Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломийченка АМН України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.19. - Оториноларингологія

Клінічна ефективність фотохромної антисептики і пробіотиків у комплексі лікування хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт

Огнєва Анжеліка Геннадіївна

Київ 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки і техніки України, академік, доктор медичних наук, професор Філатов

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук,професор Безшапочний С.Б, завідувач кафедри оториноларингології Української медичної стоматологічної академії;

Доктор медичних наук, професор СквірськаА.О., Дніпропетровський медичний університет, професор кафедри оториноларингології.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м.Київ.

Захист відбудеться 19 вересня 2003 р., о 1200 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.611.01 при Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України (03057, Київ-57, вул. Зоологічна, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України (03057, Київ -57, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 18 серпня 2003 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук А.І. Розкладка

1. Загальна характеристика роботи

гнійний гайморовий лікування фотохромний

Актуальність теми. Лікування і реабілітація хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт входить у число найбільш важливих проблем оториноларингології, що пов'язано зі стабільно високою частотою запальних захворювань верхньощелепних пазух у структурі загальної патології ЛОР-органів (16-30%), неухильною тенденцією до її зростання (на 1,5-2,0% на рік), високим ризиком виникнення важких і небезпечних для життя гнійних ускладнень (0,5-8,4%), таких як риногенні менінгіти, абсцеси мозку і мозочка, сепсис, пневмонія, флегмона орбіти та ін. (Піскунов С.З., 1994; Бродовська О.Б., 1998; Воронкін В.Ф. і співавт., 1999; Панін В.И., 2000; Лучихін Л.А., 2000; Пальчун В.Т., Лучихін Л.А., 2001; Frey G., Lampl L., 1996; Holzapfel L., 1999).

Зростаюче екологічне неблагополуччя, обумовлене забрудненням повітря промисловими відходами та радіоактивними речовинами, масове поширення шкідливих звичок веде до подальшого збільшення питомої ваги хронічних форм захворювань верхніх дихальних шляхів, у тому числі, хронічних синуїтів (Кисельов А.С. і співавт., 1994; Замура П.Д., 1997; Туленбаєв Р.К., Розенсон Р.И. і ін., 1997; Merrett D., Pfeiffer S., 2000 і ін.).

Лікування хворих із хронічними синуїтами є непростою задачею, що вимагає істотних фінансових витрат, а причини несприятливих кінців хвороби, у першу чергу, залежать від ефективності антибактеріальних засобів. (Розенсон О.Л., Страчунський Л.С., 1998; Лопатін А.С., 2000). Переважно емпіричне і не завжди раціональне використання біологічно активних препаратів у повсякденній практиці, нерідко сприяє дисбалансу природно сформованого біоценозу з формуванням мікробних популяцій, біологічні особливості яких дають їм селективні переваги в адгезії, колонізації, виживаності і прояві патогенних властивостей (Бірюкова С.В., 1999). На думку ведучих світових експертів, нераціональне призначення антибактеріальної терапії відзначається майже в 50%. У підсумку, поряд із пригніченням мікробів-збудників, спостерігаються негативні ефекти у вигляді дисбактеріозу, сенсибілізації, порушення функції миготливого епітелію слизової оболонки, зниження інтенсивності специфічної імунної відповіді і фагоцитозу, що визначає персистенцію запального процесу в параназальних синусах і перехід гострого процесу в хронічний. (Гунчиков М.В., Вінников А.К., 2000).

Незважаючи на значний арсенал сучасних лікувальних засобів (від фітопрепаратів і традиційних антибіотиків до високотехнологічних фізіотерапевтичних методик), питома вага хронічних синуїтів у ЛОР-патології з роками не знижується, що диктує необхідність розроблення більш ефективних і раціональних підходів до рішення проблеми гнійно-запальних захворювань у медицині в цілому й у ЛОР практиці зокрема.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертація виконана згідно з планом наукових досліджень Харківського державного медичного університету і є фрагментом комплексної наукової теми кафедри оториноларингології “Вивчення патологічних процесів у ЛОР-органах та їх динаміки під впливом нових методів лікування” (№ державної реєстрації - 0198U002612).

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування і реабілітації хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт на основі застосування лікувально-реабілітаційної технології фотохромної антисептики в сполученні з інтрасинусним уведенням пробіотиків.

Основні задачі дослідження.

1. Вивчити структуру і видову сполуку мікробіоценозів верхньощелепних синусів у хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт, визначити біологічні властивості, чутливість до протимікробних препаратів і антагоністичну активність головних його співчленів;

2. Вивчити стан імунного захисту у хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт і визначити взаємозв'язок перебігу захворювання з наявністю імунодефіциту;

3. З'ясувати особливості ліпідного обміну й окремих параметрів окислювально-відновних процесів в організмі хворих з позиції безпеки фотодинамічної терапії і ступеня патогенетичної ролі зазначених систем при хронічному гнійному верхньощелепному синуїті;

4. Розробити раціональну схему лікування і реабілітації хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт з використанням фотохромної антисептики і пробіотиків.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше запропонована й адаптована для санації хворих із хронічним гнійним верхньощелепним синуїтом методика фотохромної антисептики.

На достатньому порівняльному клініко-лабораторному матеріалі показана висока універсальна санаційна ефективність, безпека і перевага технології фотохромної антисептики перед традиційними засобами лікування хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт.

Установлено залежність зміни характеру мікробіоценозу гайморових пазух у залежності від тривалості захворювання.

Доведена пріоритетність застосування пробіотика лактобактерину як реабілітаційного засобу у лікуванні хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт для нівелювання дисбактеріозу і формування колонізаційної резистентності слизової оболонки пазух за рахунок природного мікробного антагонізму сапрофітної і патогенної флори, а також сприятливого впливу на стан локального імунологічного бар'єра, що поліпшує результати лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена і впроваджена до ЛОР-практики модифікована методика фотохромної антисептики в комплексі з пробіотиками (деклараційний патент на винахід №52367A МПК А61N5/067, А61Р31/00 “Спосіб лікування хворих на хронічний гнійний синуїт” від 16.12.2002)

Доведено раціональність зазначеного методу, високу ефективність, нешкідливість і доступність, у тому числі й в умовах поліклініки.

Використання фотохромної антисептики і пробіотиків не має протипоказань і ускладнень, особливо показане при алергізації і сенсибілізації до антибіотиків, сприяє підвищенню захисних сил організму шляхом відновлення функції мукоциліарного транспорту, підвищення колонізаційних і адгезивних властивостей нормальних співчленів мікробіоценозу, що сприяє зниженню частоти рецидивів захворювання.

Розроблені і затверджені МОЗ України методичні рекомендації “Лабораторна діагностика гнійно-запальних захворювань, обумовлених аспорогенними анаеробними мікроорганізмами”, Харків, 2000.

Результати досліджень використовуються на практиці в ЛОР-відділеннях Харківської обласної клінічної лікарні, Валківської ЦРЛ (Харківська область), 30-й МКЛ м.Харкова, Центральна районна лікарня Харківського району.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проаналізована література з проблеми гнійно-запальних захворювань у ЛОР-клініці, разом із професором Філатовим В.Х., визначено напрямок досліджень, сформульовані мета і задачі, позначені з виконанням вимог репрезентативності клінічні групи пацієнтів. На базі лабораторії клінічної мікробіології Інституту мікробіології й імунології ім. І. І. Мечникова АМН України під керівництвом зав. лабораторії с.н.с. Дьяченко В.Ф. освоєні мікробіологічні методи і проведені мікробіологічні дослідження. У лабораторії клінічної імунології під керівництвом д.м.н. Коляди Т.І. самостійно вивчений імунний статус у динаміці захворювання. Стан ліпідного обміну окислювально-відновної системи у хворих із хронічним верхньощелепним синуїтом на фоні застосованої фотохромної антисептики вивчено в Центральній науково-дослідній лабораторії Харківського державного медичного університету. Автор особисто виконала всі лікувальні і діагностичні маніпуляції, самостійно здійснювала забір і мікробіологічні дослідження. Дисертант самостійно проводила статистичну обробку, аналіз і узагальнення отриманих результатів, оформляла рукопис дисертації. Усі положення і висновки, що винесені на захист, розроблені автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлено й обговорено на засіданні Харківського наукового товариства оториноларингологів (2001); на Українській науково-практичній конференції оториноларингологів, присвяченій 10-річчю Незалежності України (Алушта, 2001),Українській науково-практичній конференції оториноларингологів (Чернівці, 2002).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 6 наукових працях, з них 4 статті в наукових журналах (3 - самостійно) , 2 - у вигляді тез конференцій. Отриман деклараційний патент на винахід №52367A МПК А61N5/067, А61Р31/00 “Спосіб лікування хворих на хронічний гнійний синуїт” від 16.12.2002. Розроблені і затверджені МОЗ України методичні рекомендації “Лабораторна діагностика гнійно-запальних захворювань, обумовлених аспорогенними анаеробними мікроорганізмами”, Харків, 2000.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 170 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 37 таблицями і 12 малюнками, складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4-х розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що включає 263 літературних джерел.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 134 пацієнти віком 18 - 65 років, що страждають на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт, що перебували в період загострення захворювання на стаціонарному лікуванні.

У залежності від провідного компонента лікувальної технології, усі пацієнти були розподілені на три клінічні групи. Першу групу (А) склали 52 особи, яким проведений етапний лікувально-реабілітаційний курс відповідно до розробленої нами методики (фотохромна антисептика + пробіотики). При цьому, у даній групі були виділені дві підгрупи А1 і А2 - по 26 осіб відповідно.До цієї групи ввійшли люди, яким уводилися (чи ні) пробіотики (лактобактерин) з метою вивчення впливу реабілітаційного компонента на результат лікування. Другу групу (Б) склали 45 осіб, що лікувалися традиційним способом - внутрішньопазушні інстиляції розчину антибіотика (абактал). Третю групу (В) сформували 37 осіб , що пройшли цикл внутрішньопазушних зрошень 0,01% водним розчином мірамістина.

З метою створення однорідного середовища для порівняльного аналізу неоперативних можливостей тактико-терапевтичного алгоритму, при формуванні клінічних груп, нами не враховувалися хворі з гіперпластичними процесами у верхньощелепних пазухах.

Крім традиційного діагностичного алгоритму, використаного нами для установлення факту наявності хронічного верхньощелепного синуїта у пацієнтів (скарги, анамнез, фізикальне і загальноклінічне обстеження, риноскопія, ультразвукова локація, рентгенологічні методи й ін.), застосовувалися поглиблені біохімічні, мікробіологічні, імунологічні дослідження. З лікувально-реабілітаційною метою використана оригінальна технологія на основі методики фотохромної антисептики в сполученні з локальною інстиляцією пробіотиками.

Порівняльний аналіз показників проводили в динаміці: напередодні лікування, на момент закінчення курсу з п'яти лікувальних сеансів (днів), через 1 і 12 місяців.

Для неінвазивної експрес-діагностики верхньощелепних синуїтів застосовували ультразвукову ехолокацію за допомогою приладу “Эхосинускоп” ЭСС - А - 01, розробленого Харківським НПО “Моноліт”. Для визначення рН слизової оболонки порожнини носа використаний лакмусовий папір “Реагент”. Стан рухової активності вічного епітелію оцінювали за допомогою класичного “сахаринового” тесту.

Мікрофлору гайморових пазух у хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт досліджували загальноприйнятими методами з урахуванням культуральних, морфологічних і біохімічних властивостей (Лабораторний контроль, 1985; Метод. рекоменд., 1986), у відповідності з визначником бактерій Берджі, IX видання (1994). Для інтерпретації кількісних співвідношень у мікробних асоціаціях визначали число колонійутворюючих одиниць (КУО) у 1 мл змиву із синусів (Методи бак. дослідж. у клін. мікробіології, 1983).

Постановку антибіотикограм здійснювали диско-дифузійним методом (ПО “Мосмедпрепарати” ім. Карпова) відповідно до інструкцій і рекомендацій Міжнародного комітету з клінічних лабораторних стандартів (National Committee for Clinical Laboratory Standarts, 1994).

Окремі показники клітинної ланки загального і місцевого імунітету вивчали шляхом визначення фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів на основі методу В.М. Бермана й Є.М. Славської (1958).

Як критерій стану специфічної ланки локального імунітету визначали концентрацію секреторного імуноглобуліну А (sIg А) у контексті його співвідношення з концентрацією сироваткового імуноглобуліну А (IgА) у 1 мл змиву з гайморових пазух та ротоглоточному секреті методом радіальної імунодифузії в агаровому гелі по Mancini G et al. (1965), як рекомендовано О.Ф. Мельниковим та співавторами (1999).

Ліпідний спектр сироватки крові досліджений методом тонкошарової хроматографії на пластинках Silufol. Концентрація ХС ЛПНП обчислена за формулою Friedwald W.T. et al.(1972)

Перекисне окислювання ліпідів визначене колориметричним і спектрофотометричним способами за рівнем у плазмі крові метаболічних інтермедіантів: дієнових кон'югат (ДК), малонового діальдегіда (МДА) і гідроперекисів (ГП). Концентрацію МДА визначали за кольоровою реакцією з тіобарбітуровою кислотою, показники ГП і ДК - за ступенем поглинання в короткохвильовому діапазоні ультрафіолетової частини спектра - 233 і 273 нм (В.Б. Гаврилов, М.М. Мєшкорудна, 1983).

Стан ферментативного антирадикально-антиперекисного захисту вивчали шляхом оцінки активності ферментів в еритроцитах на основі колориметричних реакцій: для супероксиддисмутази (СОДМ) - за гальмуванням утворення супероксидного аніона і триплетного кисню (Е.Е. Дубиніна , 1983); для каталази (КТЛ) - за зниженням рівня перекису водню, (А.В. Логинський і ін., 1991); для глутатіонпероксидази (ГлПР) - за концентрацією відновленого глутатіону, що витрачається в пероксидазній реакції при попередньому інгібуванні активності каталази азидом натрію (Olinescu,Nita, 1974).

Розроблена лікувально-реабілітаційна методика з використанням фотохромної антисептики і пробіотиків включала відповідно антисептичний (фотодинамічне лікування) і реабілітаційний компоненти (пробіотики).

Сутність фотохромної антисептики полягає в тому, що in vivo здійснювалось прижиттєве фарбування мікроорганізмів безпосередньо в осередку інфекції з наступним опроміненням профарбованих тканин монохроматичним випромінюванням, яке частотно співпадає зі спектром поглинання даним фотохромом. Зазначене сприяє активізації кисню і його трансформації в синглетний кисень, що володіє могутнім реактивним потенціалом, здатним (при певній експозиції) порушувати життєдіяльність бактерій за рахунок ушкодження клітинних і лізосомальних мембран. Вибір найбільш ефективного барвника, оптимальних характеристик генератора електромагнітного випромінювання і спектр впливу нами зроблено у відповідності з рекомендаціями К.Ю.Пархоменко (2000).

В якості генератора монохроматичного електромагнітного випромінювання застосовувався гелій-неоновий лазер з довжиною хвилі 632,8 нМ і щільністю випромінювання на торці світловоду 10-12 мВт/см2, скомплексований з моноволокном, дистальний кінець якого оплавлений для розсіювання пучка світла у вигляді півсфери. Технологія процедури була такою. Після пункції синуса й евакуації патологічного вмісту, що надалі піддавався лабораторному аналізу, пазухи промивалися фізіологічним розчином хлориду натрію та інстилювалися 3-ма мл 0,01% розчина метиленової синьки. У цьому стані пацієнт знаходився 2-3 хвилини для адекватного поглинання барвника бактеріальною флорою. Після чього пазухи вторинно промивали фізіологічним розчином з метою видалення залишків барвника , який може викликати екрануючий єфект. Далі крізь просвіт пункційної голки вводили моноволокно і слизова оболонка опромінювалася протягом 5-ти хвилин. Курс - 5 сеансів. Реабілітаційний компонент лікування мав на меті - нівелювання дисбактеріозу і формування колонізаційної резистентності слизової оболонки пазух за рахунок природного мікробного антагонізму сапрофітної і патогенної флори. Це досягалося за рахунок одноразового введення лактобактерина по 1,0 дозі в кожну пазуху як завершальний момент останньої процедури фотодинамічного лікування.

Результати власних досліджень. Найбільше число пацієнтів було з тривалістю захворювання від 1 року до 5-ти років - 84 (62,7%). Типовим виявилася наявність рецидивів захворювання два рази на рік (в основному в холодний час) - 74 (55,2%). У кожного четвертого пацієнта було 3 і більше рецидивів гнійно-запального процесу. Більше половини пацієнтів не старші за 30 років - 56 (41,8%), а питома вага хворих до 40 років (оптимальний працездатний вік) у цілому виявилася переважаючою - 98 (73,1%). Кожен шостий пацієнт уперше захворів на верхньощелепний синуїт ще в період навчання (школа, технікум, ВУЗ і ін.) - 22 (16,4%).

Найбільша кількість осіб, що захворіли, - 124 (92,5%) працювали в умовах промислових підприємств (цеху, де була присутня загазованість, запиленість і т.ін.); у сфері обслуговування, де контактували зі значним потоком відвідувачів чи знаходилися у великих колективах (торгівельні і медичні працівники, викладачі, студенти й ін.); на відкритому повітрі в будь-яких погодних умовах (переохолодження, протяги і т.ін.). Аналіз перенесених захворювань виявив значне інфекційне навантаження.

Найбільш типовим було двостороннє гнійнє ураження навколоносових пазух (2/3 - хворих). Діагностично (до початку лікувальних заходів) процес мав риногений, бактеріальний, неускладнений характер.

Скарги і симптоматика рецидиву захворювання визначалися такими складовими: слизово-гнійні чи гнійні виділення - 134 (100,0%); забитість носа -128 (95,5%); хворобливість (лицьовий біль) і відчуття тяжкості в ділянках проекції пазух і кореня носа - 47 (35,1%); зниження нюху і почуття запаху гноя в носі - 87 (64,9); гугнявість - 24 (17,9); припухлість щік (на боці ураження) - 15 (11,2%); головний біль - 68 (50,7%); субфебрильна лихоманка - 41 (30,6). Типово відзначалося загальне нездужання, стомлюваність, зниження працездатності, психічна лабільність - 112 (83,6%). У 55 (41,1%) розвитку рецидиву синуїта передувала гостра респіраторна вірусна інфекція.

До початку лікування з вмісту гайморових пазух виділено й визначено 221 штам мікроорганізмів, що належать до 4 груп, 12 родів і 15 видів, а також 12 штамів дріжджоподібних грибів роду Candida. Зведені дані представлені в таблиці 1.

Істотних мікроценотичних відмінностей за клінічними групами виявлено не було. Частота мікробних асоціацій склала 117 (87,3%). Типовими були такі співтовариства мікроорганізмів: Staphylococcus aureus - Streptococcus рnеumоnіае - E.coli - анаероби; Haemophilus influenzae - Staphylococcus aureus - анаероби. - дріжджоподібні гриби роду Candida.

Додатковий аналіз частоти висіваємості мікроорганізмів у залежності від давнини захворювання дозволив установити, що зі збільшенням стажу хвороби формується певний патологічний біоценоз гайморових пазух, що характеризується полімікробністю і прогресуючим превалюванням анаеробного компонента, починаючи з 3-5-го року захворювання.

При постановці антибіотикограм для 23-х сучасних антибактеріальних препаратів були наявні розходження (часом істотні) у чутливості за тим самим препаратом мікробних представників, що належать до аеробної й анаеробної флор. Для бактерій з аеробним і факультативно-анаеробним типом дихання найбільш згубними виявилися: тієнам, заноцин, амоксиклав, абактал, цефтазидим, фторхінолони. Облігатні анаероби були чутливі до кліндаміцину, метронідазолу, абакталу, тетрацикліну, тієнаму, заноцину.

Таблиця 1 Питома вага мікроорганізмів, виділених із придаткових порожнин носа при хронічному гнійному верхньощелепному синуїті (зведені дані)