Новий метод плеопто-ортоптичного лікування дітей із співдружньою косоокістю, ускладненою стійкою скотомою пригнічення

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Всі вищезазначені ускладнення, а також дійсно косметичний недолік негативно впливають на загальний розвиток дітей, і обмежують їхні професійні можливості.

Сьогодні для лікування співдружньої косоокості загальноприйнятий підхід, який складається поетапно з плеоптичного, ортоптичного та хірургічного лікування. Плеоптичне та ортоптичне лікування в основному проводять окремо, причому ортоптичні вправи здійснюються лише за центральної фіксації ока, що косить, та за гостроти зору не нижче 0,3, що і визначає послідовність консервативного лікування: плеоптика, а потім, після досягнення вищевказаних результатів, ортоптика.

На жаль, у більшої половини хворих, які отримували плеоптичне лікування, воно закінчується безрезультатно, а відновлення нормальної біфіксації після ортоптичного лікування досягається всього у 48% хворих (Кащенко Т.П., 1978).

Особливі труднощі в проведенні плеопто-ортоптичного лікування виникають у хворих на співдружню косоокість, що ускладнена стійкою скотомою пригнічення, яка виявляється як в природних умовах, так і під час пред'явлення тестів під кутом девіації на синоптофорі. Скотома пригнічення може виявлятися як у хворих з монолатеральною, так і з альтернуючою косоокістю.

Для відновлення бінокулярних кореспондуючих зв`язків і бінокулярного зору сьогодні застосовуються методи фотостимуляції кореспондуючих елементів сітківок. Така стимуляція здійснюється за допомогою синотипних приладів. В зв'язку з відсутністю офтальмоскопічного контролю за проекцією тест-об'єктів на сітківку під час проведення лікування, така стимуляція проводиться поперемінно.

Альтернуюча біфовеальна стимуляція, яка застосовується на синотипних приладах, не адекватна завданню відновлення кіркових міжфовеальних зв`язків, тобто замиканню рефлекторних ланцюгів між симетричними ділянками сітківок обох очей (Розенберг В.А., 1980).

Відомий спосіб відновлення нормальної кореспонденції сітківок на ортоптоофтальмоскопі шляхом біфовеальної стимуляції фігурними "сліпучими" полями з подібними контурами, запропонований Розенбергом В.А. (1980). Цей спосіб забезпечив офтальмоскопічний контроль за біфовеальною проекцією стимулюючих об`єктів на сітківку і вперше дозволив відновити втрачені сенсорні зв`язки у хворих з монолатеральною косоокістю та анормальною кореспонденцією сітківок. Однак, цей спосіб теж має недоліки - за своїми технічними можливостями пристрій не може забезпечити стимуляцію центральних зон сітківок обох очей у хворих на альтернуючу косоокість, а, як відомо, практика лікування хворих з монолатеральною косоокістю свідчить, що у 50% пацієнтів, в міру досягнення позитивного плеоптичного результату, відбувається перехід монолатеральної косоокості в альтернуючу (Banks R.V., 1978; Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1993).

Можемо припустити, що розробка способу, який надасть можливість застосувати принципи бінокулярної стимуляції у хворих на альтернуючу косоокість, дозволить підвищити ефективність плеопто-ортоптичного лікування як монолатеральної, так і альтернуючої косоокості, в тому числі у хворих зі стійкою функціональною скотомою пригнічення через те, що принцип одночасної біфовеальної стимуляції є найбільш функціональним та адекватним.

Робота є частиною науково-дослідної роботи лабораторії медико-технічних розробок Інституту ОХ і ТТ ім. В.П. Філатова АМН України: “Розробити новий спосіб та пристрій для консервативного лікування хворих з альтернуючою співдружньою косоокістю на підставах відновлення сенсорних механізмів бінокулярного зору шляхом біфовеальної стимуляції сітківок під контролем офтальмоскопії”, № держ. реєстр. 0100U003458 (2000-2003). У цій темі автор дисертації є співвиконавцем.

Мета та задачі дослідження. Мета роботи: підвищення ефективності консервативного лікування хворих з монолатеральною та альтернуючою косоокістю з функціональною скотомою пригнічення в гаплоскопічних та природних умовах на основі відновлення сенсорних механізмів бінокулярного зору шляхом одночасної стимуляції центральних ділянок сітківок обох очей поліструктурними фігурними "сліпучими" полями.

Відповідно до цієї мети поставлені наступні задачі:

1) розробити методику, яка забезпечить одночасну стимуляцію центральних зон сітківок обох очей у хворих з альтернуючою косоокістю; обґрунтувати та розробити параметри фігурного стимулюючого поля для проведення одночасної бінокулярної фотостимуляції;

2) вивчити відповідну реакцію (тривалість перебігу послідовних образів) бінокулярної зорової системи на одночасну стимуляцію центральних зон сітківок обох очей панорамними фігурними „сліпучими” полями з подібними контурами у хворих на співдружню монолатеральну та альтернуючу косоокість з монокулярним зором;

3) вивчити ефективність розробленого плеопто-ортоптичного способу лікування у хворих на співдружню косоокість, ускладнену стійкою скотомою пригнічення.

Об`єкт дослідження - хворі на співдружню косоокість, ускладнену стійкою функціональною скотомою пригнічення.

Предмет дослідження - процеси, що розвиваються в апараті бінокулярного зору у хворих на співдружню косоокість, ускладнену стійкою функціональною скотомою пригнічення під час проведення одночасної стимуляції фовео-макулярних зон обох очей панорамними фігурними “сліпучими” полями з подібними контурами під офтальмоскопічним контролем.

Методи дослідження: візометрія; рефрактометрія; визначення характеру монокулярної фіксації на ортоптоофтальмоскопі; визначення кута косоокості в окулярах, без окулярів за Гіршбергом; дослідження характеру бінокулярного злиття на синоптофорі; б) дослідження характеру бінокулярного зору на кольоровому приладі Уорса (Worth) в модифікації Белостоцького-Фрідмана; дослідження характеру бінокулярного зору за допомогою смугастих стекол Баголіні; дослідження характеру кореспонденції на ортоптоофтальмоскопі; дослідження реакції бінокулярної зорової системи на монокулярну імпульсну фотостимуляцію амбліопічного ока; дослідження реакції бінокулярної зорової системи на одночасну імпульсну стимуляцію фовео-макулярних зон обох очей поліструктурними фігурними “сліпучими” полями з подібними контурами; методи статистичної обробки матеріалу для об`єктивної оцінки результатів проведення досліджень.

Отримав подальший розвиток методологічний підхід, який дозволяє одночасно поєднувати плеоптичне та ортоптичне лікування хворих на співдружню монолатеральну косоокість.

Виявлено, що лікування одночасною бінокулярною стимуляцією хворих на співдружню косоокість, ускладнену стійкою функціональною скотомою пригнічення, може приводити не тільки до зникання функціональної скотоми, відновлення нормальної кореспонденції сітківок, але й до відновлення сенсорно-моторної координації очей (бінокулярного зору) без додаткового проведення ортоптики у 21,8% пацієнтів.

Встановлено, що у дітей, з функціональною скотомою пригнічення як з набутою, так і з природженою співдружньою косоокістю у віці 3-13, бінокулярна система має обмежену пластичність до відновлення сенсорно-моторних механізмів бінокулярного зору. Якщо ліквідації скотоми пригнічення вдалося досягнути у 61,8%, при цьому нормальної кореспонденції сітківок у 38,2% пацієнтів, то відновлення нормальних сенсорно-моторних зв'язків досягнуто лише у 21,8% що свідчить про наявність серйозних порушень у системі, яка забезпечує сенсорно-моторну координацію очей таких пацієнтів.

Втілено в клінічну практику нову методику лікування порушень бінокулярних функцій ускладнених форм співдружньої косоокості, що дозволяє поєднати плеоптичне та ортоптичне лікування в одну процедуру без використання цілої серії різноманітних пристроїв, для проведення лікування хворих з ускладненими формами як монолатеральної, так і альтернуючої косоокості.

Встановлено, що ефективність плеоптичного впливу запропонованого методу у хворих на співдружньою косоокість, яка ускладнена стійкою функціональною скотомою пригнічення складає: відновлення фовеальної фіксації - 48,4%; досягнення гостроти зору 0,8 і більше - у 48,6% пацієнтів; досягнення гостроти зору 0,3 і більше під час лікування монолатеральної косоокості - у 54,5% пацієнтів.

Методика вперше забезпечує можливість одночасного відновлення не лише сенсорних (кореспонденція сітківок), але і сенсорно-моторних (бінокулярний зір) зв`язків у пацієнтів, як із монолатеральною, так і з альтернуючою косоокістю. Ефективність ортоптичного впливу у хворих на співдружню косоокість, ускладнену стійкою функціональною скотомою пригнічення, складає: відновлення нормальної кореспонденції сітківок досягнуте у 41,8% пацієнтів; зменшення кута девіації досягнуте у всіх хворих, відновлення правильного положення очей отримано у 43,6% пацієнтів; відновлення бінокулярного зору на основі нормальної кореспонденції сітківок - у 21,8%.

На підставі клінічних досліджень розроблена класифікація стану кореспонденції, а також відтворена модифікація відомої класифікації стану бінокулярного зору щодо дослідження на кольоротесті. В результаті цього створена уніфікована поєднана класифікація стану бінокулярного зору із врахуванням стану кореспонденції, яка застосовується для різноманітних методик дослідження бінокулярного зору. Використання даних класифікацій дозволяє визначити правильну тактику лікування при формах косоокості, ускладнених функціональною скотомою або АКС.

Результати досліджень впроваджено в клінічну практику і використовуються на базі лабораторії медико-технічних розробок Інституту ОХ і ТТ ім. В.П. Філатова АМН України. Прилад занесено до плану дослідно-конструкторської розробки заводу „Фотоприбор”, м. Черкаси.

Отриманий патент України №52226 від 16.12.02 за заявкою №20020322 від 12.07.02 Коломієць В.О., Панкратова Т.Б. “Спосіб відновлення фузійної здатності у хворих на співдружню альтернуючу косоокість з функціональною скотомою пригнічення”.

Розробка нового методу лікування здійснена на підставі удосконалення способу та пристрою, яки дають можливість проводити біфовеальну стимуляцію сітківок у хворих на альтернуючу та монолатеральну косоокість (Розенберг В.А., Коломієць В.О. Патент України №980846/0 від 27.08.1998. В14А, А 618/3000, А61F9/00 Бюл.№2 від 29.03.2000).

Обґрунтування методичного підходу, який дозволяє відновлювати сенсорні зв'язки у хворих на співдружню косоокість, ускладнену стійкою скотомою пригнічення, обговорення результатів лікування проведено разом з д.м.н. Коломійцем В.О.

Оцінка ефективності плеоптичного лікування панорамними фігурними „сліпучими” полями з чорно-білою та різнокольоровою структурою проведена разом з д.м.н. Коломійцем В.О. та к.м.н. Бруцькою Л.А.

Узагальнення даних, які характеризують ефективність застосування фігурних сліпучих полів для плеоптичного та плеопто-ортоптичного лікування, проведено разом з д.м.н. Коломійцем В.О., к.м.н. Бруцькою Л.А., Фалинською І.В.

Власне авторськими є наступні розробки та дослідження:

- розробила фігурні діафрагми у вигляді структурних полів для проведення оптимальної стимуляції фовео-макулярних зон;

- провела вивчення відповідної реакції бінокулярної зорової системи на одночасну бінокулярну стимуляцію фігурними “сліпучими” полями;

- встановила наявність обмеженої пластичності бінокулярної системи (здатності до відновлення сенсорно-моторних механізмів бінокулярного зору) у дітей з співдружньою косоокістю та скотомою пригнічення у віці 3-13 років;

- запропонувала класифікацію станів бінокулярного зору на основі модифікації відомої класифікації Т.П. Кащенко, поєднав дослідження бінокулярного зору на кольоротесті з дослідженням кореспонденції фовео-макулярних зон сітківок на ортоптоофтальмоскопі;

- здійснювала обстеження та лікування 131 хворого на співдружню косоокість на базі лабораторії медико-технічних розробок Інституту очних хвороб та тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Основні положення роботи доповідалися, були розглянуті та обговорені на Одеському обласному науково-офтальмологічному товаристві в 2002 г., на науковій конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю від дня народження акад. В.П. Філатова /м. Одеса, 2000 р./, на X з`їзді офтальмологів України в 2002 г., на засіданнях вченої ради Інституту ОХ и ТТ ім. В.П. Філатова АМН України (1999-2002 рр.)

1. Аналіз сучасних даних про патофізіологію зорової системи під час співдружньої косоокості

Показано, що бінокулярний зір - це прояв узгоджених дій сенсорних механізмів обох очей з моторними механізмами, ці дії забезпечуються координуючою діяльністю мозку.

Зазначено, що труднощі відновлення бінокулярного зору під час лікування природженої косоокості, можливо, пов'язані з недорозвиненням комплексу бінокулярних клітин зорової кори в пренатальному періоді або генетично зумовленою відсутністю необхідної кількості цих клітин. Показано, що у випадках виявлення у пацієнтів із співдружньою косоокістю стійкої функціональної скотоми під час дослідження стану бінокулярного зору, як в природних, так і в гаплоскопічних умовах, ми стикаємося з особливо тяжкими випадками порушень в сенсорному апараті бінокулярного зору.

Показано, що розвиток сучасних методів плеоптики зумовлений останніми нейрофізіологічними дослідженнями про системну організацію зорового аналізатора. А саме: даними про виявлення наявності у клітин зорової кори жорсткої спеціалізації (здатність відповідати на лінії з певною орієнтацією або кінці ліній), а також активнішої їх реакції на перепади світла та темряви, ніж на монотонне світло.

Зазначається, що, незважаючи на досягнуті успіхи в лікуванні співдружньої косоокості, існують певні методологічні недоліки в підходах до лікування його ускладнених форм, таких, як функціональна скотома пригнічення та АКС. Одночасне проведення плеоптики та ортоптики неефективне у таких хворих. Поєднання плеоптики та ортоптики можна проводити лише особам з нормальною кореспонденцією сітківок після відновлення центральної фіксації ока, що косить, і досягнення гостроти зору не нижче, ніж 0,3 (Э.С. Аветисов, 1977).

Аналіз літератури показує, що для лікування співдружньої косоокості застосовується широкий комплекс різноманітних методів. Під час лікування амбліопії гострота зору 0,3 і більше досягається у 18,8-85,5% хворих, а відновлення центральної фіксації у 4,3%-84,6% (Розенберг В.А., 1968; Аветисов Э.С., 1977; Сенякина А.С., 1979; Бруцкая Л.А., 1998 и др.). Ефективність ортоптичного лікування щодо відновлення біфовеального злиття складає всього 25-44%(Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1993). Такий метод, як диплоптика, може застосовуватися лише за наявності біфовеального злиття та правильного положення очей, що виключає її застосування для лікування хворих із функціональною скотомою. Ефективність же відновлення бінокулярного зору в результаті хірургічного лікування неакомодаційної співдружньої косоокості складає 12,2-35,6% і відноситься в основному до пацієнтів, у яких уже наявне біфовеальне злиття на синоптофорі. Дані про ізольоване хірургічне лікування косоокості з функціональною скотомою свідчать, що в цій групі хворих практично не можливо відновити бінокулярний зір оперативним шляхом.

Таким чином, сучасне плеопто-ортоптичне лікування співдружньої косоокості, ускладненої функціональною скотомою, ґрунтується на недосконалому методологічному підході, що зумовлює необхідність подальшого удосконалення способів плеопто-ортоптичного лікування на основі сучасних нейрофізіологічних та психофізіологічних даних.

2. Лікування природженої косоокості бінокулярною стимуляцією фовео-макулярних зон

Всього під наглядом перебував 131 пацієнт. Лікування бінокулярною стимуляцією фовео-макулярних зон фігурними “сліпучими” полями з подібними контурами проводилося 55 пацієнтам із співдружньою косоокістю и функціональною скотомою пригнічення. Дослідження реакції бінокулярної зорової системи на монокулярну стимуляцію поліструктурними фігурними “сліпучими” полями проведене 76 пацієнтам з дисбінокулярною амбліопією. Дослідження реакції зорової системи на одночасну імпульсивну стимуляцію фовео-макулярних зон обох очей поліструктурними фігурними “сліпучими” полями з подібними контурами проведене 23 дітям.

3. Адекватна стимуляція зорового аналізатора

Для стимуляції необхідно використовувати не просто світло, а структуровані перепади світла та темряви, у яких наявні лінії та кінці ліній з різноманітною орієнтацією та кутовими розмірами. У випадку ж дисбалансу в сенсорній системі бінокулярного зору необхідно використовувати одночасну стимуляцію кореспондуючих фовео-макулярних зон.

Вивчення відповідної реакції зорової системи на монокулярну стимуляцію амбліопічного ока поліструктурними фігурними “сліпучими” полями у пацієнтів з дисбінокулярною амбліопією показало, що ізольована монокулярна стимуляція приводить до відновлення бінокулярного зору лише у 16,3-20% пацієнтів.

Під час вивчення відповідної реакції зорової системи на монокулярну та бінокулярну одночасну стимуляцію поліструктурними фігурними “сліпучими” полями з подібними контурами фовео-макулярних зон встановлено, що у пацієнтів з альтернуючою косоокістю та стійкою скотомою (рис. 1) присутній феномен взаємопригнічуючого впливу монокулярних систем, який полягає у достовірному зменшенні тривалості перебігу бінокулярних послідовних образів порівняно з монокулярними у кожного з пацієнтів.

Рис. 1. Тривалість перебігу структурних послідовних образів у пацієнтів з відсутністю кореспонденції

У пацієнтів з нормосенсорними зв'язками (рис. 2) встановлено феномен збільшення тривалості перебігу бінокулярних послідовних образів у порівнянні з монокулярними кожного з пацієнтів.

Рис. 2. Тривалість перебігу структурних послідовних образів у пацієнтів з нормальною кореспонденцією

Отримані дані дозволяють припустити, що для ліквідації пригнічення і відновлення нормальної бінокулярної сенсорної взаємодії у хворих на альтернуючу косоокість необхідна розробка методу, який дозволить здійснити бінокулярну стимуляцію кореспондуючих елементів сітківок.

Розроблений нами новий метод плеопто-ортоптичного лікування полягає в одночасній стимуляції центральних ділянок сітківок обох очей поліструктурними фігурними "сліпучими" полями з подібними контурами під контролем офтальмоскопії. Метод ґрунтується на використанні ефекту синергії бінокулярних клітин (при одночасному подразненні фовеальних зон обох очей викликається потужна відповідна реакція бінокулярних клітин з різноманітною орієнтаційною чутливістю).

Для здійснення вищезазначеного методу застосовувався модифікований ортоптоофтальмоскоп (Розенберг В.А., Коломієць В.О. Патент України №980846/0 від 27.08.1998. В14А, А 618/3000, А61F9/00 Бюл.№2 від 29.03.2000). Для фотостимуляції використовуються поліструктурні патерни з контрастними перепадами світла та темряви, в яких кутові розміри стимулюючого поля та ліній домірні з розмірами фовеолярної та макулярної ділянок, на відміну від патернів, які використовуються у комплексній методиці відновлення сенсорних зв`язків при монолатеральній косоокості (контрастні перепади лише за контуром).

4. Ефективність відновлення фовеальної фіксації

Подано аналіз результатів лікування 55 хворих на співдружню косоокість, ускладнену стійкою функціональною скотомою. Ефективність лікування оцінювалася за зміною гостроти зору, фіксації, стану сенсорної фузії та кореспонденції сітківок.

Ефективність відновлення фовеальної фіксації у пацієнтів з висхідною нефовеальною фіксацією (31 люд.) складала 48,4% /P < 0.01/. За даними літератури, ефективність відновлення фовеальної фіксації після проведення загальноприйнятого плеоптичного лікування під час співдружньої косоокості складає 4,3%-84,6% (Аветисов А.Б., 1994; Магарамова М.Р., Рябцева А.А., 1996, та ін.). Ці дані належать групам з різною висхідною фіксацією, що периферичніша локалізація фіксації на сітківці, тим гірша ефектив-ність лікування, і найвищі цифри відносяться до випадків з парафовеальною фіксацією.

Гострота зору, сумісна з бінокулярним зором (0,3 и вище), під час лікування монолатеральної косоокості з функціональною скотомою отримана у 54,5% пацієнтів. Тоді, як під час загальноприйнятого лікування пацієнтів з співдружньою косоокістю, за даними літератури, підвищення гостроти зору до 0,3 і вище складає 18,8-85,5% (Аветисов А.Б., 1994; Бруцкая Л.А., 1998, та ін.). Гострота зору 0,8 і вище у пацієнтів із співдружньою косоокістю ускладненою функціональною скотомою досягнута на 48,6% очах з первісною амбліопією (в групі з монолатеральною косоокістю - на 34,1% очей, з альтернуючою косоокістю - на 69%). За даними літератури під час загальноприйнятого лікування співдружньої косоокості загалом підвищення гостроти зору до 0,8 і вище складає 5-52,9% (Розенберг В.А., 1980,1983; Башорун Д.Л., 1991; Бруцька Л.А., 1998, та ін.).

Відновлення нормальної кореспонденції вдалося досягти у 69,1% пацієнтів, включаючи і 41.8% стійкої (в групі з монолатеральною косоокістю - у 53,3% пацієнтів, включаючи і 30% стійкої, з альтернуючою - у 84%, включаючи і 56% стійку).

У 40% пацієнтів у процесі лікування проявилася АКС. У частини пацієнтів цієї групи (45,4% пацієнтів) під час продовження курсу лікування АКС перейшла в НКС, причому у 22,7% цієї групи в стійку НКС. За даними Аветисова Е.С., Кащенко Т.П. (1993) лікування АКС загальноприйнятими методами ортоптики малоефективне. Нам у даному випадку вдалося досягти певних успіхів. Припускаємо, що у цих пацієнтів АКС існувала до лікування в латентній формі. Можливо, що АКС у цьому випадку на ранніх етапах появи косоокості не відповідала вимогам до адаптивних реакцій і пізніше маскувалася більш зручним видом адаптації - пригніченням зорових вражень ока, що косить. Це підтверджується тим, що в основному (81,8%) це були пацієнти з гостротою зору нижче рівня гостроти зору 0,3, що припускається для бінокулярного зору. Лише у 4 пацієнтів з альтернуючою косоокістю спостерігалася гострота зору вища 0,3. Ефективність відновлення НКС у пацієнтів з АКС за даними В.А. Розенберга (1980) методом біфовеальної стимуляції склала 54%, що на 8,6% вище, ніж під час проведення лікування запропонованим методом в групі з первісною скотомою пригнічення. Це свідчить про те, що косоокість з функціональною скотомою та латентною АКС є найтяжчою формою патології бінокулярного зору. Так як спершу потрібно зняти існуюче пригнічення і лише потім приступити до лікування АКС. Пацієнти цієї групи, у яких не відбулося відновлення НКС, повинні продовжити лікування.

Під час дослідження на синоптофорі після лікування злиття досягнуте у 81,3% пацієнтів, включаючи і стійке злиття у 61,8%. Стійке злиття зі стійкою НКС вдалося відновити у 38,2% пацієнтів. Ефективність загальноприйнятого ортоптичного лікування щодо відновлення біфовеального злиття у пацієнтів зі співдружньою косоокістю за даними літератури складає всього 25-44% (Акименко Е.В., 1988; Аветисов Е.С., Кащенко Т.П., 1993). Ці цифри відносяться до різних видів співдружньої косоокості і не враховується, на якій основі відбулося злиття (АКС чи НКС). Як бачимо, ефективність запропонованого методу щодо відновлення злиття на синоптофорі в групі зі співдружньою косоокістю, ускладненою стійкою функціональною скотомою, на 17,8-36,8% вища, ніж ефективність загальноприйнятого ортоптичного лікування, що застосо-вується при різних видах співдружньої косоокості, в основному під час дещо легких її форм.

Відновлення бінокулярного зору під час дослідження на кольоротесті (табл. 1) в результаті лікування хворих на співдружню косоокість без використання традиційних методів ортоптики вдалося досягти у 69,1%, включаючи появу бінокулярного зору у 21,8%.

бінокулярний косоокість монолатеральний

Таблиця 1. Характер зору під час дослідження на кольоротесті до і після лікування співдружньої монолатеральної та альтернуючої косоокості

За даними літератури ефективність відновлення бінокулярного зору в результаті застосування комплексного хірурго-ортоптичного лікування неакомодаційної співдружньої косоокості складає 4,4-44% (Кащенко Т.П., 1978; Ковалевский Е. И., Дубовская Л. А., Матвеев С. Г., Татаринов С. А., 1989; Магдей Е.Н з соавт.,1989; Аубакирова А. Ж., 1994; Сенякина А.С., 1996 тощо). Ці дані також не враховують, на якій основі відбулося відновлення бінокулярного зору (АКС чи НКС) і відносяться в основному до випадків з наявними на початок лікування біфовеальними зв`язками. Незважаючи на це, ефективність відновлення бінокулярного зору запропонованим нами методом більш чим на 24% вища, ніж ефективність комплексного хірурго-ортоптичного лікування неакомодаційної співдружньої косоокості загалом.

Вважаємо за необхідне навести дані ефективності відновлення бінокулярного зору за тестом Баголіні. Так як отримання позитивного результату під час дослідження в умовах, близьких до природних, є гарантією збереження отриманого результату в майбутньому. Відновлення бінокулярного зору під час дослідження в умовах, близьких до природних (за тестом Баголіні) після лікування хворих на співдружню косоокість вдалося досягти у 63,6% пацієнтів, включаючи і 41,8% зі стійким. Стійкий бінокулярний зір на основі нормальної кореспонденції виявлено у 32,8%, включаючи і 25,5% на основі стійкої НКС.

Відомо, що впливаючи на моторну підсистему бінокулярного зору, можна змінювати стан сенсорної підсистеми. Так під час проведення хірургічного лікування неакомодаційної співдружньої косоокості за даними літератури у 12,2-35,6% з'являється бінокулярний зір (Кащенко Т.П., 1978; Сенякина А.С. 1977, 1980 и др.). Ці цифри відносяться, більшою мірою, до пацієнтів, у яких уже наявне біфовеальне злиття на синоптофорі.

Під час проведення лікування одночасною фотостимуляцією виявилось, що даний метод виявляє позитивний вплив не лише на сенсорну частину апарату бінокулярного зору, а й на його моторну частину. Відновлення правильного положення очей у хворих на співдружню косоокість вдалося досягти у 43,6% пацієнтів.

Так як сьогодні найпоширенішим видом лікування альтернуючої косоокості є хірургічне втручання, нами проведена порівняльна характеристика ефективності відновлення бінокулярних функцій у пацієнтів з альтернуючою косоокістю, ускладненою функціональною скотомою, після лікування одночасною фотостимуляцією з ефективністю хірургічного лікування аналогічної групи хворих за архівними даними Інституту ім. В.П. Філатова.

Під час дослідження стану бінокулярного зору на кольоротесті виявлено, що ефективність відновлення бінокулярного зору у пацієнтів з альтернуючою косоокістю після лікування біфовеальною стимуляцією склала 72%, включаючи 20% зі стійким бінокулярним зором. Тоді як під час хірургічного лікування - 10%, включаючи і 2,5% зі стійким бінокулярним зором.

У випадку застосування запропонованого нами методу відбувається як прямий вплив на сенсорну систему, так і опосередкований на моторну внаслідок чого кут косоокості зменшився у всіх пацієнтів. Можна припустити, що для лікування пацієнтів з формами співдружньої косоокості, ускладненими стійкою скотомою пригнічення та АКС, найдоцільніше попереднє проведення лікування одночасною біфовеальною стимуляцією з наступним, у разі необхідності, хірургічним лікуванням. Це дозволить скоротити об`єми оперативного втручання та підвищити результативність лікування співдружньої косоокості загалом.

В результаті проведених клінічних досліджень розроблена класифікація стану кореспонденції сітківок, де враховується стійкість бінокулярних сенсорних зв`язків. Таким чином, стан кореспонденції сітківок оцінюється як: а) відсутність кореспонденції (функціональна скотома); б) аномальна кореспонденція сітківок, нестійка; в) аномальна кореспонденція сітківок, стійка; г) нормальна кореспонденція сітківок, нестійка; д) нормальна кореспонденція сітківок, стійка.

Також, модифікована уже відома класифікація стану бінокулярного зору із врахуванням характеру кореспонденції сітківок. У даному випадку були пов'язані два фактори - стан кореспонденції фовеальних ділянок сітківок (ізольований сенсорний фактор за об`єктивними критеріями) і фактор реалізації сенсорної взаємодії в умовах, близьких до природних. Розроблена класифікація може бути застосована при використанні різних методів дослідження бінокулярного зору (кольоротест, синоптофор, тест Баголіні, тощо). Характер зору, що визначається під час дослідження в умовах, близьких до природних, наприклад, на кольоротесті (монокулярний зір, монокулярний зір з альтернуванням, чергування монокулярного зору з одночасним, одночасний зір, нестійкий бінокулярний зір, бінокулярний зір), може реалізовуватися на основі різноманітних видів сенсорної взаємодії центральних ділянок сітківок (відсутність кореспонденції, АКС, НКС). Наприклад: монокулярний зір з відсутністю кореспонденції, монокулярний зір з АКС, монокулярний зір з НКС, нестійкий бінокулярний зір на основі АКС тощо.

Дана класифікація може застосовуватися і під час дослідження в гаплоскопічних умовах на синоптофорі. У цьому випадку вона дещо змінюється. Виділяються: а) пригнічення (скотома) монокулярне; б) пригнічення з альтернуванням; в) злиття нестійке (чергування злиття та пригнічення); г) злиття стійке, які можуть бути з відсутністю кореспонденції або виявлятися на основі АКС чи НКС.

Застосування наведених класифікацій дозволяє практичному лікареві уникнути помилок під час визначення тактики подальшого лікування хворих з ускладненими формами порушень бінокулярного зору, а також забезпечує уніфікований підхід в оцінці стану бінокулярного зору під час проведення досліджень різноманітними методами.

Застосування нового способу лікування співдружньої косоокості підтвердило правильність теоретичних передумов, які лягли в основу удосконалення даного методу.

Таким чином, отримав подальший розвиток методологічний підхід, який дозволяє одночасно поєднати плеоптичне і ортоптичне лікування хворих на співдружню монолатеральну косоокість, оснований на одночасній біфовеальній стимуляції фігурними “сліпучими” полями з подібними контурами. Нова методика вперше дозволяє здійснити відновлення монокулярних і бінокулярних сенсорних і сенсомоторних зв`язків у пацієнтів не лише з монолатеральною, а і з альтернуючою косоокістю без застосування цілого ряду різноманітних пристроїв.

Висновки

1. Однією з причин низької ефективності лікування хворих на співдружню косоокість, що ускладнена різними формами сенсорних і сенсорно-моторних порушень бінокулярного зору є методологічна недосконалість сучасних комплексних методів плеопто-ортоптичного лікування. Відомі методи ортоптики не дозволяють проводити лікування пацієнтів із стійкою функціональною скотомою пригнічення, яка виявляється як у природних, так і в гаплоскопічних умовах, що зумовлює необхідність розробки нових методів лікування.

2. У пацієнтів із альтернуючою косоокістю, ускладненою стійкою функціональною скотомою пригнічення встановлено феномен зменшення тривалості перебігу бінокулярних послідовних образів у порівнянні з монокулярними, що свідчить про наявність взаємопригнічуючого впливу монокулярних систем, одна на іншу. Отримані дані дозволили припустити, що для ліквідації пригнічення під час альтернуючої косоокості необхідно здійснювати стимуляцію обох монокулярних систем одночасно одну з іншою.

3. Розроблено новий метод відновлення сенсорних зв'язків у хворих на співдружню косоокість, ускладнену функціональною скотомою пригнічення, який базується на одночасній бінокулярній стимуляції сітківок поліструктурними “сліпучими” полями з подібними контурами, та вперше дозволяє здійснити лікування пацієнтів, як з монолатеральною, так і з альтернуючою співдружньою косоокістю, поєднати плеоптичне та ортоптичне лікування в одній лікувальній процедурі.

4. Встановлено, що ефективність плеоптичного впливу запропонованого методу у хворих на співдружньою косоокість, що ускладнена стійкою функціональною скотомою пригнічення складає: відновлення фовеальної фіксації - 48,4%; досягнення гостроти зору 0,8 і більше - 48,6% пацієнтів; досягнення гостроти зору 0,3 і більше під час лікування монолатеральної косоокості - 54,5% пацієнтів.

5. Виявлено, що під час лікування хворих як з монолатеральною, так і з альтернуючою співдружньою косоокістю, що ускладнена стійкою функціональною скотомою пригнічення спосіб одночасної бінокулярної стимуляції сітківок виявляє опосередкований вплив на стан моторної підсистеми механізму бінокулярного зору. Зменшення кута девіації досягнута у всіх хворих. Відновлення правильного положення очей отримано у 43,6% пацієнтів.

6. Показано, що у дітей віком 3-13 років із співдружньою косоокістю, ускладненою стійкою функціональною скотомою пригнічення, бінокулярна система має обмежену пластичність до відновлення сенсорно-моторних механізмів бінокулярного зору. Якщо ліквідації скотоми пригнічення вдалося досягнути у 61,8%, при цьому нормальної кореспонденції сітківок у 38,2% пацієнтів, то відновлення сенсорно-моторних зв'язків на основі нормальної кореспонденції сітківок досягнуте лише у 21,8% що свідчить про наявність серйозних порушень у системі, яка забезпечує сенсорно-моторну координацію очей таких пацієнтів.

7. В результаті проведених клінічних досліджень здійснена модифікація відомої класифікації стану бінокулярного зору, яка дає можливість враховувати характер кореспонденції сітківок. Використання даної класифікації дозволяє уникнути помилок під час визначення тактики подальшого лікування хворих з ускладненими формами порушень бінокулярного зору, а також забезпечує уніфікований підхід в оцінці стану бінокулярного зору під час проведення досліджень різноманітними методами.

8. Розроблена нова технологія, яка дає можливість вперше одночасно поєднувати плеоптичне та ортоптичне лікування хворих, як з монолатеральною, так і з альтернуючою косоокістю, ускладненою стійкою функціональною скотомою пригнічення, та підвищити ефективність відновлення нормального бінокулярного зору у цієї групи пацієнтів до 21,8%.

Література

1. Коломиец В.А., Бруцкая Л.А., Панкратова Т.Б., Сравнительная эффективность лечения амблиопии панорамными фигурными “слепящими” полями с черно-белой и разноцветной структурой // Офтальмол. журн. - 2001. -№2. - С. 46-50.

2. Коломиец В.А., Панкратова Т.Б., Бруцкая Л.А. Новый способ восстановления монокулярных и бинокулярных сенсорных функций при монолатеральном и альтернирующем косоглазии // Офтальмол. журн. - 2001. - №3. - С. 71-75.

3. Коломиец В.А., Панкратова Т.Б. Восстановление сенсорной фузии у пациентов с содружественным косоглазием и функциональной скотомой торможения // Офтальмол. журн. - 2001. -№4. - С. 43-46.

4. Панкратова Т.Б. Эффективность консервативного и оперативного лечения пациентов с содружественным альтернирующим косоглазием и функциональной скотомой торможения // Буковинський медичний вісник. - 2001. - №3. - С. 207-209.

5. Коломиец В.А., Бруцкая Л.А., Фалинская И.В., Панкратова Т.Б. Новые методы плеопто-ортоптического лечения больных содружественным косоглазием с использованием полиструктурных паттернов // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. пр. - Київ -Луганськ - Харків: 2002. - С. 309-313.

6. Коломиец В.А., Панкратова Т.Б. Лечение содружественного альтернирующего косоглазия бифовеальной стимуляцией фигурными “слепящими” полями // Тези доп. наукової конф. Офтальмологів., присвяченої 125-річчю з дня народження акад. В.П. Філатова: Одеса, Україна, 18-19 травня, 2000. - Одеса: Астропринт, 2000 - С. 108-109.

7. Коломиец В.А., Панкратова Т.Б. Восстановление фузии у больных с функциональной скотомой торможения // Тези доп. X з`їзду офтальмологів України, 28-30 травня 2002 р.. - Одеса, 2002. - С. 286-287.

Размещено на Allbest.ru