Лікування хворих похилого та старечого віку з виразкою дванадцятипалої кишки, ускладненою гострою кровотечею (клініко-експериментальне дослідження)

Для тривалого підведення інгібіторів фібринолізу до цибулини ДПК був запропонований дуоденальний зонд власної конструкції (Патент України №37942А). Останній виготовлений на ДО “Каммед-Техно” (м. Кам'янець-Подільський, Україна) і має наступні особливості. Довжиною до 2,5 м (більше двох довжин фібродуоденоскопу), зовнішнім діаметром 2,0 мм, із просвітом усередині (внутрішній канал). Виготовлений з матеріалу - пластикату медичного (ПМ 1-42; ТУ 6-05-1533-85). На кінці зонда в окремому сліпому відділенні, довжиною до 5 см, знаходиться металевий порошок (виготовлений із сталі, стійкої до корозії; ГОСТ 18143-72). Це відділення передбачено для додаткової фіксації зонда у просвіті дванадцятипалої кишки зовнішнім магнітним полем. Перед даним відділенням внутрішній канал сполучається із зовнішнім середовищем за допомогою 6 отворів до 0,5 мм в діаметрі, які розташовані по всьому периметру зонда. Ззовні зонду на відстані 5, 10, 15 см від його початку нанесені мітки синього кольору з метою полегшення маніпулювання зондом під час його введення. На відстані 5 см (межа між відділеннями зі стальним порошком і отворами) одна мітка, на 10 см (межа між відділеннями з отворами і іншою частиною зонда) дві мітки, на 15 см (5 см від відділення з отворами) три мітки. Для полегшення введення зонда через ендоскоп використовують направляючу сталеву струну (мандрен). Зонд залишають терміном до 4 діб.

Були досліджені особливості будови початкових (худа кишка) та кінцевих відділів (здухвинна кишка) тонкої кишки у хворих ПСВ, які померли від кровоточивої виразки ДПК, а також пацієнти ПСВ, що померли від причин не пов'язаних із захворюваннями шлунково-кишкового тракту. При дослідження худої кишки були виявлені результати, які можна розглядати як вікові та посмертні. До посмертних змін було віднесено десквамацію покривного епітелію війок, яка була виражена у різному ступеню. Слід відмітити, що у дослідженій сукупності мав місце виражений поліморфізм елементів будови стінки кишки. У частині випадків інфільтрація була розцінена як запальна, оскільки супроводжувалася значним підвищенням клітинності інфільтрату, зміною форми війок, а також розширенням та повнокров'ям капілярів. Серозна оболонка, як правило, була інтактною. Гістологічні зміни здухвинної кишки у контрольній групі характеризувались аналогічними проявами. Таким чином, контрольні дослідження показали, що у пацієнтів у віці старше 60 років незалежно від виду основного захворювання у стінці тонкої кишки (худої та здухвинної) спостерігаються виражені різною мірою ішемічні зміни. Запальна реакція спостерігається рідко.

В основній групі загальний план будови стінки кишки в цілому і слизової оболонки зокрема, повністю відповідає контрольній групі. У цій групі спостережень також були виявлені ознаки помірно виражених ішемічних змін, що супроводжувались значною варіабельністю будови слизової оболонки з переважанням атрофічних процесів та відповідною перебудовою судинного русла підслизової основи. Але порівняння морфологічної картини у основній і контрольній групах дозволило виявити деякі відмінності будови, які можна розглядати як прояв системної реакції дистальних відділів тонкої кишки на кровотечу. Поряд із великими судинними утвореннями підслизової основи, була відмічена поява численних дрібних розширених повнокровних капілярів і капілярів синусоїдного типу. Вони розташовувались дифузно або групами у різних відділах стінки кишки - у підслизовій основі, слизовій, м'язовій та серозній оболонках. По-перше, майже у 100% випадків було відмічено посилення судинної реакції. У слизовій оболонці ця реакція проявлялася розширенням окремих капілярів і груп капілярів у війках. Але вираженість цієї реакції була незначною і виявлялась вона не в усіх випадках. Найбільш вираженою судинна реакція була в підслизовій основі. Частіше ніж у контролі, спостерігалася пенетрація капілярами м'язового шару слизової оболонки із вростанням капілярів в останню. Дрібні розширені капіляри розташовувалися групами й дифузно. Нерідко можна було спостерігати сполучення між судинами підслизової основи і м'язової оболонки та розкриття великої кількості капілярів у товщі м'язової оболонки, на межі між її внутрішнім і зовнішнім шарами, а також в місцях входження судин у стінку кишки. В окремих випадках кількість таких розширених повнокровних капілярів досягала великої кількості.

По-друге, встановлено, що на відміну від контрольної групи, у основній групі спостерігалося посилення дифузної лімфоїдної інфільтрації війок і власної пластинки слизової у цілому. Це явище можна розглядати як свідчення посилення процесів резорбції у слизовій оболонці кишки, а також порушення проліферативних процесів.

Експериментальні дослідження змін флори слизової оболонки при дуоденальній кровотечі показали наступне. Контрольну групу складали собаки з кровотечею, а в основній групі вводили внутрішньом'язово антибіотик канаміцин (табл. 1).

виразковий хвороба гостра кровотеча

Таблиця 1. Концентрація E.coli в слизовій худої кишки за дуоденальної кровотечі в lg КУО/г, (Мм)

Примітка: кількість тварин у всіх групах = 6; p<0,05 - достовірні зміни, у порівнянні з контролем.

Як видно, за кровотечі в просвіт кишечнику собаки відбуваються серйозні зміни з боку флори слизової кишечнику, які до 5 доби не повертаються до вихідних показників. Використання аміноглікозидів поглиблює дані зміни, коли підвищена концентрація E.coli сприяє більшому ферментативному розщепленню білкового компоненту крові і внаслідок цього посиленню утворення токсичних продуктів.

Наступним етапом дисертаційного дослідження було впровадження розроблених методів у лікування хворих ПСВ з гострокровоточивою виразкою ДПК. Хворі ПСВ, які поступають у стаціонар з активною кровотечею Forrest I (FI) являють собою найбільш суттєву проблему для хірурга. На нашому матеріалі відсоток хворих цієї групи склав 18,1% (71 пацієнт). Із них пацієнти контрольної групи - 28 чоловік, а основної - 32. У 11 хворих ендоскопічне дослідження не було виконано. Із 60 інших пацієнтів у 32 були стигмати FIa, а в 28 - FIb. Ендоскопічний гемостаз починали (згідно рекомендацій C.J. Gostout, 2000; C. Ohmann et al., 2000; C. Ell et al., 1995; I.M. Gralnek et al., 1997) з моноактивної гідродіатермокоагуляції, яка ліквідувала кровотечу або ж суттєво знижувала її інтенсивність. Після цього використовували ін'єкційне підведення лікарських препаратів навколо кровоточивої судини по дну виразки. У 3 із 32 хворих із FIa (9,4%) ендоскопічний гемостаз не вдалося виконати по причині масивності кровотечі. Якщо моноактивну гідродіатермокоагуляцію виконували у всіх пацієнтів, то поєднання з ін'єкційним методом проводили лише у 43 випадках. У хворих основної групи виконували ін'єкцію, враховуючи отримані результати патогенетичної ролі локального фібринолізу при кровоточивій виразці ДПК у хворих ПСВ, розчином 5% транексамової кислоти (ТК). Ефективність ендоскопічного гемостазу була: у хворих контрольної групи - 78,8% (22 хворих з 28), а в основній - 78,1% (25 з 32).

Пацієнти зі стигматами Forrest II (FII) та Forrest III (FIII) госпіталізуються у різні терміни після кровотечі, однак хірургічна тактика цієї групи суттєво відрізняється від такої при FI. Лікування хворих з ендоскопічними стигматами FII та FIII було спрямовано на стабілізацію стану хворого, підготовки до оперативного втручання з одного боку, а також попередження рецидиву кровотечі - з іншого. Важливу роль в лікуванні даних хворих відігравали ендоскопічні дослідження. Повторні ендоскопічні дослідження у хворих контрольної групи виконували лише при підозрі на рецидив кровотечі. Для хворих основної групи активно виконували повторні так звані ендоскопічні дослідження “second look”. Аналіз ефективності їх використання у наших хворих показав наступне. Із 51 хворого основної групи рецидив кровотечі в терміни від 1 до 7 доби наступив у 5 (9,8%), в контрольній групі рецидив кровотечі в дані терміни був у 11 із 58 пацієнтів (18,9%). Проведення повторних ендоскопій з підведенням інгібіторів фібринолізу зменшує відсоток рецидиву, однак для проведення ефективного лікування у хворих з ендоскопічними стигматами нестійкого гемостазу слід своєчасно проводити оперативні втручання не чекаючи рецидиву кровотечі.

Ми дотримувались активної так званої хірургічної тактики “before” - проведення оперативних втручань при зупиненій кровотечі до виникнення її рецидиву. У залежності від часу виконання операції з моменту госпіталізації нами було виділено дві групи операцій: термінові та невідкладні. Термінові операції виконували протягом 6-24 годин з моменту поступлення, а невідкладні - 24-72 годин. Обмеження терміном 72 години пояснюється наявністю пікових величин фібринолітичної активності передньої стінки цибулини ДПК. Окрім того, розвиток ендотоксикозу суттєво погіршує результати оперативного лікування. Тому операції виконували до розвитку явищ ендотоксикозу.

В основній групі термінові оперативні втручання виконували пацієнтам із важкою ступінню крововтрати та помірною ступінню супутньої патології, а також ендоскопічними стигматами FIІа та FIIb. До хворих основної групи, яким виконувалося невідкладне оперативне втручання після короткочасної інтенсивної терапії, відносили пацієнтів з помірною та середньою ступінню крововтрати і супутньої патології. У цих хворих були у наявності ендоскопічні стигмати FIІс та FIІІ. Окрім інтенсивної консервативної терапії, пацієнти отримували противиразкові препарати, їм виконувалися повторні ендоскопічні дослідження.

Резекцію шлунка ми виконували у випадках, коли у хворих був переважно старечий тип виразки. В контрольній групі показання до резекційних методів операцій були необґрунтовано розширені. Якщо питома вага органозберігаючих операцій суттєво не змінилась в групах, що порівнюються, то показання до їх виконання набули дещо іншого забарвлення. Органозберігаючим методам операцій в основній групі хворих віддавали перевагу при застарілому типі виразки, середній ступені важкості кровотечі та супутньої патології, виразковій локалізації на задній стінці з переходом на верхню або нижню стінки ДПК, а також по передній стінці. Переважаюча середня ступінь важкості кровотечі та супутньої патології не заважала виконанню тривалих за часом органозберігаючих втручань - селективної проксимальної ваготомії з пілоропластикою, або дуоденопластикою. В той же час, при важкій ступені важкості кровотечі, ендоскопічних стигматах FIIb, FIIc органозберігаючі операції обмежували висіченням виразки з виконанням двобічної стовбурової ваготомії. Що стосується паліативних операцій, то питома вага їх зросла з 21,7% (контрольна група) до 33,3% (основна група). Одним із важелів, що впливав на вибір паліативної операції, був загальний важкий стан хворого, пов'язаний з кровотечею та супутніми захворюваннями. Ендоскопічна картина у цих хворих - FIIc, FIII. Технічно ці операції є доволі простими, навіть при різних розмірах виразки передньої стінки та наявності перипроцесу.

Післяопераційна летальність після виконання термінових та невідкладних операцій при кровоточивій виразці ДПК у хворих ПСВ, при запроваджені нового тактичного підходу в основній групі була в 2 рази менше, у порівнянні із контрольною групою, і склала 7,7% (p<0,05). Тривожним є розвиток післяопераційного панкреатиту у 2 із 4 померлих хворих контрольної групи після резекції шлунка, а також нездатність кукси ДПК, що ще раз підкреслює високу травматичність даного оперативного втручання, а також невірно виставлені показання до нього. Наявність у 2 пацієнтів печінково-ниркової недостатності, що призвела до летального результату, підкреслює роль ендотоксикозу при кровоточивій виразці ДПК у хворих ПСВ. Що стосується післяопераційних ускладнень, то для операцій в основній групі відсоток їх був на 13,4% нижчим (p<0,04).

З метою зниження явищ ендотоксикозу нами у комплексному лікуванні був використаний сорбент ентеросгель. Отримані результати динаміки сечовини та креатиніну свідчать, що нормалізація показників у контрольній групі відбувається у середньому на 5 добу, а в основній на 3 добу (p<0,05). При використанні ентеросгелю зменшуються явища ендотоксикозу за дуоденальної виразкової кровотечі шляхом зв'язування продуктів розпаду крові безпосередньо у кишечнику і виведенні їх з організму.

Виникнення рецидиву кровотечі в ранньому періоді суттєво поважчує перебіг захворювання, особливо у пацієнтів ПСВ, зважаючи на більш швидке виснаження компенсаторно-пристосовних процесів життєвоважливих органів і систем. Для попередження рецидиву використовували не тільки повторні ендоскопічні дослідження, а й локальне підведення ТК та контрикалу за допомогою дуоденального зонду. Клінічний ефект при використанні ТК та контрикалу показує, що зниження локального фібринолізу та протеолізу при їх підведенні не попереджує у частини хворих виникнення рецидиву кровотечі (табл. 2).

Таблиця 2. Розподіл рецидиву кровотечі

Примітка: n - кількість спостережень; * - достовірні зміни, у порівнянні з контролем.

Локальне підведення інгібіторів фібринолізу до виразки зменшує відсоток рецидиву кровотечі, у порівнянні із контрольною групою. Стосовно терміну виникнення рецидиву кровотечі, то характерним є виникнення рецидиву в контрольній групі рецидив протягом 48 годин. Тоді як при використанні інгібіторів фібринолізу рецидив кровотечі виникає переважно з 3 доби. Більш пізнє виникнення рецидиву кровотечі дає час для підготовки хворого до операції і виконання корекції порушень, які виникли в результаті кровотечі та супутньої патології. Підведення медикаментів за допомогою дуоденального зонду власної конструкції вигідно відрізняється від інших методик локального підведення: введенням через інструментальний канал ендоскопу, додаткова фіксація за допомогою постійного магніту, мобільність хворого, тривалий час перебування зонда в дванадцятипалій кишці, технічна простота введення, відсутність розведення препарату в шлунку.

Стосовно відсотку рецидиву, в залежності від ендоскопічних стигмат кровотечі, то він в основній групі був на 12,8% нижче, ніж в контрольній (p<0,05). Це пояснюється більш активним ендоскопічним лікуванням з локальним підведенням інгібіторів фібринолізу у хворих з нестійким гемостазом, а також виконанням оперативних втручань до виникнення рецидиву кровотечі. Найвищий відсоток рецидиву відмічено після ендоскопічного гемостазу, однак в основній групі він був на 8,9% меншим. В той же час, суттєвої різниці у відсотку виникнення рецидиву кровотечі між FII та FIIІ немає (p<0,05), що свідчить про важливість лікування хворих з усіма ендоскопічними стигматами. На нашу думку, у хворих ПСВ, крім суто ендоскопічних стигмат, вагому роль у виникненні рецидиву кровотечі відіграє супутня патологія, вік, зменшення резерву пристосовних можливостей організму. Отримані відсотки рецидиву кровотечі відрізняються від літературних даних, коли при FIIІ відсоток рецидиву хворих усіх вікових категорій не вище 5%-10%.

Лікування рецидиву виразкової дуоденальної кровотечі полягає у проведенні ендоскопічного повторного дослідження з метою виконання гемостазу (відомого під англомовною назвою як “endoscopic retreatment”). Ендоскопічний гемостаз виконували шляхом поєднання моноактивної гідродіатермокоагуляції та ін'єкції розчину транексамової кислоти. При оцінці питомої ваги ефективного гемостазу при усіх випадках рецидиву кровотечі, то в контрольній групі відсоток був 9,8%; а в основній - 25,0% (p<0,05).

Неефективність ендоскопічного гемостазу вимагає виконання термінової операції у хворих на висоті кровотечі. Розподіл виконаних оперативних втручань на висоті кровотечі наведено у табл. 3.

Таблиця 3. Розподіл методів оперативних втручань, виконаних на висоті кровотечі

Аналіз питомої ваги операцій на висоті кровотечі, по відношенню до усього масиву хворих в обох групах показує, що в контрольній групі їх відсоток склав 26,6%; а в основній 17,4%. Зниження на 9,2% (p<0,05) найбільш важких оперативних втручань, які мають найвищий відсоток післяопераційних ускладнень та летальності, досягнуто за рахунок раціональної хірургічної тактики, що ґрунтується на виявлених особливостях динаміки локального фібринолізу та протеолізу, а також залежності від типу виразки (стареча, застаріла). В основній групі були зміщені акценти хірургічного лікування в бік використання розроблених нових методів локального гемостазу. Методи локального гемостазу використовували незалежно від типу виразки при локалізації по задній стінці ДПК, довільному розмірі виразкового дефекту. Використання в клінічній практиці експериментально розроблених методів локального гемостазу дозволяє виконати надійну остаточну зупинку кровотечі.

Це підтверджує і аналіз летальності та ускладнень після операцій, виконаних на висоті кровотечі. Загальна післяопераційна летальність у хворих, оперованих на висоті кровотечі, в основній групі вірогідно була нижчою на 13,3%. В контрольній групі характер ускладнень обумовлений наявним ендотоксикозом, недосконалістю оперативних втручань та показань до їх виконання. Ускладнення в післяопераційному періоді у основній групі були зумовлені наявною супутньою патологією, яка існувала у хворих перед операцією, а також декомпенсацією зі сторони різних органів і систем, що призводила до появи ускладнень. Однак за рахунок використання короткотривалих ефективних методів локального гемостазу суттєво знижується ймовірність виникнення ускладнень після операції.

Аналіз усього загалу виконаних оперативних втручань показує, що у контрольній групі при 109 виконаних операціях померло 25 хворих (22,9%). В основній групі на 114 операцій померло 13 пацієнтів (11,4%). Таким чином, загальна післяопераційна летальність при впровадженні нового тактичного підходу зменшилась на 11,5% (p<0,05). Дещо вищі цифри післяопераційної летальності, у порівнянні із іншими авторами, пояснюється необґрунтованою відмовою останніх, в окремих випадках, оперувати хворих. Таким чином, хворі помирають неоперованими, а післяопераційна летальність виявляється нижчою. Аналіз летальності неоперованих хворих основної групи вказує на відсоток - 3,2% (3 випадки з 93), тоді як у інших авторів він не менше 7%. Окрім того, в контрольній групі 6 хворих, а в основній 3 померло від супутньої патології. Загальна летальність в контрольній групі склала 16,8% (31 випадок із 184); а в основній - 7,7% (16 хворих з 207). Зниження загальної летальності було на 9,1% (p<0,05).

Результати проведеного нами консервативного та оперативного лікування, які ґрунтуються на виявлених особливостях етіопатогенезу і перебігу дозволили розробити алгоритм лікування кровоточивої виразки ДПК у хворих ПСВ (рис. 3). Хворі, які поступають, розділяються на дві групи: з активною кровотечею і без кровотечі. У випадку із активною кровотечею виконується ендоскопічний гемостаз з використанням інгібіторів фібринолізу. В разі його успішності хворі підлягають суто консервативному лікуванню, яке включає гемостатичну терапію, локальне підведення інгібіторів фібринолізу, корекцію супутньої патології. Після цього виконується невідкладна операція, враховуючи високий ризик розвитку рецидиву кровотечі після ендоскопічного гемостазу. Ерадикація H.рylori та зниження кислотності виконується лише за наявності застарілого типу виразки. При неефективності ендоскопічного гемостазу виникає необхідність у виконанні операції на висоті кровотечі з використанням усього комплексу короткотривалих ефективних оперативних втручань.

Для хворих, які поступають без явищ активної кровотечі, виконується оцінка важкості кровотечі та рівня супутньої патології із наступним віднесенням їх до того чи іншого класу. Віднесення пацієнтів до класу важкості виконується згідно запропонованої нами класифікації. Основні клінічні стани були розділені на класи.

І - легкий клас (помірний ступінь крововтрати + помірний ступінь супутньої патології);

ІІ - середній клас:

а) середній ступінь крововтрати + помірний ступінь супутньої патології;

б) помірний та середній ступінь крововтрати + середній ступінь супутньої патології;

ІІІ - важкий клас:

а) помірний та середній ступінь крововтрати + важкий ступінь супутньої патології;

б) важкий ступінь крововтрати + помірний ступінь супутньої патології;

в) важкий ступінь крововтрати + середній та важкий ступінь супутньої патології.

Подальша тактика лікування буде згідно алгоритму. За виникнення рецидиву кровотечі обов'язково виконується повторний ендоскопічний гемостаз.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в лікуванні хворих похилого та старечого віку з виразкою ДПК, ускладненою гострою кровотечею шляхом врахування виявлених вікових особливостей етіопатогенезу та перебігу захворювання.

Особливостями клінічного перебігу гострокровоточивої виразки ДПК у хворих ПСВ є: переважання старечого типу виразки (60,9%), середнього та важкого ступенів важкості кровотечі (73,4%), середній виразковий анамнез - 9,432,76 років, час від кровотечі до госпіталізації - 36,184,02 год., рівень супутньої патології - 1,620,08 умовної одиниці, локалізація у 67,8% по задньому контуру, розмір виразки - 1,130,78 см, переважання ендоскопічних стигмат кровотечі Forrest I та Forrest II (63,6%).

Відсоток інфікування H.pylori при кровоточивій виразці ДПК у пацієнтів ПСВ складає 54,4%. Нр+ виразки слід ототожнювати із застарілим типом виразки, а Нр- виразки зі старечим, що слід використовувати задля спрощення вибору тактики лікування при неможливості виконати повноцінні обстеження в ургентному порядку.

Місцеві прояви фібринолітичної активності цибулини ДПК відіграють патогенетичну роль у виникненні кровотечі з виразки, а також у її рецидиві; тоді як місцеві прояви протеолізу приймають активну участь лише у виникненні кровотечі.

Розвитку ендотоксикозу при дуоденальній кровотечі сприяє системна реакція, яка проявляється розкриттям та розширенням судин усіх оболонок тонкої кишки з одного боку, а також зміною флори слизової оболонки тонкої кишки у вигляді збільшення концентрації ешеріхій та ентеробактерій в терміни до 5 діб з іншого.

Підведення до цибулини ДПК транексамової кислоти та контрикалу, за допомогою розробленого нами дуоденального зонду, знижує локальну фібринолітичну активність слизової оболонки обох стінок ДПК, а також зменшує на 7,2% частоту рецидиву кровотечі.

Включення ентеросгелю в комплекс лікування хворих ПСВ з гострокровоточивою виразкою ДПК середнього та важкого ступенів сприяє зникненню явищ ендотоксикозу на 2 доби раніше, ніж без його використання.

Ізольовані передня або задня стовбурова ваготомія (в експерименті) підвищують локальну фібринолітичну активність слизової ДПК, тоді як двобічна стовбурова, ендоскопічний гемостаз та методи локального гемостазу понижують її. Однак, при ендоскопічному гемостазі виявлено вплив на вказаний вище процес тієї стінки, де відбувається точка його прикладення.

Розроблені нові методи локального гемостазу в хірургії кровоточивої виразки задньої стінки ДПК ґрунтуються на виявленому магістральному типі розгалуження панкреатодуоденальних артерій при кровоточивій дуоденальній виразці у хворих старше 60 років, а також на зниженні локальної фібринолітичної активності при їх використанні.

Впровадження нового тактичного підходу при гострокровоточивій виразці ДПК у хворих ПСВ знизило загальну летальність на 9,1%, а післяопераційну - на 11,5%, в тому числі при операціях, виконаних на висоті кровотечі - на 13,3%.

Розроблений алгоритм лікування хворих ПСВ з виразкою ДПК, ускладненою гострою кровотечею, передбачає використання активної хірургічної тактики, тобто інтенсивного впровадження усього комплексу ендоскопічної терапії з використанням інгібіторів фібринолізу та виконанням оперативних втручань до розвитку рецидиву кровотечі і проявів ендотоксикозу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Іващук О.І. Включення пілобакту у комплексне лікування хворих похилого та старечого віку із кровоточивою дуоденальною виразкою // Гастроентерологія.-Дніпропетровськ, 2001.-Вип.32.-С.184-189.

2. Іващук О.І. Ефект ваготомії на протеолітичну активність слизової дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія.-2000.-№3.-С.94-97.

3. Іващук О.І. Ефект ваготомії на фібринолітичну активність слизової дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія.-2000.-№4.-С.102-105.

4. Іващук О.І. Лікування хворих старше 60 років з кровоточивою виразкою дванадцятипалої кишки і ендоскопічною картиною нестійкого гемостазу // Вісник Вінницького державного медичного університету.-2001.-Т.5, №1.-С.264-267.

5. Іващук О.І. Протеолітична активність слизової оболонки дванадцятипалої кишки у хворих похилого та старечого віку за наявності виразкової дуоденальної кровотечі // Клінічна хірургія.-2000.-№10.-С.23-25.

6. Іващук О.І. Роль Helicobacter pylori у виникненні кровотечі при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки у пацієнтів похилого та старечого віку // Клінічна хірургія.-2000.-№12.-С.31-32.

7. Іващук О.І. Роль кислотного фактора при кровоточивій дуоденальній виразці у хворих похилого та старечого віку // Шпитальна хірургія.-2001.-№4.-С.60-63.

8. Іващук О.І. Фібринолітична активність слизової дванадцятипалої кишки за локального гемостазу // Вісник Вінницького державного медичного університету.-2000.-Т.4, №1.-С.25-27.

9. Іващук О.І. Фібринолітична активність слизової оболонки дванадцятипалої кишки у хворих похилого та старечого віку з виразковою кровотечею // Клінічна хірургія.-2001.-№2.-С.11-13.

10. Іващук О.І. Хірургічне лікування виразки дванадцятипалої кишки з кровотечею у хворих похилого та старечого віку з інтраопераційною верифікацією діагнозу // Клінічна хірургія.-2000.-№4.-С.21-23.

11. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І. Морфологічні особливості кровоточивих пенетруючих дуоденальних виразок у хворих похилого та старечого віку // Буковинський медичний вісник.-1999.-№3-4.-С.54-55.

12. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І., Харук Л.М., Бондар О.Б., Ткач В.О. Хірургічне лікування пенетруючої кровоточивої виразки дванадцятипалої кишки у хворих похилого та старечого віку // Клінічна хірургія.-1999.-№6.-С.19-21.

13. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І., Бондар О.Б., Харук Л.М. Класифікація і вибір тактики лікування хронічної гастродуоденальної виразки, ускладненої кровотечею, у хворих похилого та старечого віку // Клінічна хірургія.-1999.-№4.-С.5-7.

14. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І., Гаєвський Л.Д., Бондар О.Б. Наслідки перебування крові в просвіті кишечнику після кровотечі // Клінічна хірургія.-2000.-№3.-С.7-9.

15. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І., Паляниця А.С., Карлійчук О.А. Хірургічне лікування гігантської заампульної виразки дванадцятипалої кишки з кровотечею у хворих похилого та старечого віку // Клінічна хірургія.-1999.-№10.-С.13-15.

16. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І., Паляниця А.С., Харук Л.М. Кровотеча з хронічної виразки дванадцятипалої кишки у хворих похилого та старечого віку. Частина ІІ. Лікування // Клінічна хірургія.-2000.-№2.-С.56-59.

17. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І., Фундюр В.Д., Гаєвський Л.Д. Кровотеча з хронічної виразки дванадцятипалої кишки у хворих похилого та старечого віку. Частина І. Етіологія, патогенез, клініка // Клінічна хірургія.-2000.-№1.-С.57-59.

18. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І., Фундюр В.Д., Карлійчук О.А., Волянюк П.М., Трефаненко Д.А. Оптимізація інтенсивного лікування хворих похилого і старечого віку із дуоденальною виразкою, ускладненою кровотечею // Acta medica leopoliensia.-2001.-V.7, N1.-P.53-55.

19. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І., Фундюр В.Д., Харук Л.М., Марку О.Д., Тимофій О.В. Виконання органозберігаючих втручань з приводу виразки дванадцятипалої кишки з кровотечею у хворих похилого та старечого віку // Клінічна хірургія.-1999.-№11.-С.43-45.

20. Саєнко В.Ф., Іващук О.І., Полінкевич Б.С., Пустовіт А.А. Окремі аспекти H. pylori - негативних кровоточивих дуоденальних виразок у пацієнтів старше 60 років // Вісник наукових досліджень.-2002.-№2.-С.50-54.

21. Саєнко В.Ф., Іващук О.І., Полінкевич Б.С., Пустовіт А.А. Особливості кровопостачання дванадцятипалої кишки за кровоточивої дуоденальної виразки у хворих похилого та старечого віку // Вісник наукових досліджень.-2002.-№1.-С.71-73.

22. Саєнко В.Ф., Іващук О.І., Пустовіт А.А., Бодяка В.Ю. Особливості клінічного перебігу кровоточивої дуоденальної виразки у хворих старше 60 років // Вісник Вінницького державного медичного університету.-2001.-Т.5, №2.-С.507-513.

23. Саєнко Ф.В., Іващук О.І., Гомоляко І.В., Бодяка В.Ю. Зміни з боку тонкої кишки у разі виразкової дуоденальної кровотечі у хворих старше 60 років // Український медичний часопис.-2002.-№4(30).-С.131-134.

24. Патент на винахід України 37941А, UA А61В17/00. Спосіб дуоденотомії / О.І.Іващук. - Заявл. 05.05.2000; Опубл. 15.05.2001; Промислова власність. Офіційний Бюлетень.-2001.-№4, ІІ частина.-С.1.33.

25. Патент на винахід України 37942А, UA А61В17/00. Дуоденальний зонд / О.І.Іващук. - Заявл. 05.05.2000; Опубл. 15.05.2001; Промислова власність. Офіційний Бюлетень.-2001.-№4, ІІ частина.-С.1.33.

26. Патент на винахід України 45817А, UA А61В17/00. Спосіб гемостазу кровоточивої дуоденальної виразки / О.І.Іващук. - Заявл. 11.07.2001; Опубл. 15.04.2002; Промислова власність. Офіційний Бюлетень.-2002.-№4, книга 1.-С.4.18.

27. Патент на винахід України 47067А, UA А61В17/00. Спосіб лікування післяцибулинної виразки дванадцятипалої кишки / О.І.Іващук. - Заявл. 13.07.2001; Опубл. 17.06.2002; Промислова власність. Офіційний Бюлетень.-2002.-№6, книга 1.-С.4.23.

28. Іващук О.І. Локальний гемостаз в хірургії виразки дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, у хворих старше 60 років // Клінічна хірургія.-2002.-№5-6.-С.11-12.

29. Іващук О.І. Оптимізація ендоскопічного лікування кровоточивої дуоденальної виразки у хворих похилого та старечого віку за умов нестійкого гемостазу: Мат. 1 з'їзду лікарів-ендоскопістів / Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.-2000.-V.4, N3.-С.41-42.

30. Іващук О.І. Особливості лікування кровоточивої дуоденальної виразки у хворих старше 60 років / Мат. ХХ з'їзду хірургів України (Тернопіль, 17-20.09.2002р.).-Тернопіль: “Укрмедкнига”.-2002.-Т.1.-С.254-256.

31. Іващук О.І. Перші результати використання пілобакту (Ranbaxy Ltd.) у лікування хворих похилого та старечого віку із кровоточивою дуоденальною виразкою // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.-2001.-V.5, N1.-С.64.

32. Іващук О.І. Розробка експериментальної моделі хронічної виразки шлунку та дванадцятипалої кишки. Мат. 2-го наук. Симпозіуму: Екологічні проблеми в хірургії та інших галузях медицини.-Чернівці, 1998.-С.49-50.

33. Іващук О.І. Спірні аспекти етіопатогенезу кровоточивої дуоденальної виразки у хворих похилого та старечого віку / Актуальні проблеми відновлювальної хірургії: Тези всеукраїнської конференції за міжнародною участю, м. Запоріжжя, 15-16 листопада 2001 р.- Запоріжжя, 2001.-С.86-87.

34. Іващук О.І. Фібринолітична активність слизової дванадцятипалої кишки за кровоточивої дуоденальної виразки у хворих похилого та старечого віку / Актуальні питання медичної допомоги населенню: Мат. міжнар. симпозіуму, м. Чернівці, 10-11 квітня 2000 р.-Чернівці-Ангельхольм (Швеція), 2000.-С.162-163.

35. Іващук О.І., Бодяка В.Ю., Ковальчук Н.Г. Особливості перебігу кровоточивої дуоденальної виразки у хворих похилого та старечого віку / Мат. ІІІ Укр. конф. молодих вчених, присвячена пам'яті акад. В.В.Фролькіса (Київ, 28.01.2002р.).-К.: Ін-т геронтології АМНУ.-2002.-С.77-78.

36. Іващук О.І., Кучерук В.В., Іващук С.І., Уманець М.М. Окремі аспекти етіопатогенезу кровоточивої дуоденальної виразки у хворих похилого та старечого віку / Мат. ІІІ Української конференції молодих вчених, присвячена пам'яті акад. В.В.Фролькіса (Київ, 28.01.2002р.).-К.: Ін-т геронтології АМНУ.-2002.-С.78-79.

37. Кулачек Ф.Г., Иващук А.И., Волянюк П.М., Паляница А.С., Карлийчук А.А., Харук Л.Н., Боднар О.Б. Имунный стресс при острой патологии зоны фатерова соска // Intern. J. оn Immunorehabilitation.-1999.-№12.-Р.132.

38. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І. Виразка дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею у хворих похилого та старечого віку. Мат. 2-го наук. Симпозіуму: Екологічні проблеми в хірургії та інших галузях медицини.-Чернівці, 1998.-С.53.

39. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І. Локальний гемостаз за виразкової дуоденальної кровотечі у хворих похилого та старечого віку // Експериментальна і клінічна медицина.-1999.-№3.-С.24.

40. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І., Білик І.С., Паляниця А.С., Бодяка В.Ю. Профілактика рецидиву кровотечі з дуоденальної виразки у хворих молодого та похилого віку / Мат. ХХ з'їзду хірургів України (Тернопіль, 17-20.09.2002р.).-Тернопіль: “Укрмедкнига”.-2002.-Т.1.-С.153-154.

41. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І., Паляниця А.С., Трефаненко Д.А. Окремі аспекти дуоденальної кровотечі у хворих похилого та старечого віку / “Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии”: Сб. научных работ, посв. 100-летию гор. клин. больницы №2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО.-Х.: Штрих, 2000.-С.16.

42. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І., Фундюр В.Д. Компенсаторно-пристосувальні аспекти при кривавлячій дуоденальній виразці у хворих похилого та старечого віку // Галицький лікарський вісник. -1999.-Т.6,№3.-С.98-99.

43. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І., Харук Л.М. Оптимізація лікування кровоточивих дуоденальних виразок у хворих похилого та старечого віку / Мат. ХІХ з'їзду хірургів України (21-24 трав. 2000 р.): Зб. наукових статей / Наук. т-во хірургів України та ін.; Редкол.: В.В.Бойко (відп. ред.) та ін. - Х.: Контраст, 2000.-С.87-88.

44. Кулачек Ф.Г., Іващук О.І. Вплив ваготомії на фібринолітичну та протеолітичну активність слизової дванадцятипалої кишки / Мат. Науково-практичної конференції “Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.(м. Львів, 10 березня 2000).-С.73.

45. Иващук А.И., Диякон А.С. Особенности лечения и реабилитации больных пожилого и старческого возраста с кровоточащей дуоденальной язвой // Intern. J. оn Immunorehabilitation.-2001.-V.3,№1.-Р.127.

46. Ivashchuk A.I. Some aspects of fibrinolytic and proteolytic activity of duodenum mucous in the elderly and senile age patients with duodenal ulcer complicated by a bleeding // The abstract book of European Society of Surgery 5th Annual Meeting. Leuven, Belgium, 8-10 November, 2001.-P.52-53.

Размещено на Allbest.ru