Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова

14.01.05 - нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Прогнозування наслідків вогнепальних поранень черепа і головного мозку

Мамедов Джалал Джангір Огли

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Республіканській нейрохірургічній лікарні МОЗ Азербайджанської Республіки, м. Баку.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії, Заслужений діяч науки і техніки України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Орлов Юрій Олександрович, Інститут нейрохірургії ім. академіка А.П. Ромоданова АМН України, завідувач відділення нейрохірургії дитячого віку, Лауреат Державної премії України

доктор медичних наук Данчин Олександр Георгійович, Головний військовий клінічний госпіталь Міністерства оборони України, начальник клініки нейрохірургії та неврології, Головний нейрохірург МО України, полковник медичної служби

Провідна установа - Одеський державний медичний університет, МОЗ України, кафедра нейрохірургії та неврології, м. Одеса

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Л.Л. Чеботарьова



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вогнепальні поранення черепа і головного мозку в мирний час зустрічаються рідко. Проте, останнім часом, у зв'язку з ростом злочинності і появою нових або удосконаленням старих видів зброї, газових револьверів, пневматичних рушниць, пістолетів, арбалетів та інших видів зброї значно збільшилася кількість поранень, заподіяних не тільки вогнепальною зброєю (В.В. Лебедев и соавт., 1996; М.Є. Поліщук, В.І. Старча, 1996; В.А. Хилько, Ю.А. Шулев, 1992; S.El-Gindi, 1997).

Частота вогнепальних поранень голови складає більше 5% усіх вогнепальних поранень. Серед усіх поранень черепа проникаючі вогнепальні поранення відзначені в 28,1% випадків. У 45,7% поранених супроводжуються інфекційними ускладненнями, у 53,2% закінчуються летальним результатом (И.А. Ерюхин и соавт., 1990; Д.В. Закржевский, 1998; В.А. Хилько и соавт., 1995; А.И. Грицианов и соавт., 1993; В.С. Дедушкін и соавт., 1992; Г.И.Ингороква и соавт., 1998; В.П. Орлов, 1985; I.A. Alexandrova et al., 1997).

У мирний час потерпілі з вогнепальним пораненням черепа і головного мозку складають незначний відсоток хворих, що знаходяться на лікуванні в нейрохірургічних і нейротравматологічних відділеннях. Проте, незважаючи на їх невелику кількість, діагностика і лікування цього контингенту поранених викликають значні труднощі (Б.Г. Опанасенко, М.В. Гриньов, 1995; В.В. Гориневская, М.Г. Рамм, 1942; Ю.Г. Шапошников и соавт., 1984; В.В. Лебедев и соавт., 1996; В.П. Орлов, 1987; Є.Г. Педаченко та співавт., 1995).

Щодо вогнепальних поранень мирного часу кількість обробленого статистичного матеріалу в літературних джерелах є недостатньою. Недостатньо висвітлені питання діагностики, лікування та його організації для поранених у голову в умовах мирного часу. Незважаючи на досягнення нейрохірургії і реаніматології, застосування сучасних методів лікування летальність зберігається високою, досягаючи 63,0% (В.В. Крилов, Ю.С. Иоффе, 1995), що обумовлює актуальність даного дослідження.

В літературі описані клінічний перебіг, діагностика та методи надання допомоги хворим з вогнепальним пораненням голови. Велика увага приділяється питанням первинної хірургічної обробки рани, розглядаються ускладнення при вогнепальних пораненнях черепа і головного мозку (Б.В. Гайдар и соавт., 1997; В.В. Лебедев и соавт., 1996; Ю.С. Полушин, Д.М. Широков, 1992; С.Н. Похонин, 1992; В.А. Хилько и соавт., 1994; В.І. Старча, М.Є. Поліщук, 1998; А.М. Филянин, О.В. Жукова, 1991; M.D. Krieger et al., 1997; K.A. Lee, K. Opeskin, 1995; M. Politschuk et al., 1997).

Підходи до лікування вогнепальних ушкоджень багато в чому залишаються неоднозначними. Наслідки вогнепального поранення черепа істотно залежать не тільки від характеру поранення, але й від ускладнень, що розвиваються в ранній період, приводячи до вторинних змін головного мозку (А.В. Алексеев и соавт., 1992; Л.Н. Бисенков, Н.А. Тинянкин, 1992; В.В. Бойданов-Гайдуков, 1997; В.Р. Гофман, А.С. Киселев, 1998; Е.К. Гуманенко, 1998; И.А. Ерюхин и соавт., 1992; Н.М. Кузнецов, В.Н. Долишний, 1992; С.И. Ильенков и соавт., 1977).

Деякі автори (А.И. Грицианов и соавт., 1993; В.С. Дедушкин и соавт., 1992; В.П. Орлов, 1985; Ю.С. Полушин, Д.М. Широков, 1992; В.А. Хилько и соавт., 1994) підкреслюють, що для прогнозування наслідків вогнепальних поранень черепа і головного мозку має значення медичне сортування, особливості і терміни надання допомоги як невідкладної, так і спеціалізованої.

Проте, в опублікованих роботах недостатньо даних про чинники, що впливають на прогноз лікування і наслідки вогнепальних поранень черепа і головного мозку при застосуванні сучасної зброї як у локальних війнах, так і в мирний час. Не висвітлені особливості надання медичної допомоги на етапах медичної евакуації відповідно характеру поранення (сліпе, наскрізне), відсутній порівняльний аналіз випадків в залежності від надання допомоги на етапах кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги, характеру первинної хірургічної обробки мозкової рани.

Вищевикладене обумовлює наукову актуальність і практичну значимість досліджень, присвячених вивченню прогнозування наслідків вогнепальних поранень черепа і головного мозку в залежності від характеру поранення, важкості стану хворих, особливостей надання кваліфікованої медичної і спеціалізованої допомоги потерпілим з вогнепальними пораненнями черепа і головного мозку, отриманими у мирний час або у локальних військових конфліктах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота має зв'язок з науковою темою Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України за № державної реєстрації 0102U003250 (термін виконання 2002-2004 рр.) “Дослідити співвідношення структурних змін і показників мозкової перфузії при вогнищевих травматичних ушкодженнях головного мозку для підвищення ефективності лікування”.

Мета і задачі дослідження. Поліпшення результатів лікування хворих з ізольованими пораненнями черепа і головного мозку на підставі вивчення особливостей надання медичної допомоги в умовах кваліфікованих і спеціалізованих стаціонарів і визначення прогностичних критеріїв, що дозволяють оцінити наслідки.

Завдання дослідження:

1. Вивчити структуру ізольованих вогнепальних черепно-мозкових поранень у мирний час і в локальному Вірмено-Азербайджанському військовому конфлікті.

2. Проаналізувати обсяг і визначити оптимальні терміни і методи надання кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги потерпілим з вогнепальними черепно-мозковими пораненнями на етапах медичної евакуації.

3. Вивчити ускладнення вогнепальних поранень черепа і головного мозку в гострий і ранній періоди черепно-мозкової травми в залежності від важкості і характеру поранень, а також наданої медичної допомоги.

4. Вивчити наслідки лікування хворих з вогнепальними черепно-мозковими пораненнями в залежності від характеру і ступеня важкості поранення.

5. Встановити основні фактори, що визначають прогноз наслідків поранень черепа і головного мозку в залежності від виду снаряда, що ранить, характеру раневого каналу, важкості стану хворого, місця надання кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги.

Об'єкт дослідження - вогнепальні поранення черепа і головного мозку.

Предмет дослідження - особливості клінічного перебігу, діагностика і лікування вогнепальних поранень черепа і головного мозку на етапах медичної евакуації, прогнозування наслідків.

Методи дослідження. Клініко-неврологічний - вивчення особливостей клінічного перебігу вогнепальних поранень черепа і головного мозку. Інструментальний метод - рентгенографія черепа, ехоенцефалоскопія, комп'ютерна томографія головного мозку.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблена проста таблиця прогнозування наслідків поранень черепа і головного мозку в залежності від виду снаряда, що ранить, характеру поранення і важкості стану хворого. На підставі аналізу ізольованих вогнепальних поранень черепа і головного мозку встановлено, що в мирний час переважають кульові поранення голови, а у військових локальних конфліктах переважають осколкові поранення. Доведено, що кульові поранення характеризуються більш важким ушкодженням головного мозку, а осколкові поранення - більш поширеними ушкодженнями м'яких тканин голови і кісток.

Встановлено, що прогнозування наслідків при вогнепальних ушкодженнях черепа і головного мозку залежить від характеру снаряда, що ранить (кульове, осколкове), характеру поранення (проникне, непроникне), ходу раневого каналу (діаметральний, радіарний, сегментарний, тангенціальний), важкості стану хворого, а також термінів і адекватності надання спеціалізованої допомоги.

Показано, що всі хірургічні втручання з приводу вогнепальних поранень черепа і головного мозку доцільно проводити в спеціалізованих нейрохірургічних установах, оскільки надання допомоги в кваліфікованих медичних пунктах часто (у 59% хворих) потребує повторних хірургічних втручань.

Практичне значення одержаних результатів

Визначено структуру ізольованих вогнепальних черепно-мозкових поранень у мирний час і в локальних військових конфліктах.

Показано, що кваліфікована медична допомога потерпілим з вогнепальними черепно-мозковими пораненнями включає стабілізацію життєво важливих функцій (нормалізація дихання, серцево-судинної діяльності), зупинку кровотечі накладанням асептичних пов'язок, профілактику інфекційно-запальних ускладнень. Спеціалізовану медичну допомогу необхідно надавати в нейрохірургічних стаціонарах.

Вивчено ускладнення вогнепальних поранень черепа і головного мозку в гострий і ранній періоди черепно-мозкової травми залежно від важкості і характеру поранення, а також місця і термінів надання медичної допомоги.

Визначено оптимальні терміни (перші 24 години) і методи обробки вогнепальних поранень, що дозволяють максимально знизити ризик інфекційних ускладнень.

Розроблена таблиця прогнозування наслідків вогнепальних поранень черепа і головного мозку дозволяє визначити наслідки поранення і черговість евакуації поранених на етапі кваліфікованої медичної допомоги, а також визначити обсяг медичної допомоги в спеціалізованій медичній установі при масовому поступленні хворих.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проаналізував літературу за темою дисертації, провів аналіз 222 історій хвороби пацієнтів, розробив просту таблицю для прогнозування наслідків вогнепальних поранень черепа і головного мозку, визначив причини і фактори, що впливають на прогноз наслідків. Разом з науковим керівником доктором медичних наук, професором Поліщуком М.Є. сформулював мету і завдання дослідження. Автором самостійно вивчені ускладнення вогнепальних поранень черепа і головного мозку, сформульовані основні положення дисертаційної роботи, самостійно написані всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на кафедрі нейрохірургії Азербайджанського медичного університету (м. Баку, 2000 рік), кафедрі нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м.Київ, 2001, 2003 рр.). Апробація дисертації відбулася 26 жовтня 2001 р. (протокол №16) на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України і кафедр нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика і Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 друкованих праць, в тому числі 5 статей в наукових фахових журналах та збірках наукових праць (1 стаття без співавторів), 1 тези доповіді на з'їзді.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, заключення, висновків, списку використаних джерел, додатку, ілюстрована 14 малюнками та 24 таблицями. Повний обсяг дисертації становить 129 сторінок машинописного тексту. Список використаних джерел містить 149 джерел, з них 122 - кирилицею та 27 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

Робота основана на вивченні 222 хворих, котрі лікувалися в Республіканській нейрохірургічній лікарні МОЗ Азербайджанської Республіки за період з 1990 по 1996 рр. з приводу вогнепальних поранень черепа і головного мозку, отриманих під час бойових дій у Вірмено-Азербайджанському конфлікті й у мирний час. Для аналізу відібрані випадки поранення черепа і головного мозку без ушкоджень лицевого скелету, ЛОР органів і очей.

З 222 хворих 203 одержали поранення під час бойових дій, 19 - у мирний час. Чоловіки склали 219 спостережень (98,6%), жінки - 3 спостереження (1,35%).

За віком хворі розподілені на три групи:

а) до 19 років - 53 спостереження (23,87%);

б) від 20 до 44 років - 165 спостережень (74,33%);

в) 45 років і більше - 4 спостережень (1,8%).

Хворі, що одержали вогнепальні поранення черепа і головного мозку поступили в Республіканську Нейрохірургічну лікарню в різний термін після поранення: протягом першої доби - 153 поранених (68,97%), від 2 до 3 доби - 34 поранених (15,76%) і після 3 діб - 35 поранених (15,27%).

Клінічні прояви вогнепальних черепно-мозкових поранень характеризуються великим різноманіттям, що залежить від характеру поранення, його локалізації, балістичних властивостей снаряду зброї й особливостей реакції організму на поранення. Спостереження над потерпілими з вогнепальними пораненнями показують, що не завжди є повна відповідність між поширеністю ушкодження черепа і мозку та клінічним станом потерпілого:

У 130 (58,5%) хворих спостерігали відповідність важкості стану хворого, поширеності ушкодження мозку;

у 62 (27,52%) хворих важкий загальний стан був при відносно не великому пораненні (поверхневому чи дрібно-осколковому);

у 30 (13,51%) хворих неважкий стан був при відносно великих ушкодженнях черепа і мозку.

Поранених розділили на три групи:

1) Вогнепальні поранення м'яких тканин голови - 31 спостереження,

2) Непроникаючі вогнепальні поранення черепа - 20 спостережень,

3) Проникаючі вогнепальні поранення черепа і головного мозку - 171 спостереження.

Вогнепальні поранення м'яких тканин голови були заподіяні: у 11 хворих кулями, у 17 - осколками, 3 - дробом.

Клінічна картина при пораненні м'яких тканин голови була незначною: у 30% хворих (10 спостережень) відзначалася втратою свідомості; у 25 хворих була загально-мозкова симптоматика, котра свідчила про наявність черепно-мозкової травми: головний біль, переважно в місці поранення, загальна слабкість, нездужання. При пораненні м'яких тканин осколками, а також при рикошетуванні у 15 хворих спостерігалась клінічна картина струсу головного мозку, у 10 хворих - забою головного мозку легкого ступеня: нудота, одноразова блювота, окорухові порушення, симптоми Седана, Гуревича-Мана. У 10 хворих виявили субкортикальні рефлекси Маринеску-Радовичі, у 8 - Бехтерева-Фуа, що свідчило про розлади функцій мозку на кірково-підкірковому рівні.

Діагностика поранення м'яких тканин голови ґрунтувалася на даних огляду рани: при кульових пораненнях черепа края рани рівні, діаметр раневого каналу не перевищує розмір кулі, навколо рани визначаються синці, осколкові поранення м'яких тканин характеризуються множинністю, різною формою і розмірами. При візуальному огляді фіксують всі особливості рани: розмір, зіяння, стан країв, сліди опіку і пороху, кровотеча, стороннє тіло тощо.

Неврологічний огляд дозволяє встановити характер і локалізацію ушкоджень головного мозку (струс або його забій). Для диференціації струсу головного мозку і його забою, а також для визначення наявності субарахноїдального крововиливу, характеру внутрішньочерепного тиску всім хворим виконували спинномозкову пункцію. Домішки крові в лікворі були знайдені у 10 хворих. У 20 хворих лікворний тиск був в межах 100-150 мм вод.ст., у 5 хворих - в межах 150-200 мм вод.ст., у 6 - 50-90 мм вод.ст.

У 5 хворих з лікворним тиском 150-200 мм вод.ст. знаходили клінічні ознаки внутрішньочерепної гіпертензії: головні болі розпираючого характеру, помірні менінгіальні симптоми. Лікворна гіпотензія була незначно виражена у 6 хворих. ЕхоЕГ проведена 27 хворим, у трьох виявлено зміщення серединних структур на 3-5 мм.

При рентгенографічному дослідженні черепа у хворих цієї групи ушкодження кісток черепа не виявляли. При рвано-забитих пораненнях з розбіжністю країв рани визначали півтінь припухлості м'яких тканин, на тлі якої диференціюється стороннє (металеве) тіло.

При вогнепальних пораненнях черепа незалежно від їхньої локалізації усім хворим доцільно робити комп'ютерну томографію.

Непроникаючі поранення черепа, за нашими даними, складали 9% усіх поранень черепа (20 спостережень) і характеризувалися ушкодженнями м'яких тканин і кісток при цілій твердій мозковій оболонці. Даний вид ушкоджень є більш важким, тому що при цьому досить часто відбувається контузія мозку кістковими відламками, які зміщуються, а також виникають внутрішньочерепні крововиливи. Непроникаючі поранення черепа часто зустрічаються і при дотичних та рикошетуючих пораненнях.

Непроникаюче поранення було зафіксовано у 10 спостереженнях при кульових пораненнях черепа та 10 - при осколкових пораненнях. Клінічні прояви непроникаючих поранень характеризувалися загально-мозковою симптоматикою, психомоторними розладами, ригідністю потиличних м'язів і вогнищевою симптоматикою у вигляді порушення функції черепних нервів, розладів рефлекторно-рухової сфери, паралічів, парезів, м'язової гіпотонії, арефлексії, порушення м'язово-суглобної і тактильної чутливості, зорових порушень, розладів мови.

Із 20 хворих очне дно досліджено у 18: у 2 хворих виявлені застійні соски дисків зорових нервів. Усім хворим зроблено ЕхоЕГ: в 2 спостереженнях виявлено зміщення серединних структур головного мозку більше ніж на 5 мм.

Рентгенологічне дослідження дозволило встановити локалізацію і характер переломів кісток: у 8 спостереженнях виявлено лінійні переломи черепа, у 5 - вдавлені переломи, у 7 - багатовідламкові лінійні переломи.

Комп'ютерну томографію головного мозку було проведено 12 хворим. З них у 5 хворих виявлено інтракраніальну гематому, в 2 спостереженнях - виражений набряк паренхіми головного мозку, у 5 хворих - локальні вогнища забоїв головного мозку.

Проникаючі поранення черепа і головного мозку складали 171 (77,02%) спостереження і характеризувалися ушкодженням покривів, кісток, мозкових оболонок і мозку.

У клінічній картині проникаючих поранень виявляли, насамперед, втрату свідомості. Порушення свідомості відзначали у 87% хворих зі 171. Тривалість порушення свідомості може бути різною - від кількох хвилин до кількох діб, ступінь порушення коливається від явищ незначного оглушення до коми. Крім цього, у поранених відзначається загальномозкова симптоматика: головний біль, блювота, психомоторне порушення. У 54,3% хворих із проникаючими пораненнями загально-мозкові симптоми переважали над вогнищевими.

Синдром вогнищевого ураження головного мозку зустрічався у 77 спостереженнях (45% випадків) у вигляді паралічів і парезів, порушення функцій черепних нервів, зору, чутливості і був обумовлений формуванням локального вогнища розможення мозку. Вогнищеві симптоми не завжди свідчать про руйнування ділянок мозку і можуть бути викликані забоєм мозку без його розтрощування, набряком мозку, стисненням кістковими відламками або внутрішньочерепною гематомою, можуть згодом повністю регресувати, як це було відзначено у 5 хворих.

Клінічні прояви проникаючих поранень черепа і головного мозку залежать від багатьох чинників. З них особливе місце займають характер раневого каналу та вид снаряда, що ранить. За видом раневого каналу розрізняють наскрізні та сліпі поранення.

Із 171 хворих з проникаючим пораненням у 46 (26,5% спостережень) відзначено наскрізні поранення, у 125 (73,5% спостережень) - сліпі поранення. При наскрізних пораненнях черепа стан хворих був більш важким. Види раневого каналу при сліпих проникаючих пораненнях відображені на рис. 1.

Синдром зовнішньої кровотечі з розвитком шоку спостерігали у 4 хворих (2,4%), він був обумовлений кровотечею з м'яких тканин черепа - у половині випадків, із судин твердої мозкової оболонки - у двох випадках.

Компресійно-дислокаційний синдром спостерігали у 48 хворих в зв'язку з утворенням оболонкових і внутрішньомозкових гематом при проникаючих пораненнях. Із 48 поранень частіше зустрічали субдуральну гематому (23 спостереження) і внутрішньомозкову гематому (16), рідше були епідуральні (4), епісубдуральні гематоми (3), субдурально-внутрішньомозкові гематоми (2).

Ранні інфекційні ускладнення спостерігали у 14% хворих у вигляді гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту, абсцесу мозку і вентрикуліту. Менінгоенцефаліти відносяться до найбільш важких інфекційних ускладнень вогнепальних поранень черепа і головного мозку. Поширення запального процесу на шлуночкову систему мозку приводить до вентрикуліту та піоцефалії. Інфекційно-запальні ускладнення частіше були у поранених, оперованих в районних лікарнях та на рівні кваліфікованої медичної допомоги. Ускладнення неінфекційного характеру (набряк, лікворея, гематома) в ранній післяопераційний період спостерігали у 31,1% хворих.

Рис. 1. Види раневого каналу при сліпих проникаючих пораненнях:

1 -- простий - 31 (24,8%) спостереження;

2 -- радіарний - 27 (21,6%) спостережень;

3 -- діагональний - 30 (24%) спостережень;

4 -- сегментарний - 37 (29,6%) спостережень.

Краніографія є обов'язковим видом обстеження постраждалого з вогнепальним пораненням черепа. У 182 хворих виконані 235 краніографічних досліджень, які виявили сторонні тіла, кісткові дефекти різної форми і розмірів.

ЕхоЕГ проводили у 179 хворих (80,6%) з вогнепальними пораненнями черепа і головного мозку. В 14 спостереженнях (7,6%) було виявлено зміщення серединних структур головного мозку. Величина зміщення серединного М-ехо-сигналу коливалася від 4 до 10 мм і була обумовлена розмірами гематоми, її розташуванням, а також ступенем і поширеністю набряку головного мозку.

З 222 хворих очне дно було досліджено у 144: у 14 (9,7%) хворих виявлено застійні соски дисків зорових нервів, 1 - посттравматичну атрофію зорового нерва, 1 - набряк диску зорового нерва.

Лікування хворих з вогнепальними черепно-мозковими пораненнями передбачає кілька завдань, а саме збереження життя хворих і зменшення їх інвалідизації. Першочерговою задачею при лікуванні вогнепальних черепно-мозкових пораненнях є нормалізація порушення дихання, гемодинаміки, ліквідація наявних і профілактика можливих інтракраніальних і екстракраніальних ускладнень.

Потерпілим, які отримали поранення під час бойових дій, кваліфікована медична допомога була надана в медсанбатах або у військово-польових госпіталях. ізольований вогнепальний черепний мозковий

У військово-польових госпіталях нейрохірургами була проведена первинна хірургічна обробка ран голови 30 пораненим, первинна хірургічна обробка мозкової рани - 78 пораненим: первинна хірургічна обробка мозкової рани з дренуванням поліхлорвініловою трубкою - 3, первинна хірургічна обробка мозкової рани з первинною пластикою твердої мозкової оболонки широкою фасцією стегна - 2.

У 46 із 78 хворих проведена повторна хірургічна обробка черепно-мозкової рани в спеціалізованій нейрохірургічній лікарні в зв'язку з недостатнім обсягом операції на етапі кваліфікованої медичної допомоги. Первинно в нейрохірургічній лікарні хірургічна обробка рани черепа і головного мозку проведено 52 хворим.

Основним лікувальним заходом при вогнепальних пораненнях черепа і головного мозку є вірно зроблена первинна хірургічна обробка рани, яка сприяє профілактиці раневої інфекції, успішному загоєнню рани й більш сприятливим результатам лікування.

При хірургічній обробці непроникаючих вогнепальних поранень обмежувалися тільки видаленням кісткових відламків, кісткових фрагментів, що змістилися в епідуральний простір, резекцією кістки при необхідності, видаленням епідуральної гематоми з наступною установкою промивної системи і накладенням глухого шва. Ревізію субдурального простору проводили тільки при підозрі на субдуральну гематому та за наявністю явищ компресії головного мозку.

При проникаючому пораненні первинна хірургічна обробка глибоких відділів рани більш складна. З дефекту твердої мозкової оболонки видаляли кісткові відламки, що заповнювали його, тверду мозкову оболонку розсікали радіарно в достатньому обсязі для виконання подальших маніпуляцій на мозку, аспіратором видаляли мозковий детрит, згортки крові, кісткові відламки, волосся та інші сторонні тіла. Аспірацію вмісту раневого каналу здійснювали з періодичним промиванням рани, що дозволяло разом з рідиною видаляти дрібні частки кісток, згустки крові тощо. Наприкінці операції в більшості випадків мозкова рана була дренована за допомогою поліхлорвінілової трубки. Тверду мозкову оболонку в основному залишали не ушитою в зв'язку з набряком головного мозку. При необхідності виконували пластику мозкової оболонки в основному за рахунок місцевих тканин. У 3 спостереженнях при великих дефектах твердої мозкової оболонки для їх пластики застосовували широку фасцію стегна. М'які тканини ушивали пошарово.

56 хворих були оперовані з приводу внутрішньочерепної гематоми на різних етапах медичної допомоги. Для проникаючих поранень характерним є утворення комбінованих “багатоповерхових” гематом (дво- чи триповерхових): епі-, субдуральних, субдурально-інтрацеребральних або епі-субдурально-інтрацеребральних.

В 26 спостереженнях виявили субдуральні гематоми, які видаляли через резекційну трепанацію черепа. Після видалення рідкої частини гематоми субдуральний простір дренували. Внутрішньомозкові гематоми вилучені у 17 хворих. Вони, як правило, виникали при проникаючих пораненнях і розташовувалися в зоні ранового каналу в мозковій паренхімі. 4 хворим було проведено операцію з приводу епідуральної гематоми.

Особливої тактики вимагають поранення парасагітальної області. При підозрі на травму верхнього поздовжнього синусу трепанацію починали переважно від периферії до центру, наклавши попередньо 1-2 фрезьові отвори. Наявність широкого “вікна” дозволяє здійснювати поверхневу тампонаду синусу в ділянці поранення, а при значному розриві - його перев'язку, пластику дефекту шматочком м'яза чи апоневрозу.

Пластику дефекту синуса проводили в залежності від місця його поранення, виду поранення, стану хворого і наявності умов для виконання операції.

Перев'язка синуса при його пораненні в лобно-тім'яній і тім'яній ділянках зроблена у 2 випадках, пластика м'язовим шматком - у 2 випадках. Дефект у поперечному синусі в 1 випадку був закритий шматочком м'яза.

З 222 хворих, що поступили в Республіканську нейрохірургічну лікарню, 51 випадок був летальним, з них у 7 спостереженнях смерть наступила в перші часи після поступлення. Ці хворі знаходилися у вкрай тяжкому стані - термінальному і не були оперовані; у 7 хворих летальний результат стався в першу добу після поступлення до стаціонару, у 9 - в перші три доби, у 28 хворих - після трьох діб.

Серед оперованих на етапі кваліфікованої медичної допомоги після хірургічної обробки мозкових поранень померло 29 (33,3%) хворих, а серед оперованих на етапі спеціалізованої медичної допомоги - 15 (28,8%) хворих.

Аналіз проведених досліджень дозволив виділити основні чинники ризику щодо прогнозу наслідків вогнепальних поранень черепа і головного мозку. До них відносяться: вид снаряду, характер поранення, вид раневого каналу, ступінь порушення свідомості, важкість стану хворих при поступленні.

Є пряма залежність між летальністю та ступенем порушення свідомості за шкалою коми Глазго (ШКГ). Серед хворих, котрі поступали в лікарню у ясній свідомості або оглушенні, летальність становила 2,6% та 5,3% відповідно, тоді як серед хворих, котрі поступали в лікарню у сопорі, вона дорівнювала 11,1%, у хворих, котрі поступали в комі 8 балів за ШКГ - летальність коливалася від 53,1% до 78,3%. У хворих з порушенням свідомості 3 бали за ШКГ летальність склала 100%.

Прогноз наслідків вогнепальних поранень суттєво залежить від виду ранячого снаряду. При кульових пораненнях летальність склала 30,8% (24 випадки), тоді як при осколкових пораненнях летальність була значно нижчою і спостерігалася в 19,7% випадків (27 спостережень).

На летальність впливав і характер вогнепального поранення черепа і головного мозку. Найбільша летальність зареєстрована при наскрізних пораненнях - 39,1% (18 спостережень), тоді як серед хворих зі сліпими пораненнями летальність склала 19,7% (30 спостережень).

Для визначення прогностичного значення характеру раневого каналу при вогнепальних пораненнях черепа і головного мозку проаналізовані усі випадки проникаючих поранень. Відмічено, що характер раневого каналу суттєво впливає на результати лікування і може мати значення у визначенні прогнозу при вогнепальних пораненнях голови, що відображено в табл. 1.



Таблиця 1

Летальність при вогнепальних проникаючих пораненнях черепа і головного мозку в залежності від характеру ранового каналу

Характер ранового каналу	Всього хворих	Виписано хворих	Померло
Простий	39	36	3 (7,6%)
Сегметарний	37	30	7 (18,9%)
Радіарний	65	40	25 (38,5%)
Діагональний	30	17	13 (43,3%)

Найбільша летальність відмічена при діагональних і радіарних пораненнях.

Серед хворих, яким проведено первинну хірургічну обробку у військово-польових госпіталях чи районних лікарнях, померло 29 хворих; післяопераційна летальність склала 33,3%, а в Республіканській нейрохірургічній лікарні післяопераційна летальність склала 28,8% (15 спостережень).

Проведені дослідження показали, що на наслідки впливає термін проведення первинної хірургічної обробки поранень. Серед поранених, оперованих у першу добу, летальність складає 15,7%, тоді як у хворих, оперованих на другу добу і у більш пізній термін, летальність була значно вищою - 21,7%. На підставі аналізу проведених досліджень виділено основні чинники ризику, що дозволяють прогнозувати результат вогнепальних поранень черепа і головного мозку (табл. 2).

Таблиця 2

Чинники ризику і відсоток несприятливих наслідків при вогнепальних пораненнях черепа і головного мозку

Чинники	Бали	Летальність, %
Вид снаряду, що ранить 1. Дробове 2. Осколкове 3. Кульове	1 2 3	- 19,7 30,8
Характер поранення 1. Непроникаюче 2. Проникаюче	1 2	11,2 29,4
Вид раневого каналу 1. Простий 2. Сегментарний 3. Радіарний 4. Діаметральний	1 2 3 4	7,6 18,9 38,5 43,3
Ступінь порушення свідомості за шкалою ком Глазго 1. оглушення (13-15) 2. сопор (9-12) 3. кома 1 (6-8 ) 4. кома 2 (4-5) 5. кома 3 (3)	1 2 3 4 5	3,6 38,1 53,1 78,3 100

Приймаючи до уваги визначену умовність проведених зіставлень за розробленою нами схемою летальність можна прогнозувати в такий спосіб:

4-5 балів - до 10%;

6-9 балів - 11-40%;

10 балів - 50%;

11-12 балів - 50-68%;

13 балів - до 80%;

14 балів і вище - 100%.

Таким чином, наслідки при вогнепальних поранень черепа і головного мозку визначаються багатьма чинниками, а саме, видом снаряду, характером поранення, видом раневого каналу, ступенем порушення свідомості. Сукупність цих чинників дозволяє прогнозувати результати лікування поранених.



ВИСНОВКИ

1. Вогнепальні поранення черепа і головного мозку бувають як у воєнний, так і в мирний час. У воєнний час переважають осколкові поранення, тоді як у мирний час домінують кульові поранення. Кульові поранення внаслідок особливих балістичних властивостей кулі частіше бувають проникаючими, викликають значні ушкодження головного мозку і характеризуються важким станом хворих.

2. На етапі кваліфікованої медичної допомоги первинна хірургічна обробка вогнепальних ран черепа і головного мозку проводиться не в повному обсязі, що часто (у 59%) вимагає повторного хірургічного втручання в спеціалізованих нейрохірургічних стаціонарах. Оптимальним при вогнепальних пораненнях черепа і головного мозку є проведення первинної хірургічної обробки мозкової рани в спеціалізованому нейрохірургічному стаціонарі в перші 12 - 24 години, під прикриттям антибіотиків.

3. Ускладнення в гострому і ранньому періоді вогнепальних поранень черепа і головного мозку неінфекційного характеру (гематома, набряк мозку, лікворея) зустрічаються у 31,1% хворих. Інфекційні ускладнення (менінгоенцефаліт, менінгіт, абсцес, вентрикуліт) спостерігаються у 14% хворих. Інфекційні ускладнення частіше виникають у хворих, котрим первинна хірургічна обробка проводилася на етапах кваліфікованої медичної допомоги. Такі ускладнення частіше бувають при кульових проникаючих пораненнях.

4. Наслідки лікування хворих з вогнепальними пораненнями черепа і головного мозку залежать від характеру і ступеню важкості поранення. Кульові проникаючі поранення, особливо діаметральні і наскрізні, призводять до більшої летальності. Серед осіб, котрі отримали поранення в мирний час, летальність значно вища, ніж у воєнний час, оскільки в цій групі частіше бувають кульові поранення. Найбільша летальність відмічається при діаметральних і радіарних пораненнях відповідно 43,3% та 38,5%.

5. Прогнозування наслідків вогнепальних поранень черепа і головного мозку істотно залежить від виду ранячого снаряду: летальність при кульових пораненнях складає 30,8%, при осколкових - 19,7%. Характер поранення має значення в прогнозуванні наслідків: летальність при наскрізних проникаючих пораненнях складає 88,8%, при непроникаючих - 11,2%.

6. На прогноз наслідків впливає важкість стану хворих і рівень порушення свідомості. Летальність хворих, котрі поступили в задовільному стані і стані середньої важкості, становить від 2,6% до 11,1%, хворих, котрі поступили в коматозному стані - від 38,1% до 78,3%. При порушенні свідомості три бали за шкалою коми Глазго відмічається 100% летальність.

7. Нейрохірургічну допомогу при вогнепальних пораненнях черепа і головного мозку доцільно проводити в спеціалізованій нейрохірургічній установі чи в госпіталі, де є умови для всебічного обстеження, лікування і спостереження за хворим з вогнепальним пораненням черепа і головного мозку, нижче летальність і менше ускладнень.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мамедов Д.Д. Компьютерно-томографическая (КТ) диагностика огнестрельных ранений черепа и головного мозга // Здоровье (Азербайджан, г. Баку). - 2001. - №4. - С.38-41.

2. Гасанов Р.С., Этибарлы С.А., Велибеков Р.А., Мамедов Д.Д. Тактика оказания медицинской помощи при изолированных огнестрельных ранениях черепа и головного мозга // Здоровье (Азербайджан, г. Баку). - 2001. - №5. - С.32-34.

3. Гасанов Р.С., Этибарлы С.А., Велибеков Р.А., Мамедов Д.Д. К вопросу прогнозирования исходов огнестрельных ранений черепа и головного мозга // Здоровье (Азербайджан, г. Баку). - 2001. - №6. - С.38-40.

4. Полищук Н.Е., Бабаев Э., Мамедов Д.Д. Прогнозирование исходов огнестрельных ранений черепа и головного мозга // Український нейрохірургічний журн. - 2001. - №4. - С.112-115.

5. Полищук Н.Е., Мамедов Д.Д. Факторы, влияющие на исходы при проникающих огнестрельных ранениях головы // Проблеми військової охорони здоров'я: Зб. наук. пр. Української військово-медичної академії. - 2002. - Вип.11. - С.248-257.

6. Бабаев Э.Х., Этибарлы С.А., Велибеков Р.А., Мамедов Д.Д., Ахмедов Н.П. Некоторые аспекты этапного лечения изолированных огнестрельных ранений черепа и головного мозга // III съезд нейрохирургов России (4-8 июня 2002 г., Санкт-Петербург): Материалы съезда. - СПб., 2002. - С.6.



АНОТАЦІЯ

Мамедов Джалал Джангір огли. “Прогнозування наслідків вогнепальних поранень черепа і головного мозку”. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. - Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, м. Київ, 2003.

Дисертаційна робота ґрунтується на результатах обстеження і хірургічного лікування 222 хворих, котрі лікувалися з приводу вогнепальних поранень черепа і головного мозку, отриманих під час бойових дій у Вірмено-Азербайджанському конфлікті та у мирний час. 203 хворих отримали поранення під час бойових дій, 19 - в мирний час. Встановлено, що при бойових діях поранення частіше бувають осколкові, а при пораненнях у мирний час - кульові. Кульові поранення внаслідок особливих балістичних властивостей кулі частіше бувають проникаючими і викликають значні ушкодження черепа і головного мозку і характеризуються важким станом хворих.

На етапі кваліфікованої медичної допомоги (медсанбати, районні лікарні) первинна хірургічна обробка (ПХО) проводиться не в повному обсязі, що часто (у 59%) вимагає повторного хірургічного втручання в спеціалізованому нейрохірургічному госпіталі. Оптимальним є проведення ПХО в перші 12-24 години, під прикриттям антибіотиків. В гострий і ранній періоди вогнепальних поранень черепа і головного мозку зустрічаються ускладнення неінфекційного (у 31,1%) та інфекційного (у 14%) характеру. Ускладнення частіше бувають при кульових пораненнях, а також у поранених, котрим ПХО проводили на етапі кваліфікованої допомоги.

Встановлено, що прогноз наслідків вогнепальних поранень черепа і головного мозку залежить від виду ранячого снаряду, характеру поранення, виду ранового каналу, ступеня порушення свідомості. Сукупність цих факторів дозволяє прогнозувати результати лікування поранених. При осколкових пораненнях летальність складає 19,7%, при кульових 30,8%. При непроникаючих пораненнях летальність 11,2%. Проникаючі поранення супроводжуються високою летальністю (29,4%), летальність при радіарних пораненнях 38,5%, діагональних - 43,3%, наскрізних - 88%. Виділені основні чинники ризику, що дозволяють прогнозувати результати вогнепальних поранень черепа і головного мозку. Встановлено, що прогноз наслідків вогнепальних поранень голови залежить від рівня порушення свідомості при поступленні в стаціонар. У поранених, котрі поступають в свідомості чи приглушенні, летальність становить від 2,6% до 11,1%, а серед поступаючих в комі - від 38,1% до 78,3%.

Результати проведених досліджень показали, що ПХО вогнепальних поранень черепа і головного мозку слід проводити в спеціалізованому нейрохірургічному стаціонарі, де є всі умови для всебічного обстеження та адекватного лікування хворих.

Ключові слова: череп, головний мозок, вогнепальні поранення, прогноз, результат.



АННОТАЦИЯ

Мамедов Джалал Джангир оглы. “Прогнозирование исходов огнестрельных ранений черепа и головного мозга”. -- Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. - Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев, 2003.

Диссертационная работа основана на результатах обследования и хирургического лечения 222 больных, которые лечились по поводу огнестрельных ранений черепа и головного мозга, полученных во время боевых действий в Армяно-Азербайджанском конфликте и в мирное время. 203 больных получили ранения в боевых действиях, 19 - в мирное время. Определено, что при боевых действиях ранения чаще бывают осколочными, а в мирное время - пулевыми. Пулевые ранения вследствие особых баллистических свойств пули чаще бывают проникающими, вызывают значительные повреждения черепа и головного мозга и характеризуются тяжелым состоянием больных.

На этапе квалифицированной медицинской помощи (медсанбаты, районные больницы) первичная хирургическая обработка проводится не в полном объеме, что часто (у 59%) требует повторного хирургического вмешательства в специализированном нейрохирургическом госпитале. Оптимальным является проведение первичной хирургической обработки в первые 12-24 часа после ранения под прикрытием антибиотиков.

В остром и раннем периоде огнестрельных ранений черепа и головного мозга встречаются осложнения как неинфекционного (у 31,1%), так и инфекционного (у 14%) характера. Осложнения чаще бывают при пулевых ранениях, а также у больных, которым первичная хирургическая обработка проводилась на этапе квалифицированной помощи.

Выявлено, что прогноз последствий огнестрельных ранений черепа и головного мозга зависит от вида ранящего снаряда, характера ранения, вида раневого канала, степени нарушения сознания. Совокупность этих факторов позволяет прогнозировать результаты лечения раненых. При осколочных ранениях летальность составляет 19,7%, а при пулевых - 30,8%. При непроникающих ранениях летальность низкая (11,2%). Проникающие ранения сопровождаются высокой летальностью (29,4%), наивысшая летальность при радиарных (38,5%), диагональных (43,3%) и сквозных (88%) ранениях.

Определено, что прогноз последствий огнестрельных ранений головы зависит от уровня нарушения сознания при поступлении раненых в стационар. Среди раненых, поступающих в сознании или в оглушении, летальность колеблется от 2,6% до 11,1%, тогда как среди поступающих в коме она колеблется от 38,1% до 78,3%.

Результаты проведенных исследований показали, что первичную хирургическую обработку огнестрельных ранений черепа и головного мозга следует проводить в специализированном нейрохирургическом отделении (госпитале), где имеются все условия для всестороннего обследования и адекватного лечения больных.

Ключевые слова: череп, головной мозг, огнестрельные ранения, прогноз, результат.



SUMMARY

Mamedov Djalal Djangir ogly. “Prediction of outcomes of fire skull and brain wounds”. - Manuscript.

Thesis on competition of the scientific degree of candidate of medical sciences in 14.01.05-neurosurgery. - Institut of neurosergery named academician A.P. Romodanov, Ukraine, Kiev, 2003.

The thesis is based on the results of research and surgical treatment 222 patients with fire wounds of a skull and brain from Armenia-Azerbaijan conflict and during peace-time. 203 patients have received wounds in battle operations, 19 - during peace-time. Is definded, that the battle wounds were more often fragment wounds, and peace-time wounds were bullet wounds. Bullet wounds were more often penetrating wounds as a results special ballistic properties of a bullet. Bullet wounds caused very large damages of a skull and brain and seriously ill condition of the patients.

At a stage of the qualified medical care (medsanbat, region hospital) the surgical debridment of the wounds were insufficient and often (59%) patients required surgical debridment of the wounds in specialized neurosurgical hospital. Optimal time for primary surgical debridment of the wounds is 12-24 hours after wounding with antibiotic treatment. In fire wounded persons we have seen infection (14%) and noninfectious (31,1%) complications. The patients with bullet wounds and with insufficient surgical debridment were more often complicated.

The lethality in bullet wounded patients were 30,8% and in patients with fragment wounds - 19,7%. Unpenetrated wounds characterized low lethality (11,2%). Penetrated wounds are accompanied by a high lethality: radiar wounds - 38,5%, diagonal wounds - 43,3% and transparent wounds - 88%.

The prognosis of consequences of fire wounds of a head depends from the level of consciousness. Among patients entered in the hospital in clear consciousness the lethality was 2,6-11,1%. The lethality was 38,1-78,3% among the patients entered in coma.

The results of the research have shown, that the primary surgical debridment of the fire wounds of the skull and brain should be done in specialized neurosurgical hospitals.

Keywords: skull, brain, fire wounds, forecast, results.

Размещено на Allbest.ru

...