Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ПІТИК Олена Миколаївна

УДК 616.89-008:616-036.8:621.039.586:

621.311.25:616-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-психопатологічні особливості непсихотичних психічних розладів в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС та їх корекція (системний аналіз проблеми)

14.01.16. - психіатрія

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук Винник Михайло Іванович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра психіатрії, наркології з курсом медичної психології, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Ревенок Олександр Анатолійович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ судово-психіатричних проблем наркології, завідувач відділу;

доктор медичних наук, доцент Тітієвський Сергій Володимирович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, факультет післядипломної освіти, кафедра психіатрії, психотерапії, медичної психології і наркології з курсом сексології, професор кафедри.

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться “25” вересня 2003 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103)

Автореферат розісланий “12” серпня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Вступ. Аварія на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС), яка є однією з найбільш важких техногенних катастроф в історії людства, відкрила нову сторінку в екологічній медицині. Серед її медичних наслідків одне із чільних місць займають нервово-психічні розлади, поширеність яких неухильно зростає по мірі віддалення від моменту катастрофи (Табачников С.И. и соавт., 1992, 1995; Морозов А.М., 1992; Чуприков А.П. и соавт., 1992, 1993; Williams D., 1994; Кутько И.И., 1995; Панченко О.А. и соавт., 1996; Волошин П.В. і співавт., 1996, 2002; Напреенко А.К. и соавт., 1997; Сердюк А.М., Бобильова О.О., 1998; Ревенок О.А., 1997, 1998; Нягу А.И. и соавт., 1998, 2001; Титиевский С.В., 1999; Логановский К.Н., 1999, 2000; Левина Т.М., 2001). Медико-біологічні і соціальні наслідки цієї катастрофи залишаються надалі в центрі уваги світової наукової спільноти. Стан психосоматичного здоров'я постраждалих є пріоритетною проблемою, система охорони психічного здоров'я і медико-соціальна реабілітація постраждалих потребують подальшого вдосконалення з врахуванням одночасної корекції їх нервово-психічної, соматичної і соціальної сфер в поєднанні з оптимізацією резервних можливостей організму.

Актуальність теми. Аналіз багаточисельних досліджень показує наявність різних підходів до розуміння структури нервово-психічних розладів у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС. За даними літератури психічне здоров'я останніх прогресивно погіршується, що приводить до зростання інвалідизації і збільшення в зв'язку з цим економічних затрат (Чуприков А.П., 1993; Никифоров А.М. и соавт., 1995, 2001; Волошин П.В. і співавт., 1996; Табачников С.И. и соавт., 1997; 2001; Ревенок А.А., 1998; Титиевский С.В., 1999; Казакова С.Е., Рудницький Р.И., 2001; Напрєєнко О.К. і співавт., 2001; Цыб А.Ф., Иванов В.К., 2001; Волошин П.В., Шестопалова Л.Ф., Подкорытов В.С., 2002). Багато авторів схиляються до думки, що психічні розлади у цієї категорії постраждалих переважно носять характер межової психічної патології (Морозов А.М., 1992, 1996; Напреенко А.К., Логановский К.Н., 1992; 1997; Краснов В.Н. и соавт., 1993; Якушенко И.А., 1996; Семке В.Я. и соавт., 1996; Крижанівська Л.О., Чуприков А.П., Горбань Є.М., 1997; Ревенок А.А., 1998; Морозов А.М., Крыжановская Л.А., 1998; Касьяненко М.А., 1999; Титиевский С.В., 1999; Чумак Т.Э., 2001), що в цілому відображає загальну тенденцію захворюваності на непсихотичні психічні розлади в структурі поширеності розладів психіки та поведінки серед населення України (Москаленко В.Ф., Горбань Є.М., Табачніков С.І., Волошин П.В., 2001; Марута Н.А., 2001; Влох І.Й. і співавт., 2001; Михайлов Б.В. і співавт., 2002), але питання кваліфікації психічної патології в учасників ліквідації наслідків аварії залишається до кінця не розв'язаним (Титиевский С.В., 1999).

Багато дискусійних і неясних питань постає при оцінці генезу змін психічних функцій у цієї категорії постраждалих. Хоча концептуальною основою їх патогенезу в останні роки більшістю авторів розглядається багатофакторний підхід (Табачников С.И. и соавт., 1995, 2001; Напреенко А.К., Логановский К.Н., 1997; Нягу А.И. и соавт., 1997, 1998; Титиевский С.В., 1999; Румянцева Г.М., 2001), системне вивчення проблеми з аналізом стану окремих механізмів біологічної та психологічної адаптації у їх взаємозв'язку проводилось недостатньо (Ревенок А.А., 1998; Гуськова А.К., 2001) і залишається актуальним. В цьому плані особливо постає значення вивчення ролі особистісного фактору як важливої складової бар'єру психічної адаптації (Peck R.C., 1968; Александровский Ю.А., 2000; Винник М.І., 2000; Беро М.П., 2001; Михайлов Б.В. и соавт., 2001), зокрема участі механізмів психологічної адаптації в симптомоутворенні непсихотичних психічних розладів, про що свідчать дослідження останніх років (Безносюк Е.В., Соколова Е.Д., 1997; Мак-Вильямс Н., 1998; Винник М.І., 2000; Чабан О.С. і співавт., 2001). Підкреслюється також необхідність комплексного підходу до обстеження і лікування психічно хворих (Александровский Ю.А., Табачников С.И., 2002).

Таким чином, існуюча на сьогодні оцінка різними авторами психічних розладів у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС містить багато питань як теоретичного так і практичного характеру, які вимагають подальшого вивчення. Результати використання системного підходу ширше розкриють можливості діагностичного процесу, сприятимуть підвищенню якості експертної оцінки, прогнозу та пошуку нових підходів та методів лікування і корекції психічних порушень, що також визначає актуальність дослідження.

Такий підхід дозволяє глибше оцінити зрушення когнітивної, мнестичної та інших вищих психічних функцій, стан інтелектуального потенціалу як окремої особи, так і певних контингентів людей, розглянути фактори біологічного і соціально-психологічного порядку, які взаємодіють і взаємообумовлюють одні інших.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно плану наукових досліджень Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України у межах комплексної НДР за темою: “Клініко-нейрофізіологічні дослідження особливостей віддалених функціонально-адаптивних порушень нервової системи у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС і пошуки шляхів їх подолання” (№ держреєстрації 01.15.059.99 n). Автор є співвиконавцем даного дослідження.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - підвищення якості діагностики та ефективності лікування непсихотичних психічних розладів в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС на основі системного підходу до оцінки механізмів їх формування у віддаленому періоді.

Для реалізації цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Дослідити особливості клініки непсихотичних психічних розладів в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

2. З'ясувати роль механізмів психологічного захисту в симптомоутворенні непсихотичних психічних розладів в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

3. Дослідити особливості когнітивних функцій, емоційної сфери, розумової працездатності і профілю особистості цієї категорії потерпілих.

4. Для оцінки окремих механізмів біологічної адаптації дослідити особливості церебрального електрогенезу при непсихотичних психічних розладах в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

5. Дослідити стан церебральної гемодинаміки в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

6. Розробити комплексний метод корекції непсихотичних психічних розладів в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС з використанням когнітивно-поведінкової та клієнт-центрованої психотерапії.

Об'єкт дослідження - непсихотичні психічні розлади в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

Предмет дослідження - клініко-психопатологічні особливості та окремі патогенетичні закономірності формування непсихотичних психічних розладів в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС у віддаленому періоді.

Методи дослідження. Для розв'язання поставленої мети і завдань використовували: клініко-психопатологічний метод, який доповнювався структурованим інтерв'ю, для вивчення структури психічних порушень і виявлення домінуючих механізмів психологічного захисту у взаємозв'язку з типами особистісної організації; експериментально-психологічні методики (“рахунок по Крепеліну”, “відраховування”, “відшуковування чисел по таблицях Шульте”, “проба на запам'ятовування десяти слів”, “психометричне дослідження пам'яті за допомогою шкали Векслера (3 і 6 субтести)”, ММРІ, шкала Спілбергера-Ханіна, тест Люшера) для вивчення особливостей когнітивних функцій, емоційної сфери, розумової працездатності, профілю особистості; нейрофізіологічний метод (комп'ютерна електроенцефалографія) та транскраніальну допплерографію для оцінки стану інтегративних систем мозку і змін церебральної гемодинаміки при непсихотичних психічних розладах. Кваліфікація виявлених клінічних порушень проводилась з використанням діагностичних рубрик МКХ-10.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі системного підходу уперше встановлено, що структура непсихотичних психічних розладів в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС на сучасному етапі є результатом складної взаємодії біологічних і психологічних механізмів, які утворюють єдину патодинамічну систему. Виділено основні клінічно окреслені синдроми як сучасні прояви динаміки непсихотичних психічних розладів, показано роль типів особистісної організації і механізмів психологічного захисту в структуруванні клінічної картини цієї психопатології у даної категорії потерпілих у віддаленому періоді після їх участі в аварійно-відновлювальних роботах.

Уперше на основі поєднаного дослідження епілептиформних пароксимальних станів та міжпароксизмальних психічних порушень у ліквідаторів з використанням компютерного картування ЕЕГ, клінічного обстеження та патопсихологічного експерименту встановлено, що епілептичні прояви у цієї категорії хворих повязані з ураженням лімбічних структур мозку і їх дисфункцією.

Уперше представлені основні гемодинамічні патерни при непсихотичних психічних розладах в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, що відображають розвиток хронічної недостатності мозкового кровообігу як одного з важливих механізмів біологічної основи виявлених психічних розладів у цієї категорії постраждалих.

Уперше обґрунтована доцільність використання когнітивно-поведінкової та клієнт-центрованої психотерапії в комплексній корекції непсихотичних психічних розладів в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення роботи полягає у визначенні основних клінічних форм непсихотичних психічних розладів на сучасному етапі в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, визначенні ролі структури особистісної організації в формуванні клінічної картини. Обгрунтована необхідність аналізу структури особистості і механізмів психологічного захисту при непсихотичних психічних розладах, а також використання компютерного картування головного мозку в поєднанні із патопсихологічним експериментом для уточнення центральних рівнів формування епілептиформних пароксимальних станів у ліквідаторів. Результати дослідження можуть бути використані для вирішення питань диференціальної діагностики і при визначенні тактики лікування непсихотичних психічних порушень і корекції дезадаптивних станів радіаційного генезу. Показана доцільність застосування когнітивно-поведінкової та клієнт-центрованої психотерапії в комплексній корекції непсихотичних психічних розладів в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

Результати дослідження впроваджено в діагностично-лікувальну практику Івано-Франківської обласної клінічної психіатричної лікарні №1, Чернівецької обласної психіатричної лікарні, Тернопільської обласної психоневрологічної лікарні, Черкаської обласної психіатричної лікарні, а також в науковий і навчальний процеси кафедри психіатрії, наркології з курсом медичної психології Івано-Франківської державної медичної академії, кафедри нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С.М. Савенка Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертантом визначена актуальність теми роботи, розроблені мета та задачі дослідження, проведено аналіз вітчизняної та іноземної наукової літератури по темі. Автором самостійно виконані клініко-психопатологічні, експериментально-психологічні дослідження 177 учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС та осіб контрольної групи, здійснено аналіз даних ЕЕГ і транскраніальної допплерографії, отриманих при безпосередній участі в проведенні досліджень. Особисто проведено статистичну обробку всіх отриманих даних, оформлено таблиці та ілюстративний матеріал, виконано написання всіх розділів дисертації, проведено інтерпретацію отриманих результатів, сформульовано висновки, виділено закономірності формування та динаміки психічних розладів, використано когнітивно-поведінкову та клієнт-центровану психотерапію, підготовлено до публікації ряд наукових статей.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи доповідалися на 3-й Міжнародній конференції “Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи: підсумки 15-річних досліджень” (Київ, 2001р.), на IX Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002р.), на науково-практичній конференції неврологів, психіатрів і наркологів України “Актуальні питання сучасної неврології, психіатрії та наркології” (Чернівці, 2002р.), на Міжнародній науково-практичній конференції “Біопсихосоціальна модель як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні” (Сімеїз, 2002р.), на спільному засіданні кафедри психіатрії, наркології і медичної психології, кафедри нервових хвороб, курсу нейрохірургії і наукової комісії Івано-Франківської державної медичної академії (2002р.).

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 8 наукових роботах, із них 5 статей особистого авторства в фахових наукових журналах, 3 - тези в матеріалах наукових конференцій і конгресів (1 робота з них одноосібна).

Обсяг і структура дисертації. Загальний обсяг дисертації становить 149 сторінок машинописного тексту. Дисертація складається із вступу, розділів основної частини, в яких подані огляд літератури, матеріали та методи дослідження, результати клінічного, психологічного, нейрофізіологічного і нейрогемодинамічного дослідження, лікування хворих, аналіз і узагальнення результатів дослідження, а також висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає 339 джерел, з них 253 кирилицею, 86 латиницею. Робота ілюстрована 18 рисунками, 25 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. Було обстежено 177 осіб, які працювали в 30-кілометровій зоні ЧАЕС в 1986 - 1989 роках по ліквідації наслідків аварії. Всі обстежені чоловіки у віці від 35 до 50 років і до участі в аварійно-відновлюваних роботах були практично здоровими людьми. Хворі обстежувались під час лікування або експертної оцінки у відділенні судинної неврології Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Середня документальна доза опромінення, отримана ними під час аварійно-відновлюваних робіт складала 40,220 мГр. Тривалість перебування на забрудненій території в умовах підвищеного радіаційного фону коливалась від 12 годин до декількох місяців і складала в середньому 37,4 днів. Контрольну групу складали 30 чоловіків з діагнозом дисциркуляторної енцефалопатії (атеросклеротичного, гіпертонічного та змішаного генезу), які на мали відношення до ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

Більшість ліквідаторів на момент обстеження не працювали або виконували здебільшого малокваліфіковану роботу (87,0 %) незважаючи на достатній в середньому загальноосвітній рівень (вища освіта і незакінчена вища - 22,0 %, середньо-спеціальна - 54,8 %); серед обстежених більшість хворих перебувала в шлюбі (56 чоловік, 31,6 %), хоча і вказували на часті сімейні конфлікти. Взаємовідносини в сім'ї як сприятливі до участі в ліквідації аварії оцінили 141 (79,7 %), як сприятливі після участі в ліквідації наслідків аварії - 113 (63,8 %), несприятливі відповідно 7 (3,95 %) і 43 (24,3 %), індиферентні відповідно 29 (16,4 %) і 21 чоловіків (11,9 %). В контрольній групі це співвідношення складало: сприятливі відносини в сім'ї - 21 (70 %), несприятливі - 4 (13,3 %), індиферентні - 5 осіб (16,7 %). В основній групі на долю розлучених і овдовілих прийшлось відповідно 31,6 і 1,1 %, 3 чоловіків (1,7 %) ніколи не були в шлюбі. Також була характерна тенденція до зниження кількості і частоти вживання алкоголю, збільшення кількості обстежених, що взагалі не вживають алкоголь з 18 (10,2 %) до 43 (24,3 %) і зменшення кількості хворих, що вживають алкоголь більше 3-х разів на тиждень - з 39 (22 %) до 19 (10,7 %).

У всіх обстежених були виявлені ті або інші соматичні розлади: найчастіше зустрічалась патологія серцево-судинної системи (91 випадок, 51,4 %) і органів травлення (143 випадки, 80,7 %), цукровий діабет (13 випадків, 7,3 %) і ураження щитовидної залози (19 випадків, 10,7 %). В 30 випадках був встановлений діагноз вегето-судинної дистонії (16,9 %) і в 147 - дисциркуляторної енцефалопатії (83,1 %) І і ІІ ступені важкості. У 43 чоловік (24,3 %) відмічалась артеріальна гіпертензія, у 41 (23,7 %) діагностувались ішемічна хвороба серця, кардіосклероз.

В роботі використовували наступні методи дослідження: клініко-психопатологічний метод, який доповнювався структурованим інтерв'ю, експериментально-психологічний, інструментальний (електроенцефало-графія та транскраніальна допплерографія), статистичний. Комп'ютерне картування головного мозку всіх хворих проводилось з використанням діагностичного комплексу DX-NT 32 (Харків). Характер кровотоку по інтракраніальних відділах магістральних судин мозкового кровообігу у ліквідаторів досліджували, застосовуючи ультразвукову допплерівську систему “Multigon 500M” (США). Всі отримані результати були піддані статистичному аналізу на персональному комп'ютері з використанням пакету статистичних програм “Statistica for Windows”.

Результати дослідження та їх обговорення. У абсолютної більшості хворих виявлявся широкий спектр психопатологічних розладів непсихотичного регістру. Але домінуючими були астенічні і психоорганічні порушення, тому в результаті клінічного аналізу було виділено 5 основних клінічних синдромів у ліквідаторів, які були співставлені з розладами за МКХ-10: 1) астенічний (F06.6 - органічний емоційно-лабільний розлад) - 86 чоловік (48,6%); 2) астено-іпохондричний (F06.6, F45.2 - іпохондричний розлад) - 25 чоловік (14,1%); 3) астено-депресивний (F06.6, F06.3 - органічний афективний розлад) - 15 чоловік (8,5%); 4) астенічний варіант психоорганічного синдрому (F06.6, F07.0 - органічний розлад особистості) - 43 чоловіка (24,3%); 5) дементний варіант психоорганічного синдрому (F06.6, F07.0 - органічний розлад особистості, F03 - деменція) - 8 чоловік (4,5%). Астенічна симптоматика, співвіднесена з шифром F06.6 (органічний емоційно-лабільний розлад), була відмічена у всіх обстежених. В 169 випадках (95,5%) на тлі астенічних проявів виявлялись відчуття внутрішнього дискомфорту, підвищеної тривожності (F06.4 - органічні тривожні розлади). Таким чином, астенія з органічним відтінком і тривога являли собою базове, “наскрізне” порушення всього періоду протікання віддалених наслідків психічної дезадаптації у ліквідаторів. В структурі виділених клінічних синдромів також значну частку складали легкі когнітивні розлади - F06.7 (89,3%).

У 15 хворих (8,5%) виявлялись депресивні розлади (F06.3 - органічні афективні розлади). Депресивні розлади не досягали рівня важких і супроводжувались в тій чи іншій мірі апатичними проявами і гіперсензитивністю. З'являлась інтрапсихічна переробка відчуттів, яка сприяла хроніфікації патологічного стану, перенапруженню і демобілізації всіх механізмів адаптації.

У всіх обстежених хворих відмічені соматоформні розлади, зокрема вегетативна дисфункція (F45.3). Найбільш частими проявами вегетативної дисфункції були вісцеро-вегетативні та діенцефальні розлади з епізодами вираженого страху, що відмічались у більшості обстежених ліквідаторів (152 хворих із 177, або 85,9%). У 32 (18,1%) хворих спостерігались епілептиформні діенцефальні напади. 113 хворих (63,8%) скаржились на періодично виникаючі болі в ділянці серця, на відчуття завмирання, стискання. Абсолютна більшість обстежених (169 хворих, 95,5%) подавали скарги на біль у голові, при цьому характер, інтенсивність, тривалість і локалізація головного болю у хворих була дуже різною. У 149 (84,2%) хворих разом з підвищеною сонливістю в день виявлялись інтра- і постсомничні розлади.

В 25 випадках (14,1%) відмічалась надмірна фіксованість на своїх переживаннях, іпохондричні розлади (F45.2). Іпохондричні ідеї з часом ставали особливо стійкими і в значній мірі визначали нові форми реагування і поведінки хворих.

На фоні вираженої вегетативної симптоматики у 21 (11,9%) хворих спостерігались обсесивно-компульсивні розлади (F42) у вигляді настирливих думок про наявність серйозної невиліковної хвороби, у 49 (27,7%) - тривожно-фобічні розлади (F40), наприклад, страх перед наслідками радіації.

В процесі клініко-анамнестичного обстеження, структурованого інтерв'ю у обстежених ліквідаторів було встановлено нарцисичну (27,6%), депресивну (28,2%), параноїдну (18,6%), обсесивно-компульсивну (17,5%), і істеричну (7,9%) особистісну організацію.

У них виявлено різні механізми психологічного захисту, які здійснювали значний вплив на симптомоутворення. Найбільш часто у хворих ліквідаторів з депресивним типом особистісної організації виявлялась інтроекція (50 осіб, 28,2%). Даний механізм, направлений на зниження внутрішнього напруження, можна розглядати як основу формування ідей малоцінності, самозвинувачення.

Для нарцисично організованих обстежених учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС були характерні патерни ідеалізації з подальшим обезцінюванням (49 осіб, 25,0%). Виражений конфлікт між високим перфекціонізмом, потребою в досконалості і зниженням адаптивних можливостей на біологічному рівні після участі в ліквідації наслідків катастрофи супроводжувався у них переживанням дефекту з приєднанням депресивного процесу. Відчуття нестійкості ідентичності часто викликало захист в формі соматизації.

Пацієнти з обсесивно-компульсивною організацією особистості використовували зрілі форми сепарації афекту від когніції (31 особа, 17,5%) - раціоналізацію, моралізацію, інтелектуалізацію, які набували вкрай пасивного і неадаптивного вигляду, посилювали капітуляцію і примирення перед хворобою, формували схильність до непродуктивної, в'язкої зацікавленості якоюсь абстрактною темою (в основному релігією, справедливістю), обсесивно-фобічні розлади.

У ліквідаторів з параноїдною структурою особистості (33 особи, 18,6%) характерним було проектування високого рівня агресивності і недоброзичливості.

Найчастішим варіантом захисту при істеричній організації особистості чи аналогічних радикалах в структурі іншої особистісної організації (14 осіб, 7,9%) була регресія, яка носила характер соматизації і іпохондрії, схильності до інфантильних способів поведінки і реагування.

Розщеплення, як ще один із примітивних захисних процесів, відмічених у обстеженого контингенту хворих (27 осіб, 15,3%), відігравало роль в формуванні неамбівалентного відношення до лікарів, медперсоналу, близького оточення.

Значна роль в структуруванні клінічної картини належала конверсійним механізмам (137 осіб, 77,4%) у вигляді порушення чутливості в різних частинах тіла без неврологічної основи.

Вивчення залежності клінічної картини непсихотичних психічних розладів в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС від структури особистості показало, що при астено-іпохондричному синдромі частіше зустрічались нарцисична, депресивна і істерична організації особистості; при астенічному і астено-депресивному синдромах частіше зустрічались нарцисична і депресивна організації особистості; при астенічному варіанті психоорганічного синдрому - депресивна і параноїдна особистісні організації. В контрольній групі при астено-депресивному синдромі частіше зустрічались нарцисичний і депресивний типи особистісної організації, а при астено-іпохондричному - нарцисичний і істеричний типи, при психоорганічному синдромі - параноїдний.

За результатами обстеження по опитувальнику Спілбергера-Ханіна високий рівень особистісної та реактивної тривожності виявлено нами у всіх обстежених. За результатами тесту кольорових виборів Люшера було встановлено, що незалежно від провідного синдрому непсихотичних психічних розладів превалювало дизгармонійне співвідношення кольорових еталонів, що виявляє хронічну дезадаптацію, недостатність захисних та компенсаторних механізмів, негативне відношення до оточуючої ситуації, виражену астенізацю, прагнення відійти від діяльності та вирішення проблем, довготривало існуючу нестійкість вегетативної нервової системи, зниження вольових прагнень, відсутність спонтанного задоволення від участі в діяльності, оскільки вона стала джерелом тривоги, стресу. Разом з цим, використання методики ММРІ показало, що найбільш високі і стабільні показники у ліквідаторів аварії стверджено за ознакою “невротичність” при астено-іпохондричному синдромі. Виявлялися фактор R і фактор А, що свідчить про постійний емоційний стрес, відчуття загального дискомфорту, дефіцит внутрішньої активності, невпевненість у власних силах, нераціональний підхід до вирішення проблем, тенденцію до відмови від вирішення життевих завдань, орієнтацію на допомогу оточуючих і соціальну залежність. При астено-депресивному синдромі відмічено, окрім високих показників за ознакою “депресивність”, низьку толерантність за оцінкою “стійкість до стресу”, виражену тріаду тривоги - третя ступінь тривожності, найбільш виражену схильність до афективного реагування на буденні ситуації. Астенічний варіант психоорганічного синдрому характеризувався вираженими ознаками органічного ураження мозку з всіма проявами неврозоподібної симптоматики.

Виявлено значні зміни мнестичних процесів, а також виражені коливання розумової працездатності, зниження функції активної уваги.

Дослідження церебрального електрогенезу хворих ліквідаторів з непсихотичними психічними розладами показало, що у цієї категорії хворих відбувається порушення мозкової нейродинаміки за рахунок ураження гіпоталамо-лімбіко-ретикулярної системи з переважною задіяністю в патологічному процесі медіобазальних, діенцефальних, а також стовбурових структур головного мозку.

Найбільш характерним ЕЕГ-синдромом, який був виявлений нами у обстежених учасників ліквідації наслідків аварії (43,2%), були порушення у вигляді десинхронізованого низькоамплітудного (“плоского”) типу ЕЕГ із редукцією -ритму, домінуванням -ритму, дифузною появою повільних хвиль (- і-діапазону) і формуванням пароксизмальної активності (у 36,3%), особливо в лобних і лобно-скроневих ділянках лівої півкулі. В контрольній групі такі зміни ЕЕГ-активності виявлялись значно рідше, лише у 13,5% хворих. психічний церебральний гемодинаміка чорнобильський

Вивчення поширеності ірритативних змін виявило найбільший їх розвиток в діенцефальних (51,2%), в тому числі в медіобазальних (59,1%) структурах мозку, що значно рідше мало місце в контрольній групі (відповідно 8,1 і 13,5%).

За результатами транскраніальної допплерографії у обстежених ліквідаторів статистично достовірні зміни показників лінійної швидкості кровотоку були відмічені лише в басейнах середньої і задньої мозкових артерій, а також основної артерії. Тут лінійна швидкість, особливо її середня і діастолічна складові, знижувалась при тенденції показників циркуляторного опору, особливо пульсаційного індексу Гослінга, до зростання. Таке співвідношення змін гемодинамічних показників свідчить про формування у ліквідаторів патерну затрудненої перфузії мікроциркуляторного русла, що відображає розвиток хронічної недостатності мозкового кровообігу на основі стено-окклюзійних порушень. Ще однією відмінністю змін церебральної гемодинаміки у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС є розвиток синдрому обкрадування в вертебробазилярному басейні з розвитком тут гемодинамічної недостатності, що можна розглядати як одну із причин дисфункції стовбурових і медіобазальних структур.

Ці дані свідчать про значні порушення еластико-тонічних властивостей мозкових судин, зниження кровонаповнення головного мозку, найбільш вірогідно, на тлі атеросклеротичних змін артерій брахіоцефальної ділянки.

Найкращого результату після проведеної когнітивно-поведінкової і клієнт-центрованої психотерапії на фоні базисного лікування було досягнуто при афективних, тривожних, обсесивно-фобічних і розладах (табл. 1).

Таблиця 1 Ефективність когнітивно-поведінкової і клієнт-центрованої психотерапії при непсихотичних психічних розладах в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС (основна група)

Позитивний ефект психотерапії спостерігався і при інших розладах. Отримані результати свідчать про суттєву ефективність використаного варіанту психотерапії в корекції непсихотичних психічних розладів в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС і оптимізації їх психосоціального функціонування.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає в оцінці симптомоутворення непсихотичних психічних розладів на основі системного підходу з врахуванням аналізу домінуючих механізмів психологічного захисту, визначенні важливих ланок їх патогенезу та нових підходів до діагностики і лікування в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС на сучасному етапі.

2. В учасників ліквідації аварії на ЧАЕС у віддаленому періоді виявлені стійкі психопатологічні розлади непсихотичного рівня як основи психічної дезадаптації. Їх динаміка і структура є результатом складної взаємодії біологічних і психологічних механізмів, які утворюють єдину патодинамічну систему.

3. Базовими розладами періоду віддалених наслідків є астенія з органічним відтінком (100%) і тривога (95,5%), співвіднесені з шифрами F06.6 і F06.4 за МКХ-10, які свідчать про порушення внутрішньомозкового гомеостазу і структура яких відображає єдність біологічних і психологічних механізмів симптомоутворення. Значну частку складали легкі когнітивні розлади - F06.7 (89,3%), тривожно-фобічні розлади - F40 (27,7%), органічний розлад особистості - F07.0 (28,8%). Іпохондричні - F45.2, обсесивно-компульсивні - F42 і органічні афективні - F06.3 займали відповідно 14,1, 11,9 і 8,5%. У всіх хворих відзначалася соматоформна вегетативна дисфункція - F45.3.

4. Аналіз структури особистості і механізмів психологічного захисту, виявлених особливостей емоційного реагування, когнітивних функцій, профілю особистості свідчить про значну роль реактивно-особистісних механізмів в формуванні афективної, іпохондричної, обсесивно-фобічної і конверсійної симптоматики. В структурі особистості обстежених переважали нарцисичний (27,6%) і депресивний (28,2%) радикали. Параноїдна і обсесивно-компульсивна організація особистості була відмічена відповідно у 18,6 і 17,5% осіб. Істеричний радикал домінував у 7,9% обстежених.

5. При дослідженні біоелектричної активності головного мозку обстежених осіб було виявлено порушення мозкової нейродинаміки за рахунок ураження гіпоталамо-лімбіко-ретикулярної системи з переважною дисфункцією медіобазальних, діенцефальних структур лівої (домінантної) півкулі і стовбурових утворень мозку. Дані порушення складають біологічну основу виявлених психопатологічних розладів. Домінували десинхро-нізований (43,2%) і дезорганізований поліморфний (26,1%) патерни ЕЕГ. Виявлена значна частота пароксизмальної активності (36,3%) відображає динаміку формування епілептиформних синдромів лімбічного генезу.

6. За допомогою транскраніальної допплерографії в обстежених осіб встановлено розвиток дисциркуляторних розладів, які проявлялися характерними змінами лінійної швидкості кровотоку в мозкових артеріях, показників циркуляторного опору, що вказує на зрив авторегуляції судинного тонусу і його роль як однієї з важливих патогенетичних ланок в формуванні психічної патології. Особливістю було зростання максимальної систолічної швидкості кровотоку в басейні основної артерії до 61,9±2,5 см/с проти 52,3±2,7см/с в контрольній групі (p<0,01) у поєднанні із зниженням пульсаційного індексу, що відображає розвиток патологічного гемодинамічного патерну шунта і синдрому обкрадування в вертебробазилярному басейні.

7. Порушення біологічних процесів у ліквідаторів в поєднанні з психологічним стресом і зверхдетермінованими патернами особистісного реагування зумовлюють дезінтеграцію індивідуального бар'єру психічної адаптації, що призводить до поступового регресу особистості до нижчих рівнів, використання незрілих, первинних механізмів психологічного захисту, формування в кінцевому результаті клінічної картини непсихотичних психічних розладів.

8. Встановлено, що використання хворими незрілих, первинних механізмів психологічного захисту в основному визначалось типом особистісної організації. У хворих з депресивним типом особистісної організації найчастіше відмічалась інтроекція (28,2%), нарцисично організовані хворі переважно використовували ідеалізацію з подальшим знеціненням (25,0%). Ізоляція афекту і зміщення відігравали значну роль в формування обсесивно-фобічної симптоматики (39,5%). Проекція була центральним механізмом захисту у обстежених з параноїдною структурою особистості (18,6%). Поза залежністю від особистісної організації були конверсійні механізми (77,4%), розщеплення (15,3%), заперечення (7,3%), а також регресія, яка часто носила характер соматизації і іпохондрії.

9. Застосування когнітивно-поведінкової та клієнт-центрованої психотерапії в комплексі з специфічною психофармакотерапією, антиоксидантами, антигіпоксантами, вазоактивними препаратами, середниками нейрометаболічної дії дозволяє досягнути помітної редукції клінічних проявів, особливо при тривожних (p<0,001), афективних (p<0,001), обсесивно-фобічних (p<0,001) і іпохондричних (p<0,01) розладах. Основними принципами розробленої системи корекції є: комплексність, індивідуальність і тривалість.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пітик О.М. Клініко-психопатологічні особливості непсихотичних психічних розладів у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС з позицій системного підходу // Архів психіатрії. - 2002. - №3. - С.122-128.

2. Пітик О.М. Механізми психологічного захисту і симптомоутворення при непсихотичних психічних розладів в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС // Буковинський медичний вісник. - 2002. - Т.6, №3-4. - С.78-80.

3. Пітик О.М. Стан церебрального електрогенезу й особливості психологічного статусу в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС з непсихотичними психічними розладами // Буковинський медичний вісник. - 2002. - Т.6, №4. - С.117-121.

4. Пітик О.М. Особливості змін центральної гемодинаміки в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС з непсихотичними психічними розладами // Український медичний альманах. - 2002. - Т.5, №6. - С.110-113.

5. Пітик О.М. Застосування варіанту когнітивно-поведінкової та клієнт-центрованої психотерапії в комплексному лікуванні межових непсихотичних психічних розладів у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т.9, ч.4. - С.55-57.

6. Питык Е.Н. Характеристика отдалённых проявлений психической дезадаптации и некоторые её патогенетические аспекты у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Тезисы докладов 3-й Междунар. конф. “Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: итоги 15-летних исследований”, 4-8 июня 2001г., Киев, Украина / Международный журнал радиационной медицины. - 2001. - Т.3, №1-2 (спец. вып.). - С.270-271.

7. Пітик О.М., Винник М.І. Особливості патопсихологічної картини непсихотичних психічних розладів і нейробіологічних змін у ліквідаторів аварії на ЧАЕС у віддалений період // IX Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських товариств, присв. 25-річчю СФУЛТ, 19-22 серпня 2002р., м.Луганськ, тези доповідей. - Луганськ-Київ-Чикаго. - 2002. - С.314. (Автором проведено відбір хворих, клінічне та параклінічне обстеження, аналіз результатів, текстове оформлення роботи).

8. Винник М.І., Пітик О.М. Аналіз домінуючих механізмів психологічного захисту і їх ролі в симптомоутворенні при межових (непсихотичних) психічних розладах у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС // Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології, матер. науково-практ. конф. неврологів, психіатрів і наркологів України, 3-5 жовтня 2002 р. - Чернівці. - 2002. - С.102-104. (Автором проведено відбір хворих, клінічне та параклінічне обстеження, аналіз результатів, текстове оформлення роботи).

АНОТАЦІЯ

Пітик О.М. Клініко-психопатологічні особливості непсихотичних психічних розладів в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС та їх корекція (системний аналіз проблеми). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Київ, 2003.

В дисертації представлені результати дослідження непсихотичних психічних розладів у 177 учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС з позицій системного підходу. З'ясовано, що в основі цієї патології лежить складна взаємодія соціально-психологічних і біологічних факторів і механізмів, які створюють єдину патодинамічну систему. Встановлена участь механізмів психологічного захисту в формуванні і структуруванні клінічної картини, описані основні механізми захисту в залежності від структури особистісної організації обстежених. Доповнені уявлення про роль порушень мозкової нейродинаміки та центральної гемодинаміки як патогенетичних ланок біологічної основи непсихотичних психічних розладів у ліквідаторів. Виявлена значна частота формування пароксизмальної активності (36,3%) відображає формування епілептиформних синдромів лімбічного генезу. Встановлені основні гемодинамічні патерни в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС з непсихотичними психічними розладами. Показана ефективність когнітивно-поведінкової та клієнт-центрованої психотерапії в комплексній корекції вказаних розладів.

Ключові слова: непсихотичні психічні розлади, учасники ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, механізми психологічного захисту, системний підхід, психотерапія.

АННОТАЦИЯ

Питык Е.Н. Клинико-психопатологические особенности непсихоти-ческих психических расстройств у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и их коррекция (системний анализ проблемы). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. Киев, 2003.

В диссертации представлены результаты комплексного клинико-психопатологического, экспериментально-психологического, нейрофизио-логического и нейрогемодинамического обследования 177 участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами с позиций системного подхода. Установлено, что у этой категории больных в отдаленном периоде после катастрофы формируются стойкие психопатологические расстройства невротического уровня, которые составляют основу психической дезадаптации, которые проявлялись следующими основными синдромами: астенический, астено-депрессивный, астено-ипонондрический, астенический и дементный варианты психоорганического синдрома. Детальный анализ виявленных расстройств показал, что базовыми нарушениями в отдаленном периоде являються астения с органическим оттенком и тревога, которые свидетельствуют о нарушениях внутримозгового гомеостаза, и структура которых отражает единство биологических и психологических механизмов симптомообразования.

Установлено, что непсихотические психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, их динамика и структура являются результатом сложного взаимодействия социально-психологических и биологических факторов и механизмов, которые создают единую патодинамическую систему.

В процессе клинико-анамнестичного обследования, структуриро-ванного интервью обследованные ликвидаторы по типам личностной организации были распределены следующим образом: нарцисическая (27,6%), депрессивная (28,2%), параноидная (18,6%), обсессивно-компульсивная (17,5%), и истерическая (7,9%).

У них определялись различные механизмы психологической защиты, которые оказывали значительное влияние на симптомообразование. Установлено преобладание использования незрелых, первичных (примитивных) механизмов психологической защиты (интроекция, примитивная идеализация и обезценивание, проекция, расщепление, отрицание и др.), что свидетельствует о постепенном регрессе личности и дезинтеграции индивидуального барьера психической адаптации.

При исследовании биоэлектрической активности головного мозга участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с непсихотичними психическими расстройствами были выявлены нарушения мозговой нейродинамики за счет поражения гипоталамо-лимбико-ретикулярной системы с преимущественной дисфункцией медиобазальных, диэнцефальных структур преимущественно доминантного полушария и стволовых образований мозга. Определена значительная частота формирования пароксизмальной активности (36,3%), что, очевидно, отображает формирование эпилептиформных синдромов лимбического генеза.

По результатам транскраниальной допплерографии установлены основные гемодинамические паттерны у ликвидаторов с непсихотическими психическими расстройствами (затрудненная перфузия микроцир-куляторного русла, срыв авторегуляции кровотока, синдром обкрадывания, особенно выраженный в вертебробазилярном бассейне, паттерн остаточного потока), отражающие развитие хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Установленные изменения мозговой нейродинамики и центральной гемодинамики рассматриваются как патогенетические звенья биологической основы психических расстройств этой категории пострадавших.

На фоне базисного лечения, которое включало психофармакотерапию, антиоксиданты, антигипоксанты, вазоактивные и нейрометаболические препараты, была проведена сравнительная оценка эффективности когнитивно-поведенческой и клиент-центрированной психотерапии. Установлено, что наилучший эффект последней имел место при аффективных, тревожных, обсессивно-фобических расстройствах. Сформулированы основные принципы коррекции непсихотических психических расстройств у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, которые включают комплексность, индивидуальность, длительность, ориентацию на социальную реабилитацию, наиболее оптимальное функционирование в семье и в обществе данного контингента больных.

Ключевые слова: непсихотические психические расстройства, участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, механизмы психологической защиты, системный подход, психотерапия.

SUMMARY

Pityk O.M. Cliniko-psychopathological features of nonpsychotic mental disorders at the participants of liquidation of consequences of failture on Chernobyl NPP and their correction (systematic analysis of the problem). - Manuscript.

Thesis for the obtaintion of a Candidate medical sciences degree in speciality 14.01.16. - psychiatry. - Ukrainian Research Institute of the Social and Forensic Psychiatry and Drug Abuse, Ministry of Public Health of Ukraine. Kiev, 2003.

The dissertation offers the results of investigation of nonpsychotic mental disorders at 177 participants of liquidation of consequences of failture on Chernobyl NPP from the position of systematic approach. It was ascertained, that complex interaction of social-psychological and biological factors and mechanisms are in the basis of this pathology, and integral pathodynamic system is formed by this mechanisms. A role of the mechanisms of psychologic protection in the structurization of the clinical presentation is revealed, primary mechanisms of psychologic protection are described depending on the type of psycologic organization. The notion about role of brain neurodynamic and central haemodynamic breaches as biological base pathogenetic links of nonpsychotic mental disorders at liquidators is amplified. Main gemodynamic patterns at the liquidators of the Chernobyl accident consequences with nonpsychotic mental disorders were determined. Efficiency of cognitive-behavioural and client-centered psychotherapy in their complex correction was shown.

Key words: nonpsychotic mental disorders, participants of liquidation of consequences of failture on Chernobyl NPP, mechanisms of psychologic protection, systematic approach, psychotherapy.

Размещено на Allbest.ru