Актуальність теми. Реабілітація часто хворіючих дітей (ЧХД), які складають більше 30% дитячої популяції України, - одне з найважливіших медико-соціальних завдань сучасної педіатрії (Марушко Ю.В., Мощич П.С., 1999, Абатуров О. Є., 2002, Фокіна С. Є., Нечитайло Д.Ю., 2002). Серед головних причин частих респіраторних інфекцій визначають зміни функцій захисно-пристосувальних систем організму, зумовлених різними патологічними факторами (Мозалевський А.Ф., 1999, Ващенко Л.В., Степаненко Т.І., 2002).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Під нашим спостереженням перебували 156 дітей: 108 часто хворіючих на респіраторні інфекції дітей віком від 1 до 3 років, які перенесли пре- і перинатальне ураження головного мозку (основна група), 23 однолітки з групи ЧХД без ураження ЦНС (група порівняння), 25 здорових однолітків, які спостерігалися в поліклініці (контрольна група). У всіх дітей було виключено інфікованість герпевірусами та хламідіями.

В основній групі ускладнення вагітності виявлено у 60,5% випадків, хронічні соматичні захворювання матері - в 33,7%, внутрішньоутробну гіпоксію плода - у 29,1%, асфіксію під час пологів - в 56,9%, куріння матері під час вагітності - в 43%, вживання матір'ю алкоголю - в 20,9%.

Первинно обстежено 87 дітей основної групи. Патологія перебігу пологів у матерів проявлялася раннім відходженням навколоплідних вод, тривалим безводним періодом, слабкістю пологової діяльності. У 69 дітей (79,3% випадків) при народженні відзначено симптоми асфіксії: середню або помірну асфіксію при народженні - у 61 дитини (70,1%), важку асфіксію при народженні - у 8 дітей (9,2%). З нормальною масою тіла народилися 56 дітей (65,1%), з надмірною - 4 (4,6%). У 26 дітей (30,2%) маса тіла не відповідала строку гестації.

У 61 (70,1%) обстежуваної дитини в ранньому неонатальному періоді виявлено при нейросонографії зміни в головному мозку: розширення задніх рогів бокових шлуночків, спадання шлуночків, крововилив у тканини головного мозку, перивентрикулярну інфільтрацію в ділянці потиличних рогів. Перенесена патологія нервової системи в пре- і перинатальному періоді клінічно проявилася в періоді новонароджуваності синдромом рухових порушень у 48 обстежених (55,2%), синдромом підвищеної нервово-рефлекторної збудливості - у 13 (14,9%), гипертензійно-гідроцефальним синдромом - у 13 (14,9 %), синдромом пригнічення - у 8 (9,2%), судомним синдромом - у 4 (4,6%).

У дітей основної групи виявлено супутню соматичну патологію: рахіт I-II ступеня на 1-му і 2-му роках життя - у 52 дітей (59,8%), гіпотрофію I ступеня - у 35 (40,2%), пупкові або пахові грижі - у 14 (16,3%), функціональну кардіопатію - у 9 (10,5%), природжені пороки серця (відкрите овальне вікно) - у 3 (3,5%), дисплазію тазостегнових суглобів - у 4 (4,7%). Прояви атопічного дерматиту виявлено в 40 дітей (46,5%), лімфатичного діатезу - у 12 (13,8%), тимомегалію - у 18 (20,1%).

Всі діти основної групи перенесли протягом одного року гострі респіраторні інфекції (ГРІ) от 6 до 12 разів (8,9±1,23), які були ускладнені у 65 дітей (74,7%) гострим середнім отитом, у 30 дітей (34,5%) - гострим бронхітом, у 11 дітей (12,6%) - пневмонією. Епізоди неускладнених ГРІ мали тривалість 12,4±1,31 днів, ускладнених гострим середнім отитом - 19,7±2,46 днів, гострим бронхітом - 23,3±2,83 днів, пневмонією - 27,5±3,92 днів.

У ЧХД без перинатального ураження ЦНС індекс респіраторної захворюваності склав 7,9±1,06 днів (р>0,05 з основною групою), тривалість неускладнених форм ГРІ - 8,7±1,4 днів (р>0,05 з основною групою).

У дітей контрольної групи індекс респіраторної захворюваності за рік склав 2,2±0,16 днів, що достовірно нижче, ніж у дітей основної групи (р<0,001) та дітей групи порівняння (р<0,01). Тривалість неускладнених форм ГРІ у дітей контрольної групи склала 6,3±0,93 днів (р>0,05).

Лікарську алергію на застосовані фармакологічні засоби відзначено в 17 дітей (19,5 %). У 68 обстежених пацієнтів (78,2 %) в крові виявлено анемію, у 35 (40,2 %) - еозинофілію, у 27 (31%) - базофілію.

За результатами оцінки НПР первинно обстежуваних пацієнтів розподілено на 3 групи. До I групи ввійшли 25 дітей з затримкою НПР на 2,0±0,26 епікризних строки, до II групи - 17 дітей з затримкою НПР на 2,38±0,24 епікризних строки і до III групи - 14 дітей з затримкою НПР на 3,2±0,49 епікризних строки. Під час аналізу отриманих даних відзначено залежність між ступенем затримки НПР та індексом респіраторної захворюваності: чим виразнішим є ступінь затримки розвитку дітей, які перенесли пре- і перинатальне ураження ЦНС, тим більшим є індекс респіраторної захворюваності (7,3±0,29 днів, 8,6±1,15 днів та 10,1±1,24 днів відповідно у I, II і III групах).

Ступінь пре- і перинатального ураження ЦНС впливав і на тривалість перебігу ГРІ, частоту ускладнень. Відповідно до отриманих даних, у дітей, що перенесли тяжке пре- і перинатальне ураження ЦНС (III група), респіраторні інфекції перебігали в 2 рази довше, ніж у дітей контрольної групи, і в 1,7 раза довше, ніж у ЧХД без ураження ЦНС. Ускладнені форми респіраторних інфекцій у ЧХД з важким пре- і перинатальним ураженням ЦНС зустрічалися в 1,5 раза частіше, ніж у ЧХД без ураження ЦНС.

При дослідженні імунного статусу у спостережуваних дітей основної групи було виявлено помірне й недостовірне зниження фагоцитарного числа і процента фагоцитозу та підвищення концентрації у сироватці крові лізоциму в 1,9-2,3 раза. У гуморальній ланці імунітету визначалося зниження кількості В-клітин і їх функціональної активності в 1,5-2 рази (до 11,44±0,29 - 7,4±0,4%, р<0,05) порівняно зі здоровими дітьми (17,7±0,89%), яке залежало від ступеня пре- і перинатального ураження головного мозку - більш виражене пошкодження ЦНС супроводжувалося більш значними відхиленнями. Виявлено також тенденцію до зниження в крові рівнів імуноглобулінів IgA, IgM і IgG. З боку клітинної ланки відзначено збільшення до 67,67±2,76% (р<0,05) загальної кількості Т-лімфоцитів і їх субпопуляцій у ЧХД з незначною затримкою НПР (I група). Тяжке пре- і перинатальне ураження ЦНС супроводжувалось у дітей III групи зниженням кількості Т-лімфоцитів (до 51,6±5,71% при нормі 55,74±2,23%, р>0,05) і їх функціональної активності до 27,5±4,05% (при нормі 55,7±3,07%, р<0,05).

Надто характерним для цієї категорії хворих було збільшення ступеня сенсибілізації організму до структур головного мозку, особливо до гіпоталамуса, який відіграє важливу роль у формуванні імунної відповіді. Причому чим важчим було ураження ЦНС, тим більш вираженим був рівень сенсибілізації. Так, при незначному пре- і перинатальному ураженні ЦНС ступінь сенсибілізації до гіпоталамуса склав 10,9±1,8%, (р>0,05 з контролем), при глибокому (у дітей ІІІ групи) він досягав 32,6±4,2%, р<0,05 (табл. 1).

Таблиця 1

Ступінь сенсибілізації до структур головного мозку ЧХД, які перенесли пре- і перинатальне ураження ЦНС (M±m)

Примітка:

1.1^* - різниця з контролем достовірна p<0,05; 5.3^{* -} різниця з І групою достовірна p<0,05;

2.1^** - різниця з контролем достовірна p<0,001; 6.3^{** -} різниця з І групою достовірна p<0,01;

3.2^{* -} різниця з групою порівняння достовірна p<0,05; 7.3^*** - різниця з І групою достовірна p<0,001;

4.2^** - різниця з групою порівняння достовірна p<0,001; 8.4^* - різниця з ІІ групою достовірна p<0,05.

Вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у крові був достовірно (р<0,05) підвищеним у всіх ЧХД, які перенесли пре- і перинатальне ураження ЦНС і незначно - у ЧХД без ураження ЦНС.

Не менш значним було зростання вмісту в крові спостережуваних дітей гістаміну до 930,22±46,32 нмоль/л (у здорових дітей - 540,34±21,86 нмоль/л, p<0,01). Причому достовірних різниць рівня гістаміну в дітей з клінічними проявами алергії і без них не виявлено. Рівень в крові обстежуваних ЧХД серотоніну практично не відрізнявся від показників здорових ровесників.

Під час дослідження стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у ЧХД виявлено підвищення в сироватці крові вмісту продуктів ПОЛ - малонового діальдегіду та дієнових кон'югатів в 1,7 - 2,5 раза (р<0,05), показники яких залежали від ступеня перенесеного пре- і перинатального ураження ЦНС. Так, рівень малонового діальдегіду склав у дітей I, II і III груп відповідно 7,71±2,62 мкмоль/г білка, 9,31±2,11 мкмоль/г білка і 9,72±1,44 мкмоль/г білка (у здорових дітей - 4,52±1,64 мкмоль/г білка). Вміст дієнових кон'югатів склав відповідно 3,23±0,26 О/мл, 3,42±0,31 О/мл і 3,47±0,33 О/мл (у здорових дітей 1,52±0,94 О/мл). На фоні цього показники факторів антиоксидантної системи - супероксиддисмутази і каталази були зниженими у дітей III групи (14,63±3,43 мкатал/л), які перенесли найбільш важке пре- і перинатальне ураження ЦНС (в контролі 17,22±3,21 мкатал/л), а рівень вітаміну Е в сироватці крові був знижений практично у всіх обстежених дітей - до 4,42±0,17 мкмоль/л, 4,24±0,23 мкмоль/л і 3,82±0,57 мкмоль/л відповідно в І, ІІ і ІІІ групах (у здорових дітей 5,22±1,31 мкмоль/л). Загальна антиокислювальна активність плазми крові була недостовірно зниженою у всіх ЧХД, і більшою мірою в III групі - до 45,7±10,8 % при показнику в групі контролю 50,12±10,3%.

Отримані дані свідчать про глибокі патологічні зрушення імунної системи ЧХД, залежні від ступеня пре- і перинатального ураження ЦНС: чим глибшим є ураження головного мозку і більшим - ступінь затримки нервово-психічного розвитку дитини, тим більш вираженими є імунопатологічні зрушення. Крім того, відзначено кореляцію між ступенем імунних порушень і показником респіраторної захворюваності: чим глибшими є імунні зрушення, тим вищим - індекс інфекційної захворюваності і тим частіше і важче перебігають респіраторні захворювання.

Проведені нами дослідження свідчать, що у часто хворіючих дітей, які перенесли пре- і перинатальне ураження ЦНС, паралельно розвиваються як психоневрологічні розлади, так і явища імунного дисбалансу різного ступеня вираженості, які клінічно проявляються частою респіраторною захворюваністю та алергопатологією. Це зумовлює необхідність проведення дітям цієї категорії комбінованої нейротрофічної та імуномодулювальної терапії.

Для порівняльної оцінки результатів різних методів реабілітації ЧХД, які перенесли пре- і перинатальне ураження ЦНС, нами були сформовані три порівняльні групи. До I групи спостереження (основної) ввійшли 32 дитини, які отримували комплексну терапію, що включала препарати танакан і сироп кореня солодки. До II групи (порівняльної) ввійшли 26 дітей, які отримували додатково з загальноприйнятими нейротропними засобами (цинаризин, аміналон) препарат "Бронхомунал П”. До III групи (порівняльної) ввійшли 25 дітей, які отримували тільки традиційні препарати: аміналон або цинаризін, вітаміни групи В, А, Е.

Динаміка клініко-імунологічних показників досліджувалася через 1, 6 і 12 місяців після курсу реабілітації. Через 12 місяців після запропонованого нами курсу реабілітації у ЧХД I групи спостерігалося достовірне зниження індексу респіраторної захворюваності в 2,4 раза - до 3,9±0,18 у дітей без ознак алергії і в 3 рази (до 3,1±0,24) у дітей з клінічними проявами алергії. Тривалість епізодів неускладнених форм ГРІ зменшилася відповідно в 1,7 і 1,9 раза - до 8,3±1,42 дня і 7,4±1,17 дня, а частота ускладнень - в 2,1 и 2,5 раза відповідно. Ступінь затримки НПР зменшився до 1,74±034 і 1,86±0,27 епікризних строка (р>0,05 з показниками до реабілітації).

У ЧХД II групи, які отримували додатково до традиційної терапії "Бронхомунал П”, індекс респіраторної захворюваності знизився в 2,8 раза (до 3,5±0,34 за рік, р<0,05), тривалість неускладнених форм ГРІ - в 1,75 раза (до 8,1±1,23 дня, р<0,05), частота ускладнень - у 2 рази (до 33,2%, р<0,05). У дітей цієї групи з супутними алергічними захворюваннями індекс респіраторної захворюваності склав 4,2±0,27, (р<0,05), тривалість епізодів неускладнених ГРІ - 9,2±1,54 дня (р<0,05), частота ускладнень - 48,6% (р<0,05).

Індекс респіраторної захворюваності у ЧХД III групи без проявів алергії знизився за рік спостереження у 2 рази (до 5,1±0,24, р<0,05), однак залишився достовірно (p<0,05) вищим, ніж у здорових ровесників (2,2±0,16) і у дітей I і II груп. У дітей III групи з клінічними проявами алергії цей показник знизився до 5,6±0,31 (р<0,05). Тривалість неускладнених форм ГРІ зменшилася відповідно до 10,7±1,46 і 11,3±2,1 дня, що достовірно (p<0,05) вище, ніж у групі контролю і у дітей I і II груп. Частота ускладнень у ЧХД III групи зменшилася з 85,4% до 55,8% (р<0,05) і 61,4% (р>0,05), залишаючись значно більшою, ніж у здорових ровесників і дітей I і II груп.

Через 12 місяців після реабілітації в імунному статусі ЧХД I групи з клінічними проявами алергії, які отримували препарати танакан і сироп кореня солодки відзначено стійку нормалізацію показників Т - і В - клітинних ланок імунитету і зниження до нормальних значень ступеня сенсибілізації до структур головного мозку (табл.2). Аналогічні, хоча і менш виражені позитивні імунологічні зрушення виявлено у ЧХД без алергічних реакцій на фоні застосування в комплексі терапії імуномодулятора "Бронхомунал П”. Достатньо стійку позитивну динаміку показників імунітету відзначено і у ЧХД без алергічних захворювань, які отримували запропоновану нами програму реабілітації, і у ЧХД з алергічними проявами, яким до комплексу терапії було введено "Бронхомунал П”.

Використання тільки традиційної схеми реабілітації ЧХД, які перенесли пре- і перинатальне ураження ЦНС, не дозволило добитися стійкого поліпшення показників імунної системи та ефективно знизити частоту й тяжкість респіраторних захворювань.

Отримані в результаті дослідження дані дозволяють диференційовано рекомендувати різні схеми реабілітації ЧХД, які перенесли пре- і перинатальне ураження ЦНС. За наявності клінічних симптомів алергії у цієї категорії дітей доцільно використовувати препарати танакан і сироп кореня солодки. За відсутності клінічних симптомів алергічного діатезу досить ефективним у комплексі з традиційними препаратами є імуномодулятор "Бронхомунал П”. Використані на практиці схеми реабілітації ЧХД, які перенесли пре- і перинатальне ураження ЦНС, що включають тільки синтетичні нейротропні і судинні фармакологічні препарати (аміналон, цинаризин, вітаміни) не мають адекватного імунотропного впливу на захисно-пристосувальні системи дітей і вимагають додаткової оптимізації.

Висновки