТ до кінця стаціонарного лікування. Поряд із зменшенням середніх показників АТ, в більшій мірі діастолічного, відзначене зменшення часу гіпертонії для САТ і ДАТ, як в денний, так і в нічний час. Виявлени чіткий ефект гемодинамічного розвантаження ЛШ, що маніфестувався зменшенням розмірів ЛП, функціонального об`єму ЛШ, збільшенням його ФВ (табл. 2), і тенденція до нормалізації діастолічної функції. В якості механізмів, що обумовлюють поліпшення активного розслаблення ЛШ під впливом інгібіторів АПФ, можна розглядати нормалізацію кальцієвого гомеостазу кардіоміоцитів під впливом блокади локального утворення ангіотензину II.

Вплив ділтіазему як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з гіпотіазидом, на показники добового профілю АТ був менш виразним, ніж при призначенні еналаприлу. Хоча середні розміри добового і денного тиску зменшувалися під впливом ділтіазему так само, як і при лікуванні еналаприлом, проте ділтіазем не мав істотного впливу на ступінь зниження нічного АТ і величину його ранкового підйому. Відзначалася тенденція до зниження варіабельності АТ і до появи “ригідності” добового профілю АТ, пов'язаної з меншим ступенем зниження величин нічного АТ.

• Вплив неконтрольованої терапії, без застосування ІАПФ і ділтіазему, на середньодобові і середньоденні показники АТ був таким же, як і в групі ділтіазему, проте не відзначено достовірного зниження нічного тиску, особливо діастолічного, залишався достатньо високим ранковий підйом АТ, що можна пояснити тим фактом, що хворі приймали антигіпертензивні препарати короткої дії.
• Таблиця 2 Зміни показників гемодинаміки і морфофункціональних параметрів серця у хворих ГХ II ст. під впливом тримісячного лікування

Показники	Група еналаприлу	Група ділтіазему	Група порівняння
	До лікування	Через 3 міс.	До лікування	Через 3 міс.	До лікування	Через 3 міс.
КСО, мл	94,7±10,4	76,8±8,4*- 18,9%	116,3±5,0*	107,2±6,4-7,8%	92,4±8,8	90,6±9,2-1,9%
КДО, мл	172,1±10,2	148,8±9,2*- 15,1	169,8±6,1	153,6±7,4*-9,5%	169,8?8,7	162,4±10,5-4,4%
ФВ,%	46,8±2,4	52,1±2,2*+ 11,3%	47,2±1,2*	46,9±1,2*-0,6%	51,8±3,2	53,1±2,3+2,5%
Розмір ЛП,см	4,02±0,1	3,42±0,25*- 15%	4,12±0,31	3,92±0,22-4,9%	3,93±0,23	3,75±0,22-4,6%
Тмшп, см	1,24±0,02	1,15±0,03*- 7,2	1,21±0,03*	1,17±0,06-3,3	1,24?0,09	1,22±0,04-1,6%
Тзслш, см	1,22±0,01	1,14±0,02*- 6,6	1,20±0,04*	1,17±0,05-2,5%	1,22?0,04	1,20±0,03-1,6%
ВТС (2H/D)	0,40±0,01	0,41±0,02+ 2,5%	0,39±0,01	0,39±0,01+5,1%	0,41?0,04	0,41?0,05%

В групі хворих, які лікувались ділтіаземом, спостерігалася помірно виражена тенденція до зниження ЗПОС; майже в 2 рази менше, ніж під впливом еналаприлу, зменшувалися КДО і КСО. Недостовірно знижувався ІММ ЛШ. Істотних змін ФВ не спостерігалося. Вплив на діастолічну функцію ЛШ проявлявся лише змінами показника ізоволюмічного розслаблення. У групі неконтрольованої терапії, незважаючи на помітне зниження АТ в процесі лікування, зміни параметрів гемодинаміки, показників систолічної і діастолічної функції виявилися непереконливими.

Встановлення сприятливого впливу ІАПФ на діастолічне розслаблення гіпертрофованого ЛШ у хворих з АГ свідчить про доцільність призначення ІАПФ хворим ГХ не тільки зі зниженою, але і зі збереженою фракцією викиду. Таким чином, застосування еналаприлу в хворих ГХ, крім істотного антигіпертензивного ефекту, має позитивний вплив на процеси ремоделювання серця, сприяючи при тривалому лікуванні регресу ГЛШ, зменшенню сферичності серця, поліпшенню систолічної і діастолічної функції ЛШ.

Результати багатоцентрових досліджень свідчать про значення антигіпертензивної терапії в попередженні формування і прогресування гіпертонічних пошкоджень головного мозку. Проте надмірна активація лікування АГ містить у собі загрозу ішемічних мозкових ускладнень, обумовлених відносною ятрогенною артеріальною гіпотонією, і порушення ауторегуляції мозкового кровотоку (Meredit P. A. et al. , 1995). Тому розробка підходів до антигіпертензивної терапії у хворих із судинно-мозковими порушеннями є нагальною потребою.

Хоча тримісячне застосування еналаприлу не призвело до істотної регресії атеросклеротичних змін сонних артерій, проте воно сприяло певній стабілізації атеросклеротичного процесу і попередило його подальше прогресування. Обумовлене антигіпертензивною терапією зменшення товщини судинної стінки сприяло зменшенню частоти деформації і звуження сонних артерій, у тому числі і гемодинамічно значимих стенозів, а також ступеня звуження загальної сонної артерії (на 18,8%). Паралельно зі зменшенням ТІМ (на 10,2%) збільшувалася швидкість лінійного (на 4,8%) і об'ємного (на 15,8%) кровотоку і індекс пульсації (Pi). Можна думати, що, діючи на основні патогенетичні механізми ремоделювання судин, інгібітори АПФ сприяють регресу змін судинної стінки, як за рахунок зменшення гіпертрофії ГМК, так і за рахунок більш виразної дилатації і зменшення ролі динамічних факторів: тромбозу, спазму, вивільнення і порушення обміну серотоніну, зміни реологічних властивостей крові, геометрії судин і локальної зміни потоку крові.

Хоча антигіпертензивний ефект ділтіазему мало відрізнявся від такого при призначенні еналаприлу, зміни під впливом ділтіазему були дещо менше вираженими. Можливо, менший ступінь позитивного впливу ділтіазему на процеси ремоделювання серця пов'язаний з недостатнім його впливом на добовий профіль АТ - зберіганням виразного ранкового підйому АТ і відсутністю істотних змін у ступені зниження нічного тиску.

Отже, зниження АТ до цільових цифр при застосуванні інгібітору АПФ еналаприлу і ретардної форми антагоніста кальцію ділтіазему має позитивний вплив не тільки на геометрію і скорочувальну функцію серця, але і зменшує гіпертрофію гладеньком`язових клітин судин, що призводить до зменшення товщини комплексу інтима-медіа і поліпшення мозкового кровотоку. Нерегулярна антигіпертензивна терапія, здійснювана переважно препаратами 2-ї лінії або ніфедипіном короткої дії, не впливає істотно на ремоделювання серця і судин і не перешкоджає прогресуванню атеросклеротичного процесу.

Дослідження, присвячені метаболічним ефектам ІАПФ і АК у хворих ГХ, нечисельні і неоднозначні. Через 3 місяці лікування еналаприлом і в меншому ступені ділтіаземом виявлена позитивна динаміка ліпідного спектру крові: підвищення рівня ЛПВГ, зниження рівня ХС в ЛПНГ, зменшення індексу атерогенності. Зміни інших показників ліпідного спектру крові були недостовірними. Позитивний вплив на ліпіди крові служить одним з механізмів вазопротекторної дії еналаприлу і ділтіазему, зменшення ендотеліальної дисфункції. Зниження рівня загального ХС і ХС ЛПНГ свідчить про антиатерогенний ефект препаратів, при цьому можуть сповільнюватися процеси коронарного і церебрального атеросклерозу, зменшується ризик розвитку ІХС і ішемічних уражень мозку, поліпшуються перебіг АГ і прогноз.

Через 3 міс. лікування в обох групах відзначена позитивна спрямованість змін і показників ліпопероксидації, проте залишався підвищеним перекисний гемоліз еритроцитів. Оскільки розмір останнього залежить від співвідношення активності оксидантної і антиоксидантної систем, можна думати, що збережений, хоча і зменшений в порівнянні з вихідними величинами, дисбаланс між цими системами обумовлений недостатнім впливом еналаприлу і ділтіазему на антиоксидантний захист організму. Гіполіпідемічний і антиперекисний ефект ділтіазему розвивається пізніше, ніж аналогічний ефект еналаприлу, і ступінь його виразності менше. Можливо, це пов'язано з відсутністю впливу ділтіазему на рівень брадикініну, активуючого процеси ліпопероксидації. Отже, у проявах антиатерогенного ефекту інгібітору АПФ еналаприлу і антагоністу кальцію ділтіазему певну роль можуть грати їх антиоксидантні властивості.

Отримані результати свідчать про те, що оптимізація антигіпертензивної терапії в хворих АГ передбачає не тільки ретельний аналіз клініко-анамнестичних даних, але і пов'язана з проведенням цілого комплексу інструментальних і біохімічних досліджень, які дозволяють оцінити зміни добового профілю АТ, ремоделювання серця і судинної стінки, прогресування атеросклеротичного процесу.

гіпертонічний хвороба ремоделювання церебральний

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми оптимізації лікування хворих на гіпертонічну хворобу шляхом застосування дослідження центральної, церебральної гемодинаміки і процесів ремоделювання серця та судин.

1. Зміни серця в хворих гіпертонічною хворобою II ст. мають неоднозначний характер: у 64,8% хворих була виявлена ГЛШ, у тому числі в 32,8% - концентрична і у 32,1% пацієнтів - ексцентрична. У 10,9% пацієнтів мало місце концентричне ремоделювання і у 24,2% - нормальна геометрія серця.

2. Процес ремоделювання лівого шлуночка у хворих ГХ супроводжується порушеннями активної діастолічної релаксації і діастолічного наповнення, більш виразними при наявності гіпертрофії міокарда. Незалежно від наявності або відсутності гіпертрофії лівого шлуночка, його ремоделювання у хворих ГХ призводить до об'ємного перевантаження лівого передсердя.

3. Ураження органів-мішеней корелює з показниками добового профілю АТ. Недостатній ступінь зниження нічного АТ поєднується з більшою виразністю ГЛШ, більшим збільшенням його об'ємних показників (ІКДО та ІКСО) і зниженням фракції викиду при одночасному значному збільшенні розмірів ЛП і частоти діастолічної дисфункції по рестриктивному типу.

4. Порушення нормального добового профілю АТ, збільшення “навантаження тиском” у нічний час сприяє більш виразному ремоделюванню магістральних артерій голови, що характеризується збільшенням товщини шару інтима-медіа, розвитком артеріальних деформацій, прогресуванням атеросклеротичного процесу. Зміни в судинній стінці супроводжуються зниженням лінійної і об'ємної швидкості кровотоку в загальних сонних і хребетних артеріях.

5. Наявність взаємозв'язку між параметрами, що характеризують стан систолічної і діастолічної функції серця і ремоделювання судинної стінки, з показниками ліпідного спектру крові (ХС ЛПНГ, ІА) і ліпопероксидації свідчить про пошкоджуючу дію окислених ЛПНГ і інших первинних і вторинних продуктів ПОЛ на мембрани клітин міокарда і судинної стінки.

6. Застосування еналаприлу у хворих ГХ позитивно впливає на процеси ремоделювання серця, сприяючи при тривалому лікуванні регресу ГЛШ, зменшенню сферичності серця, поліпшенню систолічної і діастолічної функції ЛШ. Вплив ділтіазему на процеси ремоделювання серця менш виразний, що може бути пов'язане з недостатнім його впливом на добовий профіль АТ - зберіганням вираженого ранкового підйому АТ і відсутністю істотного зниження нічного тиску. Неконтрольована антигіпертензивна терапія, незважаючи на зниження АТ, не призводить до регресії ГЛШ і помітного поліпшення систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка.

7. Антигіпертензивна терапія сприяє зменшенню товщини комплексу інтима-медіа і збільшенню просвіту сонних артерій з наступним поліпшенням мозкового кровотоку. Позитивна динаміка була найбільш виражена в хворих, що лікувались еналаприлом, де товщина прошарку інтима-медіа зменшувалася під впливом лікування на 10,2%, а лінійна швидкість кровотоку збільшувалася на 14,8%.

8. Виявлений ангіопротекторний і антисклеротичний ефект ділтіазему при тримісячному лікуванні без істотного кардіопротекторного ефекту визначає доцільність його застосування переважно в хворих з церебральними проявами з метою попередження порушень мозкового кровообігу. Виражений позитивний вплив еналаприлу як на показники ремоделювання серця, його систолічну і діастолічну функцію, так і на ремоделювання магістральних артерій голови, є підставою для його використання в хворих і з кардіальним, і з церебральним варіантом гіпертонічної хвороби.

Практичні рекомендації

1. Для оцінки ступеня важкості гіпертонічної хвороби і оптимізації лікування рекомендується паралельне визначення типу ремоделювання серця, стану систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка і вивчення параметрів, що характеризують ремоделювання магістральних екстракраніальних артерій.

2. З огляду на переважний позитивний вплив ділтіазему на процеси ремоделювання магістральних артерій голови і менше виразний позитивний кардіопротекторний ефект, доцільне його призначення переважно пацієнтам з церебральним варіантом гіпертонічної хвороби.

3. З огляду на позитивний вплив еналаприлу не тільки на систолічну, але і на діастолічну функцію ЛШ, показане його призначення хворим ГХ не тільки в якості антигіпертензивного засобу, але і як коректора скорочення і розслаблення міокарда.

Cписок робіт, опублікованих по темі дисертації

1.Сєркова В.К., Іяд Салах Абу Шаіра. Маса міокарда і функціональний стан лівого шлуночка при різноманітних типах ремоделювання у хворих на гіпертонічну хворобу //Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2001. - № 2. - С. 514 - 516. (Особистий вклад здобувача складае 75%. Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, ехокардіографія, статистична обробка даних; аналіз отриманих результатів здійснено разом з співавтором).

2. Сєркова В.К., Бурдейна Л.В., Абу Шаіра Іяд Салах, Корсунська М.М. Особливості артеріальної гіпертензії і її лікування у хворих на вузликовий поліартеріїт // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2001. - № 1. -С. 201 - 203. (Особистий вклад здобувача складає 40%. Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, ехокардіографія, статистична обробка даних).

3. Сєркова В.К., Абу Шаіра Іяд Салах. Взаємозв'язок показників добового профілю артеріального тиску з ушкодженням органів-мішеней у хворих на гіпертонічну хворобу //Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2002. - № 1. -С. 85 - 87. (Особистий вклад здобувача складае 75%: клінічне обстеження хворих, добовий моніторінг АТ, ехокардіографія, статистична обробка даних, участь в підготовці до друку).

...