Диференційна діагностика ексудативного плевриту туберкульозної та ракової етіології за допомогою лазерної кореляційної спектроскопії плазми крові та плеврального ексудату

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського

Академії медичних наук України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

14.01.26 - Фтизіатрія

Диференційна діагностика ексудативного плевриту туберкульозної та ракової етіології за допомогою лазерної кореляційної спектроскопії плазми крові та плеврального ексудату

Нгуен Ван Хань

Київ 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гешелін Сергій Олександрович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної хірургії медичного та стоматологічного факультетів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мельник Василь Михайлович, Інститут фтизіатрії і пульмонології

ім. Ф.Г. Яновського АМН України, завідувач відділу епідеміологічних та організаційних проблем фтизіопульмонології

доктор медичних наук, професор Панасюк Олексій Варфоломійович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини, професор кафедри інфекційних хвороб, фтизіатрії і пульмонології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра фтизіатрії з курсом пульмонології, м. Київ

Захист відбудеться “22” вересня 2003 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, Київ, узвіз Протасів Яр 7)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (Київ, узвіз Протасів Яр 7).

Автореферат розісланий “14” серпня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева

1. Загальна характеристика роботи

плеврит туберкульозний раковий спектроскопія

Актуальність теми. Захворюваність туберкульозом за останнє десятиліття неухильно зростає. За даними ВООЗ близько 1/3 населення світу інфіковано мікобактеріями туберкульозу. Щорічно в світі реєструється 8 мільйонів нових хворих (J. Adler, 1999). В Україні також спостерігається значний ріст захворюваності туберкульозом, особливо туберкульозом органів дихання. Якщо захворюваність туберкульозом у 1995 р. складала 41,6 на 100000 населення, то в 2001 р. цей показник досяг 55,2 на 100000 населення (Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 2002). Відповідно збільшується і кількість хворих на ексудативний плеврит туберкульозної етіології. Поряд з цим рак легень залишається одним із найпоширеніших захворювань органів дихання. Більшість хворих на ексудативний плеврит неясної етіології надходять для диференційної діагностики в спеціалізовані відділення протитуберкульозного диспансеру (В.В. Поспєлов та співавт., 1996), у багатьох з них виявляється плеврит ракової етіології. Значна частина хворих на ексудативний плеврит необґрунтовано довго знаходиться на обстеженні й лікуванні в загальних терапевтичних відділеннях (Л.І. Гарник та співавт., 2000).

Для верифікації етіології плевриту в даний час застосовуються клінічні, рентгенологічні, бактеріологічні, ендоскопічні, імунологічні, цитологічні, гістологічні, ультразвукові та інші методи дослідження (Г.І. Шинкарьова та співавт., 1990; М.Р. Палєєв, 1992; М.В. Путов та співавт., 1997; І.Д. Дужий, 2000). Однак, незважаючи на наявність багатьох методів дослідження, своєчасна диференційна діагностика плевритів туберкульозної та ракової етіології у багатьох випадках складна, що призводить до спізнілого призначення комплексної специфічної терапії. Більш того, ендоскопічні дослідження, включаючи торакоскопію з біопсією, нерідко поєднуються з такими важкими ускладненнями як пневмоторакс, кровотеча чи нагноєння. Усе це вказує на необхідність пошуку нових, безпечних і досить достовірних методів діагностики етіології ексудативних плевритів.

Літературні дані, що свідчать про високу здатність лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС) у діагностиці деяких патологічних процесів (Ю.І Бажора, Л.О. Носкін, 2002), стимулювали нас спробувати використати даний метод з метою підвищення ефективності диференційної діагностики ексудативних плевритів туберкульозної та ракової етіології.

За допомогою ЛКС можна визначити внесок у світлорозсіювання розчинених і зважених у досліджуваній рідині часток із різними гідродинамічними радіусами в межах від 5 до 1х104 нм. При різних патологічних процесах у плазмі крові відбувається перерозподіл часток з різними гідродинамічними радіусами (Ю.І. Бажора та співавт., 1996;

К.С. Терновий та співавт.,1998; С.О. Гешелін та співавт., 1999). Викладене дозволило розраховувати на те, що використання ЛКС плазми крові та плевральних ексудатів у комплексі диференційно-діагностичних заходів у хворих на туберкульозний та раковий плеврит виявиться ефективним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертаційної роботи є фрагментом держбюджетної науково-дослідної роботи кафедри шпитальної хірургії медичного та стоматологічного факультетів Одеського державного медичного університету: “Лазерна кореляційна спектроскопія в диференціальній діагностиці жовтяниць і виявленні деструктивних форм гострої хірургічної патології черевної порожнини” (№ держреєстрації 195U030244). Дисертант був співвиконавцем зазначеної теми.

Мета дослідження - підвищення ефективності диференційної діагностики плевритів туберкульозної та ракової етіології за допомогою ЛКС плазми крові та плевральних ексудатів.

Задачі дослідження:

вивчити ЛКС-гістограми плазми крові донорів одеської популяції;

вивчити ЛКС-гістограми плазми крові хворих на ексудативний плеврит туберкульозної етіології;

вивчити ЛКС-гістограми плазми крові хворих на ексудативний плеврит ракової етіології;

вивчити ЛКС-гістограми плеврального ексудату хворих на ексудативний плеврит туберкульозної етіології;

вивчити ЛКС-гістограми плеврального ексудату хворих на ексудативний плеврит ракової етіології;

провести зіставлення ЛКС-гістограм плазми крові хворих на ексудативний плеврит туберкульозної етіології і донорів;

провести зіставлення ЛКС-гістограм плазми крові хворих на ексудативний плеврит ракової етіології і донорів;

провести зіставлення ЛКС-гістограм плазми крові хворих на ексудативний плеврит туберкульозної та ракової етіології;

провести зіставлення ЛКС гістограм плеврального ексудату хворих на ексудативний плеврит туберкульозної та ракової етіології;

оцінити розходження між ЛКС-гістограмами плазми крові та плеврального ексудату хворих на ексудативний плеврит туберкульозної та ракової етіології і розробити спосіб диференційної діагностики зазначених форм ексудативного плевриту.

Об'єкт дослідження: плеврит туберкульозної та ракової етіології.

Предмет дослідження: особливості субфракційного складу плазми крові та плеврального ексудату хворих на плеврит туберкульозної і ракової етіології.

Методи дослідження: традиційні клінічні методи; лабораторні дослідження крові, сечі, мокротиння; біохімічні дослідження крові та ексудату; рентгенологічні методи, ультразвукове дослідження (УЗД); фібробронхоскопія, торакоскопія; морфологічні (гістологічні і цитологічні) методи дослідження біоптатів; лазерна кореляційна спектроскопія плазми крові та плеврального вмісту.

Наукова новизна одержаних результатів. В комплексі засобів діагностики ексудативних плевритів:

· вперше одержано та проаналізовано ЛКС-гістограми плазми крові хворих на ексудативний плеврит туберкульозної та ракової етіології;

· вперше одержано ЛКС-гістограми плеврального ексудату хворих на ексудативний плеврит туберкульозної та ракової етіології;

· вперше показано характерні відмінності ЛКС-гістограм плазми крові і плеврального ексудату хворих на ексудативний плеврит туберкульозної етіології від ЛКС-гістограм плазми крові і плеврального ексудату хворих на ексудативний плеврит ракової етіології;

· вперше розроблено новий ефективний спосіб диференціальної діагностики ексудативного плевриту туберкульозної та ракової етіології (одержано 2 патенти України на винахід № 38581А від 15.05.2001 та

· № 38582А від 15.05.2001).

Практичне значення одержаних результатів. Інформація, що отримана за допомогою ЛКС у виді гістограм, площинних роздруківок і таблиць багатопараметрової класифікації, дозволяє на 17,00 % поліпшити результати диференційної діагностики ексудативного плевриту туберкульозної та ракової етіології, сприяє своєчасному призначенню комплексного етіотропного специфічного лікування, яке включає хірургічний компонент, що дозволяє поліпшити результат лікування, зменшити термін перебування хворих в стаціонарі в середньому на 14 ліжко-днів, підвищити ефективність лікування на 6,00 %.

Особистий внесок здобувача. Автор був лікуючим лікарем і брав участь у лікуванні усіх тематичних хворих. Автором зроблений патентно-інформаційний пошук, визначені мета і задачі дослідження, методичні підходи, розроблений алгоритм, відповідно до якого виконані дослідження. Виконано статистичну обробку отриманих результатів, оформлені таблиці й рисунки, сформульовані висновки роботи, опубліковані основні положення дисертації.

Висловлюємо щиру вдячність головному лікарю Одеського обласного протитуберкульозного диспансеру Филюку В.В. за представлену можливість збору клінічного матеріалу в відділеннях диспансеру; керівнику хірургічного відділу Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, д.мед.н., професору Радіонову Б.В. за одержану консультативну допомогу при підготовці дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на 3 засіданнях обласного наукового товариства фтизіатрів та пульмонологів (м. Одеса, 1997-1999) і на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми панкреато-біліарної та судинної хірургії” (м. Київ, 1998).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з яких 4 статті в центральних наукових журналах за переліком ВАК України, 1 - у збірнику наукових праць; одержано 2 патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 158 сторінках машинописного тексту. Вона складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, практичних рекомендацій і висновків. Дисертація ілюстрована 15 таблицями і 58 рисунками. Список використаної літератури включає 220 джерел.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень. Матеріалом для досліджень служили плазма венозної крові та плевральний ексудат 100 хворих на плеврит туберкульозної та ракової етіології, а також плазма венозної крові 50 донорів; також історії хвороб 100 хворих, які потрапили до легенево-хірургічного відділення Одеського обласного протитуберкульозного диспансеру в період від 1995 до 1999 року з діагнозом ексудативного плевриту неясної етіології. Проби донорської крові отримані у практично здорових людей, що пройшли клінічне, лабораторне і рентгенологічне дослідження перед здачею крові в Одеській обласній станції переливання крові й у відділенні переливання крові Одеської міської клінічної лікарні № 1.

Хворі з верифікованим діагнозом плевриту залежно від етіологічних факторів, які спричинили патологічний процес, розподілені на дві основні групи (по 50 чоловік), що включали наступні клінічні форми (табл. 1).

Таблиця 1 Розподіл хворих на плеврит за клінічними формами

Обстежувана група	К-сть абс./%
1	2
Хворі на плеврит туберкульозної етіології (усього):	50/100,00
Туберкульозний ексудативний плеврит без ураження легень	31/62,00
Туберкульозний ексудативний плеврит з ураженням легень	9/18,00
Туберкульозний ексудативний плеврит із поєднаною патологією: активний туберкульоз і рак легень	5/10,00
Емпієма плеври туберкульозної етіології	5/10,00
Хворі на плеврит ракової етіології (усього):	50/100,00
Центральний рак легень	27/54,00
Периферичний рак легень	12/24,00
Мезотеліома плеври	2/4,00
Рак інших органів з метастазами у плевру	5/10,00
Рак легень на фоні посттуберкульозних залишкових змін	4/ 8,00

З метою виявлення ефективності традиційних методів діагностики було здійснено аналіз історій хвороб 100 хворих, які потрапили до легенево-хірургічного відділення Одеського обласного протитуберкульозного диспансеру в період від 1995 до 1999 року з діагнозом ексудативного плевриту неясної етіології. Аналіз показав, що взагалі клінічні, рентгенологічні, бактеріологічні, ендоскопічні, цитологічні і гістологічні дослідження дозволяють встановити правильний діагноз туберкульозного плевриту в 56,00 % , а ракового плевриту - в 61,00 % випадків.

Оцінку діагностичних можливостей лазерної кореляційної спектроскопії проводили шляхом зіставлення ЛКС-гістограм 100 хворих з остаточним діагнозом, установленим на підставі даних традиційних клінічних, лабораторних, променевих, інструментальних, і морфологічних методів дослідження.

Клінічні дослідження виконані у всіх хворих. Основне значення в клінічному дослідженні надавалося анамнезу, даним аускультації і перкусії, болючому синдрому на стороні ураження, задишці при ходьбі і фізичному навантаженні, температурній реакції. У більшості випадків ретельний аналіз клінічних ознак дозволив установити попередній діагноз: ексудативний плеврит.

Усім хворим проведено загальний аналіз крові, сечі, мокротиння, посів мокротиння на мікобактерії туберкульозу (МБТ) і неспецифічну флору, аналіз мокротиння на наявність атипових клітин, біохімічні дослідження крові і плеврального ексудату, проба Манту.

Усім хворим виконані рентгенологічні дослідження грудної клітки (рентгенографія, томографія). УЗД органів черевної порожнини виконано 10 (10,00 %) хворим, УЗД органів дихання - 7 (7,00 %) хворим, УЗД передміхурової залози - 5 (5,00 %) хворим, комп'ютерна томографія - 3 (3,00 %) хворим.

Фібробронхоскопія виконана усім хворим, у тому числі 76 (76,00 %) хворим - з біопсією і наступним цитологічним і гістологічним дослідженням біоптату. 60 (60,00 %) хворим виконана торакоскопія з узяттям біопсійного матеріалу.

Плевральна пункція з наступним цитологічним і гістологічним дослідженням отриманого ексудату здійснена усім хворим. Проведено біохімічне дослідження отриманого ексудату, посів на МБТ і неспецифічну флору. 9 (9,00 %) хворим була проведена трансторакальна пункційна біопсія.

Субфракційний склад плазми крові та плеврального ексудату вивчали при поступленні та встановленні діагнозу за допомогою методу лазерної кореляційної спектроскопії на приладі ЛКС-03 (“ІНТОКС”, Росія) за спеціально розробленими методиками (С.-Петербурзький НДІ ядерної фізики, Росія). Кореляційні функції піддавалися математичній обробці методом регуляризації за допомогою спеціальної програми, що входить у комплект програмного забезпечення ЛК-спектрометра на ПЕОМ типу IBM із процесором Pentium-133. ЛКС дозволяє провести аналіз змін у макромолекулярних субфракціях біологічних рідин при різних станах, а також оцінити значимість цих змін (К.С. Терновий та співавт., 1998).

Основний результат ЛКС-дослідження представлявся у вигляді гістограми. На осі ординат відкладали світлорозсіючу ефективність реєстрованих молекулярних структур (у %), а на осі абсцис - їхній розмір (у нм). Кожна з гістограм складається з 32 стовпців (що відповідають 32 розмірам, що реєструвалися) ширина яких збільшується в логарифмічному масштабі. Весь діапазон спектру поділявся на 5 дискретних зон за розмірами світлорозсіючих часток плазми крови: I субфракція (зверхнизькомолекулярна) - 2-11 нм; II (низькомолекулярна) - 12-37 нм; III (середньомолекулярна) - 38-95 нм; IV (високомолекулярна) - 96-264 нм; V (зверхвисокомолекулярна) - 264 нм і більш. Для кожної дискретної зони часток на гістограмі зазначено її відсотковий вклад у загальну інтенсивність світлорозсіювання.

Зіставляючи групу гістограм, об'єднаних загальними ознаками (наприклад, діагнозом обстежуваних), комп'ютер будує усереднену гістограму, що характеризує групу на підставі n-го числа варіантів спектрів.

Гістограми мають складний багатопараметровий характер. Зіставляти як індивідуальні, так і усереднені гістограми на основі одних тільки візуальних оцінок складно і недостатньо достовірно. Тому була розроблена спеціальна програма “Класифікатор” (С.-Петербурзький НДІ ядерної фізики, Росія), яка дозволила проводити багатопараметрову об'єктивну обробку одержаних спектрів.

Обробку результатів досліджень здійснювали методами варіаційної статистики за допомогою програм “Primer Biostatistics” і “Microsoft Excel-97” у середовищі Windows 98 (США, 1998) з використанням критерію Стьюдента. Зміни вважали статистично достовірними при Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Аналіз ЛКС-гістограм плазми крові 50 хворих на туберкульозний плеврит виявив їхні чіткі відмінності від гістограм донорів.

Так, раніше проведені дослідження у донорів свідчили про те, що гомеостатичні зсуви, обумовлені патологією, перекривають розходження, пов'язані із статтю, віком, груповою чи резус-приналежністю, як контроль нами використовувалася ЛКС-гістограма плазми крові, усереднена по всій групі донорів (Ю.І. Бажора та співавт., 1996).

У ЛК-спектрах плазми крові 41 (82,00 %) хворих на туберкульозний плеврит реєструється зниження внеску часток високомолекулярної субфракції (96-264 нм) відносно контрольних значень на 43,70 % (16,72±1,92 % проти 29,76±2,28 % від загальної інтенсивності світлорозсіювання, Р < 0,05), у той же час внесок часток із зверхвисокомолекулярної субфракції (розмір більш 265 нм), навпаки, у 6,0 разів зростає (16,21±1,91 % проти 2,73±0,31 %, Р < 0,05). Такий перерозподіл у співвідношенні високомолекулярних компонентів плазми може свідчити про перебудову в імуногенезі. Зменшення внеску у світлорозсіювання часток із високомолекулярної субфракції плазми вказує на зниження в крові хворих на туберкульозний плеврит вмісту низькомолекулярних і середніх імунних комплексів. У той же час збільшення зверхвисокомолекулярних інгредієнтів свідчить про накопичення в плазмі великих імунних комплексів (Е.Ф. Чернушенко та співавт., 1985; К.С. Терновий та співавт., 1998).

Чіткі розходження гістограм плазми крові 50 донорів і 50 хворих також були виявлені при раковому плевриті. В усередненій гістограмі ЛК-спектрів плазми крові 50 ракових хворих на відміну від донорів (19,70±2,01 %) і туберкульозних хворих (13,47±1,64 %) реєструється збільшення інтенсивності світлорозсіювання часток середньомолекулярної субфракції (до 21,73 % від загальної (Р < 0,05)). Отриманий результат можна обґрунтувати з позиції наявних даних про те, що в зазначені діапазони розмірів (38-95 нм) попадають РНК-, ДНК-комплекси, збільшення змісту яких у плазмі крові зв'язано з руйнуванням клітинних ядер при некрозі, що супроводжує пухлинний ріст (Ф.І. Комаров, Б.Ф. Коровкін, 1999; А.А. Біленко, 1998). Внесок у світлорозсіювання даної субфракції часток у хворих на раковий плеврит був у 1,6 разів вище, ніж у хворих на туберкульозний плеврит (21,73±2,03 % проти 13,47±1,64 %, Р < 0,05), а фракції 2-11 нм - у 2 рази нижче (9,47±1,26 % проти 19,29±2,86 %, Р < 0,05).

За даними класифікаційного аналізу у 41 (82,00 %) хворого на туберкульозний плеврит та 47 (94,00 %) хворих на раковий плеврит виявлені достовірні зсуви в субфракційному складі плазми крови відносно донорів (Р < 0,05). Ці розходження дозволили диференціювати гістограми плазми крові хворих на туберкульозний плеврит від гістограм донорів у 41 (82,00 %) спостереженні, а гістограми плазми крові хворих на раковий плеврит від гістограм донорів - у 47 випадків (94,00 %).

Як при туберкульозному, так і при раковому плевриті поза “своїми” зонами дисперсії виявилися гістограми хворих із поєднаною чи супутньою патологією або ускладненнями основного захворювання (7 (14,00 %) і 3 (6,00 %) хворих, відповідно з кожної групи). Те, що гістограми донорів виявлялися поза “своєю” зоною дисперсії, можливо, пов'язано з умовністю уявлення про донора як абсолютно здорової людини. Виключити в донора можливість нерозпізнаної патології неможливо.

Результати класифікаційного аналізу зіставлення ЛК-спектрів плазми крові хворих на туберкульозний та раковий плеврит показали, що ЛКС дозволяє виявити диференціально-значущі розходження в їх субфракційному складі мінімум в 70,00 % випадків

Таблиця 2

Група досліджених	Зона дисперсії
	Хворі на туберкульозний плеврит, n (%)	Хворі на раковий плеврит, n (%)	Поза зонами, n (%)
1. Хворі на туберкул. плеврит n = 50	36 (72,00)*	5 (10,00)**	9 (18,00)**
2. Хворі на раковий плеврит n = 50	7 (14,00)**	35 (70,00)*	8 (16,00)**

Слід зазначити, що групи, які зіставлялися включали хворих, у яких спостерігалася поєднана чи інша патологія (19 випадків - 19,00 %): поєднання раку і туберкульозу (5), туберкульоз або рак на фоні ВІЛ-інфекції (2), метастази раку в плевру з віддалених органів (5) та ін. Після виключення спектрів цих хворих, ефективність диференційної діагностики в однорідно скорочених групах склала 89,00 %. Якщо взяти до уваги труднощі диференційної діагностики плевритів, ефективність ЛКС можна визнати досить високою.

Однією з поставлених задач було вивчення особливостей субфракційного складу супернатанту плеврального ексудату при плевритах різної етіології, а також з'ясування інформативності ЛКС ексудатів для диференційної діагностики плевритів.

Аналіз ЛКС-гістограм плевральних ексудатів, а також їх кількісних характеристик виявив у хворих на туберкульозний та раковий плеврити ряд відмінностей табл. 3.

Таблиця 3 Порівняльний аналіз внесків у світлорозсіювання часток окремих субфракцій супернатанту плеврального ексудату хворих на туберкульозний та раковий плеврити

Референтні групи	Стат. показники	Внесок в світлорозсіяння з урахуванням діапазону розмірів, %
		2-11 нм	12-37 нм	38-95 нм	96-264 нм	>265 нм
1. Туберкульозний плеврит n=50	M m	16,80 1,54	23,47 2,03	21,50 2,11	18,00 1,76	20,22 1,96
2. Раковий плеврит n=50	M m %2-1	*5,05 0,76 30,1	22,95 2,54 97,8	*16,44 1,95 76,5	19,58 2,02 108,8	*35,98 2,68 177,9

Так, у хворих на туберкульозний плеврит при порівнянні з раковим (по 50 хворих у кожній групі) відзначене перевищення внеску (в 3,3 рази, Р < 0,05) у світлорозсіювання фракції 2-11 нм (16,80±1,54 % проти 5,05±0,76 %). На думку деяких авторів це може свідчити про значну різницю вмісту альбумінів у ексудаті порівнюваних груп хворих (Ф.І. Комаров, Б.Ф. Коровкін, 1999). Менша інтенсивність світлорозсіювання часток розміром 38-95 нм (на 23,50 %, Р < 0,05) (16,44±1,95 % проти 21,50±2,11 %) може бути пов'язана з більшою активністю катаболічних процесів у групі хворих на раковий плеврит (К.С. Терновий та співавт., 1998).

У свою чергу у 40 хворих (80,00 %) на раковий плеврит реєстрували збільшення на 77,90 % (Р < 0,05) внеску часток розміром більш 265 нм (35,98±2,68 % проти 20,22±1,96 %), що свідчило про більш високий вміст у їх плевральному ексудаті аутоімунних комплексів (Ю.І. Бажора та співавт., 1996).

Таким чином, зіставлення ЛК-спектрів плевральних ексудатів хворих на туберкульозний та раковий плеврити виявило наявність виражених відмінностей в 3 із 5 субфракцій часток (2-11 нм, 38-95 нм, >265 нм) (див. табл. 2).

Класифікаційний аналіз порівняння ЛК-спектрів ексудату 50 хворих на туберкульозний та 50 хворих на раковий плеврити підтвердив наявність достовірних розходжень у субфракційному складі ексудату порівнюваних груп у 76,00-80,00 % спостережень (Р < 0,05). Зони дисперсії порівнюваних груп хворих мали незначну область взаємоперекриття, у яку потрапило 5 спектрів (10,00 %) ексудату хворих на туберкульозний плеврит і 6 (12,00 %) - спектрів хворих на раковий плеврит.

Таблиця 4

Група досліджених	Зона дисперсії
	Хворі на туберкульозний плеврит, n (%)	Хворі на раковий плеврит, n (%)	Поза зонами, n (%)
1. Хворі на туберкульозний плеврит n = 50	38 (76,00)*	5 (10,00)**	7 (14,00)**
2. Хворі на раковий плеврит n = 50	6 (12,00)**	40 (80,00)*	4 (8,00)**

З 5 (5,00 %) хворих на туберкульозний плеврит, гістограми ексудату яких виявилися в області взаємоперекриття зон дисперсії, чи в “чужій” зоні, у 3 (3,00 %) в ході повторного обстеження був виявлений рак, у 2 (2,00 %) - розповсюджена форма туберкульозу легень. Для цих спектрів результати, отримані при обробці гістограм ексудату, були подібні до тих, що були зареєстровані при класифікації гістограм плазми крові, що також виявилися або в області взаємоперекриття, або в чужій зоні.

Серед гістограм ексудату хворих на раковий плеврит поза обома зонами дисперсії виявилися 4 (4,00 %). З них 2 (2,00 %) належали хворим з метастазами з іншого органа, 1 (1,00 %) - хворому на рак на фоні ВІЛ-інфекції, 1 (1,00 %) - хворому на рак на фоні цукрового діабету.

Найбільш значимим у практичному аспекті виявився результат, отриманий при зіставленні даних класифікаційного аналізу гістограм плазми крові і гістограм плевральних ексудатів.

Виявилося, що у 18 (62,07 %) із 29 хворих із обох груп, гістограми плазми яких потрапили в неінформативні зони, ЛКС-дослідження плевральних ексудатів виявилося інформативним. Таким чином, якщо вірогідність диференційної діагностики за результатами ЛКС однієї тільки плазми крові склала мінімум 70,00 % (Р < 0,05), а за результатами одного тільки ексудату - 76,00 % (Р < 0,05), то поєднане застосування ЛКС плазми крові і плевральних ексудатів залишило неінформативними гістограми лише у 11 (11,00 %) із 100 хворих і підвищило диференційно-діагностичну чутливість методу з 73,003,00 % до 89,00±1,00 % (Р < 0,05).

Із 90 хворих с діагнозом, верифікованим за допомогою традиційної діагностики, у 81 (89,00 %) випадку отриманий адекватний результат ЛКС, відносно до якого гістограми плазми чи плеврального ексудату виявилися у відповідній зоні дисперсії варіантів. Це підтверджує адекватність методу ЛКС для диференційної діагностики туберкульозних і ракових плевритів.

Найбільший інтерес представляє 10 хворих із обох груп (10,00 % от усіх), у яких традиційні методи не дали достатньої інформації для діагнозу. На підставі ЛКС плазми крові і плеврального ексудату в 5 (50,00 %) з цих хворих запідозрений туберкульозний характер плевриту, що було підтверджено значним поліпшенням стану і розсмоктуванням плевриту після проведеного курсу терапії протитуберкульозними препаратами.

ЛКС плазми крові і плеврального ексудату дозволила виключити туберкульозне ураження і припустити пухлинний характер плевриту у 3 із 10 (30,00 %) хворих. Ці хворі були переведені в онкодиспансер. Комплексне дослідження, включаючи комп'ютерну томографію, підтвердило пухлинний характер плевриту у цих хворих.

Таким чином, класичні методи дослідження дозволяють поставити правильний діагноз в 56,00 % туберкульозного ураження плеври і в 61,00 % - ракового, помилки діагностики становлять відповідно 44,00 % і 39,00 %. Гістографія плазми крови зменшує частоту помилок діагностики на 26,00 % при туберкульозі і на 23,00 % при раку, що підвищує діагностику цих станів до 82,00 % і 84,00 %, відповідно. Комплексні ЛКС-дослідження плазми крови та плеврального ексудату дозволили диференціювати хворих на ексудативний плеврит туберкульозної та ракової етіології в 89,00 % випадків, що спонукає рекомендувати метод ЛКС до застосування у клінічної практиці.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності диференційної діагностики плевриту туберкульозної і ракової етіології за допомогою лазерної кореляційної спектроскопії плазми крови та плеврального ексудату. Виявлено характерні відмінності ЛКС-гістограм плазми крови і плеврального ексудату хворих на плеврит туберкульозної етіології від ЛКС-гістограм плазми крови і плеврального ексудату хворих на рак, що дозволило поліпшити результати диференційної діагностики цих станів з 72,00 % до 89,00 %.

Традиційні клінічні, лабораторні, променеві, інструментальні методи тільки у 56,00 % хворих достатні для достовірної диференційної діагностики туберкульозного плевриту і у 61,00 % - ракового.

ЛКС дозволяє відрізнити гістограми плазми крові хворих на туберкульозний плеврит від гістограм плазми крові донорів у 82,00 % спостережень, гістограми плазми крові хворих на раковий плеврит від гістограм плазми крові донорів - у 94,00 % спостережень.

Достовірні розходження між гістограмами плазми крові хворих на туберкульозний і раковий плеврити виявляються відповідно в 70,00-72,00 % спостережень.

ЛКС плевральних ексудатів дозволяє виявити розходження між гістограмами хворих на туберкульозний і раковий плеврити у 76,00-80,00 % спостережень відповідно.

При поєднаному застосуванні ЛКС плазми крові і плеврального ексудату диференційно-діагностична інформативність методу досягає 89,00 %.

ЛКС плазми крові і плеврального ексудату підвищує вірогідність диференційної діагностики туберкульозних і ракових плевритів на 17,00 %, що визначає патогенетично-обґрунтовану програму лікування.

Практичні рекомендації

Отримані результати дозволяють рекомендувати лазерну кореляційну спектроскопію плазми крові і плевральних ексудатів для диференційної діагностики туберкульозних і ракових плевритів. Найбільшу цінність має використання даного методу у випадках сумнівної клінічної діагностики при неінформативності лабораторних і інструментальних досліджень. Використання ЛКС може знизити кількість помилкових діагнозів, що утрудняють проведення адекватної специфічної терапії.

Лазерна кореляційна спектроскопія плазми крові і плевральних ексудатів може бути рекомендована до застосування як метод підвищення якості диференційної діагностики ексудативних плевритів різної етіології.

Список наукових праць за темою дисертації

Нгуен Ван Хань. Возможности лазерной корреляционной спектроскопии в диагностике гомеостатических сдвигов у больных туберкулезным плевритом // Одеський медичний журнал. - 2000. - № 6. - С. 61-63.

Самостійна робота.

Нгуен Ван Хань. Лазерна кореляційна спектроскопія (ЛКС) плазми крові у виявленні гомеостатичних зрушень у хворих з карциноматозним плевритом // Шпитальна хірургія. - 2000. - № 4. - С. 118-120.

Самостійна робота.

Филюк В.В., Нгуен Ван Хань. Дифференциальная диагностика туберкулезных и карциноматозных плевритов с помощью лазерной корреляционной спектроскопии плазмы крови // Український пульмонологічний журнал. - 2000. - № 3. - С. 16-18.

Особисто здобувачем виконувалась наступна робота: клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, підготовка статті до друку.

Диагностика гомеостатических сдвигов у хирургических больных с помощью лазерной корреляционной спектроскопии / Гешелин С.А., Андронов Д.Ю., Бугайцов С.Г., Брыгаль Б.А., Варбанец В.Ф., Кравченко А.И., Мерлич К.И., Михова И.А., Мыльников М.А., Петров С.Р.,

Ракул А.Ю., Сытник А.Г., Цепколенко В.А., Нгуен Ван Хань // Вісник морської медицини. - 1999. - № 3. - С. 137-139.

Здобувачем виконувалась наступна робота: клінічне обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів, підготовка статті до друку.

Диагностические возможности лазерной корреляционной спектроскопии / Гешелин С.А., Носкин Л.А., Андронов Д.Ю., Бугайцов С.Г., Мерлич К.И., Михова И.А., Мыльников М.А., Петров С.Р., Сытник А.Г., Нгуен Ван Хань // Праці наук. конф. “Актуальні проблеми панкреато-біліарної та судинної хірургії”. - Київ, 1998. - С. 354-356.

Здобувачем виконувалась наступна робота: клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, аналіз і узагальнення результатів, підготовка тез.

Пат. 38581А Україна, МПК А61В5/145, А61N5/06. Спосіб диференційної діагностики плевритів туберкульозної і ракової етіології / Нгуен Ван Хань (Україна). - № 2000074546; Заявл. 28.07.2000; Опубл. 15.05.2001, Бюл. № 4. - 2 с.

Самостійна робота.

Пат. 38582А Україна, МПК А61В5/145. Спосіб диференційної діагностики плевритів туберкульозної і ракової етіології / Нгуен Ван Хань, Сільвестров М.М. (Україна). - № 2000074547; Заявл. 28.07.2000; Опубл. 15.05.2001, Бюл. № 4. - 2 с.

Особисто здобувачем виконано аналіз наукової вітчизняної та зарубіжної літератури, патентно-інформаційний пошук, підготовка роботи до друку.

Анотація

Нгуен Ван Хань. Диференційна діагностика ексудативного плевриту туберкульозної та ракової етіології за допомогою лазерної кореляційної спектроскопії плазми крові та плеврального ексудату. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.26 - фтизіатрія. - Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності диференційної діагностики плевритів туберкульозної та ракової етіології. За допомогою ЛКС проведено порівняльний аналіз плазми крові і плевральних ексудатів 100 хворих на плеврити туберкульозної та ракової етіології і плазми крові 50 донорів.

Встановлено, що чутливість диференційної діагностики за результатами ЛКС тільки плазми крові склала мінімум 70,00 %, а за результатами ексудату - 76,00 %. Поєднане застосування ЛКС плазми крові і плевральних ексудатів підвищило диференційно-діагностичну чутливість методу з 76,00 % до 89,00 %. Найбільшу цінність використання даного методу має у випадках сумнівної клінічної діагностики при неінформативності лабораторних і інструментальних досліджень.

Ключові слова: туберкульозний та раковий плеврит, диференціальна діагностика, лазерна кореляційна спектроскопія.

Summary

Nguyen Van Khanh. Differential diagnostics of exudative pleurisies of tubercular and cancer etiology by the laser correlation spectroscopy of blood plasma and pleural exudate. - Manuscript.

Thesis for academic degree of candidate of medical sciences on the speciality 14.01.26 - phthisiology. Institute of pulmonology and tuberculosis named after F.G. Yanovsky, Academy of Medical Sciences, Kiev, 2003.

The dissertation is devoted to problem of differential diagnostics of pleurisies tubercular and cancer etiology. With the help of LCS the comparative analysis of blood plasma and pleural exudates of 100 patients with pleurisies of tubercular and cancer etiologies and blood plasma of 50 donors have been conducted.

It was found, that sensitivity of differential diagnostics by LCS results of only blood plasma was 70,00 %, and by examination of exudate was 76,00 %. Simultaneous application of LCS examination of blood plasma and pleural exudates raised the sensitivity of differential diagnostics to 89,00 %. LCS application has the most diagnostic value in doubtful accidents when laboratory and instrumental tests were not informative.

Key words: tubercular and cancer pleurisies, differential diagnostics, laser correlation spectroscopy.

Аннотация

Нгуен Ван Хань. Дифференциальная диагностика экссудативного плеврита туберкулезной и раковой этиологии с помощью лазерной корреляционной спектроскопии плазмы крови и плеврального экссудата. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.26 - фтизиатрия. - Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности дифференциальной диагностики плевритов туберкулезной и раковой этиологии. С помощью ЛКС проведен сравнительный анализ плазмы крови и плевральных экссудатов 100 больных с плевритами туберкулезной и раковой этиологий и плазмы крови 50 доноров.

Анализ ЛКС-гистограмм плазмы крови больных туберкулезным плевритом выявили их четкие отличия от гистограмм доноров. Так усредненная гистограмма плазмы крови доноров имеет бимодальную структуру и в основном сформирована за счет вкладов частиц из низкомолекулярной (12-37 нм) и высокомолекулярной (96-264 нм) субфракций. В отличие от донорской гистограмма больных с туберкулезным плевритом имеет трехмодальную структуру, с основными пиками в области низко-, высоко- и сверхвысокомолекулярных субфракций частиц спектра. Основные изменения в субфракционном составе плазмы крови больных из данной группы заключаются в перераспределении вкладов в светорассеяние внутри фракции крупнодисперсных частиц, а также угнетении вклада среднемолекулярной субфракции на фоне увеличения сверхнизкомолекулярной.

Столь же четкие различия гистограмм плазмы крови доноров и больных выявлены при раковом плеврите. Наибольший интерес представляют различия гистограмм плазмы крови больных туберкулезным и раковым плевритом. Вклад в светорассеяние фракции 2-11 нм у больных туберкулезным плевритом в 2 раза больше, чем у больных раковым плевритом ((19,29±2,86) % против (9,47±1,26) %, Р < 0,05), а вклад фракции 38-95 нм в 1,6 раза выше у больных раковым плевритом ((21,73±2,03) % против (13,47±1,64) %, Р < 0,05). Эти различия позволяют в 41 (82,00 %) наблюдениях дифференцировать гистограммы плазмы крови больных туберкулезным плевритом от гистограмм доноров и в 47 (94,00 %) случаях - гистограммы плазмы крови больных раковым плевритом от гистограмм доноров.

Результаты классификационного анализа ЛКС-гистограмм плазмы крови больных показали, что минимум в 70,00 % случаях ЛКС позволяет выявить различия между гистограммами больных туберкулезным и раковым плевритом. Следует отметить, что сопоставляемые группы включали 19 больных (19,00 %), у которых выявлена сочетанная или иная патология (сочетание рака и туберкулеза, туберкулез или рак на фоне ВИЧ-инфекции, метастазы рака в плевру из отдаленных органов и др.). Если исключить этих больных, то эффективность дифференциальной диагностики в ставших однородными редуцированных группах составляет 89,00 % (Р < 0,05).

Анализ ЛКС-гистограмм плевральных экссудатов выявил различия между гистограммами больных туберкулезным и раковым плевритом. Вклад в светорассеяние фракции 2-11 нм у больных туберкулезным плевритом в 3,3 раза выше, чем у больных раковым плевритом (16,80±1,54 % против 5,05±0,76 %, Р < 0,05), а вклад фракции частиц более 265 нм у больных раковым плевритом в 1,8 раза выше, чем у больных туберкулезным плевритом (35,98±2,68 % против 20,22±1,96 %, Р < 0,05).

Результаты классификационного анализа гистограмм плевральных экссудатов выявили достоверные различия в субфракционном составе экссудатов больных туберкулезным и раковым плевритом в 76,00-80,00 % наблюдений соответственно (Р < 0,05).

Сочетанное применение ЛКС плазмы крови и плевральных экссудатов повысило дифференциально-диагностическую чувствительность метода до 89,00 % (Р < 0,05). Наибольшую ценность использование данного метода имеет в случаях сомнительной клинической диагностики при неинформативности лабораторных и инструментальных исследований.

Ключевые слова: туберкулезный и раковый плеврит, дифференциальная диагностика, лазерная корреляционная спектроскопия.

Размещено на Allbest.ru

...