Клінічні аспекти реактивно-дистрофічних уражень малих слинних залоз порожнини рота та їх корекція

Размещено на http://www.allbest.ru/

Українська медична стоматологічна академія

Міністерство охорони здоров'я України

УДК 616.316 - 001 - 08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клінічні аспекти реактивно-дистрофічних уражень малих слинних залоз порожнини рота та їх корекція

14.01.22 - стоматологія

Облап Микола Вадимович

Полтава 2003

Загальна характеристика роботи

ураження мала слинна залоза

Актуальність теми. У клінічній практиці хірургічної стоматології запальні захворювання щелепно-лицевої ділянки та травматичні ушкодження м'яких тканин обличчя залишаються актуальними питаннями (Матрос-Таранець И.Н., 1993; Бажанов Н.Н., Козлов В.А., Максимовский Т.Г., 1996; Тимофєєв О.О., 1999). Доведено, що при запальних процесах чи травмі тканин щелепно-лицевої ділянки виникають реактивні зміни морфологічного та функціонального характеру у прилеглих слинних залозах, які потребують медикаментозної корекції (Безруков С.Г., 1991; Рузін Г.П., 1994; Борисова О.В., 1994; Саяпіна Л.М., 1997). Відновлення жувальної функції пластинковими протезами також негативно впливає на функцію слинних залоз (Нідзельський М.Я., 1997).

Проте, в цьому плані недостатньо вивчені малі слинні залози (МСЗ), які виділяють до 30% слини і відіграють головну роль у формуванні локального імунітету: на 70% є джерелом секреторного імуноглобуліну А, виділяють лізоцим, впливають на метаболізм твердих тканин зубів та пародонта, сприяють адаптації до повних та часткових знімних протезів (Банченко Г.В., Рабінович І.М., Терехова Н.В., Филоненко О.Ф., 1991; Гаубеншток Л.М., Леонтьев В.К., 1990; Рабінович І.М., 1991). Дослідження вітчизняних та зарубіжних авторів свідчать, що значну, а іноді головну роль у регуляції гомеостазу порожнини рота відіграють саме МСЗ (Андріянова О.Ю., 1996; Рабінович І.М., 1991; Drummond J.R., 1984; Schoeder H., 1983). У той же час клініцисти у лікуванні запальних захворювань і травм щелепно-лицевої ділянки не звертають достатньої уваги на стан синтопічно розташованих МСЗ. При цьому зміни гомеостазу порожнини рота та їхній вплив як на перебіг основного захворювання, так і на патогенез уражень твердих тканин зубів та пародонта у віддалені терміни, формування адаптації пацієнтів до знімних пластинкових протезів і адекватні способи їхньої корекції в літературі взагалі не описані.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної теми УМСА “Механізми пошкодження зубо-щелепної системи, резистентність організму і обґрунтування засобів профілактики, терапії і реабілітації основних стоматологічних захворювань”, номер державної реєстрації: 0197U018550. Автор є безпосереднім виконавцем фрагмента зазначеної теми.

Мета дослідження. Науково обґрунтувати виникнення реактивно-дистрофічних уражень малих слинних залоз губ, щік та піднебіння у хворих із запальними та травматичними ушкодженнями прилеглих м'яких тканин, дослідити їх вплив на перебіг основного захворювання і довести необхідність корекції цих уражень.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити такі задачі:

1. Визначити характер ураження малих слинних залоз губ, щік та твердого піднебіння при гнійних запальних процесах навколишніх м'яких тканин із застосуванням комплексу клінічних, лабораторних, морфологічних, біохімічних та імунологічних параметрів дослідження.

2. Застосуванням вищезгаданих методів дослідити патологічні зміни малих слинних залоз губ та щік при гострому травматичному ушкодженні навколишніх м'яких тканин.

3. Виявити та верифікувати морфофункціональні зміни піднебінних залоз протезного ложа при користуванні знімними пластинковими протезами верхньої щелепи.

4. Визначити вплив реактивних посттравматичних та післязапальних уражень малих слинних залоз губ, щік та піднебіння на стан твердих тканин зубів та пародонта.

5. На основі проведених досліджень скласти комплекс заходів та препаратів, розробити і впровадити в практику варіанти його застосування для диференційованої профілактики та лікування патології малих слинних залоз, викликаної травматичним ушкодженням та гнійним запаленням навколишніх м'яких тканин.

Об'єкт дослідження - функціональні та морфологічні порушення в МСЗ порожнини рота при запальних процесах, гострій, підгострій, хронічній травмі навколишніх м'яких тканин.

Предмет дослідження - корекція виявлених порушень МСЗ при запальних процесах, гострій, підгострій, хронічній травмі навколишніх м'яких тканин, можливість подальшої профілактики захворювань органів порожнини рота.

Методи дослідження - на підставі загального, локального об'єктивного обстеження пацієнтів та лабораторних методів дослідження (сіалометрії, цитологічних, імунологічних, біохімічних, морфологічних) проведено діагностування та верифікація реактивних змін МСЗ.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчене ураження МСЗ порожнини рота при гнійних запальних процесах, травматичних ушкодженнях м'яких тканин порожнини рота та протезуванні знімними пластинковими протезами.

Уперше досліджений вплив патології МСЗ на перебіг травматичного ушкодження, гнійного запалення навколишніх м'яких тканин порожнини рота, на адаптацію до знімних пластинкових протезів, на стан твердих тканин зубів та пародонта.

Удосконалені методи лікування травматичного ушкодження, гнійного запалення навколишніх м'яких тканин порожнини рота.

Дістало подальший розвиток лікування реактивного сіалозоаденіту застосуванням лікувально-профілактичного комплексу в складі вермілату, вілозену, дибунолу та гелій-неонового лазера, що у віддалені терміни є заходом профілактики пародонтиту, карієсу та дозволяє оптимізувати адаптацію пацієнтів до знімних пластинкових протезів.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований комплекс клінічних та лабораторних методів діагностики реактивних уражень МСЗ порожнини рота. Рекомендований для широкого клінічного застосування лікувально-профілактичний комплекс сумісних препаратів у складі вермілату, вілозену, дибунолу в поєднанні з опроміненням ураженої ділянки гелій-неоновим лазером, який у різних комбінаціях дозволяє нівелювати реактивний сіалозоаденіт МСЗ при запаленні та травмі навколишніх м'яких тканин, що сприяє прискоренню гоєння основного захворювання, а у віддаленні терміни є методом профілактики патології твердих тканин зубів та пародонта чи оптимізує адаптацію пацієнтів до знімних пластинкових протезів верхньої щелепи.

Запропонований лікувально-профілактичний комплекс впроваджено у відділенні щелепно-лицевої хірургії Полтавської обласної клінічної лікарні, відділенні хірургічної стоматології Полтавської обласної клінічної стоматологічної поліклініки, в клініці кафедри пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії УМСА.

Результати дослідження використовуються в навчальому процесі на кафедрах пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії Української медичної стоматологічної академії, кафедрах хірургічної стоматології Харківського державного медичного університету, Донецького державного медичного університету ім. М.Горького, Івано-Франківської державної медичної академії, щелепно-лицевої хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим дослідженням. Автором персонально проведений тематичний патентно-інформаційний пошук, реферування та аналіз наукової літератури, добір клінічного матеріалу, первинне опрацювання отриманих результатів та їх статистична обробка, виклад огляду літератури та результатів власних досліджень. Спільно з науковим керівником сформульовані висновки і практичні рекомендації. Робота виконана на базах відділення щелепно-лицевої хірургії Полтавської обласної клінічної лікарні, відділення хірургічної стоматології Полтавської обласної клінічної стоматологічної поліклініки, кафедри пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії, ЦНДЛ (зав. - проф. І.П.Кайдашев), кафедри біоорганічної хімії (зав. - проф. В.О.Стороженко), кафедри патологічної анатомії (зав. - проф. А.П.Гасюк) Української медичної стоматологічної академії. Автор щиро вдячний співробітникам цих установ за надану допомогу.

У наукових публікаціях, підготовлених у співавторстві з В.І.Митченком, автор провів роботу з літературою, добір клінічного матеріалу, статистичну обробку результатів досліджень. Науковому керівнику належить ідея застосування запропонованого лікувально-профілактичного комплексу, аналіз морфологічних змін малих слинних залоз, оцінка результатів лікування.

Апробація результатів дисертації. Обговорення основних положень дисертації проводилось на: Всеармійській науково-практичній конференції “Актуальные проблемы военной стоматологии, гнойной хирургии и травматологии челюстно-лицевой области”, присвяченій 70-річчю кафедри щелепно-лицевої хірургії та стоматології Військово-медичної академії (м.Санкт-Петербург, 1999), І (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (м.Київ, 1999), науковому форумі “Стоматология на пороге третьего тысячелетия” (м.Москва, 2001), ювілейній конференції, присвяченій 80-й річниці заснування УМСА (м. Полтава, 2001), науково-практичних конференціях хірургів-стоматологів Полтавської області (м.Полтава, 2000,2001), всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні методи реабілітації ортопедичних та ортодонтичних хворих” (м.Полтава, 2002), розширеному міжкафедральному засіданні співробітників кафедр пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії, хірургічної стоматології, стоматології дитячого віку, ортопедичної стоматології з курсом ортодонтії для удосконалення лікарів Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава, 2001), засіданні апробаційної ради №2 “Стоматологія” при Українській медичній стоматологічній академії (м.Полтава, 2002).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи викладені у 8 наукових публікаціях, із яких 5 - в наукових журналах ліцензованих ВАК України, 3 - у збірниках наукових праць.

Структура та обсяг дисертації: Дисертація викладена на 174 сторінках комп'ютерного тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису об'єктів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація проілюстрована 47 таблицями, 20 рисунками, має додаток, який містить 25 рисунків. Список використаної літератури викладений на 22 сторінках, містить 207 робіт, із яких 30 англомовних.

Основний зміст роботи

Об'єкти та методи дослідження. Результати роботи грунтуються на дослідженні 132-х пацієнтів чоловічої та жіночої статі віком від 21 до 50 років, які склали п'ять груп обстеження: перша - 20 здорових осіб обох статей віком від 21 до 28 років із санованою порожниною рота, які в анамнезі не мали захворювань органів щелепно-лицевої ділянки та соматичних захворювань. Пацієнти інших груп знаходилися на лікуванні в щелепно-лицевому хірургічному стаціонарі чи відділенні амбулаторної хірургічної або ортопедичної стоматології м. Полтави у зв'язку з гнійними запаленнями губ і щік (фурункули, карбункули, абсцеси), абсцесами твердого піднебіння, гострими травматичними ушкодженнями губ і щік (забиті, рвано-забиті, інфіковані рани з розривом чи без розриву слизової оболонки), протезуванням пластинковими знімними протезами верхньої щелепи з наявністю зубів на нижній. У цих групах виділені контрольні підгрупи - особи, які отримували лише традиційне лікування основного захворювання, та основні - пацієнти із вищезгаданими патологічними процесами, які крім традиційного лікування основного захворювання одержували деференційовану терапію, спрямовану на корекцію морфофункціональних порушень уражених МСЗ.

Для корекції реактивних змін МСЗ ми застосовували такі препарати та заходи, підбір яких проводили на основі аналізу їхньої фармакокінетики, терапевтичної ефективності та сумісності між собою:

1. “Вермілат для ін'єкцій” - застосовували у вигляді ін'єкцій у ділянці ураження один раз за добу (при гнійних ураженнях чи травмі навколишніх тканин) протягом семи діб. Для однієї ін'єкції вміст флакона розчиняли у 2 мл води для ін'єкцій при кімнатній температурі.

2. Вілозен: 0,02 г препарату розчиняли у 2 мл фізіологічного розчину натрію хлориду, який закапували у ніс по 5-7 капель 5 разів за день при гнійному запаленні чи протезуванні протягом 7-10 днів.

3. Лінімент дибунолу 5% - антиоксидант прямої дії, яким змазували уражену ділянку слизової оболонки порожнини рота один раз за день протягом 7-10 днів у пацієнтів із травмою тканин чи при протезуванні.

4. Опромінення ділянки слизової оболонки гелій-неоновим лазером типу “Sсanner SM-3,1” проводили на відстані 30-50см протягом 5-10 хв. один раз за день у пацієнтів із гнійним та травматичним ураженням тканин. Курс лікування становив від 7 до 10 днів.

Усього для кожного хворого проведені чотири курси лікування - паралельно з лікуванням основної патології, через 3, 6 та 24 місяці.

Обстеження хворих здійснювали відповідно до загальноприйнятої схеми історії хвороби. Спеціальними дослідженнями оцінювали секреторну активність залоз за допомогою сіалометрії МСЗ, а саме: підраховували кількість МСЗ на ділянці слизової оболонки і вимірювали швидкість їхньої секреції за методикою В.І.Яковлевої (1980).

Цитологічне дослідження секрету МСЗ проводили за методикою У.А.Саїдкаримової, Л.Д.Анісімової, О.В.Рибалова (1991).

Вивчення стану твердих тканин зубів та пародонта проводили за допомогою таких методів: гігієнічного індексу (ГІ) - OHI-S (J.C.Green, J.R.Vermillion, 1964), індексу РМА (G.Parma, 1960), індексу РІ (Russel, 1956), індексу КПВ та його приросту в пацієнтів у віддаленні терміни.

Цитологічне дослідження ран та ранового ексудату вивчали на препаратах, фарбованих за Романовським-Гімзе. Дослідження проводили на момент госпіталізації чи початку лікування в поліклініці, на 3-й, 6-й, 9-й та 12-й дні лікування.

Оцінку впливу знімних протезів на стан протезного ложа проводили за допомогою виявлення запальних процесів слизової оболонки протезного ложа (ознаки гіперемії, набряку) пробою Шиллера-Писарева. Вищевказані методи проводили на момент здачі протеза, через 5-7 днів, 33 дні звикання та через 6 і 24 місяці.

Концентрацію секреторного імуноглобуліну класу А (sIg A) в секреті МСЗ вивчали за Мanchini, а лізоциму - за методикою В.Г.Дорофейчука (1968).

Визначення вмісту калію та натрію в секреті МСЗ проводили методом пламеневої фотометрії.

Стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ) у тканинах МСЗ вивчали на основі вмісту малонового диальдигіду (МДА) в тканинах залоз, до та після його інкубації в прооксидантному буферному розчині згідно з методикою Ю.А.Владимирова, А.И.Арчакова (1972); активності супероксиддисмутази (СОД) - за методикою О.С.Брусова (1970) та активності каталази (О.Г.Архипова, 1998).

Для морфологічних досліджень біопсію МСЗ губ проводили під час операції розкриття гнійного вогнища, операції первинної чи вторинної обробки рани зі згоди пацієнта. Для дослідження залоз твердого піднебіння біопсію МСЗ здійснювали під час операції корекції протезного ложа у хворих у період звикання до протеза або у віддалені терміни користування протезом. Препарати тканин слинних залоз фарбувались 0,1% розчином толуїдинового синього за Linn (1965), гематоксилін-еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном, на кислу та лужну фосфатазу - за Гоморі, альціановим синім на глікозаміноглікани.

Застосовані нами методи обстеження проведені в осіб інтактної групи одномоментно, у групах хворих - п'ять разів: під час госпіталізації хворих у стаціонар чи звернення у поліклініку, в динаміці лікування основного захворювання (5-7-й день), на момент виписки із стаціонару чи завершення лікування у поліклініці (10-14-й день) та диспансерного спостереження у віддаленні терміни - через 6 та 24 місяці.

Результати власних досліджень та їх обговорення. У результаті проведеного дослідження секреторної активності МСЗ у пацієнтів контрольної підгрупи із гнійними запальними процесами прилеглих м'яких тканин виявлено, що на початку лікування основного захворювання секреторна активність залоз була зменшена більш ніж у два рази, що підтверджувалося кількістю секретуючих залоз 5,26±0,51 на площі слизової оболонки 2 см2, при швидкості секреції 0,21±0,04 мг/хв однією залозою, що достовірно нижче (р<0,001) цих показників у нормі (11,24±0,61 залоз при кількості секрету 0,46±0,04 мг/хв). Також у цей період порушувався хімічний склад секрету, що проявлялося зниженням умісту sIgА та активності лізоциму. Достовірної різниці у наявності іонів калію, натрію та їх співвідношення між собою в секреті залоз хворих та здорових осіб не було виявлено. У ході лікування пацієнтів (5-7 день та 10-14 день) достовірного відновлення секреторної активності залоз та складу їхнього секрету не виявлялося. У ці періоди спостереження відбувалося підвищення процесів перекисного окислення ліпідів у тканинах залоз, що відповідало достовірному приросту МДА на 5-7 день - 24,89±3,17%, зниженою активністю СОД - 0,09±0,02 од. та каталази - 4,83±0,76 од. (у нормі 16,48%, 0,23±0,03 та 8,58±0,64 од. відповідно; р<0,05) у тканинах МСЗ.

У віддалені терміни (через 24 місяці), секреторна активність залоз залишалася зниженою у порівнянні з нормою: кількість секретуючих залоз становила 9,62±0,72 при секреції однією залозою - 0,34±0,02 мг/хв (р<0,05). Також залишались зниженими активність лізоциму - 37,88±2,08% та вміст sIgA - 58,69±7,13 мг/л (у нормі 57,48±3,16% та 83,35±6,28мг/л відповідно, р<0,05). Особливу увагу привертали кількість та співвідношення іонів калію до натрію в секреті: через 24 місяці кількість іонів калію становила 106,87±10,03 мкмоль/л, натрію - 18,23±1,96 мкмоль/л (у нормі відповідно 74,56±6,94 та 35,27±2,88 мкмоль/л, р<0,01) при їх співвідношенні 5,86 (у нормі - 2,11).

Цитологічним дослідженням секрету МСЗ виявлена на початку лікування велика кількість нейтрофілів, клітин кубічного, пластів та клітин плоского епітелію. Зустрічались лімфоїдні елементи, гістіоцити, поодинокі плазматичні клітини, кокова мікрофлора. У процесі лікування основної патології клітинний склад секрету зменшувався, але у віддалені терміни спостерігались як значна кількість злущеного епітелію, так і поодинокі нейтрофіли.

Макроскопічним обстеженням ран та мікроскопічним - ранового ексудату в періоди лікування основного захворювання досліджене поступове гоєння патологічного процесу із характерним клітинним складом ексудату: еритроцити, детрит, нейтрофіли, макрофаги в ранніх термінах гоєння рани і поява фібробластів та епітеліоцитів - у пізніх. При цьому повна епітелізація ран відбувалася за 11,4±0,82 дні.

Гістологічним дослідженням МСЗ, узятих під час розтину гнійного осередку, виявлено значний набряк строми, появу інфільтратів навколо проток, ацинусів, судин, серед клітин яких переважали нейтрофіли. У судинах мікроциркулярного русла відмічалося повнокров'я з явищами стазу. Ацинуси мали зменшені розміри, секреторні гландулоцити - явища деструкції та зернистої дистрофії. Спостерігалось розширення проток, їхній просвіт був заповнений слизоподібною речовиною з домішками злущеного епітелію та нейтрофілів. Через 6 місяців патологічні зміни в залозах набували дистрофічного та фібротичного характеру: гіперплазія строми з осередками склерозу, поява лімфогістіоцитарних інфільтратів, зменшення розмірів ацинусів, цитоплазма гландулоцитів була вакуолізована, з проявами зернистої дистрофії. Виявлене розширення всіх проток та наявність локальних скупчень десквамованого епітелію з домішками нейтрофілів.

Вивченням стану органів порожнини рота в осіб першого періоду зрілого віку виявлено поступове підвищення рівня індексів, але максимального значення вони набували у віддалені терміни (через 24 місяці): РМА - 36,91±3,15 %, РІ - 2,24 бали, ГІ - 1,32±0,12 балів, що достовірно вище величин їхніх показників на початку лікування: 4,29±0,48%, 0,28±0,02; 0,38±0,06 балів відповідно (р<0,001). Приріст КПВ при цьому становив 6,87±0,93. У осіб другого періоду зрілого віку також спостерігалось достовірне збільшення величин усіх індексів.

Обстеженням піднебінних залоз пацієнтів контрольної підгрупи із піднебінними абсцесами виявлені зміни, що характеризувалися зменшеною секреторною активністю залоз, зниженням умісту sIgA та активності лізоциму в їхньому секреті. Причому у віддалені терміни функція залоз не відновлювалася, натомість у секреті залоз підвищувався вміст іонів калію, знижувався вміст натрію, що становило 89,87±7,53 та 15,38±1,21 мкмоль/л (у нормі 56,28±4,53 та 22,16±2,18 мкмоль/л відповідно) при їх співвідношенні 5,93 (у нормі 2,53). Через 24 місяці секрет МСЗ характеризувався вмістом значної кількості десквамованих епітеліоцитів та поодинокими нейтрофілами.

У залозах на початку лікування виявлені патологічні зміни, що характеризували гостре перифокальне запалення, а у віддалені терміни хронічне з ознаками склерозу та інфільтрації строми, деструкції гландулоцитів з ознаками дистрофії, розширення та імбібіції проток злущеними епітеліоцитами з домішками нейтрофілів.

Обстеженням органів порожнини рота під час лікування та у віддалені терміни хоча і виявлене збільшення величини індексів, але їхня інтерпретація не змінювалась, що дало нам можливість твердити про відсутність значного впливу піднебінних залоз на стан органів порожнини рота.

При гострому травматичному ушкодженні губ та щік також спостерігалося порушення функції залоз, що підтверджувалося зниженням їхньої секреторної активності при 5,83±0,44 функціонуючих залоз на ділянці слизової оболонки площею 2см2 та 0,25±0,13 мг/хв секрету, виділеного однією залозою. Активність лізоциму становила 34,64±2,04% при 42,96±7,19 мг/л sIgA. У тканинах залоз підвищувалися процеси ПОЛ, про що свідчило достовірне підвищення приросту МДА в процесі інкубації (29,41±1,82%) та зниження активності ферментів СОД і каталази. У віддалені терміни відбувалося поступове підвищення активності функціонування залоз, але через 6 і навіть 24 місяці їхня секреція норми не досягала, що проявлялося зменшеною кількістю функціонуючих залоз - 9,13±0,78 та секрецією однією залозою - 0,39±0,06 мг/хв, достовірно зниженими у порівнянні з нормою активністю лізоциму (36,17±5,06%) та вмістом sIgA в секреті - 63,44±5,11 мг/л (р<0,05). Процеси ПОЛ залишалися при цьому дещо завищеними. Особливу увагу привертало збільшення вмісту іонів К та зниження натрію в секреті (109,52±11,53 та 19,54±1,79 мкмоль/л відповідно) при їх співвідношенні 5,60.

На початку лікування основного захворювання цитологічний склад секрету характеризувався ділянками оксифільної субстанції, клітинами, пластами злущеного плоского епітелію, великою кількістю нейтрофілів, іноді з явищами дегенерації, поодинокими лімфоїдними елементами, коковою мікрофлорою. У процесі лікування основного захворювання та у віддалені терміни вміст різних клітинних елементів у секреті зменшувався, але через 6 і 24 місяці ще спостерігалися десквамовані епітеліоцити в значній кількості та поодинокі нейтрофіли.

Макроскопічним дослідженням ран та мікроскопічним вивченням їхнього ексудату було виявлено, що у 68,4 % пацієнтів рани нагноювалися на третій день. Під час лікування рани загоювалися, при цьому повна епітелізація ран відбувалася в середньому за 11,8±0,93 дні.

Гістологічним вивченням біоптатів залоз, узятих під час первинної хірургічної обробки ран, виявлені реактивні зміни, що виникали як у паренхімі, так і у стромі. Об'єм строми збільшувався, потовщувались прошарки міждолькової сполучної тканини. У клітинному складі характерною була наявність великої кількості поліморфноядерних нейтрофілів, гістіоцитів, лаброцитів, що формували інфільтрати навколо проток і судин. Спостерігалась гіперемія судин мікроциркуляторного русла зі стазом. Діаметри ацинусів зменшувалися. У секреторних гландулоцитах виявлені явища пікнозу, іноді некробіозу. Просвіти проток були розширені і заповнені слизоподібним секретом із домішками десквамованого епітелію та нейтрофілів. Через 6 місяців у залозах виявлені локальні осередки склерозу строми, зростання кількості колагенових волокон. Лімфогістіоцитарні елементи формували невеликі за розмірами інфільтрати навколо проток, дольок, судин. Діаметри ацинусів були зменшені, секретуючі гландулоцити мали ознаки зернистої, а деяких випадках - вакуольної дистрофії. У протоках відмічалося осередкове розростання епітелію. У стінках проток у деяких випадках зустрічалися прояви склерозу та гіалінозу. Діаметри їхніх просвітів були нерівномірно збільшені, де містився згущений секрет із домішками десквамованого епітелію та лейкоцитів у незначній кількості.

Обстеженням органів порожнини рота виявлено, що величини всіх індексів поступово збільшувалися і максимального значення набували через 24 місяці: РМА - 35,81±1,69%, РІ - 2,07±0,18 бали, ГІ - 1,28±0,15 балів, що достовірно вище їхніх показників у порівнянні з початком лікування (р<0,05). Приріст КПВ становив 6,24±0,62. У осіб другого періоду зрілого віку також спостерігалось достовірне підвищення величини індексів.

У пацієнтів основної підгрупи із гнійними запальними процесами та гострими травматичними ушкодженнями навколишніх м'яких тканин на початку та в процесі лікування основного захворювання виявлені реактивні зміни МСЗ, які були подібними патології у контрольній підгрупі. Це підтверджувалося як значеннями секреторної активності залоз, змінами хімічного та клітинного складу їхнього секрету, патологією їхньої структури. Але у цих хворих гоєння основного захворювання відбувалося при гнійному ураженні губ та щік за 9,3±0,53 дні, у пацієнтів із травматичним ушкодженням - за 8,4±0,62 дні. При цьому у віддалені терміни функціональна активність залоз достовірно відновлювалася як при гнійному запаленні, так і при гострій травмі. Також у секреті залоз активність лізоциму та вміст секреторного IgA від норми достовірно не відрізнялися, але мали вірогідно більшу різницю у порівнянні з контрольною підгрупою. Достовірних змін рівня іонів калію, натрію та їхнього співвідношення виявлено не було, що мало вірогідну відмінність із показниками в контрольній підгрупі. Активність процесів ПОЛ у тканинах залоз у віддалені терміни від норми не відрізнялася. Клітинний склад секрету МСЗ характеризувався тільки поодинокими нейтрофілами та епітеліоцитами.

Через 6 місяців при гнійному ураженні та травмі навколишніх тканин морфологічна структура залоз відновлювалася, тільки іноді місцями було виявлене розширення судин мікроциркуляторного русла.

Дослідженням стану органів порожнини рота у пацієнтів основної підгрупи хоча і виявлене збільшення величин усіх індексів, але їхні значення були достовірно нижчими, ніж показники у контрольних підгрупах. При цьому в разі гнійного запалення навколишніх тканин приріст РІ становив 0,42±0,02 бали, КПВ - 2,56±0,34, при травматичному ушкодженні РІ та КПВ відповідно - 0,44±0,07 та 2,59±0,22 балів.

У пацієнтів, що протезувалися частковими знімними протезами верхньої щелепи, на початку користування протезом підвищувалася секреторна активність залоз, що проявлялося достовірно збільшеною кількістю секрету, який виділявся однією залозою за хвилину - 0,73±0,12 мг/хв (у нормі 0,54±0,05 мг/хв). Це відповідало першій фазі звикання до протеза - подразненню. Але на 5-7 та 33 день звикання до протеза відбуваються процеси гальмування, коли секреторна активність залоз достовірно знижувалася у порівнянні з нормою і у віддалені терміни набувала мінімальних значень (через 24 місяці 6,01±0,66 залоз на 2 см2 слизової при 0,40±0,04 мг/хв секрету). У секреті піднебінних залоз активність лізоциму поступово зменшувалася (у нормі - 46,54±2,89%, через 24 місяці - 17,49±1,92%; р<0,05). Натомість рівень sIgА збільшувався і максимального значення набував через 24 місяці користування протезом (121,78±5,12 мг/л, у нормі - 51,12±3,24; р<0,05). Уміст іонів калію поступово збільшувався, а іонів натрію зменшувався. При цьому, їхнє співвідношення через 24 місяці становило 7,84 (у нормі - 2,53). Морфологічно секрет піднебінних залоз у віддалені терміни був представлений великою кількістю десквамованого епітелію та дегенеруючих нейтрофілів.

У біоптатах піднебінних залоз, узятих під час корекції протезного ложа, спостерігалися явища гострого запалення. У матеріалі піднебінних залоз осіб, які тривалий час користувались протезами верхньої щелепи, було виявлено, що кількість сполучної тканини строми значно збільшувалась, виявлявся помірний склероз, зустрічались жирові клітини. Клітинний склад строми характеризувався підвищенням кількості лімфоцитів, які становили основну масу клітин інфільтратів, гістіоцитів, лаброцитів, макрофагів. Кінцеві відділи залоз були дещо зменшені, “зморщені”. У цитоплазмі чітко проявлялися ознаки зернистої, а в багатьох випадках - вакуольної дистрофії. Іноді спостерігалась повна деструкція паренхіми залоз. Цитоплазма та ядра гландулоцитів були атрофовані, і на їхньому місці утворювались гомогенні метахроматичні зони та зони склерозу. Внутрішньодолькові та міждолькові протоки були нерівномірно розширені, заповнені слизоподібною речовиною.

Під час обстеження стану протезного ложа на етапах звикання до протеза всі пацієнти скаржилася на сухість та дискомфорт у ротовій порожнині. Через 33 дні в одного пацієнта (8,33%) проба Шиллера-Писарева була позитивною - (+). У віддалені терміни всі пацієнти скаржилися на погіршення фіксації протеза. У чотирьох пацієнтів (33,3%) виявлені патологічні зміни: на фоні гіперемованої сухої слизової оболонки спостерігалися осередки невеликих воронкоподібних, іноді великих папіломатозних розростань чи поодиноких папілом багряно-червоного кольору.

У пацієнтів основної підгрупи в період здачі протеза та у віддалені терміни спостерігалися зміни, подібні патології у контрольній підгрупі, але активність піднебінних залоз залишалася достовірно вищою, що становило через 24 місяці 8,27±0,94 залоз при 0,49±0,05 мг/хв виділеного секрету. Порушення вмісту лізоциму, sIgA, калію та натрію були вірогідними, але менш вираженими.

Через 33 дні користування протезами пацієнти скарг не мали. У чотирьох осіб (33,3%) виявлені незначні ділянки запалення (+) протезного ложа, а через 24 місяці тільки в одного пацієнта діагностували патологію тканин протезного ложа.

Висновки

У дисертації наведені теоретичні узагальнення проведених досліджень і нове вирішення наукової задачі, що полягає у виявленні реактивних функціональних та морфологічних змін малих слинних залоз порожнини рота при гнійному запаленні та травмі навколишніх м'яких тканин. Диференційованим застосуванням запропонованого лікувально-профілактичного комплексу досягнута корекція патологічних змін малих слинних залоз, що прискорює лікування основного захворювання, а у віддалені терміни запобігає розвиткові патології твердих тканин зубів, пародонта та сприяє адаптації пацієнтів до протезів.

1. Унаслідок гнійних запальних захворювань тканин губ, щік та піднебіння виникають реактивні зміни синтопічно розташованих малих слинних залоз, що проявляється у зменшеній їхній секреторній активності, порушенні секреції іонів калію та натрію, підвищенні активності процесів перекисного окислення ліпідів та зниженні антиоксидантного захисту в тканинах залоз, появою в секреті значної кількості клітин протокового епітелію та лімфоїдного ряду. При цьому глибина патологічних проявів залежить від тяжкості перебігу основної патології.

2. Гострі травматичні ушкодження губ та щік призводять до реактивного запалення малих слинних залоз у зоні травми, яке у віддаленні терміни набуває хронічного характеру. Це супроводжується зменшенням умісту sIgA та активності лізоциму в секреті залоз, порушенням виведення іонів калію та натрію, морфологічними змінами у залозах - зернистою дистрофією секреторних гландулоцитів, склерозом строми, лімфогістіоцитарними інфільтратами навколо ацинусів, проток, судин.

3. При первинному протезуванні частковими знімними пластинковими протезами верхньої щелепи виникають морфологічні та функціональні порушення піднебінних залоз, розташованих у ділянці протезного ложа, які зумовлені комбінованою травмою (механічним та токсичним чинниками). Це, окрім зниження активності залоз, морфологічно характеризується зернистою та вакуольною дистрофією гландулоцитів, у деяких випадках - повною атрофією ацинусів та появою на їхньому місці зон склерозу. Серед клітин лімфогістіоцитарних інфільтратів переважають лімфоцити, гістіоцити та лаброцити з явищами дегрануляції. У стромі залоз спостерігаються явища жирового переродження клітин. Виявлені патологічні зміни піднебінних залоз в сукупності характеризують реактивний сіалозоаденіт.

4. Сіалозоаденіт малих слинних залоз порожнини рота із тривалим перебігом призводить у віддалені терміни до погіршення стану пародонта і твердих тканин зубів (в середньому приріст КПВ та збільшення значення РІ у контрольних підгрупах через 24 місяці становив: при гнійних запальних захворюваннях губ та щік - 6,87±0,93 та 1,96±0,22 бали; у пацієнтів із піднебінними абсцесами - 1,24±0,23 та 0,42±0,03 бали; при гострому травматичному ушкодженні тканин губ і щік - 7,09±0,62 та 1,86±0,17 балів відповідно.

5. Ураховуючи незначний приріст індексів КПВ та РІ у пацієнтів із піднебінними абсцесами, можна стверджувати про відсутність значного впливу піднебінних залоз на формування гомеостазу ротової порожнини та їхнього значення в патогенезі захворювань твердих тканин зубів та пародонта.

6. Запропонований лікувально-профілактичний комплекс, який складається з вермілату, вілозену, дибунолу та опромінення гелій-неоновим лазером ураженої ділянки слизової оболонки порожнини рота в різних комбінаціях, залежно від особливостей патогенезу основного захворювання, позитивно впливає на його перебіг, зменшує прояв реактивних змін малих слинних залоз, пришвидшує лікування пацієнтів (у контрольних підгрупах терміни гоєння рани становили 11,8±0,93 дні при травмі та 11,4±0,82 дні - при гнійному запаленні м'яких тканин обличчя, в основних - 8,4±0,62 та 9,3±0,53 дні відповідно (p<0,05)), знижує активність патологічних процесів твердих тканин зубів та пародонта (приріст КПВ та збільшення значення РІ в основних підгрупах через 24 місяці становив: при гнійних запальних захворюваннях губ та щік - 2,56±0,34 та 0,42±0,02 бали; у пацієнтів із піднебінними абсцесами - 0,89±0,46 та 0,03±0,01 бали; при гострому травматичному ушкодженні тканин губ і щік - 2,59±0,22 та 0,44±0,07 бали відповідно, що достовірно нижче (р<0,05) приросту цих показників у контрольних підгрупах дослідження).

7. При протезуванні пацієнтів частковими знімними протезами верхньої щелепи застосування запропонованого лікувально-профілактичного комплексу покращує адаптацію пацієнтів до протезів, запобігає у віддаленні терміни розвиткові реактивного сіалозоаденіту піднебінних залоз та запалення тканин протезного ложа.

Практичні рекомендації

1. Хворі з запальними захворюваннями, гострими травматичними ушкодженнями м'яких тканин обличчя та відновленням жувальної ефективності частковими знімними пластинковими протезами верхньої щелепи потребують додаткового обстеження з метою прогнозування, своєчасного виявлення і корекції реактивного сіалозоаденіту малих слинних залоз. Це обстеження полягає у вивченні секреторної функції малих слинних залоз, імунологічного забезпечення їхнього секрету та співвідношення вмісту калію і натрію; у дослідженні мазків секрету.

2. Особливу увагу необхідно приділяти дослідженню стану твердих тканин зубів та пародонта у вищевказаних категорій пацієнтів.

3. Пацієнтам із вищезгаданими патологічними процесами доцільно диференційовано застосовувати, паралельно із традиційним лікуванням основного захворювання, запропонований лікувально-профілактичний комплекс для корекції реактивних сіалозоаденітів малих слинних залоз, що позитивно впливає на перебіг основної патології та є методом профілактики уражень пародонта і твердих тканин зубів у віддалені терміни, сприяє адаптації пацієнтів до часткових знімних пластинкових протезів верхньої щелепи. Вибір препаратів проводити залежно від основного захворювання і застосовувати:

а) при гнійному запаленні м'яких тканин: вермілат (ін'єкції в ділянку ураження), вілозен (закапування розчину в ніс), гелій-неоновий лазер (опромінення слизової оболонки чи поверхні рани);

б) при піднебінних абсцесах: вермілат (ін'єкції в ділянку ураження), вілозен (закапування розчину в ніс);

в) при травматичному ушкодженні м'яких тканин: вермілат (ін'єкції в ділянку ураження), дибунол (змазування поверхні слизової оболонки чи шкіри), гелій-неоновий лазер (опромінення слизової оболонки чи поверхні рани);

г) при протезуванні знімними протезами: вілозен (закапування розчину в ніс), дибунол (змазування поверхні слизової оболонки чи шкіри).

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Облап М.В. Функціональні порушення малих слинних залоз при гнійних запальних та травматичних ушкодженнях навколишніх м'яких тканин та їх вплив на стан органів порожнини рота // Проблеми екології та медицини. - 2001. - Том 5, № 1-2. - С.54-59.

2. Облап М.В. Морфологічні критерії оцінки ефективності диференційованого лікування травматичних та гнійних процесів губ та щік // Український стоматологічний альманах. - 2001. - № 5 (4-5). - С.29-31.

3. Облап М.В. Оптимізація процесу звикання до знімних протезів шляхом корекції функції малих слинних залоз // Український стоматологічний альманах. - 2002. - № 2. - С.30-31.

4. Облап М.В., Митченок В.І. Структурне забезпечення реактивних змін малих слинних залоз порожнини рота при запаленні та травмі навколишніх тканин // Вісник проблем біології і медицини. - 2001. - №1. - С.82-88.

Автором самостійно проаналізована література з даної проблеми, проведений набір досліджуваного матеріалу.

5. Облап М.В., Митченок В.І. Вплив диференційованого лікування реактивних сіалозоаденітів на стан органів порожнини рота // Одеський медичний журнал. - 2002. - № 1(69). - С.58-61.

Дисертанту належить добір клінічного матеріалу, проведення та статистична обробка результатів досліджень.

6. Митченок В.І., Облап М.В. Клинические аспекты реактивных изменений малых слюнных желез при травматических и воспалительных процессах окружающих мягких тканей // “Стоматология на пороге третьего тысячелетия”: Сборник тезисов. - Москва, - 2001. - С.398-400.

Дисертанту належить підбір та аналіз літературних джерел з обраного наукового напрямку, обстеження пацієнтів, проведення досліджень, статистична обробка отриманих даних.

7. Облап Н.В., Митченок В.И. Иммунологические аспекты травмы слюнных желез губ // Материалы Всеармейской научно-практической конференции “Актуальные проблемы военной стоматологии, гнойной хирургии и травматологии челюстно-лицевой области”. - Санкт-Петербург. - 1999. - С.116-117.

Автору належить робота з літературою з теми, обстеження пацієнтів, проведення клінічних досліджень, підбір матеріалу для морфологічних досліджень, статистична обробка отриманих даних.

8. Облап М.В. Вплив травми м'яких тканин губ на морфофункціональний стан малих слинних залоз // Матеріали І (VIII) з'їзду Асоціації стоматологів України. - Київ. - 1999. - С.359-360.

Анотація

Облап М.В. Клінічні аспекти реактивно-дистрофічних уражень малих слинних залоз порожнини рота та їх корекція. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.22 - стоматологія. - Українська медична стоматологічна академія. - Полтава, 2002.

У дисертації відображене виникнення реактивного сіалозоаденіту малих слинних залоз порожнини рота при гнійних запальних процесах, травматичних ушкодженнях навколишніх м'яких тканин чи відновлення жувальної ефективності частковими знімними протезами верхньої щелепи. Доведено, що наявна патологія залоз характеризується зниженням їхньої функції, морфологічними змінами та підвищенням процесів перекисного окислення ліпідів у тканинах залоз, зменшенням умісту секреторного імуноглобуліну А та лізоциму в секреті, що призводить до порушення місцевого захисту порожнини рота, а у віддалені терміни - до розвитку патології твердих тканин зубів та пародонта у пацієнтів.

Розроблений додатковий лікувально-профілактичний комплекс, що складається із різного сполучення препаратів та методик залежно від патогенезу та клінічного прояву основного захворювання. Його дія спрямована на корекцію реактивного сіалозоаденіту малих слинних залоз, пришвидшення процесів гоєння уражених м'яких тканин порожнини рота. При цьому відбувається запобігання порушенню гомеостазу ротової порожнини, що у віддалені терміни є запобіганням розвиткові патології твердих тканин зубів та пародонта, сприяє адаптації пацієнтів до знімних пластинкових протезів верхньої щелепи.

Ключові слова: малі слинні залози, сіалозоаденіт, гомеостаз ротової порожнини, вермілат, дибунол, вілозен, гелій-неоновий лазер.

Аннотация

Облап Н.В. Клинические аспекты реактивно-дистрофических поражений малых слюнных желез полости рта и их коррекция. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22. - стоматология. - Украинская медицинская стоматологическая академия. - Полтава, 2002.

В последнее время ученые уделяют много внимания заболеваниям слюнных желез. Однако патология малых слюнных желез и их роль в патогенезе различных заболеваний полости рта остается вне поля зрения исследователей. Диссертация посвящена изучению реактивно-дистрофических процессов малых слюнных желез при гнойных воспалительных заболеваниях, острых травматических повреждениях окружающих мягких тканей и при протезировании пациентов частичными съемными пластиночными протезами верхней челюсти.

Работа базируется на исследовании 132-х пациентов, которые были объединены в 5 групп. Первая - интактная (клинически здоровые пациенты). Пациенты с вышеупомянутыми патологическими процессами составляли остальные 4 группы обследования. Они были разделены на подгруппы: контрольные, где применялось только традиционное лечение основного заболевания, основные, где наряду с традиционным лечением применен разработанный дополнительный лечебно-профилактический комплекс, состоящий из вермилата, вилозена, дибунола, гелий-неонового лазера, сочетание которых зависит от патогенеза основного заболевания и его клинического проявления.

В результате проведенного исследования было определено, что при гнойных воспалительных процессах окружающих мягких тканей в синтопически расположенных малых слюнных железах возникают реактивные явления, которые характеризуются снижением их секреторной активности, уменьшением содержания sIgА и лизоцима в секрете, нарушением выведения ионов калия и натрия, повышением процессов перекисного окисления липидов в тканях желез. В самом секрете при этом определяются клетки протокового эпителия и лимфоидного ряда. В отдаленные сроки функция слюнных желез не возобновляется. Морфологически при этом определяются деформация, зернистая, иногда вакуольная дистрофия гландулоцитов, полнокровие сосудов, отек сторомы с последующим ее склерозом, наличие круглоклеточных инфильтратов вокруг ацинусов, протоков, сосудов, расширение протоковой системы желез с десквамацией эпителия и имбибицией нейтрофилами. Вышеупомянутые изменения малых слюнных желез позволяют трактовать их патологию как реактивный сиалозоаденит. В отдаленные сроки (через 6 и 24 месяца) у пациентов определяется ухудшение гигиенического состояния полости рта, состояния пародонта и твердых тканей зубов, что подтверждается достоверным увеличением значений индексов РМА, РІ, КПУ в сравнении с периодом начала лечения основного заболевания.

У пациентов с небными абсцессами хотя и происходит достоверное повышение значений индексов, однако толкование их величин не изменяется, что дает возможность нам утверждать о незначительном влиянии небных желез на состояние органов полости рта.

У пациентов с острым травматическим повреждением мягких тканей губ и щек происходят подобные реактивные морфофункциональные изменения малых слюнных желез, которые в отдаленные сроки приводят к увеличению заболеваемости кариесом и пародонтитом.

При протезировании частичными съемными пластиночными протезами верхней челюсти происходит хроническое комбинированное (механическое и химическое) влияние протеза на ткани протезного ложа, что в начале вызывает увеличение секреторной активности желез в ответ на раздражение, а в последствии - стойкое нарушение их функций. Морфологически при этом определяются деформация, а иногда деструкция гландулоцитов и ацинусов, склероз стромы с жировым перерождением клеток, гиперемия сосудов, наличие лимфогистиоцитарных инфильтратов, в клеточном составе которых преобладают лимфоциты, гистиоциты, тучные клетки с явлениями дегрануляции. Слизистая оболочка протезного ложа при этом у большинства пациентов воспалена, что подтверждается результатами проведения пробы Шиллера-Писарева на слизистой.

Применение различных комбинаций предложенного лечебно-профилактического комплекса положительно влияет на течение основного заболевания (о чем свидетельствуют цитологическое исследование раневого отделяемого и сокращение сроков лечения), предотвращает развитие реактивного сиалозоаденита в отдаленные сроки, замедляет развитие патологии твердых тканей зубов и пародонта, способствует адаптации пациентов к частичным съемным пластиночным протезам верхней челюсти.

Ключевые слова: малые слюнные железы, сиалозоаденит, гомеостаз полости рта, вермилат, дибунол, вилозен, гелий-неоновый лазер.

Summary

N.V.Oblap. Clinical aspects of reactive-dystrophic damages of minor salivary glands of the oral cavity and their correction. - Manuscript.

The thesis to the scientific degree of Candidate of Medical Sciences to the speciality 14.01.22. - stomatology. The Ukrainian Medical Stomatological Academy. - Poltava, 2002.

The thesis shows the appearance of the reactive sialosoadenitis of minor salivary gland of the oral cavity at purulent inflammation processes, traumatic damages of oral soft tissues on the recovering of the mastication effectiveness with partially removable dentures of the maxilla. It has been proved that at the glands' pathology the decrease of their functions takes place, as well as morphological changes and the increase of the lipid peroxide oxidation in salivary tissues, the decrease of the amount of IgA and lysozym in the secretion. It leads to the damage of the local immunity of the oral cavity and later to the caries and parodontitis development in patients.

A complex of curing and preventive complex of preparations has been additionally developed which in various combinations in dependence on the main disease pathogenesis corrects the reactive sialosoadenitis of minor salivary glands, accelerates the processes of the damaged oral tissue healing.

At this condition, the prevention of the oral homeostasis damage takes place, later it preventing the development of tooth hard tissue and parodontum pathology, assisting the patients' adaptation to the removable dentures.

Key words: minor salivary glands, sialosoadenitis, oral homeostasis, Vermilat, Dibunol, Vilozen, helium-neon laser.

Размещено на Allbest.ru

...