Позалікарняні бактеріальні пневмонії у дітей грудного віку (діагностичні та прогностичні критерії, оцінка ефективності лікування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК : 616.24-002-053.2-07-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПОЗАЛІКАРНЯНІ БАКТЕРІАЛЬНІ ПНЕВМОНІЇ У ДІТЕЙ ГРУДНОГО ВІКУ (ДІАГНОСТИЧНІ ТА ПРОГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ, ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ)

14.01.10 - педіатрія

ІВАНОВА ЛОРИНА АЛІМІВНА

Львів - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі госпітальної педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Буковинської державної медичної академії МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор БЕЗРУКОВ ЛЕОНІД ОЛЕКСІЙОВИЧ, Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії та дитячих інфекційних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ЮРЦЕВА АЛЛА ПЕТРІВНА, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб

доктор медичних наук, професор ЧЕРНИШОВА ЛЮДМИЛА ІВАНІВНА Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології

Провідна установа - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії №1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “12”квітня 2003р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К.35.600.04 при Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська,69)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розіслано “10 ”березня 2003 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук А.І. Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Раціональна антибіотикотерапія дітей грудного віку, які лікуються в стаціонарі з приводу позалікарняної бактеріальної пневмонії (ПБП), звичайно призводить до їх повного видужання (Таточенко В.К. та співавт., 2000; Wang E.L., Long S.S., 1997; Prober C., 2000). Однак, як показує клінічний досвід, рішення цієї основної задачі лікування даних хворих створює ряд нових невирішених завдань (Boyer K.M., 1993). Так, відсутність достатньо інформативних діагностичних критеріїв пневмонії, які мали би високу чутливість і специфічність у перший день госпіталізації, нерідко створюють значні труднощі при проведенні диференційного діагнозу з вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів (ВІНДШ) (Ponka A., Sarna S., 1983; Friis B. et al, 1990; Prober C., 2000). При цьому педіатр знаходиться перед ділемою проведення лише симптоматичної і підтримуючої терапії, яку доцільно проводити при вірусній інфекції нижніх дихальних шляхів або ж призначення антибіотиків, що є основним компонентом лікування бактеріальної пневмонії (Таточенко В.К., 1999; Мінков І.П. та співавт., 1999; Самсыгина Г.А. та співавт., 2000; Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., 2001). Звичайно ця ділема вирішується на користь антибіотикотерапії, що призводить не лише до їх надмірного використання у відділеннях для дітей грудного віку, але й до виникнення нових проблем клінічного й епідеміологічного характеру (Таточенко В.К. та співавт., 1981; Касьянов та співавт., 1999). У більшості випадків призначена при поступленні дітей до стаціонару антибіотикотерапія продовжується у вигляді циклу під виправдовуюче кредо “переможців не судять”.

При поступленні дітей грудного віку до стаціонару з приводу вказаної форми пневмонії педіатру нерідко важко вибрати тактику лікування, що зумовлено відсутністю чітких прогностичних критеріїв ризику тяжкого перебігу захворювання і, за їх наявності, проспективної оцінки вірогідної ефективності призначеної терапії. Відсутність цих об'єктивних критеріїв без сумніву призводить до пріоритету суб'єктивізму в побудові загальної схеми лікування зі звичайною для такої ситуації надмірною інтенсивністю терапії.

В зв'язку з вищевикладеним проблема позалікарняної бактеріальної пневмонії у дітей грудного віку є актуальною, але не до кінця вирішеною в педіатрії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота входила до складу НДР Буковинської державної медичної академії “Вивчити ефективність антилібераторних препаратів при гострому токсикозі та імуностимулятора “ТР-1” при токсико-дистрофічних станах у дітей грудного віку” (1997-2001 рр.) № державної реєстрації 0197 U015110.

Мета дослідження: розробити діагностичні та прогностичні критерії позалікарняної бактеріальної пневмонії в перший день госпіталізації та удосконалити ефективність її лікування на підставі комплексного обстеження госпіталізованих дітей грудного віку.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клініко-лабораторні особливості бактеріальних пневмоній і вірусних інфекцій нижніх дихальних шляхів залежно від імовірного етіологічного фактора.

2. Визначити діагностичні критерії бактеріальної пневмонії в порівнянні з вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів щодо першого дня госпіталізації.

3. Розробити прогностичні критерії тяжкого перебігу ПБП у дітей грудного віку на підставі оцінки результатів обстеження в першу добу їх госпіталізації.

4. Розробити диференційовані підходи до лікування хворих на бактеріальну пневмонію на підставі оцінки факторів ризику тяжкого перебігу захворювання, виявлених в першу добу госпіталізації.

5. Проспективно оцінити ефективність комплексної терапії хворих на бактеріальну пневмонію під час лікування їх у стаціонарі на підставі визначення в першу добу госпіталізації прогностичних критеріїв тяжкого перебігу захворювання.

Об'єкт дослідження: діти першого року життя, хворі на позалікарняну бактеріальну пневмонію та вірусну інфекцію нижніх дихальних шляхів.

Предмет дослідження: клінічні прояви пневмонії та вірусної інфекції нижніх дихальних шляхів, анамнестичні дані, стан клітинного та гуморального імунітету, білки гострої фази запалення.

Методи дослідження: загальноклінічні, рентгенологічні, вірусологічні, бактеріологічні, імунологічні, імуноферментні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена комплексна порівняльна оцінка клініко-анамнестичних даних, імунного статусу та вмісту гострофазових білків в сироватці крові дітей першого року життя, хворих на бактеріальну пневмонію та вірусну інфекцію нижніх дихальних шляхів.

В роботі доведено, що в дітей грудного віку із бактеріальною пневмонією рівень вмісту С-реактивного білка в сироватці крові значно вищий, ніж у хворих на ВІНДШ.

Встановлена діагностична цінність основних клініко-лабораторних показників бактеріальної пневмонії у дітей грудного віку, визначених при поступленні їх до стаціонару.

Вперше показано, що на підставі комплексної оцінки клінічних показників, рівня вмісту в сироватці крові С-реактивного протеїну (СРП), б-1-антитрипсину (б-1-АТ), феритину та оксидазної мікробоцидності нейтрофільних гранулоцитів крові можна провести диференційний діагноз між бактеріальною пневмонією та ВІНДШ.

Доведено, що на підставі оцінки факторів ризику тяжкого перебігу пневмонії, виявлених при поступленні дітей грудного віку до стаціонару, можна прогнозувати подальший перебіг захворювання.

Вперше встановлено, що одночасна оцінка вмісту в сироватці крові хворих на бактеріальну пневмонію таких білків гострої фази запалення, як СРП, б-1-АТ і феритин, дозволяє не лише підтвердити бактеріальну природу захворювання, але й передбачити його найближчий прогноз. Вперше доведено, що, на підставі результатів комплексного обстеження хворих на ПБП при поступленні їх до стаціонару, можна своєчасно призначити адекватну інтенсивну терапію та передбачити її ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі оцінки чутливості, специфічності й передбачуваної цінності результатів клінічного обстеження дітей грудного віку при поступленні їх до стаціонару з приводу бактеріальної пневмонії та вірусної інфекції нижніх дихальних шляхів, складена ієрархія критеріїв бактеріальної пневмонії, яку можна використовувати при обстеженні для обґрунтування антибіотикотерапії.

Розроблена діагностична констеляційна таблиця, що дозволяє виявити бактеріальну пневмонію чи вірусну інфекцію нижніх дихальних шляхів у дітей грудного віку при поступленні до стаціонару.

Запропоновані клінічні та лабораторні показники ризику тяжкого перебігу ПБП у дітей грудного віку, серед яких найбільш інформативними виявились наявність респіраторних розладів, ознак інтоксикації та зневоднення, а також підвищення вмісту в сироватці крові хворих б-1-АТ та феритину. Ці показники доцільно використовувати для побудови раціональної тактики лікування при поступленні дітей до лікарні.

Розроблено метод проспективної оцінки передбачуваної ефективності лікування хворих на бактеріальну пневмонію на підставі врахування наявності факторів ризику тяжкого перебігу захворювання, визначених при поступленні дитини до стаціонару.

Запропоновано спосіб підтвердження бактеріальної інфекції у дітей грудного віку хворих на пневмонію, заснований на оцінці вмісту в сироватці крові хворих СРП. На даний спосіб діагностики бактеріальної пневмонії отримано деклараційний патент на винахід (№49200 А Україна G 01N33/50).

На підставі вивчення вмісту в сироватці крові хворих грудного віку білків гострої фази запалення запропоновано діагностичний комплекс, що дозволяє підтвердити бактеріальну природу пневмонії вже в перший день лікування в стаціонарі. Цей діагностичний спосіб оформлений у вигляді нововведення (Галузевий реєстр нововведень №61/16/02) і впроваджений у практику охорони здоров'я України у вигляді інформаційного листа “Підтвердження бактеріального характеру пневмоній у дітей раннього віку” № 94-2001.

Розроблено спосіб виявлення генералізованих інфекційно-запальних захворювань у грудних дітей, заснований на одночасній оцінці вмісту в крові С-реактивного протеїну та киснезалежної мікробоцидності нейтрофільних гранулоцитів крові за даними тесту з нітросинім тетразолієм (НСТ-тесту). Він оформлений у вигляді заявки на передбачуваний винахід (№ заявки 2001118137), на яку одержано рішення про видачу деклараційного патенту.

Впровадження результатів роботи в практику. Запропоновані способи і методи виявлення позалікарняної бактеріальної пневмонії у хворих грудного віку при поступленні до стаціонару впроваджені в практику роботи відділення для дітей грудного віку обласної дитячої клінічної лікарні в м. Чернівці, а також у роботу обласних та міських дитячих лікарень в 10 областях України.

Отримані нові дані використовуються в навчальному процесі на кафедрі госпітальної педіатрії, кафедрі факультетської педіатрії та медичної генетики Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто визначив мету і завдання дисертаційної роботи, сформував групи спостереження, розробив карти для клінічного дослідження, провів клінічне обстеження дітей грудного віку з оцінкою за бальною системою тяжкості загального стану. Самостійно (з наступним контролем імунолога) визначив вміст СРП в сироватці крові. Автором самостійно визначено діагностичну і прогностичну цінність результатів комплексного обстеження, проведено математичний аналіз отриманих даних з позиції біостатистики та клінічної епідеміології, а також самостійно проведено лікування обстежених дітей грудного віку.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлені на VI з'їзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (Чернівці, 2001р), І Всеукраїнській конференції з питань імунології у педіатрії (Київ, 2001 рік), науково-практичній конференції “Ендогенна інтоксикація та її корекція в педіатрії” (Тернопіль, 2001 рік), IV з'їзді імунологів та алергологів СНГ (Москва, 2001 рік), 82-й та 83-й підсумкових науково-практичних конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 2001-2002 рр.).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 12 робіт, з них 3 статті у фахових журналах, що відповідають вимогам ВАК. Отримано деклараційний патент на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 167 сторінках комп'ютерного тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографія складає 224 джерела і займає 20 сторінок. Робота ілюстрована 42 таблицями , та 8 додатками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено комплексне обстеження 225 дітей грудного віку. Першу клінічну групу (І група) склали 100 дітей грудного віку без клінічних проявів імунодефіциту, які поступили до стаціонару з приводу позалікарняної бактеріальної пневмонії. Другу клінічну групу (ІІ група) сформували 77 пацієнтів із гострою вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів у вигляді обструктивного бронхіту (45 дітей), бронхіоліту (15 випадків) і пневмонії (17 хворих). За загальною клінічною характеристикою діти клінічних груп були однорідні (табл.1).

Таблиця 1 Загальна клінічна характеристика хворих клінічних груп порівняння

Клінічні групи	Кількість дітей	Частота випадків, %
		хлопчиків	вік, місяці	міські мешканці
			1-6 міс.	7-12 міс.
І: бактеріальна пневмонія	100	57,0±4,9	49,0±5,0	51,0±5,0	24,0±4,3
ІІ: вірусна інфекція нижніх дихальних шляхів	77	64,9±5,4	52,0±5,7	48,0±5,7	24,7±4,9
Рt	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05

Крім основних клінічних груп, для оцінки діагностичної цінності параклінічних показників в підтвердженні бактеріально-запального процесу обстежено 2 групи дітей. Групу ІІІ склали 19 хворих на бактеріальний сеспис, групу IV сформували 29 дітей без інфекційно-запальних захворювань (гіпотрофія, анемія, атопічний дерматит). Діти даних клінічних груп були однорідні між собою та з хворими на бактеріальну пневмонію за віком, статтю, місцем мешкання .

Всі хворі на ПБП та ВІНДШ, а також їх однолітки з сепсисом і без ознак інфекційно-запальною процесу лікувались у відділенні дітей грудного віку обласної дитячої клінічної лікарні в м. Чернівці. Комплексне загально-клінічне та імунологічне обстеження цих дітей проводилось в першу добу госпіталізації.

Діагностичні критерії бактеріальної пневмонії та вірусної інфекції нижніх діхальних шляхів формувалися на підставі даних літератури (Мінков І.П. та співавт., 1999; Boyer K.M.,1993; Wang E.L., Long S.S., 1997; Regnejo H.I et al, 1997) та досліджувалися комплексно як у процесі лікування хворих у стаціонарі, так і при ретроспективному аналізі отриманих даних.

Оцінка тяжкості загального стану проводилась за двома багатобальними таблицями (Mc Carthy P.L., 1982; Morlej C.J. 1991). Оцінка виразності обструкції бронхів проводилась також за бальною системою (Безруков Л.О. та співавт., 1989). Вірусологічні дослідження змивів з носу, зіву, задньої стінки глотки проводились методом флуоресцентних антитіл.

Імунологічний комплекс досліджень включав: оцінку спонтанної розеткоутворюючої здатності лімфоцитів крові за Jondal M. et al (1972) в модифікації Чернушенко К.Ф. та співавт. (1978) та їх чутливості при інкубації з теофіліном за Limatibul S. (1978), вивчення комплементарної розеткоутворюючої здатності лімфоцитів за Чередєєвим А.Н. (1976), визначення фагоцитарної активності і фагоцитарного числа нейтрофілів крові за Мосягіною Є.Н. (1941), а також їх оксидазної мікробіцидності спонтанного і стимульованого НСТ-тесту за Park B.H. et al (1968), в модифікації Клімова В.В. та співавт. (1988) ; оцінку вмісту сироваткових імуноглобулінів класів A, G, M методом радіальної імунодифузії в агарі за Mancini G. et аl (1965); дослідження вмісту в сироватці крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом преципітації з ПЕГ-6000. Вміст у сироватці крові СРП визначали методом простої радіальної імунодифузії в агарі з використанням реактивів фірми “Имтек” (Росія). Визначення вмісту в сироватці крові б-1-АТ проводили турбидиметричним методом за Галушкіним А.Н. (1982). Вміст у сироватці крові феритину визначали методом ELISA.

Отримані результати дослідження аналізувались методами біостатистики та клінічної епідеміології за допомогою пакета програм на мікрокалькуляторі МК-54 і програми Statistica 5.0 на комп'ютері типу ІВМ. Поряд із оцінкою відмінностей за Ст'юдентом використовували кореляційний, дисперсійний та багатофакторний аналіз. При створенні “образу” хворих на бактеріальну пневмонію та вірусну інфекцію нижніх дихальних шляхів із метою створення діагностичних таблиць обчислювали діагностичні коефіцієнти (ДК) з урахуванням їх інформаційної міри (ІК) за Кульбаком С.І. При встановленні діагностичної цінності тестів визначали їх чутливість (Se), специфічність (Sp), передбачувану позитивну (PV+) та негативну (PV-) цінність. Окрім того, з позицій клінічної епідеміології оцінювали атрибутивний (AR) і відносний ризик (RR), а також відношення ризиків (OR) з обчисленням довірчих інтервалів для відносного ризику та відношення ризиків (95% СІ). Ефективність лікування оцінювали за зниженням абсолютного (ARR) та відносного ризиків (RRR) з урахуванням мінімальної кількості хворих, яких треба пролікувати для одержання одного позитивного результату (NNT).

Основні результати дослідження. Враховуючи обмежені можливості для практичної педіатрії використання сучасних ефективних мікробіологічних і вірусологічних методів обстеження, вважали за доцільне вивчити можливості ймовірного етіологічного діагнозу ПБП на підставі даних загальноклінічного обстеження дітей при поступленні їх до стаціонару. Незважаючи на те, що виявлені певні особливості позалікарняних пневмоній, викликаних окремими групами збудників, все ж слід визнати, що вони не можуть бути використані у вказаній популяції хворих як інформативні діагностичні критерії етіологічної природи захворювання.

Відмічено, що ПБП у дітей грудного віку в порівнянні з ВІНДШ характеризується гострим початком, наявністю загальної інтоксикації і фебрильної температури, респіраторними розладами з локальними змінами в легенях при фізикальному обстеженні, розладами мікроциркуляції і порушенням функції центральної нервової системи. Водночас показано, що ці клінічні синдроми і симптоми часто визначаються у хворих на ВІНДШ, у зв'язку з чим жодному з них не притаманні одночасно достатні чутливість і специфічність. У першому випадку це зумовлене значною кількістю хибнонегативних результатів, а в другому - хибнопозитивних. Відповідно до цього знижується негативна і позитивна передбачувана цінність даних клінічних проявів. Так, достатньо чутливими, але низько специфічними були такі синдроми, як інтоксикаційний (Se=86%, Sp=61%) і порушення мікроциркуляції (Se=73%, Sр=43%). Високоспецифічними та низькочутливими синдромами були: нейротоксикоз (Se=19%, Sр=95%) і локальні зміни в легенях (Se=52%, Sр=83%). Недостатньою була діагностична цінність наявності фебрильної температури (Se=67%, Sр=51%, PV(+)=58%, PV(-)=61% ), а також факт відсутності бронхообструктивного синдрому (Se=25%, Sр=65%, PV(+)= 42%, PV(-) =46%). Все ж слід відмітити, що наявність ряду клінічних синдромів при поступленні дитини до стаціонару вказує на високий атрибутивний ризик і, звичайно, суттєве відношення ризиків діагнозу ПБП у дітей грудного віку (табл. 2).

Таблиця 2 Клінічні показники ризику бактеріальної пневмонії в першу добу госпіталізації

Клінічні показники	Атрибутивний ризик, %	Відносний ризик [95%CI]	Відношення ризику [95%CI], ч2, P
Тяжкість загального стану (інтоксикація)	50,1	3,6 [2,9-4,8]	9,6 [4,8-19,2]? 88,9; P‹0,01
Температура аксілярна >38,2oС	18,5	1,5 [1,2-1,9]	2,1 [1,2-3,7]? 8,1; P‹0,01
Відсутність бронхообструктивного синдрому	11,9	1,3 [0,8-2,0]	1,6 [0,9-2,9]? 2,2; P›0,05
Локальні фізикальні зміни в легенях	38,8	2,1 [1,4-3,4]	5,3 [2,8-10,2]? 41,7; P‹0,01
Порушення мікроциркуляції	17,6	1,5 [1,2-1,8]	2,0 [1,2-3,2]? 6,7; P‹0,01
Нейротоксикоз	33,2	1,7 [0,7-4,4]	4,5 [1,6-12,6]? 10,8; P‹0,01

Ці дані дають підставу вважати, що наявність вказаних синдромів у хворого з ознаками інфекції нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) свідчить про високий ризик наявності в нього ПБП і вимагає негайного призначення антибіотиків. Аналіз компонентів вказаних клінічних синдромів показав, що вони мають різну діагностичну цінність у виявленні ПБП. Так, наявність кашлю (Se=89,5%, Sр=9,1%) та інспіраторне втягнення міжребрових проміжків (Se=73,7%, Sр=46,8%) слід визнати достатньо чутливими, але неспецифічними проявами ПБП. Висока специфічність, але низька чутливість притаманні таким симптомам, як тахіпное (Se=43,2%, Sр=81,8%), інспіраторне кректання (Se=32,6%, Sр=89,6%), епізоди ціанозу і, особливо, постійний ціаноз при диханні атмосферним повітрям (Se=10,5%, Sр=96,1%), а також локальна крепітація над легенями (Se=44,2%, Sр=88,3%). Наявність цих симптомів у хворого поєднується з високим ризиком ПБП (AR=30%, OR=3,0 і більше).

Клінічні прояви порушення функції центральної нервової системи звичайно асоціюють із тяжким перебігом пневмонії. Як правило, це високоспецифічні, але низькочутливі додаткові клінічні ознаки захворювання. Так, наявність у дитини при поступленні до стаціонару з підозрою на пневмонію поряд із респіраторними розладами постійного (Sp=83,1%, Se=38,9%) або ж високого монотонного (Sp=77,9%, Se= 48,4%) плачу, а також підвищеного потовиділення (Sp=90,9%, Se= 16,8%) вказує на високий ризик даного захворювання (AR=17-29%, OR=2,0-3,3). До високоспецифічних клінічних проявів пневмонії, які визначаються при поступленні хворого до стаціонару з ознаками ІНДШ, слід віднести такі прояви порушення мікроциркуляції, як: зниження температури тіла на периферії (Sp=97,4%, Se=17,9%), ознаки зневоднення (Sp=87,0%, Se=42,1%) і зниження діурезу (Sp=97,4%, Se=10,5%). Наявність таких клінічних даних у хворих грудного віку з ознаками ІНДШ звичайно поєднується з високим ризиком ПБП (AR=30-40%, OR=4,4-8,2).

У цілому можна відмітити, що симптоми і синдроми, які мають високу специфічність у підтвердженні ПБП у дітей грудного віку, відображують тяжкість загального стану і глибину ураження життєво важливих органів. Звичайно їх виявлення поєднується з високим ризиком хибнонегативних результатів, що значно знижує їх чутливість. Водночас високочутливим клінічним даним, як правило, притаманна низька специфічність, що визначається значною частотою хибнопозитивних результатів. Тому орієнтація лише на високочутливі симптоми і синдроми звичайно призводить до гіпердіагностики позалікарняної бактеріальної пневмонії, а тільки на високоспецифічні - до гіподіагностики цього захворювання.

Оцінка тяжкості загального стану хворих із ознаками ІНДШ дає підставу для припущення, що цей інтегральний показник захворювання був більш вираженим у дітей із ПБП у порівнянні з пацієнтами з вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів. Використання для оцінки тяжкості загального стану дітей двох багатобальних систем показало, що ця відмінність особливо чітко прослідковується впродовж перших трьох днів лікування у стаціонарі. Більше того, відмічено, що наявність у хворого на ПБП при поступленні до стаціонару суми балів тяжкості загального стану більше середньогрупової, поєднується з високим ризиком збереження тяжкості загального стану на 3-й (AR=80%, OR=66,5; 95% СІ 12,7-349,2; P<0,01 ) і 7-й (AR=40%, OR=9,5; 95% СІ 2,0-44,7; P<0,01) дні лікування. Це дає підставу вважати, що використання в дитячих стаціонарах вказаних багатобальних систем оцінки тяжкості загального стану хворих на ПБП, дозволяє не тільки визначити прогноз захворювання, але й, відповідно до цього, обґрунтувати тактику лікування.

Проведений вищевказаний аналіз результатів клінічного обстеження дітей груп порівняння дозволив не тільки створити „образ” ПБП та ВІНДШ, але й виділити найбільш значущі його компоненти для створення констеляційної діагностичної системи виявлення позалікарняної бактеріальної пневмонії чи вірусної інфекції нижніх дихальних шляхів при поступленні хворих грудного віку до стаціонару. У цілому ж, узагальнюючий „образ” ПБП і ВІНДШ показує, що при верифікації діагнозу необхідний комплекс додаткових лабораторних критеріїв бактеріальної пневмонії. Виходячи із запальної теорії пневмонії, найбільш перспективним у цьому відношенні слід вважати ті показники, які відображували б активність запального процесу.

Відмічено, що показникам загального аналізу крові у хворих на ПБП притаманна низька чутливість, у зв'язку з частими хибнонегативними результатами. Так, наявність лейкоцитозу у периферичній крові більше 10,5 Г/л (Se=27,0%, Sр=92,2%) і кількості паличкоядерних нейтрофілів у лейкограмі більше 12% (Se=34,2%, Sр=92,2%) хоча і свідчать про значний ризик наявності ПБП (AR=31-37%, OR=3,4-6,1), але можуть призвести до гіподіагностики бактеріальної пневмонії.

При порівняльній оцінці імунного статусу хворих на бактеріальну пневмонію і ВІНДШ суттєвих відмінностей не виявлено. Це дає підставу вважати, що рутинне проведення цих аналізів у дітей грудного віку з інфекцією нижніх дихальних шляхів недоцільне. Все ж було відмічено, що наявність у сироватці крові хворих на ІНДШ рівня імуноглобуліну G більше 10 г/л (Se=34,8%, Sр=87,0%; AR=36%, OR=3,6; 95% СІ 1,3-9,7; P<0,05) та ЦІК більше 120 од.опт.щільн. (Se=46,6%, Sр=79,5%; AR=23%, OR=3,0; 95% СІ 1,3-6,8; P<0,01) свідчить про наявність у нього ПБП. Однак у зв'язку з високою частотою виникнення хибнонегативних аналізів, ці тести недоцільно використовувати для первинного скринінгу. Недостатньо інформативними у підтвердженні бактеріальної пневмонії серед хворих грудного віку на ІНДШ виявились тести, які відображують функцію нейтрофільних гранулоцитів крові. Так, фагоцитарна активність цих лейкоцитів крові (Se=50,7%, Sр=62,3%), показники їх киснезалежної мікробоцидності за даними спонтанного (Se=75,6%, Sр=30,9%) і стимульованого (Se=34,2%, Sр=70,9%) НСТ-тесту у випадках перевищення нормальних показників асоціювали зі значною кількістю хибнонегативних та/або хибнопозитивних результатів.

Відмічено, що у хворих на ПБП тільки середні значення СРП достовірно перевищували такі у дітей з вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів. Тільки СРП при підвищенні його рівня у сироватці крові хворих на інфекцію нижніх дихальних шляхів більше 10 мг/л підтверджував із високою чутливістю (84,4%) та помірною специфічністю (61,4%) наявність бактеріальної пневмонії (AR=48,0%, ОR=8,6; 95% СІ 3,6-20,4; P<0,01). Підвищення концентрації у сироватці крові б-1-АТ більше 3,7 г/л (Se=76,5%, Sр=17,6%; ОR=0,7; 95% СІ 0,2-2,9;Р>0,05) і феритину більше 54 нг/мл (Se=25,0%, Sр=83,3%; OR=1,7; 95% СІ 0,3-9,3;Р>0,05) невиправдано розглядати для підтвердження ПБП. Цей висновок, мабуть, можна екстраполювати і на інші бактеріально-запальні захворювання у дітей грудного віку. Так, проведені дослідження у групі хворих на сепсис і серед дітей без інфекційно-запального процесу показали, що діагностична цінність вищенаведених лабораторних показників у підтвердженні сепсису збігається з такою у хворих на ПБП. Все ж слід відмітити, що одночасна оцінка вмісту у сироватці крові СРП та активності оксидазної мікробоцидності нейтрофільних гранулоцитів крові за даними спонтанного НСТ-тесту значно підвищує діагностичну цінність цих показників у підтвердженні бактеріальної інфекції у хворих грудного віку з ІНДШ. Так, чутливість цієї діагностичної пари становила 93%, специфічність - 70%, позитивна передбачувана цінність - 90%, негативна - 77%. При цьому абсолютний ризик наявності ПБП склав 70%, а відношення ризиків - 37,2% (95% СІ 4,6-234,9; P<0,01).

Наведений вище аналіз клінічних та лабораторних показників ПБП у дітей грудного віку дозволив, з одного боку, виявити найбільш інформативні з них у підтвердженні даного діагнозу у хворих на ІНДШ, а з іншого, - показав, що жоден з цих показників не може самостійно використовуватися для підтвердження чи виключення цього відповідального для клініциста діагнозу. На підставі цього, а також беручи до уваги „образ” ПБП, створений за допомогою багатофакторного аналізу, в якому більша частина інформації носить клінічний характер, створена констеляційна діагностична система виявлення бактеріальної пневмонії (табл. 3).

Робота з таблицею полягає в послідовному додаванні діагностичних коефіцієнтів та при досягненні порогу (+) 13 балів приймається рішення про наявність бактеріальної пневмонії, а при досягненні порогу (-) 13 балів - заключення про наявність ВІНДШ.

Запропонована констеляційна діагностична система виявлення ПБП при поступленні дітей грудного віку з ІНДШ до стаціонару повинна розглядатися тільки як орієнтир у діагностичному процесі та, за наявності високоспецифічних ознак, діагноз ПБП повинен констатуватися навіть у випадках недосягнення діагностичного порогу.

бактеріальний пневмонія інфекція стаціонар

Таблиця 3 Констеляційна таблиця для диференційної діагностики бактеріальної пневмонії та вірусної інфекції нижніх дихальних шляхів у дітей грудного віку

Клінічні та параклінічні показники	ДК	ІК	Клінічні та параклінічні показники	ДК	ІК
Локальна крепітація в легенях	5,8	93,8	Високий крик	3,4	44,2
Відсутність локальної крепітації в легенях	-2,0	32,9	Нормальний тембр плачу	-1,8	23,1
Візинг	-3,1	29,0	Постійний плач при огляді	3,6	39,8
Ознаки катару верхніх дихальних шляхів	-2,5	46,3	Збережений позитивний контакт з матір'ю	3,5	28,4
Нижнє втягнення податливих ділянок грудної клітки	2,7	31,0	Періодичний плач при огляді	-1,3	14,7
Відсутність втягнення податливих ділянок грудної клітки	-2,5	25,6	Сонливість	1,2	12,2
Тахіпное (ЧД>50)	11,0	22,3	Збережена активність	-2,7	26,7
Нормальна частота дихання	-2,3	46,1	Лейкоцитоз периферичної крові>10,5 Г/л	5,4	51,8
Експіраторне кректання	5,0	55,0	Число паличкоядерних нейтрофілів у лейкограмі >12%	6,4	83,7
Відсутність експіраторного кректання	-1,2	13,7	Число паличкоядерних нейтрофілів у лейкограмі ? 11%	-1,5	19,0
Гучне утруднене дихання	2,0	22,4	Фагоцитарна активність нейтрофілів>71%	2,0	17,3
Звичайне неутруднене дихання	-2,1	24,0	Фагоцитарна активність нейтрофілів?70%	-1,3	12,3
Епізоди ціанозу за центральним типом	4,1	46,2	Рівень ЦІК>120 од. опт. щільн.	1,3	9,7
Відсутність епізодів ціанозу за центральним типом	-1,3	14,8	Рівень ЦІК?120 од. опт. щільн.	-1,5	10,8
Ознаки зневоднення	5,1	74,2	Імуноглобулін G в сироватці крові>10,0 г/л	4,3	46,6
Збережена гідратація	-8,1	25,7	Імуноглобулін G в сироватці крові?10,0 г/л	-1,2	13,6
Холодна шкіра кінцівок із мотлінгом	8,4	64,1	СРП>10,0 мг/л	3,4	77,8
Підвищена пітливість	2,1	12,7	СРП?10,0 мг/л	-6,0	136,0
Слабкий крик	-2,0	37,6	Феритин>54,0 нг/мл	1,8	7,3

Вивчення прогностичних критеріїв тяжкого перебігу ПБП у хворих грудного віку при поступленні їх до стаціонару показало, що для прогнозу на 3-й день лікування слід використовувати ті клініко-лабораторні показники, які мають високу чутливість та/або специфічність (наявність респіраторних розладів, ураження ЦНС, порушення мікроциркуляії з ознаками зневоднення, а також підвищення вмісту в сироватці крові б-1-АТ та феритину) . При складанні прогнозу захворювання на 7-й день доцільно орієнтуватися на ті показники, які мають високу специфічність, але низьку чутливість (наявність респіраторних розладів, ураження ЦНС, порушення мікроциркуляції, ознаки зневоднення зі зниженням діурезу, а також підвищення вмісту в сироватці крові феритину) .

На підставі наших досліджень було показано, що підвищений вміст СРП у сироватці крові хворих на ПБП в перші дні їх лікування у стаціонарі виявився недостатньо інформативним показником щодо прогнозу тяжкого перебігу захворювання. До несприятливих прогностичних критеріїв слід віднести підвищення рівня таких білків гострої фази запалення, як б-1-АТ і феритин.

Складена ієрархія прогностичних факторів ризику тяжкого перебігу пневмонії у дітей грудного віку може бути використана для формування раціональної лікувальної тактики вже в перший день госпіталізації.

Встановлено, що у хворих на ПБП з наявністю несприятливих прогностичних факторів терапія, складена відповідно до сучасного протоколу в подальшому була менш ефективною, ніж у дітей з їх відсутністю (табл. 4)

Таблиця 4 Ефективність терапії дітей, хворих на бактеріальну пневмонію залежно від наявності факторів ризику тяжкого перебігу захворювання

Фактори ризику	Дні лікування/ показники ефективності
	3-й день	7-й день
	ARR%	RRR, %, 95% СІ	NNT, 95% СІ	ARR %	RRR, %, 95% СІ	NNT, 95% СІ
1	2	3	4	5	6	7
Епізоди ціанозу за центральним типом	28,9	41,1[32-48]	3,5[2,9-4,3]	23,8	32,2[24-37]	4,2[3,8-5,8]
Тахіпное (ЧД> 50)	28,9	41,1[32-48]	3,5[2,9-4,3]	28,1	36,6[33-48]	3,6[2,6-3,8]
Експіраторне кректання	48,5	59,3[49-73]	2,1[1,7-2,5]	21,6	30,2[24-37]	4,6[3,8-5,9]
Постійний плач при огляді	57,5	72,1[59-83]	1,7[1,5-2,1]	44,2	54,8[42-60]	1,8[1,2-3,0]
Високий монотонний крик	51,4	61,7[50-71]	1,9[1,8-2,5]	18,4	24,9[16-25]	5,4[5,2-8,6]
Холодна шкіра кінцівок і мотлінг	21,3	34,7[29-40]	4,7[4,2-7,2]	41,0	56,8[39-64]	2,4[2,0-3,2]
Ознаки зневоднення із зниженням діурезу	41,8	55,1[30-53]	2,4[2,7-4,8]	32,6	47,2[30-53]	3,1[2,7-4,8]

Отримані дані дають підставу вважати, що у хворих з респіраторними розладами та ознаками зневоднення організму, виявленими у перший день госпіталізації, визначалась найменша ефективність терапії. Це особливо наочно виявлялось на 3-й день лікування.

Слід відмітити, що хворі, в яких при поступленні до стаціонару визначались фактори ризику тяжкого перебігу захворювання, вимагали як при поступленні, так і в подальшому більш інтенсивної терапії (табл. 5). Інтенсивність терапії в балах визначалась у вигляді арифметичної суми основних компонентів лікування.

Таблиця 5 Інтенсивність терапії хворих на бактеріальну пневмонію залежно від наявності в них факторів ризику тяжкого перебігу захворювання

Фактори ризику	Дні лікування / інтенсивність лікування в балах
	1-й	3-й	7-й
	+	-	Р	+	-	Р	+	-	Р
Епізоди ціанозу за центральним типом	6,3	3,2	<0,05	5,3	2,7	<0,05	3,7	2,0	<0,01
Тахіпное (ЧД> 50)	6,0	3,9	<0,05	5,2	3,2	<0,01	3,6	2,1	<0,01
Експіраторне кректання	5,6	4,0	=0,05	4,9	3,2	<0,05	3,0	2,2	>0,05
Постійний плач при огляді	5,5	4,4	>0,05	4,7	3,7	>0,05	3,1	2,4	>0,05
Високий монотонний крик	5,4	3,8	<0,05	4,6	3,2	<0,05	3,0	2,4	>0,05
Холодна шкіра кінцівок і мотлінг	5,9	3,8	<0,01	5,3	3,2	<0,01	3,7	2,1	<0,01
Ознаки зневоднення зі зниженням діурезу	5,2	4,4	>0,05	5,9	3,2	<0,05	3,2	2,2	<0,05

Примітка. “+” - наявні; “-“ - відсутні

Показано також, що хворі, в яких при поступленні до стаціонару визначалися фактори ризику тяжкого перебігу хвороби, не тільки потребували більш інтенсивної терапії в процесі лікування, але й більш тривалого лікування. Так, діти, в яких у перший день лікування спостерігались напади ціанозу за центральним типом, лікувались у стаціонарі в середньому 20,6±1,4 дня, а за відсутності даного симптому - 13,2±0,8 дня (Р<0,01). Відповідно діти з тахіпное і без нього лікувались 18,7±1,1 день та 15,0±1,3 дня (Р<0,05). За наявності у дитини в перший день лікування експіраторного кректання середній термін перебування у стаціонарі склав 20,5±1,4 дня, за відсутності даного симптому - 14,4±0,9 дня. Хворі, в яких при поступленні визначався високий монотонний крик, лікувались у стаціонарі 19,5±1,2 дня, а за відсутності даного симптому - 15,7±1,1 дня (Р<0,05). Діти, в яких при поступленні визначались ознаки зневоднення, лікувались у стаціонарі впродовж 20,3±1,4 дня, а без симптомів дегідратації - 15,4±1,0 дня (Р<0,05).

Таким чином, проведені дослідження дозволили виділити діагностичні та прогностичні критерії ПБП у дітей грудного віку при поступленні їх до стаціонару, а також показали можливість проспективної оцінки передбачуваної ефективності лікування цих хворих на підставі даних обстеження, проведених у першу добу госпіталізації.

ВИСНОВКИ

1. В дисертаційній роботі наведено нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії, яке полягає у виявленні діагностичних та прогностичних клініко-імунологічних критеріїв позалікарняної бактеріальної пневмонії у дітей грудного віку на підставі комплексного обстеження при поступленні їх до стаціонару.

2. Наявність ознак інтоксикації та респіраторних розладів у дітей грудного віку при поступленні їх до стаціонару є високоспецифічними показниками поза лікарняної бактеріальної пневмонії, яка у цілому характеризувалась більш високим рівнем констеляції ознак тяжкості загального стану хворих.

3. Доведена висока діагностична цінність (Se=93%;Sр=70%; PV+ 90%, PV- 77%) визначення одночасно підвищеного рівня С-реактивного протеїну та показників киснезалежної мікробоцидності нейтрофільних гранулоцитів крові щодо підтвердження бактеріальної пневмонії у хворих з ознаками інфекції нижніх дихальних шляхів.

4. До несприятливих прогностичних критеріїв позалікарняної бактеріальної пневмонії у хворих грудного віку при поступленні їх до стаціонару слід віднести ті результати обстеження, які мають високу специфічність у підтвердженні даного захворювання (наявність виражених респіраторних розладів у вигляді тахіпноє, епізодів ціанозу за центральним типом, утрудненого дихання з міжребровим та підребровим втягненням грудної клітки, експіраторного кректання, ознак інтоксикації у вигляді постійного плачу або ж періодично високого крику, холодної шкіри кінцівок у поєднанні з мотлінгом, а також ознак зневоднення).

5. Підвищення вмісту б-1-антитрипсину та феритину в сироватці крові хворих на позалікарняну бактеріальну пневмонію при поступленні їх до стаціонару свідчить про достовірний ризик несприятливого перебігу захворювання.

6. Виявлення несприятливих прогностичних критеріїв позалікарняної бактеріальної пневмонії при поступленні дітей грудного віку до стаціонару, дозволяє своєчасно скласти адекватну програму інтенсивної терапії та оцінити її ефективність.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для проведення диференціального діагнозу між ПБП і вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів у хворих грудного віку слід використовувати констеляційну діагностичну таблицю. Робота з таблицею полягає в послідовному додаванні діагностичних коефіцієнтів та при досягненні порогу (+) 13 балів приймається рішення про наявність бактеріальної пневмонії, а при досягненні порогу (-) 13 балів - заключення про наявність вірусної інфекції нижніх дихальних шляхів. Запропонована констеляційна діагностична таблиця повинна розглядатись як орієнтир у діагностичному процесі і, при наявності високоспецифічних критеріїв.

2. При наявності у хворих на позалікарняну бактеріальну пневмонію пацієнтів грудного віку виражених респіраторних розладів у вигляді тахіпное, епізодів ціанозу за центральним типом, утрудненого дихання з міжребровим та підребровим втягненням грудної клітки, крепітацією в легенях і експіраторного кректання та/або ознак інтоксикації у вигляді постійного плачу або ж періодично високого крику, підвищеного потовиділення, холодної шкіри кінцівок у поєднанні з мотлінгом, а також ознак зневоднення, необхідно одразу ж при поступленні дитини до стаціонару призначати цефуроксим 150 мг/кг за добу довенно кожні 8 годин з еритроміцином 40 мг/кг за добу per os кожні 6 годин, або цефотаксим 200 мг/кг за добу кожні 8 годин довенно з оксациліном 150-200 мг/кг за добу довенно кожні 6 годин та інтенсивну підтримуючу терапію.

3. При поступленні до стаціонару дітей грудного віку, хворих на ІНДШ, для вирішення питання про бактеріальну чи вірусну етіологію захворювання, необхідно дослідити одночасно вміст С-реактивного білка в сироватці крові та активність оксидазної мікробоцидності нейтрофільних гранулоцитів крові за даними спонтанного НСТ-тесту.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Іванова Л.А. Діагностична цінність окремих показників гострої фази запалення при пневмоніях у дітей грудного віку // Буковинський медичний вісник.-2001.- № 4.-С. 62-65.

2. Іванова Л.А. Роль білків гострої фази запалення у виявленні бактеріальної природи пневмонії у дітей грудного віку// Буковинський медичний вісник.-2002.- №2.-С.30-33.

3. Іванова Л.А. Клініко-лабораторна характеристика бактеріальних пневмоній у дітей грудного віку// Львівський медичний часопис.-2002.-Т .8, №2. -С.31-34.

4. Спосіб підтвердження бактеріальної пневмонії у дітей раннього віку: Деклараційний патент на винахід № 49200 А, Україна, G01N33/50/ Іванова Л.А. (Україна).-№ 2001074594, заявлено 03.07.2001, опубл. 16.09. 2002.- 16.09.- Бюл. №9.

5. Іванова Л.А. Метод підтвердження бактеріальної інфекції у дітей раннього віку з пневмоніями // Реєстр галузевих нововведень.-2002.-№16-17.-С. 36.- Реєстр № 61/16/02.

6. Іванова Л.А. Підтвердження бактеріального характеру пневмоній у дітей раннього віку // Інформаційний лист № 94-2001 про нововведення в системі охорони здоров'я випуск 15 з проблеми “Педіатрія”. - Київ, 2001.

7. Іванова Л.А. Клінічне значення показників гострої фази запалення при пневмонії у дітей грудного віку // Українські медичні вісті: Матеріали VI з'їзду Всеукраїнського лікарського товариства 8-10 травня 2001 року. - Чернівці, 2001.- С.42.

8. Иванова Л.А. Показатели диагностической ценности отдельных иммунологических тестов в диагностике пневмоний у детей раннего возраста // Аллергология и иммунология.-Т.2, №2.-Сентябрь 2001.- IV съезд иммунологов и аллергологов СНГ, Москва, Россия, 12-14.09.2001. - С.101-102.

9. Іванова Л.А. Діагностична цінність окремих імунологічних показників гострої фази запалення при пневмоніях у дітей // Перинатологія та педіатрія.-2001.- №3.

(Тези доповідей І-ї Всеукраїнської конференції з питань імунології у педіатрії ).-Київ, 2001.-С.100.

10. Іванова Л.А. Обґрунтування антибіотикотерапії при пневмоніях у дітей грудного віку // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2002.- № 2.- С. 28 (матеріали 3-ї НПК “Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії”, Луганськ, 26-27.03.2002).

11. Іванова Л.А., Ажими Софьян Диагностическая ценность отдельных иммунологических показателей в подтверждении бактериальной пневмонии у детей грудного возраста // Перинатологія та педіатрія.- 2002.- №3.-С.89-90 (матеріали ІІ Всеукраїнської НПК “Питання імунології в педіатрії” -присвячена 10-річчю кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології КМАПО).

12. Іванова Л.А., А. Мазен, Колюбакіна Л.В., Колоскова О.К., Ажими Софьян, Юрків О.І. Виявлення бактеріальної інфекції у дітей грудного віку // Імунологія та алергологія.-2002.-№2.- С.73 (Тези доповідей VI звітно-виборної практичної конференції Українського товариства фахівців з імунології, алергології та імунореабілітації).

АНОТАЦІЇ

Іванова Л.А. Позалікарняні бактеріальні пневмонії у дітей грудного віку (діагностичні та прогностичні критерії, оцінка ефективності лікування ).-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10-педіатрія.- Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2003.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності діагностики, лікування та прогнозу позалікарняних бактеріальних пневмоній у дітей грудного віку на підставі їх комплексного обстеження при поступленні до стаціонарів.

На підставі виявлених клініко-лабораторних показників позалікарняної бактеріальної пневмонії створена констеляційна діагностична таблиця, що дозволяє виявити бактеріальну пневмонію чи вірусну інфекцію нижніх дихальних шляхів у дітей грудного віку при поступленні до стаціонару.

Запропоновані клінічні та лабораторні показники ризику тяжкого перебігу захворювання дітей грудного віку, хворих на бактеріальну пневмонію при лікуванні їх у стаціонарі, які доцільно використовувати для побудови раціональної тактики лікування при поступленні дітей до лікарні.

Розроблений метод проспективної оцінки передбачуваної ефективності лікування хворих на бактеріальну пневмонію на підставі врахування наявності факторів ризику тяжкого перебігу захворювання, визначених при поступленні дитини до стаціонару.

Ключові слова: пневмонія, грудний вік, діагностика, лікування, прогноз.

Иванова Л.А. “Внебольничные бактериальные пневмонии у детей грудного возраста (диагностические и прогностические критерии, оценка эффективности лечения). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Львовский государственный медицинский университет имени Данила Галицкого МОЗ Украины, Львов, 2003.

Защищается диссертация, посвященная актуальному вопросу педиатрии - повышению эффективности диагностики, лечения и прогноза внебольничных бактериальных пневмоний у детей грудного возраста при поступлении их в стационар.

Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 225 детей грудного возраста, из них - 100 детей с бактериальной пневмонией, 77 детей с вирусной инфекцией нижних дыхательных путей, 19 детей с бактериальным сепсисом и 29 их сверстников без инфекционно-воспалительных заболеваний (гипотрофия, анемия, атопический дерматит).

Для достижения поставленной цели методика работы предусматривала изучение и анализ анамнестических данных из историй болезни ребенка, клиническое обследование детей (с бальной оценкой тяжести общего состояния ребенка и степени обструкции бронхов), изучение иммунного статуса, количественное определение в сыворотке крови острофазовых белков (С-реактивного протеина, б-1-антитрипсина, ферритина).

В работе показано, что наличие у ребенка с признаками инфекции нижних дыхательных путей интоксикационного синдрома, нейротоксикоза и локальных именений в легких свидетельствует о высоком риске наличия у него внебольничной бактериальной пневмонии и требует немедленного назначения антибиотиков.

Полученные результаты дают основание считать, что на протяжении первых трех дней госпитализации, тяжесть общего состояния больных бактериальной пневмонией, выраженная в баллах двух констелляционных таблиц, существенно превышала таковую у детей с вирусной инфекцией нижних дыхательных путей, и свидетельствовала о высоком риске (AR=80%; OR=66,5; 95%CI 12,7-349,2) ее сохранения в течение первой недели лечения в стационаре.

Изучение содержания в сыворотке крови больных групп сравнения острофазовых белков, показало, что уровень С-реактивного протеина в сыворотке крови более10,0 мг/л с высокой чувствительностью (84,4%) подтверждал наличие бактериальной пневмонии и указывал на значительный риск (AR=48%; OR=8,6; 95%CI 3,6-20,4) этого заболевания. Кроме того, показано, что одновременная оценка содержания в сыворотке крови СРП и активности оксидазной микробоцидности нейтрофильных гранулоцитов крови по данным спонтанного НСТ-теста значительно повышает диагностическую ценность этих показателей в подтверждении бактериальной инфекции.

Анализ клинических и лабораторных показателей внебольничной бактериальной пневмонии у детей грудного возраста позволил предложить констеляционную диагностическую таблицу выявления бактериальной пневмонии при поступлении детей в стационар.

Изучение прогностических критериев внебольничной бактериальной пневмонии дало возможность определить факторы риска сохранения тяжести общего состояния ребенка в процессе лечения в стационаре. К ним следует следует отнести те, которые отображают тяжесть респираторных расстройств, поражение ЦНС, нарушение микроциркуляции, особенно в сочетании с признаками обезвоживания, а также повышение содержания в сыворотке крови уровня б-1-антитрипсина и ферритина.

Кроме того, было показано, что у больных бактериальной пневмонией с отсутствием неблагоприятных прогностических факторов, терапия, которая проводилась в соответствии с современным протоколом, в дальнейшем была более эффективной, чем у детей с наличием факторов риска.

Ключевые слова: пневмония, грудной возраст, диагностика, лечение, прогноз.

Ivanova LA. Сommunity-acquired bacterial pneumoniae in infants (diagnostic and prognostic criteria, evaluation of the treatment efficacy). - Manuscript.

Thesis for obtaining the scientific degree of a candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.10 - Pediatrics.-Lviv National Medical University named after Danylo Halytsckyi of Ukraine's MNP, Lviv, 2003.

The dissertation deals with the efficiency of diagnostics, treatment and prognosis of community-acquired bacterial pneumoniae in infants on the basis of their complex examination on admission to the inpatient department.

According to the obtained clinico-laboratory findings of community-acquired bacterial pneuumoniae a constellation diagnostic table has been drawn up, making it possible to disclose bacterial pneumonia or viral infection of the lower respiratory tract in infants on admission to the inpatient department.

Clinical and laboratory risk indices of preserving the severity of infants general condition, suffering from bacterial pneumonia, while treating them at an inpatient department have been proposed. It is advisable to use them while instituting a rational treatment policy on hospital admission.

A highly effective method of prospective evaluation of forescen treatment efficacy of patients with bacterial pneumonia on the basis of taking into account the availability of risk factors of preserving the severity of the general condition, detected on admission of an infant to the inpatient department, has been elaborated.

Key words: pneumonia, infancy, diagnostics, treatment, prognosis.

Размещено на Allbest.ru

...