Клініко–діагностичні критерії, патогенетичні особливості та корекція лікворно–дистензійного синдрому при судинних і запальних захворюваннях головного мозку (клініко–морфологічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.15 - нервові хвороби

Клініко-діагностичні критерії, патогенетичні особливості та корекція лікворно-дистензійного синдрому при судинних і запальних захворюваннях головного мозку (клініко-морфологічне дослідження)

Пінчук Вікторія Анатоліївна

Харків - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Грицай Наталія Миколаївна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара Сергіївна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, науковий керівник відділу судинної патології головного мозку;

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги.

Провідна установа: Інститут геронтології АМН України, відділення екстрапірамідної патології нервової системи.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Марченко В.Г.

Анотація

Пінчук В.А. Клініко-діагностичні критерії, патогенетичні особливості та корекція лікворно-дистензійного синдрому при судинних і запальних захворюваннях головного мозку (клініко-морфологічне дослідження). - рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2003.

Дисертація присвячена вдосконаленню фармакологічної корекції лікворно-дистензійного синдрому при дисциркуляторній енцефалопатії ІІ ст. і постінфекційній енцефалопатії. На основі уточнення взаємозв'язку мікроциркуляторного, коагуляційного гемостазу з показниками прооксидантно - антиоксидантного статусу і гемодинаміки як основної ланки у формуванні лікворно-дистензійного синдрому при запальних та судинних ураженнях головного мозку запропоновано патогенетично зумовлене лікування даного синдрому поліпептидним препаратом “Вермілат”. морфофункціональні дослідження головного мозку у осіб із ДЕ ІІ ст., лікворно-дистензійним синдромом на фоні хронічного легеневого серця виявили наявність периваскулярного та перицелюлярного набряку мозку в залежності від ступеню компенсації. Показана висока клінічна ефективність застосування вермілату в порівнянні з традиційним лікуванням за рахунок нормалізації процесів перекисного окислення ліпідів, мікроциркуляторного та коагуляційного гемостазу, оптимізації церебральної гемодинаміки.

Ключові слова: дисциркуляторна енцефалопатія, постінфекційна енцефалопатія, перекисне окислення ліпідів, гемостаз, церебральна гемодинаміка, периваскулярний набряк, перицелюлярний набряк, “Вермілат”.

Аннотация

Пинчук В.А. Клинико-диагностические критерии, патогенетические особенности и коррекция ликворно-дистензионного синдрома при сосудистых и воспалительных заболеваниях головного мозга (клинико-морфологическое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, Харьков, 2003.

Диссертация посвящена усовершенствованию фармакологической коррекции ликворно-дистензионного синдрома при дисциркуляторной энцефалопатии ІІ ст. и постинфекционной энцефалопатии. На основе уточнения взаимосвязи микроциркуляторного, коагуляционного гемостаза с показателями прооксидантно-антиоксидантного статуса и гемодинамики как основного звена в формировании ликворно-дистензионного синдрома при сосудистых и воспалительных заболеваниях головного мозга предложено патогенетически обоснованное лечение данного синдрома полипептидным препаратом “Вермилат”. Морфофункциональные исследования головного мозга у лиц с ДЭ ІІст., ликворно-дистензионным синдромом на фоне хронического легочного сердца выявили наличие периваскулярного и перицелюллярного отека мозга в зависимости от степени компенсации. Показана высокая клиническая эффективность применения вермилата в сравнении с традиционным лечением за счет нормализации процессов перекисного окисления липидов, микроциркуляторного и коагуляционного гемостаза, оптимизации церебральной гемодинамики.

У всех обследованных нами больных отмечалось повышение уровня ПОЛ на фоне снижения активности антиоксидантных ферментов. Следует отметить, что более значительные патологические изменения происходили у пациентов с постинфекционной энцефалопатией. Достоверно повышался коагуляционный потенциал крови, возрастала функциональная активность тромбоцитов. Указанные изменения преобладали при ДЭ ІІ ст. Исследование церебрального кровообращения показало, что нарушение гемоликвородинамики однозначно регистрируется при сосудистых и воспалительных заболеваниях головного мозга преимущественно в виде венозной дисциркуляции.

Полученные результаты морфологического исследования головного мозга умерших, которые страдали хроническим легочным сердцем, указывали на возникновение венозного полнокровия сначала поверхностных, а потом и глубоких вен, что сопровождалось отеком периваскулярной соединительной ткани. Эти изменения наблюдались в стадии субкомпенсации хронического легочного сердца. При декомпенсации застойные явления переходят на капилляры серого вещества головного мозга, то есть происходит перицелюллярный отек.

Лечение по традиционной схеме приводило к положительным изменениям субъективных и объективных проявлений как сосудистых, так и воспалительных заболеваний головного мозга. Использование вермилата в комплексной терапии приводило к более значительному положительному эффекту. Обращает внимание, что нормализация субъективных клинических признаков наблюдалась преимущественно при постинфекционной энцефалопатии, в то время как положительные изменения в неврологическом статусе касались обеих групп.

Улучшение состояния пациентов с ДЭ ІІ ст. и постинфекционной энцефалопатией под влиянием лечения сопровождалось положительной динамикой биохимических показателей крови преимущественно при назначении вермилата - более интенсивно при сосудистой патологии, но концентрация первичных продуктов ПОЛ значительно уменьшилась при воспалительном процессе.

Как мы и предполагали, применение полипептидного препарата “Вермилат” оказывает более выраженный нормализующий эффект на показатели гемостаза по сравнению с традиционной терапией. Но, указанные положительные изменения преобладали при сосудистой патологии.

Показатели реоэнцефалографии и ультразвуковой транскраниальной допплерографии также свидетельствуют об оптимизации как артериальной, так и венозной церебральной гемодинамики преимущественно после лечения вермилатом.

Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, постинфекционная энцефалопатия, перекисное окисление липидов, гемостаз, церебральная гемодинамика, периваскулярный отек, перицелюллярный отек, “Вермилат”.

Summary

V.A. Pinchuk. Clinico-diagnostic criteria, pathogenic peculiarities and correction of liquorno- distentional syndrome in vascular and inflammatory diseases of the brain (clinico- morphological investigation) - A manuscript.

A thesis in search bor the scientific degree of a Candidate of medical scienses on the specialty 14.01.15 - nervous diseases. The Kharkiv medical academy of postgraduate training. MPH of Ukraine, Kharkiv, 2003.

The thesis is devoted to the improving of pharmacological correction of liquorno - distentional syndrome in discirculatory encephalopathy of the II st. аnd aftherinfectiony encephalopathy. On the basis of making more precise interrelation of microcirculatory, coagulative hemostasis with indexes prooxidanto-antioxidant status and hemodynamics as the main link in formation of liquorno - distentional syndrome in inflammatory and vascular affections of the brain there was proposed, the pathogenetic - ally caused treatment of this syndrome with polypeptide preparation “Vermilat”. Morphofunctional investigations of the brain in persons with DE II, liguorno - distentional syndrome on the background of chronic pulmonary heart there was revealed the availability of the brain in dependence on the degree of compensation. The was shown the high clinical effectiveness of “Vermilat” application in comparison with traditional treatment at the expense of normalization of the processes of lipid peroxide oxidation, microcirculatory and coagulative hemostasis, optimization of cerebral hemodynamics.

Key words: discirculatory encephalopathy, aftherinfectiony encephalopathy, lipid peroxide oxidation, hemostasis, cerebral hemodynamics, perivascular swelling, pericellular swelling, “Vermilat”.

1. Загальна характеристика роботи

судинний ураження головний мозок

Актуальність теми. Однією з основних причин розладів функції головного мозку є порушення кровотоку в результаті підвищення локального внутрішньомозкового тиску. Зміни внутрішньочерепного тиску можливі в бік його підвищення або зниження. В клініці частіше всього зустрічається стійке, або короткочасне підвищення тиску, так званий гіпертензійний синдром. Рідше зустрічається, але має не менше значення і зниження тиску (гіпотензійний синдром). Виникає лікворно - дистензійний синдром (ЛДС) при різних захворюваннях головного мозку, в тому числі й при судинних та запальних ураженнях.

Протягом останнього десятиріччя помічено прогресування цереброваскулярних захворювань у людей молодого та середнього віку, які на ранніх стадіях важко об'єктивізувати, а на пізніх - ефективно лікувати [Москаленко В.Ф., Волошин П.В., Петрашенко П.Р., 2001; Мищенко Т.С., 2001]. За останні 5 років виявлено, що кожного року в Україні переносять інсульти 160 тис. чоловік (в Росії - 450 тис., в Швеції - 30 тис, в Америці - 500 тис. чоловік). Також встановлено, що інсульти посідають друге місце серед причин смертності населення. Смертність від інсультів серед населення країн Західної Європи становить 100 на 100000 населення, в Україні вона в 2,5-3 рази перевищує відповідні показники західноєвропейських країн [Кузнецова С.М., 2002]. Хронічна недостатність мозкового кровообігу починає формуватись у осіб молодого працездатного віку, тому вияв ранніх порушень мозкового кровообігу, які ведуть до повільно прогресуючого ішемічного враження мозку, є досить перспективним [Акимов Г.А., 1983; Терещенко Л.П., 2001]. Враховуючи вищенаведені цифри та факти, нагально постає питання обґрунтування підходу до діагностики та корекції хронічної недостатності мозкового кровопостачання з метою профілактики мозкових інсультів.

Дослідження останніх років показали, що основним фактором розвитку дисциркуляторної енцефалопатії є гемодинамічні порушення, а саме - застій крові у венозній системі мозку. Існує тісна кореляційна залежність між де, венозним застоєм, розширенням лікворовміщуючих просторів [Мищенко Т.С., 1995]. Встановлено, що венозна гіпотонія також лежить в основі застою і поглиблення дисциркуляторних порушень [Дубенко Е.Г., Морозова О.Г.,1996].

Нейроінфекційна патологія (церебральні арахноїдіти, енцефаліти різної етіології) поділяє першість із судинними захворюваннями [Деконенко Е.П., 1998]. Однак, на відміну від останніх, від неї переважно страждають молоді особи. До того ж, інфекційні хвороби ЦНС посідають друге місце з поміж причин первинної інвалідизації [Ярош О.О., 1998]. В основі порушення функції ЦНС при грипозних арахноенцефалітах мають місце як мікроциркуляторні, так і гемо - і ліквородинамічні розлади [Ярош О.А., Муравская Л.В., Новикова О.В., 1982].

Серед механізмів розвитку лікворно-дистензійного синдрому на сьогоднішній день все більшу актуальність набуває з'ясування ролі взаємозв'язку процесів перекисного окислення ліпідів, активності антиоксидантних ферментів, коагуляційного та мікроциркуляторного гемостазу. Проблемі хронічних запальних процесів головного мозку до сьогодні присвячена обмежена кількість досліджень. Відсутні в літературі дані про клініко-параклінічні особливості лікворно-дистензійного синдрому різного генезу.

Останнім часом все більшого значення набуває розробка нових методів лікування. Відомо, що в регуляції багатьох фізіологічних функцій приймають участь сполуки поліпептидної природи. Доведено, що різні поліпептиди впливають на клітинний і гуморальний імунітет, стан гемостазу, ПОЛ і інші захисні реакції організму [Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1983; Фисун Ю.О., 1998; Грицай Н.М., Силенко Г.Я., 1999].

Виходячи з вищесказаного, уточнення деяких механізмів патогенезу та вивчення окремих взаємозв'язків показників коагуляційного та мікроциркуляторного гемостазу, прооксидантно-антиоксидантної системи, їх ролі в формуванні ЛДС при хронічній судинній та запальній патології головного мозку має важливе значення як в діагностиці захворювання, так і в розробці диференційованої терапії з застосуванням поліпептидних препаратів низькомолекулярної природи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є самостійною частиною комплексної конкурсної теми МОЗ України № держ. реєстрації 0195V026214 “Реологічні і імунометаболічні зміни при ішемічних порушеннях кровообігу мозку та розробка методів їх корекції новими препаратами мембраностабілізуючої і імуномодулюючої дії”, а також фраґментом конкурсної теми МОЗ України № держ.реєстрації UA01001570P “Роль дисбаланса пептидэргической системы регуляции в развитии типовых патологических процессов и пути её обновления информационными молекулами полипептидной природы”.

Мета дослідження. Мета дослідження - покращення діагностики лікворно-дистензійного синдрому при запальних та судинних ураженнях головного мозку шляхом вивчення взаємозв'язку мікроциркуляторного, коагуляційного гемостазу з показниками прооксидантно-антиоксидантного статусу і гемодинаміки та їх корекція поліпептидним препаратом “Вермілат”.

У відповідності з метою були поставлені наступні задачі:

Систематизувати клінічні неврологічні характеристики розвитку і перебігу лікворно-дистензійного синдрому при судинних та запальних захворюваннях головного мозку.

На підставі інструментальних методів дослідження (ультразвукова транскраніальна доплеросонографія, реоенцефалографія) виявити особливості лікворно - дистензійного синдрому судинного та запального генезу.

Вивчити особливості коагуляційного гемостазу, процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у хворих із судинною патологією та запальними ураженнями головного мозку з ЛДС.

З'ясувати морфофункціональні зміни та гемодинаміку головного мозку при хронічній легенево - серцевій недостатності різного ступеню компенсації.

Вивчити ефективність застосування поліпептидного препарату “Вермілат” у хворих із хронічною недостатністю мозкового кровопостачання та постінфекційною енцефалопатією з метою корекції стану прооксидантно - антиоксидантної системи, системи коагуляційного та мікроциркуляторного гемостазу при лікворно - дистензійному синдромі.

З'ясувати вплив поліпептидного препарату “Вермілат” на показники церебральної гемодинаміки при дисциркуляторній енцефалопатії ІІ ст. та постінфекційній енцефалопатії з лікворно - дистензійним синдромом.

Об'єкт дослідження - хворі з патологією нервової системи: дисциркуляторною енцефалопатією ІІ ст. та постінфекційною енцефалопатією.

Предмет дослідження - клініко-патогенетичні, діагностичні, прогностичні і лікувальні критерії у хворих з лікворно - дистензійним синдромом різного генезу.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених задач застосовувались: клініко - неврологічне обстеження хворих, загальноклінічні методи, інструментальні методи (УЗТКДГ, РЕГ) для оцінки мозкової гемодинаміки, комплекс біохімічних досліджень, який включає параметри гемостазу (агрегація тромбоцитів, час рекальцифікації, протромбіновий час, тромбіновий час, антитромбін ІІІ, фібриноген, фібриноліз), процесів ПОЛ і АОЗ (спонтанний гемоліз еритроцитів, кінетика накопичення малонового діальдегіду, дієнові кон'югати, атерогенні ліпопротеїди, супероксиддисмутаза, каталаза, церулоплазмін), морфологічні методи дослідження (метод роздільного зважування серця, морфометрія кардіоміоцитів та їх ядер, макроскопічні та мікроскопічні дослідження серця і головного мозку).

Наукова новизна. Уточнені дані про взаємозв'язок процесів мікроциркуляторного, коагуляційного гемостазу з перекисним окисленням ліпідів, активністю антиоксидантних ферментів у хворих із хронічною недостатністю мозкового кровопостачання. У даної групи пацієнтів виявлені зміни церебральної гемодинаміки у вигляді лікворно-дистензійного синдрому.

Вперше вивчений взаємозв'язок процесів пол, антиоксидантного захисту, коагуляційного потенціалу крові, зміни показників церебральної гемодинаміки у хворих на постінфекційну енцефалопатію.

Підтверджена ефективність використання поліпептидного препарату “вермілат”, якій зменшує рівень пол, нормалізує стан гемостазу та покращує церебральну гемодинаміку у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію ІІ ст. Вперше доведена клінічна ефективність та перспективність застосування даного препарату при комплексному лікуванні хронічних запальних процесів головного мозку. Вперше виявлений вплив препарату на показники прооксидантно-антиоксидантної системи, системи гемостазу та церебральної гемодинаміки - настає значна оптимізація мозкового кровопостачання за рахунок як артеріальної, так і венозної ланки.

На основі вивченого взаємозв'язку процесів пол, АОЗ, коагуляційного гемостазу та церебральної гемодинаміки вперше запропоноване патогенетичне лікування та корекція ЛДС при дисциркуляторній енцефалопатії ІІ ст. та постінфекційній енцефалопатії з застосуванням поліпептиду “Вермілат”.

Поряд із загальноприйнятими методиками роздільного зважування серця нами вперше отримані показники об'єму порожнин шлуночків, що являється вірогідним діагностичним критерієм компенсації хронічного легеневого серця. Вперше виявлені морфофункціональні зміни головного мозку при хронічній легенево-серцевій недостатності різного ступеню компенсації.

Практичне значення отриманих результатів. Теоретичне значення роботи полягає в уточненні концепції про участь порушень прооксидантно-антиоксидантної системи, мікроциркуляторного та коагуляційного гемостазу, церебральної гемодинаміки у розвитку хронічних ішемічних уражень головного мозку, зокрема ДЕ ІІ ст. з лікворно-дистензійним синдромом та свідчать про можливість використання результатів досліджень стану даних систем у якості важливих діагностичних критеріїв оцінки наявності та тяжкості цереброваскулярного захворювання. Вперше встановлені достовірні зміни цих показників при постінфекційній енцефалопатії з лікворно-дистензійним синдромом.

Результати проведеної роботи дозволили визначити найважливіші напрямки в розробці лікувальних заходів, спрямованих на корекцію ЛДС. Проведене комплексне клініко-інструментальне дослідження пацієнтів із лдс судинного та запального генезу виявило перспективність та доцільність для клінічного застосування поліпептидного препарату “Вермілат”.

Корекція ЛДС за рахунок позитивної динаміки процесів пол, показників мікроциркуляторного та коагуляційного гемостазу може бути досягнута при додаванні до традиційного лікування препарату “Вермілат”, що приводить до підвищення ефективності лікування, яке проявляється в зменшенні неврологічного дефіциту, відновленні втрачених функцій, своєчасному зниженні відсотку ускладнень та скороченні терміну лікування.

Крім того, практичне значення для діагностики компенсаторно-пристосувальних процесів в серці, як показали наші дослідження, має виміряння об'єму порожнини шлуночків.

Впровадження результатів у практику. Результати роботи впроваджені у неврологічному відділенні обласної клінічної лікарні, неврологічному відділенні 1 і 5 міських лікарень м. Полтави. Частина результатів використовується в учбовому процесі в курсі лекцій та практичних занять за темами “Гострі та хронічні розлади мозкового кровотоку”, “Запальні захворювання головного мозку“ на кафедрі нервових хвороб та патологічної анатомії української медичної стоматологічної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Практично всі клініко-інструментальні та біохімічні дослідження, а також частина морфологічних, проведені особисто здобувачем. Дисертантом самостійно проведений аналіз усього отриманого фактичного матеріалу, розробка основних положень та висновків роботи, що лягли в основу публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційного дослідження повідомлені і обговорені на науково-практичній конференції лікарів - інтернів “Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 1998), на ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Нетрадиційні методи діагностики та лікування” (Київ, 1999), засіданні полтавського товариства неврологів (2001, 2002), міжнародному конгресі “Розвиток в морфологічних, експериментальних та клінічних дослідженнях положень вчення В.М. Шевкуненка про індивідуальну мінливість будови тіла людини” (Полтава, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, із них 5 - у наукових фахових журналах затверджених ВАК України (2 статті самостійні). Отриманий деклараційний патент на винахід, а також позитивне рішення на видачу патенту з експертизою по суті.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 168 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, розділів власних досліджень, узагальнення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій та додатків. Робота містить 28 таблиць і 38 рисунків. Список використаних джерел становить 387 робіт з яких - 332 кирилицею і 55 - латиною.

2. Зміст роботи

Матеріал та методи досліджень. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 53 хворих із ЛДС у віці від 30 до 59 років та 20 практично здорових осіб того ж віку. Всі хворі знаходились на обстеженні та стаціонарному лікуванні в клініці нервових хвороб. Крім того, обстежено 10 хворих на ДЕ ІІ ст. на фоні декомпенсованого хронічного легеневого серця у віці від 40 до 70 років та 12 хворих на ДЕ ІІ ст. на фоні субкомпенсованого хронічного легеневого серця у віці від 40 до 60 років, які знаходились на обстеженні та лікуванні в терапевтичному відділенні 2-ї міської лікарні та пульмонологічному відділенні ПОКЛ. Для проведення морфологічних досліджень використовували серця та головний мозок 45 померлих (10 - на базі обласного бюро судово - медичної експертизи, 35 - на базі обласного патанатомічного бюро). Для клінічного аналізу, оцінки додаткових методів дослідження і проведення порівняльної характеристики отриманих результатів всі обстеженні були розподілені на 10 груп:

І групу (контрольну) склали практично здорові особи (20 чоловік); ІІ група - хворі на ДЕ ІІ ст., які отримували традиційну медикаментозну терапію (17 чоловік); IІІ група - хворі на ДЕ ІІ ст. із супутнім локальним пародонтитом, які отримували на фоні базової терапії “Вермілат” (10 чоловік); ІV група - хворі на ДЕ ІІ ст. на фоні хронічного легеневого серця в стадії субкомпенсації (12 чоловік); V група - хворі на ДЕ ІІ ст. на фоні хронічного легеневого серця в стадії декомпенсації (10 чоловік); VІ група - хворі на постінфекційну енцефалопатію, які отримували традиційну медикаментозну терапію (16 чоловік); VII група - хворі на постінфекційну енцефалопатію із супутнім локальним пародонтитом, які отримували на фоні базової терапії “Вермілат“ (10 чоловік); VIII група (контрольна для морфологічних досліджень) - 10 осіб у віці від 51 до 60 років, які загнули від нещасного випадку; ІХ група - 17 пацієнтів відповідного року, які хворіли хронічними неспецифічними захворюваннями легень (при житті в них діагностували хронічне легеневе серце в стадії субкомпенсації); Х група - 18 померлих відповідного року з клініко - морфологічними явищами декомпенсації хронічного легеневого серця.

Діагнози у хворих встановлювались згідно з переглянутою Х міжнародною класифікацією ВООЗ.

Базова патогенетична терапія лікворно-дистензійного синдрому при судинних та запальних захворюваннях головного мозку включала вазоактивні засоби (кавінтон, вінпоцетін), метаболічні церебропротектори (пірацетам, ноотропіл, церебролізін, актовегін), вітаміни групи “В”, біостимулятори (алоє, плазмол, скловидне тіло) та сечогінні препарати (фуросемід, діакарб).

Препарат “Вермілат” затверджений Фармакологічним комітетом МОЗ України від 26.10.1995 року для клінічного випробування при комплексному лікуванні захворювань пародонту, рекомендований державним фармакологічним центром МОЗ України до ІІ фази клінічних випробувань володіє вираженими антиексудативними, антиоксидантними, репаративними та колагенопротекторними властивостями. Разом з тим “Вермілат” був використаний при хронічних [Фисун Ю.О., 1998] та гострих порушеннях мозкового кровообігу в експерименті та в клініці [Грицай Н.М., Силенко Г.Я., 1999] і показав виражений терапевтичний ефект. Це дало нам підставу для вивчення впливу препарату при хронічному порушенні мозкового кровопостачання та постінфекційній енцефалопатії з лікворно-дистензійним синдромом.

У всіх групах пацієнтів (за виключенням VIII, ІХ, Х) вивчали стан вільнорадикального окислення ліпідів: спонтанний гемоліз еритроцитів, кінетика накопичення малонового діальдегіду, дієнові кон'югати, атерогенні ліпопротеїди, СОД, каталаза, церулоплазмін; гемокоагулюючих властивостей крові: агрегація тромбоцтів, час рекальцифікації, протромбіновий час, тромбіновий час, антитромбін ІІІ, фібриноген, фібриноліз. Дослідження проводилося згідно загальноприйнятим методикам.

Стан церебральної гемодинаміки у хворих вивчали за допомогою багатовіконного ультразвукового доплеровського приладу “Сономед-300/М” (Росія) та чотирьохканального реографічного комплексу “ДХ-НТ-Рео” вітчизняного виробництва (м. Харків).

Матеріалом для морфофункціонального дослідження були серця та головний мозок померлих. Для визначення компенсаторно-пристосувальних процесів використовували метод роздільного зважування серця по Muller. Поряд з ваговими показниками, проводилось визначення об'ємів порожнин шлуночків серця, морфометрія кардіоміоцитів та їх ядер. Крім того, в міокарді визначали активність сукцинатдегідрогенази за Нахласом з використанням нитросинього тетразолію. Для гістологічного дослідження брали шматочки головного мозку із м'якою мозковою оболонкою.

Статистичний аналіз одержаних результатів проводився на персональному комп'ютері IBM PC AT “Pentium III” з використанням пакетів прикладних програм “Міcrosoft ® Excel 97” і методів лінійного і нелінійного кореляційного аналізу. Визначення достовірної різниці показників проводили використовуючи таблиці Ст'юдента. Результати вважали достовірними при р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення.

В результаті проведеного обстеження пацієнтів із дисциркуляторною енцефалопатією ІІ ст. та постінфекційною енцефалопатією, які супроводжувалися розвитком лікворно - дистензійного синдрому, були виявлені наступні основні скарги та об'єктивні зміни в неврологічному статусі (таблиця 1).

Таблиця 1. Співвідношення клінічних ознак лікворно-дистензійного синдрому різного генезу (%)

Звертає увагу, що більшість симптомів переважали при хронічному запальному процесі.

У всіх обстежених нами хворих відмічалося підвищення рівня перекисного окислення ліпідів: достовірно збільшувався рівень дієнових кон'югатів (ДК), рівень накопичення малонового діальдегіду (МДА), спонтанний гемоліз еритроцитів. На фоні цього спостерігалося зниження антиоксидантного потенціалу крові: зменшення активності СОД, каталази та церулоплазміну (таблиці 2, 3). Слід відмітити, що більш значні патологічні зміни відбувалися у пацієнтів із постінфекційною енцефалопатією. Несподіваним виявилося різке зниження вмісту церулоплазміну в сироватці крові при даній патології. Вважаємо, що гематоенцефалічний бар'ер не пропускає продукт білкового характеру із локусу запалення в системний кровотік. А вихід МДА та ДК відбувається, так як вони здатні проникати через ГЕБ.

В зв'язку з генералізацією процесу перекисного окислення ліпідів в крові у хворих як із судинною, так і з запальною патологією головного мозку достовірно підвищувався коагуляційний потенціал крові: спостерігалося скорочення часу рекальцифікації, тромбінового часу, збільшення кількості фібриногену та зменшення фібринолітичної активності (p < 0,05), зростала функціональна активність тромбоцитів за рахунок речовин фосфоліпідної природи, які потрапляють у кровотік в результаті деструкції клітинних мембран, що проявлялося збільшенням висоти агрегації, кута агрегації, сумарного індексу агрегації тромбоцитів та зменшенням часу агрегації. Вказані зміни переважають при ДЕ ІІ ст.

Таблиця 2. Показники прооксидантно-антиоксидантної системи та ліпідного обміну у здорових осіб та у хворих на ДЕ ІІ ст. з лікворно-дистензійним синдромом на фоні лікування

Примітка: * - показники вірогідні в порівнянні з контрольною групою (p < 0,05)

^ - показники вірогідні в порівнянні з хворими до лікування (p < 0,05)

* - показники, вірогідні в порівнянні з хворими після традиційного лікування (p < 0,05)

Таблиця 3. Показники прооксидантно-антиоксидантної системи та ліпідного обміну у здорових осіб та у хворих на постінфекційну енцефалопатію з лікворно-дистензійним синдромом на фоні лікування

При обстеженні церебральної гемодинаміки у пацієнтів обох груп звертає увагу той факт, що показники РЕГ свідчать про порушення венозного тонусу мозкових судин на фоні недостатності кровопостачання головного мозку.

При більш детальному обстеженні методом ультразвукової доплеросонографії та транскраніальної доплерографії у пацієнтів із хронічною недостатністю кровопостачання головного мозку діагностовано достовірне зниження лінійної швидкості кровотоку по середній мозковій артерії (СМА), надблоковій артерії (НБА). Найбільш інформативною є максимальна систолічна лінійна швидкість кровотоку, яка достовірно зменшувалася в лівій півкулі на 11,4%, в правій - на 21% (СМА) та свідчила про недостатність кровопостачання. Кінцева діастолічна лінійна швидкість кровотоку по НБА, за даними літературних джерел, є інформативною відносно наявності та ступеню вираженості внутрішньочерепної гіпертензії. Дефіцит кінцевої діастолічної лінійної швидкості кровотоку спостерігався в обох півкулях та складав 27% в порівнянні з контрольною групою.

Оцінювали також стан венозного русла. Ознаки венозної дистонії реєструвались у 77% хворих, утруднення венозного відтоку - у 46,1%, що пояснює включення резервів венозного колатерального русла: локація надблокової вени - ретроградний кровотік (у 31%), хребцевого венозного сплетення у горизонтальному положенні (у 23%).

При постінфекційній енцефалопатії діагностовано достовірне зниження лінійної швидкості кровотоку по середній мозковій артерії (СМА), надблоковій артерії (НБА). Максимальна систолічна лінійна швидкість кровотоку по СМА достовірно зменшувалася в лівій півкулі на 9%, в правій - на 12% та свідчила про недостатність кровопостачання. Слід відмітити, що порушення гемодинаміки більш виражені в судинах правої півкулі. Дефіцит кінцевої діастолічної лінійної швидкості кровотоку спостерігався в обох півкулях та складав 28% в правій та 25% в лівій півкулях в порівнянні з контрольною групою. Це свідчило про наявність внутрішньочерепної гіпертензії. Ознаки венозної дистонії реєструвались у 100% хворих, утруднення венозного відтоку - у 13% пацієнтів в лівій півкулі та у 20% - в правій півкулі, що пояснює включення резервів венозного колатерального русла: локація надблокової вени - ретроградний кровотік у 40% зліва та у 47% справа, хребцевого венозного сплетення у горизонтальному положенні у 66,7% зліва та 40% справа, прямого синусу - у 13%.

Таким чином, порушення гемоліквородинаміки однозначно реєструється при судинних та запальних ураженнях головного мозку переважно у вигляді венозної дисциркуляції.

Відомо, що однією з причин розвитку лікворно-венозної дисциркуляції головного мозку є хронічна легенево-серцева недостатність. Як показали наші дослідження, для визначення ступеня компенсаторно-пристосувальних процесів серця найбільш інформативним є виміряння об'єму порожнини шлуночків, а не товщини їх стінки. Крім того, данні морфометричних та ензимологічних методів дослідження серця дозволили виявити, що при субкомпенсації в стінці правого шлуночка здійснюються компенсаторні процеси, які заключаються в реплікації ДНК та збільшенні активності сукцинатдегідрогенази, при декомпенсації - зернисте відкладення моноформазану свідчить про зниження активності сукцинатдегідрогенази та виснаження процесів синтезу ДНК.

Отримані результати морфологічного дослідження головного мозку хворих на ДЕ ІІ ст. на фоні хронічного легеневого серця різного ступеню компенсації вказували на виникнення венозного повнокров'я спочатку поверхневих, а потім і глибоких вен з накопиченням транссудату в м'якій мозковій оболонці, що супроводжувалося набряком периваскулярної з'єднувальної тканини. Ці зміни спостерігаються в стадії субкомпенсації хронічного легеневого серця. При декомпенсуючих процесах застійні явища переходять на капіляри сірої речовини головного мозку, тобто відбувається і перицелюлярний набряк. Внаслідок цього в нейронах мозку виникають виражені дегенеративні зміни.

Показники церебральної гемодинаміки (за методом УЗТКДГ) у пацієнтів із ДЕ ІІ ст. на фоні хронічного легеневого серця підтверджували наявність розладів артеріального та венозного кровотоку в залежності від ступеню компенсації. Максимальна систолічна лінійна швидкість кровотоку достовірно зменшувалася в лівій півкулі на 13%, в правій - на 7% (СМА) при субкомпенсації і на 29% та 25,5%, відповідно, при декомпенсації. Дефіцит кінцевої діастолічної лінійної швидкості кровотоку спостерігався в обох стадіях легенево - серцевої недостатності, але переважав при декомпенсуючих процесах (складав 19% і 45,5% в правій та 8% і 32% в лівій півкулі) в порівнянні з контрольною групою.

У пацієнтів із хронічним легеневим серцем в стадії субкомпенсації ознаки венозної дистонії реєструвались у 87%, утруднення венозного відтоку - у 66%, що пояснює включення резервів венозного колатерального русла: локація надблокової вени - ретроградний кровотік (у 25%), хребцевого венозного сплетення у горизонтальному положенні (у 13%).

У декомпенсованих хворих зміни венозного кровообігу виявлялись у вигляді зміщення артеріо - венозної рівноваги в сторону венозної гіперемії з порушенням венозного відтоку за гіпотонічним типом (у 90% хворих) з розвитком субкомпенсованої внутрішньочерепної гіпертензії, включенням резервів венозного колатерального русла, що проявлялося локацією ретроградного потоку по надблоковій вені (у 84%), локацією хребцевого венозного сплетення в горизонтальному положенні (у 68%) та локацією прямого синусу (у 15%).

Лікування за традиційною схемою приводило к позитивним змінам суб'єктивних та об'єктивних проявів як судинних, так і запальних захворювань головного мозку. Застосування вермілату в комплексній терапії пацієнтів обох груп призводило до більш значного позитивного ефекту. Звертає увагу, що нормалізація суб'єктивних клінічних ознак спостерігалася переважно при постінфекційній енцефалопатії, в той час як позитивні зміни в неврологічному статусі стосувались обох груп.

Покращення стану хворих із ДЕ ІІ ст. та постінфекційною енцефалопатією під впливом лікування супроводжувалось позитивними змінами біохімічних показників крові переважно при призначенні вермілату: достовірно зменшувалася концентрація первинних і вторинних продуктів ПОЛ, зростала активність антиоксидантних ферментів (“Вермілат” підсилює репаративну проліферацію і завдяки цьому різко загальмовує ПОЛ шляхом активації антиоксидантних ферментів) (таблиці 2, 3). Вказані зміни більш інтенсивно відбувалися у пацієнтів із ДЕ ІІ ст. Але, концентрація первинних продуктів ПОЛ значно зменшилася при запальному процесі (оскільки “Вермілат” посилив антиоксидантний захист, остільки менше активних форм кисню пішло на утворення дієнів).

Як ми й припускали, застосування вермілату здійснює більш виражений нормалізуючий ефект на показники згортальної системи крові у пацієнтів із ЛДС різного генезу. На це вказує достовірне збільшення часу рекальцифікації, тромбінового часу, активності антитромбіну ІІІ. Однак, позитивні зміни переважали при судинній патології головного мозку.

Аналіз церебральної гемодинаміки показав, що під впливом вермілату відбувається достовірне зростання систолічного індексу в правій та лівій півкулях головного мозку у пацієнтів із судинною та запальною патологією, тоді як після традиційного лікування систолічний індекс практично не збільшувався. Лікування традиційними засобами, так і з застосуванням вермілату супроводжувалося нормалізацією тонусу венозних та артеріальних судин (виявили достовірне зменшення діастолічного та дикротичного індексів). Разом із цим, візуальні характеристики реограми на фоні лікування вермілатом також покращувалися.

Показники УЗДГ та ТКДГ також свідчать про значний позитивний ефект застосування вермілату (таблиця 4, 5): достовірно збільшувалась максимальна систолічна лінійна швидкість кровотоку по сма, діастолічна лінійна швидкість кровотоку по НБА, що свідчило про зменшення вираженості проявів внутрішньочерепної гіпертензії. Після комплексного лікування з додаванням вермілату зменшились ознаки утруднення венозного відтоку, дистонія венозних судин, поступово виключались резерви венозного колатерального русла. Можливо, при хронічній постінфекційній енцефалопатії “Вермілат” активує репаративну регенерацію павутинної оболонки, сприяє передачі сигналу на макрофаги, лімфоцити та фібробласти, які елімінують зруйновані клітини та добудовують сполучнотканинні елементи павутинної оболонки і, можливо, глії. При цьому покращується провідність для низькомолекулярних речовин із міжоболонкових просторів (вода, електроліти).

Таблиця 4. Показники ультразвукової доплеросонографії та транскраніальної доплерографії у хворих на ДЕ ІІ ст. з лікворно-дистензійним синдромом до і після лікування

Таблиця 5. Показники ультразвукової доплеросонографії та транскраніальної доплерографії у хворих на постінфекційну енцефалопатію до і після лікування

Патогенетичною основою судинних та запальних захворювань головного мозку є процеси, що змінюють реологічні властивості крові, тонус і структуру судинних стінок, що в комплексі веде до порушення загального і мозкового кровообігу. Наші дослідження церебральної гемодинаміки це ще раз підтвердили: зміни процесів мікроциркуляції, тонусу судинної стінки супроводжуються підвищення трансфузійних властивостей крові, порушенням водного та іонного балансу, особливо на фоні гіперкоагуляції та зростання показників атерогенних ліпопротеїдів [Дубенко Е.Г., 1989].

Можливо, дія вермілату реалізується через вплив змінних коагуляційно - реологічних властивостей крові і плазми на вазомоторні центри стовбуру мозку, які збудовани за зональним представництвом, в зв'язку з чим забезпечується виборча зміна судинного тонусу різних судинних реґіонів. Також відомо, що інтенсивний вихід лактату із головного мозку, концентрація якого значно підвищується при гіпоксіях, відбувається через венозну систему і, покращання венозного відтоку, зменшення проявів ЛДС перешкоджують його накопиченню [Хочачка Г., Сомеро Дж., 1988].

Крім того, здатність даного препарату викликати вазоділятацію була відмічена і в інших роботах [Фисун Ю.О., 1997; Кайдашев І.П., 1994]. Цей ефект може бути пов'язаний з активацією СОД, так як відомо, що супероксиданіонрадікал (якій інактивується СОД) має вазоконстрикторну дію, також можлива активація NO - синтетази, яка продукує могутній вазоділятатор третичний месенджер NO (оксид азоту) [Одиванова Л.Р. и др., 1977]. Колагенопротекторна дія вермілату за рахунок регуляції синтезу колагену фібробластами, можливо, посилює еластичність судинної стінки.

Таким чином, проведене комплексне клініко-лабораторне дослідження ще раз підтвердило, що “Вермілат” здатний впливати на мікроциркуляцію та активувати фібринолітичну систему крові, зменшувати можливість проникнення через судинну стінку формених елементів крові, покращувати еластичність судинної стінки, нормалізувати обмінні процеси в судинній стінці. Це пояснюється властивостями препарату, які були відомі раніше - антиексудативна, антиоксидантна, репаративна та колагенопротекторна дії. В той же час, результати наших досліджень виявили і значні позитивні гемодинамічні зміни, які вели до оптимізації не тільки артеріального кровопостачання головного мозку, а і зменшували прояви лікворно - дистензійного синдрому різного генезу за рахунок покращання венозного кровообігу.

Висновки

В дисертації викладені теоретичні обґрунтування та нові морфологічні підтвердження лікворно-дистензійного синдрому при судинних та запальних захворюваннях головного мозку. Одержані результати дозволили виявити ряд патогенетичних механізмів його формування: взаємозв'язок мікроциркуляторного, коагуляційного гемостазу із прооксидантно-антиоксидантним статусом та церебральною гемодинамікою, а також їх корекція препаратом поліпептидної природи “Вермілат”.

Лікворно-дистензійний синдром незалежно від етіології проявляється характерними клінічними симптомами: при судинній патології - на першій план виходив шум в голові, в той час як при постінфекційній енцефалопатії превалюють інші симптоми: блювання, запаморочення, порушення функції черепно-мозкових нервів, ознаки пірамідної недостатності.

Характерною особливістю для хворих на ДЕ ІІ ст. з лікворно-дистензійним синдромом, згідно показників реоенцефалограми, виявилося достовірне збільшення амплітуди дикротичного зубця. Діастолічний індекс достовірно зростав переважно при постінфекційній енцефалопатії. В той же час відбувалося зменшення систолічного індексу як при судинних, так і при запальних захворюваннях головного мозку.

Ультразвукова доплерографія виявила достовірне зниження систолічної лінійної швидкості кровотоку по середній мозковій артерії, та діастолічної лінійної швидкості кровотоку по надблоковій артерії; ознаки венозної дистонії реєструвались у 77% хворих на ДЕ ІІ ст. і у 100% хворих на постінфекційну енцефалопатію. А утруднення венозного відтоку по гіпертонічному типу при судинній патології зустрічалося в 2 рази частіше, ніж при запальних процесах головного мозку (46,1% і 23% відповідно), в той же час компенсаторне включення резервів венозного колатерального русла спостерігалося переважно при постінфекційній енцефалопатії (ретроградний кровотік по надблоковій вені у 51% хворих, при ДЕ - у 31%; локація хребцевого венозного сплетення в горизонтальному положенні у 66%, при ДЕ - у 23%; крім того, локація прямого синусу спостерігалась лише при хронічному запальному процесі).

У хворих на ДЕ ІІ ст. спостерігалися інтенсифікація процесів вільнорадикального окислення ліпідів і виснаження антиоксидантної системи, а також прогресуючи зміни в системі гемостазу (в бік гіперкоагуляції). Вперше були отримані результати даних досліджень при постінфекційній енцефалопатії, які свідчили про більш значні патологічні зміни.

У хворих на ДЕ ІІ ст. на фоні субкомпенсації хронічного легеневого серця макроскопічно спостерігалося повнокров'я поверхневих вен, а при мікроскопічному дослідженні відмічався периваскулярний набряк, якій не розповсюджувався на капіляри та речовину головного мозку. В стадії декомпенсації - крім поверхневих вен в процес залучалися і глибокі вени, іноді з гіаліновими тромбами, а мікроскопічно застійні явища у вигляді сладж-синдрому, стазу переходили на капіляри, речовину мозку, тобто виникав не тільки периваскулярний, але й перицелюлярний набряк головного мозку. У пацієнтів із хронічною легенево-серцевою недостатністю поряд із дефіцитом кровопостачання головного мозку спостерігалися і зміни венозної гемодинаміки, але резерви венозного колатерального русла включалися переважно в стадії декомпенсації: локація надблокової вени при субкомпенсації у 25% пацієнтів, при декомпенсації - у 84%, хребцевого венозного сплетення в горизонтальному положенні у 13% та 68% відповідно, крім того, в стадії декомпенсації спостерігався інтенсивний венозний потік в прямому синусі (у 13% хворих).

Препарат “Вермілат” у хворих на ДЕ ІІ ст. та постінфекційну енцефалопатію з ЛДС достовірно зменшував рівень ПОЛ, підвищував рівень антиоксидантного захисту, а також значно покращував церебральну гемодинаміку, позитивні зміни відбувались більш інтенсивно при судинній патології.

Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Пінчук В.А., Бікчентаєв О.Ю. Вплив препарату “Ендотелон” на клінічний перебіг та показники РЕГ у хворих на ДЕ ІІ ст. з лікворно-венозною дисциркуляцією // Тези доповідей науково - практичної конференції лікарів-інтернів “Актуальні питання клінічної медицини”. - Полтава. - 1998. - С. 38-39. В роботі дисертантом проведено підбір та лікування хворих, аналіз та статистична обробка отриманих даних.

2. Пінчук В.А. Вплив синглетно-кисневої терапії на клінічний перебіг хронічного інфекційного арахноенцефаліту з лікворно-дистензійним синдромом // Матеріали ІІІ науково-практичної конференції “Нетрадиційні методи діагностики та лікування”. - Київ. - 1999. - С. 116-117.

3. Грицай Н.Н., Пинчук В.А. Коррекция ликворно-дистензионного синдрома у больных с дисциркуляторной энцефалопатией І-ІІ ст. васкулопротекторним препаратом “Эндотелон” // Експериментальна і клінічна медицина. - 1999. - т. 2, № 1 - С. 15-17. В статті дисертантом особисто здійснений підбір тематичних хворих, проведений аналіз клінічного перебігу дисциркуляторної енцефалопатії та змін показників церебральної гемодинаміки під впливом поліпептидного препарату “Вермілат”, статистичний аналіз та літературне оформлення роботи.

4. Пінчук В.А. Особливості проявів лікворно - дистензійного синдрому різного генезу // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2000. - № 1. - С. 74-76.

5. Пінчук В.А. Особливості клінічного та параклінічного перебігу хронічного арахноенцефаліту з лікворно-дистензійним синдромом // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2002. - Т. 2, вип. 2 (4). - С. 105-108.

6. Грицай Н.М., Пінчук В.А. Вплив препарату “Вермілат” на клінічний перебіг та церебральну гемодинаміку у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію ІІ стадії з лікворно - дистензійним синдромом // Український вісник психоневрології. - 2002. - Т. 10, вип. 4 (33). - С. 25-29. Автором особисто проведено підбір і лікування хворих, аналіз та статистична обробка отриманих даних.

7. Пінчук В.А. Вплив поліпептидного препарату “Вермілат” на показники прооксидантно - антиоксидантної системи у хворих на хронічний інфекційно - алергічний арахноенцефаліт із лікворно - дистензійним синдромом // Проблеми екології та медицини. - 2003. - Т. 6, вип. 6. - С. 15-17.

8. Пінчук В.А., Гасюк А.П. Морфофункціональні зміни головного мозку та серця при хронічній легенево-серцевій недостатності різного ступеню компенсації // Вісник проблем біології і медицини. - 2003. - Вип. 4. - С. 109-113. Дисертантом особисто проведений підбір тематичних пацієнтів, проведений аналіз морфологічних змін, статистична обробка та літературне оформлення роботи.

9. Пат. 35455 А Україна, МПК 6 А 61 К 38/00. Спосіб лікування дисциркуляторної енцефалопатії / Грицай Н.М., Пінчук В.А., Фисун Ю.О.; Українська медична стоматологічна академія. - № 99105640; заявл. 15.10.1999; опубл. 15.03.2001, Бюл. № 2 (авторами проведено лікування хворих на дисциркуляторну енцефалопатію).