Медикаментозна корекція порушень периферійного кровообігу в комплексному лікуванні хворих на посттравматичний остеомієліт гомілки

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Лікування гнійно-некротичних процесів, які ускладнюють відкриті переломи гомілки, залишається складною, але до кінця не вирішеною проблемою травматології. Особливої важливості ця проблема набуває в такому промисловому регіоні, яким є Донбас. Значна кількість важких відкритих травм кінцівок, перш за все гомілки, характерних для цього регіону, визначають частоту розвитку посттравматичного остеомієліту (ПТО) (Т.А. Ревенко и др., 1985; А.К. Рушай, 1995). Збільшення за останні роки гнійних ускладнень пов'язане з появою антибіотикорезистентних мікроорганізмів (С.І. Бідненко, 1999; І.П. Вернигора та ін.,1992; Т.М. Колбовская, 1989; I. Brook, E.H. Frazier, 1998). Незважаючи на різноспрямоване тривале та дороге лікування, ПТО гомілки призводить до стійкого зниження працездатності пацієнтів (В.В. Веклич, 1990; Р.Е. Житницкий, 1989; В.Ф. Захарченко та ін., 1992), що визначає соціально-економічну та медичну актуальність подальшого вивчення проблеми. Основною причиною тривалої втрати працездатності цієї категорії хворих є значна кількість незадовільних результатів хірургічного лікування (до 45%) та рецидивування гнійно-некротичного процесу (від 16 до 50%) (І.П. Вернигора та ін., 2000; Н.П. Грицай, 1992; Р.Е. Житницкий, 1989; А.К. Рушай, 1995). Розвиток рецидивів пов'язують з недостатньою радикальністю санаційних операцій, анатомічними особливостями гомілки, наявністю антибіотикорезистентної та анаеробної мікрофлори (Б.А. Бердичевский и др., 1993; С.И. Бидненко и др., 1993; И.С. Гайдаш и др., 2000; I. Brook, E.H. Frazier, 1998), зі станом м'яких тканин області остеомієлітичного осередку (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко, 1988; В.Е. Варанян и др., 1989; Р.Е. Житницкий и др. 1989), порушенням кровообігу в кінцівці (В.В. Агаджанян и др., 1987; Л.Г. Баламетова, 1987; Т.І. Долганова та ін., 1994), змінами з боку імунологічної системи (В.С. Астахова, 1999; Н.О.Дехтяренко, 2001; А.Б. Земляной и др., 2002) та порушеннями метаболічних процесів в організмі хворого (В.В. Григоровский, О.М. Магомедов, 2000; О.М. Магомедов, 1999; Н.П. Грицай, 1986). Деякі автори у своїх роботах відмічають, що у 42-89% хворих з незадовільними результатами лікування гнійно-некротичних уражень кінцівок, в післяопераційному періоді відмічалося нагноєння післяопераційних ран (В.Е. Варанян и др. 1989; Р.Е. Житницкий и др. 1989; О.М. Литвиненко та ін. 1999). Однак робіт, присвячених вивченню перебігу ранового процесу у хворих на посттравматичний остеомієліт, в доступній літературі нам знайти не вдалось. Недостатньо висвітлена динаміка змін периферійного кровообігу та стану імунної системи після хірургічної санації остеомієлітичного осередку. Відсутній аналіз взаємозв'язку цих змін з перебігом ранового процесу в післяопераційному періоді. Вивчення стану периферійної гемодинаміки та імунореактивності на перебіг ранового процесу при гнійно-некротичних ураженнях, дозволить розробити заходи, впровадження яких в комплексне лікування ПТО кісток гомілки, дозволить оптимізувати умови перебігу ранового процесу після оперативного лікування та поліпшити результати лікування цієї патології.

Мета дослідження. Поліпшити результати комплексного лікування хворих на посттравматичний остеомієліт кісток гомілки шляхом медикаментозної корекції порушень кровообігу в ураженому сегменті.

Основні завдання дослідження.

1. Вивчити у хворих на посттравматичний остеомієліт кісток гомілки взаємозв'язок результатів лікування з перебігом ранового процесу в післяопераційному періоді.

2. Вивчити стан периферійного кровообігу у хворих на посттравматичний остеомієліт кісток гомілки та його вплив на перебіг ранового процесу після хірургічної санації осередку.

3. Вивчити у хворих на посттравматичний остеомієліт кісток гомілки вплив змін окремих показників імунної системи на розвиток несприятливого перебігу ранового процесу в післяопераційному періоді.

4. Розробити раціональну медикаментозну корекцію порушень кровообігу в сегменті, ураженому остеомієлітичним процесом.

5. Оцінити ефективність розробленої медикаментозної корекції на перебіг ранового процесу після оперативної санації осередку та результати лікування хворих на посттравматичний остеомієліт кісток гомілки.

1. Матеріали та методи досліджень

У роботі здійснено аналіз лікування 200 хворих на ПТО кісток гомілки. У вибірку ввійшли хворі обох статей та різних вікових груп, у яких були відсутні: а) попередні операції з приводу ПТО; б) супутня ендокринна патологія; в) атеросклеротичне або ендартеріїтичне ураження судин кінцівок; г) відсутність в анамнезі ушкоджень магістральних судин нижніх кінцівок. Серед хворих було: чоловіків - 179 осіб (89,50%), жінок - 21 (10,50%) віком від 18 до 63 років. Розвиток остеомієліту у всіх спостереженнях був пов'язаний з ускладненим перебігом травм кісток гомілки. Хворих розділили на дві групи. Хворі, у яких лікування проводили за прийнятою у відділенні методикою, склали контрольну групу (140 пацієнтів). Хворі, у яких в комплексному лікуванні застосовували розроблену у роботі медикаментозну корекцію порушень периферійного кровообігу, склали основну групу (60 пацієнтів). Групи між собою за віком, станом та остеомієлітичному ураженню кісток гомілки значно не відрізнялись. Для вивчення впливу гемодинамічних та імунологічних змін на перебіг ранового процесу в післяопераційному періоді, хворих контрольної групи ретроспективно поділили на дві підгрупи. Першу підгрупу склали хворі, у яких післяопераційні рани загоїлись первинним натягненням. У другу підгрупу увійшли хворі, у яких у післяопераційному періоді відзначали розвиток несприятливого перебігу ранового процесу (НПРП).

Проводили клінічні, лабораторні, рентгенологічні, електрофізіологічні, біомікроскопічні та гістологічні дослідження. Отримані дані піддавали статистичній обробці. Вірогідність розходжень, порівнюваних показників, визначали за критерієм Ст'юдента.

Клінічну оцінку перебігу ранового процесу в післяопераційному періоді здійснювали за видом загоєння післяопераційної рани, вираженості набряку м'яких тканин ураженої гомілки і тривалості дренування післяопераційної порожнини. Динаміку зміни набряку кінцівки визначали за коефіцієнтом асиметрії окружності між ураженою і контрлатеральною гомілкою. Цей коефіцієнт визначали як співвідношення різниці окружностей двох гомілок до окружності інтактної гомілки і виражали у відсотках. Вивчення стану кровообігу в сегменті здійснювали реовазографічним (РВГ) методом. Визначали такі показники: а) максимальну амплітуду систолічної хвилі (А2); б) час максимального систолічного кровонаповнення (); г) тривалість спадної ділянки хвилі (); д) амплітуду інцизури (А3); е) амплітуду діастолічної хвилі (А4). Розрахунково визначали дікротичний (ДКІ) та діастолічний (ДСІ) індекси. Оцінку отриманих даних проводили за коефіцієнтом асиметрії реовазографічних показників, який визначали як співвідношення різниці РВГ показників двох гомілок до РВГ показника інтактної гомілки і виражали у відсотках. Функціональний стан мікроциркуляції у хворих вивчали за допомогою неконтактної біомікроскопії бульбарної кон'юнктиви ока, котру проводили за допомогою фотощілинної лампи. Оцінку порушення мікроциркуляції здійснювали за триступеневою класифікацією (А.И. Струков, А.А. Воробьева, 1976) і артеріоло-венулярним коефіцієнтом (Н.Г. Давыдов, 1980). Для оцінки стану імунного статусу в крові визначали вміст лейкоцитів, лімфоцитів, Т-лімфоцитів (CD3+), В-лімфоцитів (CD22+), Т-хелперів-індукторів (CD4+), Т-хелперів-цитотоксичних клітин (CD8+), кількість циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Вміст лейкоцитів визначали уніфікованим методом. Показники експресії мононуклеарами крові молекул CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ визначали за допомогою відповідних моноклональних антитіл фірми "Ortho" у реакції прямої імунофлюоресценції. Рівень імунних комплексів визначали за допомогою поліетиленгліколя МВ 6000, розчиненого в боратному буфері. Морфологічному дослідженню піддавали ділянки м'яких тканин, отримані під час операцій. Для оцінки стану артеріальних і венозних судин, гістологічні зрізи товщиною 6-8 мкм, забарвлювали гематоксиліном і еозином та пікрофуксином за Ван-Гізоном. Стан мікроциркуляторного відділу оцінювали за допомогою виявлення холінестерази в еритроцитах за методом Гоморі.

Клінічні, реовазографічні, біомікроскопічні та імунологічні дослідження проводили при надходженні пацієнтів у відділення, наступні - на 7, 14, 21, 28 і 35 добу після операції. Визначення впливу гемодинамічних і імунологічних змін на перебіг ранового процесу здійснювали шляхом зіставлення даних, отриманих при обстеженні хворих першої і другої підгруп контрольної групи з клінічною картиною перебігу ранового процесу. Ефективність розроблених у роботі медикаментозних заходів визначали шляхом порівняльної оцінки зміни досліджуваних параметрів, перебігу ранового процесу і результатів лікування у хворих контрольної та основної груп.

2. Результати досліджень

посттравматичний остеомієлітичний післяопераційний

Аналіз лікування 140 хворих контрольної групи показав, що проведення прийнятого у відділенні комплексу лікувальних заходів дозволив купірувати остеомієлітичний процес без додаткового лікування у 77,86% хворих (109 пацієнтів). У 22,14% хворих (31 пацієнт) ліквідувати остеомієлітичний процес не вдалось. Ретроспективний аналіз історій хвороби контрольної групи показав наявність зв'язку між результатами лікування ПТО кісток гомілки та перебігом ранового процесу в післяопераційному періоді (табл. 1).

Таблиця 1. Результати лікування та перебіг ранового процесу в післяопераційному періоді у хворих контрольної групи

Примітки: 1-* - до загальної кількості хворих; 2** - до кількості хворих з вказаним результатом лікування

У 99,08% хворих з купірованим остеомієлітичним процесом в післяопераційному періоді перебіг ранового процесу був сприятливий. Несприятливий перебіг ранового процесу (НПРП) спостерігали у 87,1% хворих, у котрих ліквідувати остеомієлітичний процес не вдалось. Ці дані свідчать про те, що перебіг ранового процесу в післяопераційному періоді значно впливає на результати лікування ПТО кісток гомілки. Розвиток НПРП в післяопераційному періоді спостерігався у 20% хворих. НПРП розвивався переважно у хворих, у яких тривалість захворювання перевищувала 4 місяці.

Функціональний стан периферійного кровообігу вивчали у 45 хворих контрольної групи (22 пацієнта першої підгрупи і 23 пацієнта другої підгрупи). У передопераційному періоді в першій підгрупі РВГ коефіцієнти асиметрії А2 (33,3 2,8%), ДКІ (38,7 3,3%) і ДСІ (37,5 3,3%) були вірогідно менше, ніж у другій підгрупі (43,4 3,1%, 50,1 3,4%, 51,7 4,2% відповідно) (по А2 р0,05, по ДКІ р0,02, по ДСІ р0,02). Також у другій підгрупі відзначали тенденцію до повільнішого кровонаповнення ураженого сегмента, ніж у першій підгрупі (за коефіцієнтом асиметрії р0,10). Ці розходження свідчили про те, що до оперативного лікування у хворих із НПРП порушення кровонаповнення, венозного відтоку і мікроциркуляції в ураженому сегменті були вірогідно більш виражені, ніж у хворих першої підгрупи. Значні розходження у РВГ коефіцієнтах асиметрії відзначали і після оперативного лікування. До кінця першого тижня у хворих першої підгрупи збільшувалися коефіцієнти асиметрії А2 (р0,05), ДКІ (р0,05) і ДСІ (р0,10). У хворих із НПРП також відбувалося збільшення асиметрії кровообігу в ураженому сегменті. Вірогідні відмінності, стосовно доопераційного обстеження в цій підгрупі, відзначали тільки за коефіцієнтом асиметрії А2 (р0,05). За іншими параметрами зміни носили невірогідний характер (р0,10). Відзначені в передопераційному періоді відмінності у хворих двох підгруп у стані кровообігу ураженого сегмента, практично нівелювалися до кінця першого тижня післяопераційного періоду. Протягом наступних тижнів зміни кровообігу в ураженому сегменті у хворих двох підгруп відрізнялися. У першій підгрупі наприкінці 2 тижня після операції коефіцієнти асиметрії А2 і ДКІ вірогідно не відрізнялися від таких у передопераційному періоді (р0,10), а до кінця 4 тижня після операції були менше (р0,05). Асимерія діастолічного індексу також поступово знижувалася. До кінця 5 тижня коефіцієнт асиметрії ДСІ був вірогідно меншим, ніж наприкінці першого тижня післяопераційного періоду (р<0,05), проте нижче значень доопераційного обстеження не опускався. У хворих із НПРП зменшення РВГ коефіцієнтів асиметрії в післяопераційному періоді відбувалося значно повільніше, ніж у хворих першої підгрупи і до кінця терміну спостереження не досягало доопераційніх значень (р 0,10). Зіставлення даних реовазографічного обстеження з клінічною картиною перебігу ранового процесу показало, що у хворих другої підгрупи розвиток НПРП збігався з періодом найбільш виражених змін кровообігу в ураженому сегменті (протягом 2-3 тижнів післяопераційного періоду).

При гістологічному вивченні ділянок м'яких тканин, отриманих під час оперативної санації остеомієлітичного осередку, відзначали патоморфологічні зміни в артеріальних, венозних судинах і мікроциркуляторному руслі. Ці зміни виявлялися у вигляді звуження судинного просвіту, набряку судинної стінки, відшарування адвентиціальної оболонки і наявності ділянок ушкодження ендотеліальних клітин. У мікроциркуляторному відділі судинного русла спостерігали нерівномірність просвіту прекапілярів, дилятацію венул, агрегацію і сладжирування еритроцитів, наявність плазматичних капілярів.

Біомікроскопічні дослідження бульбарної кон'юнктиви ока (15 хворих першої підгрупи, 11 хворих другої підгрупи) показали наявність змін у мікроциркуляторному відділі. У передопераційному періоді мікроциркуляторні порушення у 80% хворих першої підгрупи відповідали IС ступеню, у другій підгруппі - IIС ступеню (9 хворих - 81,82%) і Iа ступеню (2 хворих - 18,18%). Артеріоло-венулярні коефіцієнти в двох підгрупах були трохи менше норми і у підгрупах не відрізнялися. Найбільш виражені зміни мікроциркуляції (Iа - IIВ ступеню) у підгрупах спостерігали наприкінці першого тижня після операції. У хворих другої підгрупи IIВ ступінь зустрічався в 1,4 рази частіше, ніж у першій підгрупі. Артеріо-венулярні коефіцієнти в цей час були менше нормальної величини, проте вірогідно від неї не відрізнялися. У наступні тижні спостереження у хворих першої підгрупи мікроциркуляторні порушення поступово зменшувалися і до кінця 3-4 тижня після операції відповідали даним доопераційного обстеження.

Вивчення динаміки змін деяких факторів імунного захисту проводили у 29 хворих першої підгрупи і 22 хворих другої підгрупи. Перед операцією у хворих із НПРП абсолютна кількість лімфоцитів, CD3+, CD4+ була знижена (р0,05), існувала тенденція до зменшення коефіцієнта імунорегуляторних клітин (р0,10). У першій підгрупі вміст імунокомпетентних клітин був у межах нормальних значень. У всіх обстежених хворих контрольної групи вміст ЦІК було підвищено (р0,02 - у першій підгрупі, р0,002 - у підгрупі з НПРП). При порівняльному аналізі стану імунної системи в двох підгрупах перед оперативним лікуванням відзначали більш високий вміст CD3+ у хворих першої підгрупи (р0,05) і тенденцію до більш низького вмісту ЦІК (р0,10). Також у підгрупі з НПРП вміст лімфоцитів, CD22+, CD4+ і коефіцієнти CD3+/CD4+ були дещо меншими, ніж у першій підгрупі, проте виражено не відрізнялися (р0,10). Після оперативного лікування у хворих першої підгрупи відзначали незначне зменшення лімфоцитів, CD3+, CD22+ і імунорегуляторних клітин (р0,10). До кінця 2 тижня після операції в цій підгрупі вміст лімфоцитів і CD22+ вірогідно підвищувався (р0,05) і була наявною тенденція до збільшення CD3+ і CD4+ (р0,10). На 21 добу після операції зберігалася тенденція до підвищення лімфоцитів, CD4+ (р0,10) і вірогідно високого вмісту CD22+ (р0,05). У наступні тижні спостереження в першій підгрупі вміст імунокомпетентних клітин зменшувався і наближався до значень норми. Вміст ЦІК у цих хворих вірогідно збільшувався до кінця першого тижня після операції до 124,8 11,3 (р0,001) і поступово знижувався до 64,6 15,4 (р0,10) до кінця 4 тижня. У хворих із НПРП на 7 добу після операції вміст лімфоцитів і CD4+ залишався вірогідно нижче норми (р0,05), зберігалася тенденція до зменшення CD3+, CD8+ і імунорегуляторного коефіцієнта (р0,10). У наступні тижні післяопераційного періоду абсолютна кількість лімфоцитів і CD3+ збільшувалась, але була в межах нижніх границь норми. Протягом усього періоду спостереження у хворих із НПРП вміст CD4+ і CD8+ був достовірно нижчим за норму (р0,05). Низький вміст CD3+ і імунорегуляторних клітин у цих хворих частково компенсувався CD22+, котрі були в межах верхньої позначки норми. Імунорегуляторний коефіцієнт у підгрупі з НПРП протягом перших двох тижнів мав тенденцію до зменшення (р0,10), а протягом 3-5 тижнів трохи збільшувався і був у межах нижньої позначки норми. Зміна співвідношення CD4+/CD8+ обумовлювала у хворих на НПРП наявність тенденції до дисбалансу Т-клітинного імунітету.

Узагальнення даних, отриманих при дослідженні хворих контрольної групи, свідчить про те, що незадовільні результати лікування ПТО кісток гомілки спостерігаються у 22,14%. У 87,1% випадків незадовільні результати лікування обумовлені розвитком НПРП після хірургучного лікування. НПРП в післяопераційному періоді розвивається у 20% хворих с ПТО кісток гомілки. Факторами, що сприяють розвитку НПРП, є тривалість існування остеомієлітичного процесу (більш 4 місяців), та вираженість порушення периферійного кровообігу в ураженому сегменті. НПРП розвивається при наявності в передопераційному періоді реовазографічної асиметрії кровообігу в ураженому сегменті більш 40,0% (Кас А2 43,4 3,1%; Кас ДКИ 52,1 4,2%; Кас ДСИ 51,7 4,2%) і збереження її протягом 3-4 тижнів після операції. Також розвитку НПРП сприяє наявність у передопераційному періоді дисбалансу Т-клітинного імунітету, що розвивається на тлі збільшення ЦІК (р0,002) і обумовленого зниженням вмісту лімфоцитів (р0,05), CD3+ (р0,05), CD4+ (р0,05) і тенденцією до зниження імунорегуляторного коефіцієнта (р0,01), а також збереження цих змін після оперативного лікування.

Власні дані та дані літератури, дозволили патогенетично обґрунтувати доцільність застосування в комплексному лікуванні посттравматичного остеомієліту кісток гомілки медикаментозної корекції порушень периферичного кровообігу.

За даними гістологічних досліджень під впливом біологічно-активних речовин і медіаторів запалення із осередку гнійно-некротичного ураження в судинній системі гомілки розгортаються морфологічні зміни, такі як: набряк стінок артеріальних і венозних судин, звуження їхнього просвіту, пошкодження ендотеліальних клітин, агрегація та сладжирування еритроцитів у мікроциркуляторному руслі, поява плазматичних капілярів. Ці зміни обумовлюють порушення гемодинаміки в ураженому сегменті. Порушення гемодинаміки (за даними реовазографічних досліджень) проявлялися у вигляді зниження пульсового кровонаповнення, порушення мікроциркуляції і венозного відтоку у сегменті. В мікроциркуляторному відділі (за даними біомікроскопічних досліджень) функціональні порушення, в першу чергу, стосуються венулярного відділу мікроциркуляції і дрібних вен. Порушення венозного відтоку обумовлюють формування і наростання гіпертензії спочатку в посткапілярному, а потім і в прекапілярному відділах мікроциркуляції. Компенсація цього стану здійснюється за допомогою “скидання” частини артеріальної крові крізь артеріоло-венулярні шунти у венозний відділ кровотоку в обхід мікроциркулярного відділу, скорочення кількості функціонуючих капілярів і зменшення пульсового кровонаповнення ураженого сегмента. Зменшення об'ємного кровотоку крізь мікроциркуляторний відділ, призводить до зниження оксигенації клітин тканин і зміні в них окислювально-відновних процесів. Також, у результаті артеріоло-венулярного шунтування частина імуннокомпетентних клітин минає мікроциркулярний відділ, внаслідок чого, в осередку ураження, знижується їхня концентрація. Результатом розвитку описаних патологічних змін у судинній системі ураженого сегмента, є порушення перебігу I і II фаз ранового процесу (за М.І. Кузіним). Порушення процесів очищення ранової порожнини та формування грануляцій сприяє підтримуванню остеомієлітичного процесу.

Размещено на Allbest.ru