Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ХВОРИХ НА ШИЗОФРЕНІЮ З ТРИВАЛИМ ТЕРМІНОМ ПЕРЕБУВАННЯ У ПСИХІАТРИЧНІЙ ЛІКАРНІ

ЖИГУЛІНА Ірина Володимирівна

УДК 616.895.8-039.3:301.085:16

14.01.16 - психіатрія

Харків - 2003

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Підкоритов Валерій Семенович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідуючий відділом клінічної, соціальної та дитячої психіатрії

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Кришталь Валентин Валентинович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідуючий кафедрою сексології та медичної психології

Доктор медичних наук, професор Сонник Григорій Трохимович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, професор кафедри психіатрії, наркології та медичної психології

Провідна установа - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Захист відбудеться “ 11 ” червня 2003 р. о 10 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58

Автореферат розіслано “ 10 ” травня 2003р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Марченко В.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Психічні розлади являють собою серйозну проблему для суспільної охорони здоров'я в усьому світі. По оцінках епідеміологічних досліджень близько 0,6-1% населення промислово розвитих країн складають люди з хронічними психічними захворюваннями.

Поняття “хронічний психічний розлад” нерозривно зв'язано з такими поняттями як “інвалідність” і “інстітуциалізація”. Однак, дотепер, як визначення і зміст поняття “хронічний” у психіатрії, так і механізми і фактори несприятливої динаміки психічних розладів не можуть вважатися досить розробленими. Разом з тим, пацієнти з хронічними психічними захворюваннями визначають реальну і домінуючу стратегію організації стаціонарної психіатричної допомоги (П.В.Волошин, 1995; В.А.Абрамов, 2000). Це робить доцільним проведення аналізу даних про клінічні, клініко-психологічні і психосоціальні особливості хворих з затяжним плином психічних розладів і характер медико-соціальної допомоги пацієнтам, що тривалий час знаходяться на стаціонарному лікуванні та оцінці реабілітаційного потенціалу і якості їх життя.

Актуальність теми. В останні десятиліття в багатьох країнах світу зріс інтерес до цілеспрямованого вивчення хворих з хронічними психічними захворюваннями (A.Janca et al., 1996; J.Read et al., 1996; P.J.Carling, 2001; Д.Э.Тэлботт, 2001). Актуальність цієї проблеми в нашій країні обумовлена тенденцією до збільшення контингенту пацієнтів з психіатричною інвалідністю, низькою ефективністю діючих медико-реабілітаційних програм, необхідністю удосконалювання правового і соціального захисту пацієнтів (В.С.Підкоритов, 2001; В.В.Кришталь, 2002; Б.В.Михайлов, 2002; Г.Т.Сонник, 2002).

У свідомості фахівців і всього суспільства сформувалося представлення про безнадійність хворих з хронічними психічними захворюваннями взагалі і шизофренією, зокрема, а також про терапевтичний нігілізм в оцінці їхнього реабілітаційного потенціалу. У той час відомо, що розвита мережа позалікарняних психіатричних установ у взаємодії з медико-соціальними реабілітаційними службами дозволяє істотно гуманізіровать психіатричну допомогу, забезпечити реальний захист цивільних прав і інтересів пацієнтів, поліпшити якість їхнього життя (В.С.Підкоритов, 2001; А.А.Чуркін, 2001; Н.А.Марута, 2002; J.Wing,1970; G.Thornicroft, 1989).

У нашій країні хронічна динаміка психічного розладу до цих пір не була предметом наукового аналізу і підставою для розробки нових підходів до організації психіатричної допомоги цьому контингенту хворих. Відсутні дані про вплив лікарняного середовища і тривалої ізоляції на якість життя та особливості соціального функціонування хворих на шизофренію. Суперечливі відомості про механізми дефіцитарних розладів пацієнтів з психіатричною інвалідністю. Мають потребу в уточненні дані про їхню забезпеченість житлом, про родинний статус, соціальні зв'язки і потребу в підтримці. Не вивчалися думки самих пацієнтів про зміст і якість пропонованих їм послуг, а також готовність медперсоналу до реорганізації допомоги цим пацієнтам. Не розроблені принципи, організаційні форми і стандарти лікування, реабілітації і соціального захисту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану наукових досліджень Інституту неврології, психіатрії і наркології АМН України за темою: “Вивчити стан відношення суспільства до проблеми психічно хворих людей, розробити модель оптимальних взаємо сприйняття і взаємовідносин “суспільство-психіатр-психічно хвора людина” на сучасному етапі розвитку України” (рег.№ 0100U001636).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - на основі стандартизованого клініко-психопатологічного дослідження і структурно-динамічного аналізу якості життя і соціального функціонування хворих на шизофренію, що довгостроково знаходяться на стаціонарному лікуванні, розробити основні принципи їх ефективної соціальної реінтеграції в сучасних умовах.

Для досягнення зазначеної мети в роботі були поставлені наступні задачі:

Здійснити багатофакторне клініко-соціальне дослідження пацієнтів загальнопсихіатричних відділень психіатричних лікарень.

Вивчити клініко-динамічні і соціально-демографічні особливості хворих з хронічними психічними захворюваннями та особливості правового регулювання стаціонарної психіатричної допомоги.

Оцінити “якість життя” і рівень соціального функціонування хворих на шизофренію, що довгостроково знаходяться на стаціонарному лікуванні в психіатричних лікарнях.

Здійснити стандартизовану оцінку позитивних і дефіцитарних розладів у хворих на шизофренію та оцінити вплив лікарняного середовища на особистісні особливості і поводження хворих.

Розробити модель соціальної реінтеграції хронічно інвалідизованих пацієнтів з психічними розладами.

Об'єкт дослідження - хронічні психічні розлади.

Предмет дослідження - клініко-психопатологічні особливості та якість життя хворих на шизофренію, що довгостроково знаходяться на лікуванні в психіатричному стаціонарі.

Методи дослідження - клініко-соціальний; стандартизоване клініко-психопатологічне дослідження; системно-структурний аналіз якості життя і соціального функціонування пацієнтів; соціологічне дослідження пацієнтів і лікарів психіатрів методом анкетування; методи математичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше дана клініко-епідеміологічна оцінка стаціонарному контингенту хворих з хронічними психічними розладами. Уперше виділені соціально-середовищні фактори, у тому числі фактори лікарняного середовища, що негативно впливають на динаміку захворювання і рівень соціальної адаптації пацієнтів. Здійснені структурний аналіз важкості продуктивних і дефіцитарних розладів, а також комплексна оцінка якості життя і соціального функціонування хворих на шизофренію з тривалим терміном захворювання. Типологізовані варіанти шпиталізма і пристосувального поводження пацієнтів. Новим є оцінка правового регулювання стаціонарної психіатричної допомоги, а також розробка і обґрунтування основних принципів соціальної реінтеграції хворих.

Практична цінність результатів дослідження складається у виділенні клінічних, соціальних, психологічних і організаційних факторів, що сприяють хронічному перебігу психічних розладів, формуванню шпиталізма і соціальної дезадаптації пацієнтів. Важливе значення для клінічної практики має запропонована система соціальної реінтеграції хворих з хронічними психічними розладами у позалікарняних умовах. Представлені конкретні рекомендації щодо максимально можливого повернення хворих у суспільство.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом виконані планування і здійснення всіх представлених у даній роботі досліджень. Особисто автором проведене клініко-епідеміологічне дослідження 2915 пацієнтів загальнопсихіатричних відділень, клініко-психологічне дослідження якості життя і соціального функціонування 233 хворих на шизофренію і стандартизоване клініко-психопатологічне дослідження 90 хворих на шизофренію. Дисертантом виділені основні фактори, що утрудняють клінічне і соціальне відновлення пацієнтів. Самостійно проведен аналіз діючої системи стаціонарної психіатричної допомоги і розроблена модель соціальної реінтеграції пацієнтів, що спирається на сучасні можливості задоволення потреб пацієнта, захист його прав і інтересів.

Статистичну обробку і наукову інтерпретацію здобутих у дослідженні даних виконано самим автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені автором на регіональної науково-практичної конференції “Якість життя пацієнтів психіатричних установ” (листопад 1999 р. м. Донецьк), 1-й міжнародної школі-семінарі “МКХ-10 - методологія та практика клінічного використання в психіатрії” (грудень 2000 р. м. Донецьк), 2-му Національному конгресі невропатологів, психіатрів та наркологів України (червень 2002 р., м. Харків).

Результати проведеного дослідження впроваджені в лікувальну практику обласних психіатричних лікарень м.м. Донецька, Слов'янська, Жданівки, міських психіатричних лікарнях №1, №2 м.Донецька і в педагогічний процес на кафедрі психіатрії і медичній психології і кафедрі психіатрії, медичній психології, наркології, психотерапії з курсом сексопатології ФПО Донецького державного медичного університету.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 самостійних статей у спеціальних наукових виданнях.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 198 сторінках машинописного тексту (основний текст - на 163 сторінках). Вона містить вступ, огляд літератури, 5 розділів власних досліджень, заключну частину, висновки і список використаної літератури.

Матеріали дисертації ілюструють 24 таблиці і 10 рисунків. Бібліографічний список містить 252 джерела.

психічний захворювання шизофренія стаціонарний

ЗМІСТ РОБОТИ, ОТРИМАНІ РЕЗУЛЬТАТИ

Матеріалами даної наукової роботи з'явилися дані, отримані в ході проведення клініко-епідеміологічного дослідження хворих загальнопсихіатричних відділень, а також результати стандартизованого клініко-психопатологічного дослідження і оцінки якості життя і соціального функціонування хворих на шизофренією. Крім того, оцінювалися результати соціологічного дослідження лікарів - психіатрів по різних аспектах організації психіатричної допомоги і соціальної інтеграції хронічно інвалідизованих пацієнтів.

Популяційним клініко-епідеміологічним дослідженням були охоплені 2915 пацієнтів (1691 чоловіків і 1224 жінок), що знаходилися на стаціонарному лікуванні в 9 психіатричних лікарнях Донецької області (обласна клінічна психіатрична лікарня, Донецька №1, Жданівська, Слов'янська, Макіївська, Єнакіївська, Маріупольська, Краматорська, Горлівська психіатричні лікарні).

Клініко-психопатологічне дослідження, що включало оцінку структури і важкості продуктивних і дефіцитарних психопатологічних розладів, проведено у 90 хворих на параноідну шизофренію (45 чоловіків і 45 жінок у віці від 17 до 50 років). Тривалий термін перебування у психіатричній лікарні (від 5 до 10 і більше пролонгованих шпиталізацій), асоційований з тривалим, більше 5 років, терміном захворювання зафіксовано у 59 хворих (основна група). В порівняльну групу увійшли хворі (31 хворий) з невеликою кількістю шпиталізацій (3-4) і тривалістю захворювання до 5 років. Дослідження проводилося на базі обласної клінічної психіатричної лікарні.

Якість життя та особливості соціального функціонування хворих з хронічними психічними розладами вивчалися методом структурованого інтерв'ювання. Була опитана випадкова вибірка з 233 хворих на шизофренію (131 чоловік і 102 жінки), що знаходилися на лікуванні в загальнопсихіатричних відділеннях, і 91 лікаря - психіатра, що працюють в цих відділеннях. До дослідження залучалися хворі, виведені з психотичного стану.

Суб'єктивна оцінка якості життя пацієнтів загальнопсихіатричних відділень проводилася за допомогою спеціально розроблених анкет з вибірковою системою відповідей. Оцінювалися: задоволеність пацієнтів різними сферами життя (навкруги спілкування, родинним станом, положенням у суспільстві, матеріальним становищем, власним здоров'ям, сексуальним життям); організацією життєвого простору в лікарні; організацією реабілітаційного процесу; дотриманням етико-правових норм стосовно хворих; лікуванням і перебуванням у лікарні.

Анкета, для об'єктивної оцінки якості життя пацієнтів загальнопсихіатричних відділень, заснована на думці їх лікуючих лікарів, містила 33 питання і передбачала строго запрограмовані варіанти відповідей. Зміст анкети дозволяв одержати об'єктивну інформацію по різним напрямкам організації психіатричної допомоги і якості життя пацієнтів.

Статистичний аналіз всіх отриманих даних проводився за допомогою спеціально розроблених комп'ютерних програм “Hospital” і “Exell - Stat Analis”, з використанням критеріїв вірогідності Стьюдента і Фішера.

Серед 2915 пацієнтів, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в психіатричних лікарнях на період обстеження 58% склали чоловіки, 41% - жінки. Вік хворих варіював від 16 до 90 років. Міських жителів було 89%, сільських - 11%. Велика частина обстежених мала робочі спеціальності, службовців було 17%. 67% хворих не мали спеціальності. В офіційному чи цивільному шлюбі складалося тільки 20% пацієнтів, бездітних було 56% пацієнтів.

Структура і питома вага психічних розладів у пацієнтів загальнопсихіатричних відділень у контексті основної клінічної версії МКХ - 10 представлені в такий спосіб: F2 Шизофренія, шизотипічні і маячні розлади - 1778 хворих (60,9%); F0 Органічні психічні розлади - 670 хворих (22,9%); F7 Розумова відсталість - 117 хворих (4,0%); F1 Психічні і поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин - 117 хворих (4,0%); F3 Афективні розлади - 58 хворих (1,9%); F6 Розлади зрілої особистості і поводження в дорослих - 29 хворих (0,9%); G40 Епілепсія - 146 хворих (5,4%).

У структурі синдромальних проявів ведуче місце займає параноідний синдром, що спостерігався в 46% хворих. Досить часто серед пацієнтів загальнопсихіатричних відділень зустрічаються дефіцитарні і різні варіанти психоорганічних синдромів (відповідно у 20 і 21% хворих). У 6% хворих діагностувалися афективні і психопатоподібні синдроми.

У більшої частини хворих (68%) був виявлен безупинно-прогредієнтний перебіг психічного розладу, у 13% - стаціонарний, у 8% - періодичний, у 5% - реміттуючий і тільки у 6% - гострий. Таким чином, подавляюча кількість (94%) хворих загальнопсихіатричних відділень характеризуються хронічною динамікою психічних розладів.

Тривалість захворювання до 1 року була тільки у 9% стаціонарних хворих. Переважна більшість хворих мала більш тривалі терміни спостереження у психіатрів: 16% - від 1 до 5 років, 16% - від 6 до 10 років, 59% - більше 10 років.

Питома вага пацієнтів з різними психічними розладами, що довгостроково хворіють (більше 10 років) представлена у такий спосіб:

· F0 -Органічні психічні розлади .....…....…..........241 хворих (36%);

· F1 -Психічні і поведінкові розлади внаслідок

вживання психоактивних речовин ...…….............….28 хворих (24%);

· F2 - Шизофренія, шизотипічні і маячні розлади ....…...…1156 хворих (65%);

· F3 - Афективні розлади ....……….............…...…29 хворих (50%);

· F6 - Розлади зрілої особистості і поводження в дорослих ...14 хворих (49%);

· F7 - Розумова відсталість ...………………....…117 хворих (100%);

· G40 - Епілепсія ...……………………………....…109 хворих (75%).

Клініко-епідеміологічний аналіз отриманих даних дозволив установити, що значна кількість тривало хворіючих пацієнтів - це особи, що не мають власного житла, або взагалі постійного місця проживання, з незадовільним родинним і матеріальним становищем, без істотної підтримки ззовні.

70% пацієнтів загальнопсихіатричних відділень мають групу інвалідності (в основному, другу) і лише 30% на момент збору інформації були працездатними. Тільки 16% інвалідів мають власні родини.

Переважна більшість інвалідизованих пацієнтів склали хворі на шизофренію (74%) і органічними психічними розладами (14%). У групі працездатних найбільш значним була питома вага хворих органічними психічними розладами (43%), а на частку хворих на шизофренію приходилося тільки 32%.

Результати дослідження якості життя хворих на шизофренію представлені наступним образом. Найбільш інформативним виявилася питома вага пацієнтів, цілком не вдоволених якістю свого життя. Найбільш часто суб'єктивне неблагополуччя пацієнти випробували стосовно власному психічному, у тому числі сексуальному, здоров'ю і матеріальному становищу: повна незадоволеність матеріальним становищем мала місце в 82%, у тому числі 23% хворих ідентифікують його на “рівні жебрака”. У цілому по більшості (10 з 12) компонентів, що відносяться до якості життя, перевага оцінки “повна незадоволеність” носить статистично значущій характер (р<0,01).

Аналіз вікових аспектів якості життя дозволив установити, що зниження основних його компонентів, у тому числі задоволеності родинним станом і своїм положенням у суспільстві, соціальній мережі, самооцінки життєвої позиції і перспективи наростає пропорційно віку.

При загальної, досить високої, питомій вазі пацієнтів з низькою якістю життя просліджується тенденція до її подальшого зниження у осіб, що втратили працездатність. Це може свідчити про більш низький регістр суб'єктивного благополуччя хронічно інвалідизованих пацієнтів, у порівнянні з працездатними хворими.

У структурі якості життя хворих на шизофренію, особливо що довгостроково знаходяться у психіатричному стаціонарі, важливе місце займає задоволеність їх умовами утримання. 76% пацієнтів вважають, що умови їхнього утримання в загальнопсихіатричних відділеннях не відповідають умовам нормального життя, що перебування в “закритому” відділенні психіатричної лікарні принесло більше шкоди, чим користі, тому що містить значно більше шкідливих для здоров'я і життєдіяльності аспектів, чим корисних. Саме тому тільки четверта частина пацієнтів знаходить доцільною стаціонарну форму лікування, а інші (79%) віддають перевагу амбулаторному лікуванню на всіх етапах захворювання.

При стандартизованому клінічному дослідженні враховувалися: а) середнє значення виразності симптома; б) сумарний ранговий показник виразності позитивних, дефіцитарних и загальних симптомів та в) загальний сумарный показник важкісті психопатологічних розладів.

Загальний сумарний показник ваги психопатологічних симптомів у групі довгостроково хворіючих (більш 5 років) составил 3,37 балів, що відповідає помірковано вираженому рівню порушень. У той же час, установлена залежність сумарних рангових показників від тривалісті захворювання, що особливо чітко проявилося в хворих із тривалістю хвороби більше 15 років: рангові показники важкості позитивніх, дефіцитарніх і загальних симптомів (3,17; 4,25; 3,09 балів) у цієї групі значно перевищували відповідні показники в пацієнтів із тривалістю захворювання до 5 років (відповідно 2,80; 3,69; 2,66 балів).

Наростання важкості симптоматики різного рангу було безпосередньо зв'язано і з кількістю шпиталізацій хворих. Загальний сумарний показник важкості симптомів по мірі збільшення числа шпиталізацій поступово зростав від 3,0 до 3,5 балів (р 0,05). Така динаміка мала місце у відношенні 22 симптомів з 30; найбільше чітко вона проявилася в групі дефіцитарних симптомів (від 3,69 балів при кількості шпиталізацій не перевищуючій 5 до 4,36 балів у випадках 10 і більш шпиталізацій). Сумарний ранговий показник важкості загальних симптомів істотної динаміки не мав.

При аналізі загального сумарного показника важкості симптомів у залежності від усередненої тривалісті однієї госпіталізації відзначене його поступове збільшення від 2,9 балів при середній тривалісті госпіталізації до 1 місяця, до 3,6 балів (p<0,05) при тривалих шпиталізаціях, що досягають 7-12 місяців. Сумарні рангові показники виразності позитивних симптомів при подовженні середньої тривалісті однієї госпіталізації вірогідно (p<0,01) збільшувалися від 2,32 до 3,76 балів, дефицитарные симптоми мали таку ж динаміку, соответствено 3,72 - 4,29 балів, а сумарний ранговий показник загальних симптомів у міру пролонгації шпиталізації практично не змінювався.

Поглиблене вивчання дефіцитарних симптомів по шкалі SANS дозволило встановити, що ведуче місце в структурі дефіцитарних розладів і по частоті (практично в 100% випадків), і по ступені виразності (загальногруповий показник - 4,27 балів) займає ангедонія з майже повною відсутністю активності і здатності одержувати задоволення від життя. Другу позицію займають симптоми, об'єднані в шкалу “апатія-абулія” (загальногруповий показник виразності симптомів - 3,57 балів). Більш ніж у половини хворих ці симптоми досягали крайніх ступенів виразності. Найменш глибокими (від 2,81 до 3,44 балів) виявилися порушення по шкалах “емоційне уплощення”, “алогія” і “увага”. У переважної більшості хворих симптомі, що відносяться до цих шкал, не досягали вираженого ступеня, з чого випливає, що так називаний шизофренічний дефект головним чином визначається ангедонічними й апато-абулічними розладами, середнє значення виразності яких склало 3,92 балів (при загальному сумарному показнику ваги всіх дефіцитарних симптомів - 3,2 балів, р 0,01).

У ході проведеного дослідження установлена визначена залежність глибини регресу особистості від тривалості і типу перебігу захворювання, а також від загальної тривалості перебування в психіатричному стаціонарі. У хворих з давниною захворювання від 6 до 10 років і більше та безупинно-прогредієнтною динамікою спостерігалися вірогідно більше глибокі рівні регресу особистості, чим при меншій тривалості захворювання та приступоподібному його перебігу. При загальній тривалості перебування в стаціонарі більше 3 років, в порівнянні с меньшим загальним терміном перебування у психіатрічній лікарні, практично у всіх пацієнтів визначається досить виражений розпад психічної та особистісної сфери, що прогресує в міру збільшення термінів ізоляції (р 0,01).

Проведене дослідження показало, що тривале перебування в загальнопсихіатричних відділеннях, примусове спільне проживання, втрата особистого життя, відсутність яких-небудь повноважень, що активують мотиваційно-когнитивні процеси, викликають не менш деструктивні наслідки щодо особистості пацієнтів, чим власне психічна хвороба. Цей вплив, що приводить до десоціализації пацієнта та фіксації його в неадекватних соціальних ролях, з'явился підставою для виділення в обстежених хворих на шизофренію 3-х типів шпиталізма:

Синдром деприваційної десоціалізації - 29 хворих (32,2%). Основною передумовою його формування є тривала ізоляція хворих у загальпсихіатричних відділеннях і дестимулюючий вплив умов лікарняного середовища. Поширеність цього варіанта шпиталізма прямопропорціональна тривалісті захворювання і загальної тривалісті стаціонарного лікування.

Синдром патерналистичної залежності чи нав'язування ролі пацієнта - 44 хворих (48,8%). Обумовлен узяттям медперсоналом усієї відповідальності за долю хворого (авторитарна позиція) і повним позбавленням його самостійності, яких-небудь повноважень, можливості самовизначення. Виникаюча в цих умовах особистісна інактивація пацієнтів є відображенням не тільки процесуальної дефіцитарної симптоматики, але і наслідком систематичної опіки і заступництва з боку медперсоналу.

Синдром фармакогенного психосоціального регресу особистості - 5 хворих (5,6%). Відмінною рисою цього типу шпиталізму була його залежність від тривалого, клінічно недиференційованого застосування психотропних препаратів. Клінічно в них переважала астенічна й апато-абулічна симптоматика. Соціальне зниження виявлялося в бездіяльності, негативному відношенні до включення в трудові процеси і до виписки з лікарні. Характерною рисою з'явилося те, що при корекції медикаментозної терапії і зниженні дози психотропних препаратів зменшувалася глибина дефіцитарних проявів: хворі ставали більш живими і рухливими, у них зменшувалися явища загальної скутості, зростав інтерес до навколишнього оточення і власної долі.

У 12 пацієнтів (13,4%) ознак шпиталізма не виявлено.

Конструктивний тип пристосувального поводження виявлений тільки в трьох пацієнтів (3,3%). Дезадаптиві форми пристосувального поводження в залежності від його модальності були згруповані в такий спосіб:

Регресивне пристосувальне поводження (47 пацієнтів, 52,3%) відрізнялося аутистичною спрямованістю, інтроверсією, високим ступенем заперечення реальності, індиферентним відношенням до навколишнього середовища, залежною життєвою позицією і низьким рівнем власної продуктивної активності, негативістичною поведінкою.

Дезорганізоване пристосувальне поводження (18 пацієнтів, 20,0%) характеризується втратою мотивосообразністі, цільової орієнтації, ситуативною детермінованністю, безладністю і стереотипністю вчинків.

Амбітендентне пристосувальне поводження (22 пацієнта, 24,4%) виявляється психомоторними порушеннями у виді амбітендентної нерішучості, кататоноподібних проявів у міміці, жестах, позах і вчинках, моторній імпульсивності, суперечливими інстинктивними поривами, сполученням пасивної опірності з безглуздою підпорядкованістю, парадоксальними і алогічними діями, вигадливою манірністю.

Дані анкетування 91 лікаря-психіатра, що працюють в загальнопсихіатричних відділеннях, дозволили систематизувати основні порушення прав і законних інтересів пацієнтів при наданні їм стаціонарної допомоги. Переважна більшість лікарів, що працюють у загальнопсихіатричних відділеннях (93%), не мають психологічної і професійної готовності до роботи з цим контингентом пацієнтів, вважаючи її чи безперспективною, чи безнадійною.

Аналітична переробка результатів проведеного дослідження і сучасних літературних даних дозволила нам сформулювати основні напрямки соціальної реінтеграції пацієнтів з хронічними психічними розладами як альтернативу стаціонарним формам психіатричної допомоги.

Ключовими елементами цієї системи є:

· підхід до пацієнта як до партнера по лікуванню з використанням спеціальних психоосвітніх і психотерапевтичних програм: навчання їх соціальним навичкам і навичкам незалежного життя;

· визнання всього спектра потреб кожного пацієнта і досягнення задовільної якості життя як основного стандарту ефективної психосоціальної допомоги;

· використання можливостей співтовариства за місцем проживання, у тому числі родини, а також розширення повноважень пацієнтів у рішенні питань, що стосуються їх здоров'я.

ВИСНОВКИ

У процесі комплексного клініко-епідеміологічного, психопатологічного і соціально-демографічного досліджень проведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове рішення проблеми хронічних психічних розладів, що дало можливість для розробки сучасних підходів до реабілітації і соціальної реінтеграції цього контингенту хворих.

Категоріальна структура психічних розладів у психіатричних лікарнях Донецької області в основному представлена шизофренією та іншими хронічними маячними розладами (60,9% хворих), органічними психічними розладами (22,9%), розумовою відсталістю (4%), а також психічними і поведінковими розладами внаслідок вживання психоактивних речовин. У структурі синдромальних проявів частіше інших зустрічалися параноідний синдром (46,3% хворих), дефектно-процесуальні синдроми (20,4%) і різні варіанти психоорганичного синдрому (20,6%). Питома вага психічно хворих, що довгостроково хворіють, серед усього контингенту пацієнтів загальнопсихіатричних відділень склала 58,0%.

Контингент психічно хворих, що знаходяться на стаціонарному психіатричному лікуванні, за даними популяційного багатофакторного дослідження, характеризується перевагою хронічно інвалідизованих пацієнтів з значними порушеннями функціональних можливостей і несприятливою динамікою захворювання (70%), низьким рівнем матеріального забезпечення (84%), занепадом родинного стану (79,7%) і житлових умов (42%), виразною дезадаптацієй у різних сферах соціального функціонування при відсутності адекватної соціальної підтримки. Тривале утримання пацієнтів у психіатричних лікарнях не завжди обумовлюється клінічною необхідністю і, як правило, є викликаним недосконалістю організації позалікарняних форм психіатричної допомоги і відсутністю необхідної медико-психолого-соціальної допомоги у суспільстві.

Значна кількість хворих на шизофренію, що довгостроково знаходяться на лікуванні в психіатричних стаціонарах, характеризується, з одного боку, розумінням своїх життєво важливих проблем і в цілому адекватною їхньою оцінкою (що, в основному, співпадає з думкою лікарів-психіатрів), з іншого боку - надто низьким рівнем суб'єктивно оцінюваного благополуччя. Якість життя “середньостатистичного” пацієнта відрізняється широким діапазоном незадоволеності різними сферами життя, соціальною незахищеністю й уразливістю.

Провідне місце в структурі дефіцитарної симптоматики хворих на шизофренію займають ангедонія та апатія-абулія, що є фундаментальними клінічними ознаками цього захворювання, які мають більш значну виразність у чоловіків. Глибина дефіцитарних розладів (регресу особистості) корелює з тривалістю і типом перебігу захворювання, а також із загальною тривалістю перебування хворого в стаціонарі і тривалістю інвалідності. Однак, навіть у пацієнтів, що довгостроково хворіють, вона не набуває максимальної виразністі. Важкість позитивних і загальних симптомів також не досягає значного ступеня і не залежить від тривалості інвалідності. Це свідчить про наявність у пацієнтів значних але невикористаних реабілітаційних ресурсах.

Хронічній динаміці і наростанню дефіцитарної симптоматики при параноідної шизофренії сприяють значна загальна тривалість госпіталізацій (більше 10 років), тривала інвалідизація (більше 10 років), нераціональна організація і десоціалізуючі умови навколишнього, у т.ч. лікарняного, середовища, відсутність соціальної підтримки у суспільстві, а також низький рівень професійної і психологічної готовності медперсоналу до роботи з хронічно інвалідизованими пацієнтами. Це ставить під сумнів абсолютизуючу роль ендогенних механізмів у формуванні дефіцитарних розладів, регресу і соціальної дезадаптації особистості при цьому захворюванні.

Для богатьох хронічно інвалідизованих пацієнтів лікарняне і поза лікарняне середовища, з якими вони постійно стикаються, надобувають риси агресивності в зв'язку з неможливістю задоволення ними своїх життєво важливих потреб, хронічними соціальними утрудненнями і рольовими обмеженнями. Тривале перебування в психіатричних стаціонарах, примусове спільне проживання, втрата особистого життя, пасивна участь у вирішенні своєї долі, відсутність яких-небудь повноважень, що активують мотиваційно-когнитивні процеси, викликають не менш деструктивні наслідки щодо особистості пацієнтів, чим власний психічний розлад.

При відсутності адекватних заходів реабілітаційного характеру, умови психіатричного стаціонару сприяють дегуманізації психіатричної допомоги, формуванню у хворих на шизофренію патологічної адаптованості (шпиталізма) і деструктивних форм пристосувального поводження, що виключає можливість їх справжньої соціальної реабілітації. Типологія шпиталізма у цього контингенту хворих має наступні варіанти: а) синдром депріваційної десоціалізації (32,2%); б) синдром патерналістичної залежності чи нав'язування ролі пацієнта (48,8%); в) синдром фармакогенного психосоціального регресу особистості (5,6%). У сукупності з ознаками процесуального регресу особистості шпиталізм переломлюється в різних типах дезадаптивного поводження: регресивному (52,3%), дезорганізованому (20,0%) і амбітендентному (24,4%).

Оптимальною альтернативою стаціонарної психіатричної допомоги хронічно інвалідизованим пацієнтам є їхня реінтеграція у суспільство за місцем проживання. Вона передбачає максимально можливе задоволення їх потреб і досягнення достатньої якості життя, а також створення умов щодо їх оптимального соціального функціонування. Головним напрямком у цій роботі є тренінг соціальних навичок і розширення повноважень пацієнтів у вирішенні власних проблем, їхня соціальна підтримка в родині і суспільстві. На цьому етапі вирішальне значення набуває стратегія просвітницької роботи, спрямованої на підвищення поінформованості суспільства, у тому числі осіб, що працюють у системі охорони психічного здоров'я, про невід'ємні права, потреби і потенціал людей із психіатричною інвалідністю, а також про форми і методи їхнього повернення у суспільство.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Абрамова И.В. Регресс личности в условиях институциализированной психиатрической помощи. Журнал психиатрии и медицинской психологии.- 1999.- №2(6). - С.113-115.

2. Абрамова И.В. Качество жизни пациентов общепсихиатрических отделений. Журнал психиатрии и медицинской психологии.- 2000.- №1(7). - С.42-46.

3. Жигулина И.В. Общая клиническая и социально-демографическая характеристика пациентов общепсихиатрических отделений. Український вісник психоневрології.- Т.9, вип..4(29).- 2001.- С.23-26.

4. Жигулина И.В. К вопросу о социальной реинтеграции пациентов с хроническими психическими расстройствами. Український вісник психоневрології.- Т.10, вип..2(31).- 2002.- С.110-111.

5. Жигулина И.В. Особенности проявления госпитализма у хронически инвалидизированных пациентов общепсихиатрических отделений. Журнал психиатрии и медицинской психологии.- 2002.- №1(9). - С.60-65.

АНОТАЦІЯ

Жигуліна І.В. Клініко-психопатологічні особливості і якість життя хворих на шизофренію з тривалим терміном перебування у психіатричній лікарні. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти. Харків, 2003.

Дисертація присвячена комплексному клініко-епідеміологічному, психопатологічному і соціально-демографічному дослідженню пацієнтів з хронічними психічними розладами і розробці сучасних підходів до їх реабілітації і соціальної реінтеграції.

Вивчені клінічні і психосоціальні особливості хворих з тривалим терміном стаціонарного лікування. Проведена комплексна оцінка якості життя і соціального функціонування хворих на шизофренію. Виділені соціально-середовищні фактори, у тому числі фактори лікарняного середовища, що негативно впливають на динаміку захворювання, сприяють хронізації психічного процесу, знижують рівень соціальної адаптації пацієнтів.

Проведен структурний аналіз продуктивних і дефіцитарних розладів хворих на шизофренію. Розроблені діагностичні критерії і типологизовані варіанти шпиталізма: синдром депріваційної десоціалізації, синдром патерналістичної залежності чи нав'язування ролі пацієнта, синдром фармакогенного психосоціального регресу особистості.

Визначені типи пристосувального поводження пацієнтів: конструктивний і дезадаптивні, які, у свою чергу, підрозділяються на регресивний, дезорганізований і амбітендентний.

Ключові слова: шизофренія, хронічно інвалідизовані пацієнти, якість життя, соціальна реінтеграція, шпиталізм.

АННОТАЦИЯ

Жигулина И.В. Клинико-психопатологические особенности и качество жизни больных шизофренией, длительно находящихся на лечении в психиатрическом стационаре. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования. Харьков, 2003.

Проведено комплексное исследование пациентов общепсихиатрических отделений 9 психиатрических больниц Донецкой области. Среди общей популяции выделена группа больных шизофренией, как контингент, характеризующийся преобладанием длительно инвалидизированных пациентов с неблагоприятной динамикой заболевания, длительными сроками стационарного лечения и низким уровнем социального функционирования.

Дана оценка отдельным группам пациентов, относящимся к конкретным диагностическим категориям МКБ - 10.

Проведена комплексная оценка качества жизни и социального функционирования больных шизофренией. Установлен широкий диапазон неудовлетворенности различными сферами жизни. Выявлена значительная уязвимость и социальная незащищенность этого контингента пациентов.

Выделены клинические, социальные, психологические и организационные факторы, в том числе факторы больничной среды, негативно влияющие на динамику заболевания, способствующие хронизации психического процесса, снижающие уровень социальной адаптации пациентов.

Проведен структурный анализ продуктивных и дефицитарных расстройств больных шизофренией. Показано преобладание негативной симптоматики над позитивной и общей. Определена взаимосвязь между клиническими проявлениями заболевания и демографическими, клинико-динамическими особенностями пациентов, а также данными, позволяющими оценить социальные условия больных и организацию стационарного лечения. Установлена прямая зависимость глубины регресса личности от длительности и течения заболевания, а также от общего времени, проведенного в стационаре.

Разработаны диагностические критерии и типологизированы варианты госпитализма: синдром депривационной десоциализации, синдром патерналистической зависимости или навязывания роли пациента, синдром фармакогенного психосоциального регресса личности. Определены типы приспособительного поведения пациентов: конструктивный, регрессивный, дезорганизованный и амбитендентный.

Показаны особенности правового регулирования стационарной психиатрической помощи больным с хроническими психическими расстройствами. Дана оценка стигматизации пациентов в условиях психиатрического стационара. Описан низкий уровень готовности медицинского персонала к реформированию психиатрической помощи пациентам с длительными сроками стационарного лечения в психиатрической больнице.

Предложена и обоснована система социальной реинтеграции больных с хроническими психическими расстройствами в современных внебольничных условиях.

Ключевые слова: шизофрения, хронически инвалидизированные пациенты, качество жизни, социальная реинтеграция, госпитализм.

SUMMARY

Jigulina I.V. Clinico-psychopathological features and quality of life of patients with schizophrenia with long term of treatment in psychiatric hospitals. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.16 - psychiatry. The Kharkov medical academy afterdiploms formations. Kharkov, 2003.

Clinical and psychosocial features of patients with long terms of hospitalization were investigated.

The complex estimation of quality of life and social functioning of patients by schizophrenia was carried out.

The social - environmental factors, including factors of the hospital environment which negatively influence on dynamics of disease, promote chronization of mental process, reduce a level of social adaptation of patients were allocated.

The structural analysis of productive and deficital disorders in patients with schizophrenia carried out. Diagnostic criteria and tipologic variants of hospitalism were developed: a desocialisation syndrome, a paternalistical dependences syndrome (or syndrome of imposings of a role of the patient), a person's recourse syndrome.

Types of adaptive behaviour of patients were determined: constructive and desadaptiv which, in turn, was subdivided on regressive, disorganized and ambitendent types of desadaptive behaviour.

The system social reintegration patients with chronic mental disorders in modern conditions was offered and proved.

Key words: schizophrenia, chronic patients, quality of life, social reintegration, hospitalism.

Размещено на Allbest.ru

...