Значимость лабораторных показателей при диагностике анемии В12

При исследовании количества тромбоцитов периферической крови было установлено уменьшение их числа ниже нормы по литературными данными от 180-320Ч10⁹л. Количество тромбоцитов в периферической крови у больных составило 141±3,0,72Ч10⁹л, у здоровых: 229,8±3,13Ч10⁹л, при этом различия между контрольной и опытной группой достоверны: t=5,3; Р?0,01.

Причиной лейкопении и тромбоцитопении, как и в случае неэффективного эритропоэза , является недостаток витамина В12, влияющий на митоз, приводящий к уменьшенному продуцированию зрелых клеток в кровь. Кроме того, данное обстоятельсто связано с возможным вытеснением гиперплазированным эритроидным ростком других ростков костного мозга.

Необходимо отметить, что отдельный факт обнаружения лейкопении или тромбоцитопении без рассмотрения изменения других гематологических показателей или при отсутствии таковых изменений, не может служить достаточным аргументом подтверждающим (устанавливающий) диагноз анемии В12. Вместе с тем, морфологические изменения в ряду нейтрофильном ряду, а именно: наличие полисегментированных ядер нейтрофилов, является специфичным для В12-дифицитной анемии. Данный факт отмечен А.В. Демидовой. Таким образом, можно сделать вывод о том, что только комплексное рассмотрение гематологических показателей крови может использоваться при диагностике анемии В12. Совокупность таких показателей как: обнаружение анемии гиперхромного макроцитарного типа, в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией, дает возможность правильно предположить диагноз анемии В12. Однако, для установления окончательного диагноза и степени тяжести болезни, а так же возможных параллельно протекающих паталогических нарушений, должен использоваться спектр гематологических и биохимических лабораторных показателей в совокупности.

3.4 Изменение показателя скорости оседания эритроцитов при анемии В12

Показатель скорости оседания эритроцитов не является высокоспецифичным для какого- либо заболевания, в том числе и для анемии В12, однако ускорение оседания всегда указывает на наличие патологических процессов, вот почему данный тест заслуживает к себе внимания. В ходе исследования в группе больных людей было обнаружено высокие показатели СОЭ, превышающие нормальные показатели по литературными данными от 2 до 15 мм/ч. В группе больных людей данный показатель составил 38,93±0,69 мм/ч, в группе здоровых: 4,46±0,16 мм/ч. Различия достоверны: t=9,48; Р?0,01.

Причиной увеличения СОЭ могут стать любые воспалительные процессы, инфекционные, онкологические заболевания. Среди причин вызывающих повышение СОЭ особое внимание следует обратить на инфаркт миокарда и другие поражения сердечной мышцы вследствие кислородной недостаточности, выраженной в различной степени, которое имеет место при анемизации крови. Данный факт отмечен также К Хиггинсом, А. В Рубцовенко. Обстоятельство увеличения ферментной активности ЛДГ при проведении биохимического анализа крови, повышающийся не только вследствие гемолиза эритроцитов, но и при возможном повреждении сердечной мышцы, дает повод подозревать последнее. Увеличение СОЭ может быть связано также с уменьшение количества эритроцитов, уменьшением вязкости.

Таким образом, становится объяснимым факт увеличения СОЭ при анемии В12. Данный тест не является высокоспецифичным при диагностике исследуемой анемии, однако в совокупности с другими тестами, в том числе биохимическими исследованиями, способен дать информацию о возможных протекающих сопутствующих процессах.

4. Изменения при мегалобластической анемии в красном ростке костного мозга в сопоставлении с изменениями концентрации витамина В12 в сыворотке крови

Исследование костного мозга и определение содержания витамина В12 проводилось больным с выявленными характерными изменениями в общем анализе крови. В эту группу вошло 30 человек. В контрольную группу вошло 15 человек.

При анализе стернальной пункции у всех 30 человек отмечалась гиперклеточность за счет гиперплазии красного ростка. При этом у всех больных наблюдался мегалобластический тип кроветворения.

В миелоидном ростке у большинства встречались гигантские палочки и гипесегментированные нейтрофилы.

Показатели исследований костного мозга приведены в таблице 2

Таблица2-Данные морфологического исследования красного ростка костного мозга и содержания витамина В12 в сыворотке крови. (X±m)

Подсчитанный гиперплазированный красный росток больных анемией В12 был дифференцировки на мегалобластический и эритроидный типы кроветворения. Для возможности сравнения с нормами по литературным данным и контрольной группой пациентов в таблице 2 приведены данные общего процентного содержания красного ростка костного мозга и процентного содержание эритроидного типа кроветворения, входящего в общее количество содержания клеток красного ростка.

Анализ показателей наших исследований говорит о достоверном расширении красного ростка 38,0431±0,257 у пациентов с предварительным диагнозом дефицита цианкобаламина. При этом различия достоверны: t=8,1; Р?0,01. В то же время мы наблюдали достоверное снижение содержание эритроидного типа кроветворения у наших больных 9,037±0,220, t=6,7; Р?0,01, что позволило сделать вывод о том, что расширение красного ростка идет за счет мегалобластического типа кроветворения. Мы подсчитали процентное содержание мегалобластического типа кроветворения отняв от общего процентного содержания клеток красного ростка процентное содержание клеток эритроидного: 38,0431%-9,037%=29,004 %.

Изменение в мегакариоцитарном ростке нам выявлено не было. Видимо потому, что уменьшение мегакариоцитов и нарушение отшнуровки от них тромбоцитов происходило в очень тяжелых случаях.

Таким образом, морфологические исследования стернальных пункций подтверждает наличие анемии В12 у пациентов, что не противоречит литературным данным о наличии гиперклеточности костного мозга за счет увеличения количества ядросодержащих клеток красного ряда. Нарушение деления клеток при нормальном синтезе гемоглобина создает условие для неэффективного эритропоэза.

Недостаток витамина В12 влечет за собой изменения со стороны лейкопоэза, поскольку синтез ДНК нарушается во всех клетках. Замедление процессов пролиферации приводит к увеличению размеров гранулоцитов (гигантские палочки, гиперсегментированные нейтрофилы).

При определении концентрации витамина В12 в сыворотке наших пациентов было установлено 100% снижение его содержания в отличие от нормы по литературным источникам от 195-980 пг/мл. Как показано в таблице 2,уровень витамина В12 у больных лиц составил 151±0,21 пг/мл, у здоровых:431±21,9 пг/мл. Достоверность различий между показателями контрольной группы и исследуемого контингента достоверны: t=11,7; Р?0,01.

Таким образом, диагноз мегалобластической анемии подтверждается у всех 30 пациентов, как гиперплазией эритрокариоцитов в костном мозге, так и снижением содержания витамина В12 в сыворотке крови с одинаковой достоверностью. Можно предположить, что для подтверждения диагноза дефицита витамина В12, после проведения общего анализа крови, достаточно определить содержание этого витамина у пациента. Следовательно, в большинстве случаев при постановке диагноза анемии В12 можно не производить взятие костного мозга у пациента, избегая тем самым болезненной для него процедуры. Кроме того, исследование стернальной пункции представляет собой определенные трудности и требует специально подготовленных морфологов.

5. Изменение и значимость биохимических показателей в диагностике анемии В12

При проведении комплексного биохимического обследования выявленных нами больных анемией В12 были определены показатели, наиболее часто отклоняющихся от номы у этих больных. Нами было прослежено изменение следующих биохимических показателей: общего билирубина, непрямого билирубина, железа, ЛДГ, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, щелочной фосфотазы. Обобщающие данные изменений биохимических показателей сыворотки крови представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Изменение биохимических показателей сыворотки крови у больных анемией В12, (Х ± m)

Определение биохимических показателей проводилось у лиц с дефицитом витамина В12, число которых составило 16 человек. И здоровых людей, составивших контрольную группу. Число людей в контрольной группе составило 15 человек. Результаты сравнивались с нормальными показателями биохимических тестов, полученными в результате обследования контрольной группы здоровых лиц, а так же с литературными данными. Далее будет более подробно описано изменение и причины отклонения от нормы каждого из вышеперечисленных показателей.

5.1 Изменение концентрации билирубина и железа в сыворотке крови при анемииВ12

Изменение содержания билирубина общего и непрямого представлены в таблице 3.

У части обследуемых больных нами было отмечено повышения общего и непрямого билирубина. У других уровень данного биохимического теста находился в допустимых нормой значениях, что вероятно было связано с ремиссией заболевания или проводимой терапией.

В целом при статистической обработке нами было выявлено повышение непрямого билирубина у больных лиц, по сравнению с контрольной группой. Достоверность различий между показателями контрольной группы и исследуемого контингента достоверны: t=11,2; Р?0,01., так у больных лиц концентрация непрямого билирубина в сыворотке крови составило 15,25±0,48 мкмоль/л, в контрольной группе:7,38±0,12 мкмоль/л. Повышение концентрации билирубина, в частности непрямого связано с усиленным распадом гемоглобин содержащих крупных мегалобластов и мегалоцитов, а так же эритроцитов, максимальная длительность жизни которых в период обострения в 2-4 раза меньше нормальной. Усиленная гибель данных клеток приводит к активации катаболизма гемоглобина, его распада на гемм и глобин, и к последующему образованию из гема непрямого (свободного, несвязанного) билирубина. Концентрация общего билирубина, складывающийся из непрямого и прямого, увеличивается за счет резкого увеличения непрямого билирубина, что обусловлено попаданием в печень повышенного количества последнего, которое не успевает перерабатываться клетками печени и остается в крови. При этом печень и билиарный тракт работают без паталогии, т.е. разрушения гепатоцитов не происходит. Количество общего билирубина у больных лиц составило 21,5± 0,62 мкмоль/л, у здоровых:10,57±0,21 мкмоль/л, при норме установленной литературными источниками от 3,4 до 20,5, различия достоверны:t=12,6; Р?0,01. Повышенное содержание билирубина при анемии В12 отмечено А. В.Демидовой, К. Хигинс.

Вследствие содержания в молекуле гема атомов железа его концентрация сыворотке крови при распаде клеток мегалобластического типа увеличивается. В ходе исследований нами была установлена подобная зависимость повышения концентрации железа. Достоверность различий между показателями контрольной группы и исследуемого контингента достоверны: t=7,1; Р?0,01, у больных лиц уровень железа составил 18,02±0,22 мкмоль/л, у здоровых-10,02±0,14 мкмоль/л. При этом по сравнению с литературными данными у больных анемией В12 содержание железа входило в допустимые нормой значения от 8,9 до 28 мкмоль/л, однако превышало верхний предел норм, использующимися на практике врачами-лаборантами. Повышенное содержание железа особенно в период рецидива при анемии В12 отмечено так же Н.А.Кассирским.

5.2 Изменение активности лактатдегидрогеназы при анемии В12

Поражение кроветворной системы - характерное проявление мегалобластной анемии. Принято считать, что наибольшей активностью лак-татдегидрогеназы обладают такие органы как почки, поперечнополосатые мышцы. Однако, данный фермент проявляет активность и в самих эритроци-тах. При их разрушении происходит повышение активности ЛДГ в плазме крови главным образом за счет изоферментных форм с аэробной активно-стью ЛДГ1 и ЛДГ2. Результаты исследований, представленные в таблице №3, демонстрируют общее увеличение ЛДГ у больных лиц по сравнению с контрольной группой в 2 раза, различия достоверны, при этом уровень ЛДГ у больных лиц составил 484±5,3 ед/л, у здоровых:251±10,5,при норме по лите-ратурным источникам от 240 до 480. Таким образом, у больных наблюдалось повышение активности ЛДГ и по сравнению с литературными данными. Повышение активности концентрации ЛДГ отмечено так же А.В. Демидовой, Л.Б.Филатовым, следовательно, в связи с вышесказанным такой биохимический тест как увеличение активности ЛДГ в совокупности с рядом других тестов является диагностически ценным, подтверждающий поражение кроветворной системы.

5.3 Изменение активности алалнинааминотрансферазы и аспартатааминотрансферазы сыворотки крови при анемии В12

Ферменты АСТ и АЛТ проявляют повышенную активность в клетках печени и билиарного тракта. Они не функционируют в плазме крови, а то минимальное количество, которое там определяется в норме, попадает туда при физиологическом течении нормального клеточного цикла. При запрограммированной гибели клеток их содержимое попадает в плазму. Активная гибель множества гепатоцитов приводит к тому же результату.

Результаты полученные в ходе исследования, показывают, что АЛТ в группе больных лиц повышено по сравнению с контрольной группой почти в 2 раза, так у больных лиц активность АЛТ в плазме крови составила 28,3 ±1,8 ед/л, у здоровых людей:15,6±0,31 ед/л. Однако, не превышает верхних границ нормального уровня определенного литературными источниками от 7 до 40 ед/л. Достоверность различий между показателями контрольной группы и исследуемого контингента достоверны:t=2,1; Р?0,05.

Фермент АСТ также в группе больных людей повышен и составлял 33,9±1,6 ед/л по сравнению с контрольной группой 20,87±0,58 ед/л и незначительно превышает установленную норму по литературным данным от 10 до 32 ед/л, при этом различия достоверны: t=1,9; Р?0,05.

Важно отметить, что деструкции печеночной ткани в случае истинной анемии В12 не происходит и концентрация данных печеночных ферментов должна оставаться в диапазоне нормальных значений. Явление незначительного повышения АСТ и АЛТ может быть объяснено возможными сопутствующими процессами в организме, связанных с рарушением гепатоцитов.

Следует отметить и тот факт, что при перегрузке организма железом, которое как уже было сказано выше, имеет место быть, происходит увеличение активности данных ферментов. Данный факт отмечен К Хиггинсом.

Кроме того при анемии В12 возрастает риск возникновения инфаркта миокарда. При нем повышение АСТ является достоверным диагностическим тестом. Данный факт отмечен также Филатовым Л.Б Таким образом повышение активности АСТ и АЛТ в сыворотке крови не может считаться высокоспецифичным при анемии В12, однако способен дать информацию о сопутствующих процессах в организме, чем и заслуживает к себе внимание.

5.4 Изменение количества мочевины и креатинина в сыворотки крови при анемии В12

Изменение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови включено в большинство обычно выполняемых биохимических анализах. Оба теста используются для оценки функции почек. В ходе нормального клеточного метаболизма из аминокислот образуется аммиак, этот токсический продукт метаболизма транспортируется кровью в печень, где обезвреживается и превращается в мочевину. Последняя переносится кровью в почки и выводится с мочой.

Креатинин синтезируется в мышцах и транспортируется в почки, окуда выводится с мочевиной в составе мочи.

Количество креатинина и мочевины, экстретируемые с мочой, зависят в основном от скорости клубочковой фильтрации: когда она снижается, уменьшается и экскреция мочевины и креатинина, а значит повышается их уровень в крови.

В ходе исследования нами было также определено значение показателей мочевины и креатинина в сыворотки крови больных и лиц, сотавивших контрольную группу. У больных лиц уровень мочевины составил 6,5 ±0,3 мкмоль/л, уровень креатинина 69,7±1,03 мкмоль/л, у здоровых людей уровень мочевины и креатинина :5,6 ±0,3 мкмоль/л, 64±2,1 мкмоль/л соответственно. Таким образом было установлено, что их уровни между двумя этими группами различаются незначительно, при этом в обоих случаях они входили в границы норы установленные литературными источноками, для мочевины уровень составил от 1,7 до 8,3 мкмоль/л, для креатинина: от 53 до 97 мкмоль/л. На основании выше сказанного можно сделать вывод о том, что патологии органов, осуществляющих метаболизм данных биохимических показателей, не происходит. В связи с чем не обнаруживается изменения концентрации в сыворотки крови, т.е при анемии В12 нет паталогии работы почек.

Таким образом, можно утверждать, что мочевина и креатинин не являются биохимически ценными и специфичными показателями при анемии В12. А их возможные повышения и понижения могут быть связаны с параллельно текущими патологическими процессами.

5.5 Изменение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови при анемии В12

В ходе исследования нами также определялась активность щелочной фосфотазы в сыворотке крови больных и здоровых людей, которая составила 59 ±0,9 ед/л, 65,13±13,03 ед/л для двух этих групп соответственно. Таким образом, при сравнении концентрации щелочной фосфотазы в этих двух группах была выявлена незначительная разница, при этом различия достоверны: t=1,2; Р?0,05. В общем случае значение активности не превышало предельно допустимый уровень установленный литературными источниками и находилось в норме от 20 до 120 ед/л. Нормальная активность щелочной фосфотазы дает повод считать, что при анемии В12 не происходит паталогических процессов в вышеуказанных органах.

Таким образом, можно утверждать, что изменение уровня щелочной фосфотазы в плазме крови не является высокоспецифичным и диагностически ценным при анемии В12.

Заключение

Витамин В12 является важным кооферментом в ферментативных клеточных реакциях, чем и определяется его значимость в организме. Цианокобаламин не способен синтезироваться в организме человека, и мы получаем его вместе с пищей. Самыми богатыми природными источниками витамина В12 являются говяжья печень, печень трески, почки, сыр, молоко.

Анемия В12 - болезнь, которая может быть вызвана, как эндогенными, так и экзогенными причинами недостатка витамина В12 в организме.

Заболевание проявляет значительную частоту встречаемости у населения, нередко сопровождается серьезными патологическими нарушениями со стороны кроветворной и нервной систем, в тяжелых случаях, приводящих к анемической гипоксии мозга, коме. Своевременный мониторинг и постановка диагноза ставит данное заболевание в ранг успешно излечимых, таким образом, определяется актуальность исследования по выявлению наиболее значимых и информативных лабораторных показателей при диагностике В12- дефицитной анемии.

По результатам работы в ходе теоретического и практического исследования, выявлены изменения в красном ростке костного мозга, концентрации витамина В12 в сыворотке крови, ряду биохимических и гематологических показателей, которые отражают патологические процессы, характерные для анемии В12.

По результатам работы сделаны выводы:

Общий анализ крови является весьма информативным при первичной диагностике анемии В12. Наиболее характерными является изменения следующих показателей: резкое уменьшение количества эритроцитов крови, падение гемоглобина, гематокрита практически в 2 раза по сравнению с нормой. Значительное увеличение среднего объема эритроцита, среднего содержания гемоглобина в эритроците, являющимися высокоспецифичными показателями при данном заболевании. Уменьшение общего гемоглобина, эритроцитов крови с одновременным увеличением среднего содержания гемоглобина в одном эритроците не противоречит литературным данным, и может быть объяснено тем, что хоть количество эритроцитов и концентрация гемоглобина резко снижена, однако, число эритоцитов падает интенсивнее, чем количество гемоглобина, поэтому данные показатели возрастают. Характерным в мазке периферической крови является обнаружение анизоцитоза (крупных гиперхромных эритроцитов - макроцитов и мегалоцитов), телец Жолли и колец Кебота, представляющие собой остатки ядерного хроматина и ядерной оболочки соответственно.

Заключительный диагноз анемии В12 можно поставить как по результатам исследования костного мозга, при обнаружении там характерных изменений в красном ростке, так и по определению содержания витамина В12 в сыворотке крови, снижение которого ниже нормы сразу же дает повод подозревать анемию В12 даже на стадии еще не выраженной симптоматики.

Среди биохимических показателей наиболее информативными являются повышение непрямого билирубина в 2 раза по сравнению с установленной нормой, увеличение концентрации железа особенно в период рецидива, повышенная в 2 раза активность ЛДГ. Отклонение от нормы таких показателей, как: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, креатинин и мочевина, не являются высокоспецифичными для данного заболевания и могут быть объяснены параллельно текущими патологическим процессами.

В совокупности отклонение от норм вышеперечисленных лабораторных показателей наряду с соответствующей симптоматикой, могут достаточно четко отобразить патологические процессы организма, чем и заслуживают к себе внимание при диагностике анемии В12 и постановке соответствующего диагноза.

Список использованных источников

1.Абрамов М.Г.Гематологический атлас. М.,1985. 344 с

2.Академическая история болезни анемии В12. Алтайский Гос. Мед. Университет кафедра внутренних болезней стоматологии и педиатрического факультетов. Барнаул, 2008. 56 с

3.Анемия В12. Лекции по терапии. Режим доступа: http://www.works trefer.ru /51/ 100106/ index.html (дата обращения 19.04.11.12:34)

4.Анемия В12. Лактатдегидрогеназа. Режим доступа: http://www.patronage.ru/analiz/a-5.html (дата обращения 20.03.11.23:15)

5.Анемия В12. Режим доступа: http://otherreferats.allbest.ru.medicine.000649400http (дата обращения 23.03.11.16:49)

6.Атлас клеток крови и костного мозга. Под ред. Г.А Козицина, М., 1998. 149с

7.Ахлоргидрия. Режим доступа:http://www helth-news,ru/med/7684ytml (дата обращения 17.03.11.21:20)

8.Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф.Биологическая химия. М.,1998.704 с

9.Биохимия для врача. Бышевский А. Ш., Терсенов О. А. Екатеринбург. 1994. 384 с

10.Витамины. Под ред. М.И.Смирнова, М.,1974. 494 с

11.Гусева С.А., Вознюк В.П., Дубкова А.Г. Анемии: принципы диагностики и лечения. М., 2001.150 с

12. Демидова А.В.Анемии. М.,1996.85с

13.Долгов В.В, Луговская С.А, Морозова В, Т, Почтарь М.Е. Лабоаторная диагностика анемий. Тверь, 2001.123с

14.Заболевания крови. Полный справочник. Режим доступа:http://med-tutorial.ru/med-books/book/55/page/2-chast-ii-chastnaya-gematologiya/38-megaloblastnie-anemii (дата обращения 27.01 2012.18:50)

15.Кассирский И.А., Алексеева Г.А. Клиническая гематология. М.,1970.799 с

16.Классификация и диагностические критерии в клинике внутренних болезний. Под ред.И.К. Лактогуза, Харьков,1992. 97 с

17.Красный костный мозг и его физиологическое значение. Режим доступа: http:// www.ginekopedia.ru/krasnyj-kostnyj-mozg. (дата обращения 19.03.11.15:18)

18.Клиническая биохимия. Под ред. В.А.Ткачука. М., 2004. 515 с

19.Колб В.Г., Камышников В.С., Катасонова Т.В., Петросова С.А. Клинические лабораторные исследования. М.,1984. 286 с

20.Козловская Л.В., Николаев А.Ю. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. М.,1984. 288 с

21.Кишкун А.А., Клиническая лабораторная диагностика. М.,2010. 971 с

22.Лабораторные методы диагностики. Гос. Мед. Академия, кафедра пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета. Ярославль,1997. 87 с

23.Лабораторные методы исследования в клинике / Под общ. ред.

В. М. Меньшикова. М., 1991. 348 с

24.Ловкис З.В., Почицкая И.М., Мельситова И.В., Литвак В.В. Качество и безопасность продуктов питания. Минск, Белоруский государственный университет, 2008. 336 c

25.Луговская С.А., Почтарь И.Е., Долгов И.Е. Гематологические анализаторы. М.,2007. 108 с

26.Мегалобластная анемия. Лактатдегидрогеназа. Режим доступа:http://istoriya-bolezni.ru/ldg. (дата обращения 20.03.11 .0:49)

27.Мегалобластная анемия. Режим доступа: http://lekmed.ru/bolezni/ bolezni-krovi/anemia-megaloblastnaya.html (дата обращения20.03.2011.22:11)

28.Мегалобластическая анемия. Режим доступа: http://www.bestreferat.ru. (дата обращения 21.03.11.18:05)

29.Назаренко В.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М., 2000. 544 с

30.Николаев А.Я., Биологичесская химия. М., 2001. 496 с.

31.Орлов Ф.М. Словарь мединских клинических терминов. М.,1985. 414 с

32.Пернициозная анемия. Режим доступа: http://anaemia. narod.ru./b12.htm. (дата обращения 23.03.11.2:45)

33.Рубцовенко А.В. Паталогическая химия. М., 2006. 608 с

34.Справочник по клиническим лабораторным исследованиям / Под. Ред. проф. Е.А Кост. М.,1975. 382 с

35.Филатов Л.Б. Анемии. Медицинское пособие для врачей. Екатеренбург, 2006. 91 с

36.Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов. М., 2010. 456 с

Размещено на Allbest.ru